Upload
haanh
View
215
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Roberto Rizzati
Rx Tradizionale
► Lo sfintere interno liscio è responsabile della continenza involontaria per contrazione tonica
► Lo sfintere esterno striato è responsabile della continenza volontaria
► La fionda pubo rettale costituisce il fattore più importante per la continenza, con il tono di base e la contrazione volontaria tira in avanti la giunzione retto-anale angolandola
Cenni di anatomia del muscolo-ligamentose
Riflesso intrinseco d’origine colica: la distensione delle pareti rettali da luogo a segnali afferenti che nascono dal plesso mioenterico e che generano un’onda peristaltica nel discendente, sigma e retto destinata a spingere le feci nell’ano Riflesso parasimpatico : la stimolazione delle fibre rettali da luogo a segnali che raggiungono il midollo e di qui per via riflessa si ha stimolazione del colon tramite i nervi erigendi del sistema parasimpatico, segnali che amplificano le onde peristaltiche
La defecazione è un atto riflesso che si compie sotto il controllo della volontà
Fisiologia dell’espulsione
Anamnesi E.O. Colon-Rettosigmoidoscopia Manometria ano-rettale Eco endorettale Elettromiografia perineale Defecografia RM o quando possibile Defeco RM
Inquadramento diagnostico nelle patologie disfunzionali del pavimento pelvico
…..e suggerisce l’indagine più appropriata per la soluzione del problema clinico specifico…
Indicazioni
Incontinenza urinaria maschile e femminile
Incontinenza fecale
Sindromi disuriche
Defecazione ostruita e stipsi cronica
Prolassi pelvici
Disturbi erezione
Impotenza vascolare
Proctalgia e dolore pelvi perineale
Clinica Esame Appropriatezza
Incontinenza fecale Eco endoanale
RM
Defeco RX
9
8
6
Incontinenza urinaria Eco endoanale
RM
Cistografia Minzionale
9
8
6
Prolasso Pelvico RM
Colpocistoenterodefe
Eco perineale
9
8
7
Defecazione ostruita defecoRX
Defeco RM
Eco perineale
9
8
5
Disuria Cistografia Minzionale
Ecografia Perineale
7
7
Sepsi perineale e fistole RM
ECO endoanale
Fistolografia
9
8
5
Dolore pelvico cronico RM 7
Neuropatia pudendo RM 7
Disordini sessuali RM
ECO Doppler
7
9
Posizionamento mesh Eco perineale
RM
9
8
Agenti volumizzanti ECO perineale 8
Pouch rettali DefecoRX 9
Resezione rettale DefecoRX 9
“Linee giuda per l’imaging nelle disfunzioni del pavimento pelvico” Radiologia Medica Marzo 2012 Pilloni et al.
Tab
ella d
elle
evid
enze
Modalità diagnostiche
Radiologia convenzionale
Ecografia
Risonanza Magnetica
Radiologia convenzionale
Cistouretrografia retrograda e minzionale Defecografia Colpocisto-defecografia Colpo-cisto-entero-defecografia Fistolografia (ormai abbandonata!!) Tempi di transito colici
Cistouretrografia retrograda e minzionale Clinica Esame Appropriat
ezza
Incontinenza fecale Eco endoanale
RM
Defeco RX
9
8
6
Incontinenza urinaria Eco endoanale
RM
Cistografia Minzionale
9
8
6
Prolasso Pelvico RM
Colpocistoenterodefe
Eco perineale
9
8
7
Defecazione ostruita defecoRX
Defeco RM
Eco perineale
9
8
5
Disuria Cistografia Minzionale
Ecografia Perineale
7
7
Sepsi perineale e fistole RM
ECO endoanale
Fistolografia
9
8
5
Dolore pelvico cronico RM 7
Neuropatia pudendo RM 7
Disordini sessuali RM
ECO Doppler
7
9
Posizionamento mesh Eco perineale
RM
9
8
Agenti volumizzanti ECO perineale 8
Pouch rettali DefecoRX 9
Resezione rettale DefecoRX 9
SDO
STIPSI
Escludere patologia organica
Tempi di transito intestinale
Defecografia
Defecografia: documentazione radiologica della regione ano-rettale,
del piano pelvico-perineale e delle alterazioni della configurazione
dell’ampolla in fase dinamica
SCOPO: l’analisi dinamica e morfologica della regione
retto anale e indirettamente del pavimento pelvico
DEFECOGRAFIA INDICAZIONI
Stipsi cronica idiopatica
Defecazione ostruita
Evacuazione incompleta
Sospetto di fistole
Incontinenza
Controllo neoampolla ileale o colica
Non deve essere considerato un esame di prima istanza
Indicazioni
Stipsi cronica idiopatica
Difficoltà evacuativa (obstructed defaecation)
Uso di manovre manuali
Sindrome dell'ulcera solitaria del retto
Sindrome dischettiche
Fistole ano-rettali (in quanto spesso solo durante la fase evacuativa il
contrasto penetra nel tramite e ne delinea il decorso)
Pazienti con colite ulcerosa candidati all'intervento di proctocolectomia
restaurativa
Prolasso rettale
Preoperatoria per proctocolectomia restaurativa
Patologie neurologiche con impegno colorettale secondario
Incontinenza-dolore retto-anale
Valutazione dei pz post-operatori (rettopessi, anastomosi retto-anali colon-anali, plastica sfinterica, plastica anale posteriore)
G.I.S.M.A.D.
DEFECOGRAFIA
Estroflessioni parietali :rettocele ant .e post.
Prolasso mucoso
Intussuscezione rettale
Prolasso rettale completo esterno
Sindrome del m.pubo rettale
Ulcera solitaria del retto
Ernia perineale
Megaretto
Sindrome del perineo discendente
Enterocele, sigmodocele
DEFECOGRAFIA (dose)
- 4.9 mSv per le donne (490 mrem ) dose alle ovaie è 15 mSv (1.5 rem )
- 0.6 mSv (60 mrem ) per gli uomini dose per i testicoli è di 0.14 mSv
- Con lo studio del tenue la dose alle ovaie è di 3.8-16 msv contro 10-20 mSv per la defecografia.
Non dovrebbe pertanto essere presa in considerazione come esame di screening, come esame di prima istanza o come monitoraggio
R.Goei Radiology 1990
• Clistere evacuativo circa 3 ore prima dell’indagine??? (altera l’adesività del bario e comunque eventuali residui fecali frammisti al bario rendono l’evacuazione più fisiologica). • 200 cc (1 bicchiere) per os di bario 60% p/v 90 min prima dell’esame
• Attraverso un catetere si iniettano in vescica 400cc. di m.d.c. iodato fino a quando il paziente non riferisce senso di ripienezza vescicale. • Accurata osservazione della regione ano-perianale ed esplorazione digitale del retto • Introduzione di 200 cc in ampolla di soluzione semisolida baritata rettale(crema di bario al 113% peso/volume Pronto bario esofago Bracco, Milano), con tre/quattro siringhe monouso da 60cc con cono per catetere. • Tampone imbevuto di mdc (bario) per opacizzazione della vagina
Preparazione del paziente
Mellgren A et Al 1994
DEFECOGRAFIA
→ E’ un esame semplice, ben tollerato → Richiede una adeguata attrezzatura → Nessuna preparazione
L’indagine defecografica prevede l’utilizzo di una particolare sedia di materiale radiotrasparente con un foro centrale per contenere il materiale espulso.
DEFECOGRAFIA - metodo
Opacizzazione del tenue mesenteriale (bario 60 per o.s. % almeno un’ora prima)
Opacizzazione della vagina (Bario gele+mdc iodato)
Opacizzazione del retto con pasta di bario
Opacizzazione della vescica ( a seconda delle indicazioni cliniche)
PERINEOGRAFIA
MEZZO DI CONTRASTO
→Mdc baritato che simula la consistenza del bolo fecale semisolido
Sospensione di bario solfato (150 cc) diluito con acqua + 100 gr di fecola di patate Carbopol 984 (50 gr) + soluzione di bario solfato (5 l) + idrossido di sodio (340 ml) Pasta baritata
Mahieu et al. Gastrointest Radiiol 1984
Goei Radiologe 1993
Grassi et al. Dis Colon Rectum 1993
DEFECOGRAFIA - Metodo
Decubito
► Acquisizione in L.L. prima e
dopo introduzione di bario
Paziente seduto ► Acquisizione a riposo
► Acquisizione in massima contrazione
► Acquisizione in ponzamento
► Fase defecografica:
Acquisizione digitale
Decubito Rx in L.L
DEFECOGRAFIA riposo
DEFECOGRAFIA contrazione
DEFECOGRAFIA ponzamento
• Linea bi-ischiatica
• Linea pubo-coccigea
Reperi fissi
DEFECOGRAFIA: criteri di lettura
Linea immaginaria orizzontale, tangente il bordo inferiore delle tuberosità ischiatiche.
Viene usata come riferimento rispetto alla giunzione ano-rettale; i valori vengono espressi in cm con un numero preceduto da un segno - o + se la giunzione si proietta al di sopra o al di sotto della giunzione:
+ 1,5 cm a riposo
+3,5 cm in contrazione
- 3,5 cm durante lo sforzo
Linea bi-ischiatica
Morandi e coll
www.defecografia.it
Linea pubo-coccigea
Riferimento basilare per stabilire indirettamente la posizione del pavimento muscolare del piccolo bacino, tale linea unisce il bordo inferiore della sinfisi pubica con l’estremo inferiore del coccige.
Morandi e coll www.defecografia.it
PARAMETRI VARIABILI Diametro ampolla rettale (v max cm 7) Diametro canale anale (v max cm 1.5) Angolo retto anale ARA Giunzione retto anale GAR Tempo di apertura (3-5 s) Tempo di evacuazione (v m 11 s) Residuo ( v n < 1/3)
Riposo 90° ( 80-120) Contrazione 80° ( 75-104) Ponzamento 130° (115-150)
PARAMETRI VARIABILI Diametro ampolla rettale (v max cm 7) Diametro canale anale (v max cm 1.5) Angolo retto anale ARA Giunzione retto anale GAR Tempo di apertura (3-5 s) Tempo di evacuazione (v m 11 s) Residuo ( v n < 1/3)
RIPOSO
PARAMETRI VARIABILI Diametro ampolla rettale (v max cm 7) Diametro canale anale (v max cm 1.5) Angolo retto anale ARA Giunzione retto anale GAR Tempo di apertura (3-5 s) Tempo di evacuazione (v m 11 s) Residuo ( v n < 1/3)
CONTRAZIONE
PARAMETRI VARIABILI Diametro ampolla rettale (v max cm 7) Diametro canale anale (v max cm 1.5) Angolo retto anale ARA Giunzione retto anale GAR Tempo di apertura (3-5 s) Tempo di evacuazione (v m 11 s) Residuo ( v n < 1/3)
PONZAMENTO
DEFECOGRAFIA
1) rettocele
1
2) invaginazione
2 3
3) prolasso m.
4
4) enterocele
5
piano perineale
> 3,5 cm
Prolasso mucoso intracanalare + Rettocele + Enterocele
Cosa dice la letteratura?
Per robi: ho fatto una ricerca delle
ultime pubblicazioni…dai
un’occhiata
2011
STIPSI CRONICA IDIOPATICA
Escludere patologia organica
Tempi di transito intestinale
Defecografia
Tempi di transito intestinale
Indicatori radioopachi non assorbibili che si
mescolino con il contenuto alimentare e siano
inerti dal punto di vista fisico e farmacologico
Tempi di transito intestinale - metodo
Nessuna preparazione intestinale
Sospendere i farmaci che alterano la motilità
Assunzione di 20 marcatori radioopachi per tre giorni consecutivi
Controlli radiografici in 4° e se necesario in 7° e 10 ° giornata
L’esame viene sospeso quando è stato eliminato l’80% degli indicatori e comunque al massimo in 10° giornata
Tempi di transito intestinale - analisi dei dati
Tempo di transito oro-anale totale : tempo di evacuazione dell’80% degli indicatori Valori normali = 96 h Tempo di transito segmentario Cd,Cs,Re :valutato mediante l’indice di transito (IT) , cioè la percentuale media di indicatori eliminata giornalmente da ogni segmento. Valori normali adulto: CD 82, CS 62, Re 64
D.Badiali, E .Corazziari, F.I.Habib
Tempi di transito intestinale
Pomerri et al: “il transito intestinale fisiopatologia ed immagini”
Grafico di un tempo di transito colico normale
In ordinata è riportato il n° degli indicatori radiopachi ed in ascissa l’ora del controllo radiologico: le curve di vuotamento evidenziano elevata pendenza in tutti i segmenti colici
Stipsi Cronica
La scarsa pendenza delle curve di vuotamento di tutti i segmenti colici indica un rallentamento globale del transito
Pomerri et al: “il transito intestinale fisiopatologia ed immagini”
Il rallentamento del transito del colon di sinistra è evidenziato dalla ridotta pendenza della curva corrispondente
Sindrome del colon irritabile
Pomerri et al: “il transito intestinale fisiopatologia ed immagini”
Il diagramma dimostra un rallentamento del transito del sigma
Stipsi rettoanale
Pomerri et al: “il transito intestinale fisiopatologia ed immagini”
………Studio del Tempo di Transito Intestinale è un esame scarsamente reperibile nei centri di radiologia che non siano universitari o comunque di III livello e quasi mai richiesto al di fuori di un consulto specialistico……..
Conclusioni
Grazie per l’attenzione!
Dopo 3 settimane dall’intervento
Somministrazione di circa 70 ml di Mdc
iodato idrosolubile attraverso sondino
rettale (16 F)
Acquisizione di immagini digitali a 2 fps
nelle proiezioni standard e di dettaglio