DDiiaaggnnssttiiccoo yy ttrraattaammiieennttoo ddee llaass aalltteerraacciioonneess ddeell mmoovviimmiieennttoo

Shirley Sahrmann,doctora en Medicina, fisioterapeuta, miembro de la American PhysicalTherapy Association (APTA)

PROFESORA DE FISIOTERAPIA Y DE FISIOLOGA Y BIOLOGA CELULAR, PROFESORA ASOCIADA DE NEUROLOGADIRECTORA DEL PROGRAMA CIENCIA DEL MOVIMIENTO, UNIVERSIDAD DEWASHINGTON, FACULTAD DE MEDICINA

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2002 by Mosby, Inc

Ttulo original: Diagnosis and treatment of movement impairment syndromes

Traduccin: Mara Jos Mata BuilRevisin tcnica: Antonio Cabot HernndezDiseo de cubierta: David Carretero

2005, Shirley A. Sahrmann

Editorial PaidotriboPolgono Les GuixeresC/de la Energa, 19-2108915 Badalona (Espaa)Tel.: 93 323 33 11 Fax: 93 453 50 33http://www.paidotribo.comE-mail: paidotribo@paidotribo.com

Primera edicinISBN: 84-8019-835-4Fotocomposicin: Bartolom Snchez de Haro

bartez@telefonica.netImpreso en Espaa por Sagrafic S.L.

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Prlogo VIIPrefacio IX

11 IInnttrroodduucccciinnDesarrollo del concepto del equilibro

del sistema de movimiento 1Primera etapa: centrada en la disfuncin

de los sistemas msculo-esqueltico y neuromuscular perifrico 1

Segunda etapa: centrada en la disfuncin del sistema nervioso central 2

Tercera etapa: centrada en la disfuncin articular 2

Etapa actual: centrada en el sistema de movimiento 3

Premisa bsica del movimiento como causa de los sndromes dolorosos 3

Perspectiva general 4Conceptos y principios 4

Sndromes de alteracin del movimiento 5Definicin 5Prevalencia 6Diagnstico y tratamiento 6Estructuras afectadas 6Enfoques teraputicos basados

en la intervencin 7Identificacin de causas frente al

tratamiento sintomtico 7Necesidad de una clasificacin 8

22 CCoonncceeppttooss yy pprriinncciippiiooss ddeell mmoovviimmiieennttooModelo cinesiolgico 11

Composicin del modelo 11Importancia clnica del modelo 12

Modelo patocinesiolgico 12Composicin del modelo 12Importancia clnica del modelo 12

Modelo cinesipatolgico 14Razonamiento del modelo 14Importancia clnica del modelo 16

Alteraciones de los elementos bsicos del sistema muscular 19Fuerza muscular 19Longitud muscular 22Presentacin del caso 1 22Presentacin del caso 2 24Presentacin del caso 3 26Presentacin del caso 4 30

Disfunciones de los elementos bsicos del sistema esqueltico: variaciones estructurales en la alineacin articular 37

Antetorsin de cadera 37Presentacin de un caso 37Retrotorsin de cadera 38

Alteraciones de los mecanismos moduladores del sistema nervioso 39Patrones de reclutamiento alterados 39Alteracin de la dominancia

de los patrones de reclutamientode los msculos sinergistas 39

Reclutamiento y laxitud relativa 43Patrones de contraccin excntrica 44

Alteraciones del elemento biomecnico 45Esttica: efectos de la fuerza de gravedad 46Dinmica: correlacin entre el movimiento

y las fuerzas que lo producen 48Cinemtica y alteraciones de la funcin

articular 49Modelo cinesipatolgico aplicado

a la disfuncin de la articulacin femoropatelar 50

Alteraciones mltiples de los integrantes del movimiento 51Presentacin de un caso 51

Alteraciones de los elementos de sostn 53Resumen 53

33 SSnnddrroommeess ddee aalltteerraacciinn ddeell mmoovviimmiieennttoo ddee llaa ccoolluummnnaa lluummbbaarrIntroduccin 55Alineacin normal de la columna lumbar 56

Bipedestacin 56Sedestacin 58

Movilidad de la columna lumbar 62Trayectoria del centro instantneo

de rotacin 62Flexin: inclinacin anterior 63Retorno desde la flexin 64Extensin 65Rotacin 66Flexin lateral o inclinacin lateral 67Movimiento de traslacin 69Compresin 69Resumen 70

Acciones de los msculos de la columna lumbar 71Msculos de la espalda 71Msculos abdominales 74Resumen 79

Sndromes de alteracin del movimiento de la columna lumbar 79Sndrome de rotacin-extensin lumbar

con sntomas irradiados o sin ellos 79

ndice

Previos 16/9/05 13:53 Pgina III

Presentacin del caso 1 90Presentacin del caso 2 93Sndrome de extensin lumbar 95Presentacin de un caso 97Sndrome de rotacin lumbar 99Presentacin de un caso 103Sndrome de rotacin-flexin lumbar 104Presentacin de un caso 107Sndrome de flexin lumbar 111Presentacin de un caso 113Disfuncin sacroilaca 115Compresin 115Aspectos adicionales 115

Apndice al Captulo 3: Tabla de los sndromes de alteracin de la regin inferior de la espalda

Sndrome de flexin lumbar 118Sndrome de extensin lumbar 120Sndrome de rotacin lumbar 122Sndrome de rotacin-flexin lumbar 124Sndrome de rotacin-extensin lumbar 126

44 SSnnddrroommeess ddee aalltteerraacciinn ddeell mmoovviimmiieennttoo ddee llaa ccaaddeerraa

Introduccin 129Alineacin normal de la cadera 130

Pelvis 130Articulacin de la cadera 132Articulacin de la rodilla 138Pie 142

Movilidad de la cadera 142Movilidad de la cintura plvica 142Movilidad de la articulacin de la cadera 143Movilidad accesoria de la articulacin

de la cadera 143Acciones musculares de la cadera 144

Msculos anteriores del tronco con accin sobre la pelvis 144

Msculos posteriores con accin sobre la pelvis 145

Msculos anteriores con accin sobre la cadera 145

Msculos posteriores con accin sobre la cadera 146

Msculos mediales con accin sobre la cadera 147

Msculos anteriores con accin sobre la cadera y la rodilla 148

Msculos posteriores con accin sobre la cadera y la rodilla 148

Msculos posteriorescon accin sobre la rodilla y el tobillo 149

Msculos anteriores de la pierna con accinsobre el tobillo 150

Msculos laterales de la pierna con accin sobre el pie 151

Msculos posteriores de la pierna con accin sobre el pie 151

Msculos intrnsecos pie 152Alteraciones musculares y del movimiento 152

Sndromes de alteracin del movimiento de la cadera 153Sndrome de deslizamiento femoral anterior 154Presentacin de caso 1 158Presentacin de caso 2 158Sndrome de deslizamiento femoral anterior

con rotacin lateral 161Presentacin de un caso 162Sndrome de aduccin de la cadera 164Presentacin de caso 1 166Presentacin de caso 2 166Presentacin de caso 3 167Sndrome de extensin de la cadera 169

con extensin de la rodilla 171Presentacin de un caso 173Sndrome de rotacin lateral de la cadera 174Presentacin de un caso 175Hipermovilidad del movimiento accesorio

del fmur 177Presentacin de un caso 178Hipomovilidad femoral con deslizamiento

superior 179Presentacin de un caso 181Sndrome de deslizamiento del fmur lateral

con distraccin del eje menor 182Presentacin de un caso 184Conclusin 186

Apndice al Captulo 4: Tabla de los sndromes de alteracin de la cadera 188

Sndrome de deslizamiento femoral anterior 188

Sndrome de deslizamiento femoral anterior con rotacin medial 190

Sndrome de deslizamiento femoral anterior con rotacin lateral 192

Sndrome de aduccin de cadera anteriorsin rotacin medial 192

Sndrome de aduccin y rotacin medial de cadera 194

Sndrome de deslizamiento lateral del fmur 196

Sndrome de extensin de la cadera con extensin de la rodilla 198

Sndrome de extensin y rotacin medialde la cadera 200

Sndrome de hipomovilidad femoral con deslizamiento superior 202

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Sndrome de aumento de hipermovilidad femoral accesoria 204

Sndrome de rotacin lateral de la cadera 206

55 SSnnddrroommeess ddee aalltteerraacciinn ddeell mmoovviimmiieennttoo ddee llaa cciinnttuurraa eessccaappuullaarr

Introduccin 209Alineacin normal de la cintura escapular 210

Hombros 211Escpula 211Hmero 214Columna torcica 215

Movimientos de la cintura escapular 215Glosario de movimientos escapulares 215Patrones de movimiento

de la cintura escapular 218Acciones de los msculos

de la cintura escapular 222Msculos toracoescapulares 223Msculos toracohumerales 227Msculos escapulohumerales 228

Sndromes de alteracin del movimiento de la escpula 232Correlacin entre alineacin y movimiento 232Criterios para el diagnstico de un sndrome

escapular 233Sndromes escapulares por orden

de frecuencia 233Presentacin de caso 1 238Presentacin de caso 2 240Presentacin de caso 3 243Presentacin de caso 4 246

Sndromes de alteracin del movimiento del hmeroCorrelacin entre alineacin y movimiento 247Criterios para el diagnstico de un sndrome

humeral 248Sndromes humerales segn el orden

de frecuencia 248Presentacin de caso 1 250Presentacin de caso 2 253Presentacin de caso 3 256Presentacin de caso 4 260

Resumen 261

Apndice al Captulo 5: Tabla de los sndromes de alteracin de la cintura escapular

Sndrome de rotacin escapular inferior 264Depresin escapular 266Sndrome de abduccin escapular 268Sndrome de aleteo e inclinacin escapular 270Sndrome de deslizamiento humeral anterior 272Sndrome de deslizamiento humeral superior 274Sndrome de rotacin medial del hombro 276

Sndrome de hipomovilidad glenohumeral 278

66 EExxpplloorraacciioonneess ddee llaass aalltteerraacciioonneess ddeell hheemmiiccuueerrppoo ssuuppeerriioorr ee iinnffeerriioorr

Introduccin 281Alteraciones del movimiento: exploracin del

hemicuerpo inferior 282Alteraciones del movimiento: exploracin del

hemicuerpo superior 346

77 EEjjeerrcciicciiooss ccoorrrreeccttiivvooss:: oobbjjeettiivvooss yy ccoonnssiiddeerraacciioonneess eessppeecciiaalleessIntroduccin 385Ejercicios en bipedestacin 386

Anteflexin (flexin de cadera con columna lumbar plana) 386

Inclinacin curvada hacia delante (flexin de columna lumbar y de cadera) 387

Flexin lateral de la columna 387Apoyo monopodal (flexin unilateral de cadera

y rodilla) 387Amplitud limitada de flexin de cadera y rodilla

con el tronco erecto (sentadillas parcial) 389Ejercicios en decbito supino 389

Estiramiento de los flexores de cadera (extensin de cadera y rodilla contralaterales) 389

Control de la plvis con movimiento de la extremidad inferior (extensin de cadera y rodilla desde flexin cadera y rodilla) 389

Estiramiento del glteo mayor (flexin de cadera y rodilla desde extension de cadera y rodilla) 389

Estiramiento del glteo mayor (flexin de caderay rodilla desde cadera y rodilla en extensin 390

Flexin de cadera y rodilla, deslizado el tobillo desde cadera y rodilla en extensin (deslizamiento de tobillo) 390

Progresin de los ejercicios de los msculos abdominales inferiores 391

Curvatura de tronco en sedestacin (progresinabdominal superior) 394

Abduccin y rotacin lateral de cadera desdeflexin de cadera 395

Elevacin de piernas estiradas (flexin de cadera con rodillas en extensin) 396

Estiramiento de los flexores de cadera (biarticulaciores) 396

Estiramiento de los msculos dorsal ancho y escapulohumerales (flexin/elevacin de hombro con codo en extensin) 398

Abduccin de hombro 399Abduccin de hombro en rotacin lateral

con codo en flexin 399Rotacin de hombro 399Estiramiento del pectoral menor 400

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Ejercicios en decbito lateral (extremidad inferior) 401Rotacin lateral de cadera 401Abduccin de cadera con rotacin lateral o sin ella 401Fortalecimiento de la aduccin de cadera 403

Ejercicios en decbito lateral (extremidad superior) 403Flexin de hombro rotacin lateral y aduccin

escapular 403Abduccin escapular y rotacin superior 404

Ejercicios en decbito prono (extremidad inferior) 404Flexin de rodilla 404Rotacin de cadera 404Extensin de cadera con rodilla en extensin 405Extensin de cadera con rodilla en flexin 405Abduccin de cadera 406Rotacin lateral isomtrica de cadera con las

caderas en abduccin y las rodillas en flexin 406Contraccin isomtrica del glteo mayor 406

Ejercicios en decbito prono (extremidad superior) 406Activacin de los extensores de la espalda

(flexin de hombro para promover la actividad de los msculos extensores de la espalda) 406

Flexin de hombro 407Progresin del ejercicios del msculo trapecio 407Rotacin de hombro 408

Ejercicios en cuadrupedia 408Balanceo cuadrpedo 408Movimiento de los miembros en cuadrupedia 410Flexin y extensin cervical 411Rotacin cervical 412

Ejercicios en sedestacin 412Extensin de rodilla y dorsiflexin de tobillo 412Flexin de cadera 413

Ejercicios en bipedestacin 413Flexin de hombro (espalda contra la pared) 413Abduccin de hombro (espalda contra la pared) 414Flexin de hombro (de nuevo con la espalda

contra la pared) 415Abduccin de hombro (ejercicios de trapecio y

mirando la pared) 416Ejercicios de la marcha 417

Control de la rotacin medial de rodilla y cadera 417Limitar la aduccin de cadera 417Prevenir la hiperextensin de rodilla 417Limitar la rotacin de rodilla 418Flexin plantar del tobillo418

88 EEjjeerrcciicciiooss ccoorrrreeccttoorreess ddee llooss ssnnddrroommeess ddee aalltteerraacciinn ddeell mmoovviimmiieennttoo 441199

ndice alfabtico 467Agradecimientos 479

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VII

En ocasiones excepcionales, aparecen personas que de-safan nuestra forma de ver el mundo. La ProfesoraShirley Sahrmann es una de ellas. Diagnstico y trata-miento de las alteraciones del movimiento es el resultadode muchos aos de dedicacin exclusiva a la tarea deobservar y analizar el movimiento del cuerpo humano.Todos aquellos que lean esta obra entendern el panora-ma de la Medicina msculo-esqueltica de una forma dife-rente, y su visin cambiar de forma definitiva. Con fre-cuencia le he comentado a la doctora Sahrmann que meha dado unos ojos nuevos. Tras muchos aos de obser-vacin de una amplia gama de alteraciones msculo-esquelticas, ahora comienzo a entenderlas de una formadiferente. En una ocasin le expliqu esto mismo a unpaciente y me dijo que el ojo slo puede ver aquello quela mente entiende. Esta obra llevar a sus lectores aobservar a sus pacientes con alteraciones del aparatolocomotor con mentes completamente llenas de nuevainformacin que pueden incorporar de una forma inme-diata en sus prcticas. No me cabe la menor duda de quedominar las tcnicas de exploracin, y seguir y ensearfielmente los ejercicios esquematizados en este libroreportarn una inmensa satisfaccin tanto al pacientecomo al terapeuta.

Como a la mayora de los de mi generacin, meensearon tcnicas de exploracin basadas en el modelopatocinesiterpico. Mis habilidades se limitaban a expli-carles a mis pacientes qu proceso patolgico padecan ya esperar que, una vez que conocan su diagnstico,regresaran felices a casa. Pero en realidad mis pacientesqueran saber cul era la causa de sus sntomas y susalteraciones dolorosas. Con frecuencia, esquivaba esaspreguntas con un superficial: Es una consecuencia de lasobrecarga, y esperaba que no formularan ms pregun-tas. Mi enorme frustracin me condujo al inicio de mibsqueda de la solucin a las limitaciones de este mode-lo didctico. Recuerdo haber mencionado mi dilema enlos Juegos Olmpicos de Lillehammer. El jefe mdico delequipo canadiense me sugiri que siguiera uno de loscursos de valoracin muscular de la doctora Sahrmann.Segu su consejo y descubr que con las tcnicas de explo-racin y de tratamiento que haba aprendido y con laulterior asistencia a nuevos cursos, cubr las necesidadesque me haban surgido. En el ejercicio de mi profesin,contino aplicando mis conocimientos en las exploracio-nes de absolutamente todos mis pacientes.

La doctora Sahrmann ha sido la primera en clasifi-car los trastornos dolorosos de una forma lgica dentrode la clasificacin de las alteraciones del movimiento.Muy pronto, descubr que siguiendo sus tcnicas deexploracin, un mismo diagnstico patolgico, no se aso-cia a la misma alteracin del movimiento. Tratar ladolencia especfica de cada paciente ha sido mucho msgratificante, en trminos de resultados, que etiquetar losdiagnsticos. Diagnstico y tratamiento de las alteracionesdel movimiento le facilita al terapeuta toda la informa-cin necesaria para diagnosticar los diversos tipos de sn-dromes de discapacidad con plena seguridad en smismo. Asimismo, le proporciona al investigador lasbases con las que establecer los estudios necesarios paraampliar las categoras diagnsticas y los protocolos tera-puticos de las partes del cuerpo que no se abarcan enesta obra.

Espero que esta obra sea la primera de las publica-das por la doctora Sahrmann y sus colegas del estudiode Fisioterapia de la Universidad de Washington. Estosconocimientos servirn como estmulo a otros investiga-dores para poner a prueba los conceptos tericos y defi-nir, ms adelante, los protocolos teraputicos. Las basesde este tratamiento han sido probadas por fisioterapeu-tas de todo el mundo, pero a la doctora Sahrmann se leha encomendado la tarea de presentar su material porescrito para que todos podamos conocerlo y valorarlo, apesar de que todava queda un gran trabajo por hacer.Diagnstico y tratamiento de las alteraciones del movi-miento ha supuesto un gran trabajo de amor para la doc-tora Sahrmann. Personalmente yo, entre muchos otros,me siento muy agradecido por todos los aos de esfuer-zo que le ha costado conceptuar, probar y documentaresta informacin. Espero que todo aquel que leaDiagnstico y tratamiento de las alteraciones del movi-miento se sorprenda a s mismo diciendo: Me habaenfrentado a este caso clnico muchas veces. Con estanueva perspectiva, lo veo de una forma diferente.Gracias, doctora Sahrmann, por compartir su conoci-miento conmigo y por ayudarme a disfrutar tanto deltrabajo con mis pacientes!

Doctor Robert StalkerServicio mdico de la Universidad de Dalhousie

Halifax, Nueva Escocia Canad

Prlogo

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IX

Con mucha frecuencia, pasamos por alto la respuestaobvia a un problema, y, en cambio, desarrollamos res-puestas o explicaciones complejas. Este enfoque para laresolucin de problemas queda muy claro con el dicho:Cuando escuches un trote, piensa antes en caballos queen cebras. Con esta premisa en mente, el mtodo fun-damental para controlar la diseminacin de la enferme-dad es lavarse las manos, sin embargo, esta respuesta tan obvia se pas por alto durante mucho tiempo. Sor-prendentemente, incluso hoy en da, es necesario recor-dar de mltiples formas esta prctica tan importante.Creo que existe un paralelismo entre la causa mecnicade los problemas dolorosos msculo-esquelticos y el tra-tamiento mdico de los sntomas de estos trastornos. Msque dirigirse a los problemas mecnicos ms obvios, lamedicacin se usa para tratar los tejidos afectados sinalcanzar los factores precipitantes.

Se recomienda practicar ejercicio por los cambiosque provoca en el sistema msculo-esqueltico, incluso lasactividades cotidianas incluyen un integrante clave delejercicio: la repeticin de movimientos. Los patrones dealineacin y de movimiento son dirigidos meticulosamen-te durante el entrenamiento de los atletas, pero qu pocaatencin se les presta a estos factores en las actividadesdiarias. La alineacin postural representa la base de lospatrones de movimiento; as pues, un movimiento ptimoes difcil si la alineacin es incorrecta. Ya quedaron atrslos das en los que a los nios se les recordaba perma-nentemente que se sentaran y se mantuvieran erguidos.Hace aos, la mayor parte de los varones, tenan que ha-cer el servicio militar, y una parte intrnseca de esa expe-riencia era el entrenamiento que requera mantenerseerguido con una buena alineacin. En nuestros das, seacepta la postura desgarbada y relajada. El mobiliario sedisea para la comodidad y para fomentar una posturarelajada, sobre todo cuando nos encontramos en casarelajndonos. La tolerancia ante una postura perjudiciales particularmente notable en un momento en el que,como sociedad, permanecemos ms tiempo sentados de loque lo hacamos en el pasado. Irnicamente, a medida quela mujer alcanza un mayor estatus, mayor es el desarrollode la postura ciftica, caracterstica de las ancianas. Nisiquiera de nias se invierte el mnimo esfuerzo en evitarel desarrollo de una exagerada curvatura torcica. La leyde Wolff, que establece que los huesos se adaptan a lasfuerzas a las que se encuentran sometidos, es un princi-pio ampliamente aceptado para el sistema esqueltico.Los tejidos que controlan la alineacin y la estabilidad delas articulaciones tambin se encuentran influidos por lasfuerzas que actan sobre ellos. En una era en la que elestilo de vida es relativamente sedentario, el tejido ms-

culo-esqueltico no se encuentra tan bien desarrolladocomo debera debido a la ausencia de demanda fsica, pre-disponiendo, por tanto, al organismo a lesionarse msfcilmente que si los tejidos fueran ms fuertes en surespuesta frente al estrs. La consecuencia de ello es unamayor predisposicin a las lesiones mecnicas debidas alos movimientos frecuentes de las actividades diarias. Yuna vez que se establece el patrn de comportamiento, seconvierte en el patrn prevaleciente, que se repite una yotra vez. En el trabajo, las inclinaciones repetidas haciaun lado para trabajar frente al ordenador, para contestaral telfono, para trabajar en la mesa de al lado son coti-dianas. Una madre que se gira frecuentemente hacia elasiento trasero para vigilar si sus pequeos permanecenen sus sillitas. Las madres que entran y salen del cochevarias veces a lo largo del da, de nuevo inclinndose per-sistentemente hacia el mismo lado. Una dentista quesiempre trabaja desde el mismo lado de sus pacientes. Loscardilogos que se inclinan repetidamente para usar susestetoscopios. Los golfistas y los jugadores de tenis utili-zan sus palos o su raqueta siempre con el mismo patrnde movimiento. Incluso dormir del mismo lado puedeproducir cambios en la alineacin.

El propsito principal de esta obra es describir loscambios provocados por las actividades diarias en lospatrones y tejidos de movimiento. La tesis propuesta esque corrigiendo estos patrones de movimiento y las adap-taciones tisulares no slo se aliviarn los problemas dedolor msculo-esqueltico de origen mecnico, aunque lacorreccin puede evitarlos. Corregir la mecnica corporalayudar a reducir el uso de frmacos especficos para dis-minuir la inflamacin, ya que la causa mecnica puede,como mnimo, verse disminuida o, incluso, aliviada. Sepuede ensear a los pacientes a responsabilizarse de sudolor en vez de depender de los frmacos para paliar los sntomas, lo que evita llegar hasta las causas reales.Puesto que los movimientos articulares son limitados,pueden desarrollarse alteraciones comunes de una ampliagama de actividades. As pues, se han podido describirsndromes motores especficos que el terapeuta puedeidentificar basndose en los sntomas y signos presentesen los pacientes, como resultado de la exploracin. Estaobra describe los sndromes de alteracin del movimien-to del hombro, regin lumbar y cadera.

El propsito secundario de esta obra es describircmo las exploraciones bsicas y las medidas fisioterpi-cas, combinadas con la observacin de las alteraciones de la anatoma y cinesiologa normal, pueden usarse paracrear un sistema de clasificacin basado en los sndromesde alteracin del movimiento. En mi opinin, el desarro-llo de sistemas de clasificacin, que sienta las bases del

Prefacio

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Xdiagnstico que marca la directriz del tratamiento fisio-terpico, es imprescindible para el continuo avance de laprofesin. La principal premisa de la teora que subyaceen el sistema es que cada articulacin se manifiesta vul-nerable en una determinada direccin del movimiento, loque se traduce en el eslabn dbil y, con gran frecuen-cia, en la zona de asiento del dolor.

El Captulo 1 describe los hechos histricos y profe-sionales que han conducido al desarrollo de las bases delsistema de movimiento y de los sndromes de alteracindel movimiento, y las razones de la importancia de bus-car un sistema de clasificacin.

El Captulo 2 desarrolla los conceptos y principiosen los que se basa el sistema. Cuando el campo de la psi-quiatra reconoci que necesitaba establecer un sistemacomn de diagnstico para las enfermedades mentales,estableci los patrones de comportamiento como base delmismo. Los trastornos emocionales no pueden asociarsea lesiones especficas o interrelaciones en el cerebro; asi-mismo los factores interactivos del comportamiento fue-ron difciles de identificar. Pero las clasificaciones de lostrastornos de movimiento humano presentan una venta-ja clara a la hora de organizar el comportamiento: dadoque se trata de un sistema biomecnico con principiosanatmicos y cinesiolgicos definidos, las interaccionesson predecibles. Por tanto, es posible, incluso, hipoteti-zar acerca del factor clave que pueda explicar los tras-tornos y las interacciones alteradas que pueden partici-par en el problema. En este captulo, se describen lasadaptaciones tisulares debidas a movimientos repetidos ya las posturas mantenidas que se asocian con las activi-dades cotidianas. Se explica el resultado del hecho de queuna articulacin muestre su vulnerabilidad direccionalfrente al movimiento. Se proponen tres modelos de sis-temas de movimiento y sus diferentes relaciones con lasalteraciones del movimiento. Los modelos cinesiolgico,patocinesiolgico y cinesipatolgico y sus elementos eintegrantes se usan para explicar el desarrollo de lasalteraciones y las consecuencias de dichas alteraciones.Se presenta una descripcin de las clases y caractersti-cas de las alteraciones de los integrantes y sus interac-ciones, as como de la aplicacin a diferentes casos cl-nicos. Los casos clnicos seleccionados se utilizan parailustrar las alteraciones que nacen de los cambios tisula-res y explican cmo contribuyen a la alteracin de lospatrones de movimiento.

Los captulos 3, 4 y 5 describen los sndromes dealteracin del movimiento de la regin lumbar, de la cade-ra y del hombro, respectivamente. Cada captulo aportala cinesiologa y anatoma bsicas que se consideran im-portantes para entender la funcin normal del rea cor-poral pertinente. Cada captulo se estructura siguiendoun patrn de descripcin del dolor y los sntomas rele-vantes, as como de las alteraciones de movimiento, ali-neacin, patrones de reclutamiento, laxitud y rigidez rela-

tivas, y longitud y fuerza musculares. Se explica, paracada sndrome, las exploraciones de confirmacin, la des-cripcin y el programa teraputico. Cada sndrome dealteracin del movimiento se ilustra con la presentacinde un caso. Para ayudar a comprender los sndromes,cada captulo tiene un apndice con un cuadro que expli-ca los sntomas y evolucin, los signos y exploracionesbsicas, los signos asociados, los diagnsticos asociados ydiferenciales del movimiento, y los posibles diagnsticosmdicos potenciales que requieran derivacin a otra espe-cialidad.

El Captulo 6 expone las exploraciones de las altera-ciones del tren superior e inferior que debern guiarnoshasta el diagnstico e identificacin de los factores claveque es necesario localizar para el tratamiento teraputi-co. Las exploraciones se organizan de acuerdo con la posi-cin y las valoraciones en posiciones especficas. Se faci-litan ambas opciones. El primer cuadro abarca el estn-dar normal o ideal para la prueba, los criterios de la alte-racin y cules pueden ser las alteraciones concretas. Elsegundo cuadro puede usarse como base de un modelo deexploracin clnica. Se trata de una lista de control quepermita al terapeuta recordar las alteraciones concretasidentificadas durante la exploracin, as como tambin lasposibles direcciones de movimiento articulares que sub-yacen al dolor, permitindole, por tanto, encuadrar elposible diagnstico. Las otras alteraciones identificadasmediante la exploracin son los movimientos repetidosque se cree que son factores causantes del dolor.

El Captulo 7 es una explicacin detallada del pro-grama de ejercicios que sustenta las correcciones de lamecnica corporal y la ejecucin de las actividades diariasque son importantes para minimizar o evitar los proble-mas dolorosos de carcter mecnico. Opino que un pro-grama de ejercicios bsico, pero muy selecto y bien ense-ado, es esencial para ayudar al paciente en la resolucinde sus problemas dolorosos. Adems, se facilita gran pro-fusin de detalles en cada ejercicio, as como considera-ciones especiales para situaciones concretas. El Captulo8 consta de ilustraciones de los ejercicios, escritos deforma que puedan reproducirse y distribuirse entre lospacientes. Como el terapeuta percibir, el programa deejercicios se ajusta mucho a la exploracin. A consecuen-cia de ello, mientras el terapeuta est llevando a cabo laexploracin, puede ir decidiendo los ejercicios concretosque incluir en el programa de ejercicios del paciente.Asimismo, el terapeuta ir adquiriendo la informacinnecesaria para la educacin de sus pacientes y, msimportante, ir adquiriendo prctica de una fisioterapiabasada en el diagnstico.

Shirley SahrmannDoctora en Medicina, fisioterapeuta,

miembro de la American Physical TherapyAssociation (APTA)

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CAPTULO UNO

Puntos ms importantes del captulo

Desarrollo del concepto del equilibrio del sistema de movimiento

Premisa bsica del movimiento como causa de los sndromes dolorosos

Perspectiva generalSndromes de alteracin del movimientoNecesidad de una clasificacin

Objetivos del captulo

Tras la revisin de este captulo, el lector deber ser capazde:1. Describir qu debe valorarse de cada uno de los tres

perodos histricos de la fisioterapia. Explicar cmo losaspectos prcticos de cada perodo pueden incorporar-se en la prctica actual.

2. Explicar cmo el sistema de movimiento juega el papelprincipal en el desarrollo de los sndromes dolorososmsculo-esquelticos.

3. Describir cmo los fisioterapeutas utilizan las clasifica-ciones y los diagnsticos para orientar su actuacin.

Desarrollo del concepto del equilibrio del sistema de movimiento

Como fisioterapeuta que he sido durante ms de cua-renta aos, he sido testigo de la evolucin de la fisiote-rapia (FT) de un campo tcnico a una disciplina profe-sional, cuyo avance sigue pidiendo cambios importantesen la prctica de la profesin. En el siglo XX, el conte-nido principal de la FT puede dividirse en tres perodos.En cada uno de ellos, ha predominado el tratamiento del

sistema anatmico, generalmente proveniente del predo-minio de una determinada discapacidad fsica causadapor un trastorno mdico concreto. En cada perodo, sehan desarrollado diferentes conceptos fundamentales quehan influido en las caractersticas de la prctica y las tc-nicas utilizadas. Estos conceptos han, asimismo, propor-cionado una importante base filosfica para la prctica.

Primera etapa: centrada en la disfuncin de los sistemas msculo-esquelticos y neuromuscular perifricoEl primer perodo se dedic al tratamiento de pacientescon disfuncin del sistema msculo-esqueltico o neuro-muscular perifrico, como consecuencia de heridas deguerra o de la poliomielitis. La valoracin muscularmanual para la cuantificacin de la disfuncin musculary neurolgica fue fundamental en el establecimiento delpapel de la FT en el diagnstico. Se desarrollaron prue-bas especficas que proporcionaron datos de valoracin alterapeuta, que podra entonces emitir el diagnstico ydefinir la extensin de la disfuncin.

La relacin relativamente clara entre la prdida defuncin muscular y la alteracin del movimiento propor-cionaba las directrices para el tratamiento. Pero a pesarde que la relacin entre la prdida de unidades motorasy las consecuencias de la debilidad y prdida de la ampli-tud del movimiento estaban claras, exista cierta contro-versia en cuanto a las mejores pautas de control de lospacientes con poliomielitis, sobre todo durante la faseaguda de la enfermedad. Durante esta fase, el principalobjetivo del tratamiento era mantener el grado de movi-lidad mediante la prctica de ejercicios de estiramiento yel uso de aparatos ortopdicos. Durante la fase de recu-peracin, los ejercicios diseados para fortalecer losmsculos en recuperacin y los no afectados tambin

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Introduccin

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2constituan una parte importante del control de la enfer-medad del paciente. El tratamiento ms efectivo incluaejercicios especficos que se basaban en los resultados dela valoracin muscular manual. La informacin facilitadapor estos tests tambin se utilizaba para prescribir el usode aparatos ortopdicos u otras ayudas y para establecerel pronstico en el aspecto del rendimiento funcional.Unos ejercicios precisos que tomaran en consideracincada msculo y direccin de la traccin eran fundamen-tales para un resultado ptimo. El papel del sistema ner-vioso como activador muscular ya se apreciaba; sinembargo, la complejidad de su actuacin en la regulacindel movimiento no era especialmente clara en el pacien-te con una afectacin de motoneuronas inferiores.

Segunda etapa: centrada en la disfuncin del sistema nervioso centralTras la erradicacin de la poliomielitis, las poblacionessubsidiarias de recibir FT fueron los pacientes que hab-an sufrido accidentes cerebrovasculares, lesiones cere-brales o en la mdula espinal y aquellos con parlisiscerebral. Debido a que las lesiones de estos pacienteseran resultado de una disfuncin del sistema nerviosocentral, los mtodos utilizados anteriormente por losfisioterapeutas no eran vlidos. En este perodo, se des-conoca la fisiopatologa de los trastornos de movimien-to debidos a alteraciones del sistema nervioso central.Los mtodos de estiramiento y fortalecimiento utilizadosen el tratamiento de pacientes con poliomielitis se con-sideraron inaceptables, ya que se pensaba que aumenta-ban la espasticidad muscular del paciente. De igualforma, se crea que las pruebas de valoracin manual noeran un indicador preciso del estado de los msculos yaque se pensaba que la espasticidad aumentaba la res-puesta muscular. Por otra parte, tampoco se conocan losmecanismos que contribuan a las alteraciones en lospacientes con disfuncin neurolgica. As pues, se consi-deraron obsoletos los mtodos teraputicos y de explora-cin tradicionales que se haban usado en el tratamientode los pacientes con disfuncin msculo-esqueltica. Lafalta de consenso en cuanto a los mecanismos subyacen-tes a la paresia y a su adecuado tratamiento implicabaque no pudieran establecerse unas directrices especficasen el tratamiento de los pacientes con disfuncin del sis-tema nervioso central. Como resultado de ello, comenza-ron a desarrollarse modelos de tratamiento basados enla experiencia y opiniones de los terapeutas. Esta ausen-cia de directrices implic el desarrollo de un tratamien-to altamente individual y eclctico; lamentablemente,esto sent un precedente de tratamiento basado en hip-tesis desarrolladas sin excesivo rigor. Este perodo tam-bin modific la relacin entre diagnstico y tratamien-to. Los diagnsticos mdicos de las enfermedades del sis-tema nervioso central no proporcionaban las directrices

para el tratamiento fisioterpico, al contrario que los dela poliomielitis, ya que los trastornos fisiolgicos subya-centes eran relativamente bien comprendidos.

Los fisioterapeutas buscaron explicaciones a losmecanismos que provocaban la alteracin del movimien-to, como se hizo patente en la conferencia de NUSTEPde 1967,2 pero debido a los limitados conocimientos de la poca, las explicaciones que cimentaban las hiptesis que trataban acerca de los mecanismos teraputicos erannecesariamente imprecisas y fcilmente malinterpre-tadas. Lamentablemente, los mecanismos del control mo-tor todava esquivan una clara comprensin, lo mismoque los mecanismos fisiopatolgicos de las alteracionesdel movimiento asociadas a lesiones del sistema nervio-so central. Se ha hecho manifiesto durante este perodoque la funcin reguladora del movimiento por parte delsistema nervioso es esencial. A pesar de que las altera-ciones del movimiento asociadas a la disfuncin del sis-tema nervioso central demuestran la importancia del sistema nervioso durante el movimiento, esto suponeslo una pequea apreciacin de su papel en el controlde la movilidad y de su participacin en los sndromesdolorosos msculo-esquelticos (SDM).

Tercera etapa: centrada en la disfuncin articularDurante la dcada de los ochenta, los fisioterapeutas,influenciados por sus colegas de Australia y NuevaZelanda, comenzaron a aplicar tcnicas teraputicas y deevaluacin dirigidas principalmente a la funcin articu-lar como medida para tratar a los pacientes con dolormsculo-esqueltico. Estas tcnicas precisaban de testsaccesorios de movilidad articular y la anotacin de lasreacciones dolorosas asociadas. Este modelo de trata-miento parti del estndar, que centraba su importanciaen el uso de tcnicas para aliviar la inflamacin y laprctica de ejercicios generales de fortalecimiento de los msculos relacionados con el segmento afectado.Algunos terapeutas comenzaron a utilizar los mtodosrecomendados por el doctor James Cyriax3 para identifi-car los tejidos concretos que constituyen el epicentro deldolor. La modificacin del papel de los fisioterapeutasfue inherente a la prctica de estos mtodos. Previa-mente, los mdicos indicaban el tratamiento basndoseen el diagnstico. Aunque la mayora de las referenciasindicaban al mdico que puramente deba evaluar y tra-tar, particularmente cuando el trastorno estaba relacio-nado con el sistema nervioso central, cuando se hablabadel tratamiento de pacientes con dolor msculo-esquel-tico, con frecuencia se facilitaban directrices ms espec-ficas. As pues, cuando los terapeutas comenzaron aexplorar las articulaciones para determinar el origen deldolor en vez de para aplicar modelos de tratamiento opara prescribir programas generalizados de ejercicios

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES DE ALTERACIN DEL MOVIMIENTO

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3para mejorar la funcin muscular, se produjo un impor-tante cambio en la prctica fisioterpica.

La asesora en la evaluacin de la motilidad articu-lar supuso un cambio filosfico para la profesin; el obje-tivo pas a ser la identificacin de la restriccin en lostejidos blandos o en las articulaciones como base de dis-funcin, ms que el alivio del dolor con mtodos paliati-vos. Sin embargo, dado que se consideraron los tejidosperiarticulares y la restriccin de la motilidad articularcomo el principal problema, se prest una mnima aten-cin al papel que el control motor y muscular desempe-a como causa de alteracin. Otro gran avance acaecidodurante este perodo fue la clasificacin de los pacientesindicndoles que realizaran movimientos de la columnapara determinar si dichos movimientos se asociaban aalgn tipo de dolor.11

Etapa actual: centrada en el sistema de movimientoDurante los aos noventa, aquellas personas que pade-can dolor msculo-esqueltico constituan el grupo msnumeroso de pacientes que reciban tratamiento fisiote-rpico.8 As pues, el control de estos pacientes es vitalpara la profesin. Proporcionar un tratamiento dirigidonicamente a los problemas muscular, neurolgico oesqueltico debe ser considerado incompleto e inadecua-do. La continua evolucin de la fisioterapia precisa queel movimiento contine siendo el objetivo central. LaAmerican Physical Therapy Association adopt unas basesfilosficas que claramente establecan que las alteracio-nes de la movilidad son el problema bsico al que se hade dirigir nuestra actuacin.1

El movimiento es la accin de un sistema fisiolgi-co que conduce a la movilidad del cuerpo en su totalidado de sus partes integrantes.15 Estos integrantes son lossistemas msculo-esqueltico, el neurolgico, el cardio-pulmonar y el sistema metablico. As pues, esta obratrata del sistema de movimiento y su contribucin a losSndromes de alteracin del movimiento.

Debido a mi inters clnico inicial en la disfuncinneurolgica, observar los patrones de movimiento se con-virti casi en una obsesin. Finalmente, me di cuenta deque todos tenemos un patrn de movimiento caracters-tico, pero estos patrones se encuentran exagerados en el paciente con dolor msculo-esqueltico. Durante lospasados veinte aos, he tratado de identificar los princi-pios organizativos que mejor explicaban las caractersti-cas de estos patrones de movimiento, sus factores con-tributivos, y por qu se asociaban al dolor o lo producan.La mayor parte de las explicaciones se basan en lasobservaciones clnicas que se han utilizado para guiar eltratamiento.

Los resultados clnicos observados tras las inter-venciones teraputicas han servido para perfeccionar los

principios bsicos. Actualmente, estos principios son elobjetivo de los estudios de investigacin que ms adelan-te perfeccionarn, modificarn o refutarn las presun-ciones bsicas o las descripciones sindrmicas. Aunquees precisa la investigacin para validar estos principios,se fundamentan en relaciones anatmicas y cinesiolgi-cas bien establecidas. Los conceptos de anatoma, cine-siologa y fisiologa que integran las bases de la educa-cin fisioterpica son las bases para evaluar la situacinmuscular y de movimiento del paciente.

La exploracin consta de: (1) observacin del movi-miento basada en principios cinesiolgicos y (2) valora-cin de la longitud y fuerza musculares. Desde los mstempranos das de la profesin, los fisioterapeutas hanusado este tipo de exploracin para evaluar el estado fsi-co y para disear los programas de ejercicios.9 Esta apro-ximacin se denomina equilibrio del sistema de movi-miento (ESM) debido a la importancia de un movimien-to preciso o equilibrado para la salud del sistema de movi-miento y sus integrantes. El diagnstico y sistema detratamiento del ESM usados por los fisioterapeutas orga-nizan la informacin bsica en sndromes o categorasdiagnsticas e identifican los factores que influyen enestos sndromes. El nombre de los sndromes identifica ladisfuncin primaria, o la alteracin del movimiento, yenfoca el tratamiento.13 Ni los beneficios resultantes ni lacontencin de gastos permitirn que los fisioterapeutascontinen usando un mtodo de ensayo y error en laatencin a los pacientes. Esta teora y los sndromes sepresentan con la esperanza de que otros profesionales seme unan en su valoracin y perfeccionamiento.

Son tres los principales aspectos clave en el futurocrecimiento de la fisioterapia. El primer aspecto es eldesarrollo de categoras diagnsticas para enfocar el tra-tamiento. El segundo aspecto es la comprensin y con-trol del movimiento y de las disfunciones relacionadascon el movimiento, y el desarrollo de una fisiopatologaasociada. El tercer aspecto es hallar la tan demandadaprctica basada en la evidencia mediante ensayos clnicosdirigidos basados en las categoras diagnsticas que diri-jan el tratamiento fisioteraputico, y mediante el conoci-miento de la ciencia clnica subyacente.

Premisa bsica del movimiento como causa de los sndromes dolorosos

El mantenimiento o recuperacin del movimiento preci-so o de segmentos concretos es la clave para prevenir opaliar el dolor msculo-esqueltico. sta es la premisams importante que se presenta en esta obra. La biomecnica del sistema de movimiento es similar a lamecnica de otros sistemas. En los sistemas mecnicos,la duracin de los integrantes y la eficiencia de la fun-cin requieren del mantenimiento de movimientos preci-

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4sos de los segmentos de rotacin. Al contrario de lo queocurre con la maquinaria, el estrs de los integrantes esnecesario para la salud ptima y un estrs controladopuede, de hecho, mejorar la resistencia de los tejidos cir-cundantes dos ventajosas caractersticas del cuerpohumano.10 El requerimiento de estrs tiene limitacionessuperiores e inferiores que determinan si resulta benefi-cioso o perjudicial para la salud tisular. La prdida delmovimiento fino puede dar inicio a un ciclo de aconteci-mientos que induzcan cambios tisulares, progresando demicrotraumas a macrotraumas.

Como con cualquier otro sistema mecnico, la ali-neacin es vital. La alineacin ideal facilita un movi-miento ptimo. Si la alineacin es deficiente antes deque se inicie el movimiento, es preciso corregirla paraalcanzar la configuracin ideal que debe mantenerse a lolargo del movimiento. Obviamente, las propiedades din-micas y regenerativas de los tejidos biolgicos propor-cionan un margen ms amplio que los segmentos mvi-les de la mayora de los sistemas mecnicos. Sin embar-go, una presuncin lgica es que cuanto mejor sea la ali-neacin de los segmentos esquelticos, tanto mejor serel desarrollo de los elementos de control, como por ejem-plo los sistemas muscular y nervioso. Asimismo, si la ali-neacin es ptima, existe menos posibilidad de que seproduzcan microtraumas en las articulaciones y en lasestructuras de sostn. Los estudios muestran que los seg-mentos espinales sometidos a un mayor movimiento sonlos que muestran mayores signos de cambios degenerati-vos.14 Cuando el movimiento se aleja del consideradocomo ptimo, es razonable asumir que es ms probableque aparezcan cambios degenerativos. Encontramos unaanaloga en el movimiento de la rueda de un automvil.Para una rotacin ptima, las ruedas deben estar alinea-das y equilibradas. Cuando es as, los neumticos lainterfase entre el automvil y la superficie de sostn seadaptan a la perfeccin, incrementndose incluso el tiem-po de uso. Como se desarrollar en esta obra, la funcinmuscular ptima, obtenida tanto a travs de ajustes suti-les de la fuerza y longitud musculares como a travs delpatrn de reclutamiento, produce y mantiene la alinea-cin y equilibrio de la movilidad articular humana.

Perspectiva general

Conceptos y principios

Los conceptos y principios explican cmo los movimien-tos repetidos y las posturas mantenidas alteran las carac-tersticas tisulares, lo cual puede llegar a modificar elpatrn de movimiento y puede llegar a causar alteracio-nes, algo que no es en absoluto deseable. La prctica dela fisioterapia se basa en ejercicios con movimientos repe-titivos y posturas sostenidas que afectan positivamente a

los tejidos. Estos esperados resultados positivos son unaumento de la longitud, de la fuerza y una mejora de lospatrones de movimiento. El fisioterapeuta espera unresultado positivo si se practican los ejercicios entre 30minutos y una hora cada da. Sin embargo, no todos losmovimientos repetidos y las posturas sostenidas seencuentran estructuradas para producir un efecto positi-vo; incluso los individuos sedentarios realizan movimien-tos repetidos o posturas sostenidas durante muchas horasa lo largo del da como parte de sus actividades diarias.

Cuando los movimientos son incorrectos o la fuerzay la flexibilidad se ven comprometidas, se producen cam-bios negativos en los tejidos blandos y en las estructurasseas. El resultado final de la lesin de estos tejidos esel dolor msculo-esqueltico o un sndrome de alteracindel movimiento. Se ha desarrollado un modelo para pro-porcionar una gua de los trastornos producidos por elmovimiento.

El modelo cinesiolgico descrito en el Captulo 2incorpora los elementos e integrantes del movimiento yse utiliza para describir las relaciones que se dan entrelos integrantes y el desarrollo de alteraciones en ellos.Las alteraciones de los tejidos blandos inducidas por losmovimientos repetitivos o las posturas sostenidas puedencausar finalmente que una articulacin desarrolle unavulnerabilidad frente al movimiento en una direccinanatmica especfica. La vulnerabilidad de una articula-cin frente al movimiento aumenta la frecuencia demovimientos accesorios y fisiolgicos, y se cree que pro-voca el dao tisular. La identificacin de vulnerabilidaddireccional al movimiento (VDM) de una articulacin esel centro de la organizacin y la denominacin de lascategoras diagnsticas. Las categoras denominadas se-gn la direccin o direcciones alteradas del movimientose describen de forma detallada. Se anticipan futurosperfeccionamientos, pero la informacin y las ideas ac-tuales proporcionan un sistema de clasificacin til. Laclasificacin sindrmica es un paso importante en lainvestigacin resultante. Por ejemplo, como todo tera-peuta sabe, determinar la efectividad del tratamiento de un paciente con dolor lumbar es casi imposible si la nica categora es la presencia de dolor lumbar.Obviamente, el tratamiento de las afecciones cardacas yotras enfermedades no habra podido avanzar hasta sunivel de efectividad actual si las afecciones cardacas o decualquier otro tipo no se hubieran clasificado. El diag-nstico descrito en esta obra abarca el hombro, la colum-na y la cadera.

Forma de exploracinSe utiliza una exploracin estandarizada para identificarla VDM y los factores que contribuyen a la presencia deuna alteracin. Dado que el tronco proporciona el sopor-te necesario para los miembros y sus inserciones muscu-lares, su alineacin afecta a todos los segmentos corpo-

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES DE ALTERACIN DEL MOVIMIENTO

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5rales. Fallos en la alineacin de la cabeza, la columna cer-vical y los hombros no pueden corregirse sin la correc-cin de la alineacin del tronco y de la cintura plvica.La alineacin de la cadera, las rodillas y las articulacio-nes de los tobillos y pies, as como la distribucin de lasfuerzas ejercidas sobre estas articulaciones, se ven tam-bin muy afectadas por la alineacin del tronco y la pel-vis. As pues, una exploracin biomecnica de cualquierregin anatmica especfica debe incorporar movimien-tos del tronco y las extremidades para valorar sus efec-tos sobre la zona de estudio. Se utiliza una exploracinestndar con ligeras modificaciones o tests especiales,dependiendo de la localizacin del segmento doloroso.(Esta exploracin estndar se describe detallada y espe-cialmente aplicada a la exploracin de las regiones de loshombros, la columna y la cadera en los captulos perti-nentes.)

Ejercicios correctoresLa exploracin proporciona las bases para determinar losejercicios correctores. Cuando el paciente muestra pro-blemas en parte de la exploracin, el punto evaluado ouna modificacin de dicho punto se utiliza como parte desu programa de ejercicios teraputicos. As pues, se des-cribirn los ejercicios bsicos, sus modificaciones y susavances. El programa de tratamiento tambin incluyeeducar al paciente en el mantenimiento de posturasptimas y el uso de patrones de movimiento correctospara las actividades diarias.

Los movimientos de la rutina diaria que se realizanrepetidamente de forma incorrecta desembocan en unsndrome doloroso. Estas alteraciones de los patronesbsicos de movimiento deben identificarse, y debenponerse en prctica patrones de actuacin correctos. Losejercicios correctores se han diseado para ayudar a lospacientes a mejorar el control neuromuscular de unmsculo y un movimiento concreto, pero no aseguranque, en situaciones de mayor movilidad, se usen lospatrones correctos. Los pacientes volvern a sus patro-nes iniciales a menos que comprendan la importancia dela movilidad preventiva en la VDM de sus articulaciones.Debe entrenarse de forma especfica a los pacientes paraque se muevan de forma correcta durante todas las acti-vidades y para que mantengan una alineacin correctaen las posturas estticas, como en sedestacin o bipe-destacin. Dado que el programa debe ponerse en prc-tica cada da y requiere de una atencin continua de lamecnica corporal, la ejecucin de los ejercicios es res-ponsabilidad del paciente. Por lo tanto, los programas encasa son el principal mtodo de tratamiento acompaa-dos de revisiones semanales practicadas por el terapeu-ta, valorando tanto la efectividad del programa como lacalidad de la ejecucin del paciente.

La exploracin tambin puede identificar signos dealteraciones musculares y del movimiento antes de que

se desarrollen los sntomas, pudiendo de esta formadisear programas preventivos. Instruir a una personaacerca de sus alteraciones msculo-esquelticas especfi-cas y acerca de cmo corregirlas antes de que se de-sarrolle el dolor es parte del programa de prevencin.

Sndromes de alteracin del movimiento

Definicin

Se han utilizado gran variedad de trminos para descri-bir las alteraciones dolorosas msculo-esquelticas de ori-gen desconocido. Hadler se refiere a estas alteracionescomo desrdenes msculo-esquelticos.6 El trmino regio-nal enfatiza la ausencia de una alteracin sistmica sub-yacente, apoyando la creencia de que el traumatismomecnico local es el agente causal. Otros trminos usa-dos comnmente para describir el dolor localizado sondesrdenes msculo-esquelticos, disfuncin msculo-esqueltica, sndromes miofasciales, sndromes porsobreuso, traumatismos de repeticin, y lesiones deestrs recurrente. El dolor procedente de traumatismosmayores de los huesos o debidos a tumores seos o alte-raciones sistmicas, como por ejemplo artritis reumatoi-de, no se engloban dentro de esta categora.

En esta obra, el trmino sndrome de alteracin delmovimiento es sinnimo de dolor msculo-esqueltico(DME). Estos sndromes se definen como alteracionesdolorosas localizadas que parten de una irritacin mio-fascial, periarticular o de los tejidos articulares. Su ori-gen y perpetuacin son el resultado de traumatismosmecnicos, con gran frecuencia microtraumatismos. Confrecuencia, los microtraumatismos se atribuyen al sobreu-so, que es el uso repetido de una carga excesiva que pro-duce un estrs que excede la tolerancia tisular para resis-tir a la lesin. La carga excesiva puede producirse duran-te un episodio nico al ejecutar una actividad o a lo largode movimientos repetidos. El uso repetitivo puede darseen un perodo relativamente corto, como por ejemplo enun nico episodio de lanzamiento de baln de una horade duracin, muchos aos despus de haber dejado depracticar una actividad similar. Otra causa de los micro-traumatismos es el desarrollo del estrs lesivo tisularcomo resultado de la desviacin de la artrocinemticaideal y la consecuente alteracin del movimiento.

Aunque el tratamiento descrito en esta obra se apli-ca principalmente a los sndromes por sobreuso, los con-ceptos teraputicos descritos pueden aplicarse a cual-quier enfermedad que produzca cambios en articulacio-nes y msculos, como por ejemplo la artritis reumatoide.Puesto que los conceptos son aplicables a cualquier enfer-medad que afecte la biomecnica del sistema msculo-esqueltico, se recomienda una exploracin estndar yun tratamiento similar para todos los pacientes, incluso

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6para los que padecen alteracin neurolgica. Sin embar-go, deben tenerse en cuenta factores adicionales en laaplicacin de estos principios cuando existe una probadadisfuncin del sistema esqueltico o nervioso.

PrevalenciaLos pacientes que sufren dolor originado en el sistemamsculo-esqueltico suponen el mayor grupo de personasen tratamiento fisioteraputico. En un estudio realizadopor Jette, ms del 60% de los pacientes dados de alta enuna muestra de clnicas de fisioterapia haban sido trata-dos de DME; el 25%, de dolor lumbar; aproximadamenteel 12% de dolor cervical; el 12% de dolor de hombro; y otro12% de dolor de rodilla o cadera.8 La prevalencia depacientes con dolor lumbar en fisioterapia concuerda conel hallazgo de que la regin lumbar es la zona ms fre-cuentemente afectada por dolor msculo-esqueltico.5

Existen dos factores que explican por qu la mayor partede los pacientes de fisioterapia sufren DME. Uno de elloses la elevada incidencia de estos sndromes entre la pobla-cin general; el segundo factor es que el ejercicio y lacorreccin de la mecnica corporal son la forma lgica detratamiento para dolencias en las que generalmente elmovimiento empeora los sntomas. Esta obra debate cmoel movimiento asociado al dolor perjudica o provoca estrsadicional a los tejidos que se encuentran realmente daa-dos, lo que contribuye a perpetuar la alteracin.

Numerosos estudios hacen alusin al alto coste quesupone el dolor lumbar para la sociedad.4 Estos gastosincluyen el gasto directo del tratamiento, as como elgasto indirecto asociado al tiempo de trabajo perdido. Elefecto econmico en la sociedad es significativo cuandolos costes asociados a DME se combinan con los de lossndromes lumbares.

Diagnstico y tratamientoA pesar de su alto coste para la sociedad y la afectacinpara el individuo, la causa del DME mecnico escasa-mente se entiende. Incluso despus de que la enfermedadhaya progresado lo suficiente para permitir identificar eldao tisular concreto mediante exploraciones radiolgi-cas o neurolgicas, el diagnstico puede mantenerseinconcluso o malinterpretado. Los estudios, especialmen-te los de los sndromes lumbares, han puesto de mani-fiesto hallazgos radiolgicos positivos sin sntomas clni-cos, y ausencia de hallazgos radiolgicos con sntomasclnicos. A pesar de que pueden presentarse anomalaspatolgicas concretas, no es posible que sean la causa deldolor.7 As pues, las clasificaciones diagnsticas en lasfases tempranas de una alteracin dolorosa pueden serrelativamente inespecficas (p. ej., dolor lumbar o com-presin de hombro). El tratamiento se basa frecuente-mente en el tratamiento sintomtico de la presunta infla-

macin tisular, ms que en la correccin de la causamecnica que ocasiona la irritacin tisular. Puesto queestas patologas generalmente afectan ms la calidad devida que la cantidad de vida, se ha dedicado poca aten-cin investigadora a los sndromes de alteracin delmovimiento si lo comparamos con otros procesos pato-lgicos, tales como las alteraciones cardiovasculares,metastsicas o neurolgicas. El tratamiento de muchossndromes de alteracin del movimiento inducidos mec-nicamente se ha mostrado difcil porque el diagnstico sebasa con frecuencia en los sntomas referidos por el pro-pio paciente, ms que en pruebas objetivas. La naturale-za subjetiva de estas historias y la dificultad en relacio-nar anomalas tisulares concretas con sntomas hacendel diagnstico y del tratamiento un complicado retopara el clnico. En cuanto a la regularidad del compor-tamiento del dolor ante determinados movimientosresulta de utilidad seguir una gua para descifrar los fac-tores mecnicos y subjetivos que participan en el DME.

Con el fin de proporcionar un tratamiento efectivo,el terapeuta debe: (1) desarrollar una hiptesis razonablede los factores causales y agravantes, (2) realizar una exploracin concreta y sistemtica para identificardichos factores, (3) formular un diagnstico para enfocarel tratamiento fisioteraputico, (4) proporcionar unaestrategia teraputica bien diseada que se base en eldiagnstico y en los factores agravantes, y (5) evaluar elresultado del tratamiento.

Estructuras afectadasLas estructuras origen de los sntomas son las estructu-ras miofasciales, periarticulares, articulares y neurolgi-cas. El dolor indica que bien una deformacin mecnicao un proceso inflamatorio afectan a los nociceptores delas estructuras sintomticas. Aunque varios tejidos blan-dos pueden identificarse como fuentes de dolor, es msimportante y con frecuencia olvidado preguntarse:Qu ha provocado que estas estructuras sean doloro-sas?. La variedad de tejidos afectados sugiere diferentescausas, pero una explicacin ms detallada nos conducea un nico origen. La causa ms frecuente es la irrita-cin mecnica o el estrs. El atrapamiento, la compre-sin o las adherencias tambin son causas mecnicas deirritacin que pueden afectar al tejido miofascial, ascomo a los nervios y races nerviosas.

La identificacin del tejido sintomtico, en caso deque esto sea posible, es slo un paso, y no siempre nece-sario, para tratar una patologa dolorosa. Por ejemplo,aunque el tendn del supraespinoso puede identificarsecomo la fuente de un hombro doloroso, debe identificar-se la razn por la que este tendn se torna doloroso paraaliviar e impedir la recurrencia del dolor. Una explicacindada habitualmente es que el estrs fsico derivado de losmovimientos repetitivos es la causa de la irritacin mec-

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7nica del tendn. Una explicacin ms til es que el movi-miento de la articulacin glenohumeral se encuentra alte-rado el trmino alude a una modificacin adquirida enartrocinemtica por lo que produce una irritacin mec-nica del tendn que no se habra producido si la movili-dad de la articulacin hubiera sido ptima. Identificar lascaractersticas especficas de la alteracin en la movilidadglenohumeral es ms informativo que identificar que eltendn del supraespinoso es la estructura dolorosa. Elconocimiento de la alteracin proporciona informacinque puede usarse para limitar su progresin, facilitar lacorreccin de la alteracin, eliminar el dolor actual y pre-venir futuras recurrencias del problema.

Enfoques teraputicos basados en la intervencinLas variaciones en la perspectiva sobre los factores cau-sales subyacentes han conducido a tres enfoques bsicosdel tratamiento fisioteraputico de los terapeutas ocupa-cionales. Un enfoque se centra en los sntomas, otro secentra tanto en el origen de los sntomas como en lostejidos restrictivos, y el tercero se centra en la causa delos sntomas y los factores agravantes.

El enfoque centrado en los sntomas presupone queel tejido doloroso es el origen del problema.3 El tejido seencuentra inflamado, y el alivio de la inflamacin solu-ciona el problema. En este caso, el estrs inespecficoque provoca la irritacin tisular aparece en principio porla fatiga que se produce cuando se imponen situacionesde estrs anormales sobre una estructura durante unperodo de tiempo prolongado, dando como resultado lalesin tisular. El sobreuso, definido como una actividadque excede la tolerancia tisular, tambin puede ser unfactor que conduce a la lesin del tejido o que ocasionauna respuesta inflamatoria. En este enfoque, el trata-miento se dirige a la eliminacin del estrs destructivomediante el reposo y proporcionando tratamiento antiin-flamatorio para permitir que el tejido afectado se recu-pere. Un programa de ejercicios para fortalecer los teji-dos afectados es el siguiente paso en el tratamiento trasla resolucin de los sntomas.

El enfoque del origen de los sntomas y la restric-cin tisular se centra en el tratamiento del origen de lossntomas, por ejemplo, el tendn doloroso del supraespi-noso en un espacio subacromial reducido, y la correccinde los tejidos restrictivos, especialmente aquellos queparticipan en la alteracin de la movilidad articular acce-soria. Cualquier dficit en los movimientos articulares,especialmente los que son dolorosos, se tratan mediantemovilizacin o manipulacin. Cuando la movilidad articu-lar accesoria, tras el tratamiento, vuelve a los lmitesnormales y deja de ser dolorosa, el movimiento volver ala normalidad y la patologa habr sido aliviada.

El tercer enfoque, y el nico defendido en esta obra,

pone menos nfasis en la identificacin del origen de lossntomas y ms en la identificacin de la causa. Esteenfoque supone que el problema se produce porque lospatrones de movimiento se encontraban alterados antesde que el movimiento articular resultara doloroso o seencontrara restringido. La movilidad articular restringi-da se considera ms una consecuencia que una causa delos problemas de movimiento. En el caso de la tendinitisdel supraespinoso, los movimientos de la escpula duran-te la flexin y la abduccin de hombro con frecuencia seencuentran restringidos. Si la escpula no sufre unaabduccin suficiente o no rota hacia arriba hasta alcan-zar 60, el espacio subacromial se ver reducido y el ten-dn se irritar. Aunque en este ejemplo el dolor se pro-duce en la articulacin glenohumeral, deben examinarselos movimientos de la cintura escapular al completo. Eldolor circundante a la articulacin glenohumeral con fre-cuencia es el resultado de una alteracin de la movilidadescapular; as pues, el tratamiento debera dirigirse alcontrol muscular escapular ms que simplemente a lamusculatura de la articulacin glenohumeral.

La exploracin del ESM intenta identificar todos losfactores agravantes de las alteraciones de los patrones demovimiento de la cintura escapular. Estos factores son laalineacin y la funcin neuromuscular. El tendn delsupraespinoso no ser objeto directo de tratamientomediante la aplicacin de terapia a menos que existanclaros signos de inflamacin; ms bien, el tratamientoprincipal consistir en aliviar la fuente mecnica del pro-blema. El propsito del tratamiento en este enfoque escorregir los factores que predisponen o agravan las alte-raciones de los patrones de movimiento, de este modo,se aliviar el estrs de los tejidos dolorosos y disminuirla inflamacin. Evitando el tratamiento directo de lostejidos sintomticos, el cambio de los sntomas puedeusarse para evaluar y controlar la efectividad de lacorreccin de movimientos conseguida con el programade ejercicios.

Identificacin de causas frente al tratamiento sintomticoEl movimiento es necesario por razones fsicas, econ-micas, sociales y emocionales. Cuando un movimientodeterminado produce un dolor que pone en peligro lafuncin global, reducir el dolor mediante la correccin dela alteracin del movimiento es beneficiosa para la saludmental y fsica del paciente, y alivia el microtraumatis-mo que afecta los tejidos dolorosos. Cuando el pacienteentiende cmo controlar los factores que producen sussntomas, puede ejercer un papel activo en el tratamien-to y prevencin, y depender de un tratamiento pasivo delsistema sanitario. Redirigir el movimiento origen deldolor contribuye a una correccin ms completa y dura-dera que usar un enfoque en el que el dolor es aliviado

IntroduccinCAPTULO UNO

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8mediante medidas temporales (p. ej., agentes fsicos oqumicos) y en el que el paciente se mantiene desinfor-mado sobre las causas que conducen a una recada y laforma de evitarla.

Necesidad de una clasificacin

La prctica de la medicina se basa en la clasificacin. Elobjetivo de la exploracin del clnico es establecer undiagnstico para prescribir un tratamiento. Con frecuen-cia, implcito en el diagnstico se encuentra el conoci-miento de la fisiopatologa subyacente. Sin una prcticabasada en el diagnstico, la medicina no habra hecho losavances en atencin clnica que son evidentes hoy en da.El diagnstico proporcionado por el clnico es adecuadopara orientar el tratamiento, ya que se asocia con unaalteracin fisiopatolgica subyacente. Cuando el diagns-tico se asocia con una explicacin clara del mecanismode alteracin del movimiento, es adecuado para dirigir eltratamiento proporcionado por el fisioterapeuta. El diag-nstico del clnico de un sndrome de DME focaliza laresolucin mdica del dolor nicamente a travs de unaintervencin farmacolgica o quirrgica, pero este diag-nstico no es adecuado para describir o dirigir el trata-miento de las causas biomecnicas de los sndromesdolorosos. Los fisioterapeutas han creado unos progra-mas teraputicos efectivos para los pacientes; desgracia-damente, estos programas se basan con frecuencia en elcriterio individual del fisioterapeuta y no en un patrndiagnstico ampliamente aceptado o reconocido con reco-mendaciones teraputicas asociadas. Las alteraciones, taly como las ha descrito Nagi en su modelo de discapaci-dad,12 son apropiadas para el diagnstico de los fisiote-rapeutas. Las categoras diagnsticas que constan de sn-dromes de alteracin son coherentes con el objetivo deeducacin y de tratamiento de los fisioterapeutas. Nagidefine alteracin como modificacin de las estructuraso funciones anatmicas, fisiolgicas o psicolgicas comoresultado de alguna anomala subyacente.12 Este con-cepto es diferente de las situaciones patolgicas que pro-vienen de enfermedades que, de acuerdo con el modelode Nagi, son las bases del diagnstico clnico.12 Al igualque los patrones diagnsticos han hecho avanzar el tra-tamiento e investigacin de un grupo de situaciones con-secuencia de diversas enfermedades, as los patrones dediagnstico han hecho avanzar el tratamiento e investi-gacin de procesos asociados con alteraciones. Esta obrapresenta las alteraciones clasificadas y organizadas ensndromes de forma similar al diagnstico mdico utili-zado para clasificar las alteraciones inducidas por enfer-medad. Se han usado las alteraciones de movimientocomo centro para la clasificacin del DME.

El enfoque defendido en esta obra es el diagnsticodel DME mediante su clasificacin de acuerdo a las indi-

caciones del movimiento o del estrs que acompaan aldolor. Los nombres de las categoras diagnsticas del sis-tema de clasificacin son los nombres de los movimientosarticulares, bien fisiolgicos, bien accesorios. Al nombrarel sndrome, al diagnstico se le da el nombre del movi-miento o postura de alineacin durante la cual el pacien-te se queja de dolor o durante la cual el movimiento serealiza con problemas (peor o menos que el ideal). Porejemplo, en la categora diagnstica del dolor lumbar, eldolor es provocado no slo por movimientos de la colum-na, sino tambin por movimientos de las extremidadesque se ejecutan en la misma direccin de estrs que lacolumna o como una prolongacin de su mismo movi-miento. El sndrome de la flexin lumbar se caracterizapor dolor cada vez que se flexiona la columna lumbar,como al inclinarse hacia delante o al sentarse en una posi-cin muy baja. Cuando al paciente se le ensea a mante-ner la columna lumbar en una postura neutra y a incli-narse hacia delante nicamente con una flexin de cade-ra, la flexin lumbar se elimina. En sedestacin con lasrodillas extendidas, se asocia flexin lumbar y se incre-mentan los sntomas. El hecho de que limitando la exten-sin de rodilla e impidiendo el movimiento lumbar dis-minuya el sndrome refuerza este diagnstico.

La exploracin es una combinacin, ya que existenmltiples datos a valorar que se usan para verificar lapresencia de VDM (p. ej., flexin lumbar). La valoracincuidadosa del movimiento preciso de las articulacionesexactas es una parte importante de la exploracin. Laspruebas especficas de factores influyentes, como porejemplo la rigidez, longitud y fuerza musculares, y lospatrones de reclutamiento y el movimiento secundarioarticular compensatorio, tambin son parte de la explo-racin. Dado que el dolor es un factor importante, lainformacin de las actitudes psicolgicas y del compor-tamiento ante la enfermedad son integrantes importan-tes en el diagnstico y tratamiento de los casos deDME.16 A pesar de que se reconoce su importancia, esteaspecto del diagnstico no se trata en esta obra, siendoel lector remitido a otras fuentes.

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DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES DE ALTERACIN DEL MOVIMIENTO

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IntroduccinCAPTULO UNO

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CAPTULO DOS

Puntos ms importantes del captulo

Modelo cinesiolgicoModelo patocinesiolgicoModelo cinesipatolgicoDisfunciones de los elementos bsicos del sistema

muscularDisfunciones de los elementos bsicos del sistema

esqueltico: variaciones estructurales en la alineacin articular

Disfunciones de los mecanismos moduladores del sistema nervioso

Disfunciones del elemento biomecnicoDisfunciones mltiples de los integrantes del movi-

mientoDisfunciones de los elementos de sostn

Objetivos del captulo

Tras la revisin de este captulo, el lector deber ser capazde analizar:1. Los integrantes de los tres modelos del sistema de

movimiento y las diferencias entre ellos.2. Cmo los sistemas muscular, nervioso y esqueltico se

ven afectados por los movimientos repetitivos y lasposturas mantenidas.

3. Cmo los movimientos repetitivos y las posturas man-tenidas contribuyen al desarrollo de los sndromes dedolor msculo-esqueltico.

4. El concepto de flexibilidad relativa, su relacin con larigidez muscular y sus implicaciones en el papel delejercicio en el estiramiento muscular.

5. El papel que desempea la vulnerabilidad direccional almovimiento de las articulaciones en el desarrollo delsndrome de dolor msculo-esqueltico.

Modelo cinesiolgico

Composicin del modelo

Esta obra analiza los sndromes de dolor msculo-esquel-tico procedentes de alteraciones tisulares provocadas porel movimiento. Se considera que el movimiento es un sis-tema compuesto de varios elementos, cada uno de los cua-les tiene una funcin bsica relativamente nica que esnecesaria para la produccin y regulacin del movimiento.Diversos sistemas anatmicos y fisiolgicos forman partede estos elementos bsicos (Figura 2-1). Para entendercmo el movimiento provoca sndromes dolorosos, debentenerse en cuenta las formas de actuacin e interaccinptimas de los mltiples sistemas anatmicos y fisiolgi-cos involucrados en el movimiento. La funcin e interac-cin ptimas de los elementos y sus integrantes se des-criben en el siguiente modelo cinesiolgico.

Los elementos del modelo son: (1) elementos de ba-se, (2) elemento modulador, (3) elementos biomecnicas y(4) elementos de sostn. Los integrantes que forman loselementos de base, los cimientos sobre los que se basa elmovimiento, son los sistemas muscular y esqueltico. Losintegrantes del elemento modulador regulan el movi-miento mediante el control de los patrones y las caracte-rsticas de la activacin muscular. El elemento moduladordel movimiento es el sistema nervioso, dadas sus funcio-nes reguladoras (descritas en las ramas de la neurofisio-loga, neuropsicologa y psicologa fisiolgica). Los inte-grantes del elemento biomecnico son estticos y dinmi-cos. Los integrantes del elemento de sostn incluyen lossistemas cardaco, pulmonar y metablico. Estos sistemasjuegan un papel indirecto porque no producen el movi-miento de los segmentos sino que proporcionan los sus-tratos y aportes metablicos necesarios para mantener laviabilidad de los dems sistemas.

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Conceptos y principios del movimiento

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Cada integrante de los distintos elementos es esen-cial para el movimiento porque la contribucin de cadauno es nica; sin embargo, igualmente esencial es lainteraccin entre los integrantes. Cada uno de ellos tieneun papel crtico en la produccin del movimiento y, a suvez, se encuentra afectado por el movimiento. Por ejem-plo, la contraccin muscular produce movimiento, y el movimiento ayuda a mantener la funcin anatmica y fisiolgica de los msculos. De forma especfica, elmovimiento afecta a las propiedades de los msculos,como el desarrollo de tensin, la longitud y la rigidez, ascomo a las propiedades de los sistemas nervioso, carda-co, pulmonar y metablico. (Los cambios producidos enestas caractersticas se analizan con detalle ms adelan-te en este mismo captulo.)

Importancia clnica del modeloLa funcin ptima del sistema de movimiento se conser-va cuando hay un movimiento regular y variedad en ladireccin del movimiento de las distintas articulaciones.Por ejemplo, no debe mantenerse la misma posturadurante ms de una hora, segn los estudios de los efec-tos de las fuerzas mantenidas. Mcgill y colaboradores handemostrado que veinte minutos en una posicin de fle-xin permanente puede provocar una deformacin pro-gresiva de los tejidos blandos, siendo necesarios ms decuarenta minutos para una completa recuperacin. Sehan descrito dos tipos de efectos sobre los tejidos blandos

debidos a fuerzas permanentes: (1) deformacin tiempo-dependiente de los tejidos blandos, y (2) adaptaciones delos tejidos blandos que suponen la sntesis proteica.23 Unestudio de Light y colaboradores demuestra que una horaal da de estiramientos de baja intensidad produce unamejora significativa del grado de extensin de la rodillaen pacientes con contractura de rodilla en flexin en com-paracin con sesiones ms cortas de estiramiento de altaintensidad.37 La consecuencia es que el estiramiento decorta duracin produce una deformacin temporal de lostejidos blandos, pero una hora de estiramiento puede serun estmulo suficiente para una adaptacin de los tejidosblandos a largo plazo. Cuando existe una diversidad en lasfuerzas y en la direccin del movimiento de una articula-cin en concreto, los tejidos de sostn son ms propensosa conservar un comportamiento cinesiolgico ptimo (defi-nido como precisin del movimiento) que cuando existe unarepeticin constante de un mismo movimiento o el mante-nimiento de una misma postura.

Modelo patocinesiolgico

Composicin del modelo

Hislop describe la patocinesiologa como la ciencia clnicadiferencial de la fisioterapia, y la define como el estudiode la anatoma y la fisiologa en su relacin con movi-mientos anmalos.25 Basada en parte en una construc-

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES DE ALTERACIN DEL MOVIMIENTO

El modelo cinesiolgico..

Figura 2-1

BASE Sistemas muscular

y esqueltico

Variedad en movimientosarticulares especficos y

posiciones

Buena salud msculo-esqueltica

Movimiento fino

MODULADOR Sistema nervioso

BIOMECNICO Esttico y dinmico

SOSTN Cardaco, pulmonar

y metablico

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cin semntica y en parte en una clarificacin de facto-res causales, la patocinesiologa enfatiza las anomalasdel movimiento como resultado de un estado patolgico.El modelo patocinesiolgico (Figura 2-2) describe el papelde la enfermedad o la patologa como productores decambios en los integrantes del movimiento, lo que dacomo resultado anomalas del movimiento. En el modelode discapacidad de Nagi,45 la enfermedad conduce a alte-raciones que causan limitaciones funcionales con un posi-ble resultado final de discapacidad. Alteracin se definecomo cualquier anomala de los sistemas anatmico,fisiolgico o psicolgico. As pues, las anomalas de cua-lesquiera de los sistemas integrantes o de cualquiermovimiento se consideran alteraciones.

En el modelo patocinesiolgico, un estado patolgico,como por ejemplo la artritis reumatoide, produce lesionesen los integrantes del esqueleto debido a los cambiosdegenerativos en las articulaciones. Estos cambios provo-can alteraciones del movimiento de la articulacin y, pro-bablemente, de movimientos relacionados con funcionescomo la marcha o el cuidado personal. Este modelo pos-

tula que adems de los cambios en los integrantes esque-lticos, como estructuras articulares y caractersticas delmovimiento, se dan tambin cambios en los integrantesneurolgico, biomecnico, cardiopulmonar y metablico.Segn la gravedad de las alteraciones del movimiento, laconsecuencia puede ser la discapacidad.

De forma anloga, un accidente cerebro-vascular pro-duce anomalas patolgicas en el sistema nervioso centralocasionando con frecuencia una forma de paresia y alte-racin del movimiento. Aunque la lesin primaria seencuentra en el sistema nervioso, cualquier cambio secun-dario en otros integrantes del sistema de movimientodebe tenerse en cuenta para asegurar el tratamiento pti-mo de la alteracin del movimiento del paciente.

Importancia clnica del modeloEn el modelo patocinesiolgico, las anomalas patolgicasson el origen de las alteraciones de los integrantes, loque provoca, posteriormente, alteraciones del movimien-to, limitacin funcional y, con frecuencia, discapacidad.

Conceptos y principios del movimientoCAPTULO DOS

El modelo patocinesiolgico.

Figura 2-2

BASE Sistemas muscular

y esqueltico

Alteracin del movimiento

Alteraciones en los componentes

Limitacin funcional

Anomala o lesin

MODULADOR Sistema nervioso

BIOMECNICO Esttico y dinmico

SOSTN Cardaco, pulmonar

y metablico

Discapacidad

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Debido a la interaccin de los sistemas de componentescomo se ha descrito en el modelo, identificar los cambiossecundarios de cada sistema es tan importante comoentender el efecto patolgico primario de un integrantedel sistema. Por ejemplo, en el caso de hemiparesia, laalteracin del movimiento es el resultado de una ano-mala que afecta al sistema nervioso. Los factores queparticipan en la alteracin del movimiento comprendenaunque no son los nicos: (1) una incapacidad del sis-tema nervioso central para reclutar y dirigir unidadesmotoras a una frecuencia elevada,56 (2) la coactivacin demsculos antagonistas,13 (3) una atrofia muscular secun-daria que dificulta la capacidad contrctil,7 (4) la rigidezmuscular,57 (5) una prdida del grado de movilidad debi-do a la contractura,21 (6) las alteraciones biomecnicascomo resultado de una sincronizacin insuficiente oinapropiada de la actividad muscular,12, 51 y (7) una des-organizacin sensorial interna.12 Adems, las alteracio-nes de las demandas metablicas durante la actividad yel estado aerbico del paciente deben considerarse facto-res participantes en la alteracin del movimiento. Elgrado de participacin de cada uno de estos factores ysu influencia en la funcin varan en cada paciente. Losformularios de exploracin fsica deben ordenar todosestos factores y su importancia relativa para el problemafuncional del paciente. Las decisiones que conducen a lacreacin del programa de tratamiento deben basarse enel potencial de recuperacin de cada uno de los factoresparticipantes y organizarse de acuerdo a su importanciarelativa en la recuperacin funcional del paciente.

Modelo cinesipatolgico

Razonamiento del modelo

Una idea comnmente extendida es que las alteracionesdel movimiento son resultado de anomalas patolgicas,pero la base de esta obra es que los movimientos que serealizan en las actividades pueden causar igualmentealteraciones que finalmente conduzcan a anomalas pato-lgicas. As pues, se propone un modelo diferente paracaracterizar el papel del movimiento como productor dealteraciones y anomalas. Las bases empricas de estemodelo parten de observaciones de que los movimientosrepetitivos y las posturas mantenidas afectan al tejidomsculo-esqueltico y neurolgico. El efecto acumulativode los movimientos repetitivos es el dao tisular, espe-cialmente cuando el movimiento se desva del ptimoestndar cinesiolgico de movimiento. El movimientohumano implica tanto fuerzas internas y externas comosistemas mecnicos.49 En los sistemas mecnicos, man-tener el movimiento preciso es tan importante que la tri-bologa es adicta al estudio de los factores que participanen las interacciones del movimiento. La tribologa se

define como el estudio de los mecanismos de friccin,lubricacin y revestimiento de las superficies de interac-cin que participan en el movimiento.1 Basada en lascoincidencias de los sistemas biomecnico y mecnico, lapremisa para asegurar la eficiencia y longevidad de losintegrantes del sistema de movimiento humano es man-tener un movimiento preciso de los segmentos en rota-cin. Aunque las propiedades adaptativas y de reparacinde los tejidos biolgicos permiten una mayor autonoma

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES DE ALTERACIN DEL MOVIMIENTO

TCIR de la rodilla. La lnea que baja perpendicular desde el centroinstantneo hasta la superficie articular generalmente es paralela a lasuperficie articular, lo que indica un movimiento de deslizamientoentre las superficies. (Modificado de Rosenberg A., Micos R.P., MolerC.G.: Basic knee biomechanics. En Scott W.N., editor: The knee, SanLuis, 1994, Mosby.)

Figura 2-4

A medida que la rodilla se desplaza de la posicin de flexin a la exten-sin, pueden registrarse los centros instantneos sucesivos, lo que seconoce como trayectoria del centro instantneo. En la rodilla normal,la trayectoria es semicircular y est localizada en el cndilo femoral.(Modificado de Rosenberg A., Micos R.P., Moler C.G.: Basic knee bio-mechanics. En Scott W.N., editor: The knee, San Luis, 1994, Mosby.)

Figura 2-3

Trayectoria del centro instantneo

Centro instantneo

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en el mantenimiento de su integridad que los materialesno biolgicos, es razonable asumir que mantener lospatrones de movimientos precisos para minimizar fuer-zas anmalas es altamente deseable.

Un criterio til para evaluar la precisin o equilibriode un movimiento es mediante la observacin de la tra-yectoria del centro instantneo de rotacin (TCIR)durante un movimiento activo (Figura 2-3). El centro ins-tantneo de rotacin (CIR) es el punto alrededor del queun cuerpo rgido rota en un determinado instante.48 LaTCIR es la trayectoria del CIR durante un movimiento.En muchas articulaciones, la TCIR no es fcil de anali-zar y se precisa de mtodos radiolgicos para describirla precisin del movimiento (Figura 2-4). Estos mtodosradiolgicos hacen uso de movimientos que se realizande forma pasiva y bajo condiciones artificiales. Entre lasarticulaciones en las que la TCIR es difcil de observarclnicamente, se encuentran las de la rodilla y las de lacolumna. La TCIR de las articulaciones escapulotorcica(Figura 2-5) y glenohumeral (Figura 2-6) pueden obser-varse directamente, pero resultan difciles de valorar.

Tanto el conocimiento de la TCIR como el grado demovilidad de la articulacin guan las observaciones yconclusiones sobre el movimiento. Aunque no se hacereferencia a ello de forma especfica, la observacin de laTCIR es la gua que los fisioterapeutas utilizan para valo-rar si el movimiento de una articulacin es normal o no.Los factores anatmicos y cinesiolgicos que determinanla TCIR y el patrn de movimiento articular son: (1) laforma de las superficies articulares, (2) el control ejerci-do por los ligamentos, y (3) la accin de los pares defuerzas de los msculos sinergistas.73

Ante un movimiento articular normal o ideal, la pre-gunta que surge es: Cul es la causa de las desviacionesdel movimiento articular cuando un estado patolgico o

una alteracin especfica no son el problema?. Las cau-sas propuestas de las desviaciones de los patrones delmovimiento articular son los movimientos repetitivos y lasposturas mantenidas asociadas con las actividades diariasen el trabajo o en el tiempo libre. Por ejemplo, los pitchersde bisbol y los nadadores realizan movimientos repetidosy por lo general sufren de omalgia.16,31 La sedestacin pro-longada se ha citado como uno de los factores en el dolorde espalda.52 Los ciclistas que pasan tres horas diariassobre sus bicicletas en una posicin de flexin lumbarpresentan una reduccin de la curvatura lumbar en com-paracin con sujetos control que no montan en bicicleta.10

Los fisioterapeutas y otros clnicos relacionados conla medicina deportiva piensan que los movimientos repe-tidos pueden ser usados de forma teraputica para produ-cir el aumento deseado de la flexibilidad articular, de lalongitud y fuerza musculares, as como para entrenarpatrones de movimiento especficos. Todas aquellas perso-nas que aceptan la idea de que los movimientos repeti-

Conceptos y principios del movimientoCAPTULO DOS

TCIR de la articulacin escapulotorcica.

Figura 2-5TCIR de la articulacin glenohumeral.

Figura 2-6

Cap. 2