Embed Size (px)
Citation preview
.
POSVETA Ovaj tekst posvećujem najdražim osobama koje su moj život učinile smislenim i sadržajnim . Neovisno gdje, kad i kako uvijek ste dio mene i to će te zauvijek ostati.
1
SADRŽAJ
1. UVOD
2.RADNA TERAPIJA2. 1. Definicije radne terapije
2. 1. 1. Paradigma radne terapije
2. 1. 2. Aktivnost u definiciji radne terapije
2. 1. 3. Područja djelovanja radnog terapeuta
2. 2. Radno-terapijski proces
2. 2. 1. Radnoterapijska procjena
2. 2. 2. Inicijalna procjena
2. 2. 3. Analiza funkcionalnog obavljanja aktivnosti svakodnenog života
2. 2. 4. Funkcionalna analiza
2. 2. 5. Određivanje tretmana
2. 3. Povijest radne terapije
2. 4. Razvoj radne terapije kao profesije
2. 5. Filozofska uvjerenja struke
2. 5. 1. Definiranje termina
2. 5. 1. 2. Paradigma
2. 5. 1. 3. Filozofija struke
2. 5. 1. 4. Teorija
2. 5. 1. 5. Model
2. 5. 1. 6. Pristup
2. 5. 1. 7. Praksa
2
3. POSTOJEĆE PRETPOSTAVKE U RADNOJ TERAPIJI3. 1. Pretpostavke o ljudskim bićima
3. 2. Pretpostavke o radnim izvedbama ili zadacima
3. 3. Pretpostavke u smetnjama u radu (radna nedjelotvornost)
3. 4. Pretpostavke o zdravlju i bolesti
3. 5. Pretpostavke o primanju usluga zdravstvene njege
3. 6. Pretpostavke o pružanju zdravstvene zaštite kroz radnu terapiju
3. 7. Pretpostavke o radnoj terapiji
3. 8. Pretpostavke o terapeutskoj upotrebi rada
3. 9. Pretpostavke o ljudskim bićima
3. 10. Pretpostavke o radnoj izvedbi
3. 11. Pretpostavke o radnome poremećaju
3. 12. Pretpostavke o zdravlju i bolesti
3. 13. Pretpostavke o ljudskoj zdravstvenoj skrbi
3. 14. Pretpostavke o primanju zdravstvene njege
3. 15. Pretpostavke o pružanju zdravstvene njege kroz radnu terapiju
3. 16. Pretpostavke o radnoj terapiji
3. 17. Pretpostavke o terapeutskoj upotrebi radne terapije
4. MODELI U RADNOJ TERAPIJI4. 1. Evolucija modela
4. 2. Model ciljane aktivnosti
4. 3. Model adaptivnih vještina
4. 3. 1. Primjena u radnoj terapiji
4. 3. 2. Upotrebljivost modela
4. 4. Model adaptacije kroz okupaciju
4. 4. 1. Primjena u radnoj terapiji
4. 5. Model humane okupacije
4. 5. 1. Otvoreni sistemi
4. 5. 2. Organizacija modela
3
4. 5. 3. Primjena radne terapije
4. 6. Model okupacijskog izvođenja
4. 7. Promjene u modelu humane okupacije (1997.)
4. 8. Primjena u radnoj terapiji
4. 9. Klijent - orijentirani model
4. 9. 1. Ključni model
4. 9. 2. Primjer primjene klijent – orijentacijskog modela
4. 9. 3. Plan i intervencije
5. PRISTUPI U RADNOJ TERAPIJI5. 1. Funkcionalno- rehabilitacijski pristup
5. 2. Razvojni pristup
5. 3. Biomehanički pristup
5. 4. Socijalni pristup
5. 5. Psihoterapijski pristup
5. 6. Bihevioralni pristup
5. 7. Kognitivni pristup
5. 8. Biološki pristup (zdravstveni, medicinski)
5. 9. Kako odabrati pristup?
6. RADNO TERAPIJSKA PROCJENA6. 1. Tipovi procjene
6. 2. Proces procjene
6. 3. Metode procjene u radnoj terapiji
6. 3. 1. Inicijalni intervju
6. 3. 2. Specifični testovi
6. 3. 2. 1. Sandardni testovi
6. 3. 2. 1. 1. Standardizacija
6. 3. 2. 1. 2. Vrijednost
6. 3. 2. 1. 3. Pouzdanost
6. 3. 2. 1. 4. Objektivnost i preciznost
4
6. 3. 2. 1. 5. Interpretacija rezultata
6. 3. 2. 2. Nestandardni testovi
6. 3. 2. 3. Kontrolne liste
6. 3. 2. 4. Mjerenje tjelesnih sposobnosti
6. 3. 3. Radno terapijsko promatranje
6. 3. 4. Kućne posjete
6. 4. Što procjenjujemo
7. POSTAVLJANJE CILJEVA7. 1. Dugoročni ciljevi
7. 2. Međuciljevi
7. 3. Kratkoročni ciljevi
8. RADNOTERAPIJSKA INTERVENCIJA8. 1. Osnovni elementi intervencije
8. 1. 2. Duhovnost
8. 1. 3. Motivacija
8. 1. 4. Terapijska povezanost
8. 1. 5. Proces podučavanje- učenje
8. 2. Ciljevi i objekti intervencije
8. 2. 1. Specifični ciljevi intervencije
8. 2. 2. Ključne faze i komponente specifične procjene
9. AKTIVNOST KAO TERAPIJA9. 1. Uvod
9. 2. Stavovi radnog terapeuta uvjetovani radno-terapeutskim promatranjem
9. 2. 1. Utjecaj okolnosti na izvedbu aktivnosti
9. 2. 2. Odnos između izvođenja aktivnosti i sastavnica aktivnosti
9. 2. 3. Jedinstvena terminologija i jezik radne terapije
9. 2. 4. Igranje s jedinstvenom terminologijom
5
9. 3. Područje izvedbe
9. 3. 1. Aktivnosti dnevnog života
9. 3. 2. Svakodnevne aktivnosti/produktivnosti
9. 3. 3. Igra i razonoda
9. 4. Sastavni dijelovi aktivnosti
9. 4. 1. Senzomotorička komponenta
9. 4. 2. Operacije mišljenja i sastavni dijelovi
9. 4. 3. Psihosocijalne vještine
9. 5. Kontekst izvedbe
9. 5. 1. Vremenski aspekt
9. 5. 2. Okolina
9. 6. Analiza aktivnosti i njenih komponenti
9. 6. 1. Aktivnost: Pisanje
10. ZAVRŠETAK INTERVENCIJE
11. ULOGA RADNOG TERAPEUTA U TIMU
12. ETIKA U INTERVENCIJI RADNE TERAPIJE12. 1. Profesionalna sposobnost
12. 2. Odgovornosti radnog terapeuta
12. 3. Prema struci
13. PRAĆENJE I OSIGURANJE KVALITETE U RADNOJ TERAPIJI13. 1. Evolucija osiguranja kvalitete
13. 2. Povijest osiguranja kvalitete u radnoj terapiji
13. 3. Organizacije za reviziju profesionalnog profesionalnog standarda
13. 4. Kvalitetna medicinska skrb
13. 5. Akreditiranje – licenciranje zdravstvene skrbi
13. 6. Procjena kvalitete u zdravstvenoj skrbi
13. 7. Bilježenje kvalitete skrbi
6
13. 8. Dokumentacija u zdravstvenoj skrbi
13. 8. 1. Struktura i elementi dokumentacije
13. 9. Kontekstualni podaci
13. 9. 1. Izvještaj o napretku
13. 9. 2. Izvještaj o otpustu ili prekidu liječenja
13. 9. 3. Sažetak dokumentacijskog procesa
13. 9. 4. Kontinuirano poboljšanje kvalitete
13. 9. 5. Što je kontinuirano poboljšaje kvalitete?
13. LITERATURA
1. UVOD
S obzirom na nedostatak literature o radnoj terapiji, postoji potreba za sistematskim uvidom u
to područje, te u osnovne koncepte koji se koriste u svijetu.
Ovim prikazom pokušala sam samo sistematizirati proces radne terapije, odnosno sve
aspekte intervencije.
Jedna od glavnih pretpostavki radne terapije je da će aktivnosti olakšati adaptaciju i
promjenu, te individualno povećati i razviti radioterapijsko izvođenje.
Korištenje praktičnih situacija i pojedinačnih tehnika, radi facilitacije procesa promjene, je
faza intervencije radnoterapijskog procesa.
Modeli zdravstvene prakse imaju za cilj mijenjanje ili modificiranje ljudske strukture, funkcije i
ponašanja. Da bi djelovali na promjenu, prije intervencije potrebno je izvršiti selekciju
modaliteta i medija.
Metode i tehnike predlažu specifične postupke da bi se postigao cilj. Zbog navedenog želja
mi je da navedeni tekst nađe svoje mjesto u provedbi radne terapije neovisno o dobnoj
skupini s kojom radni terapeut provodi radnu terapiju poštivajući načelo "klijent orijentiranog
pristupa" u kojem je naglasak na pojedincu i njegovim potrebama . Dijagnostička evaluacija
manje naglašava osobnu procjenu, a više se fokusira na procjeni životnih funkcionalnih
vještina pojedinca u skrbi o samom sebi, radu / produktivnosti i slobodnom vremenu.Metode
7
procjene u radnoj terapiji čine «fokusiranu funkcionalnu procjenu“ Naglasak se u
zdravstvenoj skrbi odmiče od klasičnog tretmana i pomiče prema holističkom tretmanu u
kombinaciji s lijekovima kako bi se reducirali simptomi i povećala funkcionalna sposobnost.
Ujedno bih željela da navedeni materijali posluži kao poticaj unutar kojeg će student upisivati
svoja zapažanja,tražiti dodatne izvore za učenje i istraživanje, te pristupati konkretnim
zadacima koji od njega budu zatraženi.
2. RADNA TERAPIJA
2.1. DEFINICIJA RADNE TERAPIJE
Operativni ciljevi poglavljaNa kraju ovog poglavlja, student će moći:
Diskutirati o definiciji radne terapije
Radno-terapijskom procesu
Bazi radno-terapijskog procesa
sakupljanju i analizi podataka
planiranju i pripremanju terapije
provođenju terapije
evaluacija ili procjeni rezultata
Prvu definiciju radne terapije dao je 1922. H. A. Pattison i ona glasi :
“Radna terapija je fizička ili psihička djelatnost koju propisujemo i provodimo da
pacijent/klijent bolje i brže ozdravi.”
Ova definicija objašnjava da koncept radne terapije uključuje slijedeće:
1. propisan i vođen (promatran) tretman
2. psihičku i fizičku aktivnost (ili okupaciju)
8
3. udio u brzom oporavku
Zato, dr. Patitison naglašava da okupacija ima psihičku i fizičku komponentu, te da bi se
liječenje aktivnostima trebalo promatrati kao medicinska terapija, propisana (naređena),
vođena (usmjerena) prema bržem oporavku od bolesti ili ozljede..
1923. g. Herbert J. Hall je redefinirao koncept radne terapije: "Radna terapija omogućava rad
pod medicinskim nadzorom za dobrobit pacijentovog/klijentovog oporavka u bolnicama ili
njihovim domovima. Ručni rad se ne upotrebljava kako bi se od pacijenta/klijenta stvorio
obrtnik, nego im je svrha razvoj psihičkih i fizičkih efekata, u vrijeme kada je niska motivacija i
samopouzdanje bolesnika."
Dr. Hallova definicija dodaje dva temeljna koncepta radnoj terapiji.
Jedan koncept je da radna terapija koristi okupaciju (rad, provedbu aktivnosti) kao pomoć pri
razvijanju i povratu vještina potrebnih za neki zadatak..
Drugi koncept uključuje, pomoć ljudima kako bi dobili ili povratili efektivne mogućnosti, kada
su emocionalno i psihofizički iscrpljeni (u disbalansu). Posebna pažnja mora biti usmjerena
na emocionalni i psihofizički plan, jer radni terapeut radi sa pojedincima (individuama).
Potreban je individualan i holistički pristup, osoba se mora sagledavati u cjelini jer su tijelo i
um integrirani, nerazdvojni.
Do danas se radnu terapiju različito definiralo, a neke od definicija glase:
Radna terapija je dio rehabilitacionog programa koji obuhvaća sve manualne, kreativne,
socijalne, rekreativne , edukativne i ostale aktivnosti s ciljem da se kod pacijenta/klijenta
postigne određena fizička funkcija ili željeni mentalni stav ili pak istodobno i jedno i drugo.
Svjetska udruga radnih terapeuta (svibanj, 1982) daje slijedeću definiciju:
"Radna terapija obuhvaća postupke u liječenju fizičkih i psihičkih stanja kroz specifične
aktivnosti sa svrhom dosezanja njihove najviše razine, funkcije i neovisnosti u svim vidovima
svakodnevnog života."
Kielhofner (1982), definira radnu terapiju na dolje navedeni način:
9
"Radna terapija koristi holistički pristup pri ocjenjivanju i tretmanu problema sa svrhom da
korisnik radne terapije ostvari maksimum svojih potencijala. Npr: aktivnosti samozbrinjavanja,
posao, slobodno vrijeme, odmor, odnosno sve ono čime se čovjek bavi tijekom svojih budnih
sati. Radna terapija ima za cilj osposobiti osobu za postizanje svojih životnih ciljeva,
postignuti optimum funkcije i adaptacije te poboljšati kvalitetu života."
1994. god. revidiranjem jednoznačne terminologije donesena je definicija :
"Radna terapija je upotreba svrsishovitih aktivnosti (jedinstvene prirode) ili intervencija u cilju
promicanja zdravlja i postizanje funkcionalnih ishoda (ishoda koji se odnose na očuvanje
zdravlja)."
Postizanje funkcionalnih ciljeva znači razvoj, unapređenje ili očuvanje najvećeg mogućeg
stupnja neovisnosti (cilj/svrha), bilo kojeg pojedinca koji je ograničen fizičkom ozljedom ili
bolešću, nekom disfunkcijom, kognitivnim oštećenjem, psihosocijalnom disfunkcijom,
mentalnom bolešću. Iz navedenog proizlazi korisnost radne terapije u zajednici.
«Radna terapija je procjenjivanje i terapija kroz upotrebu specifičnih ciljanih
aktivnosti. Cilj radne terapije je prevenirati onesposobljenje i udovoljiti osobnim potrebama
pojedinca postizanjem maksimalne funkcije i neovisnosti.»
(www.WFOT.org)
«Radna terapija obuhvaća postupke u liječenju fizičkih i psihičkih stanja kroz
specifične aktivnosti sa svrhom dosezanja njihove najveće razine, funkcije i neovisnosti u
svim vidovima svakodnevnog života.» (WFOT, 1989.)
«Radna terapija je namijenjena osobama čije su sposobnosti obavljanja aktivnosti
osobne njege, produktivnosti i slobodnog vremena ugrožene ili oštećene razvojem, fizičkom
ozljedom ili bolešću, starenjem, psihološki, socijalno, kulturalno i kombinacijom navedenih
faktora. Glavni cilj je pomoći svakom pojedincu u postizanju maksimalne neovisnosti i
kvalitete života.» (Committee off Occupational therapists for the European Countries)
10
Tijekom 2004.godine Američka udruga radnih terapeuta u definiranju radne terapije
daju naglasak na poticanju djelovanja pacijenta / klijenta u svakodnevnom životu kroz učenje
vještina i funkcija koje su potrebne za izvođenje aktivnosti kao oblika prevencije bolesti ili
procesa liječenja,rehabilitacije i habilitacije.
«Radna terapija je metoda u tretmanu za koji je primarno područje djelovanja
pacijentova/klijentova mogućnost da izvede funkcije koje se zahtijevaju od njega iz dana u
dan, tj. u svakodnevnom životu. Ova metoda tretmana je također zaokupljena socijalnim,
psihološkim i kognitivnim razvojem pacijenta/kljenta. Radna terapija je umjetnost i znanost.
Ona se bavi tretiranjem čovjekova sudjelovanja u odabranim situacijama, na način da
pohrani, obnovi ili učini određenu izvedbu. Radna terapija facilitira učenje onih vještina i
funkcija neophodnih za adaptaciju i produktivnost, te mogućnost da poništi patološke
obrasce aktivnosti, promovira i zadrži zdravlje, fizičko i mentalno (definicija radne terapije iz
2004. godine).»
(www.altavista.com)
Radna terapija se sve više usmjerava ka čovjeku , njegovim potrebama , mogućnostima i željama. Izbor aktivnosti treba prepustiti željama i motivima klijenta. Kako se razvija društvo tako i napreduje razvoj radne terapije i sve se više otkriva i nadograđuje njena upotreba u raznim aspektima ADŽ ali i njena suradnja sa drugim profesijama.
2.1.1. PARADIGMA RADNE TERAPIJE
Paradigma struke temelji se na osnovnim postulatima koji omogućuju razlikovanje struke od ostalih i ujedno definiraju prepoznatljivost struke koji se temelje na osnovnim elementima izvedbe koji ujedno definiraju jedinstvenost pristupa i korištenja terapijskih alata tijekom terapijskog procesa. Paradigmu struke pokušalo se
11
definirati kroz različite definicije koje su se unapređenjem terapijskog procesa mijenjale i modificirale sukladno novim saznanjima i inovativnim procesima koji su primjenjivani u provedbi radno terapijskog procesa .
Čovjek upotrebom svojih ruku i organiziranošću uma i volje može utjecati na svoje psihofizičko stanje. ( Mary Reilly ORT, 1962 )
Zanimanje je namjerna izvedba organiziranih i brojnih aktivnosti kako bi se dosegli zahtjevi okoline i zadržale vlastite vrijednosti u obitelji i zajednici. ( Jeffrey Crabtree OTR, AJOT March 1998 )
Radna terapija pomaže pojedincima kako da se brinu o sebi kada zdravstveni problemi utječu na razinu neovisnog funkcioniranja. Kupanje, oblačenje, hranjenje, popravljanje, održavanje kućanstva, obavljanje profesionalnih zadataka su sastavnica svakodnevnog življenja većine ljudi. Ovi zadaci spadaju u aktivnosti dnevnog života (samozbrinjavanje, produktivnost, razonoda ). Radni terapeut uči osobu kako izvesti svakodnevne aktivnosti samostalno ili uz pomoć posebnih uređaja ili drugih ljudi.( Karen Preston, PHN, MS, CRRN . 2001 )http://health.discovery.com/encyclopedias/3252.html
Radna terapija omogućuje ljudima da postignu zdravlje, neovisno funkcioniranje i životno zadovoljenje kroz izvođenje aktivnosti. ( adaptirana definicija od vijeća COT, 2003 ) http://www.cot.co.uk/public/otasacareer/intro/intro.php
Radna terapija je profesija koja se bavi promoviranjem zdravlja i cijelog bića kroz aktivnost. Glavni cilj je omogućiti ljudima udio u aktivnostima dnevnog života . Radni terapeuti to postižu kroz izvođenje, učenje, usvajanje vještina kako bi povećali sposobnost sudjelovanja individue u aktivnosti ili kroz modifikaciju okoline kako bi podrška bila što veća. ( WFOT , 2004. ) http://www.wfot.org/WFOT_information/default.cfm
Radna terapija je zdravstvena profesija kojoj je cilj pružati pomoć ljudima da dostignu neovisnost, značaj i zadovoljenje svih životnih aspekata. Radni terapeut primjenjuje specifična znanja kako bi individui omogućio izvođenje aktivnosti dnevnog života koje imaju osobno značenje i vrijednosti. On omogućuje, poboljšava, održava ili vraća funkciju bilo da je nemogućnost izvođenja izazvana ozljedom, bolešću dakle fizičkom ili psihičkom nesposobnošću. Terapeut tretman i neke procjene provodi s individuom, njegovom obitelji( skrbnicima ) te promovira kapacitet zadovoljstva klijenta udjelom u izvođenju ADŽ. Cilj radnog terapeuta je pružati klijentu potrebne vještine za izvođenje radnih zadataka na poslu, te obavljanje nužnih funkcija užoj klijentovoj okolini. ( Sveučilište u New Yorku, 2003-2004. )
12
http://education.nyu.edu/education/depts/ot/about/2
U definiciji radne terapije ključni naglasak je na aktivnosti ona je alfa i omega terapijskog procesa za većinu teoretičara i praktičara početak radno terapijskog procesa i krajnji cilj . Ujedno aktivnost je i sinonim i ujedno paradigma struke. Kada bi se struka trebala definirati u jednoj riječi zasigurno za većinu radnih terapeuta to bi bila aktivnost. Stoga se opravdano postavlja pitanje što je to aktivnost i zašto aktivnost ima ključno mjesto u definiranju struke?
2.1.2. AKTIVNOST U DEFINIRANJU RADNE TERAPIJE
Čovjek je aktivno biće čiji je razvoj pod utjecajem korištenja smislenih aktivnosti. Koristeći svoje sposobnosti kao unutarnju motivaciju, ljudska bića su u mogućnosti da djeluju na svoje tjelesno i psihičko zdravlje te na svoju socijalnu i fizičku okolinu kroz svrsishodne ( ciljane ) aktivnosti … Radna terapija je zasnovana na vjerovanju da smislena aktivnost, uključujući njene međuljudske i ekološke komponente, može biti korištena za prevenciju onesposobljenja te postizanje maksimalne adaptacije. ( Representative Assembly of the AOTA, 1979. )
Aktivnost : 1. osobina onoga koji je aktivan ( razviti, razvijati veliku~; gospodarska ~); djelovanje, djelatnost 2. kem. Fizikalna veličina koja opisuje brzinu raspadanja jezgri ili čestica ∆ imanentna ~psih. svojim posljedicama ograničena na biće koje je obavlja; tranzitna ~ psih. svojim posljedicama zahvaća druge osobe ◊ lat. activus: djelatan radin (prof. dr. V. Anić, dr. D. Brozović Rončević, prof. I. Goldstein, S. Goldstein, mr. LJ. Jojić Hrvatski enciklopedijski rječnik, Novi Liber, 20002, 2004. )
Aktivnost : ( u radnoj terapiji okarakterizirane su kao ) aktivnosti dnevnog života koje reflektiraju vrijednosti okružja ( kulture ), čine strukturu življenja i značaja za individuu; aktivnosti omogućuju potrebu za brigu o sebi, uživanjem i socijalizacijom. ( Willard & Spackaman deseto izdanje, 2003 )http://www.cot.co.uk/public/otasacareer/intro/intro.php
Radna terapija omogućuje zdravlje kroz izvođenje i neovisnost svrsishodnost aktivnosti. (AOTA, 1997. )
Kroz navedene definicije postaje jasno da je čovjek okupaciono biće kojemu je neophodna aktivnost kako bi postigao zadovoljavajuću kvalitetu života. Četiri osnovne važnosti ciljne aktivnosti u radnoj terapiji:
1. povezanost okupacije i zdravlja kao osnovne fizičkog i psihičkog zdravlja. 2. svaka aktivnost mora sadržavati balans između mišljenje i mogućeg izvođenja; ona je
određena našom ulogom, interesima i u skladu je sa našim vrijednostima i navikama
13
3. potreba za moralom i voljom kako bi došlo do izvođenja4. nemogućnost sudjelovanja u aktivnosti iz bilo kojeg razloga uzrokuje nevoljkost,
depresiju, disbalans ( Meyer A. ,1922.)
Izvođenje je glavnina OSOBINA aktivnosti daje oblik bilo da govorimo o samozbrinjavanju, produktivnosti ili aktivnostima slobodnog vremena. Uloge su određene okolinom i njenim utjecajem na individuu i njene veze. One su uspostavljene kroz potrebe ili aktivnosti koje individua izvodi. Kategorizirane su u rutine, zadatke, vještine koje ljudi izvode kako bi ispunili potrebu za okupacionim izvođenjem. Ove kategorije uključuju i aktivnosti samozbrinjavanja, produktivnosti i razonode. Klasifikacija okupacija u kategorije ovisi o individui te specifičnim reakcijama na okolinu, podražaje i utiske.
Aktivnosti samozbrinjavanjaOmogućuju čovjekovo fizičko i psihičko zdravlje kroz rutine, zadatke i vještine izvođenja u okružju ( Reed, 1986. ). One mogu biti izvedene kao rutinske navike ( oblačenje, hranjenje ) ili kao privremeni zadatci koji moraju biti izvršeni stjecajem okolnosti ( uzimanje tableta protiv prehlade ). Uređivanje, oblačenje, jedenje, higijena, uzimanje lijekova, održavanje zdravlja, socijalizacija, funkcionalna komunikacija i mobilnost .( N. K. Lamport, M. S. Coffey, G. I. Hersh, 1996. )
Produktivne aktivnosti
su također rutine, zadaci i vještine koje omogućuju individui da poboljša životni standard obitelji ili zajednice kroz dobra ili proviziju koju dobiva u svojoj profesiji( svojim ulogama ) ( Reed, 1986. ). Menađment stana / kuće ( održavanje odjeće, čišćenje, priprema hrane, kupovina, baratanje novcem, održavanje kućanstva), briga za druge, edukacijske aktivnosti, profesionalne aktivnosti ( profesionalni razvoj, traženje posla, rad, planiranje mirovine, volontiranje ). ( N. K. Lamport, M. S. Coffey, G. I. Hersh, 1996. )
Aktivnosti slobodnog vremena Služe za razonodu, opuštanje, relaksaciju. One uključuju vrijeme koje individua može provesti spavajući, izvodeći hobije, igrajući se tj., sve one aktivnosti koje je relaksiraju. ( Meyer A., 1922 )
2.1.3. PODRUČJA DJELOVANJA RADNOG TERAPEUTA
Kad govorimo o osobama s posebnim potrebama, radni terapeut ima višestruku
ulogu, a zasigurno je od najveće važnosti uloga radnog terapeuta u aktivnostima
svakodnevnog života.
14
Aktivnosti svakodnevnog života možemo definirati kao sposobnosti klijenta da
uspješno i kvalitetno, te produktivno izvede svakodnevne zadatke koji se odnose na
samozbrinjavanje, produktivnost i slobodno vrijeme.
Dakle, područja djelovanja radnog terapeuta kod osoba s zdravstvenim poteškoćama
su slijedeća:
procjena aktivnosti samozbrinjavanja
uvježbavanje aktivnosti osobne higijene (umivanje, oralna higijena, brijanje,
hranjenje, oblačenje, svlačenje, toalet)
odabir sitnih ortopedskih pomagala za hranjenje, češljanje, pisanje, oblačenje
čarapa
preporuka za prilagodbu životnog prostora (uklanjanje arhitektonskih barijera,
adaptacija prostorija unutar doma potrebama mentalno retardirane osobe, npr.
adaptacija kupaone)
treniranje aktivnosti u zajednici (upravljanje novcem, ekonomičnost, kupovina,
korištenje javnog prijevoza)
procjena senzorno – motoričkih komponenti (senzorička integracija, neuro-
mišićno koštane komponente, motoričke komponente sa subkomponentama)
procjena kognitivnih komponenti (orijentacija, prepoznavanje, raspon pažnje,
sekvencioniranje, kategorizacija, rješavanje problema, pamćenje…)
procjena psiho – socijalnih vještina (samoorganizacija, psihološke i socijalne
komponente sa subkomponentama)
uvježbavanje senzor – motoričkih aktivnosti (upotreba didaktičkih pomagala)
uvježbavanje kognitivnih komponenti (učenje, pamćenje, rješavanje problema,
pažnja)
uvježbavanje interakcije/ komunikacije s društvenom okolinom na prikladan način
procjena sposobnosti/ mogućnosti funkcioniranja na području produktivnosti
15
razvoj interesa i vještina
grupna radna terapija (osobe sa istim ili sličnim problemima)
upotreba kreativnih aktivnosti u terapijske svrhe (igra, glazba, drama, biblijo-
terapija, likovna terapija)
Radni terapeut svoj rad provodi na dva načina: timski i individualno.
Timski rad – Pod ovim pojmom podrazumijeva se suradnja radnog terapeuta sa svim
drugim ranije spomenutim zdravstvenim, socijalnim i inim kadrovima i osobama koje su
integrirane u terapijski proces radi postizanja što kvalitetnijih i potpunijih rezultata.
Individualni rad – Nakon konzultacije sa stručnim članovima tima, te nakon
napravljene individualne procjene korisnika, radni terapeut evaluira dobivene rezultate i
pristupa izradi plana i programa radno – terapijskog procesa, te započinje njegovu provedbu.
Kao krajnji i najvažniji cilj radne terapije bitno je postići slijedeće:
brigu o sebi
funkcionalnu samostalnost unutar aktivnosti svakodnevnog života
opća samostalnost i neovisnost pri obavljanju zadataka
produktivnost kao finalni ishod neke aktivnosti
Radna terapija je jedna od najbrže rastućih medicinsko – rehabilitacijskih djelatnosti i
u skoroj budućnosti bi radni terapeut trebao imati ključno mjesto u radu u zdravstvenoj i
socijalnoj zaštiti. Provedba radne terapije zasniva se na procjeni koju radni terapeut provodi
na početku dijagnostičkog i terapijskog procesa, te dobiva kvalitetan uvid u trenutno stanje
klijenta. Na osnovi te procjene, definira probleme, planira i provodi proces, te definira krajnji
cilj. Ono što radnog terapeuta izdvaja od ostalih zanimanja zdravstvenog i socijalno profila,
jest holistički pristup klijentu, gdje se on ne usmjerava samo na postojeći problem ili
oštećenje, već osobu sagledava u cjelini, vodi brigu o njegovim željama, potrebama,
uvjerenjima, te socijalnom okružju u kojem živi.
16
Stoga možemo zaključiti da radna terapija uključuje slijedeće:
1. procjenu, liječenje i edukaciju ili konzultacije s obitelji klijenta ili drugim osobama
2. intervenciju usmjerenu prema razvoju, poboljšanju ili povratu vještina svakodnevnog
života, intervenciju usmjerenu prema aktivnostima samozbrinjavanja, produktivnosti i
slobodnog vremena, te unaprijeđenije već usvojenih vještina.
3. osiguravanje razvoja, poboljšavanja, kao i povrata senzomotoričkih, perceptivnih i
neuromuskularnih funkcija, emocionalnih, , kognitivnih i psihosocijalnih .
Kako bi obuhvatili i integrirali sve gore navedeno radnu terapiju, njenu definiciju, proces,
svrhu, samu njenu srž možemo definirati na slijedeći način: ( cilj, svrha radne terapije)
"Radna terapija je analiza i primjena odabranih aktivnosti u svakodnevnom životu, koje imaju zadaću da pacijentu/klijentu (jedinstvene prirode), odnosno klijentu zadrži, vrati, unaprijedi ili spriječi gubitak navika, vještina, zadataka, rutina i uloga koje je obavljao u prošlosti ili ga podučiti svakodnevno neizostavnim aktivnostima, kako bi što više sudjelovao u osobnom, socijalnom, kulturnom, i ekonomskom okolišu .
Educirani (kvalificirani) radni terapeuti osiguravaju procjenu, intervenciju, vođenje (praćenje)
slučaja, edukaciju, posredovanje i konzultaciju (model procesa), osoba svih godišta koji imaju
probleme ili poteškoće u aktivnostima samozbrinjavanja, kućanskim poslovima, na poslu ,
sposobnosti rada, edukaciji, aktivnostima slobodnog vremena.
17
Navedene se aktivnosti provode u interakciji s pojedincem, obitelji i drugim osobama, a
programi se provode individualno, u grupama, kroz zdravstvene, edukacijske, socijalne
aktivnosti i preko unaprijed definiranih programa i sredstava.
2.2. Radno-terapijski proces
Srž radno-terapijskog procesa moguće je sažeti u četiri osnovne točke:
sakupljanje i analiza podataka
planiranje i pripremanje terapije
provođenje terapije
evaluacija ili procjena rezultata
Sakupljanje i analiza podataka – Samo sakupljanje i analiza podataka izuzetno je
bitan dio radno-terapijskog procesa i predstavlja kostur cijelog programa. Procjenu
provodimo s namjerom utvrđivanja uzroka koji je doveo do trenutnog stanja, te ona mora biti
strogo individualna i po potrebi prilagođena. Izuzetno je bitno za sam tretman da radni
terapeut zna razloge i svrhu provedbe određenih testova jer će samo na taj način biti u
mogućnosti pacijentu/klijentu dati odgovore na pitanje ''Zašto?''. Sumiranje podataka mora
biti točno i precizno, iz pouzdanih izvora i jezgrovito. Sav daljnji proces ovisi o što potpunijoj
provedbi ove prve faze.
Prilikom provedbe same procjene koja odgovara danoj situaciji ili problemu, mogu se
javiti određene poteškoće u komunikaciji koje će moći ukloniti samo dobro educirani
terapeut, jer će ih kao takve na vrijeme registrirati. Poteškoće mogu biti raznih uzroka: mogu
18
biti uzrokovane jezičnom barijerom, (nesporazum između terapeuta i klijenta/pacijenta,
govorne poteškoće od strane klijenta), odbijanje klijentove suradnje, rizično ponašanje
klijenta (distraktibilnost), te nesvjesno i nestručno postupanje terapeuta. Radni terapeut je
dužan gdje je nastao problem kod klijenta/pacijenta promatrajući njegovo fizičko, psihičko i
socijalno stanje, te okolinu u kojoj živi.
Nakon što je radni terapeut napravio procjenu i utvrdio postojeći problem, slijedeći
zadatak je utvrđivanje prioriteta. Prilikom utvrđivanja prioriteta, terapeut će imati u vidu
slijedeće: klijentove želje i potrebe (ako ih je u mogućnosti iskazati), prirodu poremećaja,
kulturu i socijalno okružje u kojem osoba živi.
Planiranje i pripremanje tretmana – Nakon što smo utvrdili postojeći problem kod
klijenta, slijedeći korak je utvrđivanje ciljeva i zadataka koje želimo postići. Najvažnije od
svega je utvrditi način kojim ćemo nastojati ostvariti prethodno postavljene ciljeve, medije koji
ćemo koristiti, specifične metode i odgovornost klijenta. Bitno je shvatiti razliku kod već
spomenutih ciljeva i zadataka. Cilj podrazumijeva da se nešto čini kroz duže vrijeme, dok
zadatak predstavlja aktivnost koju će klijent izvoditi pod specifičnim uvjetima i s najvišim
stupnjem uspjeha.
Kod određivanja zadataka treba imati na umu da oni moraju biti prilagođeni klijentu i
njegovoj motivaciji, mjerljivi i dostižni. Nadalje činjenicom da ostvarenjem nekog specifičnog
zadatka možemo dobiti novu vještinu koja nam znači kao i stvarni cilj, dokazujemo da ta dva
termina usko vezana uzročno posljedičnom vezom. Pri izboru aktivnosti, terapeut mora imati
na umu da ona mora biti prilagođena načinu života i sklonostima, tj. potrebama klijenta,
uključujući privatnost, posao, obitelj i socijalnu okolinu. Nadalje, terapeut mora voditi računa
o fizičkim, kognitivnim i socijalnim aspektima, ali i o samom oštećenju. Aktivnost se također
prilagođava dobi, spolu i kulturi.
Raznolikost pristupa koje radni terapeut koristi u tretmanu ukazuju na važnost
individualnog pristupa u tretmanu . Holistički pristup u radnoj terapiji koji klijenta stavlja u
centar samog tretmana i daje mu ključnu ulogu, pritom prilagođavajući tretman
19
mogućnostima klijentovih performansi aktivnosti iziskuje posebnu pozornost definirajući
struku kao specifičnu u zdravstvenoj i socijalnoj skrbi.
Provođenje terapije
Bitni činioci za provedbu tretmana ili programa su:
vrijeme
oblik terapije
suradnja s timom.
Radni terapeut mora misliti na optimalnu duljinu trajanja terapijskog
tretmana i koliko često će se provoditi terapijski tretmani. Također mora
voditi brigu o najprikladnijem vremenu za terapiju jer su tada rezultati
najkvalitetniji.
Pod terminom oblik terapije, smatra se izbor rada, individualno ili u grupi. Svaki od tih
načina ima svoje prednosti, a terapeut će na osnovi najavljene procjene odrediti vrstu
terapije. Najčešće se terapija provodi individualno dok se problemi vezani uz socijalne i
komunikativne vještine rješavaju na razini grupe.
U tretmanu je od izuzetne važnosti timski pristup klijentu jer se samo na taj način
postiže dobra kvaliteta i komunikacija između svih stručnjaka i samog korisnika
rehabilitacijskog programa. Da bi radni terapeut bio uspješan član tima, mora biti dobro
educiran i mora dobro poznavati svoju struku i područje rada jer će samo na taj način biti
cijenjen i uvažen od strane drugih stručnjaka. Uz radnog terapeuta ostali članovi tima su
prvenstveno klijent i njegova obitelj, potom defektolog, logoped, liječnik, medicinska sestra,
socijalni radnici, po potrebi psiholog ili psihijatar, te volonterske organizacije, a za svaki od tih
kadrova je od izuzetne važnosti da dobro i ciljano obavljaju svoju ulogu u terapijskom
procesu.
20
Evaluacija ili procjena dobivenih rezultata
Ovaj dio je ujedno i najvažniji jer putem njega ocjenjujemo i kontroliramo
učinkovitost provedenog tretmana. Tu se ubrajaju uspjesi i ograničenja koja su se javila
tijekom provedbe samog tretmana.
Evaluacija se radi s ciljem:
da procijenimo napredak (time ćemo dobiti uvid da li treba promijeniti aktivnost
ili pristup ili pak nastaviti s istom terapijom)
da ustanovimo da li terapija vodi prema krajnjem cilju ili treba prijeći na novi
pristup), da ustanovimo efikasnost ili djelotvornost. Evaluaciju provedene
terapije provodimo u skladu s cjelokupnim planom i intervencijom, te u skladu s
ishodom ili rezultatima intervencije.
2.2.1. RADNO - TERAPIJSKA PROCJENA
Procjena je sastavni dio radno terapijskog procesa. Inicijalna procjena nam daje uvid u klijentove sposobnosti i deficite. Njome ustanovljujemo da li je radno terapijska intervencija potrebna ili ne , i da li su osnovni podaci prikupljeni za početak planiranja programa. Daljnja procjena nam ukazuje na promjene koje su se zbile tijekom tretmana i služi nam na kraju kao uvid da li je određeni cilj postignut. Kasnijom procjenom predviđamo sliku preostalih problema koji mogu biti mjereni od strane radnog terapeuta bez obzira što klijent nije naglasio bilo kakav problem. Nove smjernice o izvršavanju aktivnosti i plan tretmana slijedi kao sastavnica programa. Procjenom mjerimo kvalitetu ili stupanj različitih čimbenika koji čine određenu situaciju-stanje. U praksi se koristi za mjerenje preostalih sposobnosti i oštećenja klijenta nakon kojih slijedi upućivanje na terapiju. Procjena uključuje kljentovu aktivnu suradnju kao i terapeutovi u svrhu prikupljanja što više korisnih informacija i pomoći tijekom interpretacije..
PROCES PROCJENE
21
Uputa od strane liječnika
Inicijalna procjenaPrikupljanje podatakaAnaliza prikupljenih podatakaDefiniranje problemskog područja
(Slika 1.) Proces procjene tijekom radno terapijske intervencije.
Preostale upute od strane liječnikaModel
Procjena tijekom intervencije
Kontinuirano ili periodičko promatranje tijekom intervencije
Usporedba dobivenih informacija s početnim
Promijenjen i prilagođen program
ReevaluacijaTimski sastanak (pregled slučaja)Procjena postignuća definiranih ciljeva
OTPUST
Završna procjena
22
¯
¾®
Plan intervencije
Kada procjenjujemo klijenta u obzir ne uzimamo sve podatke, nego selektiramo one koji su nam od važnosti za intervenciju, ovisno o našoj filozofiji i teorijskim smjernicama.
2.2.2. INICIJALNA PROCJENA
Inicijalna procjena se može opisati kao umjetnost definiranja problema o čemu uvelike ovisi krajnji uspjeh. Nakon prijema prvi korak u radno terapijskom procesu je prikupljanje i organiziranje podataka dobivenih iz višestrukih izvora u svrhu što efikasnijeg i sveobuhvatnijeg tretmana.
Inicijalna procjena nam osigurava četiri glavne smjernice:
1. daje terapeutu uvid da li je radno terapijska intervencija za klijenta potrebna ili ne2. osigurava priliku za započinjanje uspostavljanja veze klijent-terapeut, spremnost
klijenta na otvorenost pri iznošenju problema te na interes i suradnju
3. daje sliku klijentovog općeg funkcioniranja i sposobnosti
4. rezultira bazom osnovnih podataka-screening
Prikupljeni rezultati procjene nam omogućuju početnu bazu za mjerenje i promatranje promjena. Oni su početna točka za interpretaciju.
Proces organiziranja podataka treba biti obavljen s aktivnim sudjelovanjem klijenta. Provodimo ga i koristimo zbog sljedećih rezultata:
J proizvodi listu problema i ukazuje na sposobnosti klijenta
J služi za identifikaciju ciljeva tretmana
J predlaže strategiju i metode intervencije
Ovaj proces je dio planiranja tretmana.
SCREENING PRIKUPLJENIH PODATAKA
23
Krajnji rezultat inicijalne procjene isto tako može biti i odluka o neprovođenju radno terapijskog tretmana. Glavni razlozi zašto bi se mogla donijeti odluka o neprovođenju mogu biti sljedeći:
1. Klijentov problem ne spada u domenu radno terapijske struke
2. U trenutačnom stanju klijent ne može profitirati u radno terapijskoj intervenciji ( npr.
alkoholičar prvo mora osvijestiti svoj problem pijenja prije nego što može izvući profit od terapije)
3. Odjel nije u stanju izaći u susret klijentovim potrebama ( pun odjel, smanjene financije)
Radno terapijska intervencija pridonosi direktno terapijskom procesu kada je program baziran na procjeni koja jasno upućuje na potrebe za intervencijom.
USPOSTAVLJANJE ODNOSA SA KLIJENTOM
Uspostavljanje odnosa s klijentom u inicijalnoj procjeni je od osobite važnosti za budući klijent-terapeut odnos. Nekome treba hrabrosti za priznavanje ovisnosti o tuđoj pomoći, a ako mu je ovo prvo bolničko iskustvo, može biti traumatično što ne bi bilo poželjno. Starije osobe mogu biti nesretne (uznemirene) jer se od njih očekuje da svoj probleme podjele s mladim osobama što može biti isto tako rezultat postavljenog pitanja za kojeg oni ne vide smisao. Terapeut mora poštivati te osjećaje i ne osjećati prezir ako klijent u početku nije spreman za suradnju.
ESENCIJALNI ČIMBENICI U USPOSTAVLJANJU ODNOSA S KLIJENTOM
1. POŠTOVANJE: bez obzira koji su osobni problemi klijenta, treba ga se prvenstveno gledati kao osobu, a zatim kao klijenta.
2. EMPATIJA: ako terapeut ne može nikako biti empatičan treba se obratiti za pomoć supervizoru koji će klijenta prepustiti drugom terapeutu
3. ISKRENOST-OTVORENOST: treba biti iskren prema klijentu, jasno mu reći što realno očekujemo od tretmana, a ne zvučati tajanstveno i zamišljeno ili obećavati
24
2.2.3. ANALIZA FUNKCIONIRANJA-OBAVLJANJA AKTIVNOSTI SVAKODNEVNOG ŽIVOTA
Djelovanje klijenta/pacijenta Punwar(1994) - opisano je kao osobnu sposobnost izvedbe zadatka, odnosno obavljanjem aktivnosti svakodnevnog života . Radni terapeut razmatra neophodne aktivnosti svakodnevnog života koje osoba želi izvoditi i koje okolina očekuje od nje s obzirom na uloge koje posjeduje sukladno dobi,funkcionalnim mogućnostima i sociokulturološkom okružju iz kojeg dolazi i u koji se treba vratiti. Dio procesa procjene koji sagledava individualno funkcioniranje osobe u normalnom slijedu aktivnosti dnevnog života zove se funkcionalna procjena ili analiza funkcioniranja u aktivnostima dnevnog života. Funkcionalna analiza je procjena širokog spektra koja vodi terapeuta u identificiranju klijentovih preostalih, jačih strana, problematičnog područja, socio-kulturološkog okružja i osobnog životnog pogleda prije usmjeravanja na procjenu pojedinačnih komponenti funkcioniranja. Mattingly & Fleming (1994) su opisali funkcionalnu analizu aktivnosti i osvijestili njenu radno terapijsku važnost. Osobi se pristupa cjelokupno, znači sagledavaju se svi aspekti njenog djelovanja i postojanja. Funkcionalna je procjena radnom terapeutu isto što je za liječnika dijagnoza. Zahtjeva od terapeuta više od običnog prikupljanja podataka i procjenjivanja fiziološkog stanja. Terapeut bi trebao posvetiti pažnju na kljentovu prošlost te ispitati kako klijent vidi i doživljava svoje stanje. Obavljanje nekog zadatka, aktivnosti za svaku osobu ima svojstveno značenje. Funkcionalnost mora biti mjerena sukladno sa klijentovom dobi, kulturom i očekivanjem njegove okoline ( Mosey, 1986.).
2.2.4. FUNKCIONALNA ANALIZA
Funkcionalnu analiza u radno terapijskom procesu sačinjavaju tri sastavnice:
25
1. osnovni podaci pojedinca
2. analiza prethodnih podataka
3. identifikacija područja disfunkcije
Osnovni podaci poput klijentovog imena,dobi, spola, bračnog stanja obično se nalaze u dokumentaciji. Dodatne informacije prikupljamo tijekom procesa, a inicijalna procjena je samo početna točka koja određuje smjer tretmana.
Osnovni podaci koje prikljupa radni terapeut o klijentu/pacijentu omogućuju sljedeće:
J utvrđivanje potrebe za RT intervencijom
J identifikaciju klijentovih potreba i trenutačnog stanja
J na temelju osnovnih podataka možemo kasnije izvršiti evaluaciju J služe nam za identifikaciju problematičnih područja i potreba klijenta koje trebamo više istražiti J mogu sugerirati metode intervencije
Kada su svi preliminarni podaci prikupljeni, osnovni podaci mogu biti analizirani i putem njih možemo dobiti uvid u problematična područja i preostale funkcije što je osnova plana programa. Terapeut i klijent zajedno postavljaju ciljeve tretmana i razmišljaju o tome kako bi ih mogli postići. Zatim se planira program koji se netom provodi. Može biti neophodno započeti intervenciju privremenim programom dok se ne prikupi više podataka,no taj bi program trebao biti napravljen tako da pomoću njega dođemo do potrebnih informacija.
Procjena tijekom intervencije
Dio je tretmanskog procesa i služi za mjerenje klijentovog napretka ili nazadovanja tijekom intervencije u svrhu procjene djelotvornosti tretmana, te potrebe njegove prilagodbe .Ovo ponekad zovemo formativnom procjenom (formative assesment) (Opacich 1991.). Formativna procjena nam daje uvid u dinamičnost klijentovog napretka,a samim time i usmjerava intervenciju.
Procjena i evaluacija
26
Tijekom terapijskog programa, terapeut ima mnogo prilika za promatranje stupnja razvitka i napretka klijentovih vještina koje su prethodno planirane. Manja prilagodba se može napraviti bilo kada, na temelju prikupljenih podataka samim promatranjem i razgovorom sa klijentom ( ( npr. terapeut je promatranjem zaključio da je klijentov raspon pažnje povećan pa nema više poteškoća pri stajanju pola sata slikajući, terapeut predlaže povećanje tretmana na četrdeset i pet minuta na što je klijent pristao-promjena je uklopljena u nastavak tretmana).
Prikaz slučaja:Saša S., mladi je čovjek sa velikim poteškoćama u učenju. Upućen je radnom terapeutu ne bi li mu on pomogao pronaći odgovarajuću aktivnost koja bi ga zainteresirala, te bi samim time uspio održati pažnju. Medicinski tehničar je uvidio da Saša ima više potencijala osim lutanja po okrugu ustanove cijeli dan, no nije imao dovoljno vremena da mu se posveti. Dogovoreno je da radni terapeut posjećuje Sašu individualno dva puta tjedno i s njim pokuša proći različite aktivnosti služeći se terapeutskom prosudbom i vještinama kako bi izabrao što zanimljiviju i svrsishodniju aktivnost za Sašu, i samim time ga motivirao za nastavak tretmana. Nakon nekoliko tjedana Sašin napredak je konstatiran na timskom sastanku. Provodio je većinu vremena na terapeutskim seansama te je manje lutao i pokušavao pobjeći, a tikovi su bili manje učestali.Terapeut je zamijetio dvije barijere koje sprečavaju Sašinu angažiranost u izvršavanju zadatka.
1. Saši je bilo teško održati pažnju radeći s jednim terapeutom
2. Nije se mogao koncentrirati na bilo koju aktivnost duže od pet minuta
Pretpostavilo se da bi Saši bolje odgovarao grupni rad kako terapeut ne bi bio usmjeren samo na njega,te bi isto tako Saša mogao promatrati što drugi rade u pauzi njegova zadatka. Saša je nastavljao terapiju jednom tjedno no ostajao je u radno terapijskoj radionici sa ostalim članovima psihoterapijske grupe koji su isto tako imali teške emocionalne i komunikacijske probleme. Nakon nekoliko tjedana osoblje je primijetilo da je Saša mnogo opušteniji i više ne vrši pritisak da želi otići. Provodio je podjednako vremena aktivno sudjelujući i promatrajući druge ljude,te se pažljivo ponašao i postigao veliko poboljšanje. Nastavljeno je s novim programom i procjenom svakih šest mjeseci. Dok se god plan intervencije ne pokaže uspješan za klijenta radni terapeut je davao članovima stručnog tima povratnu informaciju da je potrebna promjena, što je značilo novi primjereniji program.
Veća promjena radno terapijskog plana se obično obavlja nakon diskusije cjelokupnog tima. Timski sastanak može sazvati i sam terapeut jer osjeća da je klijent spreman za njega ili da je tretman postao rutina. Svi klijenti bi trebali biti evaluirani tijekom timskog sastanka. Akutni slučajevi jedanput tjedno, a kronični u prosjeku svakih šest mjeseci. Važno je da u timskom sastanku sudjeluje što više članova, razlozi su sljedeći :
27
þ svako promatranje je važno-svako gleda iz kuta svoje struke þ svaka zajednička diskusija može osvijetliti neku nama novu kljentovu potrebu þ timski sastanak može biti poučan þ može se zaključiti da je potrebna pomoć neke druge struke
Klijent bi trebao imati priliku sudjelovati na kraju sastanka kako bi dobio uvid u svoje stanje-napredovanje procesa i što osoblje misli o tome. Timski sastanci osiguravaju bazu za periodičku procjenu ( Opacich 1991.). To je procjena koja se provodi unaprijed određenim vremenskim razmacima i fokusira se na klijentov napredak bez obzira na krajnji-očekivani cilj. Procjena dovodi do diskusije da li je potrebno unositi preinake u klijentov program. Za pripremu i iznošenje slučaja obično je zadužen terapeut koji individualno radi s klijentom. Zadaća terapeuta je da prikupi sve relevantne informacije od svakog tko sudjeluje u procesu i obradi ih. Ovakav način procjene osigurava da se nijedna točka ne izostavi. Cjelokupni ispis podataka je usmjeren referentnim okvirom i modelom koji tim koristi. Na sastanku se analizira klijentova prošlost, razlozi za uputu radnom terapeutu, osnovni radno terapijski program, stupanj angažiranosti u tretmanu, napredovanje, postojeća problematična područja. Analizirajući ine informacije, tim odlučuje koje promjene će uvesti.
Stručni tim na timskom sastanku da bi donio valjanu odluku mora dobiti relevantne podatke kao :
! Koliko često klijent pohađa program
! Koje grupe klijent pohađa
! Da li redovno pohađa grupu
! Da li je klijent zadovoljan s programom
U svrhu što boljeg informiranja članova tima radni terapeut treba pripremiti sljedeće informacije:
Kratki osvrt na postignuća i status od prošlog pregleda
Klijentov stupanj funkcioniranja u područjima koja su definirana kao problematična
Postignuti rezultati i napredak
28
Sve ostale promjene i određena područja interesa, napredak ili pogoršanje
Ujedno u svrhu detaljnog informiranja stručnog tima radni terapeut uz suradnju klijenta/pacijenta iznosi klijentove/pacijentove potrebe :
Lista potreba i ciljeva za koje su se klijent i terapeut dogovorili
Prioriteti za djelovanje
Prijedlog intervencije za svaki cilj
Prijedlozi tko bi mogao biti od pomoći na putu do cilja
Preporuke
Rezime preporuka i tko je odgovaran za njihovo iznošenje
2.2.5. ODREĐIVANJE TRETMANA
Tretmanski proces, procjena, evaluacija i ponovno planiranje mogu se ponoviti koliko god puta je potrebno da klijent dosegne svoj optimalni stupanj funkcioniranja.Treba biti zadano više kratkoročnih ciljeva kako bi postepeno doveli klijenta do dugoročnog uspjeha. Odmah će biti vidljivo da li je vrijedno nastaviti s programom ili ne ,jer poneki ciljevi neće biti postignuti. Odluka da se prekine tretman je donesena zajedničkom odlukom klijenta i terapeuta, a u nekim slučajevima može biti i samo od strane terapeuta,npr. kada terapeut misli da bi klijent mogao napredovati u zaštićenom okružju ustanove, a klijent misli da je spreman preuzeti svoju socijalnu odgovornost i otići iz ustanove.
Prikaz slučaja:
Stručni tim bio je sazvan nakon šest mjeseci da raspravi problem gospođe Knez Andre (46 godina) koja je pokazivala simptome teške dugoročne depresijom,te je smještena u dnevni centar za mentalno zdravlje. Andreja je zapravo redovito dolazila u centar minimalno dva
29
puta tjedno više od dvije godine sa kratkim periodom hospitalizacije. Neki polaznici iste grupe su bili nervozni zbog njenih šala na njihov račun i njene opaske su shvaćene ozbiljno. Opći ciljevi njenog programa bili su poboljšanje raspoloženja i sposobnosti sučeljavanja s depresijom, radi poboljšanja njenih socijalnih vještina i poticaja za provođenje većeg broja aktivnosti. Na prijašnjim sastancima dano je nekoliko prijedloga:
± Andreja bi trebala pohađati žensku grupu i relaksacijsku edukaciju
± trebala bi se nastaviti viđati redovito sa svojim glavnim terapeutom i kontaktirati se s njim kada se osjeća uzrujanom
± kada Andreja uzruja druge članove svojim provociranjem terapeut bi trebao s njom porazgovarati u svezi toga i pitati je za njenu stranu priče
± treba je ohrabrivati da sudjeluje u bilo kojem grupnom izletu
Pregled je pokazao da je Andreja redovitije posjećivala grupe kada je imala određene aktivnosti, nego na dane druženja sa članovima. Imala je kratki period hospitalizacije,no odmah nakon otpusta bila je uključena u grupe. Bila je vani na dvije svečanosti sa ženskom grupom od održanih četiri, uključujući Božićni ručak. Stekla je bliske prijateljice u centru i odnosila se bolje prema drugima. Rjeđe je razgovarala sa svojim terapeutom u svezi zabrinutosti.
Nove preporuke su dane u svezi promjena koje su se dogodile:
ª Andrea treba nastaviti pohađati strukturirane grupe i smanjiti pohađanje druženja s članovima grupe
ª trebala bi biti poticana za izvedbu aktivnosti u zajednici, gdje bi trebala koristiti neke vještine koje je naučila u ženskoj grupi. Prijatelji i volonteri mogu joj pružiti podršku u početku terapeut joj treba davati povratnu informaciju o tome kako da je drugi bolje prihvaćaju
Završna procjena i rezultat
Idealan otpust bi bio kada bi se dogodio točno po planu,no međutim mogu se u sam proces umiješati mnogi faktori i uzrokovati kraj tretmana prije nego što je postignut maksimum. Radni terapeut ne donosi odluku o tome koliko dugo klijent ostaje u terapijskom programu bilo da se radi o zdravstvenoj, socijalnoj ili privatnoj ustanovi.
30
Ako je otpust planiran, vrši se završna procjena i piše otpusno pismo. Svrha završne procjene:
I daje mogućnost mjerenja dobivenih nasuprot originalnim, prvotnim ciljevima. Program je obično mijenjan tijekom intervencije, ali završna procjena dopušta terapeutu uvid koliki je proces napredovanjaI daje uvid klijentu koje je sve promjene napravio tako da može otići s pozitivnim stavom o sebiI daje radnom terapeutu priliku da evaluira efikasnost terapijskog programaI svaka praznina između klijentovih postojećih vještina i potreba za iznošenjem očekivanih uloga i okupacija je osvijetljena, tako da preporuke mogu biti napravljene za daljnji tretman ili se savjetuje klijenta gdje se može obratiti za pomoć
ŠTO JE PROCJENJIVANO?
Radni terapeut holistički pristupa osobi, no to ne znači da mi procjenjujemo svaki aspekt funkcioniranja pojedinca. Holistički pristup vodi radnog terapeuta u provedbi glavne procjene u svrhu dosega aktivnosti okupacija klijenta tako da bi se mogla definirati problematična područja. U nekim slučajevima klijent ima jasnu ideju o tome kakav oblik pomoći mu je potreban i ne želi opsežnu procjenu. Radno terapijska procjena se sastoji od procjene klijenta i njegova okružja.
KLIJENT
Procjena klijenta uključuje:
ü sposobnost, snagu, interesiü područja disfunkcijeü balans ADŽü uloge ili okupacije i sve veće promjene koje su mu se dogodile u skorijoj prošlostiü potencijal za promjenuü motivacija
OKOLINA
-fizička-socijalna-kulturna
31
PRIKAZ SLUČAJA
Ivan, muškarac u kasnim dvadesetima, bio je upućen radnom terapeutu s dijagnosticiranom depresijom. Nezaposlen je preko dvije godine i ima vrlo malo interesa, samim time i aktivnosti. Radio je uredski posao nekoliko godina, uživao je u čitanju i odlascima u kino .Imao je veze sa ženama i nijedna od njih nije trajala dugo. Kada je radni terapeut pitao Ivana koje bi aktivnosti volio sada provesti, a da je prije u njima uživao, Ivan nije mogao odgovoriti jer je izgubio interes za njih. Jedna klijentica se počela zanimati za njega i izašao je van s njom. Žena je rekla terapeutu da se uplašila nekih njegovih čudnih izjava. Ivan je počeo redovito izostajati s grupa. Terapeut je počeo sumnjati da je Ivanova depresija postala ozbiljniji poremećaj. Razgovarao je sa psihijatrom i složili su se da je Ivan vjerojatno u početnom stadiju šizofrenije. Promijenili su se Ivanovi lijekovi i od njega se više nije očekivalo da pohađa grupe u kojima se očekuje emocionalan pritisak na njega. Ivan je pitao terapeuta da li je ikada dijagnosticirao shizofreniju. Uvidio je da je Ivan zbog svoje dijagnoze postao anksiozan i uzrujan. Terapeut mu je ponudio emocionalnu potporu kada je došao do zaključka s pokazateljima promijenjene dijagnoze.
2.3. POVIJEST RADNE TERAPIJE
Povijest radne terapije seže još do doba starih Egipćana 2000 g. pr. Kr. koji su kod melankolije preporučivali bavljenje igrom, rekreaciju ili neke druge okupacije koje pomažu osobi da se bolje osjeća. U doba starih Grka najznačajniji su zapisi : Eskulapa – grčki boga – koji je liječio pjesmom, plesom, glazbom te komedijom Galena – grčki liječnik – koji je smatrao da je rad najbolji lijek koji nam je priroda dala i odlučujući je za čovjekovu sreću, preporučuju kopanje, ribolov, gradnju kuća i brodova, Rim 2 st. pr. Kr.
U doba prosvjetiteljstva 1700 Wiliam Tuke je bio nezadovoljan načinom na koji se odnosilo prema psihijatrijskim bolesnicima. Počeo je u tretman provoditi kroz upotrebu aktivnosti u kojima su klijenti uživali. 1900 bračni par Ellis razvija ideju o nastavku brige za pacijente/klijente nakon izlaska iz bolnice.
U SAD-u 1900 Susan Tracy počinje primjenjivati slične aktivnosti koje je primjenjivao W. Tuke kod psihijatrijskih bolesnika. Tracy je zajedno sa suradnicima započela reformu modernoj radnoj terapiji utvrdivši Američko udruženje radnih terapeuta ( AOT ) koje razvija svrhovito upotrebljavanje aktivnosti kako bi se povećalo funkcioniranje i razvio što bolji životni standard osobe.
32
( www.tiger.towson.edu/users/ptappe1/ history OT )
1900 Sir William Ellis razvija ideju o nastavku brige o klijentu ( pacijentu ).U Europi prvobitna ideja o okupaciji iz 19st leži u strahu da se nešto postigne najbolji način je zastrašivanje. Tu počiva način na koji su se liječili psihički bolesnici tj., kao sramota za društvo koje je živjelo u ono vrijeme. Terapijski rad u psihijatriji se prvobitno mijenja u
Francuskoj 1917 zahvaljujući Philipu Pinelu koji prepisuje fizičko vježbanje i manualnu okupaciju kroz svrsishodne aktivnosti. Uvodi u tretman muziku i knjige kao način relaksacije uma od stresa i poboljšanja dnevnog življenja. ( www.angelfire.com/ut/otpsych/ history )
Drugi veliki razvoj slijedi nakon II: svjetskog rata uslijed velike potrebe za rehabilitacijom.Mary Reilly 1962. godine izdaje članak koji u naslovu kaže da je radna terapija jedna od najvećih ideja u 20 stoljeću. 1974. godine osnovano je prvo britansko udruženje radnih terapeuta .1977. godine održan prvi Europski kongres radnih terapeuta.
2.4. RAZVOJ RADNE TERAPIJE KAO PROFESIJE
Krajem 19.st. raste svijest terapeutske vrijednosti, počinje se stvarati pojam RADNI
TERAPEUT. Dolje je navedeni kratki kronološki prikaz najznačajnijih godina i događaja
vezanih uz razvoj radne terapije kao profesije:
- 1924. god. dr. Elizabet Casson je predstavila radnu terapiju svom liječilištu u Cliffton-u,
Bristol, nakon sudjelovanja na konferenciji prof. Sir David Henderson-a i posjeti
novootvorenoj školi za radne terapeute u Philadelphiji, USA. Poslala je Constance Tebbit na
obuku u SAD, a ona se vratila u Dorset House, psihijatrijsko lječilište u Bristolu;
- 1925. god. Margaret Fulton prva kvalificirana radna terapeutkinja, koja je radila u Velikoj
Britaniji, osniva odjel radne terapije u bolnici Royal Carnhil u Aberdeen-u;
- 1930.god. dr. Casson je ustoličila prvu britansku radnoterapijsku školu u Dorset Housu sa
ravnateljicom Constance Tebbit;
- 1932.god. osnovano je prvo profesionalno udruženje i brojalo je 30 članova;
33
- 1936.god. osnovana je Asteley Ainslie škola u Edinnurgu,udruženje radnih terapeuta , što
je osnovano u Engleskoj;
- 1938. god. održano je prvo javno ispitivanje;
-1945. god. AOT je ustanovilo kratke tečajeve za radne terapeute. Daljnom se naobrazbom
moglo doći do profesionalnog statusa. The War Emergency Diploma-zbog ratne opasnosti
diploma je odobrena osobama sa drugim kvalifikacijama (učiteljima,medicinskim sestrama) te
su kvalificirani kao radni terapeuti;
- 1941.god. u Northamptonu je osnovana Druga Engleska Škola za radne terapeute
(St. Andrews School of Occupational Therapy);
- 1943.god. AOT je uključila Englesku, Wales i Sjevernu Irsku;
- 1947.god. osnivaju se privatne škole za radne terapeute;
- 1950.god. oformljen združeni savjet za nadgledanje zajedničkih poslova za AOT
i škotski AOT;
- 1951.god. prvi međunarodni kongres koji je vodio AOT;
-1952.god.Svjetska federacija radnih terapeuta proglasila je Margaret Fulton
predsjednicom, a Constance Glyn-Owens (Tebbite) tajnicom;
- 1954.god. održan prvi svjetski kongres u Edinburghu;
- 1960.god.-1961.god. otvaraju se ustanove za pomoćne medicinske profesije;
- 1974.god. osnovano prvo britansko udruženje radnih terapeuta;
- 1977.god. prvi europski kongres;
- 1978.god. udruženje se dijeli na: The College of Occupational Therapy i The British
Association of Occupational Therapy;
- 1990.god. ustanovljeno obrazovanje do diplome na svim tečajevima
(pre-registration course)
Prikaz profesionalne uloge bio je identificiran sa holističkim nastojanjem za pomoć osobama
sa bilo kojim tipom disfunkcije.
Kvalitativne i kvantitativne metode istraživanja su ukazale na uspjeh i validnost evaluacije
programa, okupacione mogućnosti i istraživanje tipova profesionalnih tema.
Što se tiče pretraga, profesija je označena identitetom, vrednovanje je praktično i uključuje
jedinstveno znanje, koje fokusira na funkciju i ljudsku okupaciju.
34
2.5. FILOZOFSKA UVJERENJA STRUKE
Ne samo da mi vjerujemo kako se zdravlje može definirati kao sposobnost funkcioniranja,
sposobnost obavljanja aktivnosti, mi također vjerujemo da ono što mi radimo, čime se mi
bavimo može nas učiniti zdravim ili bolesnim. Radni terapeuti smatraju da je okupacija
najviša razina čovjekovog funkcioniranja, da okupacija razvija i integrira čovjekove tjelesne,
misaone i duhovne potencijale kroz proces izvođenja aktivnosti. Izvođenje aktivnosti kreira u
čovjeku određene funkcionalne zahtjeve koji uzrokuju neuroplastične promjene i
organizaciju, te nas stoga i okupacija definira u fizičkom, mentalnom, socijalnom i duhovnom
smislu.
2.5.1. DEFINIRANJE TERMINADa bi ocijenili važnost referentnih okvira (pristupa) i modela u radnoj terapiji, važno je
razumjeti neke termine obično povezane uz profesiju. Nužno je interpretirati filozofiju,
paradigmu, model, pristup i referentni okvir na više različitih načina.
2.5.1.2. PARADIGMA Način na koji profesija doživljava samu sebe, stvara povezanost sa drugim profesijama,
kao i sa društvom u kojem djeluje profesija. Creek& Feaver(1993), govore o paradigmi
kao profesionalni pogled na svijet koji u sebi ujedinjuje filozofiju, teoriju, pristupe i modele
za praktično djelovanje.
Prema Reed-u i Sanderson-u (1992. p.38) paradigma je “najopsežnije uvjerenje i sustav
vrijednosti” koji se može promatrati kao filozofsko viđenje čovjeka na kojem se bazira
profesija.
Dakle, gore navedena definicija promatra paradigmu više kao “svjetsko viđenje” ili osnovni
sustav vjerovanja kojeg se članovi profesije općenito pridržavaju. U slučaju radne terapije to
je općenito humanističko i holističko.
35
2.5.1.3. FILOZOFIJA STRUKE temeljna filozofska uvjerenja struke, vrijednosti. Radni terapeuti vjeruju kako je izvođenje
okupacija središnje djelovanje za održavanje zdravlja i osjećaja dobrobiti, te osjećaja
kvalitete života. Isto tako, u radnoj terapiji filozofija u osnovi prati rješenja problema
(procjena, plan, intervencija, evaluacija) i ima svoje osnovno načelo, prema kojem “čovjek
preko upotrebe ruku ispunjenih energijom, pomoću uma i volje može utjecati na stanje svog
zdravlja” (Reilli 1962.). Radna terapija tada djeluje kao rješenje problema, naglašeno sa
aktivnim sudjelovanjem klijenta putem okupacije ili aktivnosti.
2.5.1.4. TEORIJA sistem pretpostavki i principa razvijenih u svrhu analiziranja, predviđanja i objašnjavanja
ponašanja ili iskustva. Teorija nam također omogućuje polaznu točku u radu, ona će nas
usmjeriti i voditi kroz praksu. Naravno, ona nam omogućuje da budemo samokritični, da
razvijamo struku jer naime, naša struka počiva na brojim teorijama iz drugih struka (biologija,
anatomija, psihijatrija, psihologija, sociologija itd. ). Radni terapeut mora poznavati svu
teorijsku podlogu kako bi kasnije mogao, ovisno o području na kojem radi, služiti se
određenim teorijama. Teorije koje se međusobno nadopunjuju i koje se zajedno mogu
primijeniti na određeno područje, možemo nazvati okvirnim smjernicama (neki autori ih
nazivaju teorijskim modelima).
2.5.1.5. MODELsintetizirano znanje iz struke, koje povezuje teoriju i praksu. Modeli su pojednostavljena
prezentacija, pojednostavljeni prikaz određenog fenomena, našeg predmeta opažanja, koji
nam dalje objašnjava određeni događaj, situaciju ili dobivene podatke. Modeli nam
omogućavaju viđenje klijentove funkcije i/ili disfunkcije, te nam sugeriraju terapijski proces i
moguće posljedice istog.
36
Neki autori (Reed& Sanderson, 1999.) definiraju KONCEPTUALNE MODELE kao modele
koji radnom terapeutu pružaju teorijski okvir, kao npr. Model ljudskog razvoja, dok zasebnu
kategoriju čine MODELI ZA PRAKSU koji osiguravaju smjernice za djelovanje. prema Mosey
(1981) profesionalni modeli ne bi smjeli stagnirati već bi se trebali razvijati s vremenom da bi
bili u skladu s društvenim promjenama i zahtjevima.
Drugim riječima, konceptualni modeli nastoje objasniti zašto, dok praktični, odnosno modeli
za praksu nastoje objasniti kako. Konceptualni modeli su obično razvijeni za objašnjavanje
ideja o profesionalnom poslu. Praktični modeli se koriste za objašnjavanje kako se ideje
teorijskih modela mogu uvrstiti u plan intervencije za osiguranje usluga klijentima. Dakle,
konceptualni modeli se mogu bazirati na nekoliko praktičnih modela. I konceptualni i praktični
modeli trebali bi proći ispitivanje kako bi se procijenilo koliko dobro objašnjavaju i primjenjuju
odgovarajuće ideje.
Ukratko, model se može promatrati i koristiti kao baza u praksi ali samo u općim crtama u
praksi a ne kao knjiga pravila koja se direktno koristi u praksi. Trebao bi također biti
jedinstven za profesiju.
Modeli se mogu koristiti kao okvir (struktura) prema kojem se baziraju aktivnosti profesije i
prema kojem se vrednuje uspjeh i intervencija (ishodi).
Da bi se premostio jaz između modela i prakse profesije treba pronaći vezu. Ova veza se
može promatrati kao referentni okvir ili pristup intervenciji.
2.5.1.6. PRISTUPnačin na koji mi odabranu teoriju (odabrani model), prenosimo u praksu. Pristup je
terapeutova metoda korištenja modela u praksi. Često se kao sinonimi za pristupe koriste
termini teorijski modeli (Creek i dr,1993.).
Referentni okvir ili pristup mogu se promatrati kao istoznačnice, međusklop između
jedinstvenog modela profesije i njezine prakse.
Ako terapeut prihvati bihevioralni pristup kad koristi radnu terapiju kod specifičnog klijenta, ne
37
koristi biheviorizam već bihevioralni pristup unutar strukture modela radne terapije. Pristup je
prije vodič, nego sredstvo za akciju i spada u pojedinačni profesionalni model, više nego što
ga diktira.
Jedan način sagledavanja pristupa je njihovo promatranje kao praktične veze između modela
i djelovanja.
2.5.1.7. PRAKSA iznošenje je uloga profesije vođena pristupima, definirana modelom i pod utjecajem filozofije
individualnog profesionalca koji općenito vjeruje određenom pregledu svijeta.
3. POSTOJEĆE PRETPOSTAVKE U RADNOJ TERAPIJI
Pretpostavke su uvriježena vjerovanja koja su prihvaćena kao istina neophodna da bi se izgradili teoretski i praktični modeli. Pretpostavke o kojima se govori u ovom poglavlju su spoj vjerovanja i vrijednosti spomenutih IV djelu i drugih modela radne terapije. Modeli radne terapije su precrtani prvenstveno od organskih paradigmi, koje se nadalje spominju u 13. poglavlju. Nadalje, pretpostavke o sposobnosti čovječanstva da se pobrine o odgovornosti za svoje živote i djela. Radna terapija nije jedina djelatnost temeljena na organskim paradigmama. To su također medicinski i socijalni rad. Međutim nisu sve pretpostavke o kojima se govori jedinstvene u radnoj terapiji. Dapače, sama pretpostavke u praksi ili radu se smatraju jedinstvenima. Ostale pretpostavke su one koje dozvoljavaju radnim terapeutima da kao članovi tima ili skupine planiraju cjelokupni program za individuu, a ne samo program radne terapije. Ukoliko nedostaje zajedničko razmišljanje ( istomišljenost ) među članovima tima, zajednički rad bi bio težak. Neke pretpostavke bi trebale biti barem djelomično zajedničke, da bi se olakšalo planiranje i razvoj. Kod najosnovnijih pretpostavki uzeto je u obzir priroda čovjeka kao ljudskog bića.
3.1 PRETPOSTAVKE O LJUDSKIM BIĆIMA
Autori predlažu šest pretpostavki o ljudima koje su povezane s radnom terapijom. Prvo je da je osoba biopsihološko i duhovno biće, da funkcionira kroz vezu bioloških, psiholoških, socioloških i duhovnih čimbenika. Svaki od ovih čimbenika utječe na ljudsko biće. Biologija kroz životni vijek utječe na strukturu i funkciju, kao i oblik i organizaciju. Nadalje, tu je proces odrastanja i razvoja od rođenja do smrti i to je neizbježno. Rast i razvoj nastavlja napredovati
38
bez obzira koliko poteškoća se nađe na putu. Na kraju, osoba postoji u grupi ostalih koji imaju svoj značaj. Drugim riječima osoba živi u društvu. Druga pretpostavka je viđenje osobe kao cjeline. Drugim riječima, osoba djeluje više kao cjelina nego njeni dijelovi jer cijela osoba, a ne samo neki njeni dijelovi funkcioniraju cijelo vrijeme. Ponašanje osobe je skup rada svih dijelova tj. Odgovor ponašanja cijelog bića, a ne samo nekih dijelova ličnosti. Nadalje, osoba se uklapa u okružje kao cijelu, a ne samo dio njega. Na kraju, cjelokupno ponašanje osobe je značajno ako je cijela osoba i okruženje shvaćeno. Nasuprot tome ne postoji ponašanje koje je besmisleno. Osoba i njeno ponašanje je možda teško shvatiti, ali ono uvijek ima svoje značenje i uzrok. Treća pretpostavka je mišljenje da je osoba otvoreni sustav ujedinjene energije. Dapače, stalna izmjena energije postoji između osobe i njenog okruženja. Zbog međusobnog utjecaja osoba može mijenjati okruženje, a zauzvrat okolina može uzrokovati promjenu u osobi. Sposobnost da se mijenja dopušta osobi da se privikne na različita okruženja i da uspješno balansira između upotrebe i skladištenja osobne energije s okolinom. Na ovaj način osoba može naučiti da sačuva energiju kroz organiziranje dužnosti i pojednostavljanja ili može protratiti energiju kroz loše organizacije, planiranje unaprijed tj. može stvoriti prioritete dužnosti. Četvrta pretpostavka brine o mogućnosti osobe da misli i osjeća. Misao se sastoji od jezika ( govora ), mašte i apstrakcije i ideja. Osjetilo u ovom slučaju znači razumijevanje, osjećaje i emocije. Pretpostavka da misli i osjeća postaje najvažnija kada dolazimo u dodir s osobama koje nisu razvile govor ili su ga izgubile. Govor, rječit ili ne, je glavno sredstvo kojom jedna osoba od druge uči o njenim osjećajima, mašti, zapažanjima i emocijama. Peta pretpostavka je da ta osoba ima potrebe. Najvažnije da svaka osoba razvija jedinstveni model ili formu da zadovolji te potrebe. Ovisno o toj formi svaka osoba ima prioritet tj. najvažnije joj je da zadovolji te svoje osobne potrebe. Okolina kroz društvo utječe na koji je način prihvatljivo da zadovoljimo te potrebe. U isto vrijeme, društvo mora osigurati da zadovoljavanje tih potreba poštuje neka pravila ili inovacije rada. Na ovaj način, ponašanje osobe i društva zajedno djeluju da se zadovolje osobne potrebe ili mogu djelovati u konfliktu tj. ne slagati se. Kad je konflikt u pitanju, osoba se može naći u položaju da društvo mijenja njegovo ili njeno ponašanje kroz razna sredstva, kao što su obrazovanje, ispravljanje, oporavak, zabrane ili kombinacije tih metoda. Šesta pretpostavka je ta da osoba ima odgovornosti. Društvo očekuje od osobe da odluči što će postati i da odabere metode kojim će postići te ciljeve unutar društvenih pravila. Svaka pozicija ili uloga koju osoba prihvati u društvu ima niz očekivanja i odgovornosti koje ona treba ispuniti zbog toga što osoba može zauzeti nekoliko mjesta i uloga u isto vrijeme, odgovornosti mogu biti podijeljene.Nadalje, odgovornosti kao i pozicije i uloge su protkane u svim zanimanjima.
3.2. PRETPOSTAVKE O RADNIM IZVEDBAMA ILI ZADACIMA
Sljedeći set ili niz pretpostavki se bavi time kako ljudi upotrebljavaju, povezani su ili primaju na sebe radne zadatke. Izvedba ili zadatak također je sposobnost da se izvrše zamišljeni model.
39
Prvo, svaka individua mora izvršavati neke zadatke ili ga drugi moraju izvršavati za njega da bi preživio. Najvažniji zadaci u opstanku su oni koji uključuju pospješivanje životnih funkcija, preživljavanje i pripadanje. Na taj način rad brine da se održavamo kao zasebna jedinka. Terapeuti radne terapije su upućeni takvu samopomoć kao aktivnosti u svakodnevnom životu ili pomoć za brigu o samom sebi. Drugo, sav rad može biti izveden od jedne osobe ili različite osobe mogu izvesti neki rad. Osoba može pokušati da sama izvede sve radove da opstane kao jedinka ili neki radovi se mogu podijeliti s drugima. Neki ljudi kao usamljenici ili redovnici pokušavaju da prežive sami. Kako bilo, većina ljudi radije podijeli radove tako da su neki izvedeni od jedinke dok su drugi izvedeni za jedinku u obliku dobara i službi. Treće, osoba se prilagođava ( raste i razvija ) kroz upotrebu i udjelu u raznim radovima. Rad je prirodan slijed događaja za žive organizme zato što podupire život i dopušta ili predstavlja prilagođavanje na okruženje. Štoviše, ono olakšava rast i razvoj kroz učenje i usavršavanje. Četvrto, kroz izvedbu rada, osoba se može prilagoditi okolini ili može prilagoditi okolinu sebi. Rad omogućuje osobi da mijenjajući sebe upoznaje vanjsku okolinu i da potiče jedinku na prihvatljivo ponašanje. Izbor je uvjetovan procesom rješavana problema. Peto, osoba uči o radu i sposobna je za izvedbu određivanja stupnja do kojeg je osoba sposobna da se prilagodi. Osoba koja može izvesti brojne radove sa vještinom i stručnošću dovodi do vrhunca mogućnosti da se prilagodi vanjskoj okolini. Prilagođavanje se gleda povezano sa sposobnošću izvedbe ili ima drugih radnih izvedbi koje su povezane za brigu o sebi. Šesto, rad je sastavljen od znanja, stručnosti i stavova. Rad se smatra da uči suprotno od urođenog. Učenje uključuje upotrebu znanja, pamćenja i razumijevanja, djelovanja osjetila, osobno i opće rasuđivanje i poimanje vrijednosti. Svi radovi uključuju kombinaciju znanja, vještina i stavova u aktualnoj izvedbi raznih zadataka. Sedmo, rad može biti podijeljen u tri glavna područja: samopomoć ( briga o samom sebi, aktivnosti svakodnevnice ), rezultati rada i zabava. Rad na samopreživljavanju omogućava osobi da zadovolji svoje potrebe iz zajedničkih izvora. Zabavan rad omogućava pojedincu ili grupi da izrazi potrebu za kreativnim izlazom i obnavljanjem zanimanja za preživljavanjem i produktivnim radom. Osmo, rad uključuje pozicije, uloge i odgovornosti koji mijenjaju životni vijek. Rad može izvesti pojedinac, radnik, nadglednik, sudionik ili drugi. Odgovornost za prihvaćanje kriterija izvedbe ovisi o mjestu i ulozi. Nadalje pozicija i uloga se mijenja tijekom životnog vijeka količinom rada samopreživljavanja u djetinjstvu, produktivnošću u zrelosti i odmoru u starosti kao glavnoj ulozi. Deveto, balans rada je olakšan dobrim zdravljem i zadovoljavajućim životom. Osoba koja uspije izvesti radove koje olakšavaju zdravlje, omogućuje osnovne potrebe i dopušta si odmor vjerojatno će postići bolje zdravstveno stanje nego osoba koja ne. Ravnoteža ili balans ne zahtijevaju jednako vrijeme između preživljavanja, produktivnosti ili odmora nego neko vrijeme u svim aktivnostima redovno upražnjavanima. Deseto, rad omogućava osobi da zadovolji osobne i skupne potrebe. Rad je stvoren da zadovolji potrebe za psihološkom sigurnošću, potrepštinama, priznanjima i osobnim potrebama. Rad za samopreživljavanjem zadovoljava prvenstveno psihološku, sigurnosne i osobne potrebe. Produktivan rad zadovoljava potrebu za stvarima i priznanjima, a zabavni rad zadovoljava potrebu za priznanjima i osobnim potrebama.
40
Jedanaesto, cjelokupni rad je uvjetovan sa potrebama i zahtjevima okoline ( fizički, biopsihološki i društveno-kulturni ). Rad postoji jer služi kao potreba i svrha u ljudskom postojanju. Potreba i svrha mogu biti povezane sa fizičkom, biopsihološkom, društveno-kulturalnom okolinom ili kombinacijom nekom od njih. Kada rad ne zadovoljava potrebe i zahtjeve okoline ili kad neki drugi rad zauzme njegovo mjesto, prvobitno će se smanjiti popularnost ili svrha postojanja u dotičnoj okolini. Dvanaesto, rad mora biti koristan pojedincu, povezan s okolinom tj. namjenski. Pojedinci izvode one radove koji imaju namjenu i koji su korisni u zadovoljavanju potreba koje okolina zahtjeva od njih. Trinaesto, na promjene u radu pojedinca utječe promjena u cijeloj okolini, uključujući stjecanje dobara pojedinca, preživljavanje, gubitci kao i promjene u mogućnosti prilagodbe. Kada okolina zahtjeva promjene radna terapija može biti promijenjena. Razvoj je primjer promjena na zahtjev okoline koju pojedinac treba izvesti. Promjena statusa ili položaja kao ženidba ili promjena zdravlja također mogu promijeniti rad ( zanimanje ) pojedinca.
3.3. PRFETPOSTAVKE O SMETNJAMA U RADU (RADNA NEDJELOTVORNOST)
Radna disfunkcija je prva briga osoblja radne terapije. Razumijevanje kako nerad može utjecati na kritičko planiranje za rješavanje i ulaženje u probleme radnog nereda. Slijedeće pretpostavke izdvajaju te probleme i moguće razloge radnog nereda. Prva, radna disfunkcija se može dogoditi kad god se sposobnost pojedinca da se prilagodi radu promijeni. Radna nedjelotvornost nije neizbježna, ali se može dogoditi uslijed promjene. Neki ljudi se mogu nositi sa mnogo promjena i nastojati izvoditi zadatke zadovoljavajuće, ali neki se ne mogu nositi ni s nekoliko promjena. Promjena, dakle, postoje ključni elementi u prepoznavanju mogućeg problema radnim terapeutima. Drugo, radna nedjelotvornost se može dogoditi zbog naglih promjena u vanjskoj i unutarnjoj okolini. Nagle promijene uključuju akutne bolesti, traume ili povrede zbog kojih se osoba ne može prilagoditi. Na taj način radna terapija je potrebna. Treće, radna nedjelotvornost može se dogoditi zbog dugoročnih promjena, kao sporog razvoja, trajanja nesposobnosti, starenja, to umanjuje sposobnosti osobe da se prilagodi. Ove promjene se mogu teže otkriti zato što je promjena postepena. Četvrto, radni nered može prouzročiti promjenu izvođenja u područjima rada ili komponentama izvođenja ili oboje. Radna nedjelotvornost može biti ograničena na jedan ili dva dijela ili može uključivati nekoliko dijelova ili područja. Priznate vrijednosti bi trebalo ograničiti produžavanjem nereda. Peto, radni nered može proizaći iz nekoliko različitih problema. Neki primjeri su neuspjeh u razvijanju radnih nacrta, neuspjeh organiziranja nacrta u djelotvorne forme, neuspjeh u tekućim nacrtima za svakodnevni život i gubitak svrhe i cilja. Šesto, radna nedjelotvornost može proizaći iz prepoznatljivih problema koji mogu biti nadgledani ili iz problema koji se osjećaju ili zamišljaju kao stvarni. Neki problemi se mogu uspješno rješavati kao što su ud koji nedostaje ili oduzeto tijelo. Drugi problemi ostaju jer osoba osjeća ili zamišlja da je problem prisutan. Ako je tako problem mora biti priznat kao postojeći i biti rješavan po rasporedu.
41
Sedmo, radna nedjelotvornost uvijek postoji kao znanje, nacrti i stavovi u radnoj izvedbi nisu primjereni da zadovolje potrebe pojedinca i društvene zahtjeve. Zbog toga što su znanje, planiranje i stavovi glavni materijal izvedbe, njihov manjak ili nedostatak , bez obzira na cilj će rezultirati neadekvatnom izvedbom.
3.4. PRETPOSTAVKE O ZDRAVLJU I BOLESTI
Ovaj niz pretpostavki se tiče vjerovanja o zdravlju i bolesti, da su one povezane sa radnom terapijom i drugim zanimanjima. Prvo, zdravlje je gledano kao dinamičan i promjenjiv fenomen. Osoba nije uvijek dobro i nije uvijek bolesna. Istim riječima, osoba ne može biti potpuno zdrava i potpuno bolesna. A status zdravlja se mijenja. Nadalje, učinak zdravlja i bolesti je drukčiji kod raznih osoba. Drugo, krajnji nivo zdravlja varira od čimbenika kao što su dob i genetsko naslijeđe kao i društveni faktori i utjecaji okoline. Različite vrijednosti su potrebne za razvijanje i ograničavanje ako je osoba ispunila optimalan nivo zdravlja. Treće, zdravlje je potpuno stanje biofizičko-društvenog postojanja i ne može biti podijeljeno na fizičko, mentalno i društveno zdravlje. Terapeuti govore o radu sa potpunom osobom, što govori o ovoj pretpostavki: osoba kao jedinstvena cjelina također ima jedinstveno zdravlje. Ako najvažniji zdravstveni problem zauzima fizičko tijelo, mentalno i društveno djelovanje će također biti uključeno. Četvrto, bolest se može umiješati kada je čovjekov način zadovoljavanja potreba takav da 1.) trošeći najnižu granicu energije, 2.) ometanje događaja i osoba po nekom modelu ili 3.) mijenjanje sposobnosti za izvedbu radnih aktivnosti. Na taj način bolest utječe na gubitak mogućnosti funkcioniranja i vodi smanjenoj sposobnosti da se zadovolje osobne potrebe. Peto, oporavljanje zahtijeva energiju, što smanjuje postojeću energiju da se vežemo za rad, zadovoljavamo svoje potrebe i prihvaćamo dužnost. Drugim riječima, bolest smanjuje nivo energije, a i oporavak od bolesti. Šesto, bolest utječe na čovjekovu sposobnost da izvršava dužnosti kada 1.) mijenjajući potencionalne načine ka izvršavanju zadanih ciljeva, 2.) mijenjajući čovjekovu ulogu i zanimanja koje trenutno ima, i 3.) smanjujući broj dužnosti koje čovjek može obavljati. Bolest potencionalno smanjuje čovjekovu sposobnost da izvršava dužnosti prvenstveno miješajući se u radnu izvedbu i osobne pozicije i uloge koje on ima.
3.5. PRETPOSTAVKE O PRIMANJU USLUGA ZDRAVSTVENE NJEGELjudi traže usluge zdravstvene njege onda kada se razbole ili kada bolest prijeti. Terapeuti radne terapije vjeruju da osoba koja traži usluge ima određena prava koja treba zaštiti. Jedno pravo je da odluče da li da traže i prihvate usluge zdravstvene usluge njege unutar pravnih propisa. Osoba ne mora tražiti, prihvatiti takve usluge. Zdravstvena njega nije prisilna na ljudima nego im je ponuđena. Drugo pravo je da se ograniči stanje zdravlja koje osoba traži i postigne tako dugo dok ta odluka ne prijeti ili ugrožava zdravlje i dobrobit drugih ljudi. Svi ne žele trošiti energiju da postignu maksimum zdravlja koji se može održati.
42
Treće pravo je da se pojedinac upozna sa ciljevima, metodama i izgledima koji će biti upotrijebljeni u planiranju njegovog ozdravljenja. Stupanj s kojim će biti upoznat varira. Dvotjedno dijete ili nesvjesna osoba ne može puno doprinijeti plan ozdravljenja, ali svjesna i razumna odrasla osoba može. Ako osoba može sudjelovati, sudjelovanje treba biti predstavljena u ovoj pretpostavci.
3.6. PRETPOSTAVKE O PRUŽANJU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE KROZ RADNU TERAPIJU
Radna terapija kao profesija zdravstvene zaštite može pružati određene usluge, koje su temeljene na pet pretpostavki. Prva pretpostavka je ta da radna terapija može osposobiti čovjeka da zadovolji svoje potrebe i dužnosti tako da pomaže osobi da izvrši radne zadatke. Drugo, radni terapeuti mogu prepoznati i analizirati čovjekovu radnu izvedbu i prilagodljivo ponašanje da definiraju njegovu sposobnost upravljanja svojim dužnostima i dobrima. Treće, terapeuti mogu utvrditi program upravljanja, koji uključuje pojedinca, koji će ga osposobiti i ispuniti prihvatljivu granicu ponašanja i radne izvedbe. Četvrto, program bi trebao početi postepeno na točki ili nivou klijentovog sadašnjeg funkcioniranja i zadržati ga ili poboljšati tj. dovesti ga na veći i napredniji nivo. Peto, program bi trebao teći tako da klijenta omogući slijedeće: 1.) postići najveću razinu radne izvedbe i prihvatljivog ponašanja sukladno klijentovom cilju, 2.) povratak normalnom životu u okolinu i društvo ako je moguće, 3.) poboljšati samostalno prihvatljivo ponašanje i smanjiti ovisnosti i loše ponašanje i 4.) poticati uspješne radne izvedbe i smanjiti ne produktivne izvedbe.
3.7. PRETPOSTAVKE O RADNOJ TERAPIJI
Radna terapija kao profesionalna cjelina temeljena je na određenim pretpostavkama. Prva, terapija kojom se služi u radnoj izvedbi je upotreba usmjerenog izvođenja aktivnosti da se utječe pozitivno na čovjekov osjećaj za dobrobit i na taj način, na njegovo stanje zdravlja i funkcionalne neovisnosti. Drugo, upotreba vođenog, svrsishodnog rada ili aktivnosti potiče i ohrabruje osobu da preuzme odgovornost za svoje potrebe. Treće, upotreba svrsishodnog zanimanja može orijentirati osobu da poboljša svoje radne izvedbe i potvrdi svoje prilagođeno ponašanje. Četvrto, aktivni rad ili sudjelovanje ohrabruje osobu da razvija, poboljšava radnu izvedbu u područjima samoodržavanja, proizvodnje i zabavnih aktivnosti. Peto, odabrane dužnosti mogu donijeti prevenciju u gubitku stručnosti, razvijanju stručnosti, poboljšavanje njenog nivoa, obnavljanju i prilagođavanju metodama izvedbi i nastavljanju zadanih nacrta kao priznatog nivoa radne terapije.
3.8. PRETPOSTAVKE O TERAPEUTSKOJ UPOTREBI RADA
43
Dužnost ili rad je alat radne terapije kao terapeutskog procesa. Nadalje, terapeuti bi trebali imati neke ideje zašto su radne dužnosti i aktivnosti smatrane kao terapeutske. Slijedeće pretpostavke predstavljaju ili osiguravaju neke upotrebe rada u poboljšanju zdravlja i dobrobiti. Prvo, ako je rad koristan u olakšavanju normalnog razvoja, onda bi trebao također biti koristan u pomaganju osobi s poteškoćama u razvoju da osjeti normalan razvoj ili da se bolje razvija, osiguravajući mu poticaj okoline koja čini mogućim pojedincu da na to reagira. Radni zadatci su prirodni poticaj za podršku u razvoju. Drugo, ako rad olakšava početno znanje, onda bi trebao biti koristan i za osobe koje trebaju ponovno naučiti i obnoviti svoje sposobnosti. Rad je koristan u promicanju učenja kroz istraživanje, ponavljanje, vježbu i rješavanje problema. Utjecaj rada kroz igru, rad i odmor uči ljude da budu korisni bezobzira da li uče ili obnavljaju znanje. Treće, rad može biti stupnjevan od jednostavnog do kompleksnog da bi se upoznali razni nivoi ljudske potrebe za znanjem. Rad je često više važniji nego što se to čini, na rad se može gledati kao na jednostavnu dužnost kao npr. pravljenje ogrlica, ali je u stvari mnogo složeniji kada se preispitaju svi čimbenici. Četvrto, rad može biti izabran da bi se predstavila izvedba zapažanja, pokretanje na bazi osjetila i psihosocijalnih sposobnosti. Rad može biti izabran na temelju sposobnosti koje se zahtijevaju analizom odabranih radova osiguravamo zahtijevane aktivnosti. Peta pretpostavka osigurava mogućnost da osoba razvija osjećaj da kroz znanje može obavljati razna djela ili dužnosti. Sposobnost i stručnost su rezultati prakse i ponavljanja uspješne izvedbe. Sposobnost pokazuje da je osoba u stanju izvesti dužnosti potrebne da se uspješno uklopi u okolinu. Šesto, izvedbe zadataka dozvoljavaju osobi da zadovolji osobne potrebe i zahtjeve društva. Rad je povezan s ljudima koji mogu raditi i djelovati u svojoj okolini. Osoba koja može izvoditi razne dužnosti je smatrana sposobnom jedinkom. Sedmo, izvršavanje dužnosti može olakšati osjećaj za stvarnost jer rad zahtijeva pažnju, koncentriranost za sada i ovdje da bi se točno izvršio. Dužnosti također povećavaju pažnju kada su u interesu pojedinca ili služe namjeni i svrsi u njegovom životu. Osmo, izabrane dužnosti poboljšavaju nivo odgovornosti koja osoba može prihvatiti da radi na očekivanom nivou izvedbe. Osoba počinje sa planiranim dužnostima koja umanjuje mogućnost neuspjeha i prihvaća dužnosti koje zahtijevaju osobnu procjenu i pažnju do detalja da osigura uspješno rješavanje.
44
Ljudskim bićima
Radnoj izvedbi
Radnom poremećaju
Pretpostavke o … radnoj terapiji
Terapijskoj upotrebi zanimanja
Zdravlju i bolesti
Službama zdravstvene njege
Slika 2. Pretpostavke podcrtane u konceptnim i vježbovnim uzrocima r. Terapije Ukratko pretpostavke uključene u ovo poglavlje su početak prema procesu identifikacije u radnoj terapiji. Oni daju prvotni pokušaj da se razviju koncepti, principi i teorije koje su čvrste, i da se razvije praksa radne terapije kao važna i isplativa služba za korisnike. Zaključak je da su sve pretpostavke u ovom poglavlju teške. Slika 2. prikazuju vizualne dijagrame nekih važnih pretpostavki uključenih u proces radne terapije.
(a) Opći pregled pretpostavki podcrtan u konceptnim i vježbovnim uzrocima radne terapije
3.9. PRETPOSTAVKE O LJUDSKIM BIĆIMA1. Osoba je biopsihosocijalno i duhovno biće
a. Životna snaga ima strukturu, funkciju, uzorak i organizacijub. Postoji redovni proces rasta i razvoja od rođenja do smrti, kojim se ne može upravljatic. Osoba postoji u mnoštvu drugih značajnih ljudi
2. Osoba je jedinstvenaa. Ponašanje osobe je zajednički rad više čimbenikab. Osoba djeluje u okolišu kao cjelovito bićec. Cjelo ponašanje je značajno ( iako se možda značaj odmah ne vidi )
3. Osoba je jedinka otvorena sustavu energijaa. Postoji konstantna izmjena energije između osobe i okolišab. Osoba se može prilagoditi u mnogim okolišimac. Osoba dinamički utječe na okolinu i ona na njud. Osoba može postići ravnotežu između korištenja i sačuvanju energije u okolišu
4. Osoba ima sposobnost razmišljanja i osjećanjaa. Osoba je sposobna za nestvarno, maštu i govorb. Osoba je sposobna primjećivati i osjećati i ima emocije
5. Osoba ima potrebea. Svaka osoba razvije jedinstven uzorak da upozna svoje potrebeb. Potrebe susrećemo prioritetnim osnovama unutar uzrokac. Okolina kroz društvo utječe na način ponašanja u zadovoljavanju potrebed. Društvo pokušava osigurati da se potrebe zadovoljavaju tako da se posveti više
različitih vrsta zanimanja6. Osoba ima odgovornost
a. Osoba mora odlučiti što on ili ona želi postati i metode koje se moraju koristiti da bi se postigli ti ciljevi
b. Osoba pretpostavlja poziciju, ulogu u društvu, svaka sa svojom dozom očekivanja
7, Osoba ima potencijalaa. Potencijali su djelomično biološki određeni b. Okolina može odgoditi ili olakšati potencijale
45
Zdravstvenoj njezi kroz radnu terapiju
Zdrav. njezi
c. Svaka osoba ima potencijale za kontinuirani napredak8. Osoba je cjeloviti zbroj njegovih/njezinih životnih iskustava
a. Trenutno ponašanje je posljedica prošlih iskustavab. Trenutna iskustva će utjecati na buduće ponašanje
9, Osoba ima osnovna pravaa. Osoba ima pravo da poveća maksimalno pojedini potencijalb. Osoba ima pravo na psihološku sigurnost i pripadajuće potrebe ako su on/ona u
nemogućnosti da ih sami osiguraju
3.10. PRETPOSTAVKE O RADNOJ IZVEDBI
1. Svaki pojedinac mora raditi neki posao ili mora imati zanimanje predodređeno za njega ili nju u svrhu preživljavanja.
2. Sva zanimanja mogu biti izvedena od jedne ili različite osobe koje mogu izvoditi neka zanimanja .
3. Osoba se prilagođava ( unapređuje i razvija ) korištenjem ili sudjelovanjem u raznim zanimanjima.
4. Kroz radnu izvedbu osoba se može prilagoditi okolini ili prilagoditi okolinu sebi.5. Zanimanja koja je osoba u stanju naučiti i izvesti određuje stupanj kojim se ona
može prilagoditi.6. Zanimanja su sastavljena od znanja, vještina i shvaćanja7. Zanimanja mogu biti u tri glavna područja: samoodržavanje, produktivnost i
odmor.8. Zanimanja uključuju poziciju, uloge i odgovornosti koje se mijenjaju tijekom
životnog vijeka.9. Ravnoteža zanimanja olakšava održavanje zdravlja i zadovoljstva života.10. Zanimanja dopuštaju osobi da ispuni pojedine i društvene potrebe11.Sva zanimanja su određena potrebama i zahtjevima okoline (psihološkim,
biopsihološkim i socio-kulturološkim).12. Zanimanja moraju biti važna i upotrebljiva pojedincu da bi se povezao sa
okolinom (svrsishodna).13.Promjene u pojedinim zanimanjima su uzrokovane promjenama u okolini –
unutarnjoj i vanjskoj.
3.11. PRETPOSTAVKE O RADNOME POREMEĆAJU
1. Radni poremećaj se može dogoditi uvijek kada ima promjena u individuinoj sposobnosti da se prilagodi kroz korištenja zanimanja.
2. Radni poremećaj se može dogoditi zbog naglih promjena u unutarnjoj ili vanjskoj okolini kao npr. akutne bolesti, traume i ozljede.
46
3. Radni poremećaj se može dogoditi zbog dugotrajnih promjena kao npr. razvojnih zastara, kronične nesposobnosti ili procesa starenja.
4. Radni poremećaj može biti rezultat u promjeni potencijala izvedbe u radnim područjima, komponenti izvedbi ili oboje.
5. Radni poremećaj može biti rezultat nekoliko različitih problema koji se pojavljuju posebno ili zajedno.
6. Radni poremećaj može biti rezultat nepoznatih problema ili problema koji se osjećaju ili zamišljaju kao stvarni.
7. Radni poremećaj se uvijek događa do nekog stupnja kada su znanje, vještine i odnosi u radnoj izvedbi nedovoljni da zadovolje pojedine potrebe i društvene zahtjeve.
3.12 PRETPOSTAVKE O ZDRAVLJU I BOLESTI
1. Zdravlje je dinamički i promjenjiv fenomen 2. Optimalna razina zdravlja varira zbog faktora kao što su godine i genetsko naslijeđe,
kao i društveni i okolinski faktor.3. Zdravlje je totalno stanje biopsihosocijalnog bića : ne može biti podijeljeno na psihičko
zdravlje, mentalno zdravlje i socijalno zdravlje.4. Bolest se može uplesti u osobin uzorak zadovoljavanje potreba tako da : a.) smanji
dostupnu razinu energije, b.) ometajući događaji i osobe u uzroku, c.) mijenjajući sposobnost radne izvedbe
5. Očuvanje zdravlja zahtjeva energiju koja smanjuje energiju koju čovjek ima za sudjelovanje u radu, zadovoljavanje potreba i prihvaćanje odgovornosti.
6. Bolest utječe na čovjekovu sposobnost shvaćanja odgovornosti tako da : a.) poboljšava potencijalne metode za postizanje ciljeva, b.) mjenjajući mjesto / ulogu koju osoba zauzme u životu, c.) smanjujući broj zanimanja koje osoba može izvodit.
3.13. PRETPOSTAVKE O LJUDSKOJ ZDRAVSTVENOJ SKRBI
1. Osoba je više od stanja bolesti ili stanja ozljede(upala pluća ili slomljena noga)2. Osoba je mnogo više nego samo tijelo, osoba je jedinstvena, nezavisna veza
tijela, uma, emocija, kulture i duha.3. Svaka osoba ima sposobnost da pojasni svoje sposobnosti za sebe bez obzira na
prirodu ili stupanj bolesti, povrede.4. Profesionalac je više od znanstveno treniranog uma koji koristi vještine ;
profesionalac ima tijelo, emocije, kulturu i duh koji mogu biti korisni u pružanju službe zdravstvene zaštite.
47
5. Profesionalci teže da pomognu u ispunjavanju i preuzimanju odgovornosti za sebe.
6. Zdravlje i bolest nisu pitanje trenutka nego imaju korijene u prošlosti, sadašnjosti i budućnosti.
7. Fizičke bolesti, bolovi, patnje, starenje čak i smrt mogu biti važniji i značajni događaji u ljudskom životu.
8. Efektivna praksa u zdravstvenoj njezi zahtjeva ne samo uobičajene vještine nego i efektivan razvoj i upotrebu ljudskih kvaliteta kao što su intuicija, kreativnost i suosjećanje.
9. Oboje i osoba koja prima njegu i koja je daje su potpuno ljudska bića koja sudjeluju u procesu ozdravljenja.
3.14. PRETPOSTAVKE O PRIMANJU ZDRAVSTVENE NJEGE
1. Osoba ima pravo odlučiti da li će tražiti i prihvatiti usluge zdravstvene njege unutar zakonskih granica.
2. Osoba ima pravo odrediti stanje zdravlja koje će tražiti i održati tako dugo dok ta odluka ne ugrožava i nije opasna za zdravlje drugih ljudi.
3. Osoba ima pravo upućena u činjenice, ciljeve i metode koje će biti upotrijebljene u planu njegove zdravstvene njege.
3.15. PRETPOSTAVKE O PRUŽANJU ZDRAVSTVENE NJEGE KROZ RADNU TERAPIJU
1. Povremeno osoba može zatrebati pomoć od radnog terapeuta da zadovolji svoje potrebe i odgovornosti da obavlja svoje dužnosti.
2. Radni zadatci osobe i prihvatljivo ponašanje mogu biti prepoznati i analizirani da bi se odredile njegove sposobnosti u zadovoljavanju tih potreba i odgovornosti.
3. Program upravljanja može biti razvijen sa aktivnim sudjelovanjem osobe da bi se održala njegova radna izvedba i prihvatljivo ponašanje.
4. Program je najkorisniji pacijentu/klijentu ako počinje postepeno uz njegovo sadašnje funkcioniranje i očuvanje te razine ili povećava postojeću razinu na višu.
5. Program upravljanja bi trebao biti usmjeren prema omogućavanju na : a.)postizanje najveće razine radne izvedbe i prihvatljivog ponašanja sa ciljevima pacijenta, b.)povratak u životnu okolinu i društva ako je moguće, c.)povećavajući samostalno prihvatljivo ponašanje i smanjiti ovisnost, loše prihvatljivo i neprihvatljivo ponašanje, d.) potičući uspješnu radnu izvedbu i ograničavajući nedjelotvornu.
3.16. PRETPOSTAVKE O RADNOJ TERAPIJI
48
1. Terapija je upotreba usmjerenih svrsishodnih zadataka da bi se pozitivno utjecalo na čovjekov osjećaj za dobrobit i na taj način za njegovo zdravlje.
2. Usmjereni svrsishodni zadaci ohrabruju osobu da prihvati odgovornost za zadovoljavanje potreba.
3. Usmjereni svrsishodni zadaci su korisni u usmjeravanju osobe prema prihvaćanju odgovornosti kroz povećanje radne izvedbe poboljšavajući prihvatljivo ponašanje.
4. Aktivno sudjelovanje potiče održavanje, razvoj i ponovni razvoj zanimanja, posebno briga o samom sebi, rad i odmor.
5. Odabrane radnje mogu a.)povećavati određene razvojne vještine, b.)spriječiti gubitak vještina, c.)ponovno predstaviti i obnoviti slabosti ili izgubljene vještine, d.)dozvoliti druge metode izvođenja vještina, e.)zadržati vještine na priznatom nivou izvedbe.
3.17. PRETPOSTAVKE O TERAPEUTSKOJ UPOTREBI RADNE TERAPIJE
1. Ako je rad koristan u olakšavanju normalnog razvoja također bi trebao biti koristan u pomaganju osobi zaostaloj u razvoju, da doživi normalniji razvoj.
2. Ako rad olakšava početno učenje, trebao bi biti koristan i osobama koje trebaju ponovno naučiti neke vještine.
3. Rad može biti stupnjevan od jednostavnog do složenog da bi se upoznalo više vještina ljudskog učenja.
4. Rad može biti odabran da bi se unaprijedila izvedba osjetilne, motoričke, svjesne i psihosocijalne vještine.
5. Izvedba rada omogućava osobi priliku da razvije osjećaj za osposobljenost kroz saznanje da ona može izvesti više zadataka.
6. Izvedba rada dopušta osobi da zadovolji svoje potrebe i zahtjeve društva.7. Izvedba rada može olakšati osjećaj za stvarnost zato što zahtjeva pažnju za sada i ovdje u svrhu
da izvedba bude točno obavljena.8. Zadaci mogu biti odabrani da povećaju razinu odgovornosti koju osoba mora izvesti na
očekivanoj razini.
4. MODELI U RADNOJ TERAPIJI
4.1. EVOLUCIJA MODELADa bi se model profesije razvio, profesija mora procijeniti informaciju primljenih kao rezultat
intervencije bazirane na pristupima i modelima izabrane profesije. Kao što je već rečeno,
terapeut može izabrati alternativni pristup na osnovu vlastite procjene svoje intervencije.
Tako on/ona može dobro izmijeniti svoje intervencije. Ova promjena intervencije i
49
neuobičajena praksa u sličnim situacijama neizbježno utječe na model profesije postojećem
standardu prakse, zahtjevajuči promjenu u širem pogledu prakse - modela.Tako se promjene
u modelima mogu razvijati kao rezultat promjena u praksi na terapeutovoj razini a ne samo
na visokoj razini.
Drugi način mijenjanja ili razvijanja modela profesije je pomoću istrage u učinkovitosti
profesije u specifičnim primjenama. Na istraživanje se utječe modelima profesije i njene
prakse, ali istraživanje jednako utječe na oboje.
Radni terapeuti sad više nego ikad moraju definirati svoje uloge i objasniti razloge za njihove
akcije. Razlozi za to se mogu promatrati na dva načina. Prvo, kako se razvija društvena
briga, radni terapeuti prebacuju svoja radna središta iz bolnica i specijaliziranih centara u
društvene timove. U biti, u mogućnosti su vidljivo demonstrirati svoje vještine drugima i
priskrbiti obostranu podršku kad je to potrebno. Kad je već u društvenom timu, pojedinac će
najvjerojatnije naći sebi jedino radnog terapeuta u timu u kojem određen broj pojedinih
profesionalaca pokušava ustanoviti zasebne uloge za sebe. Drugo, priskrbljivali zdravstvene
i socijalne skrbi u koju spadaju mnogi profesionalci) moraju opravdati kvalitetu i cijenu
djelotvornosti njihovih akcija i moraju biti u mogućnosti opravdati njihovo postojanje.
U oba gornja navoda, ako je radni terapeut dorastao izazovu onda on mora imati povjerenja
u teorije na kojima se bazira njegova profesija i biti sposoban jasno definirati jedinstvene
sposobnosti i specijalnost u skladu s doprinosom u timskom radu. Ako radni terapeuti
razumiju kako se profesija razvila, i sa sigurnošću može reći “ to je naš model”, u znanju
koje je jedinstveno za profesiju, posjedovat će čvrstu bazu iz koje će razviti profesiju
sukladnu izazovima 21. stoljeća.
Modeli se razvijaju iz prakse, svaki model radne terapije koji je trenutno u upotrebi ili se
razvio pod revizijom ili kao posljedica ili usporedno s drugim modelima.
4.2. MODEL CILJANE AKTIVNOSTI (FILDER & FILDER,1961,1963.)Ovo je bio jedan od prvih pokušaja da se zapiše model koji bi mogao definirati radnu terapiju. Bazira
se na vjerovanju da ciljana aktivnost omogućava poticaj i priliku za pojedince da postanu vlast nad
sobom i njihovom osjećaju sposobnosti. Promatra pojedinca kao osobu sposobnu da kontrolira svoju
50
sudbinu pomoću svojih okupacija. Da on/ona može utjecati na stanje svog zdravlja kroz stvari
(aktivnosti) koje radi.Model pobliže razmatra značenje i uporabu aktivnosti za pojedinca. Strogo
predlaže da bi radni terapeut trebao koristiti aktivnosti samo na svrhovit način. Drugim riječima,
aktivnost mora imati značenje pojedincu da bi ju izveo i društvu općenito, da bi imala pozitivan
utjecajna zdravlje tog pojedinca.
Filder i Filder - viđenje ciljane aktivnosti ima sljedeće karakteristike:
1. Aktivnost mora imati društvenu važnost i pozornost bi se trebala posvetiti vrijednosti koju
pojedinac i društvo polažu na aktivnost. Npr. muškarac vrlo “ukopan” u muške stereotipe
može pripasti manja vrijednost aktivnostima koje on i društvo tradicionalno promatraju
kao ženske.
Slično, aktivnost bi trebala imati kulturno i osobno značenje individui.
4. Aktivnost bi trebala reflektirati promjenom fizičkog i psihičkog stanja osobe.
5. Aktivnost bi trebala osigurati priliku pojedincu da demonstrira, poboljša ili promijeni
razlikovne, mjerljive sposobnosti i ponašanja.
8. Aktivnost bi trebala rezultirati nekom vrstom krajnjeg produkta. Taj rezultat može biti
korektan kao članak proizveden od pojedinca ili apstraktan kao povećanje
samopouzdanja pojedinca.
Tako Filder i Filder (1963.) gledaju na selekciju prigodnih aktivnosti za pojedine klijente kao
stvar pojedinačne selekcije aktivnosti, pokušavajući spojiti gornje karakteristike. Oni ne
razmatraju formalnu perspektivu upotreba standardnih aktivnosti sa raznim klijentima kao
pogodne, čak i ako aktivnosti sadrže mjerljive vještine i ponašanja. Npr. obrađivanje komada
drveta može biti idealna aktivnost senzomotoričkih sposobnosti, ali čišćenje kuhinjske radne
plohe može biti prikladnija aktivnost sociokulturne važnosti. Oni zagovaraju prilagođavanje
aktivnosti klijentu a ne klijenta aktivnosti.
51
Iako se često promatra kao model radne terapije, prema definiciji «model Filder i Filder»
može se promatrati na dva alternativna načina:
2. Opseg filozofije radne terapije “čovjek kroz upotrebu ruku koje su potaknute umom i
voljom, može utjecati na stanje svog vlastitog zdravlja”
3. Definicija analize aktivnosti korištena u svim ostalim modelima radne terapije.
PRIMJENA U RADNOJ TERAPIJI
Kao što se može vidjeti doprinos Filder i Filder modela je potreba za svrsishovito
sagledavanja aktivnosti. Takoreći aktivnosti su izabrane na logičan pravilan način i
prilagođene klijentu.Ovaj uređeni organizirani način “seciranja” aktivnosti može se promatrati
kao preteča Kielhofner-ovoj radnoj analizi.
4.3. MODEL ADAPTIVNIH VJEŠTINA (ANNE CRONIN MOSEY 1986.)
Model adaptivnih vještina se bazira na vjerovanju da ljudi kontinuirano prilagođavaju svoje
akcije i ponašanja okolini u kojoj se nalaze. Posebno se bazira na razvojnom okviru u kojem
se adaptacija događa malo pomalo i ovisi o vještinama i podvještinama ranije stečenim.
Mosey - ino stajalište je da pojedinci stječu diskretne sposobnosti u raznim područjima
vještina u razvojnom periodu ali mijenjaju ili prilagođavaju način na koji koriste te vještine, u
vezi s raznim okolnostima.
Tako stvarne sposobnosti su više one koje su prilagođene, nego one stečene od malih
podvještina. Drugim riječima, vještine postaju prilagodljive ako pojedinac posjeduje
sposobnost njihovog izvođenja u specifičnoj okolini. Prilagodljive vještine su po prirodi
razvojne i razdvojene su na pojedinačne podvještine od kojih svaka mora biti svladana da bi
pojedinac mogao modificirati vještinu, tj. napraviti je prilagodljivom.
Mosey (1986.) prihvaća da pojedinac nije uvijek u mogućnosti steći sve potrebne diskretne
vještine. Ističe da je ponekad moguće uhvatiti se u koštac s nedostatkom vještina učeći
djelomične vještine koje nadoknađuju taj nedostatak, ali tvrdi da je na taj način naglasak
52
prenesen s razvojnih na stečene vještine.
Dakle, gore navedene bazične principe možemo sumirani u nekoliko točaka:
- razvoj je dugotrajan proces sastavljen od složenih, interaktivnih stadija
- pojedinac se razvija na sekvencionarani način, svaki usvojeni stadij je stepenica za
idući
- u svakom razvojnom stadiju potrebno je usvojiti vještinu rješavanja problema
- pod utjecajem stresa ili bolesti može nastupiti regresija na prethodni stadij
- intervencija uključuje identificiranje razvojnog stadija na kojem se nalazi pojedinac i
facilitiranje usvajanja novih vještina metodom "korak po korak"
U početku Mosey (1968.) je identificirala sedam adaptivnih vještina. Kasnije ih je modificirala
na šest ispustivši vezu između pojedinčevih potreba ili motivacija i njegove okoline,
mijenjajući perceptivno motoričke u osjetilno integrirane vještine. Tako su adaptivne vještine
definirane na sljedeći način:
1. Osjetilno integrirane vještine
Sposobnost primanja, selektiranja, kombiniranja i koordiniranja vestibularnih,
proprioceptivnih i taktilnih informacija za funkcionalnu upotrebu.
2. Kognitivne vještine
Sposobnost opažanja, prezentiranja i organiziranja osjetilnih informacija u svrhu
razmišljanja i rješavanja problema (uključuje motivaciju).
3. Vještine dvosmjernih interakcija
Sposobnost sudjelovanja u različitim “jedan na jedan” vezama.
4. Vještine grupne interakcije
Sposobnost povezivanja u različitim primarnim grupama.
5. Sposobnost samoidentificiranja
Sposobnost opažanja samog sebe kao relativno, autonomno, duhovno i prihvatljivo kao
53
osobu koja je postojana i konstantna u vremenu.
6. Vještina seksualnog identificiranja
Sposobnost opažanja nečije seksualne prirode kao dobre i sudjelovanje u relativno
dugoročnim, seksualnim vezama koje su orijentirane na obostranu satisfikaciju seksualnih
potreba.
4.3.1. PRIMJENA U RADNOJ TERAPIJIKoristeći ovaj model radni terapeut mora napraviti procjenu klijentovog trenutnog statusa
(razvojni status) npr. identificiranje (za svaku adaptivnu vještinu) koje su podvještine naučene
i jesu li ili nisu uspješno primijenjene.
Isto tako, potrebno je napraviti i procjenu zahtjeva okoline (u okviru adaptivnih vještina), za
koju se očekuje da će ju pojedinac izabrati, da bi u njoj funkcionirao.
Radna terapija onda može krenuti na plan intervencije koji će voditi klijenta kroz stupnjeve
razvoja svake vještine.
Kako bi se klijenta facilitiralo na daljnji razvoj, Mosey predlaže metodu učenje- usvajanje koja
u sebi uključuje:
- osigurati klijentu pozitivno iskustvo na njegovom razvojnom stadiju
- poticati istraživanje u procesu razvijanja vještina
- pred klijenta staviti nove izazove
Iako razmotren kao model Mosey-in vlastiti argument da je učenje djelomičnih vještina
opravdano u okviru promjena iz razvojnih u kompenzacijske, ilustrira vjerojatnost da prema
definiciji u ovoj knjizi model adaptivnih vještina je zapravo razvojni pristup. Zato kao takav
osigurava neadekvatnu definiciju radne terapije na svoj vlastiti ali koristan način usmjeren na
razvoj.
4.3.2. UPOTREBLJIVOST MODELADva modela o kojima se ranije raspravljalo, više se okreću filozofiji radne terapije nago njenoj
54
praksi. Iako utječu na način razmišljanja kao radni terapeuti, ne nude baš praktični vodič za
djelovanje. Tako nam gornje navedeni opisi ne daju nikakav vodič za njihovu upotrebu.
Međutim, slijedeća tri modela imaju praktični potencijal i neka pitanja koja bi vas mogla
zanimati kao radne terapeute su postavljena da vam pomognu kod njihovog korištenja.
4.4. MODEL ADAPTACIJE KROZ OKUPACIJU(REED&SANDERSON,1999.)
Reed i Sanderson (1999.) daju veliki naglasak na okolinu u kojoj pojedinac izvodi okupacije,
okupacije u smislu njihove važnosti za pojedinca, razine vještina potrebne za savladavanje
okupacija i prilagodbe koje pojedinac mora izvesti bilo prema sebi ili njegovoj okolini da bi
uspješno izveo okupaciju.
Teorija na kojoj se bazira model adaptacije kroz okupaciju izvire iz Reed i Sanderson (1992.)
temeljne pretpostavke da je izvođenje okupacije nužno za ljudski opstanak, zdravlje i
ispunjenje i da je svrha okupacione terapije minimaliziranje problema uzrokovanih
promjenama u pojedinčevim okolnostima, koje onemogućuju pojedinčevu sposobnost
izvođenja takvih okupacija. Vjeruju da šteta pojedincu (bolest, nesposobnost), nestabilna
okolina i neravnoteža vrste okupacije, stvaraju nesposobnost suprotstavljanja i uzrokuju
daljnje pogoršanje zdravlja.
U modelu postoje jaki razvojni elementi počevši od primitivnih (izvornih) refleksa, preko
razvoja pojedinačnih vještina, do uspješnog adaptivnog izvođenja okupacije. Pod adaptivnim
misle na pojedinčevo prilagođavanje ili mijenjanje samog sebe i/ili okoline u kojoj izvodi
okupacije da bi zadržao zdravlje i zadovoljavajuća dostignuća.
Model na dolje opisani način, kategorizira i dijeli okupacije i okolinu kao i pojedine vještine:
1. Okupacije- podijeljene su na tri podkategorije:
Aktivnosti samozbrinjavanja koje se promatraju u sklopu aktivnosti koje se izvode rutinski
da bi održalo pojedinčevo zdravlje i dobrobit npr. samozbrinjavanje, financiranje
55
Aktivnosti produktivnosti koje se promatra kao plaćeno zaposlenje i bilo koja druga
aktivnost da bi se podržavalo (osobit osjećaj vrijednosti) obitelj i društvo npr. dobrovoljni
rad, dobrovoljna organizacija.
Aktivnosti slobodnog vremena na koje se gleda kao aktivnosti koje se služe za razonodu.
Svaka kategorija postoji u svakoj okolini.
Pojedinci često kategoriziraju istu aktivnost na različite načine i zato je potrebno osigurati
pojedinčevo mišljenje. Primjerice, aktivnost kuhanja može biti samozbrinjavanje,
produktivnost ili razonoda različitim ljudima ili jednoj osobi u različito vrijeme.
Reed i Sanderson (1999.) smatraju da je važno za pojedinca da održava ravnotežu između
aktivnosti samozbrinjavanja, produktivnosti i slobodnog vremena.
2. Okoliš
a. Fizički okoliš (anorganski)
Ova podkategorija uključuje sve neljudske aspekte okoline kao što su objekti,
kućanstva, lokalni teren i vrijeme.
b. Psihobiološki (organski) okoliš
Ova podkategorija uključuje sve ljudske aspekte okoline kao što su ljudska, unutarnja
fizička i psihološka dobrobit
c. Sociokulturna okolina
Ova podkategorija uključuje interakcijski aspekt okoline kao što su veze s drugim
ljudima, organizacijske uloge, pravila društva i kulturni utjecaj.
Reed i Sanderson (1999.) smatraju okolinu i njezine podkategorije kao nešto što ima dva
utjecaja na pojedinčevu sposobnost izvođenja okupacije. Jedna je pozitivna gdje je okolina
jedina koja utječe na i potiče okupaciju, dok druga ima više negativni utjecaj gdje okolina
opstruira okupaciju. Zbog toga oni gledaju na ulogu radnog terapeuta kao jedinu ulogu koja
primarno promovira pogodnu okolinu.
3. Vještine potrebne da bi se izvele određene aktivnosti navedene su kao:
56
- motorika - dobro pokrivene, snaga rasta, sposobnost kretanja,
izdržljivost i funkcionalna upotreba
- senzorika -uključuje osjete, percepciju, integraciju osjetilnog sustava
- kognicija -obuhvaća shvaćanje koncentraciju, rješavanje
problema, učenje, komunikaciju i konceptualiziranje.
- osobne vještine - pokriva razinu i kvalitetu vlastitog identiteta, te
sposobnost suprotstavaljanja (uključuje motivaciju)
- društvene vještine - obuhvaća razinu i kvalitetu vještina interakcije
grupa
Ovu podjelu su u originalu koristili Reed i Sanderson 1983. i izmijenili si ih 1992. u :
sposobnost motoričkih i senzornih vještina
osobne i društvene vještine odnosno stavovi
kognitivne vještine odnosno znanje
i 1999. u :
senzomotorne komponente
kognitivna integracija i kognitivne komponente
psihosocijalne vještine
4.4.1. PRIMJENA U RADNOJ TERAPIJI
Unatoč činjenici da preporučuju modele radne terapije Reed i Sanderson (1992.) zapravo ne
57
misle da modeli stvarno osiguravaju smjer za praksu ali da je uloga modela organiziranje
koncepta koji ukazuje na grupu problema.
Zbog toga svaka sugestija za praktičnu primjenu modela je subjektivna i lako bi se mogla
interpretirati na različite načine. Model predlaže smjer i o nama ovisi kako ćemo ih praktično
organizirati da odgovaraju našim zahtjevima. Međutim, teorija modela predlaže formu liste
koja bi se mogla pokazati upotrebljivom. Reed i Sanderson strogo vjeruju u procjenu procesa
rješavanja problema, planiranje i intervenciju i procjenu i pretpostavku da ju svi radne
terapeuti koriste. Zato bi oni od nas očekivali da radimo kroz stupnjeve procesa rješavanja
problema pod utjecajem modela. Kad bi bilo tako mi bi npr. započeli procjenu pojedinca na
slijedeći način:
a. u koju bi kategoriju spadale njegove okupacije (samozbrinjavanje, produktivnost,
razonoda)
b. koje okupacije pojedinac želi ili mora izvesti
c. da li to formira ravnotežu između okupacija (preko samoodržanja, produktivnosti i
kategorija razonode)
d. koje vještine izvođenja njegove okupacije zahtjevaju
e. koje vještine izvođenja posjeduju
f. koje vještine izvođenja nedostaju
g. u kojim fizičkim, organskim i sociokulturnim okolinama izvodi svoje okupacije
h. kako se pojedinac može prilagoditi da bi si omogućio maksimaliziranje vještina izvođenja
unutar okoline
i. kako može prilagoditi svoj okoliš da bi si omogućio izvođenje okupacije
Odgovarajući na gornja pitanja procjenjujemo pojedinca u terminima:
1. njegovih okupacija pod kategorijama samoodržavanja, produktivnosti i slobodnog
vremena;
2. njegove okoline;
58
3. vještinom izvođenja u motoričkim sposobnostima.
Kao i kod drugih modela koji proširuju duhovnu filozofiju radne terapije potrebno je pokriti sva
područja čak i ako ne postoji očiti problem. Npr. pojedinac koji pokazuje depresivno
ponašanje može imati problema sa psihosocijalnim vjerovanjem i u područjima kognicije
izvođenja ali također može imati problema u komponenti senzomotoričkog izvođenja.
4.5. MODEL HUMANE OKUPACIJE (KIELHOFNER, 1985. I 1995.)
Kielhofner i Burke (1980.) su prepoznali potrebu za postojanjem općeg modela za radnu
terapiju ili okvir prema kojem bi se radilo a koji je trenutno u upotrebi. Gradeći na radu Mary
Reilly (1962. ,1966., 1971., 1977.) došli su do modela humane okupacije kako je to objavio
Kielhofner 1985. Navedeni model je omogućilo radnoj terapiji da formalizira vođenje strukture
i za praksu i za istraživanje, koje bi radni terapeuti iz svih područja profesije trebali biti u
mogućnosti koristiti.
Model humane okupacije privlači teorije i znanje brojnih disciplina npr. anatomije,
antropologije, biomedicine, ekologije, fiziologije, psihijatrije, psihologije, sociologije i teorije
sistema. Neophodno je da bi se postigao cilj radne terapije, neovisnost za pojedinca -
potrebno je potpuno razumjeti pojedinčevu strukturu. Model jasno izjavljuje da se radni
terapeut ne bi trebao brinuti o odvojenim dijelovima ljudskog bića, već bi trebao promatrati
osobu u cjelini, a da bi to mogao, potrebno je razumijevanje svih aspekata pojedinca i
njegove okoline. Model se gradi na slijedećim pretpostavkama:
Čovjek je otvoreni sistem tj. prima energiju i informacije, isto interpretira i organizira da bi
producirao ponašanje ili akciju.
Čovjek je okupacijsko biće, ima urođenu potrebu da istražuje i svlada svoju okolinu kroz
koju izvodi okupacuje.
59
Okupacija ima pozitivan utjecaj na životni stil pojedinca.
Fizički i društveni okoliš u kojem pojedinac živi, radi, u kojem se tijekom dječje dobi igra,
može utjecati na njegovo ponašanje i akcije.
4.5.1. OTVORENI SISTEMI
Unutar otvorenog sistema, svi dijelovi moraju funkcionirati zajedno vodeći i dajući potporu
jedan drugome da proizvedu konkretan krajnji cilj (akciju ili ponašanje). Zbog povezanosti i
integracije svih dijelova u takvom sistemu, osoba ima sposobnost suočiti se s promjenom,
odgovoriti na okolinu, po potrebi se adaptirati, zadržiti homeostazu ili dozvoliti osobni razvoj.
Model prepoznaje da se gore navedeno ne može dogoditi u izolaciji, već pod utjecajem
okoline u kojoj se pojedinac nalazi. Kielhofner (1995.) identificira četiri dijela od kojih se
sastoji okolina: objekti, zadaci, društvene grupe i kultura. Da bi se potpuno razumjele akcije i
ponašanja pojedinca, mora se uzeti u obzir svaki od ovih dijelova.
4.5.2. ORGANIZACIJA MODELA
U početnom opisu modela Kielhofner (1985.) je predložio da interpretacija i organizacija
informacija zauzme mjesto u hijerarhijskoj strukturi podsistema kako slijedi:
Volja
Navika
Izvođenje
Podsistem volje je viđen kao najviša razina. Sastoji se od pojedinačnih osobnih pogleda
osjećaja i strahova prema vlastitim sposobnostima, željama i strahovima. Da bi potpuno
razumjeli širinu utjecaja koji je vršen tim podsistemom, potrebno je proučavanje motivacijske
teorije.
60
Podsistem navike je odgovoran za organiziranje ponašanja i akcija. Dopušta osobi da izvodi
kompleksne akcije i uzorke ponašanja na način koji često postaje automatski. Uključuje
identifikaciju osobnih uloga (i koje sami opažaju i koje drugi opažaju). Također je odgovoran
za uređivanje elemenata ponašanja u rutinu i razvijanje tih rutina u navike, tako osiguravajući
strukturu i dosljednost za svakodnevne akcije.
Podsistem izvođenja koji je najniži u hierahiji, proizvodi akcije pojedinaca da bi dopustio
okupacijsko ponašanje. Osigurava krajnji rezultat uloženog elementa otvorenog sustava.
Uključuje percepciju pojedinca za potrebom izvođenja akcije, sposobnost rješavanja
problema i donošenje pravilnih odluka, te realizaciju zahtjevanog pokreta ili akcije.
1995. Kielhofner da bi odgovorio na povratnu spregu korištenja radne terapije, uveo je novi
termin u vezu između podsistema - hiearhija. Pod tim je mislio da različiti podsistemi ne bi
trebali djelovati po strogom sistemu. Bilo bi bolje da terapeut identificira koji podsistem
najviše osigurava klijentu rješavanje najvećeg problema i s njim se najprije pozabaviti!
4.5.3. PRIMJENA U RADNOJ TERAPIJI
Model humane okupacije se smatra općim modelom za radne terapeute u bilo kojem smislu.
On je strukturalni okvir koji pomaže radnom terapeutu da jasno identificira područje i uzorke
disfunkcije i osigura dostatne i efektivne intevencijske planove koji se ne fokusiraju na
simptome već i na uzrok. Jasnom identifikacijom volje osigurava radno terapijsko planiranje i
intervenciju, koja ostaje fokusirana na klijenta.
PROCJENASvaki podsustav osigurava listu procjene, područja koja mogu biti relevantna za klijentov
trenutni status i buduće ciljeve.
61
PLANIdentificirane potrebe i “snaga” klijenta vode formulaciji ciljeva, a isti su primjereni klijentu,
kao i njegovim poželjnim okupacijskim ponašanjem.
Identifikacija interesa, vrijednosnih uloga vodi selekciji medija intervencije.
INTERVENCIJAPrepoznavanje utjecaja pojedinih podsistema i efekata okoline koja ih promovira fokusirajući
se na pristup usmjeravanja ka klijentu.
EVALUACIJADoseg koji je pojedinac vještinama postigao u okupacijskom cilju, do željene razine.
OKOLINAPrimjenjiv je utjecaj fizičke i društvene okoline koja je prepoznata i na koju je utjecano
promjenom ili prilagodbom.
Pitanja koja bi se mogla postaviti kod korištenja modela humane okupacije da bi se
procijenila individua:
Volja
1. Da li će osoba vjerovati u svoju sposobnost da zadrži svoju neovisnost i prepozna svoje
probleme?
2. Kako osoba može gledati na to što joj se događa?
3. Što ju motivira?
Navika
1. Koje su klijentove uloge?
2. Koje uloge smatra najvažnijima?
3. Da li postoje uloge koje mora razviti ili odbaciti?
Izvođenje
62
3. Za koje vještine izvođenja smatrate da su najveći problemi i na koji način?
4. Kakav utjecaj ima njihova okolina na njihovu sposobnost izvođenja u pojedinim
područjima vještina?
Ukratko model humane okupacije osigurava okvir za praksu koja omogućava radnom
terapeutu da definira i objasni svoju praksu drugima. Ne bi se trebalo promatrati samo kao
jasan vodič za trenutnu praksu već i kao smjer za budući razvoj profesije.
4.6. MODEL OKUPACIJSKOG IZVOĐENJA (KANADSKI MODEL)
Navedeni model koristi rad Mosey (1980.), Reed i Sanderson (1980.), Kielhofner i Burke
(1980.), razvija ih i prilagođava u skladu sa specifičnim potrebama radnih terapeuta, koji rade
u kanadskom zdravstvenom sustavu. Ovaj model daje veći značaj pojedincu kao društvenom
biću nego ranije razmatrani modeli radne terapije. Traži od radnih terapeuta da promatraju
pojedinca kao kompleksni sustav sastavljen od uma, tijela i duhovnih komponenti. U
području pojedinačnih sposobnosti su 1983. uključili i duhovnost što je uvijek uzrokovalo
zbunjenost što bi to moglo značiti. Može li netko razviti sposobnost duhovnosti?
Glavne pretpostavke ovog modela su:1. ljudi imaju prirođenu potrebu da budu okupirani
2. sva su okupacijska ponašanja izvedena iz pojedinčevog individualnog
mentalnog, fizičkog, sociokulturnog i duhovnog ustrojstva i vještina
3. kad postoji dobro izbalansirana, potpuno integrirana kombinacija ovih
elemenata, tada je pojedinac sposoban funkcionirati kao zdrava
kompetentna osoba.
Model okupacijskog izvođenja se sastoji od tri međusobno povezana elementa:
63
a) okupacijsko izvođenje
Potrebno je naglasiti da će se priroda okupacijskog izvođenja mijenjati kako se pojedinac
razvija, te kako je za zdravo funkcionalno življenje potrebna ravnoteža okupacija. Radni
terapeuti mogu jasno identificirati koje okupacije spadaju u koje kategorije, ali pritom ne smiju
zanemariti promatranje istoga iz klijentove perspektive. Neka područja jednako dobro
spadaju u dvije kategorije, te će zbog toga klijentovo viđenje aktivnosti biti bitno kod
određivanja rješenja.
b) okupacijske komponente
Četiri komponente izvođenja su identificiranne 1991:
- duhovna
- socijalna
- fizička
- mentalna
c) okolina
U originalnom predstavljanju modela prepoznate su tri kategorije - fizička, društvena i
kulturna. Kako je model testiran u praksi i u njegovom reagiranju na promjene u društvu kao
cjelini, dodana su slijedeća tri područja - ekonomsko, političko i pravno.
4.7. PROMJENE U MODELU HUMANE OKUPACIJE (1997.)
Najvažnija promjena koja se dogodila 1997. odnosila se na duhovnost kao središte ljudskog
bića i njegovog urođenog dijela. Postoji nešto što ide uz našu akciju, okolinu i vještine. To
više nije bila vještina za sebe nego nešto što postoji, što nas definira i što se mora uzeti u
obzir ako terapeut želi biti istinski holističan. Duhovnost nije isto što i religija. To je više naš
64
način definiranja sebe samih kao jedinstvenih ljudskih bića s našim vlastitim sistemima
vjerovanja o nama samima.
Pojedinčeve središnje vještine kao dio modela postaju:
Afektivne- područje koje obuhvaća sve društvene i emocionalne funkcije ili vještine. Uključuje
intra i interpersonalno pitanje.
Kognitivne- područje koje uključuje sve mentalne funkcije ili vještine.
Uključuje intelektualne sposobnosti, memoriju, moć perceptivnog
shvaćanja.
Fizičke- područje koje uključuje sve senzomotoričke funkcije.
Područje okupacijskog izvođenja zadržava:
Samozbrinjavanje Produktivnost Slobodno vrijeme
Područje okoline je dalje podijeljeno:
Fizička- podrazumijeva i prirodna i umjetno stvorena okruženja koja su
konkretna i anorganska.
Društvena- podrazumijeva veze, društvena grupiranja.
Kulturna
65
- iako je u prvom trenu slična društvenoj, ista je usmjerena etnologiji
i uobičajenoj praksi određenih društvenih grupa.
Institucijska- podrazumijeva organizacijsku politiku, vladinu politiku legalnog
djelovanja i ekonomska pitanja. Ovo područje okoline vjerojatno
utječe na terapeuta kao i na klijenta.
4.8. PRIMJENA U RADNOJ TERAPIJI
Primjena modela okupacijskog izvođenja vodi praktičare u pristupu i u davanju usluga
klijentu. Zahtjeva od terapeuta da prepoznaje važnost odnosa terapeut - klijent kako bi dobio
potpunu sliku kompleksnog ljudskog bića i smisleno razumijevanje njegovog okupacijskog
ponašanja. Omogućava terapeutima da budu svjesni utjecaja okoline na okupacijsko
izvođenje. U planiranju izvođenja intervencija, usmjerit će radnog terapeuta na upotrebu
pravilnih aktivnosti koje su važne za tog pojedinca i uz pomoć kojih će postići željene ciljeve.
Odnosno, vodi potrebi okupacijske analize unutar konteksta života pojedinca.
Cilj radne terapije bi trebao biti osiguranje okoline, koja omogućava pojedincu da postigne
svoj maksimalni potencijal i na taj način poveća samopoštovanje. Da bi se to postiglo trebali
bi se razmotriti svi aspekti pojedinca. Model okupacijskog izvođenja osigurava okvir za
prepoznavanje prirode integracije između elemenata, kao i vodič procjene i planiranja
pravilnih intervencija.
Dio uloge radne skupine koja je razvila ovaj model, bilo je identificiranje svrhe metode kako
bi se osigurala kvaliteta i konzistentnost usluge. Razvoj modela okupacijskog izvođenja je
jedan rezultat toga.
Pitanja koja bi se mogla postaviti u vezi modela okupacijskog izvođenja:
2. Koje su teme okupacijskog izvođenja (samozbrinjavanje, produktivnost, slobodne
aktivnosti) odnosno, koje okupacije klijent mora ili želi izvesti, a s kojima trenutno ima
66
poteškoća?
3. Koje vještine okupacijskog izvođenja (afektivne, fizičke, kognitivne) nedostaju klijentu da
bi mogao izvesti aktivnost?
4. Koji društveni (fizički, socijalni, kulturalni, institucijski) problemi utječu na klijentovu
sposobnost da bi izveo aktivnost?
5. Koje su sposobnosti klijenta?
6. Koja sredstva terapeut može ponuditi?
4.9. KLIJENT ORIJENTIRANI MODEL (CLIENT- CENTRED MODEL)
Klijent- orijentirani model je 1997. CAOT- a okarakterizirala kao model za praksu kojemu su
glavna načela:
- odnos između klijenta i terapeuta mora biti baziran na međusobnoj suradnji
- odnos također mora biti baziran na uzajamnom poštivanju, gdje je naglasak na tome
da radni terapeut mora klijentu dati do znanja kako poštuje njegovo znanje o bolesti i
kako ne umanjuje vrijednost klijentovog dosadašnjeg iskustva o bolesti i/ili
poremećaju
- klijent je aktivni sudionik radnoterapijskog programa i mora aktivno biti uključen u
izradu plana intervencije što će kod njega razviti osjećaj zadovoljstva, povećati
samopouzdanje
- radni terapeuti će ponekad imati ulogu pregovarača, zastupnika za klijenta
Kako navedeni model u sebi sadržava smjernice za praktično djelovanje, neki ga autori
koriste u terminima pristupa. Naime, model se u praksi pokazao izuzetno koristan te je bio
temelj za nastanak brojnih metoda procjena, od kojih možemo izdvojiti nastanak COPM-a,
Testa samoprocjene, kao i Mayersovu primjenu klijent- orijentiranog pristupa u Upitniku o
kvaliteti života (u radu sa osobama sa duševnim poremećajima 2000,2003). Naravno,
prilikom navedenog napravljena su brojna istraživanja kako bi se ispitala kvaliteta klijent-
orijentiranog modela, a ujedno i pristupa u praksi. Kao rezultat, model se pokazao izuzetno
67
kvalitetan u radu sa različitim grupama klijenata, sa starijim ljudima koji imaju kognitivna
oštećenja (Hobson, 1999), osobama sa duševnim poremećajima (Kuszir& Scott, 1999),
osobama sa fizičkim oštećenjima (Gate, 1999).
4.9.1. KLJUČNI ELEMENTI
U toku rada s klijentom, radni terapeut će koristeći se ovim modelom, na određeni način
klijentu dati mogućnost upravljanja terapijskim procesom i odgovornost za isto. Drugim
riječima, klijenti definiraju problemska područja i za njih sami traže rješenja, sami postavljaju
ciljeve, a radni terapeut će klijenta osposobiti za ostvarivanje tih ciljeva.
Vrednuje se posebnost i dostojanstvo svakog klijenta, te se sa svakim nastoji provesti
individualizirana procjena i intervencija jer je primjena standardiziranih testova u opreci sa
filozofijom modela.
Radni terapeut je klijentu dužan pružiti sve relevantne podatke i osigurati mogućnost
postizanja željenih ciljeva. Također, terapeut se mora uvjeriti u to da ga klijent razumije kako
ne bi došlo da nesporazuma. U slučaju da postizanje ciljeva uključuje određeni rizik za
klijenta, radni terapeut ga na to mora upozoriti, ali i poštivati odluku (ako naravno, ako je to u
skladu sa etikom struke i profesionalnom odgovornošću). Smatra se da klijent sam najbolje
zna što mu je potrebno, a s druge strane preuzimanje određenog rizika i odgovornosti za
posljedice za klijenta može biti izuzetno važno i pozitivno iskustvo.
Iako puno od navedenog ide u prilog primjeni ovog modela u praksi, ipak se neki autori
dvoume u tome jer je po njihovom mišljenju teško model opisan na ovaj način, primijeniti u
praksi. Naime, smatraju da je nerealan jer ako se klijentu ostave «otvorene ruke» i
mogućnost upravljanja terapijskim procesom, gdje je onda tu uloga terapeuta?! U svakom
slučaju, smatraju da bi terapeut trebao biti puno više kritičniji i podrobnije ispitati predloženi
odnos klijent- terapeut.
68
4.9.2. PRIMJER PRIMJENE KLIJENT - ORIJENTIRANOG MODELA U PRAKSIProblemsko područje: nedostatak vještina koje bi klijentu omogućile samostalan život unutar
doma.
Podaci prikupljeni iz medicinske dokumentacije pokazuju da klijentica J. ima 85 godina,
udovica i živi sama u jednosobnom stanu u prizemlju zgrade. Nakon preboljenog infarkta
miokarda, liječnik je smatrao da bi za klijenticu bilo bolje da živi u Domu za starije i nemoćne
gdje bi imala skrb.
Terapeut je kao metodu prikupljanja podatako primijenio radnoterapijsko promatranje i time
ustanovio da je klijentičina mogućnost samostalnog obavljanja aktivnosti svakodnevnog
života znatno narušena. Klijentici uz poteškoće obavlja aktivnost oblačenja, a aktivnost
kupanja i kuhanja ne može samostalno obavljati, već joj je potrebna pomoć druge osobe.
Tijekom noći javljaju se problemi sa inkotinencijom. Isto tako, narušena joj je mobilnost,
nesigurno hoda pomoću hodalice i brojne fizičke prepreke u stanu dodatno pogoršavaju
situaciju. Bez obzira na rizik, klijentica inzistira na ostanku u vlastitom stanu.
4.9.3. PLAN INTERVENCIJEKako klijentica ne odustaje u svojoj namjeri ostanka u stanu, terapeut preuzima ulogu
pregovarača i zajedno s klijenticom postigne dogovor da će rješavati probleme jedan po
jedan. Prvi korak je bio premještanje kreveta u dnevni boravak, na taj način klijentici je bliža
kupaonica i u boravku ima televizor i telefon. Klijentica je pristala na kupanje dva puta tjedno
uz pomoć druge osobe, ali ne i na pomoć pri aktivnosti kuhanja jer kaže da može živjeti od
pahuljica i sendviča, a to si je u stanju sama pripremiti. Također odbija pomoć pri aktivnosti
oblačenja, ako se zaprlja sama će promijeniti pidžamu u kojoj ionako provodi većinu
vremena. Pristala je da joj jedanput dnevno dođe osoba pomoći oko rublja i namještanja
kreveta. Terapeut je također napravio adaptaciju prostora u smislu uklanjanja namještaja koji
je klijentici priječio put, te osigurao pomoć, osoba bi dolazila svaki dan na otprilike sat
vremena. Isto tako, terapeut je napravio sve moguće mjere smanjenja rizika, tako da je na
telefonu napisao brojeve koje će klijentica zvati u hitnim stanjima. Terapeut je također kao
69
problemsko područje uočio manjak socijalizacije, no klijentica je rekla da joj je dovoljna
televizija za drušvo i nije htjela uspostavljati kontakte sa drugim ljudima.
Iako terapeut sa svojim timom nije bio zadovoljan intervencijom, po njegovom mišljenju ovaj
plan intervencije nije odražavao adekvatnu kvalitetu života za klijenticu, najviše ga je brinulo
što je još uvijek postojao veliki rizik da klijentica padne i da se ozlijedi, ipak je unatoč tome
poštivao njenu želju da ostane u svome stanu vodeći se načelima klijent- orijentiranog
modela.
5. PRISTUPI U RADNOJ TERAPIJI
5.1.FUNKCIONALNO – REHABILITACIJSKI PRISTUP
RAZVOJ:Razvio se za vrijeme II. svjetskog rata iz razloga što se tada povećao broj ljudi s
onesposobljenjem. Oni su zahtjevali rehabilitaciju, ali to su trebali i oni njihovi suvremenici
koji su bili možda samo trenutno onesposobljeni, gdje je cilj rehabilitacije bio da ih se što prije
vrati u aktivan život (civilni ili vojni). Na rehabilitaciju (i FR pristup) se počelo gledati kao na
svojevrsnu metodu upravljanja klijentima u medicini, te iz tog razloga na kompenzatorni,
funkcionalni aspekt ovog pristupa, možemo gledati kao na nešto s čim ćemo pokušati kad
sve ostalo zakaže ili ga pak koristiti kao prvu "liniju napada".
TEORIJA:Cilj je potaknuti maksimalnu funkcionalnu neovisnost bez obzira na vrstu onesposobljenja.
Nije namjera remedijacija specifičnih sposobnosti ili sastavnih vještina (npr. motoričkih kao u
biomehaničkom pristupu), već poboljšanje općeg funkcioniranja bez obzira na nedostatak
specifičnih sposobnosti ili sastavnih vještina. Prihvaćanje takvog teoretskog stava, može
opravdati korištenje drugih vještina, drugih dijelova tijela, pomoć, adaptaciju ili pomoć drugih
70
ljudi u kompenzaciji funkcije. U tom smislu može nalikovati prilično pragmatičnom,
kompenzatornom pristupu i može se koristiti kao sredstvo za kojim posežemo u slučaju kada
drugi remedijativniji pristupi (npr. biomehanički/bihevioralni) dosegnu plato ili podbace.
Namjera je potaknuti, omogućiti i podučiti neovisno življenje bez obzira na onesposobljenost
(fizičku ili psihološku). To ne zahtjeva potpuno ovladavanje pojedinom vještinom, već potiče
upotrebu, adaptaciju (ili pak napuštanje) vještine ukoliko ona potpomaže/promiče
funkcionalnu neovisnost.
PROBLEMI KLIJENTA: Ovim kompenzatornim načinom pristupit ćemo, dakako, onim pacijentima/klijentima s trajnom
i snažnom kroničnim onesposobljenošću, kroničnim psihijatrijskim stanjima ili nedostatatkom
funkcije kao posljedice npr. onesposobljenja u djetinjstvu.
INTERVENCIJA:Metoda kojoj se daje prednost je poučiti alternativnom načinu obavljanja aktivnosti koji
minimalizira nesposobnost a potiče funkciju.
U svrhu kompenziranja nedostatka funkcije mogu se ponuditi vanjska pomagala, npr.
invalidska kolica.
Ostali dijelovi tijela mogu se koristiti kako bi preuzeli funkciju onesposobljenog dijela.
Okolina može biti preinačena s ciljem poboljšanja funkcije.
Neke specifične zadatke mogu preuzeti na sebe druge osobe, prepuštajući pri tom osobi s
onesposobljenjem da obavi ostale, te nastavi funkcionirati. Npr. plaćanje nekom drugom da
vas obuče kako biste stigli na vrijeme na posao.
PODUDARNOST:Ovaj pristup je nepodudaran sa bilo kojim drugim oblikom koji zahtjeva ili drži da se
komponente vještina MORAJU zadobiti ili nanovo zadobiti, prije no što se stave u
funkcionalnu upotrebu. Npr. svaki razvojni pristup se slaže s tim da se neke podvještine
71
moraju savladati prije uspostavljanja funkcije - ravnoteža sjedenja mora se postići prije no što
je zatrebamo pri oblačenju.
5.2. RAZVOJNI PRISTUP
RAZVOJ PRISTUPA:Razvio se tijekom proteklih stotinjak godina potaknut raznim školama koje su se bavile
promišljanjima o razvoju. Razvojni pristup poprilično je zadirao u područje poteškoća učenja i
mentalnog zdravlja, gdje se priklonio više kognitivnim, nego bihevioralnim teorijama učenja.
TEORIJA:Temelji se na teorijama razvoja (fizički,psihološki i socijalni) poput onih koje tumače Piaget,
Erikson, Maslow i Freud.
(i) Osnovna načela pristupa:
- razvoj je sekvencijalan i logičan
- bilo koji razvojni aspekt trebao bi biti istaknut u pojedino vrijeme (npr.
motoričke vještine prije kognitivnih), ali svaki pojedini aspekt mora biti
ostvaren prije svladavanja slijedeće faze razvoja
- do disfunkcije dolazi bilo zbog toga što osoba zapne u nekoj fazi ili
podvještini ili naprosto bude vraćena na nižu fazu uslijed bolesti, ozljede
ili stresa
- funkcija se ne može postići bez prolaženja kroz faze ili pod vještine na
njihov logičan, sekvencijalan način. Podvještine ili etape ne mogu se
preskakati
72
Podpristup, baziran na teorijama razvoja je neurorazvojni pristup koji povezujemo s nazivima
kao što je Bobath, Rood, Brunnstrom, P.N.F (proprioceptivno neuromuskularna facilitacija)
zajedno s trenutno vrlo modernim neurorazvojnim podpristupom - senzornom integracijom
(Ayres).
(Neurorazvojni pristupi su područja u kojima često dolazimo u sukob s kolegama, naročito
fizioterapeutima.Pritom valja upamtiti kako nema ničeg lošeg u mišićnoj stimulaciji, no ona
sama bez aktivnosti, predstavlja fizioterapiju, a ne radnu terapiju).
Osnovna načela ovih neurorazvojnih pristupa su sljedeća:- za razvoj ispravne motoričke reakcije potreban je ispravan senzorički ulaz
- senzacije pokreta naučene su i kasnije usavršene kako bi postale funkcionalnim
vještinama
- kad je neurološki sustav oštećen, razvijaju se abnormalni obrasci
(naročito pokreta)
- pravilni odgovori (naročito motorički) mogu biti podučeni ili ponovo
naučeni putem pravilne i razvojne faze - odgovarajućom stimulacijom
PROBLEMI KLIJENTA:Kako je očito baziran na teorijama razvoja, najprikladniji je za one koji se još razvijaju tj.
djecu i one kod kojih razvoj nije pravilno započeo ili je zaustavljen, npr. kod ljudi sa
poteškoćama u učenju. Koristi se i u slučajevima gdje terapeut smatra da je pojedinac za
fazu ili dvije vraćen na niži razvojni stupanj. Naročito kod onih s ozljedom glave, neurološkim
stanjima (nedegenerativnim) i psihosocijalnim razvojnim problemima.
INTERVENCIJA:Ukoliko želimo koristiti ovaj pristup, temelj intervencije mora biti pravilno postavljen. Iz
razloga što se ne razvijamo svi na isti način, moramo ispitati u kojoj fazi razvoja je klijent?
Dakle, koji je njegov nivo funkcioniranja i adaptacije u trenutku započinjanja intervencije? Koji
nivo funkcioniranja možemo očekivati s obzirom na klijentov stupanj razvoja (npr. s obzirom
na dob)? Koje podvještine treba poboljšati prije prelaska na sljedeću fazu? Postojanje
specifičnih kriza i ranjivih razdoblja pojedinca?
73
PODUDARNOST:Razvojni pristup je vjerojatno najnekompatibilniji pristup, budući da inzistira na ostvarivanju
malih poboljšanja u vještinama, prije funkcije. Mogli bismo reći da je oprečan funkcionalno
rehabilitacijskom pristupu. No, niti sami neurorazvojni podpristupi nisu uvijek kompatibilni.
Primjerice, Brunnstrom pristup koristi primitivne reflekse kako bi izazvali pokret u slučaju
kada se pacijent/klijent ne može drugačije pokretati, dok Bobath pristup aktivno inhibira
pojavu takvih refleksa.
5.3. BIOMEHANIČKI PRISTUPRAZVOJRazvija se tijekom I. i II. svjetskog rata.
TEORIJATemelji se na principima pokreta, poluga i otpora. Zahtjeva solidno poznavanje tih
mehaničkih principa, osobito u odnosu na anatomiju i fiziologiju ljudskog tijela. Iako je ovo
fizički pristup intervenciji, možemo ga primijeniti u psihološkim slučajevima, npr. biološke
povratne sprege (biofeedback).
Osnovna načela ovog pristupa su:
1. Vježbanje pojedinačnih pokreta, poboljšat će (kada se ti pojedinačni
združe) funkcionalni kapacitet osobe.
2. Na vrlo specifičan niz pokreta, snagu i izdržljivost, može se djelovati
putem specifičnih vježbi.
3. Kako bismo povećali fizičke zahtjeve prema određenom pojedincu, vježbe
se mogu stupnjevati.
4. Biofeedback podrazumijeva da klijent prima fiziološku povratnu spregu
koja se odnosi na njegovu vlastitu reakciju na vježbanje (što se može
upotrijebiti u povećanju fizičke sposobnosti ili u prepoznavanju
psiholoških učinaka vježbanja).
5. Klijent bi trebao imati svjesnu kontrolu nad određenim pokretom.
74
PROBLEMI KLIJENTABiomehanički pristup je pogodan za rad sa klijentima za čija fizička stanja očekujemo
poboljšanje i/ili su to stanja koja zahtijevaju visok stupanj fizičke kondicije i neovisnosti.
Klijenti s psihološkim problemima, kojima fiziološka povratna sprega može koristiti, npr.
prepoznavanje fizičkih simptoma tjeskobe putem biofeedbacka.
INTERVENCIJAKoriste se različite vrste stupnjevanih vježbi, zajedno sa specifičnom opremom dizajniranom
ili adaptiranom, ne bi li se polučio specifičan pokret. Gotovo redovito bilježi se poboljšanje.
PODUDARNOSTNavedeni pristup je umjereno kompatibilan s većinom ostalih.
5.4. SOCIJALNI PRISTUP
RAZVOJ PRISTUPAZa razvoj pristupa zaslužan je Emil Durkheim (1897), koji je ukazao na socijalne faktore. Iako
je socijalna psihijatrija tek nedavno stekla respektabilnost (prema Tyrer & Steinberg, 1993.),
godinama je prisutna kao dio narodne predaje, npr. umrijeti od slomljenog srca.
U potrazi za znanstvenom respektabilnošću, socijalni pristup stvorio je znanstvenu metodu
mjerenja životnih zbivanja- LJESTVICA ŽIVOTNIH ZBIVANJA (Holmes & Rahe 1967.).
TEORIJABazira se na teorijama grupa, zajednica i kultura. Smatra da:
"socijalni činitelji predstavljaju vrlo važne uzroke mentalnog oboljenja, daleko važnije od svih
ostalih uzroka." (Tyrer & Steinberger, 1993, p.89)
Drugim riječima, faktori okoline, i fizički (npr.loši uvjeti stanovanja) i društveni (npr.
odvojenost od obitelji) pridonose patnji, stresu i bolesti, a u nekim slučajevima su i uzročnici
istih.
To je vrlo opsežan pristup, a njegova temeljna načela su:
1. Faktori okoline (npr. fizički, socijalni, ekonomski, kulturni) objašnjavaju
75
duševnu bolest.
2. Sadašnji ili nedavni konflikti objašnjavaju probleme.
3. Simptome određuje priroda pritiska kojem je pojedinac izložen.
4. Na duševnu bolest se, u različitim kulturama, različito gleda.
PROBLEMI KLIJENTABudući da neurotske simptome možemo smatrati reakcijama na okolinske faktore, primjena
socijalnog pristupa u takvim slučajevima ima smisla. Pristaše socijalnog pristupa smatraju,
da se čak i kod tzv. endogene depresije radi o okolinskim uvjetima. Također i schizofreniju
povezuju s ranijim, značajnim i štetnim životnim događajima te se bave djelovanjem
institucionalizacije na klijenta.
INTERVENCIJAUkoliko su uzroci i pridonositelji bolesti okolinski, socijalni i kulturalni, logična intervencija bi
bila promjena okoline, društva i kulture, što bi značilo revoluciju. Iz tog razloga socijalni
pristup se pokazao izuzetno pogodan jer naime, pruža puno praktičnije rješenje, omogućuje
klijentu
nestigmatizirajuću atmosferu, doživljavajući ga
"poput jedinke koja je privremeno izgubila svoje mjesto u društvu"
(Tyrer & Steinberg, 1993, p.97).
Socijalni pristup zauzima se za ostanak u zajednici, promjene u društvu, ukoliko su moguće i
za pomoć klijentu kako bi ili povratio izgubljenu poziciju u društvu ili je pak promijenio, ili je
zamijenio nekom drugom za njega jednako vrijednom, tj. omogućiti klijentima da promijene,
zamijene i preuzmu uloge, koje imaju važnost za njih i društvo, te na taj nači pridonesu svom
statusu i vrijednosti.
PODUDARNOSTNije kompatibilan s biološkim pristupom, a niti s psihoterapijskim budući da se fokusira na
nedavne događaje. Nije odveć kompatibilan niti s biheviorizmom, koji može prilično nalikovati
76
mehanističkom pristupu, pridajući važnost više terapeutu, nego samom klijentu. Klijenti,
kojima se pomaže povratiti svoje uloge u društvu socijalnim pristupom, često paralelno
koriste medikamentoznu terapiju iako je socijalni pristup, navodno nekompatibilan s
biološkim.
Iako je pristup prvotno bio više u vezi s duševnim zdravljem, također se razvio u pogledu
fizičke onesposobljenosti. Logičan nastavak njegovog gledanja na okolinu kao na uzročnika
onesposobljenja je sljedeći- dok osoba s fizičkim onesposobljenjem ima onesposobljenje,
okolina je ta koja to stanje pretvara u ometenost (hendikep) i priječi ili koči tu osobu u
potpunom uključenju u okolinu. Npr. Da li osobu koja koristi invalidska kolica koče kolica ili
arhitektonske barijere ili pak stav pojedinaca koji se u komunikaciji ne obraćaju osobi u
kolicima već onoj koja "gura" kolica - (skrbniku)?!
5.5. PSIHOTERAPIJSKI PRISTUP
RAZVOJ PRISTUPAFreuda možemo smatrati ocem psihoterapijskog pristupa.
Uveo je termine:
ID - osnovni biološki nagoni (često podsvjesno)
SUPER EGO - savjest (može biti prekritična)
EGO - racionalni aspekt individue, koji uravnotežuje spomenuta dva.
Nakon njegove smrti, njegov su rad modificirali Jung (1875-1961) i Klein (1882-1960), te
njihovi sljedbenici.
TEORIJAIako se teorija ovog pristupa nalazi u različitim psihoanalitičkim školama, osnovna teoretska
načela su slična:
1. Sadašnji problemi su rezultat nerazriješenih sukoba koji su se javili u
određenim fazama razvoja (osobito u djetinjstvu), te bili razriješeni na
77
nezadovoljavajući način.
2. Riješavanje sadašnjih simptoma je besmisleno ukoliko nisu uzeta u obzir i
razriješena prošla iskustva, koja se nalaze u pozadini stvari.
3. Osoba, koju tretiramo na takav način, mora RAZUMJETI (na kognitivan i
naročito na emocionalan način) svoje ponašanje da bi ga mogla
promijeniti.
4. Budući da su sukobi bili nerazriješeni i često podsvjesni, važnu ulogu ima
simbolizam, tj. psihoanalitičar treba nastojati prodrijeti ispod neposredne
prezentacije simptoma, do problema koji se nalaze u pozadini.
5. Terapeut upravlja odnosom klijent - terapeut nudeći interpretaciju
klijentovog ponašanja, reakcija, snova, međutim na klijentu ostaje da sad
upotrijebi to novostečeno shvaćanje problema.
5. Terapeut zaista treba razumjeti svoje vlastito ponašanje prije no što se lati
razotkrivanja tuđeg i eventualno se i sam podvrgnuti analizi.
PROBLEMI KLIJENTAZbog prirode pristupa i potrebe da klijent razumije svoje probleme kako bi mogao raditi na
njima, psihoterapijski pristup zahtjeva određeni nivo komunikcijskih sposobnosti kod svog
klijenta. Npr. klijentu koji se trenutno nalazi u akutnoj psihotičnoj epizodi, teško da će biti
primjeren psihoterapijski stil. Kao rezultat, psihoterapijski pristup u upotrebi uglavnom teži
relativno inteligentnim i artikuliranim, suvislim pacijentima/klijentima.
INTERVENCIJAUglavnom kroz diskusiju terapeut - klijent. Ovaj pristup obuhvaća projektivne tehnike poput
drame, glazbe, likovnih tehnika. Bilo koji vid individualnog ili grupnog rada, koji potiče klijenta
na razumijevanje vlastitih problema kako bi s njima izašao na kraj, možemo smatrati
psihoterapijskim.
78
PODUDARNOSTNije podudaran s biološkim i bihevioralnim pristupom, zato što se ovaj prvi bavi biološkim
uzrocima, a drugi inzistira na nevažnosti pozadinskih uzroka problema. Kao o kod socijalnog
pristupa, mnogi klijenti koriste
medikamentoznu terapiju.
5.6. BIHEVIORALNI PRISTUP
RAZVOJ PRISTUPAPavlov (1849 -1936) se može smatrati pretečom biheviorizma, radeći na utvrđivanju
pozitivnog potkrepljenja i gašenju ponašanja.
Skinner (1904 -) je preuzeo Pavlovljev rad i razvio ga od ponašanja potaknutog podražajem
do ponašanja potaknutog potkrepljenjem.
Watson (1878 - 1958) i Thorndike (1874 - 1949) su djelovali približno u isto vrijeme i posebno
ih je zanimao način na koji se potkrepljuje ponašanje.
Oni koji koriste bihevioralni pristup, vjeruju da je sve u ponašanju (simptomi i znakovi), te da
su pozadinski uzroci irelevantni i bit intervencije je izmijeniti opseg neprilagođenog
ponašanja, definirati ponašanja koja treba naučiti te njima podučiti klijenta.
TEORIJABazira se na biheviorističkim teorijama učenja, počevši sa klasičnim (Pavlov) i operantnim
(Skinner) uvjetovanjem. Podražaji su kao "okidači" za ponašanje i njegovi potkrepljivači.
Teoretska načela pristupa su:
1. Svo ponašnje je NAUČENO.
1. Neprilagođeno ponašanje je naprosto pogrešno naučeno i može ga se
odučiti tj. već naučeno naučiti na drugi način.
3. Ponašanje se može svesti na niz akcija koje se mogu naučiti.
4. Intervenciju treba usmjeriti na simptome tj. ponašanje, a NE njegove
79
pozadinske uzroke koji su irelevantni.
5. Prikladni potkrepljivači (ovise o pojedincu) usavršit će stupanj naučenog
ponašanja.
6. Ponašanje se može ugasiti uklanjanjem potkrepljivača.
PROBLEMI KLIJENTAVjerujući da je SVO ponašanje naučeno i može biti promjenjeno putem potkrepljenja,
gašenja i kažnjavanja, čini se da nema klijenta s kojim se ne bi moglo raditi na bihevioristički
način. U praksi se teži njegovoj upotrebi kod klijenata koji pokazuju neurotsku anksioznost i
kod onih koji su institucionalizirani.
INTERVENCIJAPostoji više vrsta ČISTIH biheviorističkih intervencija:
1. Desenzitizacija
2. Preplavljivanje
3. Ekonomija žetona
4. Ulančavanje
5. Modeliranje
Takve intervencije strogo su kontrolirane od strane terapeuta i povremeno su povod
otvaranja etičkih rasprava. Ostale intervencije nisu tako ČISTO bihevioralne, no MOGLI
BISMO REĆI da imaju bihevioralnu osnovu:
Uvježbavanje socijalnih vještina, ugovori
PODUDARNOSTNema podudarnosti s psihoterapijskim pristupom budući da imaju dijametralno suprotne
stavove o učenju i ljudskom ponašanju.
5.7. KOGNITIVNI PRISTUP
80
RAZVOJ PRISTUPAKognitivni pristup je nedavno razvijen pristup (Beck 1976), čiji zagovornici tvrde da su
depresija i neka anksiozna stanja uzrokovna iracionalnim mislima (često prekritičnim prema
sebi).
TEORIJABazira se na bihevioralnim ili kognitivnim teorijama učenja.
Bilo koje stajalište da zauzimate, osnovno teoretsko načelo kognitivnog pristupa bazira se na
uvjerenju da iskrivljenja u ljudskom razmišljanju vode emocionalnim problemima. Cilj pristupa
je navesti osobu da na intelektualnoj razini shvati svoje kognitivne distorzije, nauči njima
upravljati, te umanji svoju emocionalnu patnju.
PROBLEMI KLIJENTAIzvorno, ograničen na one s depresijom, no Beck (1976.) ukazuje na njegovu primjenu kod
bihevioralnih i emocionalnih poremećaja.
INTERVENCIJACilj pristupa je navesti klijenta da shvati prirodu svog iskrivljenog mišljenja, suoči se s njim,
promijeni ga i /ili pronađe načine izlaženja na kraj s njim. Pristup se uglavnom služi 1:1
konverzacijom, čiji sadržaj može biti u bihevioralnom ili psihoanalitičkom stilu (ovisno o stavu
koji zauzimate u pogledu teorijske baze kognitivnog pristupa).
PODUDARNOSTIzuzevši biološki pristup, umjereno podudaran sa svim ostalim pristupima.
Također je kod mnogih klijenata prisutno korištenje medikamentozne terapije.
5.8. BIOLOŠKI PRISTUP (ZDRAVSTVENI, MEDICINSKI)
81
Pristup se prilično čvrsto oslanja na klasični medicinski model, koristeći klasičnu medicinsku
terminologiju poput sindromi, dijagnoze, znakovi i simptomi.
RAZVOJVjerojatno najstariji pristup u psihijatriji, koji je obuzdavao društvo od postupanja s "ludim"
ljudima kao izopćenicima. Podržavan od liječnika tako da je omogućio psihijatriji da postane
respektabilna znanstvena metoda liječenja.
PROBLEMI KLIJENTAMogli bismo reći da se svi problemi mogu pretresati putem ovog pristupa.
INTERVENCIJASomatsko liječenje, npr. lijekovi, E.C.T., psihokirurgija, dijeta.
PODUDARNOSTOvaj pristup smatra se nekompatibilan s psihoterapijskim ili socijalnim pristupom, a
bihevioristi smatraju da je uzrok bolesti nebitan.
Njegova podudarnost stoga počiva u njegovu uvjerenju kako su uzroci lošeg mentalnog
zdravlja fizički, organski ili biokemijski. Ostali, uglavnom psihološki pristupi mada prihvaćaju i
koriste lijekove kod mentalnog zdravlja, ne podržavaju ovaj stav biološkog pristupa o uzroku
bolesti.
5.9. KAKO ODABRATI PRISTUP?
Kao što se vidi iz dijelova teksta koji se tiču kompatibilnosti pojedinih pristupa, neki se mogu
koristiti paralelno dok drugi ne mogu. Tu je često potrebno odlučiti koji pristup je najprikladniji
u određenoj fazi klijentovih problema (Tyrer & Steinberg 1993.). Neki pristupi bit će
najprimjereniji ukoliko ih koristimo paralelno, dok će druge trebati koristiti odvojeno. Nadalje,
u nekim slučajevima samo jedan pristup bit će dovoljan za dovršenje (obavljanje)
intervencije.
82
Dakle, kako odabrati koji pristup kada koristiti?
Moguće je da će biti potrebno donijeti takvu odluku i prije no što počne procjena u procesu
rješavanja problema.
Glavni razlozi tog pred-odabira su:
- filozofski pristup određene zdravstvene / socijalne zaštite, npr. trajna
rehabilitacija, Bobath institut ili možda bihevioralne jedinice.
- sklonosti pojedinog terapeuta prema određenom pristupu bilo zato što ga
bolje / slabije poznaje ili mu se taj manje / više sviđa.
Kada pristup nije odabran na temelju gore navedenih razloga, većina odluka u pogledu
pristupa donosi se tumačenjem informacija dobivenih u fazi prikupljanja podataka pri procjeni
(u procesu rješavanja problema).
Odluke se donose zbog sljedećih razloga:
- priroda problema obično navodi terpeuta prema određenom smjeru, tj.
trajna i znatna onesposobljenost uzrokovana potpunim gubitkom pokreta u
udovima uslijed spinalne ozljede, automatski će ukazati na kompenzatorni
pristup (funkcionlna rehabilitacija) prije nego na remedijacijski
(biomehanička).
- vrijeme koje nam stoji na raspolaganju za intervenciju, unaprijed isključuje
određeni pristup, npr. zbog skorog otpusta klijenta iz bolnice, terapeut će
se odlučiti za kompenzatorni pristup (funkcionalna rehabilitacija), dok će
se naprotiv, u situacijama gdje više vremena stoji na raspolaganju,
terapeutu omogućiti da radi na manjim, polaganijim poboljšanjima u
funkciji (razvojni ili biomehanički pristup).
- očekivano trajanje i kvaliteta života klijenta. Prijeteća smrt potaknut će
terapeuta na bržu, vjerojatno kompenzatornu djelatnost, dok će odlična
83
kondicija klijenta prije nesreće najvjerojatnije značiti da klijent očekuje
višu razinu kondicije od većine i potaknuti terapeuta na primjenu
remedijacijskog (restorative) pristupa.
- neuspjeh prethodnih pristupa
- pristup koji je trenutno "u modi"
UPOZORENJE: Ne brinite oko toga da morate znati SVU teoriju SVAKOG pristupa (nitko to
ne zna)!!!
Drugim riječima, ne trebate znati SVE o pristupu kako bi ga mogli upotrijebiti za dobrobit
svog klijenta, ukoliko smatrate da je prikladan i razumjete njegova osnovna teoretska načela
i stil intervencije.
Sljedeće na što treba obratiti pažnju je to da iako se teorija, pa čak i praksa pristupa može
činiti INKOMPATIBILNOM s nekim drugim pristupom, često ćete naići na situacije da se
tobože inkompatibilni pristupi koriste zajedno ili barem jedan za drugim. To se događa stoga
što u stvarnom životu praksa pojedinog pristupa ne slijedi strogo njegovu teoretsku osnovu.
6. RADNOTERAPIJSKA PROCJENA
Procjena je svjesna aktivnost. Isto znači da procjenitelj mora biti svjestan procesa tijekom
procjene. Ako to nije tako, onda će procjena biti neodređeno opažanje i procjenitelj će morati
ovisiti o svojem pamćenju, što može uzrokovati da predvidi važnije podatke dobivene tijekom
opažanja.
Procjena nije ograničena samo na skupljanje podataka već ovisi o njihovoj interpretaciji i
procjeni. Kada terapeut izvodi procjenu mora zbog toga:
- biti svjestan zadatka kojega provodi
- imati sposobnost i instrumente da izloži dobivene podatke
- imati vještinu u ispravnoj analizi i interpretaciji dobivenih informacija
84
Ovaj zadnji podatak je vrlo važan ako želimo da procjena bude svrsishodna i smislena, a ne
samo skupljanje informacija. Interpretacija i analiza će se bazirati na: - osnovnom znanju
terapeuta
- razumijevanju što znači procjena i njezinu pravilnu izvedbu
- sposobnost za objektivnu analizu skupljenih podataka bez
predrasuda i pretpostavki
- sposobnost da prilagodi dobivene podatke potrebama ili
okolnostima u kojima se nalazi
“Procjena može biti direktan ili indirektan čin” (Rowentree).
U radnoj terapiji većina informacija je skupljena putem intervjua ili drugim načinom. Ipak neke
procjene mogu se skupiti iz drugih izvora informacija koje ne moraju uključivati direktan
kontakt s pojedincem npr.putem intervjua s jednim članom u timu koji se brine o
pacijentu/klijentu. Ipak se mora osigurati da takva mišljenja ne uvjetuju donošenje
predrasuda ili pretpostavki od strane radnog terapeuta.
Znanje i razumijevanje važna su područja procjene. U radnoj terapiji ova područja su važna
kako bi omogućila procjenu pacijentovog/klijentovog znanja i razumjevanja svojega
nedostatka, razumjevanja svojih potreba ili pacijentova/klijentova znanja koja je uloga radnog
terapeuta kao i cilja odabrane aktivnosti. Ova procjena se može provesti na osnovu intervjua,
pitanja ili promatranja neverbalnog ponašanja.
Procjene sposobnosti se provode putem ispitivanja praktičnih ili funkcionalnih zadataka. To
uključuje tjelesne sposobnosti, percepciju ili kognitivne vještine. Za radnog terapeuta je
važno da ima niz praktičnih testova koje bi primjenjivao s ciljem da identificira postojeće
sposobnosti ili deficite pacijenta/klijenta. Mnogi ovi zadaci u testovima zahtjevaju kombinaciju
motoričkih percepcijskih i kognitivnih sposobnosti.
6.1. TIPOVI PROCJENE
85
a) TEMELJNA PROCJENASvrha ove procjene je određivanje osnovnih informacija što se tiče postojećih sposobnosti,
problema i ograničenja s kojima se osoba susreće, te njezinih želja i potreba iz čega se onda
mogu odrediti realni ciljevi i namjere.
b) NAPREDNA PROCJENANapredna procjena trebala bi se provoditi tijekom programa kako bi se odredio stupanj
promjena. Na osnovu ovoga možemo procjeniti učinkovitost aktivnosti u skladu s
postavljenom namjerom i ciljevima. Ti podaci mogu utvrditi realnost odluka donešenih u
okviru temeljne procjene i potreba za dotjerivanjem programa terapije. Isto može rezultirati
neznatnim promjenama u aktivnostima, koje mogu uzrokovati manjak uspjeha ili brži
oporavak od očekivanog.
c) SPECIFIČNA PROCJENAOd radnih terapeuta nekada se traži da kompletiraju specifičnu procjenu u slučaju kada oni
neće biti uključeni u daljnjem odnosu s pacijentom/klijentom. Postoji niz primjera gdje se
ovako nešto može događati npr. procjena hendikepiranog djeteta. Od terapeuta se može
zahtjevati da da dokaze o razini funkcionalne sposobnosti osobe gdje postoji vjerovatnost
kompenzacije npr. za ozljedu na poslu.
d) ZAVRŠNA PROCJENAZavršna se procjena obično izvodi na kraju terapije kako bi se dobio uvid u konačni rezultat.
Cilj ove procjene je da se odredi koliko daleko možemo stići kod ostvarivanja postavljenog
cilja. Završna je procjena posebno vrijedan podatak za kasniji tretman (terapiju).
86
e) PRIKLJUČNA PROCJENAPonekad radni terapeut može zahtjevati izvođenje ove procjene s ciljem da se utvrdi da li je
napredak održan i da nema neposredne potrebe za daljnjom terapijom. Takva završna
procjena može biti jednomjesečna, tromjesečna, jednogodišnja ili dvogodišnja radi praćenja
napredovanja ili mogućeg pogoršanja. Ova procjena može biti potrebna zbog promjena
okolnosti u životu pacijenta/klijenta s kojim je terapeut u primarnom kontaktu. Kod svih
procjena bitno je da one budu primjenljive, temeljite i precizne i da su jasni i sažeti podaci
napravljeni i podupirajući.
6.2. PROCES PROCJENE
PRIPREMEIzvor podataka
Terapeut može doći do podataka na različite načine iz velikog broja izvora npr. od
medicinskog osoblja odnosno najčešće od suradnika u timu, isto tako od
pacijentove/klijentove obitelji, prijatelja ali s odobrenjem i znanjem od strane
pacijenta/klijenta.
Metode prikupljanja podatakaRadni terapeut može dobiti podatke pismenim ili usmenim putem, ali ako nema službeno
napisanih podataka važno je da se taj dokument napiše za daljnji protokl. Na odjelima radne
terapije postoje specifični oblici dokumenata za skupljanje podataka. Oni se razlikuju po
dizajnu i informacijama koje zahtjevaju. Obično kada radni terapeut dobije takve informacije
npr. u pismu od doktora, on će često dopuniti takve papire još svojim dodatnim podacima.
Uglavnom, od koga god da su podaci dobiveni, najbitnije u svemu je informacija. Ova
informacija će uključivati:
- ime i prezime osobe
- adresu prebivališta
87
- datum rođenja
- ime doktora koji je dao podatke
- datum izdavanja podataka
- dijagnoza pacijentova/klijentova stanja.
Ostale korisne informacije:
- vjera, materijalni status, obitelj, razlog zbog kojega smo dobili specifične podatke,
slobodne aktivnosti…
KontaktŽelimo li da kontakt bude uspješan važno je uspostaviti uspješnu vezu između
pacijenta/klijenta i terapeuta. Prvi susret je vrlo važan radi dojma. Dobar odnos vodi ka
uzajamnom povjerenju tako da se obje strane mogu osjećati ugodnije u daljnjem kontaktu.
Kod prve procjene preporučljivo je da s osobom porazgovaramo kratko zbog možda situacije
koja nam ne omogućava provođenje procjene, npr. pacijent/klijent možda čeka ručak ili
posjetitelja ili možda sam terapeut nije pripremljen zbog nedovoljno podataka koje ima. Ono
što je potrebno je da se terapeut predstavi i objasni svrhu intervjua i kako se nada da će
pomoći. Terapeut mora objasniti kako izgleda intervju i dogovoriti slijedeći susret.
6.3. METODE PROCJENE U RADNOJ TERAPIJI
6.3.1. INICIJALNI INTERVJU
Cilj ovoga intervjua je trostruk. Da bi bio uspješan zahtjeva se:
- davati informacije
- primati informacije
- urediti izvještaj.
88
Da bi to mogli učiniti, moraju se razmotriti različiti faktori:
1. Mjesto gdje se intervju provodi
Terapeut bi morao znati da se većina ljudi opušta i osjeća sigurnije na “domaćem terenu”.
Ako to nije moguće tada moramo naći miran kutak bolnice u kojoj se nalazi koji će biti bolji od
njemu nepoznatoga ureda. To mjesto mora biti privatno i tiho kako bi obje strane mogle u
miru razgovarati.
2. Pozicioniranje
Terapeut mora osigurati da osoba bude sigurna i da je udobno smještena i poštujući “osobni
prostor” da ne sjedi preblizu pacijentu/klijentu kako se on ne bi osjećao ugroženim. Terapeut
mora biti na istoj razini kao i pacijent/klijent tako da oboje mogu u svakom momentu
uspostaviti ili prekinuti kontakt očima. Terapeut ne smije dominirati tijekom intervjua stojeći
iznad pacijenta/klijenta.
3. Razumjevanje svrhe intervjua
Važno je da obje strane razumiju razlog zbog čega se vodi intervju. Terapeut mora znati koje
informacije treba, kako bi mogao organizirati daljnju terapiju i zbog toga mora postavljati
adekvatna pitanja. Klijent mora razumijeti razlog procjene, kao i ulogu terapeuta. Isto
zahtjeva neprestano ponavljanje, zbog moguće zbunjenosti pacijenta/klijenta poradi
nerazumjevanja različitih uloga, koje imaju članovi multidisciplinarnog tima koji se njime
bave. Podjednaka prilika mora biti pružena pacijentu/klijentu da izrazi zabrinutost ili
očekivanje što se tiče rezultata intervjua kako bi se osigurao da bude istiniti, a ne prijeteći. To
može ugroziti normalnu izmjenu informacija što vodi kasnijem nerazumijevanju i
nepovjerenju.
4. Prezentacija terapeuta
On mora biti uredan, čist, dobro pripremljen i ne žuriti se. Terapeut mora pročitati sve
dobivene podatke vezane uz slučaj i organizirati intervju u vrijeme kada ga pacijent/klijent
može uklopiti u svoju rutinu. Terapeut mora također biti svjestan mogućih problema u
komunikaciji kao što su gluhoća ili jezične barijere i pronaći način da ih riješi. Mora poznavati
89
dijagnozu i način liječenja. Mora znati ime osobe, imati pri ruci dobivene podatke,
pripremljenu procjenu. Terapeut mora znati pokazati suosjećanje i razumjevanje, ali bez
pretjerivanja. Ovo se očituje kroz vještinu razumjevanja i promatranja, vještinu postavljanja
pitanja, metodu praćenja i socijalne vještine.
5. Usmeni odgovori
Ljudi komuniciraju na različite načine u različitim situacijama. Kratki, jasni komentari ili
preriječiti odgovori mogu biti znakovi ambicioznosti. Jedino kroz promatranje neverbalnih
znakova, ti se verbalni odgovori mogu kategorizirati kao normalni hod individualaca ili
indikacija za postojanje tenzije u situaciji. Boja i visina glasa mogu također indicirati na
postojeće emocije ili stavove pojedinca. Isto tako, izbor riječi može biti pokazatelj razine
kognitivne sposobnosti, emocija ili kulture. Također je od izuzetne važnosti obratiti pozornost
na neverbalne znakove. (detaljnije informacije o istom navedene su u poglavlju 4.
Radnoterapijsko promatranje)
Mnogo je toga rečeno što se tiče mjesta provedbe intervjua, obostranog razumjevanja,
njegove svrhe i primjena vještine od strane terapeuta. Kako bi intervju bio uspješan terapeut
mora poštivati normalan razvoj intervjua: početak, zaplet i završetak.
Na početku intervjua, slijedom uputa, terapeut mora definirati razlog razgovora, tip
informacija o kojima će se raspravljati, koliko vrijeme će nam biti potrebno i način kako ćemo
ga rasporediti.
Kako intervju ide dalje priroda sadržaja ovisiti će o inicijalnoj svrsi. To može biti potreba za
istraživanjem postojećih poteškoća koje će se ispitati u detalje ili intervju može imati svrhu da
pokrije niz područja, kako bi se sastavila kompletna slika pacijentove/klijentove situacije.
Terapeut bi trebao biti svjestan kako prvi intervju može biti emocionalno iskustvo za
pacijenta/klijenta, zbog toga što mu je to prvi puta da se od njega traži da se suoči sa
činjenicama postojeće situacije, koje sada mora dijeliti s terapeutom. On mora biti pripremljen
90
na nastup emocija kao što su plakanje ili agresija, koja može ići od frustracije zbog
postojećeg nedostatka ili ograničenja ili ljutnje na sebe ili protiv terapeuta uz čiju pomoć on
očekuje dostizanje kompletnog oporavka. Pacijent/klijent može nerealno odgovoriti na neka
pitanja, bilo da se srami zbog toga što smatra da je problem u stvari njegova privatna stvar, ili
je procijenio svoje sposobnosti i ne želi prihvatiti postojeću situaciju. Terapeut bi trebao
nastojati da iskoristi svoje znanje, svjesnost, obraćati pažnju na neverbalnu komunikaciju i
vještinu promatranja kako bi identificirao takvo neslaganje i da razgovara o trenutnoj temi
opet kasnije kada će pacijent/klijent biti više opušten.
Terapeut bi trebao prepoznati znakove stresa i poštivati ih dopuštajući pacijentu/klijentu da
podijeli svoje brige ili ako on to sada ne želi, dati mu mogućnost da nastavi intervju i da
raspravlja o drugom problemu ili intervju vremenski ograničiti. Možda će biti potrebno
ograničiti intervju da završi ranije ako pacijent/klijent pokazuje znakove umora.
Unaprijed određivanje vrijeme trajanja intervjua trebao bi se izbjegavati, posebno u
početnom intervjuu.
Terapeut, ali i ispitanik mogu dovesti intervju kraju. Sumariziranje tema koje su prijeđene
prihvatlji je način na koji se intervju može privesti kraju. Ovaj čin podrazumjeva provjeru
informacija koje su se izmjenile tijekom intervjua i da se vidi da li su se sudionici razumjeli.
Osim ako postoji zasebno urgentno područje koje se nije prošlo, u ovom dijelu razgovora
nove se informacije ne bi trebale pružati već dogovoriti drugi sastanak na kojem će se o
njima govoriti. Intervju bi trebao biti zaključen od strane sudionika donošenjem zaključaka,
određivanjem prioriteta tema u područjima o kojima se govorilo i dogovaranje datuma i
oblika sljedećeg susreta.
Obično je moguće donositi pouzdane odluke i preporuke u početnom intervjuu, ali je
uobičajeno da se one razmotre od oba sudionika u razgovoru ili bi procjena morala osigurati
da ciljevi i namjere budu precizne, prikladne i provedive.
Prilikom primjene intervjua kao metode procjene, potrebno je imati na umu slijedeće:
Glavni fokus procjene intervjom:
Klijentova percepcija sebe, raspoloženje, stavovi, interesi, ponašanje, životne uloge.
Pozitivne strane intervja:
91
Klijenti imaju mogućnost razgovarati o njima bitnim temama, facilitira se stvaranje terapijskog
odnosa između klijenta i terapeuta, moguće je pokriti subjektivna i objektivna problematična
područja.
Negativne strane (ograničenja) intervjua:
Kvaliteta dobivenih informacija, odnosno mogućnost njihove primjene u radu ovisi o
sposobnostima terapeuta i njegovom poznavanju tehnike vođenja intervja (slušanje,
postavljanje pravih pitanja...); postoji mogućnost da se klijenti ne mogu verbalno izraziti ili da
terapeutu jednostavno lažu.
Savjeti za primjenu:
Točno definirati ciljeve (svrhu) svakog intervjua jer će često biti potrebno sa klijentom
napraviti veći broj istih; razviti vještine aktivnog slušanja.
6.3.2. SPECIFIČNI TESTOVI
Veliki broj specifičnih testova se primjenjuju od strane radnog terapeuta radi procjene
funkcije. Neki testovi su oblikovani od strane terapeuta, ali ih je mnogo dizajnirano od drugih
struka, ali se upotrebljavaju u radnoj terapiji radi mjerenja specifičnih funkcija. Mnogi testovi
za procjenu vizualne percepcije kreirani su od strane psihologa ili neurologa, ali se isto tako
mogu primjeniti u radnoj terapiji.
Radni terapeuti testiraju motoriku, senzoriku, kognitivne i percepcijske vještine i njihovu
primjenu u aktivnostima dnevnog života. Procjena okoline, kulture i socijalne situacije,
kvaliteta brige također su dio aktivnosti rada terapeuta.
Vitalni faktori u određivanju vrijednosti i uspjeha bilo kojeg testa jesu vještine terapeuta u:
- identificiranju potrebe za testom
- identificiranju prikladnog testa za situaciju
- izvršenje testa; uredno provoditi test
- ispravno interpretirati rezultate
Specifični se testovi mogu podijeliti u: standardne testove, nestandardne testove i kontrolne
liste.
92
6.3.2.1. STANDARDNI TESTOVI
Mnogi testovi koji se koriste u radnoj terapiji su standardizirani, ali, nažalost, većina nije.
Standardizacija omogućuje dvije važne prednosti kod procjene:
1. Osigurava pravomoćne i stvarne standarde ili norme prema kojima se vrednuju podaci
dobiveni testiranjem pojedinca.
2. Izlaže se sadržaj testa i objašnjava kako se treba rješavati kako bi bili max neosporni i
realni.
Kako bi razumjeli vrijednost standardizacije važno je razumjeti proces i način kako postići
neospornost i realnost.
6.3.2.1.1. STANDARDIZACIJA STANDARDIZACIJA uključuje utemeljenje normi ili standarda kao baza prema kojima ćemo
uspoređivati rezultate individualnih testova. Ovo se ostvaruje primjenom testova u kojima
imamo veliki primjer grupe, koja odražava grupu za koju je test namijenjen. Standardni set
“alata” za procjenu i instrukcije, formulirane su da osiguraju izvođenje procedure pod istim
uvjetima svaki put. Analiza rezultata grupe koja je služila kao primjer odrediti će rangove
varijacija. Norma ili standard biti će rezultat ili manji broj rezultata koji sadržava većina u
grupi. Veličina može varirati s obzirom na osjetljivost testa, preciznost u kontroli te priroda
vještine koja je praćena.
6.3.2.1.2. VRIJEDNOST
a) VRIJEDNOST testa – ovo je niža razina vrijednosti jer se vrlo teško testira. Vrlo je važno
za terapeuta da bude svjestan kako klijent može biti slabije motiviran za izvođenje aktivnosti,
ako nije dovoljno upoznat sa onime što se od njega traži. Terapeutova percepcija učinka
vrijednosti testa može utjecati na njegove stavove vezane uz test. S obzirom na okolnosti
93
postojanost disprekcije i njezin utjecaj na test može djelovati na rezultate testa. Teško će se
moći odrediti koliko dobiveni rezultati odražavaju, odnosno koliko su rezultati bili pod
utjecajem otežanog razumjevanja instrukcija od strane pacijenta/klijenta.
b) KONSTRUKTIVNA VRIJEDNOST podrazumjeva komponente koje sudjeluju zajedno u
sadržaju aktivnosti. One se mogu odrediti kroz analizu zadataka kako bi se sve utvrđene
vještine identificirale. Isto može izgledati kao relativno jednostavni logički proces za radnog
terapeuta koji je izučen u takvim analizama. Stvarna kompleksnost ovoga zadatka može se
uvidjeti kod pokušaja definiranja komponenti u području vizualne percepcije, memorije,
intelektualnih sposobnosti i aktivnosti dnevnog života.
c) SADRŽAJNA VRIJEDNOST podrazumjeva takav sadržaj testa koji će biti adekvatan kod
procjene određenog područja i zahtjeva da prepozna razlike kod izvođenja procesa.
d) KRITERIJSKA VRIJEDNOST podrazumjeva koliko se rezultati dobiveni testiranjem mogu
iskoristiti za donošenje zaključaka. Uspoređivanjem dobivenih rezultata sa drugim
procjenama ili kriterijama može se iskoristiti za objašnjenje dobivenih podataka. Kriterijska
vrijednost ima dvije podvrste:
1. Istodobna vrijednost – koja kaže nešto o tome što “je” u vrijeme testa, npr. možemo reći
da je nešto sada zbog kriterija koji u tom trenutku postoji.
2. Predvidljiva vrijednost – neki kriteriji postoje sada, ali se neki mogu predviditi za
budućnost.
“Kriterijski-odnosna vrijednost nedostaje kod procjena i testova tjelesne sposobnosti”
(Rothstein 1985.)
Ovo može biti zbog poteškoća u dobivanju preciznih inicijalnih kriterija prema kojima ćemo
uspoređivati kasnije dobivene podatke. Teško je precizno definirati izvođenje aktivnosti od
strane individualaca, zato što savršena izvedba uključuje kombinaciju tjelesnih, kognitivnih i
psiholoških faktora kao i utjecaj socijalnih, kulturnih i faktora okoline.
Kriteriji za istodobne ili predvidljive vrijednosti zahtjevaju prilagođavanje onavedenih faktora.
94
Obraćanjem pažnje kod razvoja kriterijsko-odnosnih vrijednosti pridonosimo preciznoj
interpretaciji dobivenih rezultata individualaca, kako u prepoznavanju postojećih funkcija, ali i
prepoznavanjem mogućih budućih rezultata.
6.3.2.1.3. POUZDANOSTPOUZDANOST je dosljednost procjena kada se svi uvjeti održavaju konstantnim. Isti
rezultati trebali bi se zbog toga postizati kako se test ponavlja pod istim uvjetima.
“Visoka pouzdanost nije garancija dobrih znanstvenih rezultata, ali ne može ni biti dobrih
rezultata bez pouzdanosti.” (Kerlinger 1973.)
Različiti oblici pouzdanosti testirani su procesima standardizacije:
1. Infratestirana pouzdanost je dosljednost testa na kraju procjene jedne te iste stvari u
različitim situacijama.
2. Intertestirana pouzdanost je pouzdanost testa kada ga provode različiti procjenitelji.
Kako bi osigurali da obje vrste pouzdanosti budu postignute procedura koja nam je potrebna
za test mora biti korist. Materijal za test mora svaki put biti isti, a test mora biti objašnjen, a
opis mora biti priložen uz test. Ova pažnja koja se posvečuje detaljima smatra se ponekad
nepotrebnom, ali je osnova koja mora osigurati pouzdanost.
Specifični testovi često se koriste kako bi pratili napredak, vrlo je važno da je procedura koja
je infratestirana pouzdana kako bi rezultati bili točni, Intertestirana pouzdanost omogućiti će
terapeutima da iskoriste isti test za pojedinca kako bi dobili točne rezultate. Ovo je važan
faktor ako osobu možemo promatrati u različitom okruženju tijekom rehabilitacijskog
procesa.
Inter i infratestirana pouzdanost važne su kod uspoređivanja dvije osobe s ciljem
dokazivanja veće objektivnosti dobivenih rezultata ili uspoređivanjem istraživanja.
3. Paralelna pouzdanost i unutarnje slaganje
95
U nekim situacijama neće biti moguće isti materijal za procjenu iskoristiti kod pojedinca.
Gdje je tako, i ako se koristi više materijala, potrebno će biti razmotriti paralelne oblike
pouzdanosti. To određuje koliko se jedna metoda slaže s drugom. Paralelna pouzdanost je
razina gdje sve metode daju iste rezultate.
U nekim testovima uključen je veliki broj procedura. Različiti dijelovi testa mogu biti
oblikovani za procjenu istih vještina. Unutarnje slaganje je razina na kojoj svaka od ovih
različitih dijelova daje iste rezultate.
Značajne varijacije u unutarnjoj dosljednosti mogu dovesti u pitanje osjetljivost ili vrijednost
procedure.
4. Populacijsko-specifična pouzdanost
Gore navedeno je stupanj pouzdanosti testa gdje se nalaze specifične procjene vezane za
individualca.
Kod primjene i interpretacije testa, želja je radnog terapeuta da što je moguće točnije
procjeni aktivnost individualca. Standardni testovi opisuju populacijsku grupu ili grupe
pomoću kojih se testovi standardiziraju. Očito je da neće svi faktori srodni za određenog
pojedinca biti predstavljeni u ovim grupama. Terapeut bi zbog toga trebao razmisliti o
kliničkoj važnosti npr. koliko možemo osobu izjednačavati s grupom ili grupama uz pomoć
kojih je test standardiziran. Korištenjem teoretskog i praktičnog znanja terapeut bi trebao
uzeti u obzir pouzdanost pronađenih podataka koji karakteriziraju individualca u odnosu na
standardiziranu grupu.
6.3.2.1.4. OBJEKTIVNOST I PRECIZNOST
Praktički je nemoguće postići objektivnost i preciznost u bilo kojoj procjeni.
Uvijek postoji određena subjektivnost kod procjene kao i kod osobe koja kompletira test.
Procjenitelj često odabire posebne testove i obično će biti odgovoran za interpretaciju
96
rezultata, koji mogu utjecati na njegov odnos s pacijentom/klijentom i njegovo gledanje na
aktualni test.
Volja i motivacija pacijenta/klijenta koji sudjeluju u testu utjecati će na rezultate testa.
Infratestirana pouzdanost je rijetko 100%, zbog toga što se čovjek mijenja tijekom vremena.
Preciznost u inter i infratestiranoj pouzdanosti teško ćemo postići u testovima koji uključuju
značajnu razinu vizualne observacije. Ako postoji potreba za dopuštanjem subjektivnosti i
ako su individualne razlike prepoznate, vrijednost i pouzdanost su vrijedne komponente za
postizanjem optimuma preciznosti i objektivnosti kod provođenja i interpretacije rezultata
testa.
6.3.2.1.5. INTERPRETACIJA REZULTATA
Uspoređivanje rezultata s unaprijed određenim normama koji će omogućiti individualcu i
terapeutu da prosudi i identificira rezultate i potrebe, ne bi trebao kontraindicirati osnovnoj
filozofiji procjene terapeuta.
Odlučivanje o daljnjem radu na osnovu dobivenih rezultata trebalo bi biti podijeljena aktivnost
i pojedinac ima pravo da prihvati ili odbije bilo koju sugestiju od strane terapeuta. Osoba
može prepoznati manjak svoje sposobnosti kod izvođenja zadataka u normalnim situacijama,
ali se ne bi trebao prema tome prilagođavati.
Test može osigurati precizne podatke prema kojima će procjenjivati aktivnost pojedinca, ali
se normi ne bi trebalo držati prerigidno.
Prilikom primjene standardnih testova kao metodom procjene, potrebno je imati na umu
slijedeće:
Glavni fokus procjene standardnim testovima:
Okupacijsko izvođenje i ponašanje; kognitivne/ perceptivne/ motoričke i psihosocijalne
komponente klijenta.
Pozitivne strane testa:
97
Znanstvena težina;prihvaćenost od strane klijenata i terapeuta; mogućnost inicijalne procjene
i ishoda intervencije.
Negativne strane (ograničenja) testa:
Može potaknuti anksioznost klijenta; gubitak vrijednosti ako se terapeut ne pridržava uputa
korištenja testa i već utvrđene skale bodovanja, ponekad će biti potrebno proći tečaj za
njihovu primjenu.
Savjeti za primjenu
Stogo se pridržavati standardiziranih propisa za korištenje testa, vrijeme
provedeno sa klijentom prije i poslije provođenja testa, može se iskoristiti za objašnjenja,
feedback, te stvaranje terapijskog odnosa sa klijentom; odrediti primjenu određenog testa u
skladu sa potrebama/poteškoćama klijenta ili grupe. MMT (MMSE/Feldstein, 1975.) – Mini
mental state exam ili mini mental test je vrsta radno terapijske procjene pomoću koje
dobivamo uvid u pojedine kategorije kognitivnih komponenti. Sastoji se od 11 kategorija sa
zasebnim brojem potkategorija, a bodovi se ostvaruju obzirom na mogućnost klijenta da
zadovolji zahtjevu potkategorija. Raspon bodova je od 0 do 30. Ako klijent postigne
vrijednost od 0 do 17 tad je po srijedi teško kognitivno oštećenje, ako klijent postigne
vrijednost od 18 do 23 tad je u pitanju slabo do umjereno kognitivno oštećenje, a ako pak
ostvari vrijednost između 24 i 30, tad se njegove kognitivne sposobnosti nalaze unutar
granica tolerancije. MMT se provodi u dva navrata, na početku tretmana i na kraju, kako bi se
evidentirali uspjesi ili pak nedostatci tretmana.
*Klijentima je bilo neophodno objasniti neka od pitanja i navesti ih na točan odgovor
verbalnim pojednostavljivanjem.
Opsežna skala psiho-socijalne procjene aktivnosti/okupacije (The Comprehensive
Occupational Therapy Evaluation, COTE; Brayman et al. 1976. – podatak prikupljen iz knjige
''The Practice of Psychosocial Occupational Therapy, «third edition», autor: Linda Finley,
izdavač: Nelson Torrens Ltd, UK, 2004.) – Ova procjena se sastoji od tri dijela s
pripadajućim potkategorijama, a to su: Opće ponašanje, Interpersonalno ponašanje i Tablica
ponašanja. Svaka potkategorija može biti ocjenjena ocjenama od 0 do 4, što na kraju svakog
dijela daje zbroj, te na kraju cijele procjene ukupan zbroj i završnu ocjenu. Završna ocjena 0
znači da klijent nema poteškoća niti u jednom od navedenih područja i situacija. Ako klijent
98
ima ocjenu između 1 i 24, tad klijent ima poteškoće vezane za jedno posebno naglašeno
područje. Raspon ocjena između 25 i 48 znači da klijent ima poteškoće vezane za dva
posebno naglašena područja. Klijent koji ima vrijednost između 49 i 72 ima poteškoće u više
od tri područja, a klijent koji ima vrijednost između 73 i 96 ima poteškoće u više od pet
područja. Podatke u navedenoj skali prikupio sam uz pomoć komentorice defektologinje,
poradi činjenice da ona klijente promatra kroz duži vremenski period i kompetentnija je za
davanje informacija koje se traže u procjeni.
Lista problema u socijalnim situacijama – Ova samo procjena je namijenjena
provjeri kako određena osoba reagira u danoj situaciji. Sastoji se od 46 pitanja koja prikazuju
različite situacije socijalne interakcije i postavljanje osobe koja ispunjava ovu procjenu prema
danoj situaciji. Odgovori su formulirani kao ''da-ne'' odgovori i klijent zaokružuje odgovor koji
najviše odgovara njegovu postupku u određenoj situaciji. Pojedina pitanja se drugačije
formulirana ponavljaju kroz cijelu procjenu u svrhu provjere klijentove koncentracije i
iskrenosti pri ispunjavanju upitnika.
*Ova procjena je formulirana kao samo procjena, no pri izvršenju iste, klijentima je bila
neophodna moja pomoć poradi složenosti određenih pitanja. Procjenu sam ponovio dva puta
u određenom vremenskom periodu i evidentirao različitosti u odgovorima kod svih troje
korisnika.
Radno terapijsko promatranje – Ovom metodom terapeut promatra klijenta tijekom
njegovih svakodnevnih aktivnosti, obraćajući pozornost na potkomponente
(samozbrinjavanje, produktivnost i slobodno vrijeme), te funkcionalnost klijenta pri izvršenju
istih, odnosno moguće deficite na koje tad daje naglasak pri definiranju problemskog
područja i izradi terapijskog plana i programa. Zadatak je terapeuta tijekom radno terapijskog
promatranja uočiti i kvalitetu ili nedostatke u komponentama aktivnosti (senzomotoričke,
kognitivne i psihosocijalne psihičke komponente), te istomu dati pozornosti pri obradi slučaja.
6.3.2.2. NESTANDARDNI TESTOVI
99
Gore navedeni testovi zapis su vještina i zadataka koji nisu standardizirani ili ograničeni
normama.
Mnogi radni terapeuti zapisuju testove kako bi okupili potrebe pojedinih grupa ili situacija.
Testovi se mogu razvijati i poboljšati kako bi se razvila pouzdanost, no mnogi nedostaci
detalja u prethodnim analizama određuju vrijednost konstrukcije.
Ovo ne bi trebalo odvraćati terapeuta od razvijanja testova, kada su u mogućnosti razviti pilot
studije za daljnji razvoj, koje kasnije mogu biti standardizirane.
Nestandardni testovi mogu biti indikator razine funkcionalnosti ako je valjan i pouzdan. No isti
se ne mogu koristiti za procjenu tih izvedbi u odnosu na “norme”. Nestandardni testovi mogu
zbog toga imati vrlo restriktivnu upotrebu jer su ograničeni na pacijentovu/klijentovu situaciju.
6.3.2.3. KONTROLNE LISTE
Česta je upotreba kontrolnih lista od strane radnih terapeuta. Svrha ovih lista je da osigura
da se sva područja prijeđu i zabilježe, a da se istovremeno ne predvide važni aspekti.
Mnoge kontrolne liste jesu usporedne liste aktivnosti ili važnih faktora koji su zabilježeni u
pojedinim područjima.Kontrolne liste mogu biti opće ili specifične. Ove se liste mogu smatrati
procjenom zato što ne uključuju “alat” ili procedure za mjerenje i ne testira se radi valjanosti
ili pouzdanosti. Uostalom, može se koristiti radi identificiranja problema koje zahtjeva
detaljniju procjenu.
ü Opsežna skala psihosocijalne procjene aktivnosti/okupacijeProvedba procjene: 3.11.2004.
I. dio: Opće ponašanje Izgled 0 Neproduktivno ponašanje 0 Razina aktivnosti 0, 0 Izražavanje 0 Odgovornost 1 Realnost orijentacije 1
Zbroj: 2 .
II. dio: Interpersonalno ponašanje Neovisnost 0
100
Surađivanje 1 Zahtjevnost 0 Društvenost 0 Ponašanje zadobiveno pažnjom 1 Negativan odgovor od ostalih 1
Zbroj: 3 .
III. dio: Tablica ponašanja Sudjelovanje 1 Koncentracija 1 Koordinacija 1 Praćenje uputa 1 Aktivnost urednosti ili pažnja za detalje 0 Rješavanje problema 1 Kompleksnost i organizacija zadatka 1 Početno učenje 1 Zanimanje za aktivnosti 0 Zanimanje za izvršavanje 0 Donošenje odluka 1 Tolerancija na frustraciju 1
Zbroj: 9 .
Ukupan zbroj: 14 . 0 » bez poteškoća 1 do 24 » poteškoće unutar jednog specificiranog područja 25 do 48 » poteškoće unutar dva specificirana područja 49 do 72 » poteškoće u više od tri specificirana područja 73 do 96 » poteškoće u više od pet specificiranih područja
Ocjena: Klijent ima poteškoće vezane uz jedno specificirano područje. Veći dio problema evidentan je unutar rubrike ''Tablica ponašanja'', točnije uz komponente kognicije.
101
ü Lista problema u socijalnim situacijama Provedba upitnika: I. put 4.11.2004. ; II. put 29.11.2004.Upitnik:
1. Osjećaš li se neugodno s nepoznatim osobama? NE2. Da li želiš imati više prijatelja? Da3. Da li ti je lako upoznati se s osobama suprotnog spola, tvojih godina? NE4. Da li ti je teško isključiti se iz razgovora? NE5. Zadirkuju li te često drugi ljudi? NE6. Da li ti je neugodno kad zamoliš za uslugu i budeš odbijen? NE7. Smatraš li laganim upoznavanje s nepoznatim osobama i započinjanje razgovora?
NE8. Da li si nepristojan prema drugim osobama? NE9. Smatraš li neprimjerenim dati primjedbu, čak iako je opravdana? NE10.Misliš li da te prijatelji često iznevjere i isključuju iz događaja? NE11.Za muškarca: Osjećaš li se neugodno u društvu žene? NE12.Za ženu: Osjećaš li se neugodno u društvu muškarca?13.Da li misliš da se izražavaš vulgarno? NE14.Zabrinjava li te kad sam ideš na autobus?DA15.Da li zastajkuješ ili mucaš za vrijeme govora? DA16. Imaš li puno prijatelja? DA17.Da li ti je teško održavati kontakt očima tijekom razgovora? NE18.Da li ti je teško ispričati se članovima osoblja? NE19.Za muškarca: Da li ti je teško pozvati ženu van? NE20.Za ženu: Da li ti je teško razgovarati s nepoznatim muškarcem?21. Imaš li često strpljenja s drugim ljudima? I. put – DA ; II. put – NE22. Imaš li problema s korištenjem telefona? DA23.Da li ti je teško ispričati se prijateljima kad učiniš nešto loše? NE24.Smatraš li laganim stjecanje prijateljstva na novim mjestima? DA25.Da li se zabrinjavaš da bi se mogao osramotiti pred drugima? NE26.Da li smatraš neugodnim upoznavanje novih ljudi? NE27.Da li ti je teško smiriti narav kad te netko odbije? NE28.Ako vidiš nekoga poznatog, da li ti je teško prići mu i započeti razgovor? NE29.Da li često gubiš strpljenje s članovima osoblja? NE30.Uzrujaš li se kad te drugi zadirkuju? NE31.Za muškarca: Da li ti je teško slagati se s drugim muškarcem? NE32.Za ženu: Da li ti je teško slagati se s drugom ženom?33.Da li te često iritiraju ljudi tvojih godina? NE34.Da li često izgubiš strpljenje s roditeljima? NE35.Da li se zabrinjavaš oko odlaska u dućan u kupovinu? NE36.Da li ti je teško ispričati se kad učiniš nešto loše? NE37.Da li ti je teško razgovarati s osobom koju ne poznaješ dobro? NE38.Da li ti je teško zamoliti nekoga od osoblja za nešto što želiš? NE39.Da li ti je teško zauzeti se za sebe pred drugim ljudima? NE40.Da li ti je teško razgovarati sa starijima? NE41.Da li ti je teško odbiti da radiš nešto što ne želiš? NE42.Da li ti je teško zamoliti prijatelja za uslugu? NE
102
43.Da li ti je teško smisliti o čemu ćeš razgovarati s ljudima? NE44.Da li ti je neugodno pitati grupu ljudi da im se pridružiš? NE45. Izbjegavaš li razgovore s osobama suprotnog spola, tvojih godina? NE46.Da li ti je teško održavati razgovor s osobom koja ti se sviđa? NE
Upitnik je proveden u dva ponavljanja, dan za danom. Različitosti odgovora su posebno istaknute.
6.3.2.4. MJERENJE TJELESNIH SPOSOBNOSTI
Specifična mjerenja tjelesnih sposobnosti najprikladnije su metode za procjenjivanje razine
funkcije u pojedinim područjima. Kako bi terapeut obavio bilo kakve procjene, mora učiniti
određene pripreme:
Sva potrebna oprema mora biti spremna i pri ruci. Terapeut mora biti upoznat sa svom
opremom i znati je spretno primjeniti.
Mjerenja se provode u prozračnoj prostoriji, ugodne temperature gdje će se i terapeut i
ispitanik osjećati opušteno.
Terapeut mora objasniti proceduru i razlog specifičnog mjerenja.
Terapeut mora znati što zahtjeva zasebno mjerenje i načine kako ih postići.
Bilo suportivna ili uska odjeća koja može otežavati mjerenja moraju biti uklonjena.
Koliko god je to moguće, mjerenja na jednoj osobi uvijek bi trebao provoditi jedan te isti
terapeut.
Mjerenje bi uvijek trebalo provoditi u isto vrijeme tijekom dana, ali i u isto vrijeme kada je
tretman.
Mjerenje bi se trebalo provoditi redovito te precizno i jasno zapisivati za daljnje preporuke.
103
6.3.3. RADNOTERAPIJSKO PROMATRANJE
Vještina uspješnog promatranja bazira se na sposobnosti terapeuta da sluša i identificira
promatranje prema dobivenim informacijama. Promatranje može biti prikladno kod procjene u
strukturnim situacijama kao što je izvođenje posebnih funkcionalnih zadataka ili u manje
formalnim situacijama kao što je tijekom ručka ili razgovarajući s članom obitelji kod njegove
kuće.
Neverbalni znakovi
Promatranje položaja tijela i drugih neverbalnih znakova je vrlo važno. Često ih uljepšavaju
verbalni ili pisani odgovori, ali kada se oni suprotstavljaju tada na scenu stupaju neverbalni
znakovi koji daju realniju sliku točnog odgovora. Oni također upućuju na ponašanje, kogniciju
ili raspoloženje.
Kada promatra izvedbu terapeut u obzir mora uzeti i proces i produkt. Terapeut mora
promatrati važne faktore, stavove i ponašanje tijekom izvođenja zadatka. Izraz lica i postura
mogu indicirati na postojanje boli ili neudobnosti, dok pažnja usmjerena na detaljima i način
izvedbe pokazati će nam vrijednosti pojedinca. Prisutnost volje ili neodlučnosti mjere su koje
pokazuju interes za aktivnosti, vlastito htijenje ili razinu samopouzdanja tijekom izvođenja
aktivnosti.
Interpretacija procjene
Objektivnost tijekom promatranja bazira se na terapeutovom znanju bioloških ili kliničkih
pojava kod oštećenja, svjesnosti potrebe za aktivnošću. Dijete oboljelo od CP može udariti
čašu, što se može krivo protumačiti kao zločestoća, prije nego kao manjak kontrole mišićne
aktivnosti od strane nestručne osobe.
Razumjevanje znanosti o ponašanju može pomoći terapeutu da interpretira svoju
observaciju, ne samo tijekom analize neverbalnih znakova već i kod procjene kako osobnost,
104
kultura ili uloga u životu utječu na ponašanje. Prepoznavanje vlastitih sposobnosti u
odnosima s pacijentom/klijentom i načina komunikacije omogućiti će da u potpunosti
razumije promatranje drugih.
Važno je razmotriti promatranje u kontekstu s situacijom i okolinom. Ovi vanjski utjecaji mogu
promijeniti ponašanje osobe. Okolina može utjecati i na terapeutovo poznavanje situacije i
rutina koja postoji kod procjene može dovesti terapeuta da reagira u sjeni prijašnjeg slučaja.
Rizik postoji i kod predviđanja sitnih detalja što može spriječiti prepoznavanje značajnih
informacija. Procjena je rijetko objektivna, ali bi terapeut trebao nastojati da minimalizira
svoja stajališta kod promatranja tijekom procjene, primjene testova ili provođenja mjerenja.
Na ovaj način rizik od osobne greške kod promatranja će se minimalizirati.
Prilikom primjene radnoterapijskog promatranja kao metode procjene, potrebno je imati na
umu slijedeće:
Glavni fokus procjene radnoterapijskim promatranjem:
Izvođenje aktivnosti, vještine, ponašanje, grupna interakcija.
Pozitivne strane radnoterapijskog promatranja:
Zaključke stvaramo na osnovu onoga što smo vidjeli, bez uplitanja klijentovog mišljenja o
istome što nam dakle osigurava točne i objektivne podatke; veliki je naglasak na aktivnosti
kao okosnici radne terapije.
Negativne strane radnoterapijskog promatranja:
Vrijednost, valjanost dobivenih podataka za daljnju primjenu u radu ovisi isključivo o
terapeutovim vještinama promatranja i njegovoj interpretaciji dobivenoga; ograničenost
područja za promatranje.
Savjeti za primjenu:Umjesto općeg (generalnog) radnoterapijskog promatranja, bolje je usredotočiti se na
određena područja i/ili aktivnosti; obavezno uočiti sposobnosti klijenta za provođenje
određene aktivnosti, te u skladu s istim razvijati daljnje vještine; mijenjati vrijeme i okolnosti
radnoterapijskog promatranja.
105
6.3.4. KUĆNE POSJETE
Kućne posjete mogu se raditi na bilo kojoj razini tretmana u svrhu procjene ili u svrhu
tretmana ili oboje.
Kućna posjeta može biti korisna za:
- dobivanje slike klijentovog života
- tražene i očekivane uloge
- opažanje njegove razine funkcioniranja u poznatoi okolini
- opažanje fizičkog okoliša, uključujući gdje je kuća te koji tip ugodnosti ima
- upoznavanje obitelji i susjeda na njihovom teritoriju
Fizička okolina uključuje smještaj kuće, pogodnosti prijevoza, kupovine, knjižnice, blizina
javnih ustanova.
Kuća sama za sebe može biti procjenjivana u smislu fizičke barijere, u smislu lakoga
pristupa, vrijednosti prostora, mogućnosti za privatnost, prostora za igru za djecu, komfora te
razine buke.
Emocionalnu okolnosti mnogo je teže procijeniti u jednom posjetu, jer se često dinamika
obitelji mijenja zbog prisutnosti strane osobe.
Terapeut može dobiti i povratne informacije o podršci članova obitelji, te o njihovim osobnim
vrijednostima. Mnogo teže za procijeniti, ali je važno znati, kakva je emocionalna zatvorenost
jednih prema drugima u obitelji, koju ulogu svatko ima u obitelji i koje metode komunikacije
koriste, kao i njihov stav prema osobi koja ide na terapiju. Stavovi susjeda su takoder važni,
posebno ako klijent živi sam.
Provođenje kućne posjete
Datumi i vrijeme za posjetu moraju biti utvrdeni i usklađeni s terpeutom, klijentom i njegovom
obiteíji. Bit će lakše odlučiti trajanje posjeta ako su ciíjevi unaprijed odredeni.
Namjeru posjete treba objasniti obitelji, pogotovo ako ih terapeut nije prije upoznao.
106
Nakon kućne posjete radni terapeut će informacije o klijentovoj razini funkcioniranja
razmijeniti sa ostalim članovima tima. Oni sada mogu pomoći klijentu u odluci da li nešto
treba mijenjati u okolini i da li je potrebno napraviti osobne promjene.
Važno je da trepeut izloži svoja opažanja timu točno i objektivno, tako da oni mogu
raspravljati o činjenicama slučaja, a ne o mišljenju terpeuta.
6.4. ŠTO PROCJENJUJEMO?Radna terapija koristi holističko gledanje čovjeka i procjena je vrlo široka.
Terapeut provodi generalnu procjenu uloga klijentovog života i sljedećih funkcija:
- sposobnost i snaga
- područje disfunkcije
- balans aktivnosti u dnevnorn životu
- bilo koje promijene uloga i okupacija koje se dogadaju
- barijere razvojne sposobnosti
- individualne jakosti za promjene
- važno je uzeti cijelu radnu povijest
- sadašnju funkciju, kako bi se dobio uvid u vještine koje je izgubio, ta da li je ikad razvio
sposobnost u izvjesnim područjima
Nepotrebno je i nemoguće naučiti sve o klijentu i zato se prikupljaju podaci i organiziraju u
kontekstu korištenoga modela.
Široka područja koja interesiraju radnog terapeuta uključuju:1. volju
2. izvodenje
3. okolinu (gdje se odvija aktivnost)
1. VOLJA Čovjek ima osnovnu upornost djelovanja (intrinzična motivacija), ali tip djelovanja
određen je na osnovi iskustva koje stječe kroz život. To iskustvo utjecat će njegov vlastiti
imidž, te na vrijednost izvođenja aktivnosti za postizanje ciljeva.
Unutarnja motivacija
107
Razumijevanje teorije unutarnje motivacije takoder može potaknuti procjenu disfunkcije.
Čovjek ima prirodenu upornost koristiti vlastiti kapacitet kako bi istražio i uzajamno djelovao
sa svojom okolinom ( Reilíy 1962.).
Zadovoljstvo je u kojem akcija proizlazi iz same aktivnosti, a ne samo iz vanjskog
nagradivanja, kojeg akcija može nositi. Ovo unutarnje zadovoljenje stimulirano je na osnovi
novine u okolini i dovoljno je jako poduprijeti akciju, čak i kada trenutna posljedica nije
ugodna.
Radni terapeut zanima se za pet faktora u procjeni klijentove razine motivacije (Burke 1977.,
Florey 1969., White 1971.):
- razina stimulacije u okolini
- zadovoljenje osnovnih potreba
- mogućnost djelovanja u okolini
- iskustvo socijalnog negodovanja
- osjećaj sposobnosti postignuća željenïh ciljeva
Balans uspjeha i neuspjeha ovisi o tome koliko individua osjeća da su dogadaji u njegovoj
kontroli i koliko su izvan nje. Ovaj model predlaže tri - faktora koja odrecđuju rad koji osoba
obavlja:
- volja - ciljevi - interesi
Volja
Volja ne utječe samo na djelovanje individue već utječe i na to kako on to interpretira i kako
reagira na djelovanje drugih Ijudi. To može biti važno za terapeuta kako bi razumio vrijednost
klijentovog ponašanja, ali to nije - jednostvano, posebno ako terpeut i klijent potječu iz
različitih kultura.
Ciljevi
Ciljevi su vezani uz volju u tome što su oni bazirani na osnovi toga što individua misli. Kroz
proceduru procjene za svako iznošenje klijentove pune suradnje terpeut mora biti spreman
iznijeti svoje osobne ciljeve. Klijent neće težeti postići terpeutove ciljeve ako se ne podidaraju
s njegovima vlastitim - ciljevima.
Interesi
108
Interesi su očekivanje zadovoljstva u aktivnosti. To je potaknuto na osnovi kombinacije
iskustva i nekog stupnja novosti. Iskustvo govori individui da je doživio nešto slično u
prošlosti, a novost potiče da on to ponovno doživi.
Kada se kaže da klijent nije zainteresiran za aktivnosti misli se:
- da je on pokušao nešto slično prije i nije uživao u tome
- da je on pokušao nešto slično prije i zna da to ne može učiniti
- da je on to pokušao prije i da nema poticaja
- da on to prije nikada nije pokušao i da nema samopouzdanja u svoju sposobnost i ne može
slijediti nove zadatke
Kako bi se otkrio razlog zašto klijent nije zainteresiran potrebno je procjeniti njegove interese
prije planiranja terapije.
2. PERFORMANCA (IZVOĐENJE) Svaka osoba razvije repertoar vještina koje su oplemenjene iz nevještog djelovanja
dojenčeta i malog djeteta. Nove vještine se uče kroz životni ciklus, ali nisu nasumice
selektirane. Vještine su razvijene specifično za provodenje životnih uloga koje individua
provodi.
3. OKOLINAČovjek nije neovisan o svojoj okolini ali uči kako se prilagoditi, ili kako prilagoditi okolinu sebi,
da bi zadovoljio svoje potrebe. Kroz djelovanje u okolini i primajući povrat o učinku svog
djelovanja on uči kako što bolje postići vlastite ciljeve. Vješto izvodenje djelovanja razvija se
kroz istraživanje okoline i djelovanja u njoj. Neuspjeh priolagodbe okoline vodi disfunkciji.
Vještine su naučene kroz istraživanje okoline i na osnovi vlastite moći. Sposobnost je
razvijena kroz prakticiranje vještina u različitim situacijama. Neke vještine su naučene
provodeći ih u stvarnostï kao npr. učenje penjenja na drvo. Sposobnost o ovom primjeru
može se steći samo radom.
Pomanjkanje mogućnosti za vještina i uloga u dječjem i adolescentnom dobu spriječava
individui razvijanje realističnog imidža svojih kapaciteta i znanja, što su u stvari njegovi
interesi i vrijednosti.
Razlog za nemogućnost obavezivanja u istraživanu okoline i uvježbavanja vještina, kako bi
mogao dalje napredovati, uključuje:
- fizičku nesposobnost
109
- osiromašenu okolinu
- pomankanje zadovoljstva osonovnih potreba. npr. emocionalna nesigurnost
- prezaštitnička figura i veliki stupanj kontrole od strane roditelja
- prekidanje normalnog razvoja, kao što su ozljeda i bolest
Kada je problem otkriven, terapeut i klijent mogu planirati interveniciju koje će uključivati nove
mogućnosti za istraživanje i stvaranje vještina sa visokom šansom za uspjeh.
Procjenjivanje uloga i radaUloge su obrasci ponašanja udruženi s društvenom pozicijom. Njih je odredilo društvo i
pripisani su individui na osnovi atributa kao što su godine, spol, veze, posjedovanje,
obrazovanje, zaposlenje, dohodak i izgred. Svaka uloga nosi očekivanje performance koju
individua nastoji provesti ako prihvaća ulogu. Vlastito integrirana uloga, koju podržavaju
vještine i navike povezane za performancu zadovoljava i društvena očekivanja i individualne
potrebe Kada osoba označi ulogu kao neprihvatljivu tada se događa nesklad izmedu
društvenih očekivanja i njegove performance. Navedeno može voditi ka društvenom
odbijanju. U podupiranim ulogama vještine su organizirane u rutine koje se obično koriste za
provedbu dnevnih zadataka, npr. pranje zubi uključuje sekvence djelovanja koje postaju
stalne tako da individua ne mora pažljivo misliti o svakoj rutini djelovanja.
Navika znači da osoba može obavljati svakodnevne zadatke bez svjesnog prisjećanja kako
se to radi. Ove rutine su se razvile kako bi prilagodile potrebe individue u bilo kojem dijelu
njegova života.
Terapeut procjenjuie kako klijent organizira svoje vrijeme, to jest, da li ima korisne navike ili
zahtjeva mnogo truda i energije u izvršavanju aktivnosti.
Navike takoder mogu postati previše rigidne: korisno je procijeniti i ustanoviti da li klijent
određene navike nikada nije ni razvio.
Uloge popstoje u balansu koje se normalno mijenja kroz žïvotni ciklus. Balans može biti
razoren zbog bolesti, nesposobnosti ili lišenosti.
Terapeut treba znati:
- klijentove potrebe
- klijentovu povijest uloga
- da li je klijent u mogućnosti provesti uloge koje se od njega očekuju
- da li je potrebna redukcija u broju uloga koje je klijent usvojio
110
- postoji li ravnoteža/neravnoteža izmedu rada, osobnih i društvenih uloga
ANALIZIRANJE PODATAKAAnaliziranje podataka počinje se nakon početne procjene i tu su ključna - tri područja
informacija:
l. Klijentova očekivana okolina i okupacione uloge
2. Područje disfunkcije može se miješati sa izvršenjem okupacionih uloga
3. Usvojene vještine
Okolina i okupacione ulogeKlijent se ne može razmatrati odvojen od svoje okoline , a vještine su određene na osnovu
zahtjeva okoline i ulogama koje klijent usvaja.On može očekivati povratak u svoju ``staru"
okolinu i prijašnju razinu funkcionïranja ako problem zahtjeva intervenciju u akutnom stanju.
Klijent može biti premješten iz institucijskog okoliša u zajednicu, u tom slučaju biti će mnogo
nepoznanica u njegovoj budućnosti. Klijent može imati kroničnu nesposobnost i to zahtjeva
promjenu u okupacionim ulogama.
Područje disfunkcijeKlijentu je obično potrebna terapijska intervenciju zato što nije u mogućnosti upoznati
zahtjeve svoje okoline, ili zato što se zahtjevi mijenjaju, ili iz razloga što se on mijenja.
Terapeutov zadatak je pronaći područje disfunkcije, te gdje je jaz između vještina koje klijent
ima i treba. To može biti glavni deficit kroz nekoliko područja vještina, kao što se često
dogada kod mentalnih bolesti, ili to može biti specifičan deficit kao neadekvatne društvene
vještine.
Usvojene vještineVještine se mogu naučiti u razvojnom toku, tako da se najveća razina vještina nalazi iznad
niže razine ciljeva, s druge strane stres će uzrokovati regresiju na raniju razinu.
Terapeut nastoji procijenitï koja je razina vještina koju je razvio i početi intervenciju na toj
razini.
111
7. POSTAVLJANJE CILJEVA
Ciljevi su ono što klijent očekuje da će postići kroz uključenost u radnu terapiju. On definira i
vještinu koju želi naučiti i razinu performance koja je prihvatljiva.
Kada su ciljevi postavljeni, klijent bi trebao jasno znati što se očekuje od njega, te kako će to
postići. Na osnovu postignutih ciljeva može se vidjeti i napredak.
Razine ciljava
Klijentovi ciljevi obično su postavljeni na osnovu dvije ili tri razine:
l.dugoročni ciljevi
2.meduciljevi (obično nisu potrebni u svim slučajevima)
3.kratkoročni ciljevi
7.1. DUGOROČNI CILJEVITo su nadciljevi intervencije i razlog zbog kojeg se klijentu pruža pomoć, te ono što se
očekuje od intervencije. Oni obično prikazuju:
- gdje klijent može živjeti nakon otpuštanja
- razinu neovisnstï koja se može očekivati
- stupanj potpore koja će možda biti potrebna
- bilo kakve potrebne promjene u životnim ulogama i vještine koje treba potaknuti
Sa intervencijskog gledišta, dugoročni cilj je osposobiti klijenta da koristiti vještine za
izvodenje okupacionih uloga.
Na osnovu procjene terapeut dobiva sliku o klijentovim okupacionim ulogama, razini
okupacije, području deficita, te buduće potrebe. Stanja kao što su teške depresijame, ili
demencija onemogućuju klijenta u racionalnom donošenju odluka, te stoga u takvim
sličajevima terapeut mora zauzeti vodstvo u postavljanju ciljeva.
112
Ako terapeut postavi jake poticajne uloge na ranoj razini tretmana može biti teško vratiti
osobnu odgovornost klijenta na kasnijoj razini, iz tog razloga bi početni ciljevi intervencije
trebali biti prihvaćanje odgovornosti za svoj víastiti napredak.
U mnogim slučajevima klijent će očekivati da će moći vratiti svoje prijašnje životne uloge,
stoga bi tretman trebao biti baziran na tome, odnosno na vraćanju izgubljenih vještina,
učenju novih vještina, te poboljšanju izvodenja postojećih vještina.
7.2. MEĐUCILJEVITo mogu biti skupine vještina koje treba razviti ili svladati kako bi se postigli glavni ciljevi
terapije. U nekim akutnim stanjima može biti potrebno koristiti trenutne ciljeve, no ovisno o
prirodi problema i kratkog vremena intervencije može se desiti i regresija, što nije u interesu
terapije. Tri glavna faktora određuju što bi trebali biti meduciljevi:
l. Bilo kakvi ciljevi performance koje treba svladati, npr.strah od iziazaka vani (strah od
javnih mjesta).
2. Potreba za učenjem vještina u razvojnom toku
3. Klijentove želje
Sa intervencijskog gledišta, međuciljevi se kod klijenta ostvaruju kroz slijedeće:
- prakticiranje novih vještina na zadovoljavajućoj razini izvođenja
- prelazak na sljedeće vještine u hijerarhijskom poretku
- prakticiranje korištenjem vještina u različitim situacijama dok ne postanu navika
7.3. KRATKOROČNI CILJEVIOvdje su mali koraci koje treba proći do postizanja glavnih ciljeva. Organizirani su po
hijerarhiji sa najosnovnijim ciljem da se postignu prvi. Mogu biti izraženi u ponašanju i mogu
se vidjeti. Kratkoročni cilj obično je učenje podvještina ili vještina kompariranih sa
prilagodljivim vještinama koje su potrebne za uspješnu okupacionu performancu (Mosey
1986). Svaki kratkoročni cilj treba biti realan, a klijent odlučuje kada početi. Takoder cilj treba
biti vidljiv tako da se zna kada je postignut. Kada su kratkoročni ciljevi postavljeni, program
aktivnosti trebao bi voditi u njihovo postizanje. Terapeutovo znanje o analiziranju aktivnosti i
113
sintezi omguućuje mu da otkrije i modificira aktivnosti koje obuhvaćaju sve vještine, osobne
faktore i faktore okoline.
U procesu intervencije se preko kratkoročnih ciljeva nastoji realizirati dolje navedeno:
- identificiranje vještina koje će se učiti
- pregledati prošlo iskustvo, znanje i vještine
- biti svjestan posljedice učenja novih vještina
- obaveza u istraživačkom ponašanju kao prvoj razini učenja novih vještina
- prakticiranje novih vještina
PRIMJER
Lynn boluje od kronične anksioznosti. Mnogi od njenih strahova su fokusirani na promjenu,
upoznavanju novih ljudi, izlazaka vani. Ovi strahovi postavljaju granicu na njeno
funkcioniranje. Lynn je u dobi od 18 mjeseci pohađala radnu terapïju zbog hiperaktivnosti.
Sada, u tridesetdrugoj godini ima ïskustvo u nekoliko hospitalizacija, različitim dijagnozama i
mnogirn različitim tretmanima
Ona živi kod kuće i odlazi u dnevnu bolnicu pet puta tjedno, s ciljem da se roditeljima pruži
malo vremena za odmor .Očekuje se da će se ovo nastaviti sve dok su njeni roditelji u
mogućnosti držati ju kod kuće.
Tim, zajedno sa radnim terapeutom, je odlučio pokušati s nekoliko dnevnih aktivnosti koje ne
bi izazivale daljnju anksioznost.
Lynn ima uvid u svoje sadašnje probleme ali i nerealistično gledište na svoju budućnost. Želi
se udati i imati djecu, ili se brinuti o svojim rodite jima kada ostare.
Lynn je u mogućnosti dati više teorijske ciljeve nego što ih može izvršiti praktično. Ona bi
željela početi izlaziti i upoznavati ljude te činiti stvari koje čine osobe njene dobi. Želi pomoći
drugima, učiniti nešto za sebe, tako da je manje na teret svojim roditeljinaa. Želi posjećivati
dućane i imati hobi, kao npr. kuhanje ili šivanje odjeće.
Uzimajući u obzir sve ove faktore, terapeut je zajedno s Lynn izradio slijedeće dugoročne
ciljeve:
-postati neovisan u brizi za sebe
114
-izvoditi jednostavne kućne poslove, npr.kuhanje kave, pranje, pravljenje kreveta
-odlazak u dućane s društvom
-učenje jednostavnog veza
Usvajanjem ovih ciljeva Lynn će postati zadovoljna i omogućiti će joj se da ne bude stalno u
kući.
Faktori koji su uzeti u obzir u ovom procesu su:
- strah od izlazaka koji treba biti riješen prije nego što se krene u kupovinu
- potreba za izgradivanjem samopouzdanja počinje sa ciljevima koji se dostižu polako
- Lynnino zanimanje za hranu i piće pomoći će u smanjivanju anksioznosti
- potrebno je za Lynn da vidi napredak na svakom koraku u tretmanu
- naučiti tolerirati anksioznost prilikom izvođenja zadataka
Kako bi klijentica mogla tolerirati anksioznost prilikom izvođenja aktivnosti, treba osjetiti
ugodnost s teraputom, odrediti aktivnost koju voli, važno je da izvođenje aktivnosti ne shvati
preozbiljnim, podsjetiti se da treba promisliti o svakom zadatku prije nego što ga počne
rješavati, prestati kada se javi anksioznost.
8. RADNOTERAPIJSKA INTERVENCIJAIntervencija unutar radne terapije je proces koji uključuje funkcionalne promjene u radnim
mogućnostima upotrebom svrsishodnih aktivnosti. To je utjecalo na stanje korisnika, na
stanje njegova uma, na zdravstveni status, te na vrijeme ozdravljenja.
Intervencija je jedan dio radnoterapijskog procesa i ne smije biti izolirana od čitavog
programa. Posebno je važno odbaciti unaprijed planirani proces i pratiti program
evaluacijom.
8.1. OSNOVNI ELEMENTI INTERVENCIJE
Intervencija je složen proces koji uključuje raznovrsnost vještina i znamenitosti za osiguranje
uspjeha. Međutim, postoje određeni osnovni praktični parametri , koji prekoračuju sve tipove
intervencije i koji moraju biti uključeni u svaki uspješni program, a koji se ne pojavljuju kao
samostalne tehnike, te o njima terapeut mora razmišljati za trajanja cjelokupnog tretmana.
115
To su : duhovnost, motivacija, terapijska povezanost, proces podučavanje-učenje i etika.
8.1.2. DUHOVNOSTVjerovanje o spiritualnoj dimenziji ličnosti smatra da je ljudsko biće odraz prirode i mišljenja o
svom životu.
Tillih (Kristov egzistencijalist) nazvao je to “dubinom jednog bića”. Postoji “nešto” u ljudskoj
prirodi što treba povezati sa misterijom (Brown,1985). Taj fenomen se pojavljuje u većini
kultura i zadovoljen je kroz raznovrsnosti religija i egzistencijalnih vjerskih sistema. Osnova
duhovnosti je pitanje “Što je to život “, te sve o tome.
Paradigma : um-tijelo-duša , je ključ fizičkog i mentalnog zdravlja i dobrog bića. Te tri
elementarne sile su u homeostatskoj povezanosti, tako da neravnoteža u jednoj ima utjecaja
na prostale dvije. Proučavanje različitih kultura podržava ovu vezu, iako suvremeni ljudi
mogu biti protiv ovog vjerovanja.
Prihvaćanje duha kao osnovne komponente pojedinca neophodno je za razumijevanje tog
pojedinca i kao što će neravnoteža u tom sustavu biti prepoznata, tako je ta povezanost sa
zdravljem potpuno razumljiva i prihvatljiva.
U samom početku terapeut mora razumjeti i prihvatiti to što je u “centru korisnikova bića”
(duše) da bi došlo do razvijanja terapijske veze, bolje motivacije i konačno do zalaganja
korisnika u terapijskoj aktivnosti.
Svako pomanjkanje smisla života, duhovna slabost ili gubitak snage manifestira se kroz
usamljenost, anksioznost ili osjećaj gubitka volje i snage.
Duhovne potrebe su osnovne ljudske potrebe i mogu biti izražene kroz potrebu za
samopoštovanjem, odnosno one su ocjena ljudskog života kroz njegovu svrhu. Pojedinci
također imaju potrebu za afirmacijom svojih jedinstvenih talenata, darova i sposbnosti.
Smanjenje samopoštovanja i općeniti osjećaj pomanjkanja snage, vode smanjenju
motivacije. Zbog toga je potrebno uključiti korisnika radne terapije u odluke o procesu svog
zbrinjavanja, jer to potvrđuje njegove vrijednosti i duhovni značaj, te postaje ključ motivacije i
zalaganja za terapiju.
116
Prije pokušaja motivacije i intervencije, potrebno je razumjeti korisnikovu duhovnu
socijalizaciju, sustav vjerovanja i ocjenu orjentacije.
"Terapeut treba ponuditi pacijentu/klijentu mogućnost da ispita sljedeće: smisao života,
patnje i tragedije, samopoštovanje i osobno dostojanstvo, krivnju i opraštanje, liječenje i
unutarnji mir, radost i slavlje, slobodu, odgovornost i osobnu hrabrost, usamljenost i potrebu
za ljubavlju, intimnošću i zajedništvom" (Brown,1985).
U planiranju i pripremanju intervencije potrebno je procijeniti i usvojiti i spiritualnu
komponentu. Zbog relativnog nedostatka znanja nemamo instrumente za evaluaciju
duhovnog zdravlja, pa jednostavno počinjemo pitanjem:"Koji Vam je smisao života?"
Ovo područje zahtijeva komunikaciju na nivou mnogo dubljem od verbalnog. To zauzima
mjesto u kontekstu toplih ljudskih veza i zahtijeva potrebu za dodirom u smislu pružanja sebe
korisniku. Poznato je da su humor, smijeh i glazba metode kojima postižemo komunikaciju
na duhovnoj razini.
Maslowljeva hijerarhija ljudskih potreba počinje sa osnovnom potrebom za hranom, potom
zaštitom, te samoaktualizacijom. Mnogi pacijenti/klijenti ostaju na prvom, osnovnom nivou.
Međutim, naša je dužnost da ispitamo smisao života uz osnovne životne potrebe, jer
samoaktualizacija i produktivnost nisu uvijek u korisnikovim mogućnostima.
8.1.3. MOTIVACIJAMotivacija se smatra ključnim elementom u uspjehu svake terapeutske aktivnosti i bit
nedostatka ili smanjenje uspjeha često se pripisuje nedostatku motivacije. Zbog toga je
važno stimulirati motivaciju u korisnika radne terapije.
Motivacija je dinamična, unutarnja snaga koja potiče osobu na aktivnosti prema smislu
odluke i uputa u životu. Motivirani korisnik sudjeluje u donošenju odluka, aktivan je u
terapijskim nastojanjima, željan je održati fizičku i mentalnu aktivnost i želi zadržati svoju
autonomiju. Takvo ponašanje je tipično za idealne korisnike. Međutim,većina korisnika radne
terapije ima izgubljeni dio tijela ili njegovu funkciju, odnosno smanjenje senzibiliteta i
fizioloških i socijalnih funkcija. Njihov imidž tijela je negativan, te imaju nedostatak povjerenja
u sebe, u svoje fizičke i fiziološke kapacitete.
Radni terapeuti moraju biti osjetljivi na taj tip smetnji i sa ostalim zdravstvenim djelatnicima
pomoći korisniku da razvije vlast nad bolnim osjećajima nastalim gubitkom funkcije.
117
Radna terapija na problem u unutrašnjoj motivaciji odgovara poticanjem smislenih aktivnosti.
U svakodnevnom životu ljudi sudjeluju u aktivnostima posla, slobodnog vremena i socijalnim
interakcijamaa, zato što na taj način stiču osnovna zadovoljstva potrebna za mentalno
zdravlje, kao što su samopoštovanje, grupno prihvaćanje, adekvatna osjetna stimulacija,
socijalno druženje, mogućnost donošenja odluka i preuzimanja odgovornosti
(Ibbotson,1975).
Prema Floreyu (1969), smislena aktivnost izaziva efektne motive i to izaziva smisao
usavršavanja kroz vladanje koje polazi od kompletnog ponašanja.
Terapeut mora procijeniti i razumjeti faktore koji utječu na korisnikov svijet i motivaciju za
aktivnost, utjecaj bolesti i onesposobljenja i smisao aktivnosti u životnim ulogama i shvaćanju
sebe.
U intervenciji radni terapeut mora raditi na dva nivoa: osjetnom i kognitivnom. Neophodno je
potaći korisnika na izražavanje i priznavanje osjećaja o onesposobljenju i osobno mišljenje,
te ispitivanje osobnih mogućnoosti, razvijanje svijesti o osjećajima i emocionalnom statusu,
koji smanjuje ili sprečava upotrebu ponavljanog ponašanja.
Same aktivnosti moraju biti pažljivo izabrane :"da razviju skrivene kvalitete i potaknu smisao
odluke" (Clarck,1978) i daju najveće mogućnosti za donošenje odluka i uspjeha
(Steger,1976).
Stav mora biti pozitivno pojačan u pomaganju pacijentu/klijentu da definira napredovanje i
uspostavljanje krajnjih ciljeva.
Motivacija se ne dobiva odjednom i za sve. Ona zahtijeva konstantno promatranje i ponovno
uređenje odnosa nade i realnosti. Dobro poznavanje korisnikove egzistencije ili duhovne
ocjene, razumijevanje osjećaja i jaka terapijska povezanost su alat u procjeni, poticanju i
podržavanju korisnikove motivacije da postigne najveći mogući nivo samostalnosti.
8.1.4. TERAPIJSKA POVEZANOSTTerapijska povezanost je uz upotrebu određenih aktivnosti jedan od najvažnijih i najsnažnijih
"alata" za intervenciju kod pacijenta/klijenta.
Zbog bolesti ili traume, pacijent/klijent treba odgovarajuću fizičku ili emocionalnnu pomoć-
intervenciju koja podrazumijeva zdravlje i aktivnu potporu. Zbog toga terapijska povezanost
može biti viđena kao izmjena ciljeva i uputa polazeći od konstruktivne ovisnosti do
118
funkcionalne samostalnosti. Ona je više od poslovne veze. Ona je osobna i terapijska, ali ne i
socijalna i intimna veza.
Postoje 4 bitna faktora u terapijskoj povezanosti: glavna osoba, postavljanje temelja, proces i
zamke u komunikaciji.
Protagonist ili glavna osoba
Korisnik-njegov gubitak iskustava, strah od nepoznatog i moguća socijalna izolacija, vezani
su uz onesposobljavajuću bolest i hendikep. Potrebno je uzeti u obzir religijska ili filozofska
vjerovanja, koja posebno značenje imaju prema bolesti i brizi, te ocjenu socijalne okoline
gledajući zdravlje i samozbrinjavanje.
Terapeut ima koncepciju zdravlja i bolesti, znanje o pacijentovim/klijentovim simptomima i
prognozi, te unaprijed stvorenu ideju o njegovim problemima. Ima i određenu sposobnost,
iskustvo i želju da pomogne.
Postavljanje temelja
Terapeutska povezanost se temelji na sljedećim elementima:
I. konstruktivna ovisnost pacijenta/klijenta, bazirana na priznanju potrebe za pomoći;
izražavanje te potrebe; prihvaćanje potrebe za uspostavljanjem privremene veze sa
osobom obučenom za to;
II. povjerenje pacijenta/klijenta prema radnom terapeutu, koji predstavlja
samopoštovanje i iskrenost; koji polazi od svjesnosti svojih mogućnosti i
intervencijskih tehnika;
III. povjerenje radnog terapeuta prema pacijentovim/klijentovim osobnim izvorima;
IV. samostalnost pacijenta/klijenta (pouzdanje u svoje vlastite mogućnosti i spremnost za
traženjem kreativnh mogućnosti) koja ne mora biti pokazana na početku veze, ali
može biti razvijena;
V. suradnja kroz dobru komunikaciju i prihvaćanje odgovornosti;
VI. iskrena briga; neosuđivački stav, empatija i briga na polju radnog terapeuta (radni
terapeut može pretpostaviti kako je to biti u pacijentovu/klijentovu položaju bez moći
prevladavanja bitnih osjećaja); terapeut osjeća potrebu za slušanjem
119
pacijentovih/klijentovih potreba, znajući što je važno za pacijenta/klijenta kao osobu i
poštujući pacijentove/klijentove osobne potrebe i sustav vrijednosti;
VII. dobro poznavanje sebe kao osobe i kao terapeuta; potreba za zadovoljavanjem u
upotrebi profesionalnih sposobnosti mora biti prepoznata, jednako kao i granice sebe
u raspoznavanju između jedne naše potrebe i takve potrebe kod pacijenta/klijenta;
sposobnost za ostvarenje ciljeva i usvajanje dobrih stavova i ponašanja koji potiču
pacijentovo/napredovanje napredovanje;
Proces
Postoje tri faze u terapeutskoj povezanosti:
početna faza
Terapeutska povezanost se razvija između prvog susreta i planiranja intervencije. Taj
događaj nije određen da definira i precizira strah. Ta je faza za orijentaciju u kojoj sudjeluju
učenje i upoznavanje jedno drugog.Terapeutski zaključak je više od informacije kao potrebe
za osjećajem ugodnosti u tretmanu sa pacijentom/klijentom, aktivno slušanje
pacijentovog/klijentovog izražavanja osjećaja i potreba, korištenje pogodne ocjene aktivnosti,
izražavanje prihvaćanja pacijenta/klijenta kao potpune osobe i prikupljanje dovoljno
informacija za pacijenta/klijenta da pristane na vješto izabranu intervenciju.
radna faza
Označena je uključivanjem u terapijski dio koji ostvaruje očekivanja; to je najkraći cilj prema
pacijentovu/klijentovu samorazumijevanju i samoodgovornosti. U ovom procesu radni
terapeut je ogledalo ili odjekujući savjet koji pomaže pacijentu/klijentu da razvije svijest o
emocijama, percepciji sebe i realnosti, model za identifikaciju; porijeklo nagrađivanja
uspješnog paccijenta sa iskustvom pozitivne veze i razumijevanjem sebe ili brige za sebe. T
o uključuje stupanj i vrstu odgovora koji će pomoći pacijentu/klijentu da napreduje (Fidler i
Fidler,1963). Takva konstruktivna upotreba sebe može se desiti samo uz održavanje
profesionalne distance i kreacije pogodne bliskosti (Purtilo,1984).
Pod profesionalnom distancom podrazumijeva se oprezan stav u kojem profesionalne i
osobne kvalitete dopunjavaju jedne druge u stvaranju osjećaja korisnosti, spremnost za
120
pomoć i želja za poznavanjem osobe, objektivno koliko je to moguće. Poštovanje
pacijentovog/klijentovog pojma distance je prvobitna važnost u povezanosti. Interakcija mora
biti strukturirana od radnog terapeuta, da dostojanstvo i emocionalna ugodnost za oboje,
terapeuta i pacijenta/klijenta, bude sačuvana.Stvaranje bliskosti postiže se kroz poštenje u
samootkrivanju , koje je nophodno za bavljenje intervencijom, ali i održano u granicama
dopuštenog uzajamnog poštovanja. Terapeut mora naučiti pacijenta/klijenta priznavanju
osjećaja i kad je pogodno, prihvaćanju ili čak unapređenju u toku intervencije.Isto tako
terapeut može prenijeti osjećaje i mišljenja koja se odnose na situaciju. Sve vrijeme, radni
terapeut je odgovoran za definiranje granica povezanosti u prostoru i vremenu i za
razjašnjavanje percepcija povezanosti. Kada pacijentovo/klijentovo ponašanje postane
neprihvatljivo, terapeut može učiniti pacijenta/klijenta svjesnog toga kroz postojanje povratne
informacije.
završna faza
Pomagajuća povezanost je stvarno terapeutska i završena ako je zadovoljavajuća, bez
žaljenja i ako nema dalje koristi od toga. Idealno se to događa kad je pacijent/klijent
dosegao optimalnu razinu fizikalne i emocionalne autonomije. Naravno, završetak može biti
brz s neukrotivim vanjskim manifestacijama. U svakom slučaju, priprema uvijek mora
sadržavati razgovor o završetku i postepeno povlačenje radnog terapeuta iz tretmana sa
pacijentom/klijentom.
Zamke u komunikaciji
Uspjeh i održavanje terapeutske povezanosti zahtijeva dobro poznavanje sebe i korisnika
radne terapije, kao i smisao za osmišljavanje komunikacije tako da se izbjegnu ili kontroliraju
bitne poteškoće.
Na terapeutsku povezanost uvijek utječu prošla iskustva. Ponekad to ostavlja korisnika s
osjećajima i očekivanjima koja se izražavaju ponašanjem koje nije uvijek prihvatljivo za
sadašnjost. Ako je radni terapeut nesvjestan prijašnjih iskustava, mogu nastati reakcije na
takva ponašanja, koje sprječavaju daljnu komunikaciju i njeno razvijanje.Kod dijela
pacijenata može postojati veliki broj problema koji su skriveni. Terapeut mora imati na umu
da izražavanje potreba nije uvijek najvažnije i potrebno je određenim istraživanjima odrediti
prioritete. Korisnik može nepažnjom izbjeći spominjanje činjenica, koje su važne za razvijanje
121
povezanosti i intervenciju, pa terapeut može reagirati sa ljutnjom. Terapeutski proces može
biti skrenut s pravog puta i ako je središte više na zadovoljavanju terapeutovih, nego
korisnikovih potreba, što se događa kod terapeuta koji su na poslu samo zbog toga da
zadovolje osnovne ljudske potrebe.
Terapeutska povezanost je "postignuta kada je izmjena između ljudi vođena očekivanjem
pozitivnih interesa i dobrih namjera jedan prema drugome" (Fidler i Fidler,1963), kada je
postignuto radno pogodno poznavanje jedan drugoga, te međusobno povjerenje za
postizanje realnih ciljeva.
Terapeutska povezanost primjenjuje se u grupi i individualno, a u svakom slučaju krajnji
rezultat mora biti samostalan korisnik, svjestan svojih mogućnosti i granica.
8.1.5. PROCES PODUČAVANJE-UČENJE Proces podučavanje-učenje reprezentira poseban tip povezanosti između terapeuta i
pacijenta/klijenta. S tog aspekta povezanosti cilj terapeuta je korisnik motiviran za učenje
procesa adaptacije. Učenje može uključivati razvijanje vještina, upoznavanje novih tehnika
za funkcioniranje ili dobivanje novih stavova prema sebi. Terapeut stimulira radoznalost,
otvorenost i preuzimanje rizika, da bi osposobio korisnika za prihvaćanje i iskušavanje novih
ideja i metoda.
Upotreba procesa podučavanje- učenje je bazirana na učenju teorije s usvajanjem nacrta
ljudskog učenja. Npr. individualci najbolje uče kroz primjenjivanje akcija iz individualnog
iskustva i životnih situacija.
Učenje podrazumijeva sticanje sposobnosti snalaženja u nepoznatim situacijama i donošenja
neovisnih odluka.Stilovi učenja su individualni, pa terapeut mora korisniku ponuditi fleksibilni i
prilagodljiv način za obavljanje osobnih potreba. Učenje uključuje konstantno primanje
povratne informacije za dopuštenje individualcu da procijeni napredak i da razvije pozitivnu
sliku o sebi kroz prilike za uspjeh i uživanje (Milhollan i Forisha,1972).
Upotreba procesa podučavanje-učenje je označena u radnoj terapiji i praksi kao osnovni
"alat" terapijske intervencije u praksi direktno ili indirektno centraliziranoj na korisnika
(Mosey,1982;Reed & Sanderson,1983)
122
U korištenju procesa podučavanje-učenje radni terapeut koristi širok krug teorija i metoda
učenja. U direktnoj upotrebi procesa podučavanje-učenje u intervenciji, terapeut može
koristiti vođenje ponašanja i kod osoba sa mentalnim poteškoćama (Goldstein,Gershav i
Sprafkin,1979).
Upotrebom psiho-edukacijskog zbližavanja, terapeuti mogu promovirati razumijevanje i
razvijanje komunikacije izmedu ljudi koji se liječe od psihičkih bolesti (Lille i Armstrong,1982).
Terapeut može promovirati direktno samoučenje kao savjetovanje i olakšavanje
međusobnog pomaganja u grupi (Biehler,1981).
U praksi orijentiranoj na korisnika radne terapije, korisnikova obitelj može biti dio procesa
podučavanje-učenje, kada oni postanu uključeni u rješavanje problema adaptacije kuće za
invalidska kolica (Wittmeyer i Stolov,1978).
Terapeut može podučiti i ostale članove tima npr. sestre o radu sa onesposobljenim
osobama (Lehman i Vargo,1979).
Dakle, proces podučavanje- učenje može slijediti posebnu strukturu odnosa i teorija učenja
ovisno o stilu učenja korisnika i prednostima za terapeuta.
8.2. CILJEVI I OBJEKTI INTERVENCIJE
Selekciji ciljeva intervencije pridonosi veći broj faktora. Prije svega oni moraju slijediti iz
podataka o procjeni, te moraju odražavati pacijentov/klijentov sistem vrijednosti i biti
primjereni razvojnomentalnim fazama i zahtjevima individualne životne faze. Sama
disfunkcija ne može određivati ciljeve intervencije. Oni moraju biti bazirani u odnosu na
individualne pojedinačne potrebe.
Bez obzira koja je metoda korištena kod biranja cilja, namjera je olakšati odluku pravljenja
procesa tako da se postigne optimalna funkcija relevantna korisnikovim potrebama i okolini.
Svaka situacija je jedinstvena i mora biti posebno analizirana.Određivanje prioritea pri
postavljanju ciljeva se određuje kroz funkcije interakcija pojedinačnih vrijednosti, zahtjeva
života, sredstava i stručnosti i sredstava raspoloživih terapeutu.
Ciljevi bi trebali biti postavljeni u obliku smjera i akcije koji zauzimaju, iako ima mnogo načina
na koji bi se te akcije i smjerovi mogli kvalificirati.
123
Objekti (predmeti) su napravljeni da ostvare cilj. Predmeti bi trebali biti specifični mjerni
postupci koji bi progresirali korisnika prema dostignuću cilja. U programu je osobito važna
fleksibilnost da bi dopustila promjenu ako do nje dođe.
8.2.1. SPECIFIČNI CILJEVI INTERVENCIJEObnavljanje funkcija Obnova funkcija je proces koji se koristi da korisnik radne terapije opet zadobije, ponovo
nauči ili readaptira svoje funkcionalno izvođenje do maksimalne razine sposobnosti.Potpuna
obnova obično nije moguća pa planiranje programa i ciljeva intervencije mora biti realno sa
željama korisnika i potencijalnom razinom nezavisnog funkcioniranja. Kod mijenjanja
intervencije modela i tehnika, korisnik može naučiti nove vještine, adaptirati nova ponašanja i
gdje je moguće mijenjati okolinu.
Tehnike intervencije obnavljanja funkcija su najuobičajenije poduzete u akutnoj i aktivnoj
rehabilitaciji. Poteškoće se javljaju kod ljudi sa disfunkcijom koja je rezultat traumatskih
ozljeda, inicijalne faze bolesti, akutnih neuroloških, ortopedskih ili psihijatrijskih stanja, kao i
egzacerbaciju kronični bolesti kao npr. artritis.
Procjena i evaluacija korisnikove radnoterapijske izvedbe i komponenti izvedbe je kompletna
i određena ako je povratak na prijašnju razinu realan. Međutim, ako su nalazi takvi da
obnova nije moguća tada može biti izabran neki drugi cilj.
Održavanje funkcije Održavanje funkcije je podupiranje preostalog kapaciteta tako da radnoterapijska izvedba u
svim područjima može biti održana na realnoj razini.U slučaju gdje neovisno življenje nije
ostvarivo održavanje funkcije nastoji zaštititi i poduprijeti postojeće vještine. Fokus tih
programa je održati ponašanje i orjentaciju na stilu života koji je poželjan i "zdrav" za
korisnika radne terapije.
Radni terapeut može raditi sa korisnikom na strategiji intervencije koja koristi vještine ili
model savjetovanja i edukacije da održi kvalitetu života. Intervencija održavanja funkcija
trebala bi biti indirektna na onu populaciju za koju obnova u rehabilitaciji nije realan cilj.
Razvoj funkcija
124
Intervencija koja se usmjerava na razvoj funkcija u vezi je sa olakšanim postupnim učenjem
novih vještina ili organizacijom pod-vještina za pojedinačne zadatke. Korisnici u tom
programu često nisu učili ni razvili vještine i sposobnosti u skladu sa svojim godinama ili
socijalnim ulogama. Cilj ovog programa je da svaki novi dobitak pomogne osobi da dalje
napreduje.
Sprečavanje disfunkcijePrevencija je kroz literaturu obično podijeljena u tri kategorije: primarnu, sekundarnu i
tercijarnu. Budući da je radna terapija orjentirana na životni stil i efekte zahtjeva okoline na
korisnikovu kvalitetu života, prirodno je da su programi prevencije prisutni u većini
postavljanja. Prevencija je nedjeljiva od intervencije i liječenja.Više nego koji drugi cilj
intervencije, prevencija zahtijeva red službi, koje rade direktno sa korisnikom , te fizičku i
socijalnu okolinu. Radni terapeut pridonosi modificiranju stila života kod obnove ili razvoja ili
održavanja modela zdravlja, rada i igre.
8.2.2. KLJUČNE FAZE I KOMPONENTE SPECIFIČNE INTERVENCIJE
I Terapeut bi trebao prilagoditi program u skladu sa svojim planom programa
u prilagodbi programa terapeut bi trebao povezati koncepte adaptacije i aktivnosti,
fundamentalne elemente i ciljeve intervencije; trebao bi biti sposoban identificirati
model, građu odnosa, strategije i pristupe korištene u intervenciji
prioritetni ciljevi programa i korisnikove potrebe trebaju biti postavljeni od radnog
terapeuta u suradnji sa korisnikom radne terapije i ostatka tima
radni terapeut bi trebao organizirati tabele i sakupljanje traženog osoblja, opreme i
prostora za rad u programu intervencije
intervencija vođena radnim terapeutom ili nadležnim tehničarima, pomoćnicima ili
studentima, trebala bi zauzeti mjesto u individualnom i grupnom postavljanju
tehnike intervencije i okolina trebale bi biti sigurne tako da nema opasnosti od
daljnjeg oštećenja korisnikovih funkcija
125
radni terapeut treba biti svjestan vremenskih granica povezanih sa intervencijom; u
ovom slučaju djeluju korisnikovi problemi i energija, djelokrug ciljeva izabrane
aktivnosti, učestalost intervencija i efektivni menadžment; pretjerano vrijeme
intervencije je nepravedno prema korisniku, a i neuspješno korištenje zdravstvenih
usluga
kroz sve processe intervencije kooperacija i interakcija članova tima, uključujući i
obitelj i druge značajne osobe, bitna je za postizanje željenih ciljeva
II Terapeut bi trebao dokumentirati službu radne terapije i individualni napredak prema
ciljevima i učestalosti preporučenoj od službe.
III Specifična procjena korisnikova programa
a) terapeut treba procijeniti djelotvornost i valjanost programa poštivajući pristajanje da
prvotno opisuje procese procjene.
Proces procjene korisnikovih centriranih vježbi uključuje reviziju koja garantira da svaki nivo
vježbi ima svoje mjesto i da se ti kriteriji zahtijevaju na svakom nivou gdje se susreću. Npr.
mora postojati evidencija tko je primljen, dokumentiran i upućen. Nalazi trebaju biti
dokumentirani prema proceduri. Intervencija, otpust i upustveni standard trebaju biti
objektivni i držati se predviđenih planova. Ako se nenadano nametne novi cilj ,treba ga
dokumentirati. Nivo funkcijskih dostignuća mora biti opisan zajedno sa pravilima koja za
njega vrijede. U nekim situacijama proces procjene uključuje analizu terapeutskog vremena
iskorištenog u fazama vježbanja ili interveniranju, otpuštanju, upućivanju i ostvarenju
programa procjene. U proces procjene spada i procjena štetnosti. Program o šteti može biti
povezan sa vremenom i različitim kliničkim sktivnostima koje označavaju nivo koristi u
procesu ili različitim fazama vježbi.
b) rezultat intervencije - procjena ishoda
Ishod procjene usmjeren je na efikasnost ili češće efektivnost programa. Zajedno sa
konceptom modela ljudske okupacije i kvantiteta i kvaliteta ishodnih mjera trebaju imati
mjesto u samozbrinjavanju, iskorištenosti slobodnog vremena ili u fizičkoj, kognitivnoj, socio-
kulturnoj i duhovnoj komponenti.
126
Na primjer, kvantitativni cilj i objektivnost (mjere ishoda) mogu povisiti mišićnu snagu (fizička
komponenta) da dopuste osobi da dokaže radne vještine (produktivnost) ili razvija
samopouzdanje (mentalna komponenta).
Kvalitativna objektivnost može indicirati subjektivni izvještaj tijekom diskusije sa terapeutom,
te uspjeh dostignuća vrijednih osjećaja u životu (duhovna komponenta) i korisnosti u
društvu(produktivnost).
Radni terapeut bi trebao bilježiti proces i ishod intervencije. Dokumentacija treba
demonstrirati tijek terapije i postignute rezultate. Ove informacije treba bilježiti odvojeno od
drugih bilježaka radne terapije, kao što su procjena i plan programa.
c) terapeut bi trebao redovito ponovo procijeniti i dokumentirati promjene u individualnom
provođenju radne terapije i komponenata provođenja određenih vještina.
Ponovna procjena korisnikova provođenja radne terapije treba biti pravilno učinjena.
Reevaluacija uključuje isti proces kao i u početnoj procjeni. Proces uključuje sakupljanje
informacija i analizu podataka. Reevaluaciju treba bilježiti i bilješke podijeliti sa ostalim
članovima tima. Potrebno je pitati koje su promjene bile promatrane i koji su postignuti ciljevi.
Kada je to odgovoreno, radni terapeit treba odlučiti da li nastaviti sa programom, promjeniti
program ili ga završiti. Potrebno je prepoznati parametre i ograničenja radne terapije i o tome
izvijestiti ostale članove tima.
d) plan programa bi trebao biti modificiran u skladu sa tim promjenama
U planu programa po potrebi promijeniti : ciljeve, građu odnosa, aktivnosti, vrijeme i
učestalost intervencije ili opremu. Promjene plana program aintervencije trebaju biti
dokumentirane i ponovo ispitane od članova tim a, osobito od korisnika i njegove obitelji.
e) terapeut bi trebao biti stalno u vezi sa ostalim članovima tima te sa osobama iz obitelji.
Veza sa ostalim članovima tima može biti pisana i verbalna, informalna ili formalna . U timu osim
profesionalnih članova mogu biti i neprofesionalni kao što su svećenici, učitelji , članovi obitelji...
Morala bi postojati dokumentacija o tome kome se mogu dati informacije o korisniku radne terapije.
127
9. AKTIVNOST KAO TERAPIJA
Operativni ciljevi poglavljaNa kraju ovog poglavlja, student će moći:
A. Raspravljati o aktivnosti
B. Raspravljati o aktivnosti kao
sredstvu za učenje, razvoj vještina,
osjećaj sposobnosti
C. Raspravljati o aktivnosti kao
sredstvu za razvoj vještina
D. Raspravljati o aktivnosti kao
sredstvo koje nam omogućuje
produktivnost, pruža nam osjećaj
korisnosti i kreativnosti
E. kao sredstvu koje nam omogućuje
ekspresiju i istraživanje osjećaja
F. Raspravljati o aktivnosti kao
sredstvu koje nam omogućuje
produktivnost, pruža nam osjećaj
korisnosti i kreativnosti
G. kao sredstvu stimulacije i aktivacije
H. kao sredstvu za socijalnu
interakciju i komunikaciju
9.1. UVOD
Aktivnost je uobičajen, prikladan, ugodan i koristan način organizacije vremena prema planu
uobličenom tako da se koriste sadržaji koje nam pruža vanjska stvarnost (E. Berne:
Transakcijska analiza u psihoterapiji (New York: Grove Press 1961.) str. 85)
128
Uobičajene aktivnosti su poslovni sastanci, pranje posuđa, gradnja kuće, pisanje knjige,
čišćenje snijega ili učenje za ispite. Ako su ove aktivnosti produktivne ili stvaralačke mogu biti
izvor velikog zadovoljstva same po sebi ili kao sredstvo za postizanje cilja, ili pak u
budućnosti mogu donijeti priznanje za dobro obavljen posao. Aktivnosti ne zahtijevaju
bliskost s drugom osobom. Ona je moguća , ali je ne mora biti.
9.2. STAVOVI RADNOG TERAPEUTA UVJETOVANI RADNO TERAPIJSKIM PROMATRANJEM
Učinkoviti pothvati u radnoj terapiji počinju tako da voditelj terapije sagleda iz svih kutova
problem klijenta kroz obrazac ponašanja u radnoj terapiji. Obrazac ponašanja je skup
vodećih principa kroz koje pojedinac vidi svijet. To je paradigma. Bilo da voditelj terapije radi
s djecom ili odraslima, mentalno zdravima ili s razvojnim poteškoćama,
Kathlyn Reed, učiteljica radne terapije i povjesničarka koja je istražila korijene radne terapije,
bilježi da je rad važan za čovječanstvo od samih početaka. ''Radna terapija'' kaže ona ''je
utkana u strukturu čovjekovog postojanja, ali značajan napredak dolazi tek u 19. stoljeću i
početkom 20. stoljeća''. Ideja blagostanja postaje povezana s radom (djelatnošću, radnjom,
pokretom) onda kad je društvo počelo uočavati njegov važan doprinos u zdravlju pojedinca,
te u njegovoj općoj dobrobiti. RAD je vodeće načelo u radnoj terapiji.
Radnja je obuhvaćena trima velikim kategorijama aktivnosti u kojima svatko sudjeluje. Te tri
kategorije izvođenja (obavljanja) radnji se odnose na područja izvođenja radnje. Područja
izvođenja radnji uključuju dnevne aktivnosti, radne aktivnosti te igru i razonodu. Fizički i
psihički razvoj pojedinca utječe na to koliko i kako (kvaliteta i kvantiteta) će se on angažirati u
ova tri područja djelatnosti. Za stvaranje cjelovite slike o klijentu (pacijentu) voditelj terapije
mora procijeniti klijenta u sva ova tri područja djelovanja prije početka same terapije.
To se najbolje vidi na slučaju 7-godišnje Marine. Marinina učiteljica je zatražila radnu terapiju
zato što je Marina imala poteškoća prilikom pisanja svog imena na pismenim zadaćama.
Učiteljica je primijetila da Marina ima poteškoća sa rukovanjem papirom, škarama i ljepilom
na satu likovne kulture, kao i poteškoće sa pisanjem i rukopisom. Navedene informacije o
129
Marini odnose se na njezino područje radnih produktivnosti. Na temelju navedenih činjenica
Lidija, školski rani terapeut, se susrela s Marinom i procijenila njezino izvođenje aktivnosti
pisanja. Na dan procjenjivanja Marina je nosila pulover. Za vrijeme procjenjivanja
bezuspješno ga je pokušavala skinuti. Promatrajući njezin napor, Lidija se suzdržavala od
pomaganja jer je vjerovala da će djevojčica sama uspjeti skinuti pulover. Nažalost, što je
Marina dulje pokušavala izvući ruke iz rukava to se više zapetljavala. Naposljetku, očigledno
frustrirana, počela je plakati.
Gledajući Marinin napor, Lidija je počela razmatrati moguće uzroke poteškoća u skidanju
pulovera. Ispitala je Marininu sposobnost da mentalno isplanira pokrete nužne za skidanje
pulovera. Također je promatrala način na koji je Marina pristupila zadatku. Tada se zapitala
kako Marina uspijeva obaviti druge aktivnosti kod kuće. Te misli o brizi za samoga sebe,
natjerale su Lidiju da se zapita kako Marina provodi slobodno vrijeme i kakve je kvalitete
njezin društveni život.
Lidijino je mišljenje uobličeno na primjeru izvršavanja radnje (zadatka). Takav obrazac
ponašanja ju je naveo da Marinine poteškoće sa pisanjem sagleda sa šireg stanovišta.
9.2.1. UTJECAJ OKOLNOSTI NA IZVEDBU AKTIVNOSTI
Kontekst svake situacije ima odgovarajući skup mogućnosti koje oblikuju misli i djelovanje
pojedinca u dotičnoj situaciji. Posljedica toga je da kontekst ima važan učinak na izvođenje
pokreta (radnje). Uzmite u obzir, npr., kako kontekst uvjetuje način na koji se može pojesti
pečeno pile. Ako pakirate košaru za izlet na plaži, vjerojatno čak niti ne pomišljate na
uzimanje noževa i vilica. Jedenje prstima će zadovoljiti. No, ako prisustvujete kakvom
svečanom događaju, očekujete pribor za jelo.
Kontekst je jedna od najvažnijih varijabli (promjenjivih stvari) koje nam pomažu da se
sjećamo i pamtimo pojedinačne informacije. Kontekst ''učvršćuje'' pojedinačne događaje
(doživljaje), skladišti ih u pamćenju te ih se tako osoba lakše sjeća. Obratite pozornost na
sljedeći događaj:
130
Zamislite da vas upute na Vinka, 4-godišnjeg dječaka koji se ne može sam hraniti. On ne
može držati u ruci šalicu niti žlicu. Prije početka same terapije morate biti u stanju odrediti da
li će radna terapija biti u mogućnosti pomoći Vinku da nauči sam se hraniti.
Počinjete sa zadaćom tako da usmjeravate pozornost na izvođenje radnje. Prvo se
podsjećate na sposobnost normalno razvijenog 4-godišnjaka da se sam hrani. Zatim
pokušavate shvatiti što onemogućuje Vinka u toj aktivnosti.
Prije nego susretnete Vinka radi procjenjivanja njegovog izvođenja radnje – hranjenja,
odlučujete porazgovarati s njegovim roditeljima. Iz razgovora doznajete da je Vinko
najmlađe od 12-ero djece koja sva žive kod kuće. Također doznajete da Vinka redovito hrani
netko od starije braće i sestara. Kroz postavljanje otvorenih pitanja roditeljima otkrivate da
Vinku treba 2 puta više vremena nego ostalima u obitelji da konzumira obrok. Zbog toga,
njegovi braća i sestre ga radije hrane nego ga uče kako da se sam hrani. Iz ovoga otkrivate
da su Vinkovi problemi s hranjenjem više vezani uz kontekst (situaciju) u kojem on jede nego
za ograničene motoričke tj. kognitivne sposobnosti.
Saznanja o Vinkovu životu kod kuće utjecala su na sagledavanje njegove neovisnosti u
hranjenju. Također, počinjete razmišljati na koji način možete potaći Vinkove braću i sestre
da mu pomognu razviti vještinu samostalnog izvršavanja radnje (''vještinu samopomoći'').
Naposljetku zaključujete: ''Ako ja pomognem Vinku jednom tjedno u razvoju samopomoći u
hranjenju, a njegova obitelj ga u međuvremenu nastavlja hraniti, da li će radna terapija imati
ikakvog učinka?''.
Sada razmotrimo nešto drukčiji razvoj događaja. Pretpostavimo da se Vinkova obitelj želi
uključiti u radnu terapiju kod kuće. Mogli biste se zapitati razna pitanja kao npr. ''Na koji način
mogu utjecati na Vinkovu obitelj kako bi ona izvukla korist iz same želje da se Vinko
samostalno hrani?''. U svakom od slučajeva, kontekst (okolnosti u Vinkovoj obitelji) utječe na
način na koji ćete promatrati klijentovo izvođenje radnje kao i na mogućnost učinkovitosti
radne terapije.
Sada promotrite scenarij u kojem problem biva riješen u određenim okolnostima (kontekstu)
a postaje novi problem kad se okolnosti (kontekst) promijene.
Ana je 5-godišnje dijete koje je provelo 6 tjedana u bolnici na rehabilitaciji oporavljajući se od
ozljede mozga. Za vrijeme zadnja 2 tjedna liječenja u bolnici Ana se oblačila bez ičije
131
pomoći, uključujući i obuvanje cipela i čarapa kao bi se pripremila za radnu terapiju. Njezin je
terapeut bio vidno zadovoljan postignućem jer je Ana postigla sve ciljeve terapije neposredno
prije otpuštanja iz bolnice kući.
Nažalost, 6 tjedana kasnije kad se Ana vratila u bolnicu na kontrolu njezina je majka rekla da
se djevojčica više ne odijeva samostalno.
Da li je Ana izgubila sposobnost samostalnog odijevanja kad se vratila kući? Što mislite da
se dogodilo?
Ukoliko pretpostavljate da Ana nije imala potrebe da se samostalno oblači kod kuće, u pravu
ste. Kod kuće ju je oblačila majka. Ana nije izgubila sposobnost da se sama odjene, nego se
kontekst promijenio. Kako kontekst određuje obrazac ponašanja koji daje značenje svakoj
situaciji, promjena konteksta može izazvati promjenu u izvođenju radnje kod pojedinca. U
Aninom slučaju, želje i očekivanja su se promijenili a ne njezine fizičke i mentalne
sposobnosti. Za vrijeme dok je bila u bolnici, nije imala izravnu pomoć jedne osobe prilikom
odijevanja kao što je imala kod kuće. U bolnici Ana je znala da, ako ne bude odjevena za
doručak svakog dana, će zakasniti na grupnu terapiju.
Kad se vratila kući, kontekst se promijenio. Više nije imala isti poticaj da se odjene nakon
buđenja.
Što je terapeut više usklađen s kontekstom koji je optimalan za izvođenje radnje, to će bolje
razumjeti i odrediti radnu terapiju. Uspješna terapija ovisi o sposobnosti terapeuta da
omogući klijentu izvođenje radnje (pokreta) u okolnostima svakodnevnog života tog klijenta.
9.2.2.ODNOS IZMEĐU IZVOĐENJA AKTIVNOSTI I SASTAVNICA AKTIVNOSTI
Prvi korak terapeuta je da odredi da li bi terapija imala učinka. Terapija je potrebna ukoliko se
razlog klijenta za terapijom ubraja u najmanje jednu od tri kategorije izvođenja radnje
(dnevne aktivnosti, radne aktivnosti te igra i zabava). Ukoliko je opravdan razlog za radnom
terapijom, terapeut procjenjuje sastavne dijelove izvođenja radnje unutar područja izvođenja.
U Vinkovom slučaju (gore navedenom), područje izvođenja radnje koje ga je i dovelo do
radne terapije su dnevne aktivnosti, posebice hranjenje i jedenje.
132
Odavde, procjenjivanje se odnosi na sljedeće radnje prilikom hranjenja:
1. koordinacija očiju s rukama prilikom posezanja za šalicom
2. temeljna (osnovna) percepcija potrebna za precizno posezanje za objektom
smještenim ispred
3. tonus mišića i snaga potrebna za rukovanjem predmetima
4. sposobnost planiranja pokreta ustima, potrebnih za žvakanje hrane raznog oblika i
veličine
Navedene radnje su samo neke od mnogih koje voditelj terapije treba uzeti u obzir prilikom
procesa procjenjivanja.
9.2.3. JEDINSTVENA TERMINOLOGIJA: JEZIK RADNE TERAPIJE
Voditelji terapije koriste jedinstven sustav komuniciranja stvoren od Američke Udruge Radne
Terapije (engl. American Occupational Therapy Association = AOTA). Ovaj je sustav nazvan
jedinstvenom terminologijom. Jedinstvena terminologija definira zadatke radne terapije. To je
jezik pomoću kojeg terapeuti postavljaju ciljeve terapije, definiraju napredak klijenta kao i sve
druge stvari vezane uz izvođenje radne terapije.
Jedinstvena terminologija je podijeljena u područje izvođenja, sadržaj (sastavne dijelove)
izvođenja i kontekst izvođenja radnje. Ove tri domene čine glavninu radne terapije a terapeuti
se na njih fokusiraju prilikom provođenja radne terapije.
Područje izvođenja aktivnostiPodručje izvođenja aktivnosti sadrži tri velike kategorije obuhvaćene pokretima: dnevne
aktivnosti, radne aktivnosti te igru i zabavu. Svaka od ovih kategorija može biti raščlanjena i
na potkategorije tipičnih aktivnosti koje pojedinac obavlja. Voditelj terapije može izabrati da li
će radnu terapiju ''smjestiti'' unutar jednog, dva ili čak sva tri područja izvođenja radnje.
Izabrana kategorija ovisi o značenju te aktivnosti u životu pacijenta/klijenta. Na primjer, kod
133
djeteta će terapeut razmatrati druženje (socijalizaciju) kao dnevnu aktivnost jer ono je od
velikog značaja za djetetov normalan razvoj. Za razliku od toga, kod odraslog će
pacijenta/klijenta terapeut druženje (socijalizaciju) podrazumijevati kao igru i zabavu.
Sadržaj izvođenja aktivnostiSadržaj izvođenja aktivnosti je temeljna ljudska sposobnost koju pokazuju svi ljudi unutar
područja izvođenja radnje. Sadržaj izvođenja obuhvaća tri kategorije: senzomotorne,
kognitivne te psihosocijalne i psihološke sastavne dijelove.
Kontekst izvođenja aktivnostiKontekst izvođenja aktivnosti obuhvaća sve situacije u kojima se pojedinac nalazi. Kontekst
znatno (temeljito) utječe na kvalitetu izvođenja radnje pojedinca. Kontekst izvođenja je
podijeljen u dvije kategorije: vremenski aspekt i okolinu. Vremenski aspekt uključuje
kronološki period u životu pojedinca, razvojni period (npr. smještanje unutar životnog
ciklusa?) i zdravstveno stanje. Okolina je uvjetovana psihološkim, socijalnim i kulturološkim
značajkama.
Voditelj terapije sagledava međuodnos ove tri domene: područje izvođenja, sastavne dijelove
izvođenja i kontekst izvođenja radnje prilikom procjenjivanja i planiranja terapije. Jedinstvena
terminologija definira područje kojim ćete se kretati tijekom izvođenja terapije. No, put koji
ćete odabrati ovisi o vašoj kreativnosti.
9.2.4. IGRANJE S JEDINSTVENOM TERMINOLOGIJOM
134
Slika 3. Izvedba aktivnosti
Igranje terminologijom definira tri domene na mnogo različitih načina koji će vam pomoći da
usvojite jezik radne terapije.
Aktivnosti za svaku pojedinu domenu javljaju se sljedećim redom:
1. organizacijski dijagram koji pokazuje domenu s njezinim kategorijama i
potkategorijama
2. pojmovna mreža za svaku kategoriju s grafičkim prikazom svake potkategorije
135
3. slikovni rječnik u kojem će se od vas tražiti da na temelju grafičkog prikaza izvedete
definicije te da ih zatim usporedite s definicijama AOTA-inom jedinstvenom
terminologijom.
136
Slika 4.
137
9.3. PODRUČJE IZVEDBE
9.3.1. AKTIVNOSTI DNEVNOG ŽIVOTA
1. Samonjega
Stjecanje i upotrebljavanje pribora; brijanje, upotreba pincete,
upotreba losiona, aplikacija i uklanjanje šminke, umivanje,
češljanje, njega noktiju na rukama i nogama, njega kože tijela i
lica, ušiju, očiju, upotreba dezodoransa, depilacija, farbanje…
2. Oralna higijena
Stjecanje i upotrebljavanje pribora; četkanje zubi, upotreba
zubnog konca (svile), rukovanje zubnom protezom ili ortozom.
3. Kupanje/tuširanje
Stjecanje i upotrebljavanje pribora; sapunanje, ispiranje, brisanje
tijela, ulazak u kadu, održavanje tijela, izlazak.
4. Toaletna higijena
Stjecanje i upotrebljavanje pribora; održavanje tjelesne pozicije
za vrijeme toalete, čišćenje tijela, briga oko menstrualnih
potreba, katetera, kolostoma …
138
5. Briga o osobnim pomagalima
Čišćenje održavanje osobnih pomagala; slušnog aparatića,
kontaktnih laća, naočala, ortoza, proteza, adaptivnog pribora,
kontraceptivnih i seksualnih pomagala.
6. Odijevanje
Izbor prigodne odjeće za određeni dan, vrijeme, priliku.
Odijevanje i razodijevanje, obuvanje obuće, postavljanje i
skidanje ortoza i proteza.
7. Hranjenje
Izbor i upotreba pribora za jelo, prinošenje hrane ustima i pijenje,
čišćenje lica, ruku i odjeće, žvakanje, gutanje hrane, izbor
alternativne metode hranjenja.
8. Medicinska rutina
Uzimanje lijekova, otvaranje i zatvaranje posuda, uzimanje
lijekova po propisanom rasporedu, uzimanje ispravne količine
propisanih lijekova, izvještavanje o problemima i negativnim
efektima lijeka.
9. Održavanje zdravlja
Razvoj i održavanje zdravih navika i prevenciju bolesti kroz
tjelesnu aktivnost i prehranu.
139
10. Socijalizacija
Prilagodljivost i interaktivnost sa drugim ljudima dovodi do
upoznavanja emocionalnih i fizičkih potreba.
11. Komunikacija
Upotreba sistema i opreme za slanje i primanje informacija; kao
što su specijalni pribori za pisanje (Brailow pisač), upotreba
računala, razna telekomunikacijska pomagala(call light), sistemi
za hitnu intervenciju.
12. Funkcionalna mobilnost
Kretanje i jedne pozicije ili mjesta do drugog; kao što je kretanje
u kolicima, transfer (kolica, krevet, automobil, toalet, stolica,
tuš...).
13. Kretanje u zajednici
Samostalno kretanje u zajednici. Upotreba javnog i privatnog
prijevoza; kao što je vožnja autobusom, tramvajem, osobnim
automobilom, taksijem…
14. Reakcija na opasne situacije
Prepoznavanje iznenadnih, neočekivanih opasnih situacija te
raditi na smanjivanju aktivnosti koje su prijetnja zdravlju i
sigurnosti.
140
15. Seksualnost
Uključivanje u intimne aktivnosti, održavanje veze.
Slika 5. Aktivnosti dnevnog života
9.3.2. SVAKODNEVNE AKTIVNOSTI / PRODUKTIVNOSTI
1. Produktivnost u domaćinstvu
a) Briga o odjeći; razvrstavanje, pranje rublja (ručno, strojno ili
kemijsko), preslaganje, glačanje, krpanje, šivanje gumba.
b) Čišćenje; usisavanje, brisanje prašine, poliranje, pranje
prozora, pranje poda(mopom ili sweepom), pranje ogledala,
pravljenje kreveta, bacanje smeća…
c) Priprema hrane; planiranje obroka, priprema i serviranje,
otvaranje i zatvaranje raznih posuda, upotrebljavanje kuhinjskog
pribora, pospremanje hrane na propisan način.
d) Kupovina; izrada kupovne liste, kupovina i kompletna novčana
transakcija.
e) Gospodarenje novcem (raspolaganje); raspolaganje
budžetom, plaćanje računa i korištenje bankarstva.
f) Održavanje kućanstva; održavanje kuće, dvorišta, vrta,
električnog alata, automobila i drugih stvari u kućanstvu.
141
g) Sigurnosne procedure; poznavanje i izvođenje preventivnih i
hitnih procedura za održavanje sigurnog okruženja i za prevenciju
ozljeda.
2. Briga za druge
Briga o djeci, briga o suprugu/zi, roditeljima, kućnim ljubimcima.
Na taj način tako da im dajemo fizičku zaštitu, hranimo ih,
komuniciramo, izvodimo aktivnosti pogodne uzrastu.
3. Edukacija
Učestvovanje u učenju kroz školu, u zajednicu ili učenje kroz
radne aktivnosti.
4. Stručne aktivnosti
a) Traženje struke; utvrđivanje sposobnosti; razvoj interesa i
vještina, izbor pogodnog stručnog osposobljavanja.
b) Traženje zaposlenja; izbor i pregledavanje poslovnih ponuda,
pisanje životopisa, intervjui.
c) Posao; izvođenje poslovnih zadataka na vrijeme i savjesno.
142
d) Planiranje umirovljenja; utvrđivanje sposobnosti, razvoj
interesa i vještina za mirovinu, izbor hobija.
e) volontiranje (volonterski rad); uključivanje u neprofitabilne
aktivnosti za korist zajednice.
Slika 6. Svakodnevne aktivnosti / produktivnosti
143
Slika 7. Područje izvedbe (igra i razonoda)
9.3.3. IGRA I RAZONODA
1. Istraživanje kroz igru i razonodu
Prepoznavanje interesa, vježbanje raznih vještina kroz različite
igre.
.
2. Izvedba igre i razonode
Planiranje i prakticiranje igre. Održavanje ravnoteže između
igre i produktivnih aktivnosti i ADŽ. Upotreba i održavanje
opreme i pribora.
Slika 8. Izvedba igre i razonode
144
Slika 9. Sastavni dijelovi aktivnosti
9.4. SASTAVNI DIJELOVI AKTIVNOSTI
145
9.4.1. SENZOMOTORIČKA KOMPONENTA
1) Senzorička
a) Senzorička svjesnost
Primanje i razlikovanje senzoričkih informacija.
b) Senzorička obrada
Analizatori senzoričkih informacija:
1. Taktilni
Analizator slabog dodira, pritiska, temperature, bola i vibracija čiji
se receptori nalaze na koži. On je u velikoj mjeri povezan sa
kinestetskim informacijama i teško ih je razdvojiti.
2. Proprioceptivni
Analizator informacija nastalih u receptorima koji se nalaze u
mišićima, zglobovima i drugim dijelovima mekog tkiva te daju
informaciju o poziciji jednog dijela tijela u odnosu na drugi.
3. Vestibularni
Analizator informacije prihvaćene iz senzoričkog organa koji
zamjećuje osjete koji se odnose na ravnotežu. Prima informacije o
položaju glave u odnosu na tijelo i pokrete glave u odnosu na
okolinu tijela.
4. Vizualni
Analizator informacija dobivenih od čunjića i štapića – primarnih
receptora.
5. Auditivni
Analizator zvučnih informacija.
146
6. Okusni
Analizator okusa.
7. Njušni
Analizator njušnih informacija.
147
Slika 10. Senzomotorika
148
c) Perceptivna obrada
Percepcija je aktivni proces traženja odgovarajućih informacija razlikovanja
osnovnih značajki predmeta, uspoređivanja značajki, stvaranja odgovarajućih
hipoteza i uspoređivanja tih hipoteza s originalnim podatcima(Luria 1973).
1. Stereognozija
Razlikovanje predmeta kroz propriocepciju, kogniciju i osjet dodira.
2. Kinestezija
Osjećaj» pokreta. Primanje informacija putem proprioceptora koji
direktno signaliziraju svaki motorički tok.
3. Osjet bola
Razlikovanje štetnih osjeta.
4. Shema tijela
Unutrašnja tjelesna svijest i svjesnost odnosa dijelova tijela u
odnosu na drugi.
5. Percepcija lijevo-desno
Razlikovanje jedne strane u odnosu na drugu.
6. Konstanta predmeta
Prepoznavanje karakterističnih obilježja predmeta u različitim
pozicijama, veličini i različitom okruženju.
7. Prostorna percepcija
Time se podrazumijeva sposobnost orijentacije vlastitog tijela i
percepcije položaja predmeta u odnosu na vlastiti položaj i na
druge predmete.
149
8. Vizualno zatvaranje
Sposobnost prepoznavanja likova kada su prikazani samo dijelovi.
9. Figura na plohi
Sposobnost razlikovanja predmeta od okoline.
10. Dubinska percepcija
Određivanje relativne distance između predmeta, objekata.
11. Spacijalna percepcija
Sposobnost snalaženja u prostornim odnosima i orijentacija prema
sebi i drugima.
12. Topografska orijentacija
Određivanje položaja objekta i pravca tog položaja.
Slika 11. Perceptivna obrada
150
151
Slika 12. Sastavni dijelovi komponenta
152
2.) Neuromuskularna komponenta
a) Refleks
Nesvjesni odgovor muskulature na reakciju senzoričkog inputa.
b) Radijus pokreta
Pokretanje ekstremiteta u luku.
c) Mišićni tonus
Tonus je promjena aktivnosti i spremnost mišića da se prilagodi
na proprioceptornu stimulaciju.
d) Snaga
Stupanj mišićne snage kada se odupire pokretanju predmeta
protiv sile gravitacije.
e) Izdržljivost
Održavanje kardinalnog, pulmonarnog i mišićnog napora kroz
vrijeme.
f) Posturalna kontrola
Osigurava uvijete koji omogućavaju voljnu funkcionalnu aktivnost.
g) Posturalna prilagodba
Zbiva se automatski kao odgovor na funkcionalni cilj . Preduvjet
je za izvođenje funkcionalnih pokreta.
h) Integritet mekih tkiva
Održavanje anatomskog i fiziološkog integriteta tkiva i kože.
Slika 13. Neuromuskularna komponenta
153
Slika 14. Sastavni dijelovi aktivnosti
154
3.)Motorička
a) Koordinacija
Korištenje velikih mišićnih skupina za kontrolu usmjerenih
pokreta.
b) Uvrtanje tijela
Pokretanje ekstremiteta i oka kroz mediosagitalnu ravninu tijela .
c) Latero gibanje tijela
Sposobnost pokretanja lateralnih dijelova tijela za izvođenje
vještina visokog stupnja.
d) Bilateralna koordinacija
Sposobnost zajedničkog pomicanja obje ruke ili obje noge kroz
određenu aktivnost.
e) Motorička kontrola
Sposobnost korištenja tijela u funkcionalnim i mnogostranim
obrascima pokreta.
f) Praksija
Sposobnost osmišljavanja , organiziranja i izvršavanja motoričke
akcije.
g) Fina koordinacija
Sposobnost izvođenja mirnih kontroliranih pokreta.
h) Vizuomotorička integracija
Sposobnost integriranja vizualne percepcije i sposobnost mozga
da upravlja dijelom tijela.
155
i) Oralno motorička kontrola
Sposobnost koordiniranja orofaringealnih muskulatora u kontroli
pokreta.
Slika 15. Motorička aktivnost
156
Slika 16. Operacije mišljenja i sastavni dijelovi
9.4.2. OPERACIJE MIŠLJENJA I SASTAVNI DIJELOVI
157
Sposobnost korištenja visokih funkcija mozga
1. Razina probuđenosti
Mentalna sposobnost primanja i odgovora na stimulaciju iz okoline.
2. Orijentacija
Prepoznavanje osoba , mjesta , vremena i situacija.
3. Prepoznavanje
Odnosi se na prepoznavanje lica unutar obitelji , objekata , raznih
predmeta koji su prethodno prikazani.
4. Pozornost
Koncentracija na zadatak kroz određeno vrijeme.
5. Početak aktivnosti
Početak mentalnih ili fizičkih aktivnosti.
6. Završetak aktivnosti
158
Završetak aktivnosti nakon izvjesnog vremena.
7. Memorija (Pamćenje)
Pozivanje informacija nakon kraćeg ili dužeg vremenskog perioda .
8. Sekvencioniranje
Spremanje informacija i pojmova u redoslijed.
9. Kategorizacija
Sposobnost identifikacije zasebnih obilježja predmeta ,
hijerarhijsko procjenjivanje i razvrstavanje u kategorije.
10. Formiranje koncepta
Organiziranje različitih informacija za oblikovanje misli i ideja .
11. Prostorna operacija
Mentalno manipuliranje pozicija predmeta u različitim odnosima.
159
12. Rješavanje problema
Prepoznavanje problema, definiranje problema, izrada
alternativnog plana, izbor plana, izrada koraka unutar plana,
usvajanje plana i provjeravanje dobivenih rezultata.
13. Učenje
Usvajanje novih koncepata i usvajanje novih ponašanja.
14. Generalizacija
Primjena prethodno naučenih koncepata i ponašanja u različitim
novim situacijama.
Slika 17. Operacije mišljenja i sastavni dijelovi
9.4.3. PSIHOSOCIJALNE VJEŠTINE1. Psihološke
a) Vrijednosti/vrednovanje
Prepoznavanje ideja ili uvjerenja koja su bitna za sebe i druge.
b) Interes
Prepoznavanje mentalnih ili fizičkih (tjelesnih)aktivnosti koje su
ugodne i odražavaju pozornost.
160
c) Koncept osobnosti
Razvijanje tjelesne, emocionalne vrijednosti te vrijednosti vlastitog
spola.
2. Socijalne
a) Društvena uloga
Prepoznavanje, održavanje i vladanje funkcijama preuzetih ili
usvojenim u društvu(radnik, student, roditelj…)
b) Društveno ponašanje
Interakting unutar društva upotrebom manira, personalnog
prostora, kontakta očima, gestama, aktivnog slušanja, te
interakting unutar društva vlastitim izražavanjem prihvatljivim za tu
okolinu.
c) Međuljudske vještine
Upotrebljavanje verbalne i neverbalne komunikacije .
d) Samoizražavanje
Upotreba različitih stilova i vještina za izražavanje misli, osjećaja i
potreba.
3. Samooblikovanje
a) Reprodukcija vještina
Sposobnost učenja vladanja stresom.
b) Raspolaganje vremenom
Planiranje vremena za posao, razonodu, odmor te vremena za
sebe kako bi unaprijedili vlastito zdravlje i zadovoljstvo.
161
c) Samokontrola
Prilagodba vlastitog ponašanja na potrebe okoline.
Slika 18. Psihosocijalne vještine
162
Slika 19. Kontekst izvedbe
9.5. KONTEKST IZVEDBE
163
9.5.1. VREMENSKI ASPEKT
a) Kronološki aspekt
Individualne godine.
b) Razvojni aspekt
Faza sazrijevanja i odrastanja.
c) Životni ciklus
Podjela životnog ciklusa na faze kao npr. faza karijere, faza
roditeljstva, faza školovanja…
d) Zdravstveni status
Dio vremena nesposobnosti kao što su akutne ozljede ili bolesti;
kronične bolesti.
Slika 20. Vremenski aspekt
9.5.2. OKOLINA
a) Fizička
Sposobnost čovjeka da živi i radi u okruženjima poput prirodnog
npr. biljnom i životinjskom. Zatim u okružju građevina, predmeta,
oruđa, uređaja i namještaja.
b) Socijalna
Odnosi se na relaciju jednog čovjeka u odnosu na druge.
164
c) Kulturološka
Odnosi se na običaje, vjerovanje, norme ponašanja i očekivanja
prihvaćena od društva koje ga je svaki pojedinac član. Uključuje
političke čimbenike, obrazovanje, zaposlenje i ekonomsku podršku.
Slika 21. Okolina
9.6. ANALIZA AKTIVNOSTI I NJENIH KOMPONENTI
9.6.1. AKTIVNOST : PISANJEPrimjer aktivnosti kroz jedinstvenu terminologiju
OPĆI FAKTORI :
MOTIVACIJA : motiviranost za izvođenje navedene aktivnosti
KONTEKST PROVEDBE : dob, spol, (25,M )
ULOGE : student, brat, sin, ujak, prijatelj, susjed, rođak, ljubavnik
PSIHOLOŠKE VRIJEDNOSTI : izuzetno cijenim ovu aktivnost jer je ona za mene svojevrsni
način komuniciranja i isto tako , određeni način pohrane podataka , posebice onih
prikupljenih na predavanjima
SOCIOKULTUROLOŠKI ( vrijednosti koje društvo prenosi na pojedinca) :
Navedena aktivnost je u društvu ocijenjena kao neophodna u svakodnevnom životu , te kao
aktivnost od izuzetne vrijednosti i značaja
VRIJEME : svakodnevno , tijekom radnih dana na poslu , a tijekom vikenda aktivnosti
izvodim kod kuće
RIZIK : biti svjestan rizičnih faktora , npr. Mogućnosti da se porežemo na papir ili ubodemo
olovkom
PROSTOR : predavaona na fakultetu , soba kod kuće
MATERIJALI : papir , olovka ( obična ili kemijska ), stol , stolica
165
1.KORAK : DOLAZAK DO STOLICE
SENZORIKA :
VESTIBULARNA – pri dolaženju do stolice održavati ravnotežu
VIZUALNA- bez poteškoća mogu vizualizirati stolicu
PROPIOCEPTIVNA – svjestan sam pokreta u zglobovima nogu
PERCEPCIJA :
KINESTEZIJA – svjesnost položaja vlastitog tijela u prostoru i isto tako , položaja stolice
SHEMA TIJELA – znam pri prilaženju stolici da li korak radim desnom ili lijevom nogom
KONSTANTNOST OBLIKA – mogu prepoznati da li se u ovom koraku navedene aktivnosti
radi o dolasku do stolice , bez obzira na to kako je ona okrenuta u prostoru i sa koje strane ju
gledam
ODREĐIVANJE POLOŽAJA « ISPRED-IZA» - mogu odrediti da li se stolica nalazi ispred ili
iza stola
NEURO – MIŠIĆNO KOŠTANA :
OPSEG POKRETA – pri dolaženju do stolice izvodim korake na primjeren način
POSTURALNA KONTROLA – održavanje uspravnog položaja tijela pri dolaženju do stolice
MOTORIKA :
BILATERALNA INTEGRACIJA – obje noge su u jednakoj mjeri zastupljene prilikom hodanja
PRAKSIJA – svjesnost redoslijeda motoričkog izvođenja aktivnosti
VIZALNO MOTORIČKA INTEGRACIJA – pogledom obuhvatiti stolicu i pristupiti joj
KOGNICIJA :
ORIJENTACIJA – mogu odrediti gdje mi se u prostoru nalazi stolica
PREPOZNAVANJE – prepoznati da se radi o stolici
PROSTORNE OPERACIJE – odrediti s koje strane mi je jednostavnije doći do stolice
PSIHOSOCIJALNE KOMPONENTE:
VRIJEDNOSTI – navedeni korak aktivnosti za mene ima veliku vrijednost u onom segmentu
što sam ga u mogućnosti izvesti samostalno
SOCIJALNO PONAŠANJE - u društvu je prilaženje stolici prihvaćeno kao poželjno
ponašanje
2. KORAK : SJEDANJE NA STOLICU
166
SENZORIKA :
VESTIBULARNA – održavanje ravnoteže prilikom sjedanja
PROPRIOCEPTIVNA - svjesnost pokreta fleksije u zglobovima koljena i kuka
VIZUALNA – vizualiziranje dijela stolice na koji ću sjesti
PERCEPCIJA:
KINESTEZIJA – svjesnost položaja tijela prilikom sjedanja
KONSTANTNOST OBLIKA – u slučaju da mi je dio stolice nečime zakriven ili npr. pokriven
jaknom , znam da se radi o stolici i sjedam
PERCEPCIJA DUBINE – procijeniti koliko mi je udaljeno sjedište i koliku ću fleksiju trupa
morati učiniti prilikom sjedanja
NEURO MIŠIĆNO KOŠTANA :
OPSEG POKRETA – fleksija trupa po potrebi prilikom sjedanja
POSTURALNA KONTOLA / POSTURALNO PORAVNAVANJE – održavanje pravilne
posture prilikom sjedanja i uspravnog sjedećeg položaja za vrijeme sjedanja
MOTORIKA :
VIZUALNO – MOTORIČKA INTEGRACIJA – vizualiziranje sjedišta i sjedanje na stolicu
BILATERALNA INTEGRACIJA – fleksija u obje noge prilikom sjedanja
KOGNICIJA :
PREPOZNAVANJE - prepoznajem dio stolice na kojem se sjedi
ZAPOČIMANJE I ZAVRŠAVANJE AKTIVNOSTI ( KORAKA ) – bez poteškoća ću započeti
sa sjedanjem na stolicu i navedeni korak završiti sa odabirom najudobnijeg položaja
PSIHOSOCIJALNE KOMPONENTE:
VRIJEDNOSTI – navedeni korak aktivnost ima za mene veliku vrijednost jer ja volim sjediti
SOCIJALNO PONAŠANJE – od strane društva je sjedenje na stolici prihvaćeno kao poželjan
oblik ponašanja , pogotovo vezano uz moju ulogu studentice i količine vremena provedenog
na predavanjima
SAMO – KONTROLA - društvo određuje način sjedenja na stolici . pa ću stoga ovisno o
kontekstu prilikom sjedenja zauzeti prikladan položaj
3. KORAK: UZIMANJE OLOVKE
167
SENZORIKA:
PROPRIOCEPTIVNA – svjesnost pokreta ekstenzije desne podlaktice prilikom dohvaćanja
olovke
VIZUALNA – vizualiziranje olovke
TAKTILNA – taktilni osjećaj olovke u rukama
PERCEPCIJA:
KINESTEZIJA – svjesnost položaja tijela i položaja olovke
SHEMA TIJELA – znam da li olovku uzimam desnom ili lijevom rukom
PERCEPCIJA DUBINE – odrediti koliko je od mene udaljena olovka, odnosno koliko moram
ekstendirati ruku da bi dohvatio olovku
NEURO - MIŠIĆNO - KOŠTANA:
OPSEG POKRETA – učiniti dovoljnu ekstenziju ruku
POSTURALNA KONTROLA / POSTURALNO PORAVNANJE – održavanje adekvatne
posture prilikom uzimanja olovke i vraćanje u uspravan sjedeći položaj
MOTORIKA:
FINA KOORDINACIJA – pincetni hvat prilikom uzimanja olovke
VIZUALNO MOTORIČKA INTEGRACIJA – vizualizirati olovku i uzeti ju u ruke
LATERALNOST – uzimanje olovke desnom rukom
KOGNICIJA:
PREPOZNAVANJE – prepoznati da je riječ o olovci
PROSTORNE OPERACIJE – odrediti položaj olovke na stolu
KATEGORIZACIJA – svrstati u koju kategoriju spada olovka
PSIHOSOCIJALNE KOMPONENTE:
VRIJEDNOSTI – samostalno izvođenje koraka uzimanja olovke od velike mi je važnosti, to
mi također omogućuje određenu vrstu samoizražavanja kroz odabir s kojom olovkom želim
pisati
SOCIJALNO PONAŠANJE – već prije spomenuto, aktivnost pisanja je u društvu prihvaćena
kao poželjna, te s time i ovaj korak uzimanja olovke (u društvu su podjednako zastupljene
sve vrste olovaka)
168
4. KORAK: PISANJE
SENZORIKA:
PROPRIOCEPTIVNA – svjesnost pokreta u zglobovima šake prilikom pisanja
VIZUALNA – vizualizirati olovku u ruci i napisan tekst
TAKTILNA – taktilni osjećaj olovke u ruci i papira ispod ruke
PERCEPCIJA:
DISKRIMINACIJA LIJEVE I DESNE STRANE – pisanje s desnom rukom
ODNOSI U PROSTORU – znati da se papir nalazi na stolu , a ruka s olovkom na papiru
KONSTANTNOST OBLIKA – znati da pišem olovkom , iako ju od ruke ne vidim cijelu
NEURO - MIŠIĆNO - KOŠTANA:
KONTROLA / POSTURALNO PORAVNANJE –održavanje uspravnog sjedećeg položaja
tijekom pisanja
SNAGA – mogućnost držanja olovke u ruci
OPSEG POKRETA – okreti u radiokarpalnom zglobu
MOTORIKA:
FINA MOTORIKA – troprsti (pinch ) hvat za držanje olovke
VIZUALNO MOTORIČKA INTEGRACIJA – vizualiziranje olovke u ruci i papira po kojem
pišem
LATERALNOST – pisanje s desnom rukom
KOGNICIJA:
ORIJENTACIJA – ne pisati po stolu preko rubova papira
RASPON PAŽNJE – mogućnost koncentracije na aktivnost pisanja
PAMĆENJE – poznavanje abecede
ZAVRŠAVANJE AKTIVNOSTI – kad sam napisao što sam htio , prestajem s navedenom
aktivnošću
PSIHOSOCIJALNE KOMPONENTE:
VRIJEDNOSTI – izuzetno cijenim mogućnost izvođenja navedenog koraka jer mi je aktivnost
pisanja vrlo bitan način komunikacije
INTERESI – zanima me učenje brzog pisanja ( daktilografija )
169
SAMOIZRAŽAVANJE – aktivnost pisanja mi omogućuje samoizražavanje , zapisivanje
predavanja u cilju učenja i isto tako , kroz pismene uratke mogu iznijeti vlastite stavove i
mišljenja
IGRANJE ULOGA - aktivnost najviše dolazi do isticanja kroz ulogu studenta (zapisivanje
predavanja , pisanje seminara , izvještaja , … )
KORIŠTENJE VREMENA – u aktivnosti pisanja provodim dosta vremena jer se ona najviše
vezuje uz moju ulogu studenta
PROCJENA OKOLINE
SOCIJALNA – u društvu je aktivnost pisanja ocijenjena kao iznimno važna , predstavlja način
komunikacije a sama pismenost je uređena zakonom o osnovnom obrazovanje
KULTURNA – izvođenje aktivnosti pisanja , odnosno vođenja bilješki na predavanjima ,
očekivano je i poželjno
FIZIČKA – aktivnost najčešće izvodim u dvoranama za predavanja ili u sobi kod kuće ;
u predavaonama često je slučaj da stolovi i stolice nisu prilagođeni za aktivnost pisanja
( npr . stolice nisu podesive pa ponekad nije moguće sjediti u pravilnom položaju )
Glavno sredstvo djelovanja radnog terapeuta je upotreba aktivnosti kako bi se postigli željeni
ciljevi terapije, sukladno klijentovih potrebama. Naravno, aktivnosti moraju biti pažljivo
isplanirane u dogovoru sa klijentom jer izvođenje aktivnosti zahtijeva klijentov pristanak, te
njegovu motivaciju za navedeno. Kako bi aktivnosti imale terapeutsko značenje moraju biti
usmjerene ka prevenciji daljnjeg onesposobljenja, te poboljšanju kvalitete života, moraju biti
prilagođene dobi klijenta, te reflektirati klijentove životne uloge i zadatke. Također, one za
njega moraju sadržavati smisao, svrhu, vrijednost.
Vrijednost aktivnosti uključuje proces izvođenja iste kao i njen konačni produkt, te se
aktivnost i njena vrijednost može promatrati sa više gledišta:
- kao sredstvo za učenje, razvoj vještina, osjećaj sposobnosti
- kao sredstvo pomoću kojega organiziramo vrijeme
170
- kao sredstvo koje nam omogućuje produktivnost, pruža nam osjećaj korisnosti i
kreativnosti
- kao sredstvo koje nam omogućuje ekspresiju i istraživanje osjećaja
- kao sredstvo stimulacije i aktivacije
- kao sredstvo za socijalnu interakciju i komunikaciju
Svaki terapeut susreo se sa klijentom koji vidi radnu terapiju kao način ispunjavanja
slobodnog vremena između ostalih vrsta terapija. Kako je motivacija klijenta za izvođenje
aktivnosti od presudne važnosti u intervencijskom procesu, dolje je navedeno nekoliko
načina u kojima terapeut može povećati vjerojatnost da klijent bude motiviran za
sudjelovanje.
Potrebno je:
- omogućiti stimulacijsku okolinu sa subjektima za individualno djelovanje i osobe koje
će sudjelovati klijentom u izvođenju aktivnosti
- održavati dovoljno noviteta u okolini kako bi potaknuli radoznalost, a bez uzrokovanja
straha
- omogućiti mogućnost istraživanja u okolini i rad koji se može ponavljati
- pomoći klijentu u izgrađivanju osjećaja korisnosti, započeti sa istraživanjem, uzimajući
u obzir i faktore za učenje vještina kroz istraživanje, te mogućnost upotrebe tih vještina
- selektirati zadatke koji su primjereni za određenu dob, spol, porijeklo,
obrazovnu razinu i sl.
- osigurati susretanje potreba više razine
- koristiti aktivnosti u kojima klijent sebe vidi kao osobno i socijalno vrijednu osobu
- potaknuti osobe da koriste svoje jednostavne talente
- postaviti zadatke koji zahtijevaju izazov, ali ne takav koji izaziva frustraciju
- podržavati motivaciju povećanjem aktivnosti kako klijent napreduje
- pri postavljanju zadataka konzultirati se s klijentovim interesima
- poticati osobu da bude odgovorna za svaki rezultat djelovanja
- pružati povratne informacije kako bi klijent znao da li je slijedio plan tretmana
- tretirati klijenta kao osobu koja može dosegnuti vrijedne ciljeve
- pokazati poštovanje prema klijentu,vjerovati u njegovu moć za promjenu te slušati ono
171
što govori
- ukloniti faktore koji odvlače pažnju
Kada je adaptirana ili dizajnirana aktivnost upotrebljiva u različitim područjima, tada se može
mijenjati. Stvari koje se mogu mijenjati su:
- materijal i oprema
- okolina, uključujući po potrebi i druge osobe
- metoda provođenja aktivnosti
Terapeutski medij
Neke aktivnosti, kao što su stolarski radovi, ovise uglavnom o materijalu i opremi koja se
koristi, dok kod drugih npr.drame, materijal dolazi u drugi plan. Prilikom procjene, a isto tako i
daljnje intervencije, vrlo je važno pažljivo odabrati aktivnost i ispravne materijale, npr.ako
želimo razvijati koordinaciju oko ruka prije ćemo odabrati primjerice određene stolarske
radove nego dramu.
Različite aktivnosti mogu se koristiti za razvijanje kognitivnih, te fizičkih vještina. Upotrebom
samo jedne aktivnostï moguće je izmjeriti više vještina i to samo pomoću mjenjanja vrste
materijala. Materijali se mogu selektirati na osnovu njihove "moći" za izazivanjem osjećaja,
npr. vlažna glina prema Freudu izaziva osjećaj gubitka kontrole.
Materijali takoder mogu utjecati na posljedicu aktivnosti. Primjerice, dobra kvaliteta boje i
papira olakšat će klijentu uspiešno i zadovoljavajuće slikanje, dok će loša boja otežati
slikanje.
Terapeutska okolina
Terapeutska okolina sadrži humane i nehumane elemente, s kojima može manje ili više
manipulirati terapeut kako bi potaknuo klijenta u zadacima.
Humana okolina sastavljena je od terapeuta, drugih klijenata, drugog osoblja, prijatelja ili
drugih koji dolaze u kontakt s klijentom, susjeda, kolega.
Nehumana okolina sastavljena je od tretmana (terapije), fizičkog prostora gdje se provodi
terapija (npr.bolnica,zajednički centar, klijentova vlastita kuća, radno mjesto).
Fizička okolina, u kojoj se terapija provodi, često je neprilagođena u potpunosti jer je skoro
nemoguće osigurati za svaku vještinu određenu okolinu. Međutim, važno je naglasiti da neki
172
faktori iz okoline mogu uzrokovati promjenu aktivnosti kao npr. u sobi, van sobe, rad u grupi
ili individualno, ostanak u bolnici ili odlazak u zajednicu, upotreba javnog prijevoza ili
bolničkog.
Neke sitne promjene mogu terapiju učiniti opuštajućom, npr. dobra osvjetljenost,
temperatura, prozračnost. Veće ili manje promjene u okolini utječu na senzornu stimulaciju,
percepciju, koncentraciju, radnu toleranciju, uživanje u aktivnosti, te društveni kontakt.
Primjerice, pomicanje stvari kao što je pomicanje namještaja kod kuće možemo ukloniti
fizičke barijere i postići da se klijent ugodnije osjeća, još jedna od metoda manipulacije
okoline je mijenjanje izgleda kuće ili radnog mjesta npr. dekoracijom ili kupovanjem sobnih
biljaka, a s ciljem postizanja ugodnije atmosfere prostora i zadovoljstva klijenta.
Terapeutske metode
Metode koje se direktno koriste u aktivnosti obično su jednostavni elementi za terapeutsku
manipulaciju. To mogu biti direktni ili posredni poticajni elementi, ili zahtjevajući odnosno
direktno uljučeni ili samo promatrački.
Osnovno pravilo kada se počne s novom aktivnosti terapeut takoder mora biti aktivan,
naravno zauzimajući manji udio pri istome.
Individualna i grupna terapijaOsim individualne (terapija "jedan na jedan"), možemo primijeniti i grupnu intervenciju, ovisno
o povratnim informacijama dobivenih procjenom i potrebama, kao i mogućnostima klijenta.
Koristeći grupnu intervenciju, radni terapeut može primijeniti široko područje aktivnosti, a
grupe možemo okarakterizirati kao grupe sa ciljem izvođenja aktivnosti (u koju spadaju
grupe za razvijanje vještina i socijalne grupe), te grupe sa ciljem podrške (u koju spadaju
komunikacijske grupe i psihoterapijske grupe).
Grupe sa ciljem izvođenja aktivnosti se baziraju na razvoju vještina kao konačnom ishodu
intervencije (primjerice grupe za aktivnosti kuhanja, plesanja, za razvoj životnih vještina), dok
socijalne grupe imaju za cilj razviti kod klijenta, osposobiti klijenta za socijalnu interakciju.
Grupe sa ciljem podrške su usmjerene ka komunikaciji i se bave grupnom dinamikom kao
konačnim ishodom intervencije. Navedena komunikacijske grupe imaju za cilj potaknuti
klijente da jedni drugima pruže podršku, te da izmijene iskustva. Cilj je psihoterapijske grupe
da klijenti istraže i iznesu svoje misli, osjećaje.
173
Bitno je naglasiti da ovu podjelu ne treba gledati strogo, u nekim oštrim okvirima i granicama
jer se elementi grupa mogu ispreplitati. Primjerice, članovi grupe su u procesu savladavanja
nove vještine (element grupe za razvijanje vještina), pritom se ugodno osjećaju, šale i
razgovaraju (element socijalne grupe), te spontano počinju razgovarati o emocijama
(element psihoterapijske grupe) i u svezi istog, pružati jedni drugima potporu (element
komunikacijske grupe).
10. ZAVRŠETAK INTERVENCIJEOdstupanje od aktivne intervencije može biti označeno kao prekid, kraj završetak, zatvaranje
slučaja i sl. U ovom radu odstupanje od aktivne intervencije biti će označeno kao
"otpuštanje". Plan otpuštanja osigurava lagano završavanje intervencije, iako taj proces nije
uvijek formaliziran. Terapeut bi trebao završiti službu kada je pojedinac postigao cilj ili kada
je izveden maksimum dobiti od radne terapije. Plan otpuštanja bi trebao biti konačan i
dokumentiran. Plan akcije od svakog člana tima bi trebao biti jasno opisan. Proces procjene
treba dokumentirati, uključujući datume i potpise, zajedno sa potpisanom procedurom. Isti
treba uključivati funkcionalni status osobe, dostignuće cilja, planove za slijedeću terapiju,
nepoznate potrebe i daljne preporuke. Neformalna procjena mora također biti
dokumentirana, kao i upotreba izvora za programski pregled. Dokumentacija se može trajno
zadržati, zajedno sa terapeutskim snimkama. Najformalnija programska procjena obično se
radi kao dio timske procjene, te zahtijeva formalniju dokumentaciju koja je pristupačnija svim
članovima tima. Dokumentaciju programske procjene je potrebno praviti po određenim
pravilima tjedno, mjesečno, godišnje ili periodično.
Poželjno bi bilo korisniku prilikom otpusta dati uputstva kojih će se dalje pridržavati.
Terapeut bi trebao osobu ponovo procijeniti u dogledno vrijeme nakon otpusta. Ponovna
procjena može sadržavati različite metode, a procijeniti se može jednokratno ili kroz
planirane intervale. Ponovna procjena treba biti dokumentirana. Ako osoba, korisnik
zahtijeva daljnu uslugu, terapeut treba ponuditi sve dostupne usluge.
174
11. ULOGA RADNOG TERAPEUTA U TIMU
Radni terapeut mora biti aktivni član tima. Članovi tima mogu biti profesionalni i
neprofesionalni sa različitm tipovima iskustva.
Kao efektivni član tima radni terapeut mora biti povjerljiva osoba u svojoj vlastitoj ulozi i u
vrednovanju od strane drugih; mora biti svjestan svih aspekata svog ponašanja, utjecati na
tim i na vrednovanje sistema, ponašanje ostalih, preporuku tima, te bazu znanja.
Kao profesionalni član tima važno je biti svjestan važnosti i elemenata intervencije radi
interdisciplinarnog funkcioniranjja tima. Kao i svi ostali i radni terapeut mora doprinositi
stalnoj edukaciji, razumijevanju i aktivno pridonositi razvoju istog tima.
12. ETIKA U INTERVENCIJI RADNE TERAPIJE
U društvu koje cijeni samozbrinjavanje (sa ekonomskog ili socijalnog aspekta)
radnoterapijska intervencija orijentirana na korisniku je djelomično oslobodena etičkih dilema,
zbog toga što je korisnik radne terapije uvijek u prvom planu. Medutim, ipak se pojavljuju
odredene etičke dileme poput kvalitete intervencije i kontrole cijena. Biti odgovoran za
korisnika znači i obaveze prema administrativnim autoritetima, profesionalnim kolegama,
samoj profesiji i društvu.
Profesionalna egzistencija je opravdana kompentencijom u korištenju svog jedinstvenog
znanja i procjenom i etikom profesije. Neke procjene, kao što su kvaliteta života pojedinca,
produktivnost ili uspjeh vezan uz godine i status mogu izazvati konflikt u promatranjima u
društvu.
Polazeći od dilema i konflikata, ocjena i višestrukih obaveza korisnika (administraivnih,
legalnih i socijalnih) radni terapeut mora se osloniti na zakone etike. U profesionalnom
175
udruženju postoje formalni i neformalni zakonici etike. Ostali zakonici su uspostavljeni u
provincijama, agencijama i institucijama.
Etika može biti definirana u sociološkom, religijskom i filozofskom smislu. Različita društva i
kulture različito opisuju etiku u različito vrijeme. Tako se do nedavno u Kanadi neetičnim
smatralo obavještavanje pacijenta/klijenta o sadržaju njegove medicinske mape. Moral i
etika, dakle potiču od društvene procjene toka vremena, te se mijenjaju kroz vrijeme i mjesto
i rade određeni pritisak na pojedinca u smislu "očekivanog ponašanja".
Etička dilema se javlja kada dva sustava cijenjenja preklapaju jedan drugoga. U poretku
rješavanja takve situacije terapeut mora biti sposoban za objektivne akcije, sakupljanje
relevantnih informacija , važnih za tu dilemu, donošenje odluke o planu akcije i brige oko
toga. Osobito je važno imati na umu da na etičku presudu utječu kulturne razlike, prošla
iskustva, osobno psihološko funkcioniranje, zlouptreba generalnih principa i intelektualna
zbunjenost. Odluku treba donijeti uzimajući u obzir moguće rezultate toka akcije, koja može
izazvati žrtvovanje jedne ocjene u korist druge. Takva procedura zahtijeva profesionalnu
sposobnost (tehničku i etičku), osobne kvalitete i stavove i određeno "prigodno ponašanje".
12.1. PROFESIONALNA SPOSOBNOST: TEHNIČKA I ETIČKATehnička sposobnost se stiče kroz akademsku i kliničku edukaciju i usavršava kroz kliničku
praksu (kontinuirana edukacija) s namjerom " da se ponudi služba značajne društvene
vrijednosti " (Purtilo & Casssel, 1981), ali po etičkim standardima. Zasebno to nije dovoljno
za stvaranje punog opsega profesije radnog terapeuta, to je potreba za višim redom
mišljenja.
Etička sposobnost doseže daleko preko tehničke sposobnosti "u smislu poštenja u dijeljenju
sa kolegama i korisnicima radne terapije, u smislu radnih ciljeva i u smislu obaveze za rad u
interesu korisnika..." (Purtilo & Cassel,1981).
Određeni nivo profesionalne sposobnosti (tehničke i etičke) postiže se kroz socijalizaciju u
profesiji ili usvajanje sustava vrijednosti u profesiji kroz kontak sa ostalim članovima tima. Da
bi bio uspješan taj proces ovisi o individualnom terapeutovom sustavu vrijednosti i atributa.
176
Takav sustav zahtijeva od radnog terapeuta da potakne više vrijednosti za: kapacitete
izražene kroz pravu želju za pomoći; demokratski i univerzalni pristup odražen u osjećaju
poštovanja ljudskog dostojanstva; jedinstvo individualca i osnovnih prava, kapacitete
izražavanja sažaljenja, brige i empatije; iskrenost; objektivnost baziranu na čvrstom sudu i
poniznost u donošenju odluka.
12.2. ODGOVORNOSTI RADNOG TERAPEUTAGlavne obaveze radnog terapeuta su prema korisniku radne terapije, prema struci i prema
ustanovi ili instituciji u kojoj radi.
1) Prema korisniku radne terapije
Korisnika treba vidjeti što je prije moguće, informirati ga o korisnosti tretmana te mu
procijeniti radne sposobnosti. Formalni ugovr za intervenciju nije neophodan, ali radni
terapeut mora nastojati informirati terapeutski tim, koji je baziran na skladnosti realnih ciljeva
za intervenciju. Sudjelovanje u donošenju odluka povisuje dijeljenje odgovornosti u vezi sa
primanjem tretmana.
Korisnik mora biti obaviješten o odsustvu terapeuta; ako intervencija iz nekog razloga mora
biti prekinuta prije predviđenog kraja, odgovornost se prenosi uz uzajamni pristanak na
drugog terapeuta.
Prekid intervencije se zbiva kada je postignuta funkcionalna neovisnost. Nakon završetka
radni terapeut se mora pobrinuti o daljnjem postupku u dogovoru sa institucijom.
Ako je intervencija neefektna za korisnika ili terapeuta, terapeut ima etičku odgovornost za
priznavanje ograničenja i za razjašnjenje situacije. Ako nema terapijske indikacije za
nastavak tretmana, potrebno ga je završiti.
U slučaju konflikta ili poteškoća u određivanju vremena i usluga kod različitih korisnika, jedina
etička osnova je po stupnju potrebe za intervencijom.
Da bi pružio najkvalitetniju intervenciju na najdjelotvorniji način, radni terapeut mora biti i
ostati sposoban održavati optimalnu razinu psihičkog i fizičkog zdravlja. Generalno uzevši,
177
radni terapeut mora poštovati borbu za zdravlje, za bolji tretman i prava korisnika
radnoterapijskog procesa.
12.3. PREMA STRUCILojalnost prema struci može samo pojačati kvalitetu usluge u brizi za korisnika. Uvijek kada
radi u bilo kojem smjeru profesionalne specijalizacije, radni terapeut se mora držati
profesionalnih zakona etike.
Radni terapeut mora dati psihološku i znanstvenu potporu vodstvu struke; svako vrijedno
otkriće stečeno kroz praksu ili istraživanja treba podijeliti sa ostalim kolegama. Mora se
podvrgnuti vođinoj kontroli kad on to zahtijeva i uvijek imati promišljeni pristup.
Kada postane svjestan proboja profesionalizma drugog terapeuta, taktičnom i prigodnom
akcijom treba zauzeti stav i potkrijepivši ga argumentima riješiti isto.
Sve slobodno vrijeme radni terapeut treba iskoristiti za unaprijeđenje zdravlja.
2) Prema instituciji ili ustanovi u kojoj radi
Radni terapeut je odgovoran za održavanje profesionalnih standarda na svom polju rada,
dok ekonomska i filozofska odgovornost pripada instituciji.
Radni terapeut pristaje na administrativni autoritet i poštovanje pravila institucije u području
rada opisanog u ugovoru uspostavljenom između njega i institucije.
U radu za instituciju, ustanovu ili privatno radni terapeut mora poštovati zakone etike u
njihovim asocijacijama, profesionalno ponašanje mora uzeti u obzir vrijednost jasnog govora
u programima i unutarprofesionalnim modelima intervencije.
U slučaju konflikta vrijednosti obranjenih od profesionalne prakse, potrebno je predati
izvještaj nadležnom tijelu, jer zbog dva sustava vrijednosti neizbježni su birokratski konflikti.
Posebnu pozornost pri profesionalnom i etičkom ponašanju potrebno je dati u privatnoj
terapeutskoj praksi, koja je trenutno u porastu.U tom slučaju odgovornosti radnog terapeuta
prema korisniku, struci i instituciji je uspostavljanje kliničke asistencije u donošenju izbora
između konflikata, zahtijeva i vrijednosti.
178
13.PRAĆENJE I OSIGURANJE KVALITETE U RADNOJ TERAPIJI
Nitko se danas ne može baviti bilo kojom profesijom u zdravstvu, a da nije svjestan brojnih sila koje oblikuju njegovu buduću ulogu i odgovornosti.
- W.L.West (1697), Predavanje Eleanor Clark: Profesionalna odgovornost: U vremenima promjene,
Operativni ciljevi poglavljaNa kraju ovog poglavlja, student će moći:
I. Diskutirati o evoluciji osiguranja kvalitete u domeni brige o mentalnom zdravlju.
J. Prepoznati važne događaje u razvoju osiguranja kvalitete.
K. Razlikovati između akreditiranja, licenciranja, privilegiranja i standarda prakse u njihovom odnosu na osiguranje kvalitete.
L. Razlikovati uloge različitih udruženja, npr. Američko udruženje medicine rada, Nacionalni odbor za certifikaciju u medicini rada, Državni odbor za
P. Identificirati dvije metode koje specijalisti za radnu terapiju mogu primijeniti u cilju poboljšanja kvalitete usluga.
Q. Diskutirati o evoluciji koncepta kontinuiranog poboljšanja kvalitete.
R. Razlikovati koncepte osiguranja kvalitete i kontinuiranog poboljšanja kvalitete
S. Diskutirati o osnovnim postavkama kontinuiranog poboljšanja kvalitete.
T. Diskutirati o ulozi dokumentacije u radnoj terapiji.
U. Identificirati osnovne elemente
179
licenciranje. M. Diskutirati o koncepciji osiguranja
kvalitete.N. Prepoznati trodijelni proces
procjenjivanja kvalitete. O. Opisati ulogu mjerenja u procjeni
kvalitete.
dokumentacije. V. Definirati probleme kojima se treba
posvetiti u izradi plana liječenja. W. Napisati jasnu, konciznu SOAP
bilješku
13.1. EVOLUCIJA OSIGURANJA KVALITETE
Kada pojedinac zatraži profesionalne usluge stručnjaka za radnu terapiju, kako klijent može znati da su ponuđene, odnosno pružene usluge zaista i korisne? Kako taj isti pojedinac može znati da je stručnjak za radnu terapiju kvalificiran i osposobljen za različite vrste procjena i modaliteta. Kvaliteta medicinskih usluga se razvila od vremena neograničenog povjerenja u zdravstvene radnike do nove ere «uravnoteženosti ovlasti», čime se zdravstveni radnici obvezuju na kvalitetu u pogledu etike, obrazovanja, doživotnog učenja i njege.
Joea , 1992. godine o osiguranju kvalitete u pružanju radno terapijske usluge ističe :«Osiguranje kvalitete postavlja pitanja i daje na njih odgovore, kao npr.: Daje li pomoć pružena određenoj grupi pacijenata/klijenata daje očekivane ili željene rezultate? Ako da, u kojoj mjeri? Ako ne, koje promjene bi mogle dovesti do željenih ishoda? Jesu li te promjene izvedive? Mogu li utrošena sredstva i resursi dovesti do znatnog poboljšanja ili bi ih bilo bolje usmjeriti u neku drugu, plodonosniju domenu? Ako je plan poboljšanja proveden, je li zaista bio i uspješan?»
Ova pitanja postavljaju treća lica: osiguravajući fondovi, zdravstveni radnici, zdravstvene ustanove, odbori za akreditaciju te korisnici zdravstvenih usluga. Odgovori dolaze u obliku kontinuiranog praćenja rezultata. Osiguranje kvalitete i praćenje rezultata su vrlo blisko povezani. Podaci dobiveni standardiziranim praćenjem, odnosno mjerenjem rezultata prikupljaju se u kompatibilnim računalnim sustavima, koji zdravstvenim ustanovama, poreznim obveznicima, odborima za akreditaciju, vladi i korisnicima zdravstvenih usluga kako bi se napravila usporedba rezultata i troškova i izmjerila kvaliteta usluga koje se pružaju u nekoj ustanovi i kod sličnih zdravstvenih institucija. Kao što je Joe (1992) predvidio, kontrola kvalitete je povezana s kontrolom troškova, povratom sredstava i unaprijeđenijem zdravstvenih usluga.
180
13.2. POVIJESTI OSIGURANJA KVALITETE U RADNOJ TERAPIJI
Standardi zdravstvene prakse datiraju još od vremena Hipokratove zakletve, napisane u 4. stoljeću p.n.e., a koja je utjelovila medicinsku etiku. Zanimanje za osiguranje kvalitete u mentalnom zdravstvu razvilo se izvan medicinske struke. O bolnicama su do 16. stoljeća prvenstveno brinuli vjerski redovi, dobrotvori i kaznene institucije (Wells & Brooks, 1988). Prema Ellenbergeru (1974), počeci osiguranja kvalitete u mentalnom zdravstvu mogu se povezati s Juanom Cuidadom Duarteom, španjolskim trgovcem iz 16. stoljeća, koji je patio od prolazne psihotične epizode. Nakon «liječenja» šibanjem, Duarte se oporavio i osnovao bolnicu posvećenu humanom liječenju mentalno bolesnih ljudi. Nakon smrti je proglašen svecem kao sv. Ivan od Boga, a osnovan je i red milosrdnika koji je njegovu praksu provodio širom Europe (Wells & Brooks, 1988).. Vjeruje se da je taj red utjecao na Phillippea Pinela i Jean-Eriennea Esquirola, koji su bili pioniri u reformiranju psihijatrije (Wells & Brooks, 1988). Otvaranjem psihijatrijskih bolnica i razvojem obrazovanja iz psihijatrije na sveučilišnoj razini u 19. stoljeću, studij mentalnih poremećaja je na kraju dobio status legitimne akademske discipline (Wells & Brooks, 1988). Dodjeljivanje akreditacija diplomiranim psihijatrima je također bio način reguliranja standarda u mentalnoj medicini. Sve veće zanimanje za sveopću kvalitetu obrazovanja u medicini se u SAD-u pojavilo u drugoj polovici 19. stoljeća. Kao rezultat tog zanimanja, Američko medicinsko udruženje je osnovalo Vijeće za obrazovanje. 1908. godine Vijeće je bilo jedno od sponzora Carnegie fondacije, revizije medicinskih fakulteta u Sjevernoj Americi. Abraham Flexner je objavio izvješće (1910), u kojem se kritizira medicinsko obrazovanje, naročito što se tiče nastavnog programa i opremljenosti laboratorija. Flexnerov izvještaj je poslužio kao instrument za zatvaranje 60 od tada postojećih 115 medicinskih fakulteta u Sjevernoj Americi (Joe, 1992). Flexner je predložio da jedinstveni standardi, na temelju sistematskog pristupa, budu primijenjeni u regulaciji kvalitete obrazovanja na medicinskim fakultetima. 1912. godine, Treći klinički kongres kirurga Sjeverne Amerike ponudio je rezoluciju koja je revolucionirala koncepciju osiguranja kvalitete u kojem se jedan od zaključaka definirao :
Potrebno je razviti određeni sustav standardizacije bolničke opreme i rada u bolnicama, kako bi te institucije, koje posjeduju najviše ideale, mogle dobiti adekvatno priznanje od strane svoje profesije, a one koje raspolažu inferiornom opremom i standardima budu potaknute na povećanje kvalitete svog rada. (Davis, 1960)
Američki kirurški koledž (ACS) osnovan je 1913. godine i njegovi članovi su razvili nekoliko standarda za programe osiguranja kvalitete. Program standardizacije bolnica, razvijen 1917. godine, zahtijevao je medicinsko osoblje, koje bi napravilo reviziju njihovog rada kroz reviziju kliničkih zapisa (Affeldt, Roberts, Walczak, 1983). Prema Langsleyu (1980), ACS je također inicirao evaluaciju kompetentnosti kirurga na temelju procjene rezultata. Procjenjujući usklađenost sa standardima, ACS je uveo proces akreditacije bolnica. Prema Grahamu (1982), samo 90 od 692 bolnice obrađene u prvoj reviziji akreditacija su dobile dozvolu za rad.
181
Zajednička komisija za akreditaciju zdravstvenih organizacija (JCAHO, ranije poznata pod imenom Zajednička komisija za akreditaciju bolnica), osnovana je 1951. od strane Američkog liječničkog koledža, Američkog kirurškog koledža, Američkog udruženja bolnica i Američkog medicinskog udruženja (Wells & Brooks, 1988). Većina država danas kao uvjet za izdavanje licence postavlja akreditaciju JCAHO-a. Do 1980. godine, vijeća za akreditaciju pri JCAHO-u razvili su standarde za mentalno-zdravstvene usluge za ustanove koje rade na dugi rok, institucije za pacijente/klijente s mentalnom retardacijom, bolnice za pacijente/klijente s mentalnom bolešću, te dugoročne javne ustanove za djecu i adolescente (Affleldt, Roberts, Walczak, 1983).
13.3. ORGANIZACIJE ZA REVIZIJU PROFESIONALNOG STANDARDA
Programi «Medicare» i «Medicaid» (medicinska skrb i medicinska pomoć), nastali 1965. godine, utjecali su na razvoj i drugih programa osiguranja kvalitete. Zakon propisuje da ustanove koje potražuju povrat sredstava za Medicare i Medicaid moraju imati programe osiguranja kvalitete. Bilo je potrebno postaviti odbor u svakoj ustanovi, sastavljen od liječnika, koji bi proveo retrospektivu reviziju iskorištenja. Za svaku reviziju, odbor je utvrđivao da li je hospitalizacija bila medicinski neophodna i je li pružena odgovarajuća njega. Zahtjev za obveznom revizijom bio je kontroverzan i malo je pridonio ograničavanju troškova Medicarea i Medicaida koji su brzo rasli. Kongres je stoga 1972. godine donio zakon o osnivanju organizacija za reviziju profesionalnog standarda (PSRO). Pojedini PSRO se sastojao od liječnika i drugih zdravstvenih radnika unutar regije koju je odredio ministar zdravstva, prosvjete i socijalne skrbi. Primarna svrha PSRO-a je bila da provede potrebnu reviziju osiguranja kvalitete za fondove i pojedine davatelje usluga pruženih u okviru Medicarea i Medicaida ili programa zaštite majke i djeteta. Četiri glavna cilja PSRO-a bila su:
1. Osigurati zdravstvene usluge prihvatljive s profesionalnog aspekta 2. Osigurati odgovarajuće iskorištavanje zdravstvenih kapaciteta na najekonomičniji
način uz dosljedno pridržavanje profesionalnih standarda 3. Utvrditi probleme vezane s kvalitetom i iskorištenjem u zdravstvenoj praksi i raditi na
njihovom otklanjanju. 4. Postići dobrovoljnu korekciju neodgovarajuće ili nezadovoljavajuće prakse liječnika ili
ustanove, odnosno preporučiti odgovarajuće sankcije protiv dotičnog liječnika odnosno ustanove, (Stein, 1985, )
Rad PSRO-a je na početku izazvao vrlo snažne reakcije. Liječnici su bili zabrinuti zbog ograničenja njihove autonomnosti, a davatelji zdravstvenih usluga su bili zabrinuti zbog povjerljivosti informacija o pacijentu/klijentu. Usprkos prigovorima obveznoj reviziji, krajem 60-ih i početkom 70-ih godina Američko udruženje psihijatara i Američko udruženje psihologa su napravili paralelne revizijske programe kako bi se provela evaluacija skrbi koja se pruža u okviru Civilnog zdravstvenog i medicinskog programa uniformiranih službi (CHAMPUS).
182
PSRO-i su 1982. godine zamijenjeni su strukovnim revizijskim organizacijama (PRO), čije su revizije morale biti objektivne i uključivati provjeru neopravdanih primanja u bolnicu, smrti pacijenata/klijenata, te neopravdanog sputavanja.
13.4. KVALITETNA MEDICINSKA SKRB
Što sačinjava kvalitetnu medicinsku skrb? Što je osiguranje kvalitete i zbog čega je ono neophodno? Kvaliteta je subjektivan pojam koji ovisi o tome kako mu se pristupi, standardima i kriterijima koji se koriste pri evaluaciji, kao i vrijednostima onih koji je žele definirati. Definicija kvalitete je uvijek podložna promjeni i otvorena različitim interpretacijama. Prema Rodriguezu (1988), idealan sustav osiguranja kvalitete bi jamčio optimalnu skrb za sve pacijente/klijente. Tako bi skrb bila dostupna svima, adekvatna i djelotvorna za sve, i pružena bez obzira na troškove. Prema Ostrowu, Williamsonu i Joeu (1983) takav sustav preferiraju i pacijenti/klijenti i davatelji usluga; međutim, pokretačka snaga kvalitete skrbi ne uključuje samo davatelja usluge i pacijenta/klijenta, nego i ekonomske aspekte. Brzo rastući troškovi u zdravstvenoj skrbi nisu izbrisali dane pojačane hospitalizacije mentalnih bolesnika. Početkom 70-ih trošak mentalno-zdravstvene skrbi nije bio glavni čimbenik za definiranje kvalitete ili osiguranja kvalitete. 80-ih godina je zanimanje za dostupnost Medicarea potaknula zdravstvene fondove na ograničavanje, a ne na proširenje povlastica. Taj je trend ugrozio budućnost mentalno-zdravstvenih usluga, koje su u vrijeme ekonomske krize najčešće prve žrtvovane. Prema Rodriguezu (1988), zabrinutost zbog posljedica ograničavanja saveznog budžeta i poskupljenja programa rezultirala je smanjenjem kvalitete skrbi, ograničavanjem aktivnosti osiguranja kvalitete, ograničenog pristupa uslugama i neadekvatnog pružanja skrbi. Hospitalizacija mentalnih bolesnika u prosjeku je trajala 3 do 5 dana uz sve veći trend usmjeravanja prema ambulantnim uslugama ili parcijalnoj hospitalizaciji. Hospitalizaciju mentalnih bolesnika su do tada pažljivo nadzirali odbori za reviziju iskorištenja (URB-ovi). Primarna funkcija URB-a sadržana je u dokumentiranoj medicinskoj dokumentaciji i osiguranju odgovarajuće iskorištenosti usluga. Oni koji su medicinske usluge plaćali sve više su utjecali na tijek skrbi pacijenata/klijenata. Boravak pacijenata/klijenata u bolnicama je često je bivao ograničen brojem dana, a limitirane su i naknade za ambulante usluge. To je predstavljalo etičku dilemu za profesionalce iz područja mentalne medicine, koji su smatrali da je ovakvim ograničenjima terapija kompromitirana. Individualne razlike između pacijenata/ klijenata događale su se za vrijeme oporavka pacijenata/ klijenata od mentalne bolesti. Na primjer, oporavak od depresije varirao je od pacijenta/klijenta do pacijenta/klijenta, od bolnice do bolnice. To je predstavljalo izazov za one koji podmiruju te troškove, koji vrlo teško mogu razumjeti varijacije u tretiranju mentalnih bolesti.
Tablica 1 Agencije-odbori za etiku i disciplinu u Americi
Agencija / odbor Odgovornost Nadležnost Sankcije
183
AOTA Američko udru-ženje za radnu terapiju
(Komisija za norme i etiku i sudbeni odbor)
Nacionalni odbor za certifikaciju fizijatara(NBCOT) (Disciplinska komisija)
Državni ured za izdavanje licenci(nemaju sve države)
Provodi, podržava etički kodeks AOTA
Provjerava navode o neetičnom pona-šanju, u tajnosti
Nalaze šalje sudbenom odboru
Vijeće odlučuje o eventualnoj kazni
Štiti javnost od osoba čije ponašanje odražava nestručnost, neetičnost, oštećenje.
Varira od države do države – svi su odgovorni za praćenje opsega rada, nadzor, opis uloga
Samo članovi AOTA.
Ovlašteni fizijatri i oni koji ispunjavaju uvjete za dobivanje certifikata.
Vlasnici licenci ili certifikata.
- varira od javne cenzure do trajnog gubitka članstva
- opomena ili- suspenzija ili oduzi-manje certifikata (ovisno o ozbiljnosti prekršaja)- opomena ili- privremena suspenzija ili trajno oduzimanje licence
U zdravstvenoj praksi, pažljivo popunjena i adekvatna dokumentacija je presudna za povrat sredstava. Prema Rodriguezu (1988), tendencija djelatnika u zaštiti mentalnog zdravlja da ograniče kliničke podatke koji se unose u medicinske zapise, pripisujući to “povjerljivoj komunikaciji”, zdravstvenim fondovima i njihovim agencijama otežava razumijevanje prave vrijednosti zdravstvene skrbi. Tenzije između davatelja usluga i onih koji ih plaćaju su vrlo česte, jer su davatelji usluga frustrirani ograničenjima, a fondovi nastoje stabilizirati troškove zdravstvene skrbi.
Dogovorom između pacijenata, davatelja medicinskih usluga i osiguranja određuje kvalitetu. Jednom kada su standardi kvalitete utvrđeni, mogu se odrediti i objektivni načini osiguranja kvalitete. Medicinski institut osiguranja kvalitete definira se kao sustav «kojim se zdravstvena skrb čini efikasnijom na način da se poboljša zdravstveni status i zadovoljstvo stanovništva, unutar financijskog okvira koji je društvo, odnosno pojedinac odlučio potrošiti za tu skrb» (citat iz Joea, 1992, str. 255). Donabedian (1982) navodi da se »kontrola kvalitete
184
sastoji u preciznom pridruživanju usluga i potreba, bez viškova ili deficita». Prema Williamsonu, «osiguranje kvalitete» obuhvaća i tradicionalnu koncepciju kvalitete (tj. visok stupanj efikasnosti u pružanju skrbi) i kontrolu troškova (tj. efikasno iskorištenje resursa).
13.5. AKREDITIRANJE – LICENCIRANJE ZDRAVSTVENE SKRBI
Akreditiranje, licenciranje, davanje povlastica i praktični standardi su također uključeni u pojam osiguranja kvalitete. Ovakvim službama je svrha jamčenje profesionalne pružanje skrb. Akreditacije za radnu terapiju trenutno izdaje Nacionalni odbor za certificiranje u radnoj terapiji. 1930. godine, Američko udruženje za radnu terapiju je iniciralo i provelo registraciju stručnjaka medicine rada. (…) «registrirani stručnjak medicine rada» i «certificirani asistent medicine rada». Kriteriji za izdavanje certifikata sačinjavala je : (a) diploma iz radne terapije , stečena na jednom od akreditiranih fakulteta, (b) uspješno završen praktični rad uz mentora, (c) prolazna ocjena na Nacionalnom odboru za certifikaciju. IZDAVANJE LICENCE Dodjeljivanje licence je proces u kojem vladina agencija dodjeljuje dozvolu pojedincu za bavljenje određenom profesijom nakon što je utvrdila da je kandidat stekao minimalni nivo znanja potreban da može jamčiti dobru zaštitu javnog zdravlja i sigurnosti (Američko ministarstvo zdravstvenog obrazovanja i skrbi, 1977).Kriteriji za izdavanje licenci variraju od države do države. Oni ne samo da štite naslov stručnjaka , već i reguliraju praksu pod državnim zakonima o licenciranju.
13.6. PROCJENA KVALITETE U ZDRAVSTVENOJ SKRBI
Donabedian je 1980. predložio da procjena kvalitete skrbi obuhvati tri dijela: (a) strukturu ili input (b) proces (c) rezultatStruktura se odnosi na fizikalne karakteristike, materijale i financijske resurse institucije. Ako prostorije nisu adekvatne ili financijski resursi nisu dovoljni, kvaliteta skrbi je kompromitirana. Proces podrazumijeva način na koji neka institucija obavlja svoju djelatnost. To obuhvaća postupke na dvije razine: (a) pružanje skrbi, uključujući liječenje i rehabilitaciju (b) organizacija usluga, rad kliničkih timova. Mjerenje rezultata se odnosi na učinak usluga pruženih pacijentu/klijentu. Mjerenje rezultata dobiva sve veći značaj u današnjoj klimi upravljanja zdravstvenom skrbi. Sperry je 1997 je istako paradigmatski pomak u psihijatrijskoj praksi i psihološkom zdravlju koje je nazvao «revolucijom rezultata». Po njemu, suvremena era je okarakterizirana sve većim naglaskom na kvaliteti i odgovornosti zdravstvene prakse na temelju mjerenja rezultata. Promjene u dijagnostičkoj evaluaciji, naglasci u tretmanu, i mjerenje terapeutskih
185
promjena opisuju paradigmatski pomak.Sperry je istako važnost prepoznavanja kritičnog vremena za zdravstvene stručnjake u kojem trebaju napraviti ocjenu liječenja kroz istraživanje kako bi osigurali svoju ulogu u zdravstvenoj praksi. Revolucija rezultata se usredotočuje na funkciju, osnovnu pretpostavku terapije u radu zdravstvenih stručnjaka. Dijagnostička evaluacija manje naglašava osobnu procjenu, a više se fokusira na procjeni životnih funkcionalnih vještina pojedinca u skrbi o samom sebi, radu / produktivnosti i slobodnom vremenu. Prema Sperryu (1997) «fokusirana funkcionalna procjena brzo zamjenjuje ovu vrstu (osobnu procjenu) dijagnostičke evaluacije budući da klinike i zdravstveni fondovi preferiraju materijalne i klinički relevantno postavljene ciljeve liječenja, kao i dokumentirane rezultate liječenja.» Naglasak se u terapiji odmiče od klasičnog tretmana i pomiče prema holističkom u kombinaciji s lijekovima.Terapeuti ne moraju biti odgovorni za praćenje kvalitete svojih usluga. Iako institucije sada polako prelaze s osiguranja kvalitete na kontinuirano poboljšanje kvalitete, postoje metode koje terapeuti mogu primijeniti kako bi osigurali kvalitetu i na individualnoj i na organizacijskoj razini. 1972. godine, Baum je opisao odjelnu kontrolu (departmental audit) kao alat kojim se mogu ocjenjivati usluge nekog odjela, utvrđujući prioritete i ostvarujući ciljeve. Moguće je tako prema Baumu(1972) (a) definirati problematično područje sustavnom primjenom interne kontrole, (b) utvrditi postupke (c) ocijeniti rad osoblja u odnosu na ciljeve odjela. Baumova odjelna kontrola se sastoji od 10 dijelova: organizacija odjela, upravljanje odjelom, zgrade/prostorije, osoblje, nabava materijala, budžet odjela, tretman pacijenata, volonterske usluge, i programi obrazovana. Stein je 1985. Baumove kriterije prilagodio specijalno za fizijatrijski odjel u jednoj psihosocijalnoj ustanovi.
13.7. BILJEŽENJE KVALITETE SKRBI
Dokumentiranje je važan mehanizam kojim terapeuti mogu zabilježiti kvalitetu skrbi. Ottenbacher i Cusick su 1989.god uveli metodu evaluacije efikasnosti terapeutske intervencije nazvanu stupnjevanjem ostvarenja ciljeva (goal attainment scaling). To je objektivna dokumentacijska metoda koja terapeutu omogućuje da dokumentira efikasnost terapije i prikaže kliničku odgovornost. Stupnjevanje postignutih ciljeva sastoji se od slijedećih koraka:
1. Identificiranje općeg cilja. Pacijent/klijent, obitelj, terapeut i bilo koji drugi profesionalac ili pojedinac uključen u liječenje trebaju identificirati određeni cilj. Ciljevi trebaju biti zadani u odnosu na funkciju i trebaju bili relevantni za život pacijenta/klijenta. 2. Identificirati specifične probleme Određuju se prioriteti i problemi tada se reduciraju na komponente koje se mogu promatrati i mjeriti 3. Identificirati oblike ponašanja ili događaje Označiti poboljšanja u svakom od problema identificiranih u drugom koraku Terapeut identificira ponašanje ili događaj koji će biti izmjeren.
186
4. Odrediti metodologiju Izvršiti primjeren odabir prikupljanja podataka uvažavajući okružje i utjecaj okružja.5. Odabrati očekivanu razinu učinka Terapeut i pacijent /klijent zajednički određuju cilj6. Identificirati najpovoljniji rezultat Najnepovoljniji rezultat ,srednje / prijelazne razine pacijentovih/klijentovih rezultata. Definira se pet realističnih razina učinka. Svakoj razini se dodjeljuje numerička vrijednost, pri čemu 0 označava očekivanu razinu učinka, a -2 i +2 označavaju najnepovoljniji, odnosno najpovoljniji rezultat. (Ottenbacher & Cusick, 1989)7. Dovršiti skalu ostvarenja ciljaKada je skala jednom dovršena, provjeriti ima li razina koje se preklapaju, ima li praznina između pojedinih razina, ili više od jednog indikatora u zoni problema. Za svaki rezultat se može koristiti samo jedan deskriptor. 8. Izvršiti procjenu razine pacijentove/klijentove funkcije9. Provjeriti pacijentovu/klijentovu trenutnu poziciju na skali odrediti buduće točke procjene kako bi se vrednovao napredak.
Ciljevi se tada odvaguju i rezultati se koriste u formuli koja daje rezultat ostvarenja cilja. Formula daje standardizirani T-rezultat koji odražava pacijentovu/kljentovu očekivanu razinu rezultata Ottenbacher & Cusick (1993) upozoravaju da se ova metoda ne bi trebala koristiti kao sredstvo ocjenjivanja funkcionalnog statusa, već za evaluaciju individualizirane longitudinalne promjene. Po njima, stupnjevanje ostvarivanja ciljeva je fleksibilna metodologija evaluacije koja može riješiti probleme dokumentiranja i utvrđivanja odgovornosti s kojima se susreću davatelji zdravstvenih usluga. Terapeutima ova metoda daje metodu kvantificiranja dokumentacije, ona je primjer alata za mjerenje rezultata i osiguranja kvalitete.Grupa autora je istražila primjenu ove metode u mjerenju pacijentova/klijentova napretka tijekom liječenja. Opisali su stupnjevanje poboljšanja kao efikasniji format gore opisane metode, jer uključuje i prednosti standardizacije. Stupnjevanje poboljšanja se može primjenjivati za kontinuirano i kvalitetno dokumentiranje pacijentovih/klijentovih postignuća individualnih ciljeva terapije, a fondovima zdravstvenog osiguranja pružiti dokaz o učinkovitosti liječenja. Primjena stupnjevanog poboljšanja se i dalje istražuje. Iako je prvotno bilo razvijeno za korištenje u rehabilitaciji, Smith i drugi autori (1998) razvijaju verziju stupnjevanog poboljšanja koja bi bila prikladna za zdravstvenu skrb.Joe(1992)u radovima demantira važnost ocjene dokumentacije.Joe naglašava potrebu za vođenjem bilježaka o pacijentu/klijentu iako je mišljenja da svaka služba treba ispitati kvalitetu skrbi koja je u direktnoj ili indirektnoj
Vezi s pacijentom/klijentom.Do 1, Bolnice u Sjedinjenim Američkim Državama bile su obvezne provoditi reviziju medicinske eviden dokumentacije i provoditi kvartalne izvještaje. 1981. god. ocijenivši da je sustav revizije dao dobre medicinske zapise, ali ne neophodno i bolju skrb, zajednička komisija je počela forsirati uvođenje dodat vanjskih promatrača (mjerenje značajnih rezultata pacijenta / skrb o klijentu) fokusirajući se rješenj na rješavanje problema .
187
Izazov primjene dokumentacije kao mjere osiguranja kvalitete usmjereno je na korištenje dokumentacije kao smjernice za liječenje ,ona je ujedno sredstvo poboljšanja skrbi za pacijenta/klijenta, a ne samo običan mehanizam za evidentiranje. Prema Bentu (1988) “postupci povećanja kvalitete se mogu solidno provesti ako dokumentacijski sustav pruža elemente informacije i organizacije koje zahtijevaju postupci osiguranja kvalitete.” Bez pravilno vođene dokumentacije i definirane odgovornosti, terapeuti mogu kompromitirati svoju ulogu u brizi o zdravlju. Benton (1998)navodi važnost poznavanja parametara koji se odnose na praćenje
A) Odjelne kontrole B) Organizacije odjela
Pitanje koje zdravstveni djelatnici postavljaju i imaju potrebu za redovitim uvidom svodi se na slijedeće:
► Postoji li administrativni organigram koji prikazuje odnos između ravnatelja klinike i voditelja odjela?► Ima li odjel –klinika definirane i pisanom obliku zabilježene ciljeve glede:
evaluacije pacijentovih/klijentovih rezultata? kratkoročnih i dugoročnih ciljeva liječenja? kriterija za ocjenu poboljšanja? kriterija za preporuku za otpust? navesti ostalo.
► Jesu li ciljevi terapije usklađeni s općom filozofijom i ciljevima institucije?► Komunicira li voditelj odjela s ravnateljem klinike i drugim članovima stručnog osoblja kroz:
sastanke tima? neformalne sastanke? regularne termine?
► Postoji li pisani opis poslova za svako radno mjesto?► Da li se osoblje eksploatira u skladu sa smjernicama za njihove funkcije?► Ima li odjel opis postupaka odobrenih od strane administracije vezano na:
odnos pacijenta/klijenta prema terapiji? broj sati tretmana? obavještavanje u hitnim slučajevima? iskorištenje prostora? popis terapeutskih grupa? postupke povratka sredstava? kadrovsku politiku? program ograničavanja (?) studenata?
UPRAVLJANJE ODJELOM
► Zahtijeva li se od stručnog osoblja da pismeno definiraju godišnje ciljeve?► Koji se kriteriji primjenjuju za evaluaciju učinka osoblja?
188
► Održavaju li se sastanci osoblja redovito?► Pruža li se osoblju mogućnost odlaska na stručne simpozije i seminare?► Ima li odjel adekvatni sustav arhiviranja?► Postoji li logička formula za određivanje omjera broja pacijenata i osoblja?► Postoji li program za povećanje morala osoblja i njihovog zadovoljstva s poslom?
RADNE PROSTORIJE
► Ima li dovoljno adekvatnog prostora za terapijske grupe, skladištenje materijala i urede?► Odgovaraju li oprema i materijal potrebama terapije?► Da li se prostorije i oprema pravilno održavaju?
OSOBLJE
► Postoji li orijentacijski program za nove zaposlenike?► Jesu li plaće i povlastice zaposlenika konkurentne onima u sličnim institucijama?► Da li se dosjei zaposlenih ažuriraju i čuvaju tajnima?
NABAVA MATERIJALA► Postoji li pismeno utvrđeni postupak za naručivanje materijala i opreme?► Radi li se inventurna kontrola zaliha?
BUDŽET► Postoji li odgovarajući budžet za pokrivanje potreba odjela?► Da li se rade mjesečni ili periodični izvještaji o izdacima iz budžeta?► Može li odjel liječenjem pacijenata ostvariti dovoljno velik prihod da bi sam sebe održao?► Da li voditelj odjela, uz konzultacije s osobljem, izrađuje plan godišnjeg budžeta?
LIJEČENJE PACIJENATA/KLIJENATA► Da li svi terapeuti rade po preporuci liječnika?► Postoji li etički kodeks kojim se rukovodi pri liječenju?► Vode li se redovito bilješke o napretku?► Jesu li kartoni svih pacijenata ažurirani?► Koriste li se slijedeće usluge u medicini rada?
self-care (osobna higijena?) evaluacija profesionalna evaluacija behavioralna evaluacija senzorsko-motorička evaluacija grupni tretman individualni tretman
VOLONTERSKI PROGRAM► Postoji li program za volonterski rad?
189
► Jesu li volonteri uključeni u slijedeća područja? pomoć pacijentima/klijentima administrativni poslovi postavljanje i čišćenje opreme inventura
ODNOSI S JAVNOŠĆU► Je li odjel povezan s fakultetima u svrhu pružanja kliničko-edukativnog iskustva ?► Pruža li odjel mogućnost terenskog rada ?► Sudjeluje li odjel aktivno u zajedničkim istraživanjima s fakultetima?► Sponzorira li odjel kontinuirane edukativne seminare?
13.8. DOKUMENTACIJA U ZDRAVSTVENOJ SKRBIDokumentacija ima višestruku ulogu u zdravstvenoj skrbi. To je metoda komunikacije, ključni alat za povrat sredstava, preduvjet za akreditaciju i izdavanje licence, a isto tako i najvažniji faktor obrane terapeuta u slučaju parnice na sudu. Kao komunikacijski alat, dokumentacija je sredstvo kojim zdravstveni stručnjak prenosi plan liječenja pacijenta/klijenta drugim stručnim osobama i nositeljima osiguranja. Kada je jasno napisana, dokumentacija omogućava revizijskim kućama da utvrde da je tijek provedene terapije bio opravdan. Medicinski zapis je također potvrda da je pacijent/klijent primio usluge i podržava neophodnost skrbi o mentalnom zdravlju. U pravnim sporovima, dokumentacija je jedino sredstvo obrane terapeuta jer pokazuje ne samo da je liječenje bilo neophodno, već i da je provedeno. Agencije za izdavanje akreditacija i financiranje medicinske skrbi uvjetuju izdavanje licence revizijom dokumentacije, što samo naglašava njen značaj. Dobro vođena dokumentacija odražava dobro planiranje liječenja i implementaciju u radnoj terapiji. Loše vođena ili nepotpuna dokumentacija sadržava neadekvatne, nemjerljive ili neostvarive ciljeve. Moraju se definirati profesionalni zahtjevi kako bi se pružili dostatni dokazi vrijednosti terapije korisnicima usluga i drugim davateljima usluga u zdravstvenoj skrbi. U nedostatku pažljivo vođene i potpune dokumentacije, radni terapeuti ne mogu dobiti odgovarajuće priznanje niti adekvatnu naknadu za svoje usluge.
Kada je dokumentacija sustavno vođena, usredotočena na problem, objektivna, i uključuje adekvatne, mjerljive ciljeve, ne samo da povećava razinu odgovornosti i ozbiljnosti, već može biti efikasno sredstvo osiguranja kvalitete i mjerenja rezultata. Efikasno vođenje dokumentacije zahtijeva vještinu čitkog pisanja, obraćanja pažnje na detalje i pravovremenost. Mogući su zaostaci u vođenju bilježaka o napretku zbog vremenskog ograničenja. To može loše utjecaj na provođenje skrbi o pacijentu/klijentu. McAninch (1984) je u reviziji zdravstvene dokumentacije naveo slijedeće:Sveobuhvatnost procjene utjecala je na adekvatnost odabira plana liječenja. Ako je plan liječenja bio loše definiran i neodređen, bilješke o napretku kojima se prikazivala implementacija tretmana postajale su sve smješnije. Sažeci o otpustima i planiranje skrbi poslije hospitalizacije bili su ograničeni cjelokupnošću zapisa u gore spomenutim područjima
13.8.1. STRUKTURA I ELEMENTI DOKUMENTACIJE
190
Medicinski zapis orijentiran na problem, koje je uveo Lawrence Weed 1964. godine, daje strukturu elemenata dokumentacije. Pomoću ovog obrasca, stručnjak medicine rada organizira bolesnički karton u četiri grupe: baza podataka, lista problema, planiranje liječenja, i bilješke o napretku. Ova struktura pruža objektivnu i sustavnu metodu dokumentiranja pacijentove/klijentove povijesti bolesti i napretka. Ovaj obrazac nije jedini koji se koristi za dokumentaciju, ali je najčešći. Bent(1998) je predložio alternativnu metodu koja obuhvaća bazu podataka o klijentu, dovoljno informacija za razvoj servisnih ciljeva, strategiju liječenja i sustavnu reviziju plana, s reprogramiranjem, ako je to potrebno. Elementi dokumentacije o provođenju terapije trebaju odražavati profesionalnu perspektivu na način koji potvrđuje ulogu terapeuta u zdravstvenoj praksi. Prihvaćajući potrebu za efektivnom dokumentacijom, AOTA-Američka Okupaciona Terapijska Asocijacija dala je smjernice koje obuhvaćaju opis osnovnih elemenata dokumentacije:Tipovi dokumentacije:I. Izvještaj o evaluaciji : Njime se dokumentira početni kontakt s korisnikom, prikupljeni podaci, interpretacija podataka, te plan intervencije. Kada se koristi skraćeni proces evaluacije, kao što je screening, to se dokumentira samo uz pomoć ograničenih kontaktnih područja primjenjivih na korisnika i situaciju. Obuhvaća slijedeća područja:
A. Identifikacija i povijest1. Ime i prezime, dob, spol, datum hospitalizacije, dijagnoza, datum nastupa
važeće dijagnoze;2. Izvor reference, zatražene usluge, datum pozivanja na medicinu rada.3. Povijest bolesti i sekundarni problemi ili prethodno prisutna stanja, prethodna
terapija4. Mjere opreza i kontraindikacije5. Relevantna povijest bolesti koja indicira prethodne razine funkcionalnosti i
pomoćnih sustava6. Prisutna razina funkcionalnosti u područjima učinkovitosti određenim tijekom
ispitivanja7. Kontekst performansi određen ispitivanjem,8. Očekivanja korisnika i njegove obitelji.
B. Rezultati ocjene1. Primijenjeni testovi i rezultati2. Reference na ostale relevantne izvještaje i podatke3. Sažetak i analiza nalaza evaluacije4. Predviđeni rezultati u poboljšanju funkcionalnosti
C. Plan intervencije ili liječenja1. Dugoročni funkcionalni ciljevi2. Kratkoročni ciljevi3. Postupci intervencije ili liječenja4. Tip, količina, učestalost i trajanje intervencija ili liječenja5. Preporuke
191
II. Bilješke o ostvarenim kontaktima , liječenju ili posjetima. Primjenjuje se za dokumentiranje individualnih terapijskih seansi ili koordinacije skrbi. Mogu biti vrlo kratke, kao check-lista, diagram ili kratka narativna bilješka. A. Redovitost dolaska i ocjena aktivnosti sudjelovanja.B. Aktivnosti, tehnike, modaliteti.C. Pomoćna / adaptivna oprema, proteze, ortodontska pomagala, ukoliko su izdana ili
proizvedena, .te specifične upute za njihovu primjenu i/ili korištenje.D. Korisnikova reakcija na korištenje pomagala.
III.Izvještaj o napretku Primjenjuje se periodično za dokumentiranje koordinacije skrbi , intervencija, napretka prema funkcionalnim ciljevima, i za ažuriranje ciljeva i plana intervencija, odnosno liječenja.
A. Aktivnosti, tehnike, modaliteti.B. Korisnikova reakcija na terapiju i napredak prema kratkoročnim i dugoročnim
ciljevima i usporedba s prethodnim statusom funkcionalnosti. C. Kontinuitet kretanja prema cilju.D. Modifikacija cilja, ako je indicirana reakcijom na terapiju ili utvrđivanjem novih
potreba korisnika. E. Promjena predviđenog roka za postizanje cilja. F. Pomoćna / adaptivna oprema, proteze, ortodontska pomagala, ukoliko su izdana ili
proizvedena, .te specifične upute za njihovu primjenu i/ili korištenjeG. Sastanci i komunikacija vezani za korisnika.H. Kućni programi (program za kućnu njegu) I. Upute za korisnika / skrbnikaJ. Plan
IV.Izvještaj o ponovljenoj evaluaciji Primjenjuje se za dokumentiranje terapijskih seansi u kojima se dijelovi procesa evaluacije ponavljaju ili ponovo primjenjuju. Obično se događa jednom mjesečno ili kvartalno, ovisno o okolnostima.
A. Ponovljeni testovi i ocjene, te rezultatiB. Komparativni sažetak i analiza prethodnih nalaza.C. Ponovno utvrđivanje očekivanih funkcionalnih rezultata.D. Ažuriranje plana intervencija ili liječenja.
V..Izvještaj o otpustu ili prekidu Primjenjuje se za dokumentiranje sažetka tijeka terapije i eventualnih preporuka.
A. Terapijski procesB. Ostvarivanje ciljaC. Postignuta funkcionalnostD. Program za kućnu njeguE. Plan za nastavak liječenjaF. Preporuke
192
G. Upućivanje drugim davateljima usluga zdravstvene skrbi i agencijama zajednice.
Thomson i Foto(1999) također tvrde da svaki korisnik terapeutske skrbi mora imati permanentan dosje.
13.9. KONTEKSTUALNI PODACIRadni terapeut nije jedini profesionalac koji će dokumentirati napredak pacijenta/klijenta. Pored njega, multidisciplinarni ili interdisciplinarni tim čine liječnici, psiholozi, medicinske sestre i socijalni radnici. Kako bi terapeuti pacijentu/klijentu mogli pružiti integralnu skrb, važno je s ostalim profesionalnim osobljem podijeliti rezultate procjene, probleme koje su uočili terapeut i pacijent/klijent, kao i tijek liječenja.Dokumentacija je snažan komunikacijski alat – ali samo ako se zapažanja razmjenjuju s drugim profesionalcima. Terapeut prikuplja potrebne podatke kroz evaluaciju pacijenta/klijenta. Ocjene mogu biti u obliku razgovora s pacijentom / obitelji, revizijom bolničkih kartona, promatranja ili standardiziranih instrumenata. Pitanja koja treba uzeti u obzir kod evaluacije pacijenta/klijenta su:
► Tko je ta osoba?► Zašto ta osoba traži liječenje?► Postoje li bilo kakve mjere predostrožnosti ili kontraindikacije, s kojima bi i drugi morali biti upoznati?► Koja je dijagnoza?► Kakva je povijest bolesti ove osobe i ima li nekih ranije pristunih stanja?► Kakva je bila razina funkcionalnosti ove osobe?► Kakva je sadašnja razina funkcionalnosti ove osobe?► U kakvom okruženju je osoba djelovala odnosno obavljala svoj posao?► Što ta osoba želi postići? ► Što obitelj?
Odgovori na ova pitanja mogu dati kompletnu i sažetu sliku klijenta koji traži liječenje. Nepotpune ili nevažne informacije u dosijeu će negirati značaj revizije. Prema Lynchu i Steinu (1986) «jednako je važno kako je dokumentirana procjena pacijenta/klijenta, kao i način na koji je procjena izvršena». Ne samo da procjena mora biti potpuna, već mora na jasan i precizan način prenijeti informacije. Za postizanje dosljednosti i cjelovitosti, preporučuje se korištenje standardiziranog obrasca, koji odgovara terapeutu. Prema Siegelu i Fisheru (1981) «strukturirana evidencija … standardizira i prikupljanje i bilježenje informacija. Zbog toga je vjerovati, iako je i izvjesno, da će informacija na obrascu biti potpuna i moći će se uspoređivati od pacijenta do pacijenta/klijenta do klijenta, što postaje sve značajnije budući da se proces revizije skrbi više oslanja na bolesničke kartone. Štoviše, kompletno strukturirani podaci pružaju dostupnu i čitljivu informaciju, vrlo prikladnu za statističku analizu». Važno je zapamtiti da treba ispuniti sve dijelove strukturiranog obrasca. Ako se bilo koji dio odgodi, propusti ili nije prikladan, potrebno je to pismeno prokomentirati, kako bi drugi stručnjaci znali zbog čega obrazac nije ispunjen.
193
Tablica 2. Prikaz strukturiranog obrazca za prikupljanje podataka od strane radnog terapeutaI. Izvor podataka
Razgovor s pacijentom/klijentom Samo-ocjena pacijenta/klijenta Pregled kartona
Promatranje pri rješavanju zadataka OstaloMjere predostrožnosti _______________________________________________
II. Razina potrebne pomoći7 potpuna samostalnost6 modificirana samostalnost: zahtijeva specijalnu opremu ili duže vrijeme za
izvršenje5 kognitivna pomoć4 minimalna kognitivna pomoć (može izvršiti 75%)3 umjerena kognitivna pomoć (može izvršiti 50%)2 maksimalna kognitivna pomoć (može izvršiti 25%)1 totalna kognitivna pomoć (izvršava <25%)
Komentari / pojašnjenja _______________________________________________________________________________________________________________
III. Funkcionalnost: za svako područje funkcionalnosti, terapeut treba dodijeliti i razinu potrebne pomoći (iz II dijela) i iznijeti komentare i pojašnjenja vezane za zadatak.
1. Samo-pomoća. opća dotjeranostb. opća higijena
2. Svakodnevne instrumentalne aktivnostia. sigurnostb. vođenje domaćinstvac. gospodarenje novcemd. roditeljske vještinee. obrazovne aktivnostif. profesionalne aktivnostig. socijalizacijah. sustavi potpore
3. Slobodne aktivnostia. korištenje resursa zajedniceb. raspon aktivnosti za slobodno vrijeme
4. Senzorika i motorikaa. pokretljivostb. koordinacija
194
c. reakcija na podražajed. sluh/vide. građa tijela
5. Razumijevanjea. koncentracija / pozornostb. orijentacijac. pamćenjed. sposobnost praćenja uputae. rješavanje problema
Rezultati procjene
Ukoliko se primjenjuju testovi poput Kohlman Evaluation of Living Skills, Allen Cognitive Level Test, Mini Mental State Evaluation potrebno je napisati kompletan izvještaj za svaku procjenu. Ako se ne slijedi standardizirani postupak ili u su u procjeni prisutne neke nerelevantne varijante (kao npr. neizbježne ometanja), važno je zapamtiti slijedeće: Ako procjena ili liječenje nije dokumentirano, bez obzira je li ili nije dovršeno, ono se nikad nije dogodilo.
Terapeut na temelju prikupljenih informacija sastavlja listu problema koje treba rješavati tijekom liječenja. Problem je bilo koje stanje ili situacija koja smanjuje pacijentovu sposobnost funkcioniranja u svakodnevnom životu i može se povezati s uzrokom hospitalizacije pacijenta/klijenta. Kada pacijent/klijent prosječno u bolnici boravi 3 do 5 dana, važno je posvetiti se problemima koji su povezani s razinom pacijentove/klijentove funkcionalnosti. Pitanja koja mogu pomoći terapeutu u identificiranju problema s funkcionalnošću su:
► Koje probleme navodi pacijent/klijent?► Što pacijent/klijent želi postići liječenjem?► Kakvi su rezultati procjene?► Koja je razina pacijentove/klijentove funkcionalnosti na poslu, u društvu, u slobodnim aktivnostima, kognitivnih sposobnosti?► Što pacijent/klijent očekuje od liječenja?► Podudaraju li se terapeutovi ciljevi liječenja s pacijentovim/klijentovim? Ako ne, kako se razlike mogu razriješiti? ► Koji primarni problem treba prvo rješavati?► Može li terapeut, obitelj, ili neki drugi specijalist zadovoljiti pacijentove/klijentove potrebe?
Problemi se mogu klasificirati kao aktivni, neaktivni, odgođeni, arbitrirani, revidirani ili riješeni. Aktivan problem je prisutan kod pacijenta/klijenta, identificiran u ciljevima, njime se bavilo tijekom liječenja i to se evidentiralo u bilješkama o napretku. Neaktivni problemi su utjecali na pacijenta/klijenta u prošlosti; međutim, trenutno nisu aktivni. Na primjer, pacijent/klijent je možda u prošlosti pokušao izvršiti samoubojstvo, ali sada nije suicidan. Ovi problemi mogu postati aktivni ili utjecati na liječenje; međutim, njima se vjerojatno neće baviti u kratkoročnom tretmanu. Odgođeni problemi ne zahtijevaju velike napore od osoblja (npr. visoka razina
195
šećera ili praćenje razine šećera u krvi), ili se neće aktivno tretirati, već će se razmotriti kasnije. Revidirani problemi su problemi koji su aktivno promijenjeni poslije dobivanja dodatnih informacija i razjašnjenjem aktualnog problema pacijenta/klijenta. Riješeni problemi su dostigli status u kojem se terapeut njima više ne treba baviti. Terapeut treba probleme opisivati jednostavno i konkretno. Ti opisi moraju biti individualizirani i definirani objektivno, funkcionalno i mjerljivo. Polazna linija za usporedbu napretka također treba biti obuhvaćena. Za definiranje problema se može koristiti slijedeći predložak:
► Pacijent/klijent prolazi kroz (identificirati problem) što dokazuje (konkretna mjera) što dovodi do (utjecaj problema na funkcionalnost).
Primjer opisa problema:► Pacijent/klijent prolazi kroz smanjenu sposobnost kupanja što dokazuje činjenica da se pacijent/klijent ne kupa čak i kada ga na to nagovaraju članovi obitelji. To dovodi do pacijentove/klijentove smanjene sposobnosti za samostalnu skrb o sebi.► Polazna linija: Pacijent/klijent se nije kupao tjedan dana, prema izvještaju članova obitelji.
U nastavku je opisan scenarij identifikacije problema i formuliranja plana skrbi o pacijentu/klijentu.
Scenarij: Dvadeset-petogodišnji mladić,, primljen u bolnicu iz grupnog doma. Pacijent/klijent osjeća ekstreman strah nakon sukoba s drugim stanovnikom doma. Pacijent/klijent ne može spavati, ostaje budan zbog straha da se to ne ponovi. Pacijent/klijent nosi prljavu, zgužvanu odjeću i kosa mu je neuredna. Tijekom cijelog intervjua hoda gore-dolje po prostoriji.
Opis problema Preferirana terminologija1. Ne može spavati 1. Nesanica2. Zabrinut zbog moguće osvete 2. Pretjerana tjeskoba zbog straha
od drugog stanovnika doma3. Neuredan izgled 4. Neadekvatna osobna higijena
Izvor: Evaluacija psihijatrijske skrbi kroz medicinsku dokumentaciju, Lynch & Stein, 1986
Plan intervencije ili plan liječenja
Dobro napisan plan liječenja daje smjernice za liječenje i omogućuje terapeutu da se usredotoči na pacijenta/klijenta. On se izravno bavi identificiranim problemima i treba ga pokazati pacijentu/klijentu i razgovarati s njim o tome, kako bi se povećalo njegovo/njeno zalaganje i motivacija za plan liječenja.
196
Kroz plan liječenja terapeut ostalom stručnom osoblju prenosi informacije o planiranoj skrbi, ali i naglašava pacijentovu/klijentovu potrebu za zdravstvenim uslugama. Stoga plan liječenja mora biti jasan, potpun i točan (Stein, 1985). Elementi plana liječenja su:
ü Problemü dugoročni funkcionalni ciljeviü kratkoročni ciljevi, ü intervencije izravno povezane s ciljevima ü eventualne preporuke
Probleme treba identificirati u fazi procjene. Cilj liječenja je općenita tvrdnja čije se ispunjenje očekuje na kraju niza terapijskih seansi. Glavni cilj liječenja treba biti popraćen mjerljivim pojedinačnim ciljevima. Pojedinačni ciljevi su specifičniji od glavnog i govore točno koji zahvat ili postupak će se primijeniti, kako će se mjeriti ponašanje, učestalost bavljenja ponašanjem, te trajanje intervencije. Ciljevi moraju biti ostvarivi, lako razumljivi i prikladni za individualizirani plan liječenja pacijenta/klijenta.
Tijekom hospitalizacije pacijenta/klijenta, individualne planove liječenja treba revidirati i prilagoditi kako bi odražavali napredak pacijenta/klijenta. Kada se ciljevi ostvare, treba utvrditi nove ciljeve kako bi se liječenje usmjeravalo prema rješavanju problema. Kada na površinu izađu novi problemi, bit će potrebno odrediti nove ciljeve u vezi s tim problemima. Ako ciljevi ne budu ispunjeni, treba ih revidirati i postaviti slijedeća pitanja (Dean & Zarn, 1996): Je li za liječenje korištena prava metoda? Je li cilj bio postavljen previsoko? Je li to pravi cilj? Je li cilj jasan? Jesmo li se bavili pravim problemom? Pojavljuju li se drugi čimbenici kojih nismo bili svjesni? Bi li moglo potrajati duže od očekivanog?
Pojedinačne ciljeve treba nanovo napisati ili ukinuti uz objašnjenje zašto nisu postignuti. Svaka bolnica ima svoje smjernice utvrđivanja i revizije planova liječenja. Preporučuje se da se individualni plan liječenja utvrdi u roku od 72 sata od primanja u bolnicu i da se tjedan dana kasnije napravi revizija.
Tablica 3 Prikaz plana skrbi o pacijentu/klijentu
Br. Opis problema Glavni cilj Pojedinačni cilj Pristup1 Nesanica Povratak
pacijenta/klijenta u normalan režim spavanja
Nakon 2 tjedna dnevne terapije relaksacijom, pacijent/klijent treba prespavati 3 od slijedećih 5 noći
Zakazati jednu relaksacijsku seansu u trajanju od 60 minuta tjedno, 5 puta tjedno, tijekom slijedeća 2 tjedna
Potaknuti
197
pacijenta/klijenta na dnevnu primjenu ove tehnike
2 Pretjerana tjeskoba zbog straha od sustanara
Pomiriti razmirice između pacijenta/klijenta i njegovog sustanara
Do otpusta iz bolnice, pacijent/klijent će se susresti sa sustanarom i razriješiti nesuglasice na zadovoljstvo obje strane, kako terapeut bude smatrao prikladnim.
Sastajati se s pacijentom/klije-
ntom nasamo svakodnevno i razgovarati o okolnostima sukoba.
Zakazati barem 2 susreta sa sustanarom i razgovarati o konfliktu
Istražiti povijest obje strane
Zakazati sastanak s obje strane i terapeutom
3 Neadekvatna osobna higijena
Prakticirati osobnu higijenu
Do otpusta iz bolnice, pacijent/klijent će odabrati i pripremiti garderobu bez pomoći i obaviti preaktivnu higijenu na zadovoljstvo terapeuta.
Ocijeniti funkcijo-nalnu sposobnost obavljanja osobne higijene
Na temelju procjene, postaviti zadatke za obavljanje osobne higijene.
Važno je zapamtiti da je plan liječenja primarni izvor komunikacije s ostalim stručnjacima, nositeljima osiguranja i revizorima osiguranja kvalitete. Drugim osobama omogućava razumijevanje pacijentove/klijentove sposobnosti da funkcionira i eliminira eventualne nedoumice oko efekata pacijentove/klijentove mentalne bolesti. To je sustavni pristup liječenju i određuje potrebu za terapijom.
13.9.1.IZVJEŠTAJ O NAPRETKU
Izvještaj ili bilješka o napretku treba dokumentirati kontinuitet liječenja i obuhvatiti eventualne ponovljene evaluacije. Stil pisanja bilješki o napretku može varirati od ustanove do ustanove. Najčešće se koristi medicinski zapis orijentiran na problem. Uz ovaj obrazac se koristi i bilješka o napretku U svakoj bilješci se treba obraditi samo jedan problem. Na taj način će u
198
bilješci biti jasno prikazan problem i što pacijent/klijent misli o tom problemu; što klinički liječnik uoči, napravi ili izmjeri; i na kraju, što liječnik namjerava učiniti – u jasnim, mjerljivim izrazima. U pisanju bilješke treba voditi računa o slijedećim smjernicama:
S = subjektivna informacija. To je bilo koja informacija koju vam klijent ili pacijent/klijent kaže. Ta se informacija može “izravno citirati” ili parafrazirati. O = objektivna informacija. To je informacija koju vi izravno testirate ili uočite. Ovaj dio ne uključuje prosudbu – samo činjenice i ništa drugo osim činjenica. A = assessment (procjena). Ne smije se zamijeniti s rezultatima procjene (koji spadaju pod O). To je dio koji traži profesionalnu prosudbu. Uključuje kliničko rasuđivanje i predviđanja na temelju vašeg profesionalnog mišljenja. P = plan. Ovaj dio ocrtava vašu strategiju liječenja i preporuke, te navodi ciljeve.
Tablica 4 Prikaz S.O.A.P. bilješka
Početna bilješka Bilješka o napretku Otpusno pismo
S Značajne informacije o bolesti o kojima izvještava pacijent/klijent, obitelj, ili osoblje; uloge, stavovi, ciljevi, životna situacija, doprinos obitelji ili učitelja
Izvještaj o pacijentovoj/klijentovoj reakciji na liječenje.
Sažet izvještaj o pacijentu/klijentu, obitelji i/ili osoblja o sveukupnom liječenju, pozitivnim rezultatima, osjećajima i zapažanjima.
O Povijest bolesti pacijenta/klijenta: “Revizija kartona…” Rezultati procjene Klinička opažanja “Nije testiran zbog…”
Popisati probleme i izvijestiti o uočenim reakcijama na liječenje po svakom od problema (Problem-1. Smanjena ADL –aktivnost dnevnog življenjaperformansa, itd.)
Imenovati svaki problem # i rezimirati napredak postignut po svakom od problema.
199
A Terapeutova prosudba i analiza situacije. Identificirati nedostatke koji uzrokuju funkcionalna ograničenja. Identificirati mogući oblik rehabilitacije. Identificirati i navesti probleme (možemo navesti nekompletnu bazu podataka kao problem).
Terapeutova prosudba reakcije na liječenje.
Status ostvarenja ciljeva; ako su ostvareni.
Rasuđivanje novo identificiranih problema i navesti problem .
Terapeutova prosudba pacijentovog/klijentovog napretka u sveukupnom liječenju, trenutna razina funkcionalnosti, interpretacija razloga uspjeha / neuspjeha.
Prosuđivanje preporuka za otpust koje će biti navedene pod P.
Status svih navedenih ciljeva.
Datum ostvarenja nekog cilja. Ako cilj nije postignut, navesti da je problem neriješen ili kroničan.
P Strategija liječenja. Učestalost (Th) i
trajanje terapije . Ciljevi: Tko, što, kakva
asistencija, vremenski okvir, uvjeti
komponenta performansi -procjene
funkcionalni rezultat
Modificirati plan/strategiju liječenja ili nastaviti s planom liječenja.
Navesti nove ciljeve. Dati preporuke.
Preporuke (za dodatnu terapiju, kućnu njegu, potrebe za drugim uslugama, itd.)
Program kućne njege ili upute koje se daju pacijentu/klijentu ili članovima obitelji. Navodi se što slijedi ili na što treba posebno obratiti pažnju.
Smjernice za pisanje bilješki o napretku
Slijedi nekoliko praktičnih savjeta za pisanje S.O.A.P bilješki. ► Radite pravovremeno. Dovršite sve procjene, planove i dokumentaciju na vrijeme. Neposredno nakon terapije dokumentirajte seansu i što se na njoj dogodilo. ► Budite objektivni. Obuhvatite činjenice: “Čini se da pacijent/klijent halucinira” naspram “Pacijent/klijent se izolira u sobi i govori sam sa sobom. Na upit osoblja, pacijent/klijent izjavljuje da Julije Cezar hoda s njim po sobi.” ► Budite specifični. “Pacijent/klijent ima problema sa spavanjem” nasuprot “Pacijent/klijent je spavao ukupno 2 sata”.
200
► Opisujte potpuno, ali ne preopširno: Uočite što je značajno za plan liječenja i pacijentovo/klijentovo stanje, kao što su promjene u afektu, promjene fizičkog stanja, promjene sposobnosti razumijevanja, promjene u razmišljanjima o samo-ozljeđivanju. ► Pišite čitljivo tamnom olovkom. Ako ni vi ni itko drugi ne može pročitati što je napisano, kao da nikada nije ni napisano. .► Ne upisujte nevažne komentare ili šale Na primjer, pacijent/klijent je samo razmaženo derište; pacijent/klijent jednostavno komplicira, neka pati! (Ovakve bilješke su zaista uočene u dokumentaciji).► Ne koristite korektor – lak i ne brišite pogreške. Provjerite u ustanovi kako postupati s pogreškama. Uobičajeno je precrtati pogrešku i dopisati svoje inicijale i datum. ► Ispunite sve rubrike. Objasnite razloge za eventualne praznine u formularu. ► Budite dosljedni planu liječenja i drugoj dokumentaciji u pacijentovom /klijentovom kartonu.
Thomson i Foto (1995) navode elemente koji također trebaju biti prisutni u pacijentovom/klijentovom dosjeu:► Puno ime i prezime korisnika i urudžbeni broj slučaja na svakoj stranici u dokumentaciji► Datum svakog unosa; vrijeme intervencije, dužina seanse.► Naziv dokumenta i naziv odjela► Potpis liječnika s barem inicijalom imena, prezimenom i titulom► Potpis zapisničara izravno na kraju bilješke, bez razmaka između teksta i potpisa.► Kontrolni potpis registriranog terapeuta na dokumentaciji koju ispunjavaju studenti ili asistenti, ako to zahtijeva zakonski propis ili ustanova. ► Pridržavanje standarda povjerljivosti dokumenata. ► Prihvatljiva terminologija, definirana u ustanovi.
13.9.2. IZVJEŠTAJ O OTPUSTU ILI PREKIDU LIJEČENJA
Ovaj izvještaj predstavlja posljednji oblik komunikacije vezan za tijek liječenja pacijenta/klijenta putem terapije i može se također napisati u S.O.A.P. formatu. Naglašava pozitivne rezultate postignute terapijom. Može povećati ocjenu terapeutovog odgovornog ponašanja ako su početni problemi, glavni i pojedinačni ciljevi korektno identificirani i dobro napisani. Važno je da klinički liječnik usporedi pacijentovo/klijentovog ostvarenje ciljeva s funkcionalnim rezultatima i razinom funkcionalnosti u izvještaju o evaluaciji. Rezultati ove usporedbe se mogu koristiti u svrhu kontrole kvalitete i mjerenja rezultata.
13.9.3. SAŽETAK DOKUMENTACIJSKOG PROCESA
Pravilno vođena dokumentacija je iznimno važna za plaćanje naknade terapeutskim službama u skrbi o zdravlju. Pravni posrednici, osiguravajuća društva koja podnose zahtjeve, često ne razumiju ulogu radnog terapeuta u skrbi o zdravlju. Vrlo često, ova terapija se zabunom smatra rekreativnom terapijom. To implicira da je njihovo poznavanje
201
terapije u okviru medicine ograničeno na fizikalnu rehabilitaciju a ne na funkcionalnu rehabilitaciju ili habilitaciju. Dokumentacija je primarna metoda kojom terapeuti mogu opravdati potrebu za ovom vrstom terapije i naglasiti svoje jedinstvene usluge.. U novoj eri rezultata liječenja, imperativ je da klinički liječnici osiguraju dokumentaciju koja podržava njihovu efikasnost i ekonomičnost terapije. Oni moraju preuzeti aktivnu ulogu u povećanju svoje razine odgovornosti. Kroz pravilno vođenu dokumentaciju, ne samo da će osigurati kvalitetu svojih usluga, već mogu i potvrditi potrebu za njihovim uslugama u okruženju brige o zdravlju.
13.9.4. KONTINUIRANO POBOLJŠANJE KVALITETE
Kontinuirano poboljšanje kvalitete temelji se na principima upravljanja koje je razvio statističar W. Edwards Deming (1982). Deming je mnoge svoje teorije utemeljio tijekom II svjetskog rata kada je primjenjivao statističke metode u industriji kako bi poboljšao kvalitetu proizvodnje za vojsku. Nakon rata, japanski industrijalci su pozvali Deminga da im prenese svoje teorije o industrijskoj proizvodnji. U to vrijeme, etiketa “made in Japan” je bila sinonim za inferiorne proizvode i Japanci su to željeli promijeniti. Deming ih je potaknuo da dizajn svojih proizvoda temelje na onome što potrošači žele i da kontinuirano proučavaju i poboljšavaju svoje proizvode i proizvodne sustave. Demingova osnovna pretpostavka je bila da će konstantno istraživanje i poboljšanje dizajna proizvoda omogućiti industriji da se uspješno pripremi za budućnost i efikasno zadovolji (i često nadmaši) zahtjeve potrošača. Za četiri godine primjene Demingovih teorija, reputacija japanskih proizvoda se popravila, kao i kvaliteta gotovih proizvoda. Iako je američka industrija dominirala tržištem robe široke potrošnje za vrijeme rekonstrukcije japanske industrije, ona je 70-ih i 80-ih godina počela gubiti tržište. Ironično, američke tvrtke počele su istraživati što je to japanske tvrtke učinilo tako uspješnima. Sustavnim usvajanjem Demingovih metoda, američke organizacije su izmijenile svoje radne postupke što je dovelo do značajnog povećanja ekonomičnosti, produktivnosti i uspjeha na tržištu. (Chowanec, 1994). Demingovim principima. kojima se naglašava proces kvalitetne proizvodnje i timski pristup promjenama, poboljšavala se kvaliteta usluga. Ove teorije su osnova kontinuiranog poboljšanja kvalitete u zdravstvenoj skrbi (Gillem, 1988). Kako su troškovi zdravstvene skrbi nastavili rasti, tako je rasla i potreba za ekonomičnom zdravstvenom skrbi visoke kvalitete. Teorije o kontinuiranom poboljšanju kvalitete su uvedene u zdravstvenu skrb nakon što je postalo očigledno da sama medotologija osiguranja kvalitete nije dovoljna za poboljšanje zdravstvene skrbi. 1987. godine JCAHO je započela proces promjene svojih standarda osiguranja kvalitete prema kontinuiranom okviru kvalitete. Kontinuirano poboljšanje kvalitete se smatralo evolucijskim procesom koji bi se razvijao na jakim stranama tradicionalnog osiguranja kvalitete, dok bi odbacio neke neučinkovite standarde osiguranja kvalitete. Prema akreditacijskim standardima, cilj poboljšanja učinka neke organizacije je unaprijediti rezultate liječenja. Pristup poboljšanju kvalitete rada neke organizacije uključuje slijedeće faktore: (a) proces određivanja, (b) praćenje učinka kroz prikupljanje podataka,(c) analizu aktualnog učinka, (d) poboljšanje i održanje poboljšanih performansi.
202
13.9.5. ŠTO JE KONTINUIRANO POBOLJŠANJE KVALITETE?
Iako se kontinuirano poboljšanje kvalitete (CQI) i osiguranje kvalitete (QA) smatraju dvama zasebnim jedinicama, CQI se može promatrati kao proširenje QA. Dok QA identificira probleme unutar sustava, CQI se bavi kontinuiranim poboljšanjem sustava inspekcijom sistemskih procesa. CQI se manje bavi samo kratkoročnim ciljevima, a više gleda na funkcioniranje u budućnosti i potiče organizacije da prošire svoj način gledanja. ► CQI je prije svega pokretano iznutra, bez obveza nametnutih izvana. Pacijente/klijente treba uključiti u postavljanje ciljeva. Osim ako ciljevi liječenja nisu usredotočeni na pacijenta/klijenta, on će imati preslabu motivaciju da ih ostvari. Metode osiguranja kvalitete uglavnom pokreću zahtjevi izvana, zbog čega oni kojima su ti zahtjevi upućeni često imaju osjećaj da netko drugi umjesto njih razvija njihove ciljeve i standarde, ne uzimajući u obzir njihove interese. Ne iznenađuje stoga što je osiguranje kvalitete potaklo razvoj mentaliteta tipa «vi protiv nas» i često dovelo do ogorčenosti. Teorija CQI naglašava da neka organizacija treba sama ulagati u svoju sposobnost da pruža bolju skrb. Zato su napravljeni standardi za poboljšanje učinaka, a ne specifični, obvezujući postupci CQI. JCAHO naglašava da «bolnice imaju planirani, sustavni pristup, prisutan u cijeloj bolnici, oblikovanju procesa i mjerenju rezultata, procjeni i poboljšanju».
►Kontinuirano poboljšanje kvalitete priznaje da se besprijekorna skrb ne može zajamčiti, već naglašava da se kvaliteta skrbi uvijek može poboljšati. Nije realistično očekivati da će svi klijenti s istom dijagnozom postići istu razinu rezultata na kraju liječenja. Također ne možemo očekivati da neće biti dana kada će pacijent/klijent vrlo teško svladavati neke vještine. Kada pacijenti/klijenti imaju težak dan, ohrabrujemo ih i onda im pomažemo u rješavanju problema pojednostavljujući zadatke. Pokušavamo im pružiti okruženje koje dozvoljava pogreške potiče dostignuća. Naslov «osiguranje kvalitete» često navodi na vjerovanje da se kvaliteta zdravstvene skrbi može zajamčiti i da se greške mogu eliminirati. U ovoj vrsti okruženja od naših pacijenata možemo očekivati frustraciju i poricanje teškoća. Ne bi trebalo biti začuđujuće što mentalitet osiguranja kvalitete može potaknuti defenzivnost i sklonost «zataškavanju» pogrešaka. Model kontinuiranog poboljšanja kvalitete naglašava učenje na pogreškama i vodi involvirane strane da okupe odgovarajuće stručno, administrativno i pomoćno osoblje koje bi se bavilo temeljnim pitanjima. Kontinuirano poboljšanje kvalitete ne tolerira greške više nego osiguranje kvalitete; međutim, manje se fokusira na kaznene mjere, a više na korekciju i prevenciju.
► Kontinuirano poboljšanje kvalitete prvenstveno se usredotočuje na sustav, a tek onda na pojedinca. Kada s pacijentima/klijentima rade na novim metodama, vještinama i koriste adaptivnu opremu, terapeuti moraju uvijek uzeti u obzir okruženje iz kojeg pacijenti/klijenti dolaze, a ne se samo usredotočiti na njegov invaliditet. Nije naročito korisno posvetiti ograničeno vrijeme za terapiju na usavršavanje upravljanja budžetom, ako pacijent/klijent kod kuće nije zadužen za upravljanje kućnim budžetom. Kontinuirano poboljšanje kvalitete se fokusira na razmatranje potencijalnih problema u sustavu (okruženju), a ne na probleme
203
unutar pojedinca. Od ranih 50-ih godina najmanje 85% neuspjeha u organizacijama je uzrokovano u sustavima koje kontrolira management dok radnici kontroliraju manje od 15% problema. Ako je to točno, bilo bi efikasnije i djelotvornije koncentrirati se na poteškoće unutar sustava, a ne kriviti pojedinog radnika. U zdravstvenoj skrbi pacijenti/klijenti vrlo rijetko surađuju samo sa terapeutima. Timski rad je vrlo bitan u -zdravstvenoj skrbi, naročito u akutnom, bolničkom okruženju. Osim izravne skrbi za pacijenta/klijenta, postoje mnogi procesi kojima se pacijent/klijent podvrgava s vremena na vrijeme dok ne bude otpušten kući. Kada se dogodi nešto negativno, mentalitet osiguranja kvalitete bi se mogao usredotočiti na krivicu pojedinca; međutim, rijetko je samo jedan pojedinac upleten kada postoji problem u sustavu. Koncentrirajući se na utvrđivanje krivice, smanjuje se zadovoljstvo zaposlenih. Osjećaj frustracije i bespomoćnosti kod osoblja sličan je onome što pacijent/klijent osjeća dok radi na ostvarenju neprikladnog cilja.
► Kontinuirano poboljšanje kvalitete je organizacija, čini širok spektar aktivnosti. Kontinuirano poboljšanje kvalitete nije nešto što može provoditi samo jedna profesija. Kada terapeut radi s klijentom na njegovim komunikacijskim sposobnostima, on/ona o tome obavještava ostale članove tima. Time se osigurava da ostali članovi tima znaju što pacijent/klijent pokušava postići. Svaki član organizacije mora surađivati sa svima ostalima kako bi se postilo poboljšanje performansi. Organizacija za zdravstvenu skrb je složen sustav međuzavisnosti; vrlo mali broj problema se može uspješno rješavati isključivo unutar jednog odjela. Aktivnosti na poboljšanju performansi su djelotvornije kada se planiraju, sustavno i kroz cijelu organizaciju te kada svi pojedinci surađuju u izradi plana i provođenju tih aktivnosti. Radno terapijski odjel ne može opstati sam i neće moći provesti filozofiju kontinuiranog poboljšanja kvalitete bez podrške cijele organizacije. Svaka osoba unutar zdravstvene organizacije daje određeni doprinos skrbi o pacijentu/klijentu i treba se uključiti u poboljšanje performansi.
Kontinuirano poboljšanje kvalitete zahtijeva obvezu od strane managementa. Odluka o uvođenju koncepta kontinuiranog poboljšanja kvalitete utječe na cjelokupnu organizaciju i treba započeti na najvišim upravljačkim pozicijama. Najčešći uzrok neuspjeha bilo kojih napora za poboljšanje kvalitete je neangažirani ili nezainteresirani srednji i visoki management. Manageri moraju predvoditi napore transformacije kako bi se osigurao dugotrajan uspjeh. Terapeut ne bi trebao podučavati pacijenta/klijenta društvenim vještinama ako nije u mogućnosti demonstrirati njihovu primjenu i djelotvornost. Zašto bi bolničko osoblje uopće razmišljalo o novoj filozofiji koju ne podržava i ne primjenjuje najviši management ? Kontinuirano poboljšanje kvalitete od managera zahtijeva da budu instruktori i vođe, a ne šefovi. Potrebno je nekoliko godina na «nova» kultura kvalitete pusti korijene. Važno je da se voditelji organizacije educiraju, postanu uspješni u projektiranju Kontinuirano poboljšanje kvalitete i usvoje načela kontinuiranog poboljšanja kvalitete u svojoj vlastitoj praksi prije nego što u novu filozofiju pokušaju uključiti cijelu organizaciju.
► Kontinuirano poboljšanje kvalitete zahtijeva mjerenje rezultata. Prije početka rada s pacijentom/klijentom, terapeut procjenjuje njegovu / njenu razinu funkcionalnosti. Pacijent/klijent i terapeut tada rade zajedno na utvrđivanju relevantnih, razumljivih, mjerljivih, i ostvarivih ciljeva. Tako se pacijentov/klijentov napredak može mjeriti cijelim tijekom liječenja. Kontinuirano poboljšanje kvalitete potiče da se odluke donose na temelju podataka,
204
a ne na predosjećajima, tražeći korijenski uzrok problema, a ne reagirajući na površinske simptome, i tražeći permanentna rješenja, a ne oslanjajući se na «brze popravke». Proces kontinuiranog poboljšanja kvalitete fokusira se na sustavnom praćenju, evaluaciji i poboljšanju učinkovitosti i efikasnosti radnih postupaka, a ne na inspekciju gotovog proizvoda. Konstantna procjena, kroz poudane i ispravne mehanizme povratnih informacija, omogućava analizu i poboljšanje procesa. Rezultati i procesi se moraju mjeriti kako bi se performanse poboljšale.
Tablica 5. Prikaz dimenzije performansi
1. ČINITI PRAVU STVAREfikasnost postupka ili liječenja u odnosu na pacijentovo/klijentovo stanje
Prikladnost specifičnog testa, postupka ili usluge za zadovoljenje pacijentovo/klijentovo potreba.
Stupanj na kojem se skrb za pacijenta/klijenta pokazuje učinkovitom, tj. postiže željene ili predviđene rezultate
Stupanj na kojem su pružena skrb i usluge relevantne za pacijentove/klijentove kliničke potrebe, uzevši u obzir sadašnji nivo znanja.
1. ČINITI PRAVU STVAR NA PRAVI NAČINDostupnost potrebnog testa, postupka, tretmana, ili usluge pacijentu/klijentu kojemu su potrebni.
Pravovremenost kojom je potrebni test, postupak, tretman, ili usluga pružena pacijentu/klijentu.
Učinkovitost pružanja potrebnog testa, postupka, tretmana, ili usluge.
Kontinuitet usluga pruženih pacijentu/klijentu s obzirom na ostale službe, liječnike, kroz vrijeme.
Sigurnost pacijenta/klijenta i ostalih kojima se pružaju usluge.
Efikasnost kojom se pružaju skrb i usluge.
Stupanj dostupnosti odgovarajućeg oblika skrbi i usluga za pokrivanje pacijentovih/klijentovih potreba.
Stupanj na kojem su skrb i usluge pružene pacijentu/klijentu u vrijeme kada je to bilo najkorisnije ili najpotrebnije.
Stupanj korektnosti pri pružanju skrbi i usluga, uzevši u obzir sadašnji nivo znanja, kako bi se postigli željeni ili planirani rezultati.
Stupanj interdisciplinarne koordiniranosti skrbi za pacijenta/klijenta, između različitih organizacija i kroz vrijeme.
Stupanj smanjenja rizika intervencije i rizika u okruženju po pacijenta/klijenta i ostale, uključujući davatelja zdravstvene skrbi.
Odnos između rezultata skrbi i resursa putem kojih je pacijentu/klijentu pružena skrb.
205
Respekt i pažnja kojom se pružaju skrb i usluge. Stupanj na kojem oni koji pružaju
skrb pacijentima/klijentima to čine s pažnjom i poštovanjem za njegove potrebe, očekivanja i individualne razlike.
Stupanj na kojem je pacijent/klijent osobno uključen u odlučivanje o svojoj skrbi i uslugama koje su mu potrebne.
►Kontinuirano osiguranje kvalitete je organiziran oko skrbi za pacijenta/klijenta, ne oko organizacione strukture. Kako su zdravstveni radnici izgubili svoju autonomnost u managed care i utjecaj na podizanje troškova zdravstvene skrbi, lako mogu izgubiti iz vida temeljna načela zdravstvene skrbi: skrb za pacijenta/klijenta. Kao što je već spomenuto, veoma rijetko je samo jedan odjel uključen u skrb za pacijenta/klijenta. Evaluaciju skrbi treba provesti multidisciplinarni tim. Osiguranje kvalitete potiče individualne odjele na praćenje kvalitete skrbi koju taj odjel pruža. Kontinuirano osiguranje kvalitete predlaže da oni koji su uključeni u skrb za pacijenta/klijenta budu uključeni i u reviziju te skrbi. Takav pristup također reducira praksu «pokazivanja prstom» i okrivljenja određenih odjela. Svaki član tima uključen u skrb o pacijentu/klijentu treba se smatrati važnom karikom u pružanju kvalitetne skrbi. Zapravo, svaki zaposlenik ima trostruku ulogu klijenta, prerađivača i dobavljača. Kada procjenjuje pacijenta/klijenta putem kartona, terapeut je klijent onome koji je zabilježio podatke u karton. Dok koristi tu informaciju u osmišljavanju liječenja, terapeut se smatra prerađivačem. Kada s pacijentom/klijentom provodi terapiju, on preuzima ulogu dobavljača. Dok se svi ovi procesi odvijaju u različitim ulogama jednog profesionalnog terapeuta, rasipa se vrijeme i resursi u traženju pogreški kod pojedinačnih liječnika, a ne u procesima.
► Je li osiguranje kvalitete još uvijek potrebno? Iako je još uvijek prisutno u literaturi, njegova uloga se još uvijek ne treba eliminirati iz zdravstvene skrbi. Izdavanje akreditacija, licenci i standarda liječničke prakse i dalje jamči da su pripadnici profesije postigli određenu razinu obrazovanja i vještina potrebnih za obavljanje prakse. Osiguranje kvalitete i dalje identificira elemente rada i zajedno s aktivnostima iz kontinuiranog osiguranja kvalitete može pomoći pri vrednovanju i odlučivanju o performansama pojedinaca. Schyve i Prost (1990) su utvrdili slijedeće:
«Kako učimo svladavati metode osiguranja kvalitete, zagovara se novi konceptualni pristup poboljšanju kvalitete. Ali ovaj novi pristup ne predstavlja isključivanje angažiranih liječnika iz poboljšanja kvalitete skrbi za pacijente/klijente. Štoviše, to je progresivan korak koji se temelji na koncepciji i metodama osiguranja kvalitete. Dok se osiguranje kvalitete nastoji fokusirati na korekciju problema u kvaliteti skrbi – naročito individualnih problema liječnika,terapeuta – poboljšanje kvalitete se usredotočuje na pronalaženje mogućnosti za poboljšanje kvalitete promjenom sustava kao i individualnog ponašanja liječnika-terapeuta.»Prema Boothu (1993), čvrsto uvažavanje i dosljedna primjena principa osiguranja kvalitete ostaju tehnička osnova na kojoj mogu uspijevati «duhovni» aspekti poboljšanja kvalitete.
206
Usvajanje metoda poboljšanja kvalitete ne treba umanjiti aktivnosti osiguranja kvalitete. Vrednovanje strukture, procesa i rezultata će i dalje biti potrebno, a rezultati ove evaluacije se mogu koristiti u aktivnostima kontinuiranog poboljšanja kvalitete
.
Usprkos nekoliko izvještaja o kontinuiranom poboljšanju kvalitete u okruženju mentalne skrbi, Sluyter (1996) je analizirao kulturalne, tehničke, strateške i strukturalne dimenzije u 10 centara za mentalno zdravlje i ustanovio da se filozofija i metode kontinuiranog poboljšanja kvalitete mogu primijeniti u mentalnom zdravstvu jednako kao i u općoj zdravstvenoj skrbi. Odsjek za mentalno zdravlje i mentalnu retardaciju u Texasu)1996) bio je jedna od prvih značajnijih državnih agencija koja je provela kontinuirano poboljšanje kvalitete u cijelom sustavu kao razriješene velike sudske parnice. Program kontinuiranog poboljšanja kvalitete (a) povećao shvaćanje tretmana i usluga kao sustava, (b) dao osnovu za korištenje podataka kao podrške kod donošenja odluka na svim razinama unutar bolnice i između bolnica, (c) formalno definirao ulogu osoblja u organizacionoj strukturi obzirom na kvalitetu usluga i odlučivanje, (d) administratorima dao osnovu za korištenje numeričkih ciljeva.
Grupa autora (1996) preporučuje postavljanje slijedećih pitanja prije procjene potrebe za kontinuiranim poboljšanjem kvalitete programom: Smatra li se kvalitete usredotočena na korisnika strateškom koncepcijom? Postoji li snažna orijentacija prema budućnosti i spremnost na dugoročan angažman? Jesu li ljudi (naročito management) otvoreni za intenzivnu kritiku?
Rago i Gilbert (1996) uveli su program Quality System Oversight ili QSO (pregled sustava kvalitete) za mentalne bolnice u cijelom sustavu. Grupa autora je napravila CQI program za centar za mentalno zdravlje na temelju kriterija za dodjelu državnih nagrada za kvalitetu Malcom Baldrige, i preporučujući proces učenja dvostrukom petljom za kontinuiranu evaluaciju procesa, jednom kada je postavljen. Ljudima treba dobra mentalno-zdravstvena skrb, a zaposlenici trebaju zdravu radnu okolinu. Samo kroz potpuni timski rad u jednoj mentalno-zdravstvenoj organizaciji i ulaganje u poboljšanje kvalitete zaposlenici, korisnici i cjelokupna organizacija mogu imati koristi. Filozofija kontinuiranog poboljšanja kvalitete kada se pravilno slijedi, može osigurati sredstvo za postizanje izvrsnosti u radu radnih terapeuta.
14. LITERATURA :
207
1) Kathlyn Reed , « The Beginnings of Occupational Therapy» , Izdanje : Helen L.
Hopkins i Helen D. Smith
2) Willard and Spackman ´ s Occupational Therapy , 8. izdanje
3) R.N. Caine and Geoffrey Caine , Making Connections : Teaching and the human
1. Brain . New York : Addison – Wessley , 1994.
4) J. Edward Clark , « The Search for a New Educational Paradigm « , izdanje :
Costa ,
1. Bellanca, Fogarty , « If Minds Matter : A Foreward to the future ( Palatine ,III :
2. Skylight Publishing, 1992.
5) AOTA , « Uniform Terminology – Third Edition « , American Journal of
Occupatoinal Therapy 48, AOTA , « Uniform Terminology – Application
1. to Practice « ( 1989. ,1994., 1979. )
6) Caine and caine , « Making Connections «
7) www.greenriver.edu
8) Thomas A. Harris, «Ja sam OK – Ti si OK», izdanje 1998.
9) American Natinal Standard Institute, Specification for making buildings and facilities accessible and usable by physically handicapped people, New York: Author. , 1980
10)Anderson, E.T. & McFarlane, J.M., Community as client, Philadelphia, J.B. Lippincott. 1988,
11)Antonak, R.F., Developmental and psychometric anlysis of the Scale os Attitudes Toward Disabled Persons, Unpublished manuscript, University od New Hampshire, Durham. 1981a,
12)Antonak, R.F., Prediction of attitudes toward disabled persons: A multivariate analysis, The Journal of General Psychology, 104,119-123. 1981b,
13)Antonak, R.F., Methods to measure attitudes toward people who are disabled, In H.E. Yuker(Ed.). Attitudes toward persons with disabilities (pp 109-126), New York, Springer Publishing Company1988,
14)Architecture and Transportation Barriers Compliance Bord, Uniform federal accessibility standards, Washington, D.C. 1985,
15)Attneave, C., Interdepence unbound by Assasment issues, In B.H. Gottlieb (Ed.), Social networks and social support (pp. 69-96), Beverly Hills, Sage Publicatins1981,
16)Barris, R., Kielhofner,G., Levine, R.E. & Neville, A.M., 1985, Occupation as interaction with the enviroment, In G. Kielhofner (Ed.), A model of human occupationtime and space, Commencement Address, May 9, Saint Vincent College, PA.
208
17)Assessment in Occupational Therapy and Physical Therapy, Julia Van Deusen, Selma Kaszczuk (Editor), Denis Brunt (Editor), Barns & Noble, 1997
Occupational therapy assessment tools: an annotated index. 2nd ed. Asher IE Bethesda, AOTA, 1996
Assessment scales in old age psychiatry. Burns A, Lawlor B and Craig S London, Martin Dunitz, 1999
The occupational therapists guide to paediatric tests. Whittle A and Wood P Nottingham, Whittle-Wood Publications, 1992
Mental Health Assessment in Occupational Therapy: An Integrative Approach to the Evaluative Process, Barbara J. Hemphill, Barns & Noble, 1988
Occupational Therapy Assessment as the Keystone to Treatment Planning, Florence S. Cromwell, Barns & Noble, 1984Measuring Occupational Performance: Supporting Best Practice in Occupational Therapy, Mary Law, Winnie Dunn, Carolyn Baum, Barns & Noble, 2000Multidimensional Assessment of People with Chronic Pain: An Occupational Therapy Perspective, Marie-Louise Schult, Barns & Noble, 2001Needs Assessment in Occupational Therapy: Studies of Persons with Long-Term/Recurrent Pain, Maria Mullersdort, Barns & Noble, 2001A Guide to Vocational Assessment, Paul W. Power, Barns & Noble, 1998Therapy Outcome Measures Manual: Physiotherapy, Occupational Therapy, Rehabilitation Nursing, Pam M. Enderby, Brian Petheram, Alexandra John , Barns & Noble, 1998Occupational Therapy: Overcoming Human Performance Deficits, Charles H. Christiansen, Carolyn M. Baum (Editor), Barns & Noble, 1990Neuromusculoskeletal Examination and Assessment: A Handbook for TherapistsManufactured by Churchill Livingstone, Nicola J. Petty, Ann P. Moore, Barns & Noble, 2001
Occupational therapy and physical dysfunction;Principle, skills and practice (Activity Analisis, Ch. 6), Edited by: Ann Turner, Margaret Foster, Sybil E. Johnson, Churchil Livingstone, London, 1992
Activity Analysis & Application, Building blocks of treatment, N.K.Lamport, M.S.Coffey,G.I.Hersh, SLACK Inc., Thorofare, 1996.Case Studies in Rehabilitation, Patricia A. Ghikas,Michele Clopper, Slack, 2000Developing Clinical Reasoning Skills: Strategies for the Occupational Therapist, Barbary Cortellini Benamy, Academic Press, Incorporated , 1999
Activity, Analysis and Application, Nancy K. Lamport,Margaret S. Coffey,Gayle I. Hersch , Slack ,2001
209
Area Activity Analysis, James Harrington,Glen D. Hoffherr,Robert P. Reid , Multimedia , McGraw-Hill Professional / 1998
Activity Analysis: A Primer, Haru Hirama, Chess Publications, Incorporated , 1992
Activity Analysis and General Equilibrium Modelling, Victor A. Ginsburgh,J. L. Waelbroeck , Elsevier Science, 1981
Activity Analysis Handbook, Nancy K. Lamport,Gayle I. Hersch,Margaret Coffey, Slack, 1993
210
211
