SAŽETAK KARAKTERISTIKA LEKA · Odseći konce tako da oko 2 cm ostanu vidljiviizvan cerviksa (slika 11). Broj rešenja: 515-01-7535-10-001 od 26.08.2011. za lek Mirena®, intrauterini

Broj rešenja: 515-01-7535-10-001 od 26.08.2011. za lek Mirena®, intrauterini dostavni sistem, 1x (52 mg), 20 mikrograma/24 h

1 od 26

SAŽETAK KARAKTERISTIKA LEKA

Mirena®, intrauterini dostavni sistem, 52 mg, 20 mikrograma/24 hPakovanje: kutija sa blisterom sa 1 IUS

Ime leka, oblik, jačina i pakovanje

Proizvođač: Bayer Schering Pharma OY

Adresa: Pansiontie 47, Turku, Finska

Podnosilac zahteva: Bayer d.o.o

Adresa: Omladinskih brigada 88 b Novi Beograd


2 od 26

1. IME LEKA

Mirena intrauterini dostavni sistem, 52 mg, 20 mikrograma/24 h

INN: levonorgestrel

2. KVALITATIVNI I KVANTITATIVNI SASTAVJedan IUS sadrži 52 mg levonorgestrela koji se približno oslobađa 20 mikrograma/24 h.

Početno otpuštanje levonorgestrela je približno 20 mikrograma dnevno, uz opadanje na približno 10 mikrogramadnevno posle 5 godina korišćenja kod žena koje koriste IUS Mirena za kontracepciju ili lečenje menoragije. Ekstrapolacijom na osnovu žena u peri-menopauzi, procenjuje se da je otpuštanje levonorgestrela približno 12 mikrograma na dan posle 4 godine korišćenja IUS Mirene kao dela hormonske suspstitucione terapije.

Za pomoćne supstance, vidite deo 6.1

3. FARMACEUTSKI OBLIK

Intrauterini dostavni sistem (IUS) koji oslobađa levonorgestrel.

Intrauterini uložak se sastoji od belog plastičnog nosača u obliku slova T sa rezervoarom za matriks. Preko nosača navučena je bela ili skoro bela cev prekrivena plastičnom membranom. Na donjem, vertikalnom delu spirale pričvršćene su dve polietilenske niti.

4. KLINIČKI PODACI

4.1. Terapijske indikacije

Kontracepcija.Idiopatska menoragija. Mirena može biti naročito korisna kod žena koje pate od idiopatske menoragije apotrebna im je (reverzibilne) kontracepcija.Zaštita od hiperplazije endometrijuma tokom supstitucione terapije estrogenima.

4.2. Doziranje i način primene

Početak lečenja

Kontracepcija i idiopatska menoragija

Kod žena u plodnim godinama, Mirena se postavlja u kavum uterusa u roku od sedam dana od početka menstruacije. Može da se zameni novim sistemom u bilo kom delu ciklusa. Post-partum postavljanje: Da bi se umanjio rizik od perforacije, postpartum postavljanje treba da se odloži do potpune involucije uterusa. Ne treba da se postavlja pre šest nedelja od porođaja. Ako kod pacijentkinje postoji značajno krvarenje i/ili bol nakon porođaja, pre postavljanja treba da se isključi infekcija ili drugi uzroci. IUS Mirena takođe može da se postavi odmah nakon abortusa u prvom trimestru.


3 od 26

IUS Mirena je efikasna tokom 5 godina za indikacije kontracepcije i idiopatske menoragije, znači treba da se ukloni nakon 5 godina korišćenja. Ako korisnica želi da nastavi da koristi isti metod, može istovremeno da se postavi novi sistem, u i tom slučaju nije potrebna dodatna zaštita.

Ako se ne želi trudnoća, uklanjanje treba da se uradi tokom prvih nekoliko dana od početka ženine menstruacije. U suprotnom, treba da se obezbedi kontracepcija drugim metodama (npr. kondomi) počevši najmanje 7 dana pre uklanjanja.

Zaštita od endometrijalne hiperplazije tokom hormonske supstitucione terapije estrogenima.

Kada se koristi za zaštitu endometriuma tokom hormonske supstitucione terapije estrogenima, Mirena može dase postavi u bilo kom trenutku kod žene kod koje postoji amenoreja ili tokom poslednjih dana menstruacije ili krvarenja usled prekida kontracepcije.

U indikaciji zaštite od endometrijalne hiperplazije tokom hormonske supstitucione terapije estrogenima, klinički podaci (iz kliničkih ispitivanja na ženama od 18 godina i starijim) preko 4 godine korišćenja su ograničeni. Dakle, IUS Mirena treba ukloniti nakon 4 godine.

Mirena obezbeđuje progestagensku komponentu hormonske supstitucione terapije (HST). Prema tome, kod žena koje koriste HST, IUS Mirena može da se koristi u kombinaciji sa oralnim ili transdermalnim preparatima estrogena bez dodatnih egzogenih progestagena. Pre primene IUS Mirene treba pogledati informacije o proizvodu koji je estrogenska komponenta HST jer treba razmotriti značajne faktore rizika povezane sa primenom HST, kao što je rizik pojave karcinoma endometrijuma, karcinoma dojke i venskih tromboembolija.

Uputsvo za primenu i rukovanje

Mirena se isporučuje u sterilnom pakovanju koje ne treba otvarati do neposredno pre postavljanja. Izloženim proizvodom treba rukovati u aseptičkim uslovima. Ako je sterilno pakovanje oštećeno, proizvod treba odbaciti (vidite deo 6.6 za uputstva za uklanjanje).

Kako se IUS Mirena postavlja

Preporučuje se da IUS Mirena treba da postavljaju isključivo lekari/zdravstveni profesionalci koji su iskusni upostavljanju IUS Mirena i/ili su prošli odgovarajuću obuku za njeno postavljanje.

U slučaju teškoća pri postavljanju i/ili izuzetnog bola ili krvarenja tokom ili nakon postavljanja, molimo pogledajte deo 4.4.

Mirena se isporučuje sterilna, jer je sterilisana etilen oksidom. Ne treba da se ponovo steriliše. Ona je za samo jedno korišćenje. Nemojte je koristiti ako je unutrašnje pakovanje oštećeno ili otvoreno.


4 od 26

Postaviti je pre meseca koji je odštampan na pakovanju.

Mirena se postavlja pomoću priloženog dela za inserciju (slika 1.) u kavum uterusa uz pažljivo praćenjeuputstava za postavljanje.

Slika 1

Arms = kraciScale= merna skalaFlange = graničnikInsertion tube with plunger inside = cev za inserciju sa unutrašnjim klipomSlider = klizačMark = oznakaShaft = držačThread cleft = žleb za fiksiranje koncaThreads = konci

Priprema za postavljanje


5 od 26

Treba da se odredi položaj uterusa i veličina kavuma uterusa. Naročito je važno da se IUS Mirena postavi u fundus da bi se osiguralo ujednačeno izlaganje endometrijuma progestagenu, sprečilo izbacivanje i osigurala maksimalna efikasnost.

Osigurati asptičnu tehniku postavljanja. Koristiti odgovarajući antiseptični rastvor za čišćenje vagine. Vizualizovati cerviks pomoću spekuluma i dobro očistiti cerviks odgovarajućim antiseptičkim rastvorom. Ako je potrebno, angažovati asistenta. Forcepsom za pridržavanje uhvatiti gornju usnu cerviksa. Pokazalo se da blago povlačenje forcepsa za

pridržavanje ispravlja cervikalni kanal. Forceps treba ostaviti u položaju sve vreme tokom kompletneprocedure postavljanja zbog održavanja blagog povlačenja cerviksa nasuprot sile guranja tokom postavljanja.

Blago pokretati sondu za uterus u kavum uterusa do fundusa radi određivanja pravca cervikalnog kanala i dubine kavuma uterusa (merenje sondom) i da bi se isključili septum uterusa, sinehije i submukozni fibroidi. Ako je cervikalni kanal preuzak, preporučuje se dilatacija kanala. Razmotriti korišćenje analgetika/paracervikalnog bloka.

Postavljanje

1.

Prvo otvoriti sterilno pakovanje. Zatim, uz korišćenje sterilnih rukavica, osloboditi konce. Osigurati da je klizač u najudaljenijem položaju od operatera (najbliži cervikalnom kraju).

Uhvatiti osovinu i proveriti da se kraci sistema nalaze u horizontalnom položaju (T oblik). Ako nisu, poravnati ih na sterilnoj površini (slika 2).


6 od 26

Slika 2.

2.

Povući konce (slika 3a) radi postavljanje IUS Mirena u cev za inserciju. Utvrditi da čvorići na kraju oba kraka sada zatvaraju otvoreni kraj cevi za inserciju (slika 3b). Obezbediti tako da se kraci otvare horizontalno. Ako ne, otvoriti krake povlačenjem klizača dalje unazad do

oznake (slika 4). Uskladiti otvorene krake na sterilnoj površini kako je prikazano na slici 2. Vratiti klizač u najudaljeniji položaj i čvrsto ga držati kažiprstom i palcem


7 od 26

Slika 3 a.


8 od 26

Slika 3 b.


9 od 26

Slika 4.

3.

Fiksirati konce čvrsto u rascepu na bližem kraju osovine cevi za inserciju (slika 5).


10 od 26

Slika 5.

4. Postaviti graničnik prema sondi za merenje kako je prikazano na slici 6.


11 od 26

Slika 6.

5.

IUS Mirena je sada spremna za postavljanje. Čvrsto držati klizač kažiprstom i palcem u najudaljenijem položaju. Pažljivo pomerati cev za inserciju kroz cervikalni kanal u matericu dok graničnik ne bude na udaljenosti od oko 1,5-2 cm od cerviksa da bi ostalodovoljno prostora da se otvore kraci (slika 7).

UPOZORENJE! Ne gurati cev za inserciju silom.


12 od 26

Slika 7.

6.

Dok stabilno držite cev za inserciju, otpustite krake IUS Mirena (slika 8 a) povlačenjem klizača unazad dok ne dođe do oznake (slika 8 b).


13 od 26

Slika 8a.

Slika 8b.


14 od 26

7.

Potisnuti cev za inserciju blago unutra dok graničnik ne dotakne cerviks. IUS Mirena sada treba da se nalazi u fundusu (slika 9).

Slika 9.

8.

Držeći cev za inserciju čvrsto u položaju, oslobodite IUS Mirena povlačenjem klizača na dole do kraja. Konci će se automatski ispraviti (slika 10).


15 od 26

Slika 10.

9.

Ukloniti cev za inserciju iz materice. Odseći konce tako da oko 2 cm ostanu vidljivi izvan cerviksa (slika 11).


16 od 26

Slika 11.

VAŽNO!

Ako posumnjate da IUS nije u ispravnom položaju, proverite npr. ultrazvukom, i ukoliko je potrebno, uklonite ga i postavite novi, sterilni. Jednom uklonjen sistem ne sme ponovo da se postavlja.

Kako se uklanja Mirena Mirena se uklanja blagim povlačenjem konaca pomoću forcepsa. Ako konci nisu vidljivi a sistem je u kavumu uterusa, može da se ukloni korišćenjem uskog tenakuluma. To može da zahteva dilataciju cervikalnog kanala.Nakon uklanjanje IUS Mirena, treba proveriti da je IUS neoštećen/kompletan. Tokom teških uklanjanja prijavljeni su pojedinačni slučajevi kada je cilindar za hormone skliznuo preko horizontalnih kraka i skrio ih unutar cilindra. Ova situacija ne zahteva dalju intervenciju kada se jednom utvrdi da je IUS kompletan. Čvorići horizontalnih krakova obično sprečavaju potpuno odvajanje cilindra sa T- tela.

4.3. Kontraindikacije

Trudnoća ili sumnja na trudnoću; abnormalno genitalno krvarenje za koje nije postavljena dijagnoza; urođena ili stečena abnormalnost materice uključujući fibroide ukoliko oni manjaju oblik šupljine materice; postojeća genitalna infekcija; postojeće ili rekurentno zapaljensko obolenje karlice; postpartum endometritis, abortus sa infekcijom tokom poslednja tri meseca; cervicitis; cervikalna displazija; malignitet uterusa ili cerviksa; tumor jetre ili drugo akutno ili izraženo oboljenje jetre; stanja povezana sa povećanom osetljivošću na infekcije; akutni


17 od 26

maligniteti koji utiču na krv ili leukemije osim kada su u remisiji; skorašnje oboljenje trofoblasta dok nivoi hCG ostaju povišeni; preosetljivost na sastojke IUS, potvrđeni ili sumnja na hormon-zavisne tumore uključujući karcinom dojke. Aktivno ili prethodno izraženo obolenje arterija, kao što su moždani udar ili infarkt miokarda, su kontraindikacija kada se IUS Mirena koristi zajedno sa estrogenom pri primeni kao HST.

4.4. Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka

Medicinski pregled

Pre postavljanja, treba da se uzme kompletna lična i porodična anamneza. Fizički pregled treba da bude vođennjima kao i kontraindikacijama i upozorenjima za primenu. Treba da se izmere puls i krvni pritisak i da se uradibimanuelni pregled karlice kako bi se ustanovila orijentacija materice. Pacijentkinja treba ponovo da se pregledašest nedelja nakon postavljanja, a kasniji pregledi treba da se urade kada postoji klinička indikacija i da seprilagode svakoj ženi i ne raditi ih kao rutinsku proceduru. Pre postavljanja trudnoća treba da se isključi, agenitalne infekcije treba uspešno da se izleče. Žene treba posavetovati da Mirena.ne štiti od HIV (AIDS) i drugihpolno prenosivih bolesti (molimo pogledajte deo o infekcijama karlice u daljem tekstu).

Žene treba podstaći da vrše skrininge cerviksa i dojki koji odgovaraju njihovim godinama. Za lečenje post simptoma menopauze, HST treba da se počne samo za one simptome koji neželjeno utiču nakvalitet života. U svim slučajevima, pažljivo razmatranje rizika i koristi treba da se uradi bar jednom godišnje, aHST treba da se nastavi samo dok korist prevazilazi rizik. Pre početka HST takođe treba da se razmotrekontraindikacije i upozorenja za estrogensku komponentu.

Uslovi pod kojima se IUS Mirena može koristiti uz oprez

Ukoliko bilo koje od sledećih stanja postoji ili se javi po prvi put tokom lečenja, treba da se razmotri uklanjanje sistema:

- Migrena sa aurom- Neobično jake ili neobično česte glavobolje- Žutica- Izraženo povišenje krvnog pritiska- Maligniteti koji utiču na krv ili leukemije u remisiji- Primena hronične kortikoterapije steroidima- Anamneza simptomatskih funkcionalnih ovarijalnih cista- Aktivno ili prethodno izraženo oboljenje arterija, kao npr. moždani udar ili infarkt miokarda (vidite deo 4.3

Kada se IUS Mirena koristi zajedno sa estrogenom za HST primenu). - Izraženi ili višestruki faktori rizika za oboljenje arterija- Trombotičko arterijalno ili bilo koje postojeće embolijsko oboljenje - Venska tromboembolija

Uopšte uzev, žene koje koriste hormonsku kontracepciju treba podstaći da prestanu da puše.

IUS Mirena treba obazrivo koristiti kod žene u postmenopauzi sa odmaklom atrofijom uterusa.


18 od 26

Upozorenja i mere predostrožnosti za postavljanje/uklanjanje

Opšte informacije: Postavljanje i uklanjanje mogu biti povezani sa bolom i krvarenjem. U slučaju teškoća pripostavljanju i/ili izrazitog bola ili krvarenja tokom ili nakon postavljanja, treba odmah uraditi fizički pregled iultrazvuk da bi se isključila perforacija korpusa uterusa ili cerviksa (takođe vidite ,,Perforacija").

Procedura može da dovede do padanja u nesvest kao vazovagalne reakcije, ili napada kod pacijentkinje koja ima epilepsiju. U slučaju ranih znakova vazovagalnog napada, postavljanje će možda morati da se prekine, a sistem ukloni. Žena treba da ostane u ležećem položaju, sa spuštenom glavom i nogama podignutim u vertikalni položaj ako je potrebno, da bi se povratio cerebralni protok krvi. Mora da se održava slobodan vazdušni put; za vazdušni put uvek treba da bude pri ruci. Perzistentna bradikardija može da se kontroliše intravenskim atropinom. Ako je kiseonik dostupan, može da se primeni.

Perforacija: Može da dođe do perforacije korpusa uterusa ili cerviksa, najčešće tokom postavljanja. To može da bude povezano sa jakim bolom i produženim krvarenjem. Ako se sumnja na perforaciju, sistem treba što pre da se ukloni. Rizik perforacije može da se poveća kod postpartum insercija (vidite deo 4.2), kod žena koje su u laktaciji i žena sa fiksiranom retrovertnom matericom.

Infekcija karlice: Poznati faktori rizika za zapaljensko oboljenje karlice su veći broj seksualnih partnera, česti odnosi i mladost. Infekcija karlice može da ima ozbiljne posledice jer može da utiče na plodnost i da poveća rizik vanmaterične trudnoće.

Kod žena koje koriste IUS Mirena a imaju simptome i znake koji ukazuju na infekciju karlice treba početi terapiju odgovarajućim antibioticima. Nema potrebe da se ukloniti Mirena osim ako simptomi ne prođu u roku sledeća 72 časa ili ako žena želi da se IUS Mirena ukloni. IUS Mirena mora da se ukloni ako se kod žene pojavi rekurentni endometritis ili zapaljenje karlice, ili ako je izražena akutna infekcija.

Komplikacije koje dovode do neuspeha

Izbacivanje: Simptomi delimičnog ili kompletnog izbacivanja bilo kojeg IUS mogu da uključe krvarenje ili bol. Međutim, sistem može biti izbačen iz korpusa uterusa a da žena to ne primeti. Delimično izbacivanje može da umanji efikasnost IUS Mirena. Pošto sistem umanjuje menstrualno krvarenje, pojačanje menstrualnog krvarenja može da ukaže na izbacivanje. Pomereni IUS Mirena treba da se ukloni i da se postavi novi IU sistem. Žena treba da se posavetuje kako da proverava konce Mirene.

Izgubljeni konci: Ako konci za izvlačenje nisu vidljivi na cerviku pri kontrolnom pregledu – prvo isključiti trudnoću. Konci su se možda povukli u matericu ili cervikalni kanal i mogu da se ponovo pojave tokom sledećeg menstrualnog ciklusa. Ako je trudnoća isključena, konci obično mogu da se lociraju nežnim ispitivanjem pomoću odgovarajućeg instrumenta. Ukoliko ne mogu da se nađu, možda su se otkinuli ili je sistem možda izbačen. Za lociranje IUS Mirena mogu da se primene ultrazvuk ili rentgen.

Neredovno krvarenje


19 od 26

Neredovno krvarenje: IUS Mirena obično postiže značajno smanjenje menstrualnog gubitka krvi u toku 3 do 6 meseci lečenja. Pojačano menstrualno krvarenje ili neočekivano krvarenje može da ukaže na izbacivanje. Ako menoragija potraje, žena treba da se ponovo pregleda. Kavum uterusa treba da se proceni ultrazvučnim snimanjem. Takođe treba da se razmotri biopsija endometrijuma.

Rizik kod žena u peri-menopauzi

Pošto kod žena u premenopauzi tokom prvih meseci terapije može da se javi neredovno /tačkasto krvarenje, preporučuje se da se pre postavljanja IUS Mirene isključi patologija endometrijuma.

Rizik kod žena u postmenopauzi

Ako žena nastavi da koristi IUS Mirena koji je ranije postavljen zbog kontracepcije, mora da se isključi patologija endometrijuma ako se jave poremećaji krvarenja nakon početka hormonske supstitucione terapije estrogena. Ako se nepravilno krvarenje pojavi tokom produženog lečenja, treba takođe da se preduzmu dijagnostičke mere jer neredovno krvarenje može da maskira simptome i znake karcinoma endometrijuma.

Kada treba da se proveri da li postoji trudnoća kod žene u plodnom periodu života: Mogućnost trudnoće treba da se razmotri ako se ne pojavi menstruacija u roku od šest nedelja od početka prethodne menstruacije, a ekspulzija treba da se isključi. Ponovljeni test trudnoće nije potreban kod osoba sa amenorejom osim ako na to ne ukazuju drugi simptomi.

Pregled saveta za lečenje menoragije: IUS Mirena obično postiže značajno smanjenje menstrualnog gubitka krvi u toku 3 do 6 meseci lečenja. Ako se u tim vremenskim okvirima ne postigne značajno smanjenje gubitka krvi, treba da se razmotre alternativne terapije.

Drugi rizici tokom primene

Vanmaterična trudnoća: Apsolutni rizik vanmaterične trudnoće kod korisnica Mirene je nizak. Međutim, kadažena zatrudni dok je Mirena in situ, relativna verovatnoća vanmaterične trudnoće je povećana. U slučaju bola u donjem delu abdomena treba razmotriti mogućnost vanmaterične trudnoće – naročito u vezi sa izostalimmenstruacijama ili ako amenoreična žena počne da krvari. Stepen vanmaterične trudnoće kod korisnica Mirene je 0,06 na 100 žena-godina. Ovaj nivo je niži od stope od 0,3-0,5 na 100 žena-godina koliko je procenjeno za žene koje ne koriste kontracepciju. Odgovarajuća vrednost za bakarne IUU je 0,12 na 100 žena-godina. Žene sa anamnezom vanmaterične trudnoće imaju viši rizik budućih vanmateričnih trudnoća.

Ovarijalne ciste: Funkcionalne ovarijalne ciste su dijagnostikovane kod oko 10-12% pacijenata, one su takođe česte kod upotrebe kontraceptiva koji sadrže samo progestagen. U većini slučajeva povećani folikuli spontano nestaju tokom posmatranja od dva do tri meseca. Ukoliko se to ne desi, preporučuju se praćenje ultrazvukom i druge dijagnostičko/terapijske mere.

Odložena folikularna atrezija: Pošto kontraceptivno delovanje IUS Mirene uglavnom potiče od lokalnog dejstva, ovulatorni ciklusi sa rupturom folikula se obično javljaju kod žena u plodnim godinama. Ponekad je atrezija folikula odložena a folikulogeneza se može nastaviti. Ti povećani folikuli ne mogu klinički da se razlikuju od


20 od 26

ovarijalnih cista. Povećani folikuli su dijagnostikovani kod oko 12% korisnica IUS Mirena. Većina tih folikula je asimptomatska, mada neke mogu da prate bol u karlici ili dispareunija. U nekim slučajevima, povećani folikuli spontano nestaju tokom dva do tri meseca praćenja. Ukoliko se to ne desi, preporučuje se praćenje ultrazvukom i druge dijagnostičko/terapijske mere. Retko može da bude potrebna hirurška intervencija.

Karcinom dojke:

Rizik kod žena u peri- menopauzi

Meta analiza iz 54 epidemiološke studije je prijavila da postoji blago povećan relativni rizik (RR = 1,24) da se karcinom dojke dijagnostikuje kod žena koje u tom trenutku koriste kombinovana oralna kontraceptivna sredstva (KOK), uglavnom onih koje koriste estrogen-progestagen preparate. Povećan rizik postepeno nestaje tokom 10 godina nakon prekida primene KOK. Pošto je karcinom dojke redak kod žena mlađih od 40 godina, veći broj dijagnoza karcinoma dojke pri tekućem i nedavnom korišćenju KOK je mali u poređenju sa ukupnim rizikom pojave karcinoma dojke.

Moguće je da je rizik dijagnoze karcinoma dojke kod korisnica kontraceptiva koji sadrže samo progestagen(POP, implanti i injekcije), uključujući IUS Mirena, sličnog obima kao onaj povezan sa KOK.

Međutim, za kontraceptive koji sadrže samo progestagen, dokazi se zasnivaju na mnogo manjim populacijama korisnica, pa su tako manje ubedljivi nego za KOK.

Rizik kod žena u postmenopauzi Rizik za karcinom dojke je povećan kod žena u postmenopauzi koje koriste sistemsku (t.j. oralnu ili transdermalnu) hormonsku supstitucionu terapiju (HST). Ovaj rizik je viši za kombinovane estrogen-progestagen HST nego za HST samo sa estrogenom. Rizik od karcinoma dojke kada se Mirena propisuje da osigura progestagensku komponentu HST još uvek nije poznat. Treba takođe da se pogledaju informacije o proizvodu za estrogensku komponentu lečenja radi dodatnih informacija.

Opšte informacije

Tolerancija glukoze: Levonorgestrel niske doze može da utiče na toleranciju glukoze, zato kod dijabetičara koji koriste Mirenu treba da se prati koncentracija glukoze u krvi. Postkoitalna kontracepcija: Ograničena iskustva ukazuju da IUS Mirena nije pogodna za primenu kao postkoitalno sredstvo za kontracepciju.

4.5. Interakcije sa drugim lekovima i druge vrste interakcija

Efekat hormonskih sredstava za kontracepciju može da bude umanjen lekovima koji indukuju enzime jetre, uključujući barbiturate, pirimidon, fenitoin, karbamazepin, grizeofulvin i rifampicin. Uticaj ovih lekova naefikasnost IUS Mirena kao sredstva za kontracepciju je proučavan.

4.6. Primena u periodu trudnoće i dojenja


21 od 26

Trudnoća: IUS Mirena ne treba da se koristi tokom postojeće trudnoće ili sumnje na nju. U slučaju slučajne trudnoće sa IUS Mirena in situ, treba da se isključi vanmaterična trudnoća (vidite deo 4.4), a sistem mora da se ukloni i razmotri prekid trudnoće. Uklanjanje IUS Mirena ili sondiranje materice može da rezultira spontanim abortusom. Ako te procedure nisu moguće, žena treba da se informiše o povećanim rizicima od spontanog abortusa ili prevremenog porođaja koji su uočeni tokom korišćenja bakarnih i plastičnih IUU. Shodno tome, takve trudnoće treba da se pažljivo prate. Ženi treba dati instrukcije da prijavi sve simptome koji ukazuju na komplikacije trudnoće, kao što su grčevi sa bolovima u abdomenu praćeni groznicom.

Zbog intrauterine primene i lokalne izloženosti hormonu, teratogenost (naročito virilizacija) ne mogu da se u potpunosti isključe. Može da se očekuje da je sistemska izloženost fetusa hormonu preko cirkulacije majke manja nego kod drugih metoda hormonske kontracepcije. Kliničko iskustvo sa ishodima trudnoće sa IUS Mirena in situ je ograničeno. Međutim, žena treba da se obavesti da do danas nema podataka o urođenim defektima izazvanim korišćenjem IUS Mirena u slučajevima kada se trudnoća nastavi do termina sa IUS Mirena na mestu.

Dojenje: Levonorgestrel je identifikovan u majčinom mleku, ali nije verovatno da će postojati rizik po dete usled doze koju oslobađa Mirena, kada je ona postavljena u šupljinu materice.

Čini se da ne postoje štetna dejstva na rast ili razvoj beba pri korišćenju bilo kog metoda koji sadrži samo progestagen nakon šeste nedelje postpartum. Čini se da metoda koja sadrži samo progestogen ne utiče na količinu ili kvalitet majčinog mleka. Krvarenje iz uterusa je retko prijavljivano kod žena koje koriste IUS Mirenatokom dojenja.

4.7. Uticaj na psihofizičke sposobnosti prilikom upravljanja motornim vozilom i rukovanja mašinama

Nije poznato da IUS Mirena utiče na psihofizičke sposobnosti prilikom upravljanja motornim vozilom i rukovanja mašinama.

4.8. Neželjena dejstva

Neželjena dejstva su češća u toku prvih meseci posle insercije i vremenom se smanjuju.. Pored neželjenih dejstava navedenih u odeljku 4.4 ,,Specijalna upozorenja i specijalne predostorožnosti za upotrebu” sledećaneželjena dejstva su opisana kod korisnica IUS Mirena.

Veoma česta neželjena dejstva (nastaju kod više od 10% korisnica) uključuju krvarenje iz uterusa/vagine koje se odnosi na tačkasto krvarenje, oligomenoreju, amenoreju, (vidite deo 5.1) i benigne ovarijalne ciste.

Učestalost benignih cista ovarijuma zavisi od korišćenih dijagnostičkih metoda. U kliničkim studijama je uvećanja folikula dijagnostikovano kod 12% žena koje su koristile IUS Mirena. Većina folikula je bila asimptomatska i nestajala je tokom tri meseca..


22 od 26

Klasa organskih sistema Česta 1/100 do < 1/10

Povremena 1/1000 do < 1/100

Retka 1/10 000 do < 1/1000

Psihijatrijski poremećaji Depresivno raspoloženjeNervozaSmanjen libido

Izmenjeno raspoloženje

Neurološki poremećaji Glavobolja MigrenaGastrointestinalni sistem

Abdominalni bolNauzeja

Distenzija abdomena

Poremećaji kože i potkožnog tkiva

Akne AlopecijaHirzutizamPruritusEkcem

OspaUrtikarija

Poremećaji muskulo-skeletnog vezivnog tkiva i kosti

Bol u leđima

Poremećaji reproduktivnog sistemai dojki

Bol u maloj karliciDismenorejaVaginalni sekretVulvovaginitisOsetljivost dojkiBol u dojkama

Zapalenje male karliceEndometritisCervicitis/Papanicolau bris normalan, II grupa

Perforacija uterusa

Opšti poremećaji ipromene na mestu primene

Ekspulzija sistema Edem

Ispitivanja Povećanje telesne mase

Za opis pojedinih reakcija na listi korišćeni su najprikladniji termini prema MedDRA kao i njihovi sinonimi i srodna stanja.

Trudnoća, puerperium i perinatalni usloviKad žena zatrudni sa IUS Mirena in situ, relativni rizik od ektopične trudnoće je povećan (vidite deo 4.4 ,,Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka” i 4.6 ,,Primena u periodu trudnoće i dojenja”).

Osim toga, opisani su slučajevi kancera dojke kod korisnica IUS Mirena (učestalost nije poznata, vidite deo 4.4 ,,Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka”).

4.9. Predoziranje

Nije relevantno.

5. FARMAKOLOŠKI PODACI

5.1. Farmakodinamski podaci


23 od 26

Farmakoterapijska grupa: Plastični intrauterini sistem sa progestagenom

ATC kod: G02BA03

Levonorgestrel je progestagen sa antiestrogenim delovanjem koji se koristi u ginekologiji na razne načine: kao progestagenska komponenta u oralnim kontraceptivima i u hormonskoj supstitucionoj terapiji ili samostalno kao kontraceptivne tablete samo sa progestagenim dejstvom i kao subkutani implanti. Levonorgestrel se takođe može primeniti u kavum uterusa pomoću intrauterinog dostavnog sistema. Ovo omogućava vrlo male dnevne doze, jer se hormon otpušta direktno na ciljni organ.

Mirena ima uglavnom lokalno progestageno dejstvo u kavumu uterusa. Visoka koncentracija levonorgestrela u endometrijumu dovodi do nishodne regulacije estrogenih i progesteronskih receptora, čineći endometrijum neosetljivim na cirkulišući estradiol, tako da nastaje snažno antiproliferativno delovanje. U toku primene IUS Mirena zapažene su morfološke promene endometrijuma i slabe reakcije na strano telo. Povećanje gustinecervikalne sluzi otežava prolaz spermatozoidima kroz cervikalni kanal. Lokalna sredina u uterusu i jajovodimainhibira mobilnost i funkciju spermatozoida, sprečavajući oplodnju. Ovulacija je inhibirana kod nekih žena.

Kontraceptivno dejstvo IUS Mirena je proučavano kroz 5 velikih kliničkih istraživanja kod 3330 žena koje su ga koristile. Procenat neuspešnosti (Pearl Index) je bio približno 0,2 % prve godine, a procenat kumulativne neuspešnosti je bio približno 0,7 % nakon 5 godina. Procenat neuspešnosti takođe obuhvata trudnoće zbog nedetektovane ekspulzije ili preforacija sistema. Slična kontraceptivna efikasnost je uočena u velikom postmarketinškom istraživanju u kojem je učestvovalo više od 17000 žena koje su koristile Mirenu. Zbog toga što sistem Mirena ne zahteva provere na dnevnom nivou od strane korisnice, stopa pojave trudnoće kod „tipične upotrebe“ je slična onoj koja je primećena kod kontrolisanih kliničkih istraživanja („savršena upotreba”).

Upotreba sistema Mirena ne menja tok kasnije plodnosti. Oko 80 % žena koje su želele da ostanu trudne to postižu u tokom 12 meseci posle uklanjanja sistema.

Menstrualni obrazac krvarenja je rezultat direktnog dejstva levonorgestrela na endometrijum i nije odraz ovarijalnog ciklusa. Nema jasne razlike u razvoju folikula, ovulacije ili produkciji estrogena i progesterona kod žena sa različitim obrascem krvavljenja. U procesu inaktivacije proliferacije endometrijuma može da nastaneinicijalno povećanje tačkastih krvarenja u toku prvih meseci upotrebe. Zatim, dolazi do snažne supresijeendometrijuma i smanjenja volumena i trajanja menstrualnog krvarenja tokom primene IUS Mirena. Oskudno krvarenje često prelazi u oligomenoreju i amenoreju. Funkcija ovarijuma je normalna i nivoi estradiola se održavaju, čak i ako korisnice IUS Mirena imaju amenoreju.

IUS Mirena može da se uspešno koristi za terapiju idiopatske menoragije.Volumen menstrualne krvi se smanjio za 88% kod žena sa menoragijom pri kraju trećeg meseca upotrebe. Menoragija koju izazivaju submukozni fibroidi može da reaguje manje povoljno. Smanjeno krvarenje povećava koncentraciju hemoglobina u krvi. Mirena takođe ublažava dismenoreju.Efikasnost IUS Mirena u sprečavanju hiperplazije endometrijuma u toku kontinuiranog uzimanja estrogena je bila jednako dobra kad je estrogen primenjivan oralno ili transdermalno. Stopa hiperplazije kod terapije estrogenima je visoka, čak do 20%.U kliničkim studijama sa 201 ženom u perimenopauzi i 259 u


24 od 26

postmenopauzi koje su koristile IUS Mirena, nije opisana hiperplazija u postmenopauznoj grupi u toku perioda praćenja do pet godina.

5.2. Farmakokinetički podaci

Resorpcija

Nakon insercije IUS Mirena levonorgestrel se oslobađa bez odlaganja. Visoka lokalna ekspozicija leka u kavumu uterusa koja je važna za lokalno dejstvo sistema Mirena na endometrijum, dovodi do jakog gradijentakoncentracije od endometrijuma ka miometrijumu (od endometrijuma ka miometrijumu >100-struko), i do malih koncentracija levonorgestrela u serumu (od endometrijuma ka serumu >1000-struko). Brzina oslobađanja levonorgestrela in vivo u kavum uterusa je inicijalno približno 20 µg/24 sati i smanjuje se na 10 µg/24 sati nakon 5 godina.

DistribucijaLevonorgestrel se nespecifično vezuje za serumski albumin i specifično na SHBG. Oko 1-2 % levonorgestrela koji cirkuliše je prisutno kao slobodan steroid a 42-62 % se posebno vezuje za SHBG. Tokom upotrebe IUSMirena, koncentracija SHBG se smanjuje. Shodno tome, frakcija koja se vezuje za SHBG se smanjuje tokom upotrebe i povećava se slobodna frakcija. Prosečan volumen distribucije levonorgestrela je oko 106 L.Nakon insercije IUS Mirena, levonorgestrel se može detektovati u serumu nakon 1 sata. Maksimalna koncentracija se postiže u roku od 2 nedelje nakon insercije. U skladu sa smanjenjem brzine oslobađanja, prosečna serumska koncentracija levonorgestrela se smanjuje sa 206 pg/ml (25. do 75. percentila: 151 pg/ml do 264 pg/ml) nakon 6 meseci do 194 pg/ml (146 mg/ml do 266 pg/ml) nakon 12 meseci, i do 131 pg/ml (113 pg/ml do 161 pg/ml) nakon 60 meseci kod žena s reproduktivnom funkcijom koje imaju više od 55 kg.Telesna masa i koncentracija serumskog SHBG utiču na sistemsku koncentraciju levonorgestrela, tj. mala telesna masa, odnosno visok nivo SHBG povećava koncentraciju levonorgestrela. Kod žena s reproduktivnom funkcijom male telesne mase (37 do 55 kg) prosečna serumska koncentracija levonorgestrela je oko 1,5-puta veća.

BiotransformacijaLevonorgestrel se ekstenzivno metaboliše. Glavni metaboliti u plazmi su nekonjugovane i konjugovane forme 3, 5-tetrahidrolevonorgestrela. Na osnovu in vitro i in vivo istraživanja, CYP3A4 je glavni enzim koji se nalazi u metabolizmu levonorgestrela, CYP2E1, CYP2C19 i CYP2C9 se takođe mogu javiti, ali u manjem obimu.

EliminacijaUkupni klirens levonorgestrela iz plazme je približno 1,0 ml/min/kg. Samo izuzetno male količine levonorgestrela se izlučuju u nepromenjenom obliku. Metaboliti se izlučuju u stolici i mokraći uz ekskrecioni odnos. Poluvreme eliminacije koje je uglavnom predstavljeno metabolitima je oko 1 dan.

5.3. Pretklinički podaci o bezbednosti leka


25 od 26

Procenom pretkliničkih podataka o bezbednosti nije otkriven poseban rizik za ljude, na osnovu ispitivanja bezbednosti farmakološkog, toksikološkog, genotoksičnog i kancerogenog potencijala. Levonorgestrel jepouzdani progestagen. Bezbednosni profil posle sistemske primene je dobro dokumentovan. Jedna studija namajmunima sa intrauterinim oslobađanjem levonorgestrela tokom 12 meseci potvrdila je lokalnu farmakološkuaktivnost i dobru lokalnu podnošljivost bez znakova sistemske toksičnosti. Nikakva embriotoksičnost nije bilazapažena kod kunića posle intrauterine primene levonorgestrela. Bezbednosna evaluacija komponenti elastomera hormonskog rezervoara, polietilenskog materijala u proizvodu i kombinacija elastomera i levonorgestrela, zasnovana je na proceni genetičke toksičnosti u standardnim in vitro i in vivo test sistemima, i na testovimabiokompatibilnosti kod miševa, zamoraca i kunića a i in vitro test sistemi nisu otkrili da postojibioinkompatibilnost.

6. FARMACEUTSKI PODACI

6.1. Lista pomoćnih supstanci

6.1. Lista ekscipijenasa

Polietilen sa 20-24% barijum-sulfataElastomer polidimetilsiloksanaPolietilenPolidimetilsiloksanski uložakPolietilen obojen sa manje od 1% gvožđe (III)-oksida i gvožđe (III)-hidroksida CI77499 (E 172)

6.2. Inkompatibilnost

Neprimenjivo.

6.3. Rok upotrebe

3 godine.

6.4. Posebne mere upozorenja pri čuvanju

Čuvati van domašaja i vidokruga dece.

Nema zahteva za posebnim uslovima čuvanja!

Ne koristite IUS Mirena posle isteka roka upotrebe označenog na pakovanju.Rok upotrebe ističe poslednjeg dana navedenog meseca.

6.5. Priroda i sadržaj kontaktne ambalaže

Intauterini dostavni sistem zajedno sa plastičnim sredstvom za postavljanje u uterus (inserter) nalazi u sterilnom blister pakovanju (plastičnoj foliji) od termoplastičnog poliester filma zatvorenom sa Tyvek omotačem.


26 od 26

6.6. Posebne mere opreza pri odlaganju materijala koji treba odbaciti nakon primene leka

IUS Mirena je u sterilnom pakovanju koje ne treba otvarati dok nije potrebna za inserciju. Sa svakim IUS treba da se rukuje pod aseptičkim uslovima. Ako je šav sterilnog pakovanja oštećen, proizvod treba odbaciti.

Neupotrebljen IUS i otpadni materijal se uništava u skladu sa važećim propisima.

7. NOSILAC DOZVOLE

Bayer d.o.o. Omladinskih brigada 88 b 11070 Novi Beograd, Srbija

8. BROJ PRVE DOZVOLE I OBNOVE DOZVOLEBroj prve obnove dozvole:466/2006/12Broj obnove dozvole:515-01-7535-10-0019. DATUM PRVE DOZVOLE I DATUM OBNOVE DOZVOLE

Datum prve obnove dozvole:06.04.2006.Datum obnove dozvole:26.08.2011.10. DATUM REVIZIJE TEKSTA

Jul 2011.

Documents

SAŽETAK KARAKTERISTIKA LEKA · Odseći konce tako da oko 2 cm ostanu vidljiviizvan cerviksa (slika 11). Broj rešenja: 515-01-7535-10-001 od 26.08.2011. za lek Mirena®, intrauterini