SAFE PLAN OF ACTION 

Safe Plan of Action Checklist (check all that apply) 

(Review checklist while completing front page Safe Plan of Action) A new SPA is required if the job scope or work conditions change. Required Permits  Hazards  Safe Plan 

o Confined Space  o Overhead Utilities  o Power de­energization requiredo Insulation blankets required o Wire watcher required o Critical Lift o Required clearance distance = _______Ft. o  Safe work zone marked o Hot Work  o Crane or other  o Signalman assignedo Tag lines in use o Area around crane barricaded o Lock Out/Tag Out Lifting Equipment  o Lifting equipment inspected o Personnel protected from overhead load o Soil Disturbance (Over 12”)  o Underground Utilitieso o Reviewed as­builtso Subsurface surveys o Received dig permit o Utility Clearance Required clearance distance = _______ Ft.  o Safe work zone Marked 

Required PPE  o Electrical  o Lock Out/Tag Out/Try Out    Permit required? o Confirm that equipment is de­energized o Hard Hat, Class C o Reviewed electrical safety procedures o Hard Hat, Class E (Elect. Protect)  o Excavations  o Permits o Inspected prior to entering o Proper sloping/shoring o Ear Plugs/Ear Muffs o Barricades provided o Access/egress provided o Protection from accumulated water Eye Protection:  o Fire Hazard  o Hot Work Permito  Fire Extinguishers o Fire watch o Safety Glasses o Adjacent area protected o Unnecessary flammable material removed o Face Shield  o Vehicular Traffic or  o Traffic Barricades o Cones o Signs o Flagmen o Lane closure o Chemical Goggles Heavy Equipment  o Communication with equipment operator o Welding Hood  o Noise >85 dB  Hearing protection is required:o Ear plugs o Ear Muffso Both Hand Protection:  o Hand & Power Tools:  o Inspect general conditions. o GFCI in use o Identified PPE required for each tool o Cut Resistant Gloves o Reviewed safety requirements in operators manual(s) o Guarding OK o Welders Gloves  o Hand Hazards  List sharp tools, material, equipment: ________________________________________________ o Nitrile Gloves o PPE gloves, etc.o Protected sharp edges as necessary o Surgical Gloves  o Manual Lifting  o Reviewed proper lifting tech. o Identified material requiring lifting equipment o Rubber Gloves o Hand protection requiredo Back support belts o Elect. Insulated Gloves  o Ladders  o Inspect general conditions before use o Ladder inspected with in last quarter o Arm Sleeves o Ladder tied off or heldo Proper angle and placement o Reviewed ladder safety Foot Protection:  o Scaffolds  o Inspect general condition before use.  o Tags in place  o Properly secured o Sturdy Work Boots o Toe boards usedo Footings adequateoMaterials properly stored on scaffold o Safety Toe Boots  o Slips, Trips Falls  o Inspect for trip hazardso Hazards markedo Tools & material properly stored o Rubber Boots o Extension cords properly securedo Work zone free of debris o Rubber Boot Covers  o Pinch Points  List potential pinch points: ________________________________________________________ o Dielectric Footwear oWorking near operating equipment o Hand/Body positioning Respiratory. Protection: 

o Dust Mask 

o  Working w/ Chemicals  o The task creates potential for direct contact with hazardous chemicals. o Reviewed MSDS hazards and precautionso Have proper containers and labels. o Have identified proper PPE (respirators, clothing, gloves, etc.)

o Air Purifying Respirator  o Heat Stress Potential  o Heat stress monitoring (>85 o ) o Liquids available o  Cool down periods o Supplied Air Respirator o Sun Screen  o Reviewed Heat Stress symptoms o SCBA  o Cold Stress Potential  o Proper clothing (i.e.. gloves, coat, coveralls)  o Wind chill <32 o o Emergency Escape Respirator o Reviewed Cold Stress symptoms oWarm up periods

o  Environmental  o Air emissions o Water discharge o Hazardous wasteso Other wastes Special Clothing:

o Pollution preventiono Waste minimization o  Tyvek ®  o Natural or Site Hazards  o Weather o Terrain o Adjacent operations or processes o Biological hazards o Poly Coated Tyvek ® o Animals/reptiles/insects hazards o Fire Resistant Coveralls  o Adjacent Work/Processes  o Notified them of our presentso Other workers adjacent, above, or below. o  Rain Suit  and/or co occupancy o Coordinated with adjacent work supervisor/customer operatoro Can work safely o Safety Vest  o Barricades/covers  o Caution barricade tape requiredo Danger barricade tape required o Rigid railing required 

o Covers over openingo Warning signs required Fall Protection: 

Additional Information: o Harness 

o Double Lanyard Required

o Anchorage Point Available 

o Additional Anchorage Connector Needed e.g. Cross Arm Strap, etc.

o Retractable Device Needed