1

Divizioni i Safety

SAFETY BULETIN Nr. 5Botim: Shkurt 2014

SAFETY NËALBCONTROLProçese dhe aktivitete

3

SAFETY NË ALBCONTROL

Përmbajtja e lëndës

I. Hyrje: Fjala përshëndetëse e Drejtorit të Përgjithshëme,

Znj. Belinda BALLUKU

II. Buletini Safety Nr. 5

Procese dhe aktivitete të Albcontrol për rritjen e kulturës së

Safety-t

III. Raportimet gjatë vitit 2013 dhe 5 Top Risks

IV. Përmbledhje e Investigimeve

IV.a LEVEL BUST

(FEEDBACK NGA KOMPANIA DUTCH CORENDON)

IV.b INVESTIGIMI: BLLOKIMI I FREKUENCAVE

V. Takimet dhe Aktivitetet –Tematikat (më të rëndësishmet gjatë

6-mujorit të dytë 2013)

V.a JUST CULTURE WORKSHOP

(Datë 3-4 Dhjetor 2013 - Organizuar nga Departamenti i Safety)

V.b TRM-ATCO

(Datë 3 Tetor 2013 - Organizuar nga Departamenti i Safety)

V.c ASMT-MONITORING PHASE

(Datë 10-11 Dhjetor 2013 - Organizuar nga Departamenti i Safety)

PËRMBAJTJA 03

05

07

10

14

16

18

24

26

28

32

HYRJE Fjala përshëndetëse e Drejtorit të Përgjithshëm, Znj. Belinda BALLUKU

SAFETY NË ALBCONTROL

Belinda BallukuDrejtor i PërgjithshëmALBCONTROL

Të nderuar kolegë,Të jesh pjesë aktive e ALBCONTROL, Air Navigation Services of Albania, është krenari dhe përgjegjësi e madhe njëkohësisht, është detyrim për përgjegjshmëri individuale dhe angazhim kolektiv, për të përmbushur me sukses të gjithë kërkesat që rrjedhin nga rekomandimet e forumeve europiane dhe ndërkombëtare në të cilat aderojmë.

Marr shkas nga Buletini Safety, për të përgëzuar të gjithë ata punonjës që kanë kuptuar dhe asimiluar me impenjim politikat e parrezikshmërisë që aplikohen sot në ALBCONTROL. Parrezikshmeria nuk është thjeshtë një kërkesë për të përmbushur detyrimet tona, parrezikshmeria është produkti bazë që ALBCONTROL ofron, përmes burimeve të saj njerëzore, të kualifikuara dhe të çertifikuara sipas rekomandimeve dhe manualeve në fuqi.

Politikat Safety të kompanisë tonë mbështeten plotësisht në integritetin e secilit punonjës, në pjekurinë profesionale dhe ndërgjegjen qytetare të çdo individi. Rritja e numrit të raportimeve, ndërgjegjësimi për aplikimin e “Just Culture”dhe aksione të tjera që do të rrisnin cilësinë e parrezikshmërisë, janë dhe mbeten synimet kryesore të drejtorisë për vitin 2014, i cili sapo ka filluar.

Aviacioni është një fushë dinamike në evolucion të vazhdueshëm, që kërkon përgatitje dhe impenjim të të gjitha palëve të angazhuara në të. Në këtë kuadër, kërkesat ndaj ofruesve të shërbimit të lundrimit ajror në një Qiell të Vetëm Evropian, janë qartësisht të përcaktuara. Sigurimi maksimal i parrezikshmërisë, efikasiteti, cilësia dhe kapaciteti i shërbimeve të ofruara në respekt të mjedisit, duhet të jenë objektivi primar i ALBCONTROL, sot më shumë se kurrë, tek ecim përpara me një mendësi të re, me mision të qartë dhe hapa të studiuar për një ardhme të suksesshme.

5

II. Buletini No 5 i Safety-t

SAFETY NË ALBCONTROL

Veprimtaria e Departamentit “Safety” gjatë 6-mujorit të dytë 2013

Departamenti Safety, gjatë muajve Korrik-Dhjetor 2013 ka kryer një sërë aktivitetesh dhe procesesh. Qëllimi kryesor i tyre ka të bëjë me rritjen e kulturës së Departamentit Safety dhe, kryesisht, me raportimet apo efektin e ngjarjeve në punën e Divizioneve (lesson learned).

Kjo pjesë e aktivitetit të Departamentit Safety, konsiston në mbledhjen dhe shkëmbimin e informacionit për “Safety Hazard”, të mundshëm dhe aktual, si dhe parandalimin apo korrigjimin e tij për të shmangur incidente apo aksidente. Një aktivitet i tillë lidhet ngushtë me kuptueshmërinë për punën e ndërsjelltë si edhe rritjen e nivelit të “Safety Culture” në ALBCONTROL .

Ndër to vlen të përmenden: Just Culture workshop, Safety Assessments, Safety Surveys, Investigations Ops & Tek, Refresh on Reporting Forms for relevant personel (ATCO & ATSEP). Janë kryer investigime në lidhje me occurrences (incidentet) gjatë operimit, janë kryer Auditimet e programuara nga AAC dhe është në procedurë implementimi i “Corrective Actions”.

Në rubrikat në vazhdim janë pasqyruar disa nga problematikat e 6-mujorit të dytë të vitit 2013, të cilat kanë qënë objekt investigimi nga Departamenti i Safety & Quality dhe nga ku janë nxjerrë konkluzionet dhe rekomandimet përkatëse.

7

III. Raportimet gjatë vitit 2013 dhe 5 Top Risks.

SAFETY NË ALBCONTROL

Gjatë vitit 2013 janë shqyrtuar dhe vlerësuar rreth 450 raportime të ardhura në Departamentin e Safety & Quality. Nga këto janë investiguar në mënyrë të plotë 15 ngjarje dhe janë nxjerrë rekomandimet përkatëse për secilën prej tyre.Stafi i ALBCONTROL është njohur me çdo ngjarje të investiguar dhe me mësimet e nxjerra. Për ngjarjet që janë klasifikuar si “Safety critical”, ka një paraqitje në tabelën dhe grafikët në vijim.

Raprotimet Tekniko - Operacionale Janar - Dhjetor 2013

Raprotimet Operacionale Raportimet Inxhiniereve Totali Raportimeve

198 252 450

9

RAPORTIMET:Raportimet për vitin 2013

Raportimet për vitin 2013(OPERACIONALE & TEKNIKE)

Krahasimi i raportimevene tre vitet e fundit

Raportimet për vitin2011/2012/2013

450

Raportimet OPS.

Viti 2013 198 252 450

Raportimet TECH. Raportimet OPS+TECH

400

350

300

250

200

150

100

50

0

Viti 2011 111 289 400

500

400

300

200

100

0

Viti 2012 109 169 278

Viti 2013 198 252 450

Reportimet OPS. Reportimet TECH. Reportimet OPS + TECH

SAFETY NË ALBCONTROL

TOP 5 RISKS PER VITIN 2013:

NR.

1

2

3

4

5

38

7

3

32

7

TOP 5 RISKS

Pasqyrim i gabuar i niveleve te fluturimit(False level jump).

TWY Incursion me levizje te paautorizuarte mejeteve dhe njerezve

Perdorimi i pistave te kunderta ne operim.

Beacon Code shoqeruar me indikaciontrafiku fals sidomos kur eshte ne afersite trafikut real.

Zhurma dhe nderhyrje ne frekuence.

NR. TOTAL INGJARJEVE

11

Pasqyrim i gabuari niveleve të fluturimit

(False Level)

TWYInkursion me lëvizje

të paautorizuar

Përdorimi i pistave të kundërta

në operim

Beacon Codeshoqëruar me

indikacion trafiku

Zhurma dhendërhyrje në

frekuencë

NR. I NGJARJEVE 38 7 3 32 7

TOP 5 RISKS PËR VITIN 2013

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Klasifikimi I Riskut (Janar - Dhjetor 2013) Ngjarje me impact ne safety.

KlasaRiskut A2 B1 B2 B4 C1 C2 C3 C4 C5

2 1 1 1 24 10 14 16RaportimeOps-Tek

TOP 5 RISKS PER VITIN 2013:

SAFETY NË ALBCONTROL

21 1 1

2

4

10

14

16

A2 B1 B2 B4 C1 C2 C3 C4 C5

16

14

12

10

8

6

4

2

0

KLASIFIKI I RISKUT (JANAR-DHJETOR 2013)

13

IV.Investigime

SAFETY NË ALBCONTROL

IV.a INVESTIGIMI: Level Bust

(Feedback nga Kompania Dutch Corendon)

Përshkrimi i ngjarjes

Në postin e punës ishte duke u zhvilluar trajnim. Ngjarja ndodhi kur AAA514 po ngjitej në FL380, pasi ishte autorizuar për t’u ngjitur në FL380 nga Student ATCO në OJT me normë ngjitjeje të kufizuar me 1000 Ft/minutë ose më shumë me miratimin e OJTI. Në ekran u vu re se AAA514 arriti të mbante për më shumë se 10 sekonda FL379, ndërsa ishte në “reciprocal track” me trafikun BBB367, që fluturonte i stabilizuar në FL370 në drejtimin PETAK-PINDO. A/C pohon se ai nuk kishte humbur fare lartësi. I konsideruar si “clear of conflict”, AAA514 instruktohet RON në RETRA dhe BBB367 në PINDO.

Seperimi

Gjatë kësaj ngjarjeje pati një thyerje të ndarjes, ku ndarja me e vogël që u arrit lateralisht dhe vertikalisht ishte përkatësisht në rreth 8 NM horizontale dhe 400 – 700 Ft vertikale. Kjo ndarje, u arrit të mbahej në këto parametra në sajë të ndërhyrjes së menjëhershme dhe në përputhje me procedurat në fuqi të OJTI.

Kjo ngjarje ka ndodhur në kohën kur AAA514 po ngjitej nga FL360 në FL380 (në ekran arriti për më shumë se 10 sekonda të nivelohej në FL379) dhe distanca ndërmjet tyre ishte afërsisht 28 NM. Për të zbardhur këtë ngjarje u shqyrtuan dy mundësi:

1- Mundësia e një “false level jump” të gjeneruar nga procesimi i të dhënave të sinjalit RAD nga sistemi SKY-LINE.

2- Mundësia e një humbjeje reale në lartësi, gjatë ngjitjes së AAA514.

Për të parë mundësinë e një “false level jump”, u analizuan të gjitha sinjalet e RAD-ve, që hyjnë në SKY-LINE, më vete dhe në mozaik. Grupi i investigimit arriti në konkluzionin se nuk ka pasur “false level jump”. Të dhënat nga LOG SKY-LINE tregojnë rënien e AAA514 deri në FL 373.

15

Për të verifikuar mundësinë e dytë, të një rënieje reale në lartësi, grupi i investigimit u përqendrua në transkriptin dhe dëgjimin e voice-comunication të AAA514 me kontrollorin në detyrë.

Grupi i investigimit arriti në konkluzionin se: AAA 514 gjatë ngjitjes për në FL380 me një rate (normë) ngjitjeje prej 1000 ft/min apo më shumë, të kërkuar nga kontrollori, nuk ka qenë në gjendje të mbajë nivelin FL379 për një kohë të gjatë dhe ka pësuar rënie në lartësi deri në FL373. Pas këtij niveli, AAA514 ka filluar të rekuperojë climb (lartësi) dhe, pasi ka arritur tashmë të mbajë FL380, ia ka raportuar këtë kontrollorit. Ngjarja është klasifikuar si “level-bust”.

Best Practises

Ajo çfarë rekomandohet për shmangien apo mitigimin e riskut në rastet e “level –bust”, bazuar në “best practicies”, është:

Solutions: Avoiding Level Busts

A focus by both flight crew and ATCOs on effective Air-Ground Communication especially in terms of radio discipline and the particular importance of the Cross-checking Process and the read-back/hear-back process. For flight crew, the overall principles of effective Crew Resource Management are particular relevant as is the rigourous application of SOPs related to altimeter subscale setting and to the receipt and pre-selection of altitude re-clearances. For ATCOs, the principles of Team resource management are important. Mitigating the consequences of Level Busts is achieved by maximising the effective use of both flight crew and ATM Safety Nets.

For Flight crew, Situational Awareness in respect of other traffic in the vicinity can be enhanced by passive monitoring of other aircraft on the COM frequency in use and by passive monitoring of the TCAS display and active monitoring of it if a TCAS TA or preventive TCAS RA occurs. If a corrective TCAS RA occurs then, it is essential that it is actioned as required, that ATC are advised of any deviation from clearance as soon as practicable and that any deviation is limited to the requirements of the RA.

For ATCOs, Situational Awareness can be enhanced by actively assessing the most critical separation margins implied by the clearances given and by

SAFETY NË ALBCONTROL

maximising the use of Mode S data if displayed. These actions may allow a likely level bust to be identified. If one or more TCAS RAs occur then a constant awareness of the general disposition of traffic may enable ATCOs to prevent secondary effects of RA deviation(s) following a level bust. Bashkëpunimi i Departamentit Safety me kompaninë ajrore për qartësimin e situatës.Bashkëpunimi me stakeholders (palët e interesuara) është një politikë që inkurajohet nga EUROCONTROL dhe që shërben, midis të tjerash, jo vetëm për qartësimin e situatave të ndryshme të ndodhura, por edhe për shkëmbimin e praktikave më të mira.

Departamenti Safety në ALCONTROL pati një bashkëpunim të ngushtë me kompaninë ajrore në fjalë, për qartësimin e situatës së ndodhur dhe marrjen e masave mitiguese për parandalimin e situatave të tilla në të ardhmen.

Feedback-u i marrë nga kompania ajrore, i plotë dhe shumë efikas, konfirmoi konkluzionet e raportit të investigimit.Faktori thelbësor që shkaktoi ngjarjen, të klasifikuar si “level bust”, sipas kompanisë ajrore, ishte presioni për të arritur nivelin e fluturimit sa më shpejt që të ishte e mundur, duke kuptuar gjatë proçesit se avioni ishte më i rëndë se ç’mendohej për të performuar në kushtet e clearence-s (hapësirës) së dhënë.

Mesimet e nxjerra:

1. Pilotët dhe kontrollorët duhet të jenë të vëmendshëm ndaj faktit se, nëse avioni ka pak kohë që është ngritur nga aeroporti për një fluturim të gjatë dhe fluturon drejt nivelit final, është i rëndë dhe performon në mënyrë të limituar.

2. Nëse avioni duhet të bëjë një kthesë, kjo do të rezultojë në një zvogëlim të performancës, shkaktuar nga “bank angle”.

3. Pilotët, që në momentin e parë që kuptojnë se avioni po performon jo sipas parashikimeve të tyre, duhet të njoftojnë menjëherë ATC-në.

4. Pilotët duhet të jenë të ndërgjegjshëm që ATC-ja nuk është gjithmonë në dijeni të performancës së limituar të avionit, prandaj, nëse ka dyshime për arritjen e nivelit të shoqëruar me kufizime në clearence (hapësirë), nuk duhet pranuar kërkesa. Përfundimet e investigimit, së bashku me mësimet e nxjerra, gjithashtu janë shpërndarë tek të gjithë kontrollorët.

17

IV.b INVESTIGIMI: BLLOKIMI I FREKUENCAVENë datën 16 gusht 2013, ora 17:40 – 17:43:31 UTC, në ACC/APP, cwp11 dhe cwp13 (mid & top) filloi të kishte bllokim të komunikimit A-G. Ka pasur rreth 8 a/c në hapësirën tonë ajrore gjatë kohës që kishte probleme me radiot. Kushtet metereologjike ishin OK. U morën informacione për kushtet e punës, para se të ndodhte ngjarja e në vijim të ditës; nuk pati ndonjë të dhënë për probleme të mundshme të radiove-log file të sistemit, raportime npm occurrence të asaj dite, intervista me stafin, etj.).

Në vijim ndodhet përshkrimi i ngjarjes nga supervizori i turnit në ACC:

“1740UTC, pasi sektorët ishin bërë COUPLE që në orën 17:10, papritur frekuencat u bllokuan dhe nuk mund të transmetohej dhe nuk dëgjohej as reply nga a/c. Në fillim u mendua se ndonjë nga a/c në hapësirë, mund të kishte mbajtur të bllokuar transmetuesin, por bllokimi vazhdoi për një kohë të gjatë (rreth 10min).Në hapësirë ishin rreth 8 a/c dhe midis tyre, një konflikt: AAA i cili fluturonte Pindo-Gokel, dhe BBB i cili fluturonte Tumbo-Rodon. Këto dy a/c ishin pranuar në nivele të njëjta pasi asnjeri nuk ishte në gjendje për t’u ngritur dhe mund të zgjidhej normalisht me vektorizim.Bllokimi i frekuencave ndodhi në momentin kur kontrollori do të bënte zgjidhjen e konfliktit me vektor.Të dy a/c, ishin kërkuar më përpara në kontakt nga sektorët e ATH dhe MAK, por u kaluan vetëm mbi pikë.

U tentua të komunikohej nëpërmjet 121.5, në mënyrë që të zgjidhej konflikti. Kontrollorja TAC arriti të transmetojë dhe të ulë BBB, nga FL360 në FL340 dhe gjithashtu, u dha heading në të majtë. Në frekuencën 121.5, iu transmetua AAA të devijonte 20 gradë në të majtë, në mënyrë që t’i largohej pikës së konfliktit. Pas zgjidhjes, frekuencat u normalizuan dhe situata u qetësua. Raste të mundshme nga praktika dhe studimet që mund të shkaktojnë ngjarje të tilla:

SAFETY NË ALBCONTROL

Rasti 1: Dy pilotë transmetojnë njëkohësisht:

• në të njëjtën frekuencë me RX tokësor (stepped on transmission);• në të njëjtën frekuencë me dy apo me më shumë RXs tokësorë, të cilët lidhen me “Best Signal Selection” BSS (i njohur edhe si “call swamping).• në 2 frekuenca që janë cross-coupled, nga ATCO (e njohur si “call-blocking”).

Rasti 2: Transmetim në të njëjtën kohë nga ATCO dhe piloti (e njohur si “stepped on transmission”). • në një frekuencë të vetme • në frekuenca që janë cross-coupled group në CWP (piloti transmeton në një “coupled frequency”, ndërsa kontrollori është duke transmetuar në frekuencat në “cross-coupled group”).

Rasti 3: “Multi-receiver Blindspot”, është një tjetër burim i humbjes së sinjalit, (apo transmetimit) i cili mund të konsiderohet gjithashtu në kontekstin e “Undetected Simultaneous Transmissions”, i përket një fushe të gjerë të operimit me radio, i cili përdoret në terrene të vështira dhe çon në mungesën e dëgjimit të disa prej pilotëve dhe të humbjes së sinjalit. Secili prej këtyre rasteve, apo çdo kombinim i tyre, mund të çojë në ngjarje “Undetected Simultaneous Transmission” (USiT).

Për parandalimin e rasteve të ngjashme, janë nxjerrë rekomandimet përkatëse, përsa i takon situatës. Është kërkuar nga kompania që ka linjën ajrore, të marrë masa për investigim dhe mitigim nga ana e tyre, bazuar në rezultatet e procesit të investigimit. Gjithashtu, është kërkuar edhe një zgjidhje e përbashkët, midis teknikës dhe operacionalit, për parandalimin e situatave të tilla npm, zgjidhjeve teknike e procedurave të rishikuara dhe përditësim në vazhdimësi.

19

V.Takimet dhe Aktivitetet. Tematikat më të rëndësishmet gjatë 6-mujorit të dytë 2013)

21

SAFETY NË ALBCONTROL

V.a JUST CULTURE WORKSHOP(Datë 3-4 dhjetor 2013 - Organizuar nga Departamenti i Safety)

V.b TRM-ATCO(Datë 3 tetor 2013 - Organizuar nga Departamenti i Safety

V.c ASMT-MONITORING PHASE(Datë 10-11 dhjetor 2013 - Organizuar nga Departamenti i Safety)

JUST CULTURE V.a TAKIMI PER “JUST CULTURE” WORKSHOP

“Just Culture” është ajo ku, njerëzit janë të qartë së çfarë është një sjellje e drejtë apo e gabuar. Ata duhet ta dinë kur “kalojnë kufirin” dhe ç’pasoja mund të kenë. Si profesionistë, ata janë në gjendje që ta përcaktojnë vetë këtë linjë (kufi). Një person që cënon rregulloren dhe procedurat e kompanisë, nëpërmjet

një sjelljeje të qëllimshme, nuk mund të presë imunitet nga kjo sjellje e tij.

VIOLATIONS

“Violations” janë të gjitha situatat ku rregullat e vendosura, nuk aplikohen apo janë kapërcyer, pavarësisht nga arsyet. Kjo mund të ndodhë pasi nuk ka pasur rrugë tjetër për të kryer detyrën, por, nga ana tjetër, mund të ketë qenë një sjellje plotësisht e pakujdesshme. Një organizatë që nxit “no blame culture”, nuk mund të tolerojë veprime të

papërgjegjshme dhe të pakujdesshme. Nevojitet gjithmonë një ekuilibër midis besimit, i cili inkurajon raportimin e

informacionit me natyrë ”safety” dhe pasojave të drejta, por të rrepta për sjellje të papranueshme.

Praktika ka vërtetuar se, është më me vlerë të zvogëlosh aksidentet, duke mësuar nga incidentet (të raportuara në mënyrë të hapur dhe duke ia komunikuar përsëri stafit), se të dënosh stafin që bën gabime, me qëllim parandalimin e të njëjtave gabime në të ardhmen.

Politika e ‘‘Just Culture’’ në ALBCONTROL

Angazhimi i ALBCONTROL në zbatimin e politikës së ‘’Just Culture’’.

ALBCONTROL është i angazhuar në përmirësimin e vazhdueshëm të nivelit të Safety. Për të arritur këtë, ALBCONTROL i konsideron raportimet e stafit, si një nga burimet më të vlefshme, për të nxjerrë konkluzione dhe mësime të Safety. Prandaj, me qëllimin që të marrë sa më shumë raporte të jetë e mundur, ALBCONTROL angazhohet të trajtojë drejt, jo vetëm atë që stafi raporton, por edhe vetë raportuesin. Kjo mënyrë trajtimi, me drejtësi e raportimeve, do të shtrihet edhe në

rrethanat, për të cilat stafi mund të ndjehet i shqetësuar se, raportimi i ngjarjes mund të implikojë raportuesin, për shkak të veprimeve të kryera. Ky dokument vërteton angazhimin e Drejtorit dhe Menaxhmentit të

ALBCONTROL për përkujdesje të vazhdueshme në zhvillimin dhe zbatimin e “Just Culture” në kompaninë tonë. ALBCONTROL do të zhvillojë dhe zbatojë politikën e ‘Just Culture’ duke

pasur parasysh:

1 Përgjegjesinë e stafit ndaj Safety

“Just Culture” do të thotë që, në mënyrë të hapur, të raportosh dhe të diskutosh “çështje safety”, përfshirë dhe gabimet, duke pranuar se duhet të jemi individualisht, përgjegjës për veprimet tona. I gjithë stafi është përgjegjës për të vepruar “safe”, në përpjestim të drejtë

me trajnimin e marrë, eksperiencën dhe standardet profesionale në punë. Stafi vepron në përputhje me procedurat e shkruara, në interes të ‘safety’,

nëse nuk është e domosdoshme të devijohet nga këto procedura. Nëse një devijim i tillë kërkohet, atëherë stafit do t’i jepet mundësia e plotë, që të sqarojë dhe të argumentojë veprimet e kryera.

SAFETY NË ALBCONTROL

2 Përgjegjësitë e ALBCONTROL ndaj Safety ALBCONTROL ka një politikë të përcaktuar për “Just Culture”. I gjithë stafi është i vetëdijshëm për rolin që luan në ofrimin e një shërbimi të

sigurtë ndaj klientëve. ALBCONTROL do t’i sigurojë stafit ambientin e duhur, mjetet, trajnimin dhe

procedurat e duhura, për të realizuar detyrat e kërkuara. ALBCONTROL do të inkurarojë stafin që të demonstrojë një qëndrim të

përshtatshëm ndaj “Safety” gjatë gjithë kohës. ALBCONTROL ka për qëllim të punojë dhe drejtojë në një mënyrë të tillë, që

stafi të mos e gjejë veten në një situatë ku “safety” është i kompromentuar për shkaqe të brendshme të organizatës

3 Raportimet e Safety

ALBCONTROL është i qartë në politikën e tij se, menaxhimi i sigurtë i “Safety” mbështetet në njohuritë dhe ekspertizën e operatorëve të linjës së parë. Ne na nevojitet gjithmonë të dimë rreth situatave, të cilat janë apo që

potencialisht mund ekzisojnë si të pasigurta. Duke iu referuar përgjegjësisë së stafit, është detyrë profesionale e tij, që të

informojë mbi çdo situatë që ai beson se është e rrezikshme, apo potencialisht e dëmshme. ALBCONTROL kupton se stafi mundet që, rastësisht, të bëjë gabime, apo

të ndërmarrë gjykime të gabuara, që mund të çojnë në situata të pasigurta.

4 Mbrojtja dhe mbështetja e stafit

ALBCONTROL zbaton një sistem të detyruar raportimi, bazuar mbi ligjet në fuqi dhe angazhohet që çdo raportim, të trajtohet në frymën e ‘Just Culture’. Çdo mungesë raportimi, apo fshehje faktesh, për ngjarje detyrimisht të

raportueshme, nuk do të trajtohet në frymën e ‘Just Culture’ sepse bie në kundërshtim me ligjin dhe politikën e ALBCONTROL. Kur bëhet e qartë se bëhen gabime, ALBCONTROL, asnjëherë nuk do të

prezumojë, apo të kërkojë, për gabime apo faje individuale. Stafi nuk do të dënohet thjesht për gabimet e bëra. ALBCONTROL do të mbrojë stafin e tij deri në maksimum, përkundrejt

pasojave negative, të dala nga gabimet apo investigimet dhe, në parim,

23

ALBCONTROL do të mbrojë dhe mbështesë stafin e tij, nëse ai është subjekt i investigimit apo hetimit nga organe jashtë kompanisë.

5 Nuk ka tolerancë ndaj sjelljeve të papranueshme

ALBCONTROL, duke u angazhuar për një politikë ‘Just Culture’, në të njëjtën kohë, nuk toleron neglizhencën, aktet e qëllimshme kundër ‘safety’ apo sjelljet e pakujdesshme të stafit, pavarësisht pasojave të tyre. ALBCONTROL vendos pritshmëri të qarta përkundrejt qëndrimit dhe sjelljes

profesionale të stafit. ALBCONTROL vendos qartësisht, kufijtë midis sjelljes së pranueshme dhe

asaj të papapranueshme.ALBCONTROL, në marrëveshje dhe bashkëpunim me stafin, vendos për pasojat, në momentin që këta kufij kapërcehen.

V.b TRM-ATCO

(Datë 3 Tetor 2013 - Organizuar nga Departamenti I Safety)

Me datë 3 tetor 2013, në ambientet e hotel “Belvedere” në malin e Dajtit, u zhvillua një TRM, me pjesëmarrjen e kontrollorëve të njësive të APP dhe TWR.

Ky takim u organizua nga Genc Llukaçaj dhe Andi Gjergo.Për shumicën dërrmuese të pjesëmarrësve ky ishte takimi i parë në një sesion TRM, gjë që përputhet edhe me objektivat e Departamentit të Safety, për familjarizimin e gjithë stafit të kontrollorëve me përmbajtjen dhe qëllimin e një sesioni të tillë.

Departamenti i Safety falenderon pjesëmarrësit për kontributin e dhënë dhe fton menaxhmentin e ALBCONTROL t’i kushtojë vëmendje mendimeve dhe propozimeve për zgjidhjen e problematikave të ndryshme të dala gjatë këtij takimi.

Qëllimi i TRM:

• Reduktimi i incidenteve që lidhen me punën në ekip. • Përmirësimi i efiçencës në kryerjen e detyrave.• Përdorimi i përmirësuar i burimeve të stafit.

SAFETY NË ALBCONTROL

• Përmirësimi i vazhdimësisë dhe qëndrueshmërisë së punës në ekip në ATM.• Përmirësimi i ndjenjës së punës si pjesë e një ekipi më të madh dhe më efikas.• Rritje e kënaqësisë në punë

3 Pikat kyçe në të cilat u diskutua gjatë takimit:

Hyrje për domosdoshmërinë e TRM? Objektivat dhe si t’i arrijmë ato? Çfarë është komunikimi? (objektivat)Procesi “Brainstorm” (Case Study Investigation)Identifikimi i Aspekteve Kontribues në ngjarjen e shqyrtuar.

Cilat janë problemet e komunikimit, ndërmjet ATCO në APP dhe TWR Unit? Safety Awareness?

Si të permirësojmë PROCEDURAT E KOORDINIMIT?

TRM : CASE STUDY (RASTI I SHQYRTUAR NGA NJERI PREJ INVESTIGIMEVE)

Gjetjet Kryesore:

1. Mangësi në koordinimin midis njësive të TWR – APP për ndryshimin e pistës.2. Nuk është dëgjuar Read-Back (problem me Hear-Back) për RWY-in-Use.3. Student-ATCO nuk është monitoruar gjatë të gjithë kohës nga OJTI.4. Nuk është përdorur frazeologjia për SID.5 Ndërrimi i Pistës nuk është kryer në rregull, nuk është llogaritur mirë sekuenca ARR/DEP.6. Mungesë HandOver-TakeOver.7. Përdorimi i frazeologjisë jo-standarde.8. Mosvëmendje ndaj punës së Student-ATCO nga OJTI.9. Mosrespektim i procedurave të punës në Sallën APP (diskutime me drejtues të ATM).10. Vendosja e RWY-in-Use duke u bazuar në entry/exit point në FIR.11. Mospërdorimi i “RWY-in-Use” dhe SID përkatës pas ndryshimit të RWY.12. Overconfidence e OJTI ndaj Student ATCO

25

Gjatë diskutimeve, në vazhdim të shqyrtimit të faktorëve të përmendur më sipër, u cilësuan edhe faktorë të tjerë, që ekzistojnë gjatë punës dhe/ose koordinimit në APP-/TWR, të cilët janë si më poshtë:

a) Komunikimi i Kullës me Shërbimet e Ground (Aeroportit) shkakton zhurma në TWR (ky komunikim kryhet vetëm me altoparlant radioje, pa mundësi përdorimi të kufjeve). b) Salla TWR ka shumë zhurma të tjera që vijnë nga sistemi i kondicionimit. c) Nuk ka një listë standarde kontrolli (basic checklist) për procesin e hand-over/ take-over.d) “Go Around” njihet nga disa vetëm si aksion/autorizim, që piloti të vazhdojë të fluturojë vizualisht (nuk janë të qartë që Go Around mund të përfshijë Visual ose Standard Missed Approach pas Go Around, në varësi të kushteve përkatëse).e) Gjatë marrjes së “Release” shpesh nuk përmendet RWY-in-Use dhe/ose Call Sign. f) Koordinimi me Follow-Me ha kohë, për shkak se nuk u përgjigjen thirrjeve kur kërkohen nga TWR. Ky shqetësim nuk ka gjetur ende zgjidhje, pavarësisht se është ngritur edhe më parë për t’u trajtuar.g) Zhurmat nga komunikimet me altoparlant dhe/ose kondicioneri në TWR, e bën të vështirë për OJTI të dëgjojë Studentin.

Pas ngritjes së problematikave, gjatë diskutimeve në shqyrtimin e rastit si më sipër, ATCO-t propozuan edhe rrugët që mund të përdoren për shmangien e tyre, të cilat janë të listuara më poshtë:

MITIGIMI:

• Për trafikun që do të përdorë opposite-direction SID-STAR, procedurat lokale duhet të parashikojnë kufizime.

• Përdorim rigoroz i frazeologjisë standarde.

• Aplikimi i Continous Competency Check, në vend të Dedicated Check.

• Stafi ATM të kryejë mësime treguese mbi ngjarjet problematike ose kur venë shfaqjen e problemeve.

• Problemet/pikat e dobëta që vërehen në shënimet e OJTI dhe/ose Assessors të merren në konsideratë për t’u trajtuar.

27

SAFETY NË ALBCONTROL

• Në takimet TRM, të përmenden/freskohen ndryshimet dhe/ose të rejat dhe ose kufizimet.

• RWY-in-Use të jetë një nga elementet që specifikohet në check-list për hand-over/take-over.

• Treguesi i pistës tek ATIS të merret bazë për RWY-in-Use.

• Të rishikohet procedura e Estimate në lidhje me info nga SkyLine.

• OJTI të monitorojë Student ATCO në mënyrë rigoroze, pavarësisht nëse Studenti po punon në orë me vlerësim apo jo.

• Nuk duhet të ketë besim të tepruar nga OJTI ndaj Studentit; OJTI të ndjekë të gjithë punën e Studentit, sikur të jetë vetë në punë.

• Duhet të zbatohet nga Supervizori, Rregullorja e Operimit në Sallë, për të • ndaluar çfarëdolloj debati në Sallën ACC/TWR.

• Komunikimi TWR – Shërbimet e Tokës së Aeroportit duhet të mundësohen të kryhen me kufje dhe/ose telefon.

• Në TWR të krijohet mundësia që komunikimet të cilat kryhen me radio që • kanë vetëm altoparlant, të kryhen edhe me kufje (pa përdorur altoparlant).

• Disiplina në sallën ACC/TWR duhet respektuar në mënyrë të rreptë.

• Të mos futen në sallë persona të jashtëm; kur kjo është e nevojshme, pranimi dhe numri i tyre të jetë minimal dhe i koordinuar.

• Të minimizohen zhurmat e pajisjeve.

• Nuk duhet të nënvleftësohet dhe/ose të anashkalohet procedura Hand-Over/ Take-Over.

• Duhet të ketë një Check-List për pikat që duhen përmendur dhe koordinuar gjatë procesit hand-over/take-over.

• Përgatitja teorike e Student ATCO duhet të verifikohet më vehte nga pjesa praktike e OJT Familiarizim i Student ATCO të TWR për të parë si punon Approach.

V.c ASMT 1*-MONITORING PHASE

(Datë 10-11 dhjetor 2013Organizuar nga Departamenti i Safety)

ALBCONTROL ka në politikat e tij, në funksion të rritjes së Safety, vendosjen në operim të ASMT. Në këtë kuadër, u zhvillua një workshop me kompaninë Deep Blue, si nënkontraktore e EUROCONTROL, me pjesëmarrjen e tre Divizioneve: Safety, Operacional dhe Teknik, me qëllim njohjen me konceptin e operimit dhe hapat që duhen ndërmarrë deri në zbatimin e plotë të tij, përfshirë fazën e monitorimit.

General principles

• Use of ASMT shall be subject of a signed agreement that includes provisions comparable with this document.

• ASMT shall be used for:

o Improving safety occurrence detection and reporting;o Conducting statistical studies; ando Conducting technical studies.

• ASMT shall not be used for the purpose of conducting an investigation.

• ASMT data shall not be used without informing staff involved (see definition below).

• Stored ASMT data shall only be accessible to the Safety Manager and staff representatives on their request.

• Staff having access to the ASMT stored data (Safety Manager and others) shall be bound by confidentiality and will sign a document describing the provisions with regards confidentiality.

29

SAFETY NË ALBCONTROL

ASMT Monitoring Programme at ALBCONTROL

1. Introducing ASMT and its scope of use ASMT Policy: a mandatory step for successful implementation.ASMT Operational Concept: setting the goals.

2. Writing the ASMT Operational Concept: Do’s and Don’ts.

3. Explanation of Parameters on ASMT Virtual Machine.

4. Setting of Parameters on ASMT Virtual Machine

5. Demonstration of ASMT Replay Window

6. Brief explanation of CONOPS

Pergatiti:Departamenti i Safety i ALBCONTROLSHKURT 2014

Ky dokument publikohet nga Albcontrol për qëllime informimi.Informacioni në këtë dokument nuk mund të modifikohet pa leje të shkruar

Shkurt 2014 © ALBCONTROL

Divizioni i Safety