Piyasalastırılan saglık sisteminin sorunları ve masalları

SAĞLIK, KAZANÇLI BIR METADIR!

«Bir kaç yıl içinde sağlık hizmetleri ödenebilir olmayacak» – bu söy-lem ülkemizde onlarca yıl boyunca gösterilen tehdit senaryosunun özünü oluşturmaktadır. Nüfusun azalması ve tıp tekniğindeki iler-lemeler «masraf patlamasının« nedeniymiş. «Yüksek ücret yan gi-derleri» başlığı altında sağlık sistemi primlerinin şirketleri dünya piyasalarında rekabet edemeyecek derecede yük altına sokuldu-ğu iddia ediliyor. Nihâyetinde «ücretsiz» tıbbî hizmetler sonucunda hastalar arasında yaygınlaşan «bedavacılık mantalitesinin» yasal sağlık sigortasına ölümcül darbeyi vurduğu ileri sürülüyor. Zorun-luluk durumunu telkin eden böylesi «argümentasyonlarla» sağlık sistemindeki özelleştirmeler kaçınılmaz adımlar diyerek hızlandı-rılmaktadır. Dünyanın en zengin toplumlarından birinde yasal sağ-lık sigortası hizmetleri kısıtlanmakta, hastaneler özelleştirilmekte ve yasal sağlık sigortalarını özelleştirme girişimleri hızlandırılmak-tadır. Aynı zamanda hastanelerde veya eczanelerde tıbben gerekli olmayan tedbirler artırılmakta; ilaç sanayii devasa kârlar elde et-mekte ve yoksul mahalleler veya taşra bölgelerinde doktor sıkıntısı çekilirken, doktor sayısı her yıl daha da artmaktadır. Peki, tüm bun-lar neden böyledir?

Bu broşür, sağlık alanında söz konusu olanın yüksek miktarda pa-ralar olduğunu ve bu paraların büyük bir bölümünün ise henüz ka-pitalist çıkarların boyunduruğu altına alınmadığını göstermektedir. Sağlık sisteminde kimin neyi eleştirdiğine ve hangi teşhislere göre hangi çözümleri önerdiğine iyi bakmak gerekiyor. Birinci bölümde Almanya’daki sağlık sistemi kısaca açıklandıktan sonra, sağlık po-litikası tartışmalarında söylenen masallar deşifre edilecektir. İkinci bölümde farklı sorun teşhisleri ve çözümleri karşılaştırmalı olarak gözden geçirilecek ve arka planları analiz edilecektir. Üçüncü bö-lümde ise, kapitalist koşullar altında dahi hizmetlerin daha iyi veri-lebileceğini gösteren reform önerileri ve alternatifler sıralanacaktır.

İÇİNDEKİLER

Giriş: Almanya’daki sağlık sistemi 2

Masallar1 «Masrafpatlaması» 42 «Ücretyangiderleriçokyüksek» 53 «Demografiksaatlibomba» 74 «Bedavacılık»veya«Fullkaskomantalitesi» 11

Teşhisler5 Sağlıktakieşitsizlik 136 İkisınıftıbbı 147 Kâğıdıyok,sigortasıyok,sağlığaulaşımıyok 168 Kasalardakidarlık 189 Doktoraçığıvedoktorfazlası 2010 Pahalıhastaneler 2211 İlaçsanayiininselfservisdükkânı 25

Alternatifler12 Yurttaşsigortası –Dayanışmanıngenişletilmesi 2813 Tektekmuayenehaneleryerine,ticarîolmayan

sosyal-tıpmerkezleri 2914 Gereksinimplanlaması 3015 Piyasasızlaştırma/Yenidenyerelleştirme 3116 Sosyaleşitsizliğinönlenmesi 32

Sonuç 33

Okuma önerileri 34

2

GİRİŞ: ALMANYA’DAKİ SAĞLIK SİSTEMİ

Almanya’dakisağlıksistemibirkaçyıldanbuyana«dayanışmacısistemden»,«sağlıkiktisatına»dönüştürülüyor.Görüldüğüka-darıylaAlmansağlıksistemininortayaçıkmasınısağlayanuzlaşıfeshedilmişdurumda.Burjuva-monarşist toplumdüzenininRayhŞansölyesiBis-marck,1883yılındasiyasîişçihareketininbaskısıyladünyaça-pındakiilkyasalsağlıksigortasını(YSS)yürürlüğesoktu.«İşçisigortası»olarakdaadlandırılanbusistemde,bugündeönemi-niyitirmemişolanbirihtilafkendisinigösteriyordu:Tektekşir-ketlerinsağlıklıişçilereihtiyaçlarıolmasınarağmen,«sermaye»toplumsalaktörolarakhareketgeçmeyip,sermayesahipleribir-birleriylerekabetiçindebulunduklarından,insanınemekveye-nidenüretimyeteneğinigüvencealtınaalmaişlevinidevletüst-lendiveülkeçapındageçerliolanbirsağlıksisteminioluşturdu.Busistemöncelikleücretparçalarının(sağlıksigortasıprimle-rinin)dağılımıylafinanseedildi.YSSsistemibugünekadarsondereceuyumluolduğunugösterdivetemelesaslarıylabugünekadarayaktakaldı.

Hastanesektörü1990’lıyıllarınbaşınakadarkamusalveyaser-bestkamuyararlıhastanelerin(genelliklekilisehastanelerinin)elindeydi.Sağlıksistemindekiparalarınbüyükbirbölümü –yur-tiçiGSMH’nınyaklaşıkyüzdeonu,yani2012’deyaklaşık280milyarEuro –bunedenlekamusal,kâramacıgütmeyenkurum-lararasındadolaşımdabulunuyordu.Buparasermayehâlinegelmedi –veiştebugerçek,özellikleekonomikkrizdönemlerin-de,bazılarınıniştahınıkabarttı.DiğertaraftanAlmansağlıksistemininbazıönemlibölümleriherzamanticarîörgütlenmealtındaydı:ÖzelsigortatekellerihalkınyaklaşıkyüzdeonunudayanışmacıYSSdışındasigortalamakta-dır.AralarındaBoehringer,Ingelheim,BayerHealthCarePhar-macentials,FreseniusMedicalCareveSiemensgibiküreseloyuncularındabulunduğuözeltıptekniğiveilaçsanayii,Alman-ya”dakiyapılanmanedeniylebüyükkârlareldeetmektedirler.

3

Yatılıtedaviyenazaranayaktatedavialanıherzamanözelsek-törünelindeydi.Ülkeçapındatümuzmanlıkalanlarındayerleşikdoktorsayısı –kibuikilikdünyadabaşkahiçbirülkedebulunma-maktadır –yerleşiközeldoktorlarınçıkarlarınısiyasetençokiyikoruyabildiklerinikanıtlamaktadır.

İkialanda –yatılıveayaktatedavi –katıbirbiçimdebirbirlerin-denayrıtutulmaktadır.Finansmanlarıfarklımantıklagerçekleş-tirilmektevebirbirlerindenfarklıolarakorganizeedilmektedirler.Azsayıdakinoktadaikialansistematikbirbağlantıdadırlar,amagenelliklebirbirleriyle –hastalarınaleyhineolan –birrekabetiçe-risindedirler.Çünkütıpvebakımhizmetlerindekibütünseviye-lerinvekişilerinhizmetfikrineyabancıolansistemvefinansmansınırlarıolmaksızınişbirliğinegirmeleri,hastalarınlehineolacak-tır.Ancakbununiçinsağlıksisteminintoplumsalvemakulplan-lamasıgereklidir.

Egemenpolitikabunakarşın,entegrehizmetleryerine,sağlıksisteminepiyasakoşullarınıdayatmayaçalışmaktadır.Bizisesağlıksistemininticarîkaygılaragöredeğil,ihtiyaçlaragörevedemokratikbiçimdeörgütlenmesigerektiğini –hattabuşekildedahaiyikalitedevedahaucuzagüvencealtınaalınabileceğinisavunuyoruz.

4

MASALLAR

Sağlıkreformuvesağlıksistemiüzerineyürütülentartışmalar-dagenellikle,reformdiyeadlandırılantedbirlerigerçekleştirmekiçinbelirlibirsorundurumunutelkinedenmasallarhakimdu-rumda.Aşağıdabumasalları,arkalarındadurançıkarlarıaçığaçıkartmaamacıylaelealacağız.Çıkarlarcabelirlenensorunanla-tımlarınınmasalolduklarıaçığaçıkartılırsa,ozamansağlıksiste-mindekigerçeksorunlarınneredeolduğunuvehangiterapininyardımcıolabileceğinigösterenbirteşhisortayaçıkacaktır.

1

«MASRAF PATLAMASI»

masalı:Sağlıksistemindekimasraflar«patladığı»için,yasalsağlıksigor-tasıhizmetlerikısıtlanmalıvesigortalılarıneködemeleriylegü-vencealtınaalınmalıdır.

Arka plan ve bilgiler:Sağlıksistemindemasraflarınyükseldiğidoğrudur.HemdeAl-mansağlıksisteminindünyadakienpahalı(amaaynızamandaeniyi)sistemlerdenbirisiolmasınarağmen –sadeceABD,İs-viçreveFransa’dasağlıkhizmetleriiçindahafazlaparaharcan-maktadır.AmaaynızamandaAlmanya’dakiyurtiçiGSMHdün-yanınenyüksekleriarasındadırvesürekliolarakdaartmaktadır.Demekkiartaniktisadîgüçleilişkideelealındığında,bir«masrafpatlamasından»bahsedilemez –sağlıksistemiharcamalarısa-deceGSMHnekadarartıyorsa,okadarartmaktadır.Sonucu:iktisadîgücegöresağlıkharcamalarıGSMH’nınyüzdeon –onbiriyleonyıllardıraynıorandadır.Bazılarıbuyüksekücretseviyesindenkâreldeederken,bazılarıdarahatsızolmaktadır:Şirketlerçalıştırdıklarıişçilerinbrütma-aşlarınınyüzde7,3’üylegiderlerekatılmaktadırlar.Onlarbuora-nıazaltmayaveyaeniyisi,«yüksekücretyangiderleri»gerekçe-siylesıfırlamayaçalışmaktadırlar.Devlettetasarrufedilmesiniistemektedir,çünkü –zenginlerveşirketleriçinvergileridüşür-düklerinden –sürekli«boşkasalardan»şikâyetetmektedir.

5

Diğertaraftaisesağlıksisteminde,yadadoğrubirdeyimle,sağ-lıksektöründesağlıkiçinsürekliçokvehepartanbirbiçimdeparaharcanmasınıisteyenaktörlerbulunmaktadır:ilaçveteç-hizatsanayii,özelhastaneşirketleri,amayerleşikdoktorlarda.Elbetteyeterinceparaakması,sağlıksistemiçalışanlarınınçıka-rınadır.Ancakasılsorun,buparanınnasıldağıtılacağıvenereyeharcanacağıdır.

Sonuç:Toplumsalolarakbakıldığındasağlıksistemindeher-hangibirmasrafpatlamasısözkonusudeğildir.Giderlerinartması,siyasîtartışmalarlaüretilenzenginliğinartmasıilebağlantılıhâlegetirilmemektedir.Bunakarşınsadeceartangi-derleredikkatçekilmektedir.Böyleliklede,bilhassaYSS’ndahizmetkısıtlamalarıvehastalarınyapacaklarıeködemelerlefinanseedilecektasarruf«zorunlulukları»ortayaçıkmaktadır.«Maliyetlerinyenidağılımından»neredeyseherkesfaydalanı-yor:sağlıksanayii,işverenlervedevlet –birtekhastalarveça-lışanlarhariç.

2

«ÜCRET YAN GİDERLERİ ÇOK YÜKSEK»

masalı:Sağlıksistemibüyükölçüdeşirketlerinkendiçalışanlarınınbrütmaaşındankestiğivesağlıkkasalarınaödediğisağlıksifortasıprimlerincefinanseedilmektedir.Buşekildebuprimlerücretyangiderlerininparçasıolmaktadırveartanmaliyet,artanücretyangiderlerianlamınagelmektedir.Bu,şirketlerinrekabetyeti-siniazaltmaktavesonucundaişyerlerinitehlikeyesokmaktadır.Bunedenleşirketleriçinprimlerazaltılmalıdır.

Arka plan ve bilgiler:Neoliberaliktisatdoktrinininarzteorisibuargümantasyonunarkaplanınıoluşturmaktadır:Siyasetin,«arzedenlerin» –yanişirketlerin –olanaklıolduğuncaiyiüretimvebirikimkoşulları-nasahipolmalarınısağlamasıistenmektedir.Budaşirketlerinkârlarınınolanaklıolduğuncayüksekolabilmesiiçin,olanaklıolduğuncaucuzaüretimyapabilmeleri(ürettirebilmeleri)an-

6

lamınagelmektedir.Şirketlerbunedenlebirtaraftanücretleri,diğertaraftandaücretyangiderleriniazaltmayaçalışıyorlar.1 Sosyalsigortaprimleribunlararasındasayılıyorlar.Rekabetye-tisininteşvikiiçinbunlarınsiyasetenazaltılması(uzunvadededayanışmacısosyalsigortalarınbütünüyleözelleştirilmesi)is-tenmektedir.«Dahafazlasağlık,dahaazistihdamdemekolanşeytandöngü-sününihâyetkırmalıyız»diyenFDPbaşkanıveeskisağlıkbakanıPhilipRöslergibi,FDP«sağlıksigortasımaliyetlerininücretyangiderlerindenkoparılmasını»istemektedir.Bununardında,‹Al-manya’dakiişsizliğinveişyerikaybınınentemelnedenlerindenbirisiücretyangiderleridir›anlayışıdurmaktadır.

Bugünekadarbutezhiçkimsetarafındankanıtlanamamıştır.Fii-lensağlıkgiderlerişirketmaliyetlerindeherhangibirroloynama-maktadırlar.Sadecesendikacılarvesolcusağlıkekonomistlerideğil,işverenlereyakınlığıylatanınanHandelsblatt(23.9.2010)biletartışmalarda,«ücretyangiderlerinintipikbirihracatürünü-nüntoplammaliyetininyüzdebirindenazınıoluşturduğunu»be-lirtmektedir.Ver.disendikasınınhesabınagöre54,15Euro’danhesaplananbirzanaatkârsaatindesağlıksigortasıgiderisadece98Cent’tir.2

Almanya’nınherdefasında«dünyaticaretşampiyonluğuikin-cisi»olduğuanımsanırsa,Almanya’daüretilenürünlerinüretimmaliyetlerininpekdeyüksekolmadığıgörülür!Bunarağmenücretyangiderlerininyüksekolduğuargümentas-yonu,dayanışmacıveeşitkatılımlıfinansmandanvazgeçipherinsanınaynıprimiödeyeceğibirkafaparasısisteminiyürürlüğesokmakiçinkullanılmaktadır.

1 Bukavram,sankiönemsizbirşeydenbahsedildiğinitelkinediyor.Aslındabukavrambaşkaülkelerdeve-yadillerdeolmayanözelbirAlmancakavramdır.Ekonomikolarakbakıldığındaücretyangiderleri«yangi-der»veyaişçiyeverilenözelbirödemedeğil,ücretkalemininbirparçasıdır. 2 Bkz.:Weisbrod-Frey,Herbert:Kopfpauschalestoppen!FüreinsolidarischesGesundheitssystemderZukunft,ver.diBundesvorstand,BereichGesundheitspolitik,Berlin2010.

7

3

«DEMOGRAFİK SAATLİ BOMBA»

masalı:Almanya’dakiyaşlıinsanoranınınartmasıveyaşlıinsanlarında-hasıkvedahauzunhastaolmalarınedeniylegelecektesağlıksistemiödenebilirolmaktançıkacaktır.«Yasalsağlıksigortasınınyapısı,organizasyonuvefinansmanıbunauygunhâlegetiril-melidir»talebibunedenle,örneğinCDU/CSUveFDParasındaimzalanankoalisyonsözleşmesindeyeralıyordu.«Uygunhâlegetirmekten»anlaşılan,sisteminözelleştirilmesi,hizmetlerinkı-sıtlanmasıvefinansmandasermayefonudur.

Arka plan ve bilgiler:Demografikdeğişim(yanidoğumoranınınazalması)genellikletelevizyonlardakitartışmaprogramlarındasloganvariifadeola-rakkullanılmaktadır;ancakbununneanlamageldiği,hangiso-nuçlarayolaçtığı,hangitahminleregörebutespitinyapıldığıhemenhiçsöylenmemektedir.Birçokbilimselyayındadade-mografikdeğişimtezivebununlabağlantılıolaraksağlıksistemi-ninveyafinansmanınınzorunluyenidenyapılanmasıiddiasıyeralıyor.Söylenenlere«bilimsel»kisvesinigiydirmekiçinçoğunluk-la,«geleceğinsağlıksistemlerinişimdidenşekillendirmek»baş-lığıgibi,çeşitlibaşlıklardayayınladığıbroşürlerde,2050yılındahastalaraverilecekhizmetlerinkaçEurotutacağınıhesapladığınıiddiaedenFritzBeskeEnstitüsündenalıntıyapılmaktadır.3

Tartışmalarınhedefiyasalsağlıksigortasınınşimdiyekadarkidayanışmacıvetaksimlifinansmanını(gerekliolanparaşimdi-kisigortalılarcakarşılanmaktadır),şirketlerinfinansmanınakatıl-mayacaklarıkafaparasıveyamalîpiyasaaktörlerininçıkarlarınayarayansermayefinansmanıgibidahafarklıfinansmanbiçimle-rininsağlıksisteminikurtaracağınainanmayantekbirinsankal-mayanadek,sorgulamaktır.

İlerisürülenbuzorunlulukiddiasınıyalanlayanyeterinceiyiar-gümentasyonmevcut.Sözkonusuolandemografikdeğişimin

3 Bkz.:KielSağlıkSistemiAraştırmalarıyayınları,http://www.igsf.de.

8

olduğunukabuletmemekdeğil,buradaçıkartılansosyalsonuç-larındoğayasalarıymışgibizorunlulukolarakgösterilmesinekarşıçıkmaktır.

Almantoplumukuşaklardanberi,bugüniddiaedilensonuçlar-danbirtanesinindahigerçekleşmediğibirdemografikdeğişimyaşamaktadır.1900yılında1yaşlıya(64yaşüzeri)12,4çalışabi-lecekkişi(15–64yaşarası)düşüyordu;buoran50yılsonra6,9;bir50yıldahasonra(yani2000’de)4,1olduve2050’dede2olacağıtahminedilmektedir.Bunarağmenbuzamandilimiiçe-risindetümyaşgruplarıiçinmaddîzenginlikbüyükölçüdearttıveson50yıldademografikyaşlanmayaparalelolaraksosyalsis-temgenişletildi.AFC’niniktisadîgelişmesi(yanisavaşsonrasıekonomikcanlılık,tamistihdamvs.)bunaolanaktanıdı;demog-rafikdeğişiminrolisehemenhemenhiçyoktu.

GeçmişebakarakgelecektekigelişmeleritahminetmeninnedenlizorolduğunuFederalİstatistikDairesi’nin1970’lyıllarınortasında2000yılıiçinyaptığıtahminlergöstermektedir.Daire,hesaplamalarındanüfussayısında15–18milyoninsansayısında(yalnızBatıAlmanyaiçin)yanıldı.Ancakburadakisorunistatis-tikçilerdeğil,böylesiyanıltıcıtahminlertemelindesosyalsistem-lerimizikökündendeğiştirmekisteyensiyasetçilerdir.

Diğerbirargümentasyonise,OECDüyesi20sanayiülkesiara-sındayapılankarşılaştırmalıuluslararasıbiraraştırmada,sağlıkiçinyapılanharcamalarınyüksekliğiilebirtoplumunyaşoran-larıarasındaherhangibiristatistikbağlantıbulunmadığıtespitedilmiştir.4

Demografikdeğerlendirmelergenellikleçalışabilirolanlarilegerçektençalışanlarınsayısınınaynıolduğunuvarsayar.Budik-katealınmazsa,ozamandemografiknedenlerdendolayıbek-lenengelirazalmasınınbüyükbirbölümününbugündenişsiz-liktenkaynaklandığıgörülr.Realistolmakiçinçalışabilirnüfusiçerisindekikayıtlı,gizlivegörünmezişsizolanmilyonlarcainsa-

4 Karşılaştırmakiçinbkz.:Kühn,Hagen:DemographischerWandelunddemographischerSchwindel.ZurDebatteumdiegesetzlicheKrankenversicherung,BlätterfürdeutscheundinternationalePolitikdergisin-de,6/2004;Marmor,Theodore:HowNottoThinkAboutMedicareReform,JournalofHealthPolitics,Po-licy,andLaw,1/2001,S. 107–117.

10

nıkatmakgerekmektedir.İşteozamanda,demografikdeğişimpropagandasının30yılsonrasözkonusuolacağınıiddiaettiğibiçimiyleçalışanlarınsırtınayüklenecekyükünbugünçoktanvarolduğugörülür.Asılsorundemekkiyaşlanmadeğil,istih-damınyetersizolmasıveistihdampolitikalarınınolmamasıdır.Ayrıçaçeşitliaraştırmaları,ortakatmanlardaninsanlarilezen-ginlerarasındakikronikhastalıkbaşlangıcınınileriyaşlardagö-rüldüğünügöstermektedir.5Bukatmanlardaninsanlardahauzunsüresağlıklıkalmaktadırlar.Bunakarşınaltkatmanlardaninsanlarınveortakatmanlarınaltkesimlerininbazıbölümleriya-şayacaklarıyıllarısadecedüşükbirmaddîseviyededeğil,aynızamandahayligençyaşlardabaşlayankronikrahatsızlıklarlage-çirmeleritahminedilmektedir;yaşlılığınhastaolmaklaeşitoldu-ğukötüleşmetezi,sadecebukesimleriçingeçerlidir.Toplumunyaşlanmasınedeniyleyaşlıhastalariçinyapılanharcamalarınnedenisosyaladaletsizliktir!Yaşlılıkdeğil,yoksullukinsanıhastayapmaktadır.

Sonuç:Demografikdeğişimdençıkartılanzorunluluksonucuinandırıcıdeğildir.Güya«doğal»veengellenemezgelişmediyeanlatılanmasaldeşifreedilmelivesosyalsorunolaraktartışılma-lıdır –nihâyetindendemografikdeğişimeyaratıcıbirşekildeya-nıtverebilmekvetehditmaskesinialaşağıedebilmekiçin.

5 Bkz.:Reiners,Hartmut:KrankundPleite?DasdeutscheGesundheitssystem,Frankfurta.M.2011;Nö-then,Manuela:HoheKostenimGesundheitswesen:EineFragedesAlters?,WirtschaftundStatistik,Sta-tistischesBundesamt,Juli2011,S. 665–675.

11

4

«BEDAVACILIK» VEYA «FULLKASKO MANTALİTESİ»

masalıTıbbîhizmetlersigortalılarvehastalariçinücretsizdir.Ücretsizolanadeğerverilmez.Sonuç:Sigortalılar,bedavaolduğundan,hizmetlerimüsrifçekullanmaktadırlar.

Arka plan ve bilgiler:Buargümantasyonunarkaplanı,insanların(güya)bedavaala-bildiklerinidüşüncesizceharcadıklarıvarsayımındanhareketedenbirekonomiöğretikitabımodelidir(«ahlakitehlike»veya«rasyonalitetuzağı»).Örneğinbirabedavaysa,insaniçebilece-ğindenveyaaslındaistediğindendahafazlabirasiparişedermiş(ve/veyaiçermiş).Sankidişdoktorınaköktedavisiveyabirkalpuzmanınakalpsondakontrolüne,tümbunlarbedavaveyasağ-lıksigortasıprimlerinceödenmişolduğuiçin,öylesinekeyifiçingidiliyormuşgibi!

Doğru:Almansağlıksistemininbazıalanlarındainsanlaratıb-bîaçıdangerekliolmayanilaçlarınverilmesiveyatıbbîtedbirle-rinuygulanmasıylabirfazlalıkyaşanmaktadır.Bunubugünlerdeözelliklehastanelerdegörmekteyiz.Ancakbedavabiratezi,hastalarahangitıbbîtedaviuygulanaca-ğınagenelliklebirdoktorun,yanihizmetsunanın(vesonucun-dabundanparakazananın)kararverdiğinikaalealmamaktadır.Araştırmalar,6bufazlalığın,sisteminkoyduğuteşviklerdenkay-naklandığınıgöstermektedir.Eğerbirdoktorher«hareketi»veherhizmetiiçinparaalırsa(hizmetbaşıücretlendirme),yaniör-neğinbirmaaşlaçalışmayınca,(birküçükgirişimciveyahizmetbaşıücretsözleşmesiolanbirhastanedoktoruolarak)olanaklıolduğuncafazlahizmetekararvermevebunlarıfaturalandırmayatkınlığıodenlibüyükolmaktadır.

Demekkihizmetfazlalığısorunununnedenihastalarıntarafındadeğil,arzedicilerintarafındaaramakgerekiyor.Ancaksoruna

6 Örnekiçinbkz.:Reiners,Hartmut,a.g.e.

12

hastalarıntarafındanyaklaşılmaktadır –hizmetlerinhizmetkata-loğundansilinmesive«dahafazlakendikendinesorumlulukla«,kibuşuanlamagelmektedir:Sigortalılaryadahastalartıbbihiz-metleriçinolanaklıolduğuncamasraflarınçoğunluğunukendiceplerindenkarşılamalarıveyaenazındaneködemeleryapma-ları,dahası:bireyselözeleksigortayapmalarıistenmektedir.

Hastalarayönelmekyerine,arzedenlerveücretlendirmesistemihedefekonulmalıdır –ancakbununsonucundadahizmetlerinhastalarınaleyhinerasyonelleştirilmesi,yanitıbbiolarakgereklihizmetlerinverilmemesiçıkmamalıdır.

Toplum,sağlıkpolitikalarıtasavvurlarınınötesinde,birçokyaşlıveyalnızinsanınsırf«birisiylekonuşabilmekamacıyla»evdok-torunagitmelerisorununuelealmalıdır.Buradasözkonusuolan,sağlıksisteminiyoketmekyerine,birlikteyaşamanınsos-yalsorunolarakgörülmesigerekenesaslısorularıdır.

13

TEŞHİSLER

5

SAĞLIK SİSTEMİNDEKİ EŞİTSİZLİK

Teshis:İnsanlarınsağlıklıveyahastaolmaları,sadecefizikseldurumları-nadeğil,aynızamandaiçerisindeyaşadıklarısosyalkoşullaradabağlıdır.Yoksulolandahaçokhastaolmaktavedahakısayaşa-maktadır.

Genellikle önerilen terapi:Yardımolarakçoğunluklabireyseltavırdeğişikliğiyapılmasıönerilmektedir.Böylecetoplumsalzenginliğineşitsizdağılımıüzerine –yapılmasızorunluolan –tartışmanınüstüörtülmektevehastalıkrizikosu«özelleştiril-mektedir».

Arka plan ve Bilgiler:Dünyadakihertoplumdasosyaleşitsizlikvesağlıksıkıbirşekil-debirlerinebağlıdır –sağlıksisteminasılorganizeedilmişolur-saolsun.Almanyagibizenginbirtoplumdadasosyalvesağlıkdurumlarıarasındabirbağlantıbulunmaktadır:Düşükgelirli,azeğitimlivealtmeslekstatüsündeninsanlarsadecehastalıklarverahatsızlıklardandahaçokmustaripolmaklakalmamakta,aynızamandayaşambeklentileridahadüşükolmaktadır.

Demekkiyoksulluk,hastalıkrizikosunuönemliölçüdeyük-seltmektevetoplumiçerisindekisağlıkeşitsizliğininbüyükbirbölümünüaçıklamaktadır.Sağlıkeşitsizliğifarklıyükler,farklıiyileşmekaynaklarıvesağlıkhizmetlerindekifarklılıklarilebağ-lantılıgörülebilir.Tıbbîhizmetlerinulaşılabilirliğiveyakalitesigibifaktörlersağlıktakieşitsizliğinaçıklanmasındaikincilöne-mesahiptirler.Asılağırlıktoplumsalkatmanlaraözgüçalışma,yaşamaveçevrekoşullarıileburadançıkansağlıktehditleridir(Örneğinvardiyalıçalışmanın,özelliklegecevardiyasındaçalış-manınsağlığıtehditettiğikanıtlanmıştır).Sosyalvesağlıkdu-rumlarınınbirbirinietkilemeilişkisidiğeryöndedeetkidebu-lunmaktadır:Sağlıkdurumukötüolaninsanlarınyoksullaşmarizikosuartmaktadır.Hastalıklaröğrenimbaşarısızlıklarına,bir

14

işyeribulmaveyaoradakalabilmesorunlarına,meslekîkariyerşansınınazalmasınanedenolmaktadır.Busadecebireyleriçingeçerlideğil:eşitlikgenelolaraktoplumlarıdadahasağlıklıhâlegetirir.Toplumdakieşitsizliğinbüyüklüğü,önemliölçüdesosyalvesağlıksorunlarınıbelirler.Yoksullarvezenginlerarasındakigelirfarklılığınınazolduğutoplumlardainsanlardahayüksekyaşambeklentisinesahiptirlervedahaazhastaolurlar.7 Demek kisağlıkpolitikasıangajmanışuhedeflereyönelmelidir:zengin-liğineşitorandadağılımıvedenkleştiricisosyalpolitika,iyiçalış-maveyaşamkoşullarıvesağlıklıbirçevre.Ancaksağlıkhizmet-lerindekisosyaleşitsizlik,sağlıkpolitikalarıylasadeceküçükbirorandaaşılabilir.

6

İKİ SINIF TIBBI

Teshis:Almanya’dasigortalılarikigrubaayrılırlar:Büyükçoğunlukya-salsağlıksigortasında(YSS)sigortalıyken,küçükbirazınlıközelsağlıksigortalarınca(ÖSS)sigortalanmıştır.Özelsigortalılardok-tordadahaçabukrandevualabilmektevebazıalanlardadahayüksekgiderenedenolmaktadırlar.

Uzun zamandır uygulanan terapi:Dünyaçapındaneredeysebenzersizolanözelveyasalsigortalıayrımınıkaldırmakvehal-kınbütününüdayanışmacıyasalsigortaiçerisinealmakyerine(bkz.:yurttaşsigortası),yasalsağlıksigortalarıdahaçoközelsi-gortalarabenzeştirilmeyeçalışılmaktadır.BöylelikleYSSsiste-miniyaşatandayanışmavedağılımdüşüncesininiçigiderekda-haçokoyulmaktadır.

Arka plan ve bilgiler:Almanya’dasağlıksistemlerineulaşımdakisistemseleşitsizlik,yüzde90yasalveyüzde10özelsigortalıayırımındadır.Özelsi-gortalılardoktordadahaazbeklemekgibibazıimtiyazlarasahip-tirler,amahizmetlerisunanlarıngelirleriniartırmayayarayan,an-

7 Bkz.:Wilkinson,Richard/Pickett,Kate:GleichheitistGlück.WarumgerechteGesellschaftenfürallebes-sersind,Frankfurta.M.2009.

15

caktıbbengerekliolmayanhizmetlerveyaterapilerinverilmesirizikosuylakarşıkarşıyadırlar.

YSS(2012yılında145sağlıksigortasıkurumuvardı)bugünekadardayanışmailkesinedayanmaktadır:Herkesgelirlerineoranlaeşitprimödemekte,amaherkes –ödenmişolanprim-lerdenbağımsızolarak –OrtakFederalKomisyon(G-BA)tara-fındansiyasîkararlabelirlenenvetıbbengerekliolanhizmetlerialmaktadırlar.Hernekadargünümüzdebudayanışmayakıs-menkısıtlamalargetirilmişolsada,builkemutlakasavunulma-lıdır.Builke,kapitalistmantığıreddetmektedirvebirtoplumsalkazanımdır.

Builkedeyapılankısıtlamalarşunlardır:Primleriçinbütüngelir-lerdeğil,sadeceücretlervemaaşlartemelalınmaktadır,hemdebelirlibiryüksekliğekadar(2013yılındakiprimhesaplamasınırıaydabrüt3.937,50Euro’dur).Bu,üstgelirsahiplerininavantajlıolmalarıanlamınagelmektedir.

Gerçigerçekleştirilensonsağlıkreformlarıylabazısorunluhiz-metkısıtlamaları(özelliklegözlüklerdevedişprotezlerinde)ya-pılmıştır,ancakyasalsigortalılarbüyükölçüdetıbbengerekliolanbütünhizmetlerialabilmektedirler.Hastalara,YSS’nın«çokönemlihizmetleri»karşılamadıpropagandasınıyapanlar,yerle-şikdoktorlardır.Aslındabu«çokönemli»hizmetler,doktorlarınözelfaturaçıkarabilecekleribireyselsağlıktedbirleridir.Buted-birlerinçoğunluğununkanıtlanmışbirfaydasıdabulunmamak-tadır.Onedenledikkatliolmalısınız!Vemutlakawww.igel-moni-tor.deadresindekisayfadanbilgilenmeyeçalışın.

Yasalsağlıksigortalarışirketdeğildirlerveticarîfaaliyetlerdebulunamazlar.Dayanışmailkesiiçinbunusavunmaksondere-ceönemlidir,çünkühükümetlerbirkaçyıldanberiyasalsağ-lıksigortasıkurumlarınışirketleştirmeyeveözelsağlıksigortaşirketlerinebenzetmeyeuğraşmaktadırlar:ArtıkYSSkurumlarıarasındarekabetbaşlamıştır,bukurumlarakonkordatouygu-lanabilmektevesağlıkhizmetleriiçinkullanılmayanprimfaz-lasınınsigortalılarageriödenmesisağlanmıştır.ŞuandaFDP

16

kartelhukukunukullanarakYSS’nıözelşirketleredahaçokben-zetmekiçinuğraşvermektedir.EğerFDPbunubaşarabilirse,ozamanYSStamamenşirketleşmişolacaktır.Budadayanışmailkesininsonudemektir.

Özelsağlıksigortaları(yaklaşık45şirket)YSS’danfarklıçalış-maktadırlar.Halkınsadeceyüzdeonuiçinözeltamsigortaol-ması,başkaülkelerdebulunmayanbirAlmanyaözelliğidir.Serbestçalışanlar,memurlarveyabelirlibirgelirsınırınıaşankişiler(aydabrüt4.350,00Euro)sigortalıolmayükümlülüğüal-tındadırlar.ÖSSsigortaprimlerinisigortalınınbireyselhastalıkgeçmişinegörehesaplamaktadır,yanidahafazlakârsağlaya-bileceğikişilerisigortalamaktadır.Özelsigortalılardoktorveyahastanedenaldıklarıfaturayıöncekendileriödemekte,dahasonradabununsigortadaniadesiniistemektedirler(masrafgeriödemeilkesi).Özelsigortalar,dağılımilkesideğil,sermayefonuüzerindenişlemektedirler,yanisigortalılarınödedikleriprimle-risermayepiyasasınakârsağlamaumuduylayatırmaktadırlar(Kriznedeniyleözelsigortalarsonyıllardadevasamiktardaparakaybettiler).

7

KÂĞIDI YOK, SİGORTASI YOK, SAĞLIK HİZMETLERİNE ULAŞIMI YOK

Teshis:Almanya’dabirçokinsanillegalkoşullaraltındayaşamayazor-lanmaktadır.Bukişiler,resmîevraklarıolmadığından –vekendi-lerideödeyemediklerinden –sağlıkhizmetlerineulaşamamak-tadırlar.

Terapi:Busoruniçinsağlıkpolitikasıçözümüretemez,çünkübusorununçözümüancakiçpolitikadaolanaklıdır.Hükümet-lersınırlarıkapatarakveAByönetmelikleriyardımıylamülteciler-denkurtulmayaçalışmaktadırlar.Amaaynızamandayoksullarınyoksullarınayardımedengönüllütıpbürolarına,tıpnetworkle-rineveMalteserGöçmenHizmetlerinemüsamahagöstermek-tedirler.

17

Arka plan ve bilgiler:Günümüzdesigortalıolmayükümlülüğüuygulamayasokul-muşolsada,Almanya’dahâlâsağlıksigortasıolmayanvesağlıksistemineulaşamayaninsanlarvar.Tahminleregöre1.000Al-mandanikisi(yaklaşık160.000insan)sigortasız;bunlarasayıları300.000ile1milyonarasındageçerliikâmetizninesahipolma-yanmültecilerdeeklenmelidir.Buinsanlarınsağlıkhizmetleri-neulaşımısonderecekısıtlıdır,çünkükamuçalışanlarıillega-lizeedilmişolankişileriyabancılarpolisinebildirmekzorundaolduklarından,İkâmetİzniYasası’nın87.2maddesiilebuin-sanlarınsağlıkhizmetlerindenfaydalanmahakkıkısıtlanmıştır,kiyakalandıklarındayurtdışıedilmetehlikesiylekarşıkarşıyadır-lar –2009Eylül’ündeyürürlüğesokulanGenelİdarîYönetme-lik«sırlarınkorunmasüresininuzatılmasını»öngördüğünden,biristisnadır.Bu,şuanlamagelmektedir:eğerillegalizeedilmişolankişileracildurumnedeniylehastaneyegetirilirlerse,oza-mankişihakkındabilgilerinsaklanmasıyükümlülüğüidarîme-murlariçindegeçerliolur;budurumdafaturayı –enazındanteoride –sosyaldaireöder.Pratikteisebugenellikleböyleolma-maktadır.Sadeceözelsigortalıolanveyadoğrudannakitöde-meyapankişilerbudurumdankendilerinikurtarabilmektedirler.Ağırhastalıklardurumundaikâmetemüsamahaedilmesidilek-çesiverilebilmektedir.

İllegalizeedilenleresağlıkhizmetlerindenfaydalanmaolanağınıtanıyacakbiranonimsigortakâğıdınınverilmesi,geçicibirçö-zümolabilir.

18

8

BOŞ KASALAR

Teshis:Sağlıksistemininfinansmanıgiderekzorlaşmakta,sağlıksigor-talarınınbütçeleriazalmaktadır.Bununnedeniolarakbiryandan«masrafpatlaması»(bkz. 1.masal)anılmakta,diğeryandandaücretyangiderlerininartmamasıiçinsağlıksigortalarınıngelirle-riniartıramadıklarıilerisürülmektedir(bkz.2.masal).

Terapi:Sağlıksistemininfinansmanıdeğiştirilmekistenmekte(emekgiderlerindençıkartılmayaçalışılmakta),YSShizmetlerikısıtlanmaya(sigortalılarınbuhizmetlerikendilerininödemesi)veyapersonelsayısıazaltılmayaçalışılmaktadır –halbukisiste-matikmüsriflikvegereksiztedbirlerlemücadeleetmekgerekir-ken.

Arka plan ve bilgiler:Sağlıksistemisosyalsigortalarprimleri,ÖSSprimleri,vergilervehanebaşıgiderlerüzerindenfinanseedilmektedir.Sosyalsi-gortaprimlerisadeceücretlervemaaşlardan –odaprimhesap-lamasınırınakadar –alınmaktadır.Primhesaplamasınırınınüs-tündegeliriolanlar,sadecebusınırakadarhesaplananprimleriödemektedirler.Sonyıllardasağlıkgiderlerigiderekdahaçokişçilerinvehalkınsırtınayüklenmektedir.Ancak«masrafpatlaması»(bkz.1.ma-sal)sözkonusudeğildir.

2011yılındasağlıkiçinyapılanharcamalaryaklaşık290mil-yarEurodüzeyindeydi(bumeblağ –yurtiçiGSMH’nınyüz-de11,6’sınaeşittir);giderlerinenbüyükbölümünü179milyarEuroile(yurtiçiGSMH’nınyüzdeyedisi)YSSkarşıladı.Gider-ler1990’danberibuseviyededirvekişibaşınayılda3.500,00Euro’yaeşittir.Almanya –yurtiçiGSMH’naoranla –dünyanındördüncüpahalısağlıksisteminesahiptir.Toplamgiderlerinyüz-de49’uayaktatedavisektöründe,yüzde36’sıdayataktatedavisektöründeharcanmıştır.YSSgiderlerininyüzde35’iyataktate-davisektörüne,yüzde18’iayaktatedavisektörüçerçevesindekiilaçgiderlerineveyüzde16’sıdadoktortedavilerineharcanmak-tadır.

19

Sağlıksistemininfinansmanı,primhesaplamasınırıolmaksı-zın –veyabusınıryükseltilerek –bütüngelirtürleriüzerinekuru-lursa,dahasağlamolabilir.Bu,dayanışmanıngenişletilmesian-lamınagelirvegiderlerinyükününbütünomuzlaradağılmasınısağlar.Bunadayurttaşsigortasıdenir(alternatiflerebkz.).

BunakarşınBirlikPartileriCDU/CSUileFDPkafaparasımodeli-niuygulamayasokmakistemektedirler.Buadımsağlıksigortasıprimleriningeliryüzdesihesabıyladeğil,«kişibaşına»eşityük-seklikteödenmesianlamınagelmektedir –ALDI’deçalışanka-siyerdenbankamüdürünekadar.CDU/CSUveFDPkoalisyonuşimdiden,hersağlıksigortasınıngelirlerigiderlerinikarşılama-masıdurumundasigortalılardanekprimistemehakkınıuygu-lamayasoktu.ŞuandaSağlıkFonu’ndamilyarlarcaEurobütçefazlasıolmasınedeniyleyasalsağlıksigortalarındanhiçbirisisi-gortalılarındanekprimödenmesinitalepetmedi.

Sigortalılarvehastalarödedikleriprimlerveolasıekprimlerinyanısırailaçlar,hastanetedavisi,fizyoterapiveyardımcıaraçlariçineködemeyapmakzorundadırlar.Budurum,YSS’ndabugü-nekadargeçerliolanhizmetilkesineaykırıdır:builke,doktorve-yahizmetsunucuilehastaarasındaherhangibirparailişkisininolmamasınıöngörmekteydi.Kamu,yasalolarakhastaneplanın-dayazılıolanhastaneyatırımgiderleriniüstlenmekleyükümlükılınmıştır.Ancakdevletbirkaçyıldanberibuyükümlülüğünüyerinegetirmediğinden,hastanelerde50milyarEuro’yuaşanbiryatırımaçığıortayaçıkmıştır.

20

9

DOKTOR AÇIĞI VE DOKTOR FAZLASI

Teshis:Doktorlarınsayısıheryılartmaktadır.Ancakaynıandabirçokyerdedoktorveayaktatedaviaçığıortayaçıkmaktadır.

Genellikle önerilen terapi:«Doktoraçığına»doktorlaradahafazlaparakazandırantedbirlerlekarşılıkverilmektedir.Piyasalaş-tırılmışyapılanmalaraisedokunulmamaktadır.

Arka plan ve bilgiler:Almanya’dakiayaktatedavisektörünü,yanihastanedışında-kitıphizmetlerinibazıözelliklerkarakterizeetmektedir:Birke-reayaktatedavihastanelerdentamamenbağımsızdır,yanihas-tanelerayaktatedavitedbirlerinekatılmamaktadır.DiğertaraftaAvrupa’nınbirçokülkesindesadecehastanelerdebulunanuz-mandoktorlar,özelmuayenehanelerindehizmetvermektedir-ler.Kadındoktorları,radyologlar,gözdoktorlarıvs.,bu«uzmandoktorlarikiliği»hizmetlerdekayıplaraveyüksekgiderlerene-denolmaktadır –kibugereklibirşeydeğildir.FederalSigortaDoktorlarıBirliği2010yılısonundatoplam155.000doktorvepsikoterapistinikayıtaltınaalmıştı(bunlarınarasındayakındaemekliolacak60yaşüstüdoktorlarınsayısıhayliyüksek).Sa-dece1990ve2009yıllarıarasındakizamandilimindeyerleşikdoktorlarınsayısında47.000doktor,yaniyüzde51,3’lükartışkaydedildi –nüfusartışındadurgunlukolmasınarağmen.Ancakdoktorsayısınınartmasınarağmendoktorlarınkentvetaşrailezenginveyoksulmahallelerarasındakiorantısızdağılımıgözeçarpmaktadır.Ayrıcauzmandoktorlarınsayısı,evdoktorlarınınsayısındanfazladır.

Almanya’dakiayaktatedaviveyapsikoterapihizmetlerigenellik-le(tekbaşınaçalışanveyabaşkadoktorlarlaortakolan)serbestmesleksahibiyerleşikdoktorlarcaverilmektedir.2004yılındayürürlüğesokulanTıbbîHizmetMerkezleri(MVZ)uygulamasıiledoktorlarınbumerkezlerdemaaşlıçalışmalarıolanaklıhâlegetirilmiştir.Buönemlibirkonudur,çünküdoktorlarayapılanödemelerinbiçimifarklılıklaryaratmaktadır.Doktorlarıntektekhizmetlerinfaturalandırılmasıüzerindenparakazanıyorolmaları,

21

tıbbengerekliolmayanhizmetlerindeuygulanmasıyatkınlığınıartırmaktadır.Şimdiyekadardoktorlarınçoğunluğutamolarakbunuyapmaktadır.1990’lıyıllardaolasıfazlalıklarıengelleyebil-mekiçinbütçevegötürüödemeuygulamalarıyürürlüğesokul-muştu.

2011yılındasadeceYSSsigortalarabağlıolarakçalışandoktor-lara33,1milyarEuroödedi.FederalSigortaDoktorlarıBirliği’ninhesabınagöre,bumeblağdoktorbaşınaortalama280.000,00Eurociroanlamınagelmektedir;bumeblağdanişletmegider-leriçıkartılınca,özeldoktorlukfaaliyetlerindenyıldaortalama140.000,00Euro’lukbirgelireulaşılabilmektedir –ancakbuge-lirfarklıuzmanlıkalanlarıarasındaeşitsizdağılmaktadır.BununyanısıraheryılBireyselSağlıkHizmetleri(IGeL)için1,5milyarEurovedurumagöre(örneğinilaçsanayiinin)uygulamagöz-lemleriiçinbaşkaparalardaharcanmaktadır.Doktorlarıngelir-lerimizdüşükbiçimindekişikâyetleri –sosyalsigortalılarınorta-lamagelirleriilekarşılaştırıldığında –hayliyersizgörünmektedir.

Muayenehanelerdeekonomikvepiyasacıdüşüncelerinteş-vikedilmesi,bilhassaneoliberalhükümdarlıkdönemlerin-deegemenpolitikanınisteğidoğrultusundadır.Para,giderekdoktor-hastailişkisininmerkezîunsuruhâlinegetirilmektedir –gerek«doktor»hizmetlerininpiyasalaştırılması,gereksede –yü-rürlüktenkaldırılmışolan –muayenehaneücretleriüzerinden.Doktor-hastailişkisininmerkezîunsuruolmasıgerekenhastaçı-karlarıyerinegiderekdoktorlarınekonomik-kişiselçıkarlarıyer-leşmektedir.Bugelişmetedaviişlemleriniolumsuzetkilemek-tedir;şöyleki,yahastagereksizkontrollerdengeçirilmektedir,yadadoktorrandevularıverildiğindeözelsigortalılaraönceliktanınmaktadır,kibutıbbîgereksinimönceliğiilkesineaykırıdır.

22

10

PAHALI HASTANELER

Teshis:Kamusalvaroluşgüvencesininparçasıolanhastanelerinetkinli-ğiazalmaktavegiderekdahapahalıyamalolmaktadırlar.

Terapi:Hastanelerişlemlerinpiyasalaştırılmasıveözelleştirme-lerilefabrikalaradönüştürülmektedirler.

Arka plan ve bilgiler:Almanya’dabulunanyaklaşık2.000hastaneözel,kamusalveyakamuyararlıyönetimaltındadır.Almanya’dason20yıldager-çekleştirilenbüyükçaptaözelleştirmelersonucunda,hasta-nelerinyüzde30’undanfazlasıözelmülkiyetegeçmiştir.Yataksayısındakidurumisefarklıdır:yaklaşık500.000yatağınyarısıkamuyaaithastanelerdebulunmaktadır,çünkübunlargenellikleözelmülkiyetaltındaolankliniklerdendahabüyüktürler.Ancakhastanelerdenfarklıolarakbakımverehabilitasyonkurumların-dakiyataklarınüçteikisinesahipolanözelsektör,enbüyükhiz-metsunucudurumundadır.

GünümüzdeAlmanya’dakihastanelerbirbirleriylerekabetiçe-risindedirler.Burekabethastanehizmetlerininfinansmanının,bitirilmiştedavilereuygulananmünferitgötürüödemelerveyaDiagnosisRelatedGroups(DRG)ilesağlanmasıylagerçekleş-tirilmektedir.Buşuanlamagelmektedir:Hermünferittedavi,tıbbîtedbirlerinveteşhislerindetaylıbirşekildebelgelenmesitemelindeyapılanmasraflarbelirlibirDRGhesabınauyarlana-rakgötürüusulüücretlendirilmektedir.HerDRGhesaplanması,belirlibirhastanedekalmagününeeşittir:Hastagereklioldu-ğundandahaazgünhastanedekalırsa,buhastaneiçinkâran-lamınagelmektedir.Hastadahafazlagünkalırsa,hastanezararetmektedir.Bunedenlehastanelerhastalarınyataktakaldıklarısüreyiolanaklıolduğuncakısaltmayaçalışmaktadırlar.Vebunubaşardılarda:1990’lıyıllarınbaşındahastanedekalmasüresior-talamaolarak14güniken,bugünbuortalamayedigündenazadüşmüştür.Tektekhertıbbîprosedürveteşhisiçinyapılanmad-dîmasraflarınortalamasısürekliolarakhesaplanmaktadır.Ras-yonelleşmetedbirlerinivetasarruflarıherdefasındaDRG’lerde

23

azaltmalartakipetmekte,böylecehastanelerherDRGiçindahaazparaalabilmektedirler.Buşekildegiderleringiderekdahaaşa-ğılaraçekilmesiamaçlanmaktadır.

Hastanealanındakimalîgelişmebilinçliolaraktıbbîhizmetge-reksiniminingelişiminebağlantılıhâlegetirilmemektedir.Hiz-metgereksinimlerihastalıkların,yaşlanmanınveterapilerinfark-lılaşmasısonucundadeğişmektedir.Bunakarşınhastanelerinmalîbütçeleritemelücretmeblağınıngelişiminebağlanmıştır.Bumeblağiseyıllardanberihastanelerinreelmasrafgiderlerininçokdahagerisindekalmaktadır.Hastanelerde –işletmeanla-yışıçerçevesinde –özelliklebakımveservisalanındakiperso-nelsayısındaazaltmalaryaparakmasrafkısıtlamasınagitmektevemünferittedavisayılarınınartırılmasınayoğunlaşmaktadırlar,çünkühermünferittedaviiçindahafazlaparaalabilmektedir-ler.Ancakburekabetteiktisadîaçıdanbaşarılıolanhastanelerinhastalaraeniyikalitedehizmetverebildiklerişimdiyekadarka-nıtlanmamıştırvemuhtemeleniyikalitedehizmetiverememek-tedirler.

Bununlabirlikteeyaletler1990’lıyıllarınbaşındanberi,«ka-mubütçelerininazaldığı»gerekçesiylehastaneyatırımlarınınçiftefinansmansistemiçerçevesindekiyükümlülüklerindenadımadımuzaklaşmaktadırlar.Yatırımaçığışimdiden50milyarEuro’yayükselmiştir.Bunedenlehastaneler,işletmegiderleri-nin,özelliklepersonelmasraflarınıkarşılamalarıiçinaldıklarıpa-ralarıtadilatişlemlerineveyatırımlarayöneltmektedirler.Sonu-cundabuparalarbakımpersonelinindahaiyiücretlendirilmesiveyaistihdamınartırılmasıiçinkullanılamamaktadır!Tamdabunoktadaözelhastanetekellerininpiyasacıişletmemodeliöneçıkmaktadır.Tekellerözelleştirilmişhastanelereöncebüyükya-tırımlaryapmaktadırlar,amasonrasındahastanelermüthişbirmasrafkısıtlamasıanlamınagelen«yenidenyapılandırma»ilehemkredigiderlerini,hemdekârdağıtımınıkarşılamakzorundakalmaktadırlar.ÖrneğinRhönklinikumAG2012yılında93mil-yonEurove2011’de156milyonEurokâryapabildi.

2004yılındaDRGuygulamasınınyürürlüğesokulmasındanson-raözelleştirilmişkliniklerdekirasyonelleştirmepotansiyelleribirkaçyıliçerisindetükenmişti.Bununüzerinebuklinikler –tamda«piyasaşartlarınauygunolarak» –münferittedavisayılarınıart-

24

tırdılar,kibuartıştıbbîgereksinimlerüzerindenaçıklanamaya-cakderecededir.Artışlarnihâyetindebasınveyayınorganlarıze-rindenyürütülenkamusaltartışmalarındakonusuoldu.Artışlarıözellikleeklem,omurilikvesafrakesesiameliyatlarıilekardiyo-lojikmüdahalelerdeolmasıdikkatçekici:FederalİstatistikDaire-si’ninverilerinegöre2005ile2009yıllarıarasındaartroskopivedizprotezlerilerindeyüzde20artışsağlanmışveomurilikame-liyatlarında2010yılında2005’erağmenikiyekatlananbirartışgerçekleştirilmiş.Birkarşılaştırmayaparsak:Almanya’da,İsviç-re’yenazarandizvekalçaameliyatlarıikikatfazlayapılmaktavehastalarneredeysedörtkatfazlaolarakkardiyakkateterizasyonuygulanmaktadır.

Ancakaynızamandatedaviaçıklarıdasözkonusudur:BakımyoğunluğuDRGsistematiğiiçerisindeuygunbirbiçimdeelealınmadığından,bakımamuhtaç,kronikveyakomplikehasta-lıklaramaruzkalanhastalarauygulanantedavilerhastaneleriçinzararanlamınagelmektedir.Bunedenleböylesi«üretkenolma-yan»vezarargetirenhastalarhastanelerdetutulmakistenme-mekte,olanaklıolanenazmasraflatekrarhastanedençıkartıl-maktadırlar.

Bakımpersonelininsayısınınazlığıda(1996ile2008yıllarıara-sındatoplam50.000hastanebakımpersoneliiştençıkartıldı)tedaviaçığıolarakgörülmelidir.Hastaneçalışanlarıiçinortayaşöylebirdurumçıkmaktadır:birhastanın«kârlılığı»,ohastayanasılmuamelegösterileceğinibelirlemektedir,yanitemelted-birlerinötesindekalitelibakımvetedavialıpalamayacaklarını,hattaözelsigortalılardaolduğugibitıbbîolarakgereksizişlem-lerinuygulanıpuygulanmayacağınıbelirlemektedir.Hastalarakarşıgösterilenbupiyasaanlayışı,günümüzdehastanelerdekisüreçlerigiderekdahagüçlüolarakbelirlerhâlegelmiştir.DRGücretlendirmesistemindeki«prosedürlerin»süreklideğerlendi-rilmesive«hizmetleriartırabilen»başhekimlereverilenbonussistemleri,olasıalternatiflerigözönündetutmayan,hastaiçinrizikoluişlemanlamınagelenve –ülkeekonomisiçerçevesin-dede –sonderecepahalıolantıbbîtedbirlerinuygulamayaso-kulmasıtandansınıartırmaktadır,kibunlarsağlıkçalışanlarınınmakulveuyguntıbbîtedavileruygulamalarınıgiderekzorlaştır-maktadırlar.

25

11

İLAÇ SANAYİİNİN SELF SERVİS DÜKKÂNI

Teshis:İlaçsanayii,Almansağlıksistemindenbolcakârsağlamaktadır.Buradasözkonusuolanlarbüyükgücesahipolan –aynızaman-dabüyükkârlaryapantekellerdir.BunarağmenbutekellerkâryapmaolanaklarınınazalmışolmasındanveAlmanya’nınmevkiiolarakçekiciliğinikaybettiğindenşikâyetetmektedirler.

Terapi:Şimdiyekadarsağlıksistemindeuygulamayasokulanhiçbir«reform»ilaçsanayiiningücünedokunamadı –görüldü-ğükadarıylahangipartidenolursaolsun,siyasetçilerarasındayaptıklarılobiçalışmalarısonderecebaşarılı.İlaçsanayiidahafazlakâryapmakiçinMe-too-preparatlarlapatentkorumasınıbaypasetmekteveyayenihastalıklar«icat»etmektedir.

Arka plan ve bilgiler:Hastalıklar,sanayileşmişkapitalisttoplumlardagiderekdahaçokilaçlarlatedaviedilmektedir.Bunedenledesonyıllardailaçlariçinyapılanmasraflaraşırıderecedeartmıştır.2010yı-lındaYSS’nınayaktatedavisektöründeilaçlariçinyaptığıhar-camalarilkkez30milyarEurosınırınıaştı.Bumeblağbütünhizmetgiderlerininyüzde18,2’sineeşittirveyerleşikdoktorlarayapılanödemelerdenyüksektir.Hastanelerinveözelsigortalıla-rınilaçgereksinimiilereçetesizverilenilaçlardahil,2011yılın-dakitoplamilaçgiderleri39,4milyarEuro’yaulaştı.Dünyailaçpiyasasınınhacmi2012yılıiçin750milyarEuroolaraktahminediliyordu.ŞuandaAlmanya’datoplam59.000ilaçpiyasayasürülmüşdurumda;positiflisteadıverilenlisteleritutanAvus-turyagibiülkelerdeisesadece10.000ilaçpiyasayasürülmüş-tür.

Patentliorijinalpreparatlarilegenelpreparatlararasındafarkko-nulmuştur.Yeniizinverilenilaçlarüzerindekipatentlerüreticileri-neyıllarboyuekstrakâryapmafırsatınıtanımaktadırkialternatifyokluğundabukârlarhayliyükseksayılır.Patentkorumasüresibittiktensonraaynıilaçlarbaşkaüreticilertarafından(Generikaadıaltında)dahaucuzaüretilebilirler.Patentkorumasüresige-nellikleufakdeğişiklikleryapılarakuzatılmaktadır.Budeğişiklik-

26

8 Bkz.A.T.I.Arzneimittelinformation(Derl.):arznei-telegramm2/2008,S. 23.

lerinhastalariçinherhangibirgetirisiolmamaktadır(böyleside-ğişikliklereMe-too-preparatlarıdenilmektedir).

Kârmarjınısürekliyüksekseviyedetutmabaskısıaltındaolanilaçsanayii,yeterincepatentkorumalıilaçüretememesorunuy-lakarşıkarşıyadır.Gerçekyenilikbulmakneredeyseolanaksızhâlegelmiştir.İlaçüreticileri,ilaçlarınpahalıolanfiyatlarınıge-rekçelendirmekiçinaraştırmavegeliştirmemasraflarınınçokyüksekolduğunuiddiaetmektedirler.Bugiderlergüyayüzler-cemilyonEurotutuyormuş.AncakABD’ndekibağımsızsağlıkekonomistlerigiderlerinçokdahadüşükolduğunutespitettilervereklamgiderlerininaraştırmavegeliştirmegiderlerininikikatıolduğunadikkatçekmekteler.8

Hangiilacınüretilip,piyasayasürüleceğine,halkınihtiyaçlarıde-ğil,hangiilacın(enyüksek)kârıgetireceğibelirlemektedir.AğıtveyakronikhastalıklarıntedavisiiçingiderekBiologikaüretimi(bakteriler,insanveyafarehücreleriveyaürünlerindenüretilenilaçlar)olağankonseptlerinyerinekonulmaktadır.Böylelikleaşırıyüksekkârlarsağlanabilmektedir.

İlaçtekellerisistemeiçkinbüyümezorunluluğunedeniylehas-talıktanımlarınıgenişletmekteveyenihastalıklaricatetmekte-dirler(«Diseasemongering»):Yüksektansiyonveyakanlipitlerigibihastalıkrizikolarıhastalıkolarakgörülmekte,yaşlanmagibifizyolojikdurumlarhastalıkolaraktanımlanmakta,çekingenliksosyalfobihâlinegetirilmekte,kellikhormoneksikliğiolarakilânedilmektedir.Bugirişiminhedefi,paraödeyebilecekhasta(!)sa-yısınıartırmakveilaçpiyasasınıgenişletmekveyayenidendü-zenlemektir –hemdesanayiinin,biliminsanlarının,doktorların,hastagruplarınınvemedyanınyardımıyla.Örneğin«Helios»kli-nikleriilaçvetıptekniğiüreticisiFreseniusşirketineaittir;öndegelenpsikotropüreticisiJanssen-CilagilaçtekelininiseAşağıSaksonya’da«entegrehizmetler»sözleşmesiilepsikolojihasta-larınıntedavisinedoğrudankatılımısağlanmıştır.

27

28

ALTERNATİFLER

12

YURTTAŞ SİGORTASI – DAYANIŞMANIN GENİŞLETİLMESİ

Genelekprimlerveyafinansmanınıkafaparasıveyahutserma-yefonubiçimindetamamıyladeğiştirerek –YSS’nındayanışmailkesininiçinioymakyerine,YurttaşSigortasıbiçimindedayanış-manıngenişletilmesienazındansağlıksistemininmalîsorunla-rınınçözümünüsağlayabilir.Ancakbuöneriyiiyiceincelemekgerekiyor.DayanışmacıYurttaşSigortasıherkesinüyeolmasıdurumundaişlerlikkazanabilir;budurumdaözelsağlıksigortasıuygulama-sıyürürlüktenkaldırılmalıdır,yadaenfazlaeksigortahizmetleriiçinolanaklıkılınmalıdır.BöyleceAvrupa’dabenzersizolanyasalveözelsağlıksigortasıuygulamasınihâyetsonlandırılmışola-caktır.YurttaşSigortasınınfinansmanınabütüngelirtürlerite-melalınmalıdır:Yaniinsanlarmaaşlardan,özelödemelerden,ki-ravesermayekârlarındaneldeettiklerigelirlerineoranlaYurttaşSigortasınaprimödemelidirler.Primhesaplamasınırıyükseltil-meli,uzunvadedeuygulamadankaldırılmalıdır.Adaletsizlikle-riengellemekiçinkısmimuafiyetleruygulanmalıdır.Pariteye-nidensağlanmalıdır:Şirketler,çalışanlarınınücretlervemaaşlarüzerindenhesaplananprimlerininyarısınıödemelidirler.Eköde-melerveözelprimlerkaldırılmalıdır.YurttaşSigortasıprensibi,gelecektekiistikrarlıfinansmanınısağlamakaçısındanbakımsigortasıiçindeuygundur.Böylecebugünküyüzde15,5’likYSSprimoranıyüzde10,5’eindirilebilir.Böyleliklemaaşlarveücretlerileemeklilikaylığıüzerindenprim-lerihesaplanansigortalılaryüzde8,2yerinesadeceyüzde5,2oranındaprimödeyebilirler.Bakımsigortasındakiprimoranı,hizmetkalitesininartırılmasınarağmen,buşekildesürekliolarakyüzde2düzeyindetutulabilir.9

9 YurttaşSigortasıileilgilibütünhesapörnekleri,DIELINKEpartisinin2011yılındayaptırdığıbiraraştır-manınsonuçlarındanalınmıştır.YEŞİLLERveSPD’deaynısonuçlaravarmışlardır.Bkz.:GesundheitundPflegegerechtfinanzieren.StudiezursolidarischenBürgerinnen-undBürgerversicherungderFraktionDIELINKEimBundestag,26.8.2011.

29

Buarada:FDPveCDU/CSU’lusiyasetçilerinçoğununsosyalistuygulamadiyeeleştirdikleri,AvusturyagibiAvrupaBirliği’nin«olağan»kapitalistülkelerindeuzunzamandanberiyürürlükte-dir.Avusturya’daherkesiçinyasaldayanışmacısağlıksigortasıyıllardanberiyürürlüktedir.

13

ÖZEL MUAYENEHANELER YERİNE, TİCARÎ OLMAYAN SOSYAL TIP MERKEZLERİ

Ayaktatedavihizmetleriniküçüközelteşebbüsolanözelmua-yenehanelerebırakmakyerine,buhizmetlerTıpHizmetleriMer-kezlerinde(MVZ)istihdamedilecekprofesyonelçalışanlarının(doktorlar,terapistler,bakımelemanlarıvs.)görevihâlinegetirile-bilir.Bumerkezlervepoliklinikleraynızamanda –ticarîolmayan –hastanelerebağlanabilirveyabunlarlaortakçalışabilirler.Buradayüksekkalifiyeliveiyieğitilmiş,psikososyaleğitimdengeçmişvebilimselaraştırmalaradayananbirtıpanlayışınasahipdoktor-larözelbirroloynamaktadırlar;budoktorlarıngörevi,hizmetle-rininmerkezinesosyalmuhitivedoğalçevresiyleinsanıkoyarakkoordineedici,sürekliveyüksekkaliteliçalışmalargerçekleştir-mekolmalıdır.İlaçtekellerinintemsilcilerininmuayenehanelerdevehastanelerdeeğitimçalışmasıyapmalarıyasaklanmalı,bununyerineyenigeliştirilmişilaçlarüzerinebilgiverenvegelişmeeği-timlerisunanbağımsızkurumlardanfaydalanılmalıdır.Busosyaltıpmerkezleriönleyicitedbirleralanındadaangajmangöstermeliveyerelyapılarlasıkıişbirliğinegirerek,hastalıklarınengellenmesiiçinçalışmalaryürütmelidirler.Bakımhizmetleriçalışanları,hizmetsunucularilesosyalhizmetçalışanlarıveözörgütlerin(kamuyararlı)üyeleribuişbirliğiiçerisinealınmalıdır-lar.Hastalıkönleyicialanlarda,hastahizmetlerindeverehabili-tasyondaçalışanfarklımeslekgruplarınınağlarıoluşturulmalıdır.Bugünekadarböylesiöneriler,doktorlarınbüyükçoğunluğu-nunmuhafazakârlığıncaengellenmişti.Amaartıkgençtıpçalı-şanlarıvedoktorlarözelmuayenehanelerdeçalışmakyerine,tıpmerkezlerindeistihdamedilmeyiöncelemektedirler.

30

14

GEREKSİNİM PLANLAMASI

Sağlıkhedeflerinintanımlanmasıvebutanımlanmayayönelikolanhizmetyapılanmalarınıninşası,siyasîtartışmavedemok-ratikkontrolügereklikılanbirtoplumsalgörevolarakalgılan-malıdır.Bilhassailgililerin(yanisigortalılar,hastalar,hizmetsu-nucularvedoktorlar,sağlıksigortaları,devletkurumlarıgibi)busürecekatılımısağlanmalıdır.İktisadîçıkarlardanbağımsızbirhizmetaraştırması,demokratiksağlıkplanlamasınınönkoşulu-dur.Sorun,bununinşasıdır.

Planlama,özelgruplarınçıkarlarınavenasılolduğubelliolma-yanbirpiyasanıngörünmezellerinebırakılmamalıdır.Siyasîso-rumlularolaraközellikleyerelyönetimkurumlarıgereksinimplanlamasınasıkıbirbiçimdebağlıkılınmalıdırlar.Ayaktatedaviileyataktatedavisektörleriarasındakişimdiyekadarkikatısek-törelsınırlarıaşabilecek,küçükalanlıbölgeselhizmetplanlama-sıhedeflenmelidir.Etkinbiraraç-gereçyönetmeliği(bu1990’lıyıllardaAvrupaBirliği’ninbaskılarısonucundayürürlüktenkal-dırılmıştı),gereksinimplanlamasınınbirunsuruolacaktır.SonuçitibariyleAmerika’yıyenidenkeşfetmeyegerekyoktur,okadardaeskiolmayanbirçokdeneyimdenfaydalanmakolanaklıdır.

Hizmetaçığıolanbölgelerde(örneğinDoğuAlmanya’nıntaşrabölgeleriveyayoksulmahallelerde) –veelbettesadeceoralardadeğil –yerelyönetimlerintaşıyıcılığıaltındaayaktatedavihizmetmerkezlerikurulmalıdır.Bumerkezleretıphizmetlerivepsiko-sosyalçalışmalarentegreedilebilir.Ayrıcahizmetsunucularınınhizmetaçığıolanbölgelerdedahafazlaangajmangöstermeleriiçinnelerinyapılabileceğidüşünülmelidir.

Hastanelerinveayaktatedavisektörününgereksinimleri,ikisektörünbirlikteelealınmasıtemelindeberaberceplanlanmalıvebunauygunolarakbölgeselveyereldüzeydekarşılanmalıdır.

31

15

PİYASASIZLAŞTIRMA/YERELLEŞTİRME

HessenCDUörgütü,hastanelerinözelleştirilmesindeöncüroloynamıştı.AncakHessenCDU’subile,RhönklinikumAGtekeli-nesatılanGiessen/MarburgÜniversiteHastanesi’niniçindebu-lunduğudurumnedeniyle,yenidenkamusallaşmaüzerinedü-şünmektedir.10ÇünküRhöntekelininkârbeklentileriilekalitelibirhizmetsunumubirbirlerineaykırıdüşmektedirler.

Sağlıksisteminegeridönmeyenherözelhastanekârı(örneğinRhönklinikumAGgibianonimşirketlerinhissedarlarınadağıttık-larıkârpaylarıveyadiğerözelsermayekârları)YSS’ndasigortalıolanlarındayanışmacısisteminezararvermektedir.Uzunvade-debununönünegeçmekgerekmektedir.Özelhastaneleryeni-denkamusallaştırılmalıdırlar,amabukamusalhastanelerdekieskiyapılaradönüşanlamınagelmemektedir:doktorlarlehineolanhiyerarşiegemenliklerivebelirlikamusalidarelereözgüolanbürokratikyapılanmalar,hastalarınçıkarınadeğildirveaşıl-malarıgerekmektedir.

Hastanelerarasındakiiktisadîrekabetvehastanelerigiderekda-hafazlamasraftasarrufuna,amaaynızamandamünferitteda-visayılarınıartırmayazorlayanDRGmantığıhemenkaldırılmalı-dır.Sektörünpiyasalaştırılmasındanöncehaklıolarakeleştirilen(hastanetedavisindekiuzunsürelergibi)sorunlarıyenidenüret-medenkamuilkesininnasıluygulanacağıüzerinebirtartışmayürütülmelidir.

1970’liyıllardageliştirilen,amamaalesefuygulamayasokulma-yan«sınıfsızhastane»konseptinenasılbağlantıkurulacağınıdü-şünmekgerekmektedir.Başhekimhiyerarşisininkaldırılması,YSSveÖSSsigortalılarıarasındakifarklımuamelelerdenvazge-çilmesivedoktorların,hemşirevebakıcıların,idareçalışanları-nın,yerelyönetimtemsilcilerivehastatemsilciliklerininiçerisin-deolduğudemokratik,katılımcıvekolektifhastaneyönetimiuygulaması,bukonseptinanabaşlıklarıydı.

10 Bkz.:Stompfe,Philipp:GenossenschaftsrechtlicheOrganisationdesUniversitätsklinikumsMarburg,Marburg2012.PhilippStompfeCDUMarburgpartivemeclisgrububaşkanıdır.

32

16

SOSYAL EŞİTSİZLİĞİN ÖNLENMESİ

Sosyaleşitsizlik,insanıhastayapar.Birtoplumdakisosyalfark-lılıklarnekadarazolursa,herkesinsosyalvesağlıkdurumuodenliiyiolur.Yoksulluk,hastaolmarizikosunuönemliölçüdeartırmaktadırvehalkarasındakisağlıkeşitsizliğininnedenidir.Sağlıklıyaşamdakisosyaleşitsizlik,sağlıkpolitikalarıncasade-cekısmenaşılabilir;belirleyiciolandağılımpolitikalarıileistih-dam,eğitim,sosyalveailepolitikalarıgibisosyopolitikaalanları-nınsosyalyönelimidir.Bunedenleeşitoranlızenginlikdağılımı,denkleştiricibirsosyalpolitika,iyiçalışmaveyaşamkoşullarıilesağlıkbirçevre,sağlıkpolitikasıangajmanınınyönelmesigere-kenhedeflerdir.Hastalıklarınönlenmesiiçinbelirleyiciolan,sağ-lıklıtoplumsalkoşullardır.

33

SONUÇ

Almansağlıksistemiönemliölçüdetoplumsalvesiyasîplan-lamanındeğil,aksinepastadanpayalmayaçalışangüçlüçıkargruplarının(arzedicilerinhakimiyetinin)birürünüdür.Buneden-leAlmansağlıksistemindeki –hastalarıniyiliğiiçinaslındabir-likteçalışmalarıgerekenalanlar –ayaktaveyataktatedavisek-törleri –birbirlerindenayrılmışlardır;bunedenleiktisadîrekabethakimdirvebunedenleaynıandahizmetaçıklarıvefazlalıklarıilekarşılaşmaktayız.Halbukiçokşeydahafarklıvedahaiyiyapılabilir:Finansman,bütünomuzlaraeşitorandadağıtılabilirveböylecedahaadilola-bilir.Dahaiyibirgereksinimplanlamasıylaaçıklarvefazlalıklarkapatılabilir.Tıbbîgereksinimverasyonelilaçterapisihedefle-nerek,hemdahayüksekkalitelihizmetsunulabilir,hemtasarrufyapılabilir.Veönleyiciyaklaşımlariledahaiyibirsosyalpolitikay-lahastalıklarınortayaçıkmasıengellenebilirveyaenazındansı-nırlandırılabilir.Kısacası:buülkedeyaşayanherkesiçinaynıparayla(belkideda-haazparayla)yüksekkalitelihizmetlersunulabilir –tabiisağlıksistemiiktisadîçıkarlarabağlıolmadanvemakulbirbiçimdeor-ganizeedilmesişartıyla.

34

OKUMA ÖNERİLERİ

– Böhlke,Nils/Gerlinger,Thomas/Mosebach,Kai/Schmucker,Rolf/Schulten,Thorsten:PrivatisierungvonKrankenhäusern.ErfahrungenundPerspektivenausSichtderBeschäftigten,Hamburg2009.(Böhlke,Nils/Gerlinger,Thomas/Mosebach, Kai/Schmucker,Rolf/Schulten,Thorsten:Hastanelerinözelleştirilmesi)

– Deppe,Hans-Ulrich:KrankheitistohnePolitiknichtheilbar,Frankfurta.M.1987.(Deppe,Hans-Ulrich:Siyasetolmadan hastalıktedaviedilemez)

– Deppe,Hans-Ulrich:ZursozialenAnatomiedesGesundheitssystems.NeoliberalismusundGesundheitspolitikinDeutschland,3. aktualisierteAufl.,Frankfurta.M.2005.(Deppe,Hans-Ulrich:Sağlıksistemininsosyalanatomisiüzerine.Almanya’daneoliberalizmvesağlıkpolitikaları)

– Hoffmann,Peter:FabrikKrankenhaus?!ZurÖkonomisierung derKrankenhäuser,in:GesundheitbrauchtPolitik.ZeitschriftfüreinesozialeMedizin3/2012,www.vdaeae.de[unter:Rundbriefe].(Hoffmann,Peter:Hastanefabrikalarımı?!Hastanelerinpiyasalaştırılmasıüzerine.«ZeitschriftfüreinesozialeMedizin» adlıdergide,Sayı3/2012)

– Kühn,Hagen:LeereKassen.ArgumentegegeneinenvermeintlichenSachzwang,in:BlätterfürdeutscheundinternationalePolitik6/2003,www.wzb.eu/sites/default/files/u13/leere_kassen.pdf.(Kühn,Hagen:Boşkasalar.Sözdezorunlulukgerekçesinekarşıargümentasyonlar.«BlätterfürdeutscheundinternationalePolitik»adlıdergide,Sayı6/2003)

– Kühn,Hagen:DemographischerWandelunddemographischerSchwindel.ZurDebatteumdiegesetzlicheKrankenversicherung,in:BlätterfürdeutscheundinternationalePolitik6/2004, www.wzb.eu/sites/default/files/u13/demogrwandel.pdf (Kühn,Hagen:Demografikdönüşümvedemografikdalavere. Yasalsağlıksigortasıtartışmalarıüzerine.«Blätterfürdeutsche undinternationalePolitik»adlıdergide,Sayı6/2004)

– Pickett,Kate/Wilkinson,Richard:GleichheitistGlück.WarumgerechteGesellschaftenfürallebessersind,Berlin2009. (Pickett,Kate/Wilkinson,Richard:Eşitlikmutluluktur. Adiltoplumlarnedenherkesiçindahaiyidir)

– Rakowitz,Nadja:KritikderpolitischenÖkonomiedesGesundheits-wesens,www.links-netz.de/K_texte/K_rakowitz_gesundheit.html(Rakowitz,Nadja:Sağlıksistemininekonomipolitiğinineleştirisi)

35

– Rakowitz,Nadja:BisaufdieKnochen,in:konkret9/2012. (Rakowitz,Nadja:Kemiklerekadar.Konkretdergisinde,Sayı9/2012)

– Reiners,Hartmut:Krankundpleite?DasdeutscheGesundheitssystem,Frankfurta.M.2011.(Reiners,Hartmut: Hastavemüflis?Almansağlıksistemi)

– Rosenbrock,Rolf/Gerlinger,Thomas:Gesundheitspolitik. EinesystematischeEinführung,2.,aktualisierteAufl.,Bern2006.(Rosenbrock,Rolf/Gerlinger,Thomas:Sağlıkpolitikası. Sistematikbirgiriş.Güncelleştirilmişikincibaskı)

– www.aok-bv.de/imperia/md/aokbv/zahlen/aok/zuf_2012_web_final.pdf– www.aok-bv.de/lexikon/a/index.html– www.bukopharma.de– www.igel-monitor.de– www.pillen-checker.de– www.unabhaengige-patientenberatung.de/startseite.html– www.gutepillen-schlechtepillen.de

ImpressumluxemburgargumenteNr.6Rosa-Luxemburg-Stiftungtarafındanyayımlanmıştır.V.i.S.d.P.:StefanThimmelFranz-Mehring-Platz1·10243Berlin·www.rosalux.deISSN2193-5831·Redaktionsschluss:Juni2013Yazar:Dr.NadjaRakowitzRedaksiyon:Dr.AntonellaMuzzupappa,Dr.SabineNussFotoğraflar: Photo-K/Fotolia,Sayfa9;BirgitReitz-Hofmann/Fotolia,Sayfa27Çeviri:HakanYılmazDizgi/Üretim:MediaServiceGmbHDruckundKommunikationGedrucktaufCircleoffsetPremiumWhite,100 %Recycling

WolfgangPomrehnARMUTSRISIKO ENERGIEWENDE?Mythen, Lügen, ArgumenteDieEnergiewendeistbeschlossenundwirdgleichzeitigvonSchwarz-Gelbtorpediert.WasistdranandenvielenMythen,LügenundArgumenten,mitdenendieÖffentlichkeitaktuellbearbeitetwird?luxemburg argumente Nr. 4, März 2013, ISSN 2193-5831Download unter: www.rosalux.de/publication/39097

SabineReiner«ALTE KASSIEREN! JUNGE ZAHLEN NUR DRAUF!»Mythen und Fakten zur RentenpolitikDieÄlterenwerdenimmermehrundimmerälter.WersolldieRentekünftigfinanzieren?Klarist:DasRentenproblemistkeinbiologisches,sonderneinöko-nomischesundpolitisches.luxemburg argumente Nr. 7, November 2013, ISSN 2193-5831Download unter: www.rosalux.de/publication/40003

AKTUELLE VERÖFFENTLICHUNGEN