I dati e le problematiche della

salute infantile e neonatale in Africa

Siena 12 Aprile 2011

I dati e le I dati e le problematiche della problematiche della

salute infantile e salute infantile e neonatale in Africaneonatale in Africa

Siena 12 Aprile 2011Siena 12 Aprile 2011

Barbara Tomasini* e Stefano ZaniBarbara Tomasini* e Stefano ZaniMedici Neonatologi U.O.C. Tin AOUS SienaMedici Neonatologi U.O.C. Tin AOUS Siena

*Referente Cooperazione sanitaria Internazionale Area vasta *Referente Cooperazione sanitaria Internazionale Area vasta SudSud--Est Regione ToscanaEst Regione Toscana

Obiettivi di Sviluppo del Millennio(MDGs) entro il 2015

1. Sradicare la povertà estrema e la fame2. Raggiungere l’istruzione primaria universale3. Promuovere la parità di genere e l’empowerment

delle donne4. Ridurre la mortalità infantile5. Migliorare la salute materna6. Combattere HIV/AIDS, malaria, tubercolosi e altre

malattie7. Garantire la sostenibilità ambientale8. Sviluppare una partnership globale per lo sviluppo

Gli obiettivi del millennio (MDG = MillenniumDevelopment Goal) per la salute materno

infantile

Obiettivo (goal) Meta (target) Indicatori

MDG 4: Ridurre la mortalità fino a 5 anni (U5MR)

Ridurre di 2/3, tra il 1990 e il 2015, la U5MR

• U5MR• Mortalitàinfantile• Vaccinati contro il morbillo (%) entro il primo anno

MDG 5: Migliorare la salute materna

Ridurre di 3/4, tra il 1990 e il 2015, il tasso di mortalitàmaterna (MMR)

• MMR• Parti assistiti (%) da personale qualificato

Indicatori principalidi salute materno infantile

Numero di morti (materne, infantili, neonatali) (Number of deaths)

n (%)

Tasso di mortalità materna (Maternal mortality rate MMR)

/105

Mortalità sotto i cinque anni (Under five mortality rate U5-MR)

/103

Mortalità sotto un anno (Infant mortality rate IMR)

/103

Mortalità neonatale (<28 giorni)(Neonatal mortality rate NMR)

/103

Mortalità neonatale precoce ( < 7 gg) Early neonatal mortality rate (ENMR)

/103

Nati di basso peso (Low birth weight LBW)

%

Malnutrizione cronica ed acuta (Stunting/wasted)

%

Copertura dei servizi di salute basici (vaccinazioni, cure antenatali, zanzariere impregnate contro malaria)

%

DATI A CONFRONTO(WHO)

Mortalità < 5 anni• Italia 4 / 1000

• Giappone 4 / 1000

• USA 8 / 1000

• Etiopia 123 / 1000

• Uganda 134 /1000

Maternal Mortality Ratio (100.000)

• Italia 3

• Giappone 6

• USA 11

• Etiopia 720

• Uganda 550

The majority of newborns ... with the minority of The majority of newborns ... with the minority of informationsinformations

The Information GapThe Information Gap

Ogni anno in Africa:

- 30 milioni di donne affrontano una gravidanza.

- 18 milioni di esse partoriscono senza assistenza.

Ogni giorno in Africa:

-700 donne muoiono per cause correlate alla gravidanza.

- vi sono 3.100 morti neonatali e 2.400 stillbirths.

- una morte infantile su 4 avviene nel periodo neonatale.

Quanti bambini sotto i 5 anni muoiono:

di questi … 4.000.000 entro 28 giorni

… 3.300.000 in utero a termine di gravidanza

WHO 2008

circa 9.000.000

Distribuzione della Mortalità InfantileDistribuzioneDistribuzione delladella MortalitMortalitàà InfantileInfantile

1- <12 mesi

1- 4 anni

1- <4 sett.

<1 sett.

Fabio Uxa - Istituto per l' Infanzia "Burlo Garofolo“: Neonatology and NICU; WHO Coll. Centre- Trieste - ITALIA.

QuandoQuando ??

Il concetto della continuitàdelle cure

La continuità delle cure nell’offerta dei servizi di salute

La continuità delle cure nel ciclo di vita della donna ed il binomio madre-bambino

4 4 milionimilioni didi neonatineonati mortimorti ::

QualiQuali le le InformazioniInformazioni disponibilidisponibili ??

1. 1. QuandoQuando muoionomuoiono ??

2. Dove ?2. Dove ?•• RegioniRegioni e e PaesiPaesi

•• in in areearee urbane o urbane o ruralirurali

•• in in qualiquali gruppigruppi socialisociali

•• dentrodentro o o fuorifuori ilil SistemaSistema SanitarioSanitario

3. 3. PerchPerchèè ??•• Cause Cause didi mortalitmortalitàà nelnel periodoperiodo neonataleneonatale

Dove nascono 133 milioni di bambini

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020

milio

ni

Asia Orientale Africa subsahariana Medio oriente Paesi in transizioneAmerica latina Asia Meridionale Paesi industrializzati

QuandoQuando ??

Dove muoiono 4 milioni di neonati (WHO)

Tassi di mortalitàperinatale e neonatale nel

mondoMondo Paesi

ricchiPaesi poveri

Asia Africa America Latina

Mortalitàperinatale (x1000)

53 11 57 53 75 19

Mortalitàneonatale (x1000)

36 7 39 42 25 25

Dove muoiono i neonati (early mortality)

Mortalità materna nel mondo

Dove lavorano i medici

PaesiPaesi con con ilil pipiùù alto alto numeronumerodidi mortimorti neonatalineonatali ::

1.1. IndiaIndia

2.2. CinaCina

3.3. PakistanPakistan

4.4. NigeriaNigeria

5.5. BangladeshBangladesh

6.6. EtiopiaEtiopia

7.7. Rep. Dem. CongoRep. Dem. Congo

8.8. IndonesiaIndonesia

9.9. AfghanistanAfghanistan

10.10. BrasileBrasile

PiPiùù didi

2.5 2.5 milionimilioni

didi neonatineonati

decedutidecedutiApprossimativamenteApprossimativamenteilil 66 %66 %del del totaletotale globaleglobale

Sourse: Dr. J. Lawn, Addis Ababa HNP Meeting, 2004

La La maggiormaggior parteparte delledelle mortimorti neonatalineonataliavvengonoavvengono nellenelle areearee con con minoriminori serviziservizi..

Cosa vuol dire “operatore qualificato” per l’assistenza al parto?

Il termine “operatore qualificato” si riferisce esclusivamente a persone con competenze ostetriche (medici, ostetriche, infermiere) che siano state formate adeguatamente fino ad acquisire le competenze e le abilità necessarie a gestire un parto normale ed a diagnosticare, gestire e trasferire donne con complicazioni della gravidanza, del parto e del puerperio. L’operatore qualificato dev’essere in grado di accorgersi dell’inizio della complicazione, di mettere in atto le misure necessarie, di iniziare il trattamento e di gestire iltrasferimento di madre e bambino per interventi che vadano oltre le sue competenze ed abilità o che non siano fattibili al suo livello di assistenza.

OMS. Ridurre la mortalità materna: dichiarazione congiunta OMS/FNUAP/UNICEF. Ginevra, 1999

Cause Cause deidei 4 4 MilioniMilioni didi MortiMorti NeonataliNeonatali

PerchPerchèè ??

Mortality Mortality ……

…… MorbidityMorbidity

Antony…………Nyahururu-Kenya

IMPAC:

Integrated management pregnancy and chilbirth

Ultima politica studiata dal WHO

Making pregnancy safer

MCPC: managing complications in pregnancy and chilbirth

MNP: managing new born problem

PCPNC: pregnancy, chilbirth,postpartum,newborn care

Efficacia di alcuni interventi in Efficacia di alcuni interventi in periodo Perinatale e Neonatale nel periodo Perinatale e Neonatale nel

ridurre la mortalitridurre la mortalitàà neonataleneonatale

•• Allattamento maternoAllattamento materno 13%13%•• ‘‘Clean deliveryClean delivery’’ 5%5%•• Controllo TemperaturaControllo Temperatura 2%2%•• RianimazioneRianimazione 4%4%•• Terapia delle sepsi Terapia delle sepsi 6%6%

•• Steroidi prenatali Steroidi prenatali 3%3%•• Profilassi AntiProfilassi Anti--TetanoTetano 2%2%•• Antibiotici per PROM Antibiotici per PROM 1%1%•• Antimalarici alla Madre <1%Antimalarici alla Madre <1%

Jones G, et All. : Jones G, et All. : ““How many child deaths can we prevent this year ?How many child deaths can we prevent this year ?””; Lancet 2003; 362: 65; Lancet 2003; 362: 65--7171

Dopo la nascita il bambino deve essere :Dopo la nascita il bambino deve essere :

•• ““RoseoRoseo””

•• ““TiepidoTiepido””

•• ““PulitoPulito””

•• ““Al senoAl seno””

La malnutrizione contribuisce per 1/3 della mortalitàinfantile

Cause di mortalità infantile < 5 anni e neonatale nel mondo, 2008

I 60 paesi con più elevato U5MR

Bryce J. et al. Lancet 2006 23 sept.

Distribuzione geografica, macro

• Mortalità relativa: Africa Sub-saharianaprimo posto Sierra Leone 316 morti/1000 nati vivi

• Mortalità assoluta: l’India che produce piùmorti in assoluto è al 54° posto con il 93/1000 di mortalità

Distribuzione geografica, micro

Anche all’interno dei singoli paesi il tassodi mortalità può variare di moltoIndia: nel Kerala 18.8/1000

nel Madhya Pradesh 137.6/1000Kenya: slums di Nairobi 150.6/1000

in aree rurali 113.0/1000

Millenium development goal 4

• Obiettivo (goal)Ridurre la mortalità dei bambini con meno di 5anni (U5MR)

• Meta (target)Ridurre di 2/3, tra il 1990 e il 2015, la U5MR

• IndicatoriU5MR, IMR, Vaccinati contro il morbillo entro ilprimo anno di vita (%)

Veneman Lancet 2006

La malnutrizione contribuisce per 1/3 della mortalitàinfantile

Cause di mortalità infantile < 5 anni e neonatale nel mondo, 2008

I “top killer” dell’infanzia

• Polmonite, diarrea e problemi neonatalisono le più importanti cause

• La malaria uccide un gran numero di bambini nell’Africa sub-sahariana, l’AIDSin 8-10 paesi, il morbillo è ancora un’importante causa di morte.

• La malnutrizione è la concausa sottostante di più della metà di

queste morti.

I bambini poveri muoiono di più

> esposizione < accesso a interventi preventivi> rischio di contrarre malattie< resistenza a malattie< accesso ai servizi sanitari< probabilità di cure appropriate< probabilità di ricevere i farmaci

salvavita< accesso a cure di II° livello

BAMBINO SANO

MALATTIA GRAVE

MORTE

MALATTIA MODERATA

Morti nei bambini <5 aa prevenibili con interventi di I e

II livello

Jones Lancet. 362, July 2003

-

700

1,400

2,100

2,800

3,500

Diarrhoea Pneumonia Malaria AIDS Measles Neonataldisorders

Other

Preventable

Not preventable

Interventi preventivi e risultati attesi per ogni intervento

Intervento n. morti prevenute %preventivo (in migliaia) su tutte le morti

Allattamento al seno 1301 13%Zanzariere medicate 691 7%Posticipamentoaliment. complementare 587 6%Zinco 459 5%

Vaccino H. influenzae 403 4%Parto “sicuro” 411 4%

Acqua, latrine, igiene 326 3%

Lancet 2003

Interventi terapeutici e risultati attesi per ogni intervento

Intervento n. morti %terapeutico (in migliaia) su tutte le morti

Reidratazione orale 1477 15%Antibiotici x sepsi 583 6%Antibiotici x polmonite 577 6%Antimalarici 467 5%Zinco 394 4%Rianimazione neonatale 467 5%

Antibiotici x dissenteria 310 3%

Lancet 2003

Raggiungere madri e bambini al Raggiungere madri e bambini al momento e nel posto giustomomento e nel posto giusto

IMCI (Integrated management of childhood illness) : principi e applicazione

IMCI IMCI ((Integrated management of Integrated management of childhood illness) childhood illness) : : principi e applicazioneprincipi e applicazione

IMCI razionaleIntegrated management of childhood illness

• 5 principali cause di morte 0-5 anni spesso evitabili• Segni e sintomi spesso dovuti a più condizioni• Approccio integrato, non singola malattia• Strategia e non programma• Obiettivi

– ridurre la mortalità 0-5 anni– ridurre la severità delle malattie– ridurre la disabilità

–promuovere la crescita– promuovere lo sviluppo del bambino

LE TRE COMPONENTI DELL’IMCI

Miglioramento delle pratiche comunitarie

Miglioramento del sistema

Miglioramento skillsdel personale

Personale sanitario

Sistema sanitario

Famiglia e comunità

• Linee guida generali (ma non generiche!) che possono essere utilizzate da personale non medico.

• In-patient ed out-patient.

• Segni e strumenti usati per valutazione e gestione sono semplici e evidence-based.

• Approccio sindromico.

• Adattamento locale.

IMCI: come utilizzare le Linee Guida ?

GRAVE primo trattamento e riferimento urgente

MEDIA GRAVITÀ trattamento specifico e consigli (controllo a breve-2 gg)

NON GRAVE consigli per la gestione domiciliare (controllo a 5 gg o più)

EmergencyTriageAssessmentTreatment, scegliere, perché:

• file lunghe e risorse scarse• un bambino grave può morire nell’attesa• un bambino non grave può peggiorare• alcuni trattamenti salvavita vanno

somministrati subito da chiunque ne sia capace

La maggior parte delle morti ospedaliere avviene nelle prime 24 ore dal ricovero

Ricapitolando

Emergency signs

Priority signs

Non urgent

: trattamento immediato

: allerta il medico

: ritorna in attesa

Strategie per il raggiungimento MDG 4 e 5

• MNCH Continuum of Care

• Integrated Management of Pregnancy and Childbirth (IMPAC)

• Integrated Management of Childhood Illness (IMCI - IMNCI)

77

2832

3840

4343

4849

5362

6978

808181

85

0 20 40 60 80 100

IPT for malaria

children sleeping under ITNs

Excl. Breast-feeding

antibiotic for pneumonia

diarrhoea treatment

malaria treatment

early initiation of breast-feeding

improved sanitation facilities

Careseeking for pneumonia

4+ antenatal care visits

Skulled attendant at delivery

Complementary feeding (6-9 months)

Improved drinking water

Vit.A suppl. (2 doses)

Measles Immunitation

DPT3 Immunitation

Neonatal tetanus protection

HiB3 Immunitation

43

LIVELLI DI COPERTURA PER INTERVENTI EFFICACI

LIVELLO MEDIO DI COPERTURE NAZIONALI

Countdown 2015 –IndicatoriSALUTE INFANTILE

Adattamento da Countdown to 2015 M,N & C survival Report 2008

Il pacchetto di interventi sanitari

Insieme di interventi semplici, efficaci ed a basso costo capace di ottenere un impatto positivo e verificabile sullo stato di salute di una popolazione

Conforme al livello dell’ambito in cui è fornito: villaggio (CHWs), dispensario, Ospedale distrettuale, Ospedale di riferimento

Conforme alla prestazione fornita: minimo (cure di base), allargato, specializzato

IL SISTEMA SANITARIO DISTRETTUALE

OSPEDALE DISTRETTUALE

HEALTH CENTRE HEALTH CENTRE

DISPENSARIO DISPENSARIO DISPENSARIO DISPENSARIO

POSTO DI SALUTE POSTO DI SALUTE POSTO DI SALUTE DI VILLAGGIO DI VILLAGGIO DI VILLAGGIO

I pacchetti sanitari per livello

FAMIGLIA/COMUNITA’

Lavare mani

Uso acqua potabile ?

Uso latrine

Allattamento materno

Uso di zanzariere

Riconoscere segni di emergenza

DISPENSARIO

Attività MNCH

Attività IMCI

Farmaci essenziali

Parto (non complicato)

Trasporto

POSTO DI SALUTE DI VILLAGGIO

Alcuni farmaci

Kit per TBAs

Visite post -natale

OSPEDALE

Triage di emergenza e trattamento

Parto sicuro

Taglio cesareo

Gestione delle infezioni severe e Malnutrizione

Trattamento HIV/AIDS

Formazione

RUOLO DEL MEDICO IN UN DISTRETTO

• Pianificazione e gestione (sanità pubblica, statistica, epidemiologia, …)

• Rapporti con le autorità

• Gestione spese sanitarie

• Supervisione e supporto delle èquipes periferiche

• Formazione e aggiornamento del personale

• Diagnosi e trattamento delle malattie più comuni

CONCLUSIONI

Per progredire verso i MDG 4, MDG 5 e MDG 6 non c’è bisogno di nuovi strumenti, nuovi farmaci, tecnologie avanzate, nuovi vaccini. Il problema ècome rendere accessibile a tutti, soprattutto ai piùpoveri questi strumenti

La salute materno – infantile, deve rappresentare un punto prioritario nelle agende governative.La monitorizzazione della mortalità materna ed infantile deve costituire un indicatore importantissimo per misurare il livello di progresso sulla via dello sviluppo.

l’Organizzazione Mondiale della Sanità è tornata a occuparsi di diseguaglianze nella salute e di diritto alla salute, con l’istituzione della Commissione sui determinanti sociali della salute, presieduta da Michael Marmot. 2005

Le diseguaglianze nella salute tra e all’interno dei paesi sono evitabili. Non esiste alcuna ragione biologica perché la speranza di vita debba essere di 48 anni più lunga in Giappone rispetto alla Sierra Leone o 20 anni più corta tra gli aborigeni rispetto agli altri australiani. Ridurre queste diseguaglianze sociali nella salute, venendo così incontro ai bisogni delle persone, è un problema di giustizia sociale».

Riscoprire Rivalutare Aggiornare i valori di Alma Ata:

• Equità• Solidarietà

• Giustizia sociale

4 Fondamentali Riforme

Rapporto annuale 2008 WHO/OMS

Rapporto annuale 2008 WHO/OMS

1. Riforma della copertura universale per migliorare l’equità nella Salute

2. Riforma dell’erogazione dei servizi per mettere la persona al centro dei servizi sanitari

3. Riforma delle politiche pubbliche per promuovere e proteggere la salute delle persone

4. Riforma della leadership per rendere le autorità sanitarie più responsabili di fronte ai cittadini

Azioni• Migliorare le condizioni in cui le persone

nascono, crescono, vivono, lavorano e invecchiano.

• Assicurare un’equa distribuzione di potere, denaro e risorse a livello globale, nazionale e locale.

• Misurare il problema, valutare soluzioni, aumentare la conoscenza, creare gruppi di lavoro preparati sui determinanti sociali della salute e sensibilizzare l’opinione pubblica.

Commission on Social Determinants of Health, Final Report, 2008