Upload
veiligheidenrisico
View
580
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
1
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
Berouw komt na
de zonde
Inosar 20111206 - | - . . . | . | - .
Maar het duurt vaak even en dat is het verradelijke
2
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
Samenwerken
• Is een “jubelwoord”
• Is niet altijd nodig
• En ook niet altijd nuttig
• En soms contra-productief – Vooral als daarvoor abstracties nodig zijn
– Of een excuus zijn voor bezuinigen
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
Deepwater Horizon
• Al is er nog veel discussie
• Eigenlijk was het een beginnersfout
• Die iedereen kon zien aankomen.
3
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
Houston 2005
• Ook al een beginnersfout
• Die ze hadden kunnen zien aankomen
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
2003 Amercentrale
• Niet goed uitgerekend
• Maar had wel gekund
4
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
ETC…
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
Waarom leren we dan niet van onze
fouten
• Omdat we het beter weten – WIJ maken geen fouten
• Omdat we het wel weten maar geen zin hebben er iets aan te doen – Dat moet toch even kunnen
• Omdat we niet met kansen kunnen omgaan – Het gaat toch altijd goed
• Omdat het ons niet kan schelen
5
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
Vraag
• Na elke ramp blijkt er een hoop niet te hebben gedeugd bij de instelling en de overheden die bij de ramp betrokken waren.
• Dat HOEFT niets te zeggen – Het zou namelijk zo kunnen zijn dat je op een ramp
afstevent als je je niet aan de regels houdt
– En dat “geen ramp” = “volgt de regels” of “gedraagt zich”
• Het kan ook betekenen dat iedereen maar wat doet – En dat de kans dat er iets fout gaat gewoon laag is
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
Zoek de verschillen
6
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
Zoek de verschillen
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
Bewustzijn
Centrale
proces
proces
proces
proces
proces
INFORMATIE
Model van Ap Dijksterhuis
7
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
Afglijden
• We merken veranderingen al niet echt op
• Als een “afwijking” goed afloopt gaan we die normaal vinden – (speculeren met pensioengelden van anderen
bijvoorbeeld)
• Zeker als we er geen verstand van hebben
Bhopal, 1983
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
Verkeerd
besluit
Verkeerd
ontwerp
Afwijkende
condities
Verkeerde
Handeling
Verkeerde
Handeling
Verkeerde
Handeling Ongeval
Hier is alle tijd om na
te denken
Leren
Hier wordt meestal
eerst de schuldige gezocht
8
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
Wat Maakt Het Oordeel Negatiever
• Gevolgen en kansen
• rampzaligheid
• onvrijwilligheid
• onbillijkheid
• (veronderstelde) onbeheersbaarheid van optreden of gevolgen (mate
van persoonlijke invloed)
• gebrek aan vertrouwen in of openheid van verantwoordelijke
instanties
• onvertrouwde, nieuwe technologie
• verborgen, uitgestelde en onomkeerbare schade
• onhelderheid over maatschappelijke voordelen van risicodragende
activiteit
• mogelijkheid tot identificatie met slachtoffers
• schadelijke intentie veroorzakers
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
Vreselijk
Niet vreselijk
Onbekend
DNA
Bekend
Niet angstaanjagend
angstaanjagendd
auto
fiets
Kernenergie
Microwave
vuurwerk
X-ray
roken
pesticiden
DDT
Dam
antibiotica
alcohol
caffeine
DES
Radioactief
afval “pil”
9
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
Je hoeft er geen verstand van te hebben
• Dat hoeft inderdaad niet
• En meestal loopt dat goed af
• En het risico ligt toch bij een ander
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
Processturing
• Veronderstelt dat er iemand is die weet wat de goede uitkomst is
• Veronderstelt dat signalen kunnen worden doorgegeven
• Veronderstelt dat fouten corrigeerbaar zijn, wat moeilijk kan zijn als – De foutenmaker dood is
– De onderneming failliet Kies een
actie
Terugnaar de normaletoestand
Afwijkingvan
normaal
Er wordteen
signaalafgegeven
Het signaalwordt
ontvangen
Diagnose correct
10
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
Dat valt dan tegen
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
Gevolgen
Kans
1.e-9
1.e-5
1.e-3
1.e-2
1.e-6
1.e-7
1.e-8
1.e-4
1 10 100 10000.1
“Groepsrisico
• Er zijn risico’s waar je beter niet aan kunt beginnen.
• Zoals risico’s die je company falliet helpen
• (de taximeter van de Deepwater horizon staat op 80 miljard)
• Verzekeringsmaatschappijen beginnen daar ook niet aan – Tenzij ze de premie kunnen verhogen
• Daarom spelen die in de risicobeheersing maar een beperkte rol
11
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
regelgeving
• Is er niet voor niets gekomen
• Is in veel gevallen een handleiding – Hoe bouw ik een gebouw dat in stort
• En een manier om iemand te verhinderen zich van het leven te beroven – “kom van het dak af”
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
Oude kennis
• Zit vaak in hoofden
• Die met pensioen gaan
• Of hun job roteren
• We weten niet wat we weten
• En dat kan heel lastig worden
12
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
Zwitserse kaas model
verdedigingslinies
gaten
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
24
Oorzaak Gevolg
Primary barrier
Latente
fout
Preconditie Aktieve
fout Oorzaak
Voorwaarden
Procedures
Spullen
Ergonomie
Beschikbaarheid
Competentie
Communicatie
Motivatie
Conflict-oplossing
TAKEN
Verschaffen
Gebruiken
onderhouden
Toezicht
Incentive
structure
13
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
Incentive structuur Incentive
(neiging tot het
nemen van
risico’s)
Gebrek aan
confictoplossing
Het nemen van
risico’s wordt
geprezen door
collegas’s
Strijdige
doelstellingeh
Risico’s nemen
levert geld op
Gebrek aan
regels
Onmiddellijke
persoonlijke
beloning
Het nemen van
risico’s wordt
geprezen door
de bazen
Uitgesproken
beleid
Onmiddellijke
ondernemings
voordelen
Gebrek aan
procedures
Men is een
misdadiger (of
erger)
motief
gelegenheid
middel
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
Toezicht
• Papier is geduldig, geld is verleidelijk
• Mensen zijn meestal aardig – (vooral hypotheekverkoperes en vuurwerkhandelaars)
• The devil is in the details – De ophangbeugej van een geluidsbox
– En je moet er dus wel verstand van hebben
– Generalisten zijn GEEN goede handhavers
• Vertrouwen is goed; controle is beter – Desnoods maar met de koevoet
14
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
Meten is weten
• Indicatoren voor incidenten zijn niet noodzakelijk de zelfde als die voor rampen
• We kiezen vaak indicatoren omdat we ze kunnen
meten
• In plaats van omdat ze relevant zijn
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
Om te onthouden
• ALS JE GEEN ZES WIL GOOIEN MOET JE NIET MET DOBBELSTENEN GOOIEN
• HET GEMIDDELDE VAN WORPEN MET EEN DOBBELSTEEN IS 3.5
• DIT GEMIDDELDE KAN JE NIET GOOIEN.
15
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
De handhaver is niet populair
• Want wij willen alleen dat ANDEREN zich aan de regels houden – Banken bijboorbeeld, of landen
• Wie handhaver wordt moet niet de populaire bink willen wezen
• De handhaver maakt geen afwegingen – Dat heeft het bevoegd gezag al gedaan in een ordelijke
procedure (moet je hopen)
– Daarom moet het bevoegd gezag ook niet handhaven (dan gaan ze weer afwegen en dan in een onordelijke procedure)
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
Maar zend een signaal uit
• Op de chemicalien lijst van ChemiePack stond een hoop dat niets met chemicalien te maken had
• De Arbeidsinspectie had het al twee keer laten afweten
• Wat moet een tamelijk onwetend bedrijf daar nu van vinden
16
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
In search of excellence
• We kijken naar een tent die het goed doet
• En kopiëren dan de organisatiemethode
• En de management stijl
• Daar zit echter een belangrijke aanname onder:
• Namelijk dat het management iets met het succes te maken had.
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
DAT DACHT HET MANAGEMENT
VAN BP EN NASA OOK
17
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
Ko
pp
elin
g
Intr
acta
bili
ty
Interaction
Inmaneagability
Naar Eric Hollnagel, Esrel 2011
The law of requisite complexity
• Als een systeem prinicipieel niet kan worden
gemanaged, kan het management net zo goed
naar huis gaan.
• Dus er zijn maar twee mogelijkheden
– Het systeem begrijpen en de besturing
ingewikkeld maken
– Of het systeem eenvoudiger maken
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
Als het niet zo treurig was
• Wie laat er nu de achterdeur van een DC 10 openstaan
• Wie zet nu een LPG tank in het verlengde van het spoor
• “Welke gek heeft dit nu weer goedgevonden”
18
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
Rolls Royce
• Een nippeltje van een tientje verkeerdom gemonteerd en de A380 blijft aan de grond
• Dat is bijna net zo’n ongeluk als die met het
banjoboutje van een dubbeltje waardoor de Prinsendam verging
• De grote lijn was prima, alleen een “onbelangrijk” detail deed ertoe
• En dat is bijna altijd zo!
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
Volkskrant 11-10-2011
19
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
Het nu veel gehoorde excuus is: achteraf heb je
makkelijk praten.
Oftewel “met de wetenschap van toen….”
Maar de meeste wetenschap van NU is de
wetenschap van TOEN
Het enige verschil is dat we zes gegooid hebben
(gegokt en verloren)
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
Zoals
• Dat er wapening in gewapend beton hoort te zitten
• Dat steigerdelen die op rek belast horen te worden niet kunnen verbuigen
• Dat valhelmen niet voor niets worden uitgedeeld
• Dat leuningen aan een trap een functie hebben
• Dat een bodemafsluiter moet werken
• Dat chloor ijzer aantast
• ……….
20
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
Wie is hier nu gek geworden
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
Blijft:
• Theorie gemeenschappelijk
• Praktijk verschillend
• De “devil is in de details”
• Je kunt er dus maar beter verstand van hebben
21
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .
Kortom
• Wij doen het echt allemaal zelf
• We kunnen van onze fouten leren en van die van anderen
• Als we de moeite nemen bij risico’s stil te staan
• En het ons genoeg kan schelen om er iets aan te doen
• En er daarom blijvend aandacht voor hebben.
Inosar20111206 - | - . . . | . | - .