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Manual de Procedimientos de Enfermera UCINNmeroDM/DE-014-004

Fecha de Aprobacin27/10/2014

Fecha de Vigencia27/10/2015

Asunto:Procedimiento para la Administracin de Medicamentos en el Recin NacidoPginas1-18

Ciclo de RevisinAnual

DESCONEXION Y DESTETE DE VENTILACION MECANICA

NDICE Pg.

OBJETIVO...2

ALCANCE2

BASE LEGAL..2

1. DEFINICION.3

2. CONSIDERACIONES.3

3. CONDICIONES BASICAS PARA INICIAR EL DESTETE.3

4. CRITERIOS DE DESTETE.4

5. MONITORIZACION DEL DESTETE.5

6. CRITERIOS DE INTERRUPCION DE LA PROGRESION DEL DESTETE5

7. CAUSAS DEL FALLO DEL DESTETE.6

OBJETIVOLa presente Gua tiene por finalidad: Facilitar los conocimientos de la estructura orgnica haciendo posible la valorizacin de los puestos que integran la unidad. Es por tanto, un medio de informacin y documento de anlisis. Estandarizar los cuidados de Enfermera para potencializar la calidad de atencin de nuestros pacientes. Fomentar la motivacin al proporcionar a cada integrante de la unidad una visin clara y global, un conocimiento de su papel dentro del mismo y un medio de perfeccionar su formacin profesional en orden a las actividades que tiene que desarrollar. En este sentido, la Gua es instrumento de informacin y de formacin.ALCANCELa jurisdiccin del presente Manual abarca todas las estructuras que integran la unidad teniendo carcter obligatorio su conocimiento y cumplimiento por parte del personal que en l laboran.BASE LEGAL D.S. 005-90-SA del 21 de mayo de 1990 Reglamento General de Hospitales R.M. 511-96-SA/DM del 21 de agosto de 1996 Manual de Acreditacin de Hospitales R.M. 673-96-SA-DM del 19 de noviembre de 1996 Gua para aplicacin del Manual de Acreditacin de Hospitales.

1. DEFINICION Destete es el proceso de retirada de la Ventilacin Mecnica que culmina con la extubacin y normalizacin del eje farngeo-larngeo-traqueal. Desconexin es la interrupcin transitoria de la ventilacin mecnica conservando la va area artificial constituye un periodo de prueba de respiracin espontanea que puede terminar bien en destete o bien en reconexin.2. CONSIDERACIONES.El fallo del destete comprende tres situaciones: Fracaso de la desconexin: suspensin anticipada del ensayo de respiracin espontnea por aparicin de criterios de interrupcin del destete. Reintubacin: cuando despus de 36 horas de extubacin es necesario iniciar un nuevo episodio de ventilacin mecnica. Ventilacin mecnica prolongada. Imposibilidad de destetar al paciente en un perodo mayor de 30 das.3. CONDICIONES BASICAS PARA INICIAR EL DESTETE. Curacin o mejora evidente de la causa desencadenante del fallo respiratorio. Estabilidad hemodinmica y cardiovascular. La utilizacin de frmacos vasoactivos para control hemodinmico no contraindica el comienzo del destete. Ausencia de signos de sepsis y temperatura corporal menor de 38.5C. Estado nutricional aceptable no inicindose en enfermos desnutridos ni sometidos a un aporte calrico excesivo. En pacientes nutridos por va enteral, previa semincorporacin, esta se suspende en las horas previas al destete. Estabilidad psicolgica. El delirio y sedacin profunda excluyen el inicio de desconexin. Equilibrio cido-base e hidroelectroltico corregido, especialmente alcalosis metablica. 4. CRITERIOS DE DESTETE.Criterios del destete bajo ventilacin mecnica:a. Oxigenacin: PaO2 mayor de 60mmHg con FiO2 menor o igual da 0.45 y PEED inferior a 10cmH2O.b. Ventilacin: Volumen minuto menor 101/min para PaCO2 de 40mmHg. PH superior a 7.30 para cualquier PaCO2.Criterios mnimos al inicio de la desconexin:En la modalidad Ventilacin espontnea se prueba durante un minuto.a. Patrn ventilatorio: FR/Vc menor de 100 ms, al menos uno de los siguientes: Vc mayor 250-300ml o FR por debajo de 35 respiraciones/min.b. Msculos respiratorios: Presin inspiratoria mxima (Pl mx.) mayor de 20 cm H2O.c. Impulso central y resistencia de la musculatura respiratoria. Al menos unos de los siguientes: Presin de oclusin de la va area (P0.1) menor de 6 cm H2O. Pl/Plmx menor de 0.5.5. MONITORIZACION DEL DESTETEa. Monitorizacin obligada. Nivel de conciencia Frecuencia cardaca Frecuencia respiratoria Patrn ventilatorio Presin arterial Temperatura Control de saturacin de Oxgeno.b. Monitorizacin adicional Gases arteriales Curvas de flujo, volumen y presin de vas areas. Capnografa Presin esofgica6. CRITERIOS DE INTERRUPCION DE LA PROGRESION DEL DESTETEAl paciente se le debe reconectar al ventilador si aparece alguno de los siguientes signos:a. Criterios gasomtricos: SO2 menor de 90% con FiO2 inferior a 0.5 Ph arterial menor de 7.30 Aumento de la PaCO2 15mmHg sobre la basal.b. Criterios hemodinmicos: Aumento de la presin arterial sistlica ms de 20 mmHg sobre la basal. Incremento de la Frecuencia Cardiaca por encima de 110 latidos/min. o incremento de ms de 25 latidos/min. sobre la basal. Signos clnicos de mala perfusin perifrica. Shock.c. Criterios neurolgicos: Disminucin del nivel de conciencia. Agitacin no controlabled. Criterios respiratorios: Frecuencia Respiratoria mayor de 35 respiraciones/min. o Vc inferior a 250-300m. Asincrona o paradoja toracoabdominal. Signos clnicos de excesivo trabajo respiratorio: tiraje, uso de musculatura accesoria, etc.7. CAUSAS DEL FALLO DEL DESTETEa. Fallo respiratorio hipoxmico Persistencia o progresin de la insuficiencia respiratoria aguda (IRA). FiO2 inadecuada. Aparicin de una combinacin: fallo ventricular, broncoespasmo, etc.

b. Fallo ventilatorio hipercpnico Insuficiente estimulo central: alcalosis respiratoria previa sedacin excesiva, encefalopata, etc. Lesin del nervio frnico, por ej. En el postoperatorio de ciruga cardiovascular. Disfuncin de la musculatura respiratoria por debilidad o fatiga. Polineuropata del enfermo crtico.c. Incremento de la carga de la bomba muscular Dependencia Psicolgica: se observa en pacientes con ventilacin mecnica prolongada y larga estancia en cuidados intensivos.

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MANEJO DE CATETERES MULTIVAS

NDICE

Pg.

1. NORMAS.. 9

2. PERSONAL RESPONSABLE..9

3. CATETER VENOSO CENTRAL.. 9

3.1 TIPOS DE CATETERES..9

3.2 MATERIALES Y PROPIEDADES...9

3.3 SOLUCIONES ANTISEPTICAS MS USADAS:.10

3.4 MATERIALES.10

3.5 LUGAR DE INSERCION.10

4. MANEJO DE VOLUMENES DEL CATETER MULTIVIA.10

5. COMPLICACIONES11

6. MANTENIMIENTO DEL CATETER.12

1. NORMAS Reunir antes todo lo necesario, conservando las normas de bioseguridad. Explicrselo detenidamente al paciente y obtener el consentimiento informado si ello fuera posible.2. PERSONAL RESPONSABLE Enfermera Intensivista3. CATETER VENOSO CENTRAL 3.1 TIPOS DE CATETERES Catteres de una luz Catteres multilumen: 2 a 3 vas Catteres de hemodilisisIndicaciones de cateterismo venoso central: Pacientes que requieren mltiples accesos venosos. Pacientes con limitado capital vascular perifrico. Pacientes que precisan monitorizacin de presin venosa central. Pacientes que requieren nutricin parenteral total Pacientes que reciben medicaciones incompatibles Pacientes que necesitan recibir grandes cantidades de fluidos o sangre. Pacientes bajo tcnicas depuradoras renales. Pacientes que reciben infusiones hiperosmolares, hipertnicas o con valores de ph. Diferente.3.2 MATERIALES Y PROPIEDADES Deben ser realizados con material biocompatible, de manera que pueda estar ubicados dentro del aparato vascular de enfermo sin ocasionarle complicaciones. Los polmeros o plsticos han sido usados mucho tiempo, pero actualmente se han desarrollado otras propiedades como la flexibilidad, tromborresistencia, la mejor superficie lisa de la luz vascular etc, aun precio razonable, lo que ha dado lugar al empleo de diversos polmeros.

3.3 SOLUCIONES ANTISEPTICAS MAS USADAS: Alcohol Iodoforos (alcohol yodado) Isodine solucin sin y con espuma3.4 MATERIALES Gasas estriles Campos fenestrado y simple Rionera estril Bistur # 11 Xilocana sin epinefrina Jeringas Guantes estriles, etc3.5 LUGAR DE INSERCION Los catteres multilumen deben ser insertados en grandes venas y terminar colocados en el sistema venoso central. Para reducir posibles complicaciones el catter debe ser colocado en la vena cava superior cerca de la aurcula. Yugular interna Yugular externa Subclavia Femoral Braquial4. MANEJO DE VOLUMENES DEL CATETER MULTIVIA. Luces del catter Multiva: Cada una de ellas est diseada para un uso especfico, o en todo caso la experiencia del uso continuado aconseja una cierta racionalidad diferente para cada una de ellas por ejemplo, la va distal es frecuentemente empleada para la monitorizacin de la PVC, ya que es la ms prxima al corazn. La va proximal es la ms usada para la extraccin de muestras sanguneas, dado que el fuerte flujo venoso de la sangre del sistema venoso puede transportar los lquidos infundidos hacia las luces dstales, afectando de esta manera los test de laboratorio; como medida de seguridad adicional, en el momento de extraccin de las muestras es recomendable que las infusiones se reduzcan al mnimo.Otra costumbre aceptada es la de reservar una va para exclusivamente la Nutricin parenteral total, y evitar complicaciones infecciosas; en los catteres triples habitualmente la va empleada para ello es la medial.En general y aunque no es obligado, las vas tendrn el siguiente uso: Proximal Muestra sangunea Medicacin Administracin de sangre Medial Nutricin Parenteral Total o Parcial Medicacin (si no se prevee NPT) Distal Monitorizacin PVC Administracin de sangre Altos flujos de lquidos viscosos Coloides Medicacin Luz Infusin Medicacin 5. COMPLICACIONESEn general se dividen en dos tipos segn se presentan de forma inmediata a la insercin o de forma tarda. Las primeras son debidas a la colocacin del catter, aunque tambin estas pueden manifestarse de una forma algo ms tarda. Las complicaciones tardas son ms frecuentes.

INMEDIATAS Embolismo areo Puncin arterial Arritmia cardiaca Lesin nerviosa Taponamiento cardiaco Neumotrax, hemotrax Rotura del catterTARDIAS Infeccin relacionada al catter Trombosis relacionada a catter Hidrotrax6. MANTENIMIENTO DEL CATETERPROCEDIMIENTO Lavado de manos Retirada del apsito antiguo sin usar tijera o instrumento cortantes. Tcnicas aspticas y guantes. Si es posible voltear la cabeza del paciente al sitio contrario del apsito. Examinar visualmente la insercin al menos cada da. Rotular la fecha del mantenimiento del catter. Cada 72 horas se realiza curacin del catter o cuando sea necesario.1. RETIRADA DEL CATETER Cuando el catter es retirado deben utilizarse precauciones. Debe emplearse una tcnica asptica y maniobra del valsalva como retirada en la espiracin. Posteriormente mantener el orificio cubierto con gasa estril hasta conseguir la hemostasia en unos 5 minutos. Despus se aplicara un apsito oclusivo evacuando todo el aire previamente y permanecer colocado durante 24 72 horas. Durante un tiempo prudencial se vigilara el posible sangrado e infeccin.

2. COMPLICACIONESCUIDADOS POSTERIORES Cerrar todas las infusiones. Lavado de manos. Colocar al paciente en posicin supina o trendelemburg Ensear al paciente la realizacin de valsalva. Recoger cultivo de la punta del catter con material estril. Cubrir el lugar de insercin con gasa estril y aplicar presin 5 minutos. Cubrir con apsito oclusivo y mantener 24 -72 horas.

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MANEJO DE LA PRESIN VENOSA CENTRAL

NDICE

Pg.

1. DEFINICION15

2. INDICACIONES..15

3. OBJETIVOS.15

4. PERSONAL RESPONSABLE15

5. EQUIPOS Y MATERIALES..15

6. PROCEDIMIENTO..15

1. DEFINICIONLa monitorizacin de la presin venosa central se refiere a la presin en el interior de la aurcula derecha. Esto puede ofrecer una estimacin del estado de volumen en el corazn derecho.Valor normal de presin venosa central: 7 a 12 cm h20. O de 3 a 10 mm Hg.2. INDICACIONES Alteraciones del estado del volumen de lquidos. Para dirigir la reposicin de lquidos en la hipovolemia. Para valorar la eficiencia de la administracin de diurticos. Para valorar la funcin del corazn derecho

3. OBJETIVOS Evaluar el estado hemodinmico del paciente. Valorar la respuesta hemodinmica a la teraputica.

4. PERSONAL RESPONSABLE Enfermera Intensivista.

5. EQUIPOS Y MATERIALES Equipo de presin venosa central. Manmetro, con una llave de triple graduado en cm de H20. Equipo de venoclisis y de administracin de lquidos Escala graduada en cm de h20 para presin venosa central Regla. Cinta adhesiva Portasueros

6. PROCEDIMIENTO Explicar al paciente sobre el procedimiento a realizar. Colocar al paciente en la posicin adecuada, decbito supino Colocar el manmetro de manera que el punto cero coincida con la lnea media axilar que se corresponde con la aurcula derecha Disponer de un catter canalizado a travs de la vena baslica o yugular extrema hacia la vena cava o hacia la aurcula derecha. El equipo de presin venosa central deber estar conectado al suero fisiolgico, y una vez purgado se conectara al catter central, de forma que la llave de tres pasos de la base del manmetro permita el paso de suero fisiolgico hacia el catter, manteniendo de esta forma la va permeable. Lavado de manos y colocacin de guantes. Colocar el manmetro verticalmente en el pie de gotero, recordando que el punto cero deber coincidir con la lnea axilar media del paciente. Girar la llave de tres pasos de pasos de forma que el suero fisiolgico llene la columna del manmetro. Girar la llave de tres pasos de forma que se abra la conexin entre el manmetro y el catter Observar el descenso de la columna de lquido en el manmetro. La columna de lquido del manmetro comenzara a descender fluctuando con las respiraciones del paciente. Una vez estabilizado el lquido, durante un mnimo de 2-3 movimientos respiratorios, se realizara la lectura en el manmetro, indicndonos dicha lectura la presin venosa central. Realizar la medicin colocando los ojos a la altura de la columna Girar la llave de tres pasos de forma que permita el flujo de suero fisiolgico hacia el catter Registrar la cifra de presin venosa central en la hoja de enfermera.

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MANEJO DE LA PRESIN INTRACRANEAL

NDICE Pg.

1. DEFINICION18

2. INDICACIONES..18

3. CONTRAINDICACIONES.18

4. PERSONAL RESPONSABLE..18

5. EQUIPO Y MATERIAL..19

6. PROCEDIMIENTO.19

1. DEFINICIONLa monitorizacin de la presin intracraneal ofrece datos continuos referentes a la presin ejercida en el interior de la bveda craneal. La medicin directa de la presin intracraneana se logra mejor mediante el uso de un catter intraventrcular insertado en el ventrculo lateral.

2. INDICACIONES. Pacientes con traumatismo enceflico Hematoma intracerebral Hemorragia subaracnoidea Infecciones del sistema nervioso central Encefalopatias txicas o metablicas. Edema cerebral o hidrocefalia. Lesiones isqumicas y lesiones que ocupan espacio.

3. CONTRAINDICACIONES Trastornos de coagulacin Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminucin del tamao de los ventrculos por compresin.

4. PERSONAL RESPONSABLE Enfermera Intensivista

5. EQUIPO Y MATERIAL Rasuradora Recipiente con esponjas con solucin de yodopovidona Lidocana con o sin epinefrina Jeringas de 5 y 10cc con agujas de diferentes tamaos. Modulo y monitor de presin. Llave de tres vas. Transductor Tubo de presin 12 pulgadas.

6. PROCEDIMIENTO Llene una jeringa de 10 cc con solucin estril no bacteriosttica para inyeccin. Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave. Conecte el sistema de presin de 30 cm. Al otro lado del puerto de la llave. Cierre la llave hacia el transductor y purgue el tubo de presin Cierre la llave que va hacia el tubo de presin y purgue el transductor. Abra la llave hacia el transductor y hacia el tubo. Retire la jeringa y coloque el luer-lok en el extremo abierto de la llave. Conecte el transductor al cable de presin. El cable de presin debe conectarse al mdulo de presin del monitor. Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener la posicin en el nivel correcto. Eleve la cabecera de la cama. El cuello debe mantenerse en posicin neutra. Coloque la barrera de proteccin bajo la cabeza. Afeitar el cabello alrededor del lugar de la insercin y preparar el rea con las gasas humedecidas con solucin de yodopovidona. El mdico realizara un orificio en la regin anterior a la sutura coronal. Insertara el catter. Se conecta el tubo de presin transductor al otro extremo del puerto. El extremo distal de catter se sutura al cuero cabelludo. Registre la presin de apertura Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro. Extienda el betadine sobre el lugar de insercin, cubra el lugar con un parche ocular o con gas y fjelo con esparadrapo. Utilizando el cordn provisto, suspenda el sistema de recogida del drenaje externo del portasueros fijo a la cama. La cmara de goteo por lo general se coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro. El LCR debe drenar de manera intermitente o continua segn este prescrito con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje cuando la PIC alcanza un cierto nivel. El mdico por lo general prescribe el drenaje de LCR cuando la PIC es mayor de 20 mm Hg. El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se obtiene para registro. Evitar obstrucciones del sistema de drenaje. Evale y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR. Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las infecciones. Calibre el transductor a cero cada turno, despus de cambios de posicin y cuando existe algn cambio sbito en la lectura de la PIC o en la forma de la onda. Monitorice la forma de la onda en el monitor. Notifique al mdico si observa formas de onda anormales.

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VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA

NDICE

Pg.

1. DEFINICION23

2. CONTRAINDICACIONES.24

3. PERSONAL RESPONSABLE.24

4. EQUIPOS Y MATERIALES25

5. VENTILADORES26

6. PROCEDIMIENTO.27

1. DEFINICIONVentilacin no invasiva (VNI) se refiere a un conjunto de tcnicas con las que se incrementan la ventilacin alveolar sin utilizar una va area artificial (tubo endotraqueal o traqueotoma). La VNI es una alternativa que ha demostrado su utilidad en el manejo de lagunas causas de Insuficiencia Respiratoria Aguda, evitando determinadas complicaciones de la ventilacin invasiva que pueden ser tan graves con el padecimiento causante de la insuficiencia respiratoria.

INDICACIONES Los mejores resultados se han obtenido en pacientes con insuficiencia ventilatoria manifestada por taquipnea, retencin de CO2, acidosis respiratoria y con mnima hipoxemia o sin ella, cuya causa puede ser potencialmente reversible en pocas horas o das. En los padecimientos en que la hipoxemia es la alteracin fundamental (Neumonas extensas, SIRPA, etc). La VNI a sido poco eficaz. Hay datos cientficos slidos de que en la agudizacin de la insuficiencia respiratoria crnica de paciente con EPOC, la VNI es til para evitar la intubacin endotraqueal, disminuir la mortalidad y reducir el tiempo de estancia en Cuidados Intensivos y en el hospital, tambin hay pruebas que demuestran su utilidad en el edema pulmonar cardiognico y en las exacerbaciones graves del asma; as mismo la VNI es til en la agudizacin de la insuficiencia respiratoria crnica de enfermedades Neuromusculares y de la pared torcica.

2. CONTRAINDICACIONES.ABSOLUTAS Necesidad de intubacin inmediata por paro respiratorio inminente. Inestabilidad hemodinmica (hipotensin con inadecuada perfusin de tejidos). Arritmias graves. Infarto del miocardio con edema pulmonar agudo Pacientes que no cooperan. Ciruga reciente de cabeza, cara, esfago o estmago. Quemaduras faciales. Traumatismos recientes de cabeza o cara. Incapacidad para proteger la va area. Alteraciones anatmicas de nasofaringe y orofaringe

RELATIVAS Ansiedad extrema. Secreciones excesivas o dificultad para manejarlas Obesidad masiva. Pulmones poco distensibles. SIRPA.3. PERSONAL RESPONSABLE Mdico intensivista Enfermera intensivista Tcnica de enfermera

4. EQUIPOS Y MATERIALES INTERFASES La VNI requiere de una interfase y de ventiladores mecnicos. Las interfases pueden ser mascarillas nasales, mascarillas oronasales y boquillas. Las ventajas de las mascarillas nasales son que permiten libertad para hablar, alimentarse y tomar lquido sin suspender la ventilacin mecnica; tiene menos riesgo de aspiracin en caso de vmito, menos riesgo de aerofaga y sensacin de claustrofobia. Las desventajas principales son la dificultad para acomodarlas adecuadamente en pacientes sin dentadura superior y fugas a travs de la boca. Las mascarillas oronasales se utilizan en pacientes poco cooperadores, en pacientes sin dentadura superior y en ancianos; no permiten hablar, comer ni beber durante la VNI; Se incrementa el riesgo de aspiracin de aerofagia y claustrofobia. El uso de boquillas. Como las que utilizan los buzos es una opcin til cuando los pacientes han sido incapaces de tolerar las mascarillas sin embargo solo se tolera por periodos cortos y tienen las mismas desventajas que las mascarillas oros nasales. Utilizar mascarillas nasales u oro nasales al parecer no influye en el xito o en el fracaso de la VNI.

5. VENTILADORES Dos marcas de ventiladores binivelados porttiles: Modelo Quantum, de Healthdyne, y el BIPAP, de Respironics. Estos ventiladores funcionan adecuadamente con mascarillas nasales, oronasales y boquillas. El circuito es especial; requiere tener un puerto espiratorio, por donde sale el flujo continuo que produce la turbina del ventilador y el aire espirado del paciente. Debido a las caractersticas del circuito, puede considerrsele como de reinhalacin parcial por lo que es necesario vigilar la PACO2. Cuando se precisa de oxgeno adicional se debe administrar en el circuito lo ms cerca posible al paciente se requiere fluidos altos debido a que por el flujo continuo de la turbina el oxgeno se diluye y es difcil lograr fracciones inspiradas de oxgeno altas. La supervisin es mnima (presin de vas areas, aire corriente y volumen minuto); No se puede utilizar la capnografia y cuentan solo con los modos de CPAP, y de ventilacin asistida y controlada. La imposibilidad de controlar adecuadamente la fraccin inspirada de oxgeno y la mnima vigilancia hacen que su uso sea riesgoso en pacientes con funcin respiratoria inestable y que se requiera ms vigilancia de mdicos, enfermeras, terapeutas respiratorias. El modelo Visin de Healthdyne para uso en el paciente crtico con el que se puede precisar la concentracin de oxgeno y tiene ms capacidad de supervisin. Es importante hacer mencin que con estos ventiladores es necesario utilizar un sistema de humidificacin y calentamiento de los gases inspirados los recomendables son los humidificadores de arrastre. La VNI tambin se puede administrar con ventiladores de Cuidados Intensivos utilizando mascarillas oronasales, pues con las mascarillas nasales y boquillas se producen fugas importantes y las alarmas suenan constantemente. Sin embargo con estos ventiladores se puede administrar la fraccin de oxgeno exacta que requiere el paciente; los gases inspirados se pueden calentar y humidificar adecuadamente y se tienen ms opciones en los modelos de ventilacin.

Ventajas de los ventiladores de cuidados intensivos sobre los binivelados Concentraciones inspiradas de oxgeno precisas. Los circuitos minimizan la reinhalacin. Mejor humidificacin y temperatura de los gases inspirados. Las desconexiones y fugas grandes se detectan rpidamente. Monitorizacin y alarmas ms sofisticadas

6. PROCEDIMIENTO Explicar al paciente el procedimiento que se va seguir, as como sus alcances y complicaciones con la finalidad de obtener la mayor colaboracin posible. El paciente debe estar sentado en un silln o semisentado en la cama, con la cabecera elevada en un ngulo mayor de 45. Es importante que la mascarilla nasal sea adecuada al tamao de la nariz del paciente. En sujetos cooperadores se puede iniciar con mascarilla nasal y ventilador binivelado. En personas agitadas poco cooperadoras y en quienes presentan: Hipoxemia intensiva es mejor iniciar con mascarilla facial y ventilador de cuidados Intensivos. Es fundamental la colocacin de la mascarilla, sea nasal u oral. No debe estar muy apretada ni tampoco muy floja; se puede tolerar fugas pequeas. La colocacin inadecuada de la mascarilla es causa frecuente de fracaso de la VNI. El paciente debe ser vigilado en forma continua con electrocardiograma y oximetra de pulso. Proteger con tegaderm o duoderm zona nasal (triangulo donde va mascara) Cuando se utilicen ventiladores de cuidados intensivos se recomiendan iniciar la VNI con valores de soporte de presin bajas (8 a 10cm H2O) Y PEEP de 24cm H2O. Con ventiladores binivelados se recomienda iniciar con presin inspiratoria de 8 a10 cmH2O y presin espiratoria de 2 a 4 cm H2O. Al iniciar la VNI conviene hacerlo por periodos cortos (10 a 15 minutos) y periodos de descansos similares. La Enfermera debe permanecer con el paciente dndole apoyo emocional, vigilndolo y haciendo las adecuaciones a los parmetros ventilatorios, segn indicacin mdica. Se debe administrar el oxgeno necesario para mantener saturacin mnima. Los niveles de soporte de presin, PEEP presin inspiratoria y presin espiratoria se deben incrementar lentamente de acuerdo con la tolerancia del paciente a la mascarilla y al ventilador, as como en el volumen de aire corriente que se obtenga y con la oximetra de pulso. El soporte de presin o la presin inspiratoria se debe incrementar hasta que se logre un volumen de aire corriente de 10 a 15 ml/Kg. ideal, y de la PEEP as como la presin espiratoria se deben llevar a los valores suficiente para lograr oximetras de pulsos mininas del 90% se recomienda efectuar gasometra arterial inmediatamente antes de iniciar la VNI y luego de 1, 2, 6 y 12 horas. El mejor indicador de que la VNI es efectiva es la disminucin de la frecuencia respiratoria y observar que el paciente se tranquiliza. Al contrario, cuando la VNI no resulta eficaz, la frecuencia respiratoria no se modifica ni se incrementa y el paciente se excita ms.

CUANDO SUSPENDER LA VNI POR FRACASO Periodo de apnea Inestabilidad hemodinmica Deterioro neurolgico Incremento de la frecuencia Respiratoria. No lograr saturaciones de oxgeno de la Hb de 90% a pesar de PEEP o presin espiratoria mayores de 8 cm H2O o de flujos de oxgeno mayores de 15L/min utilizando ventiladores binivelados. No mejorar el manejo de las secreciones bronquiales despus de haber utilizado tos asistida, o los aparatos que mejoran el manejo de las secreciones bronquiales al producir oscilaciones de alta frecuencia en la va area.COMPLICACIONES Las debidas a las mascarillas y a los flujos altos que requieran esta tcnica de ventilacin, como lesin de la piel del tabique nasal, que se debe a presin excesiva de la mscara; esta complicacin se puede evitar o minimizar utilizando mascarillas del tamao adecuado del material ms tolerable, as como proteger el puente nasal con materiales inertes y evitar la presin excesiva. La rinitis y la nariz seca se evitan utilizando humidificadores. Otras complicaciones descritas, como broncoaspiracin, extensin de infartos de miocardio, aumento del tiempo de estancia en cuidados intensivos e incrementos de la mortalidad, por lo general se deben a que se insiste exageradamente en la VNI o se utiliza cuando no est indicada.

BIBLIOGRAFIA

MINISTERIO DE SALUD. COMPENDIO DE GUIAS DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN EMERGENCIAS Y DESASTRES. PERU, 2005.

COMIT DE CONTROL Y PREVENCIN DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIA- COMISIN DE SEGURIDAD DEL PACIENTE. 2012.

HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA. GUIA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA. 201222

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