M~'MOIRE ORIGINAL

SATISFACTION DE LA CLIENTELE DU SERVICE D'ACCUEIL ET D'URGENCES D'UN Hi~PITAL GENERAL

BRODSKY*, M. GALLET**

RESUME~

Le service d'urgence est la porte d'entr6e de l'h6pital pour hom- bre de patients. L'appr6ciation de la satisfaction de la clientele est un 616ment important d'dvaluation et ndcessite un outil de mesure adpat6 ~ l'urgence. Mdthodes : Un questionnaire a 6t6 cr66 et propos6 ~t tousles patients pendant 14 jours. Ce questionnaire comprenait des items relatifs

la satisfaction du patient et des questions permettant de mieux connaitre les patients. Cet outil a permis de mesurer la satisfac- tion globale de dettx mani~res diff~rentes : score obtenu d'apr~s les r6ponses ~ neuf questions et auto-appr6ciation de la satisfac- tion sur une 6chelle continue. La satisfaction a pu ~tre fraction- n6e selon trois composantes : la qualit6 de la communication patient-m6deein ; la eonsid6ration que les soignants portent aux soign6s et l 'impression g6n6rale que les soign6s ont du service. Rdsultats : Le taux de participation a 6t6 de 71 p. 100 ; 61 p. 100 ou 69 p. 100 (en fonction du score utilis6) des patients sont satisfaits. Les patients s 'est iment en moyenne plus gravement malades que ne le pensent les m6decins sans que cela soit un facteur d'insatis- faction. Le temps de pr6sence dans le service lorsqu'il est jug6 inadapt6 par le patient est un motif d'insatisfaction. La prise en charge de la symptomatologie est un fort d6terminant de la satis- faction. Discussion : L'analyse de l'insatisfaction montre l'importance pour le patient d 'un traitement symptomatique. I1 existe un d6fant de communication patient-m6decin. Conclusion : La communication devrait etre ~ la base des r6flexions concernant l'am61ioration du v~cu du patient en service d'urgence.

SUMMARY

P a t i e n t s a t i s f a c t i o n in t h e e m e r g e n c y r o o m of a g e n e r - a l h o s p i t a l For many patients emergency room services provide access to the hospital. The assessment of patient satisfaction is thus an impor- tant means of evaluating these services and requires an evalua- tion tool adapted to the emergency room environment. Methods. A questionnaire was developped and submitted to all pa- tients who presented themselves to the emergency room during a 14 day period. It contained items providing personal and clini- cal background information as well as items meant specifically to evaluate patient satisfaction with their emergency room con- tact. Data collected provided two different measures of global satis- faction: a score obtained in reponse to nine questions, and a self-assessment measure of satisfaction scored on a confinous scale. The measures allowed evaluation of three sub-components of pa- tient satisfaction concerning repectively: the quality of patient- physician communication, the degree of respect of emergency room staff for patients, and perceptions of patients concerning the overall function of the emergency room. Results: Overall, 71 p. 100 of patients participated in the study. Of these 6I p. 100 (69 p. 100 depending on the score used) were found to be satisfied with the emergency room services. Overall, patients believed themselves to be more seriously ill than did the physicians who cared for them. Such a belief was not a factor of dissatisfaction. The time spent in the emergency room was a source of dissatisfaction when patients perceived it to be inappropriate to their particular circumstances. Consideration of symptomatol- ogy were an important determinant of satisfaction. Discussion: Analysis of dissatisfaction showed the importance for the patient of receiving treatment of presenting symptoms. Com- munication between patients and emergency room staff was often inadequate. Conclusion: Effort to improve patient satisfaction in the emergency room should focus on improving patient-provider communication.

M o t s - c l ~ s : Satisfaction, service d'urgence, communication, ~va- luation.

K e y w o r d s : Satisfaction, emergency room, communication, evaluation.

[] Introduction

U n s e r v i c e d ' u r g e n c e e s t ~ la l o i s u n e p o r t e d ' e n t r 6 e e t la v i t r i n e d e l ' h S p i t a l [1]. I1 do i t a v o i r p o u r o b j e c t i f d e r 6 p o n d r e ~ u n b e s o i n d e s a n t 6 [2]. L ' u n

* M6decin-adjoint du service d'accueil des urgences, Centre hos- pitalier Saint-Joseph Saint-Luc, 9 rue professeur Grignard, 69007 Lyon, France. ** Chef de Service du service d'accueil des urgences, Centre hospitalier Saint-Joseph Saint-Luc, Lyon. Correspendance : Didier Brodsky, 29, rue Sully, 69006 LYON. Ce travail a 6t6 far dans le cadre du dipl6me de Sant6 Publi- que de I'Universit6 de Gen&ve.

d e s s i g n e s d e la r 6 a l i s a t i o n d e c e t o b j e c t i f e s t la s a t i s - f a c t i o n d e s u t i l i s a t e u r s d u s e r v i c e . L ' 6 v a l u a t i o n d ' u n s e r v i c e d e s a n t 5 do i t e n t e n i r c o m p t e m E m e si l es nor - m e s e t l e s c r i t ~ r e s d e s a t i s f a c t i o n s o n t d i f f i c i l e m e n t q u a n t i f i a b l e s . L e s o u t i l s d e m e s u r e d e c e s n o r m e s e t d e c e s c r i t ~ r e s d o i v e n t E t r e a d a p t 6 s a u m i l i e u d ' u t i l i - s a t i o n , ic i c e l u i d e l ' u r g e n c e [3,41.

L e b u t d e c e t r a v a i l e s t d e m e s u r e r la s a t i s f a c t i o n d e s c l i e n t s d ' u n s e r v i c e d ' u r g e n c e . Pot~r ce la , il a f a l lu a d a p t e r l e s o u t i l s a m 6 r i c a i n s d e m e s u r e d e s a t i s - f a c t i o n d e s e r v i c e s m 6 d i c a u x [8,9] a u x s e r v i c e s d ' u r g e n c e f r a n q a i s . T r o i s h y p o t h e s e s o n t 6 t~ t e s - t 6 e s :

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- 4 1 4 - Satisfaction de la cfient61e du service d'accueil et d'urgences d'un h6pital gOn6ral

- - La discordance entre la gravit6 ressentie par le patient et celle ressentie par les soignants est ~ l'ori- gine d'incompr6hension, source d'insatisfaction.

-- L'insatisfaction croit avec la dur6e de s6jour darts le service d 'urgence bien que le temps pass6 dans un service d 'urgence ne soit pas toujours bien 6valu6 par les malades. L'insatisfaction survient 6ga- lement si les patients es t iment que le temps pass6 dans le service d 'urgence n 'es t pas adapt6 au motif de leur venue.

-- Un patient s 'adressant ~ un service d 'urgence s 'a t tend ~ ~tre soulag6 de sa symptomatologie. Une non-r6ponse ~ cette demande est source d'insatisfac- tion. Les sympt6mes choisis ici 6taient la douleur, l 'angoisse et l 'oppression respiratoire.

• Mat6riel et m6thodes

Cette 6tude a 6t6 men6e en f6vrier 1992 dans le service d 'urgence de l'h6pital St-Joseph, le troisi~me par sa taille de l 'agglom6ration lyonnaise. I1 reqoit environ 18 000 patients par an. Les consultations se font sans rendez-vous ; toutes les pathologies sont prises en charge. Une vaste gamme de sp6cialit6s m6dico-chirurgicales et un large plateau technique sont disponibles en permanence.

Les donn6es ont 6t6 recueillies pendant 14 jours (soit deux lundis, deux mardis, deux mercredis, deux jeudis, deux vendredis, deux samedis et deux diman- ches) sur une p6riode de trois mois. L'6tude n'a port6 sur aucun jour f6ri6. Tous les patients s '6tant pr6- sent6s dans le service d 'urgence pendant les 24 heu- res des jours d 'enqu~te ont 6t~ interrog6s.

Apr6s un pr6-test, un questionnaire a 6t6 propos6 aux patients a la sortie du service d 'urgence dans l 'enceinte de l'h6pital. Les 13 enqueteurs, tous per- sonnel param6dical de l 'h6pital mais ext6rieurs au service, se pr6sentaient en tenue civile. Pour assu- rer une bonne reproductibilit6 inter-enqu6teurs, cha- cun d 'entre eux a un eu un entret ien individuel avec le responsable de l '6tude. U n , manuel du question- naire a l 'usage des enqueteurs ~ leur a 6t6 remis apr6s cet entretien. Les patients ont 6t6 interrog6s person- nellement ~ l 'exception des enfants de moins de 10 ans pour lesquels la personne accompagnante a r6pondu.

Le questionnaire pr6sente dettx parties. L 'une com- prend l'fige, le sexe, les heures d'arriv6e et de d6part, le motif de consultation, le diagnostic principal de sor- tie, les examens et soins effectu6s, le devenir du patient et une appr6ciation du m6decin du service d 'urgence quant ~ la gravit6 de la pathologic pr6sen- t6e. L 'autre partie comprend l ' instrument destin6 6tablir le profil de satisfaction de chaque patient. I1 est constitu6 de neuf questions (r6dig6es selon le modhle de Ware [1] -- chaque r6ponse ~ ces 9 ques- tions s'6chelonne en cinq paliers, d e , tout fi fait satis-

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f a i s a n t , ~ , tout ~ fair insatisfaisant ,) et d 'une 6chelle lin6aire (selon le module de Like [2] -- sur laquelle le patient doit situer sa satisfaction). Cet ensemble est compl6t6 par huit questions ou grou- pes de questions permet tant l 'analyse de la satisfac- tion en fonction des hypotheses de l '6tude.

La premiere partie a 6t6 remplie pour tous les patients (r6pondants et non-r6pondants). Le motif de non-r~ponse a 6t6 recherch6 (et collig6) le plus pr6- cis6ment possible. Le profil de satisfaction ainsi d6fini comprend cinq scores. Ils t iennent compte des principales compo- santes de la satisfaction d6termin6es par Ware (Tabl. 1).

Tableau I Los diff~rents scores de satisfaction crOds

Score W score global

L score global

wl score partiel

w= score partiel

w3 score partiel

Nature Formulation Signification 9 questions d'apr~s Ware 6chelle lin~aire d'apr~s Like 3 questions d'apr~s Ware 2 questions d'apr~s Ware 4 questions d'apr~s Ware

satisfaction globale

satisfaction globale

impression g~n~rale du service d'urgence communication patient-m6decin sensation d'avoir 6t~ trait6 avec 6gard

Les scores ont 6t6 dichotomis6s e n , sa t i s fa i san t , e t , non-satisfaisant ,~. Le seuil de dichotomisation se situe aux 3/4 du maximum de chaque score.

Chacune des trois hypotheses a 6t6 test6e, essen- fiellement par des tests statistiques simples (test chi2 de Mantel-Haenszel et test exact de Fisher) associfis ~t des tests chi2 de tendance lin6aire pour mieux appr6hender une causalit6 6ventuelle.

Les temps pass6s (r6el et estim6) sont des varia- bles continues : des comparaisons de moyennes et de variances ont 6t6 op6r6es pour ~tudier les diff6ren- ces entre insatisfaits et satisfaits. Les associations ont 6t6 analys6es par le calcul des risques relatifs, des risques attribuables et de la fraction de risque attri- buable [5].

Les tests et calculs ont 6t6 effectu6s par le logiciel EpiInfo (version 5.01 -- version franqaise -- ENSP).

• R~sultats

Sur les 570 patients s61ectionn6s, 165 n 'ont pas voulu (34) ou pu (131) r6pondre : le taux de r fponse a 6t6 de 71 p.lO0. L'analyse des questionnaires des non-r6pondants a mis en 6vidence un sous -g roupe sur-repr6sent6 : les patients venus pour intoxication 6thylique aigu~ (34 non-r6pondants et 11 r6pondants).

Satisfaction de la clientele du service d'accueil et d'urgences d'un hSpital general - 4 1 5 -

Ils ont donc tous ete elimines de 1'etude. Les r@on- ses de 394 patients ont ete analysees.

La population (570 patients) est caracterisee par une proportion de 55 p.100 d'hommes, un fige moyen de 38,1 ans ( + / - 22) et 59 p.100 de patients ont entre 18 et 49 ans.

Les motifs principaux de consultation furent les t raumatismes (42 p.100), les sympt6mes sans cause precise (27 p.100) et les urgences psycho-sociales (9 p.100). Les diagnostics de sortie ont surtout ere les t raumatismes (45 p.100), les urgences psycho- sociales (13,5 p.100) et les sympt6mes sans cause pre- cise (9,5 p.100). Dix huit p.100 des patients requs ont etfi hospitalises.

Le delai moyen entre l 'arrivee et la sortie du patient a ete de 94 minutes ( + / - 73). Soixante-dix-sept p. 100 des patients sont restes moins de 2 heures dans le service. La correlation entre le temps rdellement et estimdpasse a ete elevee : r = 0,74/I.C. 95 p. 100 : 0,69 - 0,78 (sur les 394 r@ondants). Alors que 54 p. 100 des patients se jugeaient gravement ou tr6s gravement malades, les medecins ne trouvaient que 3,3 p. 100 de patients dans ce cas ; l 'indice de corre- lat ion en t re ces deux var iab les es t f a i b l e : r = 0,28/I.C. : 0,19 - 0,37 (sur les 394 r@ondants).

Quatre-vingt-onze p. 100 des patients se sont plaints d 'au moins un des sympt6mes retenus (douleur, oppression respiratoire et angoisse). Vingt-quatre p.100 des patients n 'ont pas eu l'impression de rece- voir de t ra i tement pour les soulager. L'imj)ression d'avoir ete soigne pour un des sympt6mes est inde- pendante de la reelle delivrance d 'un t ra i tement (p > 0,22).

Les taux de satisfaction ont ete calcules en comp- tant comme insatisfaits les 34 patients ayant refuse de repondre (donc sur 428 patients) ; le pourcentage de patients satisfaits depend du score considere : sco- res partiels entre 52 p.100 et 78 p.100, scores glo- baux entre 61 p.100 et 69 p.100 (Tabl. I1).

Tableau II Les scores de satisfaction obtenus

Score W L

Wl W2 W3

Signification Rdsultat* satisfaction globale 6 1 % satisfaction globale 69 % impression gdn6rale 57 %

communication patient-m~decin 52 % 6tre trait~ avec 6gard 78 %

* % de patients satisfaits sur la cohorte de 428 patients, les 34 refus de r6pondre ~tant consid6r6s insatisfaits pour tous les scores.

I1 n 'y a p a s de relation entre les patients regret- tant le defaut de communication patient-medecin et ceux ayant la sensation de ne pas avoir ere conside- res avec egard (p > 0,11).

La difference d 'appreciat ion de la gravite de la pathologie entre le soigne et le soignant n 'a pas ete un facteur d'insatisfaction (risques relatifs entre 0,98 et 1,21 selon les scores ; I.C. : de 0,62 - 1,54 0,92 - 1,60). Le temps rdellement passe comme le temps estirnd passe dans le service d 'urgence n 'ont pas ere discriminants pour la satisfaction. Lorsque les patients ont passe dans le service un temps qui leur semblait inadequat, leur satisfaction a diminue. Ceci est vrai tant pour le temps total passe dans le service que pour le temps passe avec le medecin. La satisfaction a ere alteree lorsque les patients n 'ont pas ete soulages de leur symptomatologie. Cette influence a ete perceptible sur les 5 scores (Tabl. II1). Un traitement pour lutter contre l'angoisse juge inef- ficace entraine 5 scores bas. Un trai tement antalgi- que juge inefficace est associe ~ des scores wl et w3 bas (impression generale et sensation d'avoir ere traite avec egard). Le t ra i tement de l 'oppression res- piratoire n'a pu ~tre evalue en raison de la petite taille du sous-echantillon. La rapidite ressentie de mise en oeuvre des t rai tements contre les symptOmes n 'a aucun effet decelable sur les scores de satisfaction. Pour t o u s l e s resultats, une categorisation des patients selon le sexe, l '$ge, la pathologie, les soins effectues et la gravite de l 'at teinte n 'apporte pas d ' information supplementaire.

Tableau III Risques relatifs d'Otre insatisfait pour chacun des scores

IScore

Wl W2 W3 W L

Les patients pensent ne pas avoir re~u de traitement pour leurs antalgique anxyolitique

sympt6mes efficace efficace 1,68 1,30 1,62 1,52 1,54 1,44 2,39 1,56 2,06 2,01 1,70 1,71 2,34 1,92 2,50

SCORE : w, : impression g~n~rale w2 : communication patient-m~decin w3 : sensation d'avoir et6 trait~ avec ~gard W : indice de satisfaction globale d'apr6s Ware L : indice de satisfaction globale d'apr~s Like (valeur-seuil d6ter- mince graphiquement).

• Discussion

L'outil de mesure, construit a partir des t ravaux de Ware [6,7,8] et Like [9] (qui ont demontr6 la vali- dite interne de leurs instruments), s 'avhre utilisable en service d'urgence. La simplicite de l 'echelle selon Like est un element important dans un service d 'urgence ; les questions selon Ware ajoutent de nombreuses informations qualitatives grace aux sco- r e s intermediaires.

Nos taux d'insatisfaction sont comparables ~ cettx d 'autres auteurs [10,11]. La communication patient-

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m6decin est consid6r6e par certains auteurs comme l'~16ment-clef de la satisfaction [4]. Elle obtient le score le moins bon dans notre enquire.

Ces taux d'insatisfaction sont ~lev~s, compar6s aux plaintes r6ellement exprim6es (par courrier ou autres): selon Schwartz et Overton [12], seuls 3,8 p. 100 des patients se plaignent formellement et surtout pour des probl~mes de cofits. L'insatisfaction r6elle passe donc souvent inaperque.

L'ad6quation entre le temps jug~ n6cessaire par le patient pour traiter sa pathologie et le temps pass~ a ~t6 un d6terminant de la satisfaction plus impor- tant que le temps r6ellement pass6 dans le service. I1 s'agit du temps total pass6 clans le service comme celui pass~ aupr6s du m6decin. Cette adfiquation ainsi que la sensation d'avoir 6t6 soign6 symptomatologi- quement ont un effet puissant sur << la sensation d'avoir 6t~ trait~ avec 6gard >> (w3), mais pas sur le score concernant la communication patient-m~decin (w2), Le fait que w~ soit meilleur que w2 pourrait etre le signe que ce manque de communication entre patient et m6decin est en partie combl~ par le reste du personnel soignant du service.

I1 serait int6ressant de savoir si cette communica- tion est tributaire des b~n6fices qu'en attendent les m6decins et du temps disponible pour chaque patient. Dans un service hospitalier d'accueil et d'urgence le client~lisme est absent et le flux des patients n'est pas contr61able : cela pourrait expliquer les difficul- t6s de communication inh6rentes ~ ce type de struc- ture de soins.

La sensation de la prise en compte des sympt6mes a une influence s6rieuse sur la satisfaction, mais un effet placebo de la relation soign6-soignant est pro- bable [13]. Cette sensation est inconstamment li6e un soin technique ou pharmacologique.

Les principales limites de cette 6tude concernent l'outil de mesure : il a ~t~ crY6 ~ partir d'instruments ~labor~s par et pour des Am~ricains. Cependant, les r~sultats obtenus, comparables ~ ceux d'autres auteurs, sugg~rent la validit~ de cet outil dans la population test~e.

Le nombre des non-r@ondants est ~lev~ mais la premiere partie du questionnaire permet de connai- tre et d'analyser leurs caract6ristiques, et les taux de satisfaction sont calcul6s << au pire >>, en consid& rant les 34 refus de r@ondre comme insatisfaits.

• Conclusion

Pour augmenter la satisfaction des patients dans un syst6me de sant~, il faut am~liorer leur apprehen- sion du temps n6cessaire aux soins et leur compr6- hension des th6rapeutiques d6livrfies pour diminuer la souffrance. Cet objectif ne sera atteint que par une amfilioration de la communication soign~-soignant, parall~lement ~ celle de la qualit6 technique des soins [14].

Ref6rences

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