SAŽETAK OPISA SVOJSTAVA LIJEKA - · PDF fileMaligni otitis eksterna . 750 mg dva puta na dan : 28 dana do 3 mjeseca . 250 mg dva puta na dan do 500 mg dva puta na dan : Nekomplicirana

CITERAL® 250 mg i 500 mg filmom obložene tablete Modul 1.3.1.1. Sažetak opisa svojstava lijeka

SAŽETAK OPISA SVOJSTAVA LIJEKA

1. NAZIV GOTOVOG LIJEKA

CITERAL 250 mg filmom obložene tablete CITERAL 500 mg filmom obložene tablete

2. KVALITATIVNI I KVANTITAVNI SASTAV Jedna filmom obložena tableta sadržava 291.5 mg ciprofloksacinklorid hidrata, što odgovara 250 mg ciprofloksacina. Jedna filmom obložena tableta sadržava 583 mg ciprofloksacinklorid hidrata, što odgovara 500 mg ciprofloksacina. Za potpuni popis pomoćnih tvari, vidjeti odjeljak 6.1.

3. FARMACEUTSKI OBLIK * Filmom obložene tablete Citeral 250 mg su bijele do blijedo žućkaste, duguljaste, bikonveksne, filmom obložene tablete. Citeral 500 mg su bijele do blijedo žućkaste, duguljaste, bikonveksne, filmom obložene tablete s razdjelnom crtom s jedne strane. Tablete se mogu podijeliti na dva jednaka dijela. 4. KLINIČKI PODACI 4.1. Terapijske indikacije Ciprofloksacin 250 mg i 500 mg filmom obložene tablete su indicirane u liječenju slijedećih infekcija (vidi odjeljke 4.4 i 5.1). Posebnu pažnju treba obratiti na dostupne informacije o rezistenciji na ciprofloksacin prije započinjanja terapije. Trebalo bi uzeti u obzir službene preporuke o odgovarajućoj primjeni antibiotika. Odrasli Infekcije donjih dišnih putova uzrokovane Gram-negativnim bakterijama: - egzacerbacije kronične opstruktivne bolesti pluća; - bronho-pulmonarne infekcije kod cistične fibroze ili kod bronhiektazija; - upala pluća.

H A L M E D

02 - 12 - 2010

O D O B R E N O


Kronična gnojna infekcija srednjeg uha. Akutne egzacerbacije kroničnog sinusitisa, posebice ako su uzrokovane Gram-negativnim bakterijama. Infekcije mokraćnih putova. Gonokokni uretritis i cervicitis. Infekcije epididimisa i testisa, uključujući one koje izaziva Neisseria gonorrhoeae. Upalna bolest zdjelice uključujući slučajeve koje izaziva Neisseria gonorrhoeae. U gore navedenim infekcijama reproduktivnog sustava, kada se sumnja ili se utvrdi da im je uzročnik Neisseria gonorrhoeae, posebno je važno doći do lokalnih podataka o prevalenciji rezistencije na ciprofloksacin i potvrditi osjetljivost laboratorijskim nalazima. Infekcije probavnog sustava (na primjer putnička dijareja). Infekcije trbušne šupljine. Infekcije kože i mekih tkiva uzrokovane Gram-negativnim bakterijama. Maligni otitis externa. Infekcije kostiju i zglobova. Liječenje infekcija kod neutropeničnih bolesnika. Profilaksa infekcija kod neutropeničnih bolesnika. Profilaksa invazivnih infekcija uzrokovanih bakterijom Neisseria meningitidis. Inhalacijski antraks (profilaksa nakon izlaganja i liječenje). Djeca i adolescenti Bronho-pulmonalne infekcije kod cistične fibroze kojima je uzročnik Pseudomonas aeruginosa. Komplicirane infekcije mokraćnih putova i pijelonefritis. Inhalacijski antraks (profilaksa nakon izlaganja i liječenje). Ciprofloksacin se može koristiti u liječenju težih infekcija u djece i adolescenata kada se smatra neophodnim. Liječenje treba biti započeto od liječnika koji imaju iskustva u liječenju cistične fibroze i/ili u liječenju teških infekcija u djece i adolescenata. 4.2. Doziranje i način primjene Doza je određena indikacijom, jačinom i mjestom infekcije, osjetljivošću uzročnika na ciprofloksacin, funkciji bolesnikovih bubrega, a kod djece i adolescenata, doza se određuje prema tjelesnoj masi. Trajanje terapije ovisi o težini bolesti i o kliničkom i bakteriološkom statusu. Liječenje infekcija uzrokovanih određenim bakterijama (na primjer Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter ili Staphylococci) može zahtijevati više doze ciprofloksacina i kombiniranje s drugim antibakterijskim lijekovima. Liječenje određenih infekcija (npr. infekcije zdjelice, trbušne šupljine, infekcije kod neutropeničnih bolesnika i infekcije kostiju i zglobova), može zahtijevati kombinirano liječenje s drugim prikladnim antibakterijskim lijekovima, ovisno o drugim uzročnicima infekcije.

H A L M E D

02 - 12 - 2010

O D O B R E N O


Odrasli Indikacije Dnevna doza u mg Ukupno trajanje

liječenja (uključujući potencijalno početno parenteralno liječenje ciprofloksacinom)

Infekcije donjih dišnih putova 500 mg dva puta na dan do 750 mg dva puta na dan

7 do 14 dana

Akutna egzacerbacija kroničnog sinusitisa

500 mg dva puta na dan do 750 mg dva puta na dan

7 do 14 dana

Kronična gnojna infekcija srednjeg uha


7 do 14 dana

Infekcije gornjih dišnih putova

Maligni otitis eksterna

750 mg dva puta na dan

28 dana do 3 mjeseca


3 dana Nekomplicirana upala mjehura

Kod žena u pre-menopauzi može se koristiti pojedinačna doza od 500 mg

Komplicirana upala mjehura, Nekomplicirani pijelonefritis


7 dana

Komplicirani pijelonefritis


najmanje 10 dana, može se nastaviti i duže od 21 dana u nekim slučajevima (kao što su apscesi)

Infekcije mokraćnog sustava

Prostatitis 500 mg dva puta na dan do 750 mg dva puta na dan

2 do 4 tjedna (akutni) do 4 do 6 tjedana (kronični)

Gonokokni uretritis i cervicitis

500 mg jednokratno 1 dan (jednokratno) Infekcije reproduktivnog sustava Epididimitis, orhitis

i upalna bolest zdjelice


najmanje 14 dana

Infekcije probavnog sustava i infekcije trbušne šupljine

Proljev uzrokovan bakterijama uključujući Shigella spp. osim Shigella dysenteriae tip 1 i liječenje teške putničke dijareje


1 dan

H A L M E D

02 - 12 - 2010

O D O B R E N O


Proljev uzrokovan sa Shigella dysenteriae type 1


5 dana

Proljev uzrokovan s Vibrio cholerae


3 dana

Tifoidna vrućica 500 mg dva puta na dan

7 dana

Infekcije trbušne šupljine uzrokovane Gram-negativnim bakterijama


5 do 14 dana

Infekcije kože i mekih tkiva 500 mg dva puta na dan do 750 mg dva puta na dan

7 do 14 dana

Infekcije kostiju i zglobova 500 mg dva puta na dan do 750 mg dva puta na dan

Do najviše 3 mjeseca

Liječenje ili profilaksa infekcija kod neutropeničnih bolesnika Ciprofloksacin se daje s prikladnim antibiotskim lijekom u skladu sa službenim preporukama


Liječenje traje cijelo vrijeme dok traje neutropenija

Profilaksa invazivnih infekcija izazvanih bakterijom Neisseria meningitides

500 mg jednokratno 1 dan (jednokratno)

Inhalacijski antraks, profilaksa nakon izlaganja i liječenje za one bolesnike koji su u mogućnosti lijek uzimati oralno, kada je to klinički opravdano. Liječenje treba započeti što je prije moguće nakon sumnje na izlaganje ili potvrđeno izlaganje.


60 dana od dokazanog izlaganja Bacillus anthracis-u

Djeca i adolescenti Indikacije Dnevna doza u mg Ukupno trajanje

liječenja (uključujući potencijalno početno parenteralno liječenje ciprofloksacinom)

Cistična fibroza

20 mg/kg tjelesne mase dva puta na dan, najviše 750 mg po dozi

10 do 14 dana

Komplicirane infekcije mokraćnog sustava i pijelonefritis

10 mg/kg tjelesne mase dva puta na dan do 20 mg/kg tjelesne mase dva puta na dan, najviše 750 mg po dozi

10 do 21 dan

H A L M E D

02 - 12 - 2010

O D O B R E N O


Inhalacijski antraks, profilaksa nakon izlaganja i liječenje za one bolesnika koji su u mogućnosti lijek uzimati oralno, kada je to klinički opravdano. Liječenje treba započeti što je prije moguće, nakon sumnje na izlaganje, ili potvrđeno izlaganje.

10 mg/kg tjelesne mase dva puta na dan do 15 mg/kg tjelesne mase dva puta na dan, najviše 500 mg po dozi.

60 dana od dokazanog izlaganja Bacillus anthracis-u

Druge teške infekcije 20 mg/kg tjelesne mase dva puta na dan, najviše 750 mg po dozi

Prema vrsti infekcije

Gerijatrijski bolesnici Gerijatrijski bolesnici trebaju primiti dozu u skladu s težinom infekcije i bolesnikovim klirensom kreatinina. Oštećenja bubrega i jetre Preporučene početne i doze održavanja za bolesnike s poremećenom bubrežnom funkcijom: Klirens kreatinina [mL/min/1.73 m²]

Serumski kreatinin [µmol/L]

Oralna doza [mg]

> 60 < 124 Vidi uobičajeno doziranje 30 - 60 124 do 168 250 - 500 mg svakih 12 h < 30 > 169 250 - 500 mg svaka 24 h Bolesnici na hemodijalizi > 169 250 - 500 mg svaka 24 h

(nakon dijalize) Bolesnici na peritonealnoj dijalizi

> 169 250 - 500 mg svaka 24 h

Kod bolesnika s poremećenom funkcijom jetre nije potrebno prilagođavati dozu. Doziranje kod djece s poremećenom bubrežnom i/ili jetrenom funkcijom nije istraživano. Način primjene lijeka Tablete treba neprožvakane progutati s tekućinom. Mogu se uzimati neovisno o jelu. Djelatna tvar se apsorbira brže ako se tablete uzmu na prazan želudac. Ciprofloksacin ne treba uzimati s mliječnim proizvodima (mlijeko, jogurt), ili s voćnim sokovima obogaćenim mineralima (npr. sokom od naranče s kalcijem). U teškim slučajevima, ili ako bolesnik ne može uzimati tablete (npr. ako je na enteralnoj prehrani), preporučuje se započeti terapiju intravenski ciprofloksacinom, dok prijelaz na oralnu terapiju ne bude moguć. 4.3. Kontraindikacije Preosjetljivost na ciprofloksacin , druge kinolone ili na bilo koji drugi sastojak lijeka. Davanje ciprofloksacina s tizanidinom.

H A L M E D

02 - 12 - 2010

O D O B R E N O


4.4. Posebna upozorenja i mjere opreza pri uporabi Teške i miješane infekcije Gram-pozitivnih i anaerobnih patogena Ciprofloksacin kao jedini lijek, nije pogodan u liječenju teških infekcija i infekcija kojima su uzročnici Gram-pozitivni ili anaerobni patogeni. U takvim infekcijama ciprofloksacin se mora koristiti u kombinaciji s drugim prikladnim antibakterijskim lijekovima. Streptokokne infekcije (uključujući Streptococcus pneumoniae) Ciprofloksacin se ne preporučuje u liječenju streptokoknih infekcija zbog nedovoljne učinkovitosti. Infekcije reproduktivnog sustava Epididimitis, orhitis i upalna bolest zdjelice mogu nastati zbog fluorokinolon-rezistentne Neisseria gonorrhoeae. Ciprofloksacin se treba davati s drugim prikladnim antibakterijskim lijekom, osim ako je isključena ciprofloksacin-rezistentna Neisseria gonorrhoeae kao uzročnik infekcije. Ako nema klinički vidljivog poboljšanja nakon trodnevne terapije, trebalo bi ponovo razmotriti terapiju. Infekcije trbušne šupljine Vrlo su oskudni podaci koji govore o uspješnosti liječenja ciprofloksacinom infekcije trbušne šupljine nakon kirurških zahvata. Putnička dijareja Da li uzeti ciprofloksacin ili ne, ovisi o podacima o rezistenciji na ciprofloksacin u zemljama gdje se bolesnik zarazio. Infekcije kostiju i zglobova Ciprofloksacin treba uzimati u kombinaciji s drugim antimikrobnim lijekovima, ovisno o rezultatima mikrobioloških nalaza. Inhalacijski antraks Primjena kod ljudi je temeljena na in-vitro istraživanjima, na istraživanjima na životinjama, te na vrlo ograničenim podacima o primjeni kod ljudi. Liječnici koji sprovode terapiju, trebali bi slijediti dogovorene postupnike, nacionalne i/ili međunarodne. Djeca i adolescenti Uporaba ciprofloksacina kod djece i adolescenata treba slijediti službene preporuke. Liječenje ciprofloksacinom trebaju započeti samo liječnici koji su iskusni u liječenju cistične fibroze i/ili u liječenju teških infekcija u djece i adolescenata. Dokazano je da ciprofloksacin izaziva artropatiju u zglobovima koji nose težinu tijela kod životinja u razvoju. Sigurnosni podaci iz randomizirane duplo-slijepe studije u kojoj je ispitivano djelovanje ciprofloksacina kod djece (ciprofloksacin: n=335, srednja dob = 6.3 godine; usporedna skupina: n=349, srednja dob = 6.2 godine; raspon godina = 1 do 17 godina) pokazala je pojavnost suspektne artropatije povezane s davanjem lijeka (na temelju kliničkih znakova i simptoma vezanih uz zglobove), i to 42. dana liječenja, od 7.2% i 4.6%. Pojavnost artropatije vezane uz lijek tijekom jedne godine praćenja bila je 9.0% i 5.7%. Povećanje pojavnosti suspektne artropatije vezane uz ciprofloksacin tijekom vremena nije bila od statističke važnosti između skupina. Liječenje ne treba započinjati bez pomne evaluacije koristi i rizika, zbog mogućnosti pojave oštećenja povezanih sa zglobovima i/ili okolnim tkivima.

H A L M E D

02 - 12 - 2010

O D O B R E N O


Infekcije bronha i pluća kod cistične fibroze Kliničke studije uključivale su djecu i adolescente u dobi od 5-17 godina. Manje ima iskustva u liječenju djece u dobi između 1 i 5 godina. Komplicirane infekcije mokraćnog sustava i pijelonefritis Liječenje infekcije mokraćnog sustava ciprofloksacinom trebalo bi provoditi kada se drugi načini liječenja ne mogu provesti, i trebalo bi se temeljiti na rezultatima mikrobioloških nalaza. Klinički pokusi uključivali su djecu u dobi od 1-17 godina. Druge specifične teške infekcije Druge teške infekcije liječe se ciprofloksacinom u skladu sa službenim preporukama, ili nakon pažljive evaluacije koristi i rizika, kad se drugi oblici liječenja ne mogu provesti, kad je liječenje konvencionalnim metodama neučinkovito, te kada mikrobiološki nalazi opravdavaju uporabu ciprofloksacina. Davanje ciprofloksacina kod određenih teških infekcija koje nisu gore navedene nije ispitivano kliničkim studijama, pa je kliničko iskustvo ograničeno. Sukladno tomu, savjetuje se oprez kod liječenja bolesnika od ovih infekcija. Preosjetljivost Preosjetljivost i alergijske reakcije, uključujući anafilaksiju i anafilaktoidne reakcije, mogu se pojaviti nakon samo jedne doze (vidi odjeljak 4.8) i mogu ugroziti život. Ako se pojave takve reakcije, treba prekinuti davanje ciprofloksacina i pružiti bolesniku adekvatnu medicinsku pomoć. Mišićno-koštani sustav Ciprofloksacin se ne smije davati bolesnicima koji su bolovali ili boluju od bolesti tetiva povezanih s davanjem kinolona. U vrlo rijetkim slučajevima, nakon mikrobiološkog nalaza i evaluacije korisnosti i rizika, može se propisati bolesnicima s teškim infekcijama, posebno u slučajevima kada standardna terapija ne uspije, ili postoji bakterijska rezistencija, a mikrobiološki nalaz opravdava uporabu ciprofloksacina. Upala ili puknuće tetive (posebno Ahilove tetive), ponekad obostrano, može nastupiti zbog ciprofloksacina u prvih 48 sati liječenja. Rizik od tendinopatije može biti povećan kod starijih ili kod bolesnika koji su u isto vrijeme liječeni kortikosteroidima (vidi odjeljak 4.8). Na bilo koji znak upale tetiva (na primjer bolno oticanje, upala), treba prekinuti davanje ciprofloksacina. Treba voditi brigu o tome da se odmara zahvaćeni ekstremitet. Ciprofloksacin treba davati s oprezom kod bolesnika s mijastenijom gravis (vidi odjeljak 4.8). Fotosenzitivnost Ciprofloksacin izaziva fotosenzitivne reakcije. Bolesnicima treba reći da izbjegavaju direktno izlaganje bilo sunčevoj svjetlosti, bilo UV zračenju dok su pod terapijom (vidi odjeljak 4.8). Središnji živčani sustav Kinoloni mogu potaknuti napadaje ili smanjiti prag nastajanja napadaja. Ciprofloksacin treba rabiti s oprezom kod bolesnika s poremećajima SŽS, jer kod njih lakše nastanu napadaji. Ako do njih dođe, terapija se ukida (vidi odjeljak 4.8). Psihijatrijske reakcije mogu nastati čak nakon prvog davanja ciprofloksacina. U rijetkim slučajevima, depresija i psihoza mogu voditi u samougrožavajuće ponašanje. U tim slučajevima, terapija se prekida.

H A L M E D

02 - 12 - 2010

O D O B R E N O


Slučajevi polineuropatije (temeljeni na neurološkim simptomima kao što su bol, osjećaj peckanja, smetnje osjetila ili mišićna slabost, pojedinačno ili u kombinaciji) prijavljeni su kod bolesnika koji su primali ciprofloksacin. Ciprofloksacin treba prestati davati bolesnicima koji imaju takve neuropatske simptome, uključujući bol, peckanje, bockanje, tupost, i/ili slabost, kako bi se spriječilo nastajanje ireverzibilnih stanja (vidi odjeljak 4.8). Srčane smetnje Kako je ciprofloksacin povezan sa slučajevima produženog QT intervala (vidi odjeljak 4.8), s oprezom bi trebalo liječiti bolesnike s rizikom nastajanja ventrikularne aritmije (“torsades de pointes” aritmije). Probavni sustav Pojava teškog i upornog proljeva tijekom i nakon tretmana (i do nekoliko tjedana) može ukazivati na antibiotikom izazvan kolitis (životno ugrožavajući, s mogućim fatalnim ishodom) i zahtijeva hitno liječenje (vidi odjeljak 4.8). U tim slučajevima, ciprofloksacin se ukida odmah, te se započinje adekvatna terapija. Antiperistaltici su u ovom slučaju kontraindicirani. Bubrežni i mokraćni sustav Prijavljeni su slučajevi kristalurije povezani s uporabom ciprofloksacina (vidi odjeljak 4.8). Bolesnike na terapiji ciprofloksacinom treba dobro hidrirati i potrebno je izbjegavati alkaliziranje mokraće. Hepatobilijarni sustav Zabilježeni su slučajevi nekroze jetre i životno ugrožavajućeg popuštanja jetre zbog ciprofloksacina. U slučaju pojave bilo kakvih znakova jetrene bolesti (kao što su anoreksija, žutica, tamni urin, svrbež ili osjetljivost trbuha), terapija prestaje. Nedostatak glukoza-6-fosfat dehidrogenaze Kod bolesnika s nedostatkom glukoza-6-fosfat dehidrogenaze primjećene su hemolitičke reakcije. Ciprofloksacin treba izbjegavati, osim kad je to procijenjeno kao neophodno. U ovakvim slučajevima, treba nadgledati bolesnika zbog mogućeg nastanka hemolize. Rezistencija Za vrijeme i nakon liječenja ciprofloksacinom može se pojaviti rezistencija, sa ili bez klinički vidljive superinfekcije. Veći je rizik od nastajanja rezistencije kod duže terapije i kod liječenja nozokomijalnih infekcija uzrokovanih Staphylococcus i Pseudomonas species. Citokrom P450 Ciprofloksacin inhibira CYP1A2 i zbog toga može povećavati serumsku koncentraciju nekih tvari i molekula metaboliziranih ovim enzimom, ako se uzimaju istovremeno (na primjer teofilin, klozapin, ropinirol, tizanidin). Davanje ciprofloksacina s tizanidinom je kontraindicirano. Stoga, bolesnici koji uzimaju ove lijekove istodobno s ciprofloksacinom trebaju biti pomno praćeni zbog mogućnosti predoziranja, te im se trebaju obavezno mjeriti serumske koncentracije (na primjer, teofilina) (vidi odjeljak 4.5). Metotreksat Ne preporučuje se uzimati ciprofloksacin s metotreksatom (vidi odjeljak 4.5). Interakcije s testovima In-vitro aktivnost ciprofloksacina na Mycobacterium tuberculosis može dati lažno negativne bakteriološke rezultate kod uzoraka pacijenata koji su pod terapijom ciprofloksacinom.

H A L M E D

02 - 12 - 2010

O D O B R E N O


4.5. Interakcije s drugim lijekovima i drugi oblici interakcija Utjecaj drugih lijekova na ciprofloksacin: Formiranje helatnih kompleksa Istodobno davanje ciprofloksacina (oralno) i polivalentnih kationskih lijekova i mineralnih dodataka (npr. kalcij, magnezij, aluminij, željezo), polimera koji vezuju fosfate (npr. sevelamer), sukralfata ili antacida, i visoko puferiranih lijekova (npr. didanozin tablete) koji sadrže magnezij, aluminij ili kalcij, smanjuje apsorpciju ciprofloksacina. S obzirom na to, ciprofloksacin se treba uzimati ili 1-2 sata prije ili najmanje 4 sata nakon uzimanja ovih proizvoda. Zabrana se ne odnosi na antacide iz skupine H2 blokatora. Hrana i mliječni proizvodi Kalcij iz hrane ne utječe značajno na apsorpciju. Međutim, istodobno uzimanje ciprofloksacina s mliječnim proizvodima ili samo s napitcima obogaćenim mineralima (npr. mlijeko, jogurt, sok od naranče obogaćen kalcijem) treba izbjegavati, zbog toga što apsorpcija lijeka može biti smanjena. Probenecid Probenecid djeluje na renalno izlučivanje ciprofloksacina. Istodobno uzimanje povećava serumsku koncentraciju ciprofloksacina. Utjecaj ciprofloksacina na druge lijekove: Tizanidin Tizanidin se ne smije davati s ciprofloksacinom (vidi odjeljak 4.3). U kliničkoj studiji na zdravim ispitanicima, nastalo je povišenje serumske koncentracije tizanidina (Cmax povišenje: 7 puta, u rasponu od 4 do 21 puta; AUC povišenje: 10 puta, u rasponu od 6 do 24 puta) kada se davao s ciprofloksacinom. Povećana serumska koncentracija tizanidina je povezana s hipotenzijom i sedacijom. Metotreksat Kod davanja s ciprofloksacinom, bubrežna tubularna sekrecija metotreksata može biti inhibirana, što dovodi do povišenja metotreksata u plazmi i povećanog rizika od štetnog djelovanja metotreksata. Ne preporučuje se usporedno davanje (vidi odjeljak 4.4). Teofilin Usporedno davanje s ciprofloksacinom može povisiti serumsku koncentraciju teofilina. Ovo može dovesti do raznih nuspojava povezanih s teofilinom koje rijetko mogu biti ugrožavajuće i fatalne. Zato se trebaju kontrolirati razine teofilina i smanjivati doze po potrebi (vidi odjeljak 4.4). Drugi derivati ksantina Prilikom usporednog davanja ciprofloksacina i kofeina ili pentoksifilina (oksipentifilina), povisuju se serumske koncentracije ovih ksantinskih derivata. Fenitoin Kod usporednog davanja ciprofloksacina i fenitoina, preporučuje se mjerenje serumske koncentracije fenitoina, jer vrijednosti fenitoina u serumu variraju. Oralni antikoagulansi Davanje ciprofloksacina s varfarinom može pojačati njegov antikoagulacijski učinak. Postoji velik broj izvještaja s povećanjem aktivnosti oralnih antikoagulansa kod bolesnika koji su na terapiji antibakterijskim lijekovima, uključujući fluorokinolone. Rizik varira ovisno o vrsti

H A L M E D

02 - 12 - 2010

O D O B R E N O


infekcije, dobi i općem stanju bolesnika, pa se učinak fluorokinolona na INR (international normalized ratio) ne može utvrditi. Preporučuje se česta provjera INR-a za vrijeme i nakon usporednog davanja antikoagulansa s ciprofloksacinom. Ropinirol Klinička studija pokazuje da paralelno davanje ropinirola s ciprofloksacinom koji je umjereni inhibitor CYP450 1A2 izozima, rezultira povećanjem Cmax i AUC ropinirola od 60% i 84%, ovisno. Praćenje ropinirol povezanih nuspojava se preporučuje za vrijeme i nakon davanja ciprofloksacina, kao i, ako je potrebno, prilagođavanje doze (vidi odjeljak 4.4). Klozapin Nakon usporednog davanja klozapina s ciprofloksacinom u dozi od 250 mg tijekom 7 dana, serumske koncentracije klozapina i N-dezmetilklozapina bile su povišene od 29% i 31%. Preporučuje se praćenje i prilagodba doze klozapina za vrijeme i nakon usporednog davanja (vidi odjeljak 4.4). 4.6. Trudnoća i dojenje Trudnoća Podaci koji su dostupni o djelovanju ciprofloksacina na trudnice pokazuju da lijek ne uzrokuje malformativnu ili feto/neonatalnu toksičnost. Studije na životinjama ne pokazuju direktno ili indirektno štetne učinke na reprodukciju. U mladunčadi i nerođenih životinja izloženih kinolonima, opaženi su učinci na nezrelu hrskavicu, stoga nije isključeno da lijek može uzrokovati oštećenja zglobne hrskavice kod nezrelih organizama/fetusa (vidi odjeljak 5.3). Zbog opreza, ne preporučuje se uporaba ciprofloksacina tijekom trudnoće. Dojenje Ciprofloksacin se izlučuje majčinim mlijekom. Zbog potencijalnog rizika od oštećenja zglobne hrskavice, ciprofloksacin se ne daje za vrijeme dojenja. 4.7. Utjecaj na sposobnost upravljanja vozilima i rada na strojevima Zbog učinka na SŽS, ciprofloksacin može utjecati na vrijeme reagiranja. Stoga, sposobnost vožnje ili upravljanja strojevima može biti ometena. 4.8. Nuspojave Nuspojave su rangirane po učestalosti: vrlo često ≥ 1/10 (≥ 10%); često ≥ 1/100 i < 1/10 (≥ 1% i < 10%); manje često ≥ 1/1000 i < 1/100 (≥ 0,1% i < 1%); rijetko ≥ 1/10000 i < 1/1000 (≥ 0,01% i < 0,1%); vrlo rijetko < 1/10000 (<0,01%); učestalost nepoznata (ne može se procijeniti iz dostupnih podataka). Poremećaji krvi i limfnog sustava Manje česte: eozinofilija. Rijetke: leukopenija, anemija, neutropenija, leukocitoza, trombocitopenija, trombocitemija. Vrlo rijetke: hemolitička anemija, agranulocitoza, pancitopenija (životno ugrožavajuća), smanjena funkcija koštane srži (životno ugrožavajuća).

H A L M E D

02 - 12 - 2010

O D O B R E N O


Srčani poremećaji Rijetke: tahikardija. Učestalost nepoznata: ventrikularna aritmija, QT prolongacija, “torsades de pointes” aritmija. Poremećaji uha i labirinta Rijetke: tinitus, gubitak sluha/oštećenje sluha. Poremećaji oka Rijetke: smetnje vida. Vrlo rijetke: izmijenjena percepcija boja. Poremećaji probavnog sustava: Česte: mučnina, proljev. Manje česte: povraćanje, bolovi u želucu, crijevima i trbuhu, žgaravica, nadutost. Vrlo rijetke: pankreatitis. Opći poremećaji i reakcije na mjestu primjene Manje česte: astenija, vrućica. Rijetke: edem, znojenje (hiperhidroza). Poremećaji jetre i žuči Manje česte: povišene razine transaminaza, povišen bilirubin. Rijetke: poremećaj jetrene funkcije, kolestatski ikterus, hepatitis. Vrlo rijetke: nekroza jetre (vrlo rijetko progredira do stupnja životne ugroženosti). Poremećaji imunološkog sustava Rijetke: alergijska reakcija, alergijski edem/angioedem. Vrlo rijetke: anafilaktička reakcija, anafilaktički šok (životno ugrožavajući), reakcija slična serumskoj bolesti. Infekcije i infestacije Manje česte: gljivične superinfekcije. Rijetke: kolitis izazvan antibioticima (vrlo rijedak s mogućim smrtnim ishodom). Pretrage Manje česte: povišenje razine alkalne fosfataze u krvi. Rijetke: abnormalne razine protrombina, povišene amilaze. Poremećaji metabolizma i prehrane Manje česte: anoreksija. Rijetke: hiperglikemija. Poremećaji mišićnokoštanog sustava i vezivnog tkiva Manje česte: bolovi u mišićima i kostima (npr. bolovi u ekstremitetima, bolovi u kralježnici i bolovi u prsima), bolovi u zglobovima. Rijetke: mialgija, artritis, povećan mišićni tonus i grčevi u mišićima. Vrlo rijetke: mišićna slabost, upala tetiva, puknuće tetive (uglavnom Ahilove), egzacerbacija simptoma mijastenije gravis.

H A L M E D

02 - 12 - 2010

O D O B R E N O


Poremećaji živčanog sustava Manje česte: glavobolja, vrtoglavica, poremećaji spavanja i poremećaji okusa. Rijetke: parestezije i dizestezije, hipoestezija, tremor, napadaji, vertigo. Vrlo rijetke: migrena, poremećena koordinacija, poremećaj hoda, poremećaj njušnog živca, intrakranijalna hipertenzija. Učestalost nepoznata: periferna neuropatija. Psihijatrijski poremećaji Manje česte: psihomotorna hiperaktivnost/agitacija. Rijetke: zbunjenost i dezorijentacija, anksiozna reakcija, neobični snovi, depresija, halucinacije. Vrlo rijetke: psihotične reakcije. Poremećaji bubrega i mokraćnog sustava Manje česte: poremećaj funkcije bubrega. Rijetke: popuštanje funkcije bubrega, hematurija, kristalurija, tubulointersticijski nefritis. Poremećaji dišnog sustava, prsišta i sredoprsja ) Rijetke: dispneja (uključujući manifestacije astme). Poremećaji kože i potkožnog tkiva Manje česte: osip, svrbež, urtikarija. Rijetke: fotosenzitivne reakcije. Vrlo rijetke: petehije, eritema multiforme, eritema nodozum, Stevens-Johnson-ov sindrom (potencijalno životno ugrožavajući), toksična epidermalna nekroliza (potencijalno životno ugrožavajuća). Krvožilni poremećaji Rijetke: vazodilatacija, hipotenzija, sinkopa. Vrlo rijetke: vaskulitis. Pedijatrijski pacijenti Incidencija artropatije, gore spomenuta, odnosi se na podatke prikupljene iz studija na odraslima. Kod djece se artropatija javlja često. 4.9. Predoziranje Predoziranje s dozom od 12 g izaziva umjerene simptome toksičnosti. Akutno predoziranje s dozom od 16 g izaziva akutno bubrežno zatajenje. Simptomi predoziranja uključuju omaglicu, tremor, glavobolju, umor, napadaje, halucinacije, zbunjenost, bolove u trbuhu, poremećaje bubrega i jetre, kao i kristaluriju i hematuriju. Prijavljeno je reverzibilno toksično oštećenje bubrega. Osim rutinskog pružanja hitne pomoći, preporučuje se pratiti bubrežnu funkciju, te pH mokraće i zakiseliti mokraću ako je potrebno, da bi se spriječila kristalurija. Bolesnike treba dobro hidrirati. Ciprofloksacin se izlučuje hemodijalizom i peritonealnom dijalizom u vrlo malim količinama (<10%).

H A L M E D

02 - 12 - 2010

O D O B R E N O


5. FARMAKOLOŠKA SVOJSTVA 5.1. Farmakodinamička svojstva Farmakoterapijska skupina: Fluorokinoloni ATC klasifikacija: J01MA02. Mehanizam djelovanja: Kako je kinolon antibakterijski agens, baktericidno djelovanje ciprofloksacina proizlazi iz inhibicije i tipa II topoizomeraze (DNK-giraze) i topoizomeraze IV, koje su potrebne za repliciranje, transkripciju, reparaciju i rekombinaciju bakterijske DNK. PK/PD odnos: Učinak lijeka uglavnom ovisi o odnosu između maksimalne serumske koncentracije (Cmax) i minimalne inhibitorne koncentracije (MIC) ciprofloksacina za bakterijske patogene i odnosa između površina ispod krivulje (AUC) i MIC-a. Mehanizam rezistencije: In-vitro rezistencija na ciprofloksacin se može postupno razviti putem ciljanih mutacija i DNK giraze i topoizomeraze IV. Stupanj unakrsne rezistencije između ciprofloksacina i drugih fluorokinolona je promjenljiv. Pojedinačne mutacije ne moraju rezultirati kliničkom rezistencijom, ali višestruke mutacije uglavnom dovode do kliničke rezistencije na mnoge ili sve djelatne tvari unutar grupe. Nepropustljivost i/ili pumpe za efluks djelatne tvari, kao mehanizmi rezistencije, mogu imati različit utjecaj na osjetljivost na fluorokinolone, koji ovisi o fizikalnim i kemijskim svojstvima različitih djelatnih tvari, te afinitetu transportnih sistema za svaku djelatnu tvar. Svi in-vitro mehanizmi rezistencije su obično prisutni kod kliničkih izolata. Mehanizmi rezistencije koji inaktiviraju druge antibiotike kao što su barijere propustljivosti (obično kod Pseudomonas aeruginosa) i mehanizmi efluksa mogu utjecati na osjetljivost na ciprofloksacin. Prijavljena je plazmidom posredovana rezistencija kodirana qnr-genima. Spektar antibakterijskog djelovanja: Vrijednosti koje jasno razdvajaju osjetljive sojeve od sojeva sa srednjom osjetljivošću, kao i one koje razdvajaju sojeve sa srednjom osjetljivošću od rezistentnih sojeva: EUCAST preporuke Mikroorganizmi Osjetljivi Rezistentni Enterobacteria S ≤0.5 mg/L R > 1 mg/L Pseudomonas S ≤0.5 mg/L R > 1 mg/L Acinetobacter S ≤1 mg/L R > 1 mg/L Staphylococcus spp.1 S ≤1 mg/L R > 1 mg/L Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis

S ≤0.5 mg/L R > 0.5 mg/L

Neisseria gonorrhoeae S ≤0.03 mg/L R > 0.06 mg/L Neisseria meningitidis S ≤0.03 mg/L R > 0.06 mg/L Vrijednosti nevezane za vrstu bakterije*

S ≤0.5 mg/L R > 1 mg/L

1 Staphylococcus spp. – vrijednosti za ciprofloksacin u visokim dozama.

H A L M E D

02 - 12 - 2010

O D O B R E N O


* Vrijednosti nevezane za vrstu bakterije određene su većinom na osnovu odnosa PK/PD i neovisne su distribuciji MIC-a za specifične vrste. Upotrebljive su samo za vrste koje nemaju specifičnu vrijednost za vrstu, a nisu za one vrste za koje se testiranje osjetljivosti ne preporučuje. Prevalencija stečene rezistencije može varirati geografski i s vremenom, za određene vrste poželjne su lokalne informacije o rezistenciji, posebno kod liječenja teških infekcija. Ako je neophodno, stručne savjete treba tražiti kada je lokalna prevalencija rezistencije takva da se kod najmanje jedne vrste postavlja pitanje o korisnosti primjene agenta. Svrstavanje relevantnih vrsta po grupama, prema osjetljivosti na ciprofloksacin (za Streptococcus species vidi odjeljak 4.4). Uobičajeno osjetljive vrste Aerobni Gram-pozitivni mikroorganizmi: Bacillus anthracis (1) Aerobni Gram-negativni mikroorganizmi: Aeromonas spp., Brucella spp., Citrobacter koseri, Francisella tularensis, Haemophilus ducreyi, Haemophilus influenzae*, Legionella spp., Moraxella catarrhalis*, Neisseria meningitides, Pasteurella spp., Salmonella spp.*, Shigella spp.*, Vibrio spp., Yersinia pestis. Anaerobni mikroorganizmi: Mobiluncus. Drugi mikroorganizmi: Chlamydia trachomatis ($), Chlamydia pneumoniae ($), Mycoplasma hominis ($), Mycoplasma pneumoniae ($). Vrste kod kojih stečena rezistencija može predstavljati problem Aerobni Gram-pozitivni mikroorganizmi: Enterococcus faecalis ($), Staphylococcus spp.* (2) Aerobni Gram-negativni mikroorganizmi: Acinetobacter baumannii+, Burkholderia cepacia+ *, Campylobacter spp.+ *, Citrobacter freundii*, Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae*, Escherichia coli*, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae*, Morganella morganii*, Neisseria gonorrhoeae*, Proteus mirabilis*, Proteus vulgaris*, Providencia spp., Pseudomonas aeruginosa*, Pseudomonas fluorescens, Serratia marcescens*. Anaerobni mikroorganizmi: Peptostreptococcus spp., Propionibacterium acnes. Dokazano rezistentni organizmi Aerobni Gram-pozitivni mikroorganizmi: Actinomyces, Enteroccus faecium, Listeria monocytogenes Aerobni Gram-negativni mikroorganizmi: Stenotrophomonas maltophilia Anaerobni mikroorganizmi: osim gore navedenih Drugi mikroorganizmi: Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealitycum *Klinička učinkovitost dokazana je za osjetljive isolate kod odobrenih kliničkih indikacija + stopa rezistencije ≥50% u jednoj ili više zemalja EU. ($): Prirodna srednja osjetljivost u nedostatku stečenog mehanizma rezistencije. (1): Postoje studije na eksperimentalnim životinjama inficiranim inhalacijom spora Bacillus anthracis-a; ove studije pokazuju da započinjanjem terapije odmah nakon izlaganja, ne dolazi do pojave bolesti ukoliko je liječenje sprovedeno u cilju smanjivanja broja spora u organizmu ispod infektivne doze. Uporaba kod ljudi se temelji na in-vitro osjetljivosti i na pokusima na životinjama, te na ograničenim podacima uporabe kod ljudi. Dvomjesečno liječenje odraslih

H A L M E D

02 - 12 - 2010

O D O B R E N O


oralnim ciprofloksacinom u dozi od 500 mg, smatra se učinkovitim u prevenciji infekcije antraksom kod ljudi. Liječnici bi trebali slijediti nacionalne i/ili međunarodne dogovorene smjernice o liječenju antraksa. (2): Meticilin-rezistentni S. aureus vrlo često pokazuje istovremenu rezistenciju prema fluorokinolonima. Stopa rezistencije na meticilin je 20 do 50% kod svih stafilokoka i obično je viša kod nazokomijalnih izolata. 5.2. Farmakokinetička svojstva Apsorpcija Nakon oralnog uzimanja pojedinačne doze od 250 mg, 500 mg, i 750 mg ciprofloksacin tablete, ciprofloksacin se apsorbira brzo i intenzivno, uglavnom iz tankog crijeva, te dosiže maksimalne serumske koncentracije nakon 1-2 sata. Pojedinačne doze od 100-750 mg dosižu maksimalne serumske koncentracije ovisno o dozi (Cmax) između 0.56 i 3.7 mg/L. Serumske koncentracije se povećavaju proporcionalno sa dozama do 1000 mg. Apsolutna bioraspoloživost je oko 70-80%. Doza od 500 mg oralno na svakih 12 sati postiže površinu ispod krivulje serumska koncentracija-vrijeme (AUC) koja odgovara površini ispod krivulje koju postiže intravenska infuzija od 400 mg ciprofloksacina davana 60 minuta na svakih 12 sati. Raspodjela Vezanje ciprofloksacina za proteine plazme je nisko (20-30%). Ciprofloksacin se nalazi u plazmi većinom u neioniziranom obliku i ima veliki stabilni volume distribucije od 2-3 L/kg tjelesne mase. Ciprofloksacin postiže visoke koncentracije u raznim tkivima kao što su pluća (epitelijalna tekućina, alveolarni makrofagi, tkivo za biopsiju), sinusi, upaljene lezije, i urogenitalni trakt (urin, prostate, endometrij), gdje su ukupne koncentracije više od onih koje se postižu u plazmi. Biotransformacija Zabilježene su niske koncentracije četiri metabolita, koji su identificirani kao: dezetilenciprofloksacin (M 1), sulfociprofloksacin (M 2), oksociprofloksacin (M 3) i formilciprofloksacin (M 4). Metaboliti in-vitro pokazuju antimikrobnu aktivnost, ali nižu u odnosu na osnovni spoj. Poznato je da je ciprofloksacin umjereni inhibitor CYP 450 1A2 izoenzima. Izlučivanje Ciprofloksacin se uglavnom izlučuje nepromijenjen bubrezima, i u manjoj mjeri fecesom. Serumski poluživot izlučivanja kod ispitanika s normalnom funkcijom bubrega je oko 4-7 sati. Izlučivanje ciprofloksacina (% doze)

Oralna primjena Urin Feces

Ciprofloksacin 44.7 25.0 Metaboliti (M1 -M4 ) 11.3 7.5

H A L M E D

02 - 12 - 2010

O D O B R E N O


Bubrežni klirens je između 180-300 mL/kg/h, a ukupni tjelesni klirens je između 480-600 mL/kg/h. Ciprofloksacin podliježe i glomerularnoj filtraciji i tubularnoj sekreciji. Ozbiljno oštećena funkcija bubrega vodi povećanju poluvremena života ciprofloksacina do 12 sati. Nebubrežni klirens ciprofloksacina se uglavnom javlja zbog aktivne transintestinalne sekrecije i metabolizma. 1% doze izlučuje se putem žuči. Ciprofloksacin se u žuči javlja u visokim koncentracijama. Pedijatrijski bolesnici Farmakokinetički podaci kod djece su ograničeni. U studijama kod djece Cmax i AUC ne ovise o godinama (preko jedne godine starosti). Zabilježen je beznačajan porast Cmax i AUC nakon višestrukih doza (10 mg/kg tri puta na dan). Kod desetoro djece s teškom sepsom Cmax je bio 6.1 mg/L (u rasponu od 4.6-8.3 mg/L) nakon jednosatne intravenske infuzije od 10 mg/kg kod djece mlađe od jedne godine u usporedbi sa 7.2 mg/L (u rasponu od 4.7-11.8 mg/L) za djecu od 1 do 5 godina. AUC vrijednosti su bile 17.4 mg*h/L (u rasponu od 11.8-32.0 mg*h/L) i 16.5 mg*h/L (u rasponu od 11.0-23.8 mg*h/L) u odgovarajućim dobnim skupinama. Ove su vrijednosti zabilježene i kod odraslih na terapijskim dozama. Na temelju populacijske farmakokinetičke analize kod djece s raznim infekcijama, predviđeno poluvrijeme eliminacije lijeka kod djece je u prosjeku 4-5 sati, a bioraspoloživost oralne suspenzije je između 50-80%. 5.2. Neklinički podaci o sigurnosti primjene Neklinički podaci pokazuju da nema posebne opasnosti za ljude, na temelju uobičajenih studija farmakološke sigurnosti o toksičnosti jedne doze, toksičnosti ponovljenom dozom, kancerogenosti ili toksičnosti na reprodukciju. Kao i niz drugih kinolona, ciprofloksacin je fototoksičan kod životinja prilikom klinički relevantnog nivoa izloženosti. Podaci o fotomutagenosti/fotokancerogenosti pokazuju slab fotomutageni ili fototumorogeni učinak ciprofloksacina in-vitro i u pokusima na životinjama. Ovaj učinak je sličan učinku drugih giraza inhibitora. Podnošljivost zglobova: Kao što je uočeno kod drugih giraza inhibitora, ciprofloksacin uzrokuje oštećenje velikih zglobova koji nose težinu tijela kod nezrelih životinja. Stupanj oštećenja hrskavice ovisi o uzrastu, vrsti i dozi; oštećenje se može smanjiti odterećenjem zglobova. Studije na zrelim životinjama (štakor, pas) ne pokazuju lezije na hrskavici. U studiji na mladim jazavčarima, ciprofloksacin je uzrokovao ozbiljne promjene u zglobovima prilikom davanja terapijskih doza nakon dva tjedna liječenja, a koje su bile prisutne i nakon 5 mjeseci.

H A L M E D

02 - 12 - 2010

O D O B R E N O


6. FARMACEUTSKI PODACI 6.1. Popis pomoćnih tvari Jezgra kukuruzni škrob celuloza, mikrokristalična krospovidon želatina silicijev dioksid, koloidni, bezvodni magnezijev stearat Film ovojnica hipromeloza makrogol titanijev dioksid (E171) 6.2. Inkompatibilnosti Nije primjenjivo. 6.3. Rok valjanosti: 3 (tri) godine. 6.4. Posebne mjere pri čuvanju lijeka Ovaj lijek ne zahtijeva posebne uvjete čuvanja. 6.5. Vrsta i sadržaj unutarnjeg pakovanja (spremnika) CITERAL 250 mg: 10 filmom obloženih tableta u blisteru (PVC/TE/PVdC folija i aluminijska folija), u kartonskoj kutiji. CITERAL 500 mg: 10 filmom obloženih tableta u blisteru (PVC/TE/PVdC folija i aliminijska folija), u kartonskoj kutiji. 6.6. Upute za uporabu i rukovanje i posebne mjere za uklanjanje neiskorištenog lijeka ili

otpadnih materijala koji potječu od lijeka Za uporabu kroz usta. Sav neiskorišten lijek ili otpadni materijal potrebno je ukloniti u skladu s propisima.

H A L M E D

02 - 12 - 2010

O D O B R E N O


7. NAZIV I ADRESA NOSITELJA ODOBRENJA ZA STAVLJANJE GOTOVOG

LIJEKA U PROMET Alkaloid d.o.o. Ulica grada Vukovara 226 F Zagreb, Hrvatska tel. +385 1 6311 920 fax. +385 1 6311 922 e-mail: [email protected] 8. KLASA RJEŠENJA O ODOBRENJU ZA STAVLJANJE GOTOVOG LIJEKA U PROMET CITERAL 250 mg filmom obložene tablete: UP/I-530-09/10-02/141 CITERAL 500 mg filmom obložene tablete: UP/I-530-09/10-02/142 9. DATUM PRVOG ODOBRENJA ZA STAVLJANJE GOTOVOG LIJEKA U PROMET/DATUM OBNOVE ODOBRENJA ZA STAVLJANJE GOTOVOG LIJEKA U PROMET 03.10.2005 / 02.12.2010. 10. DATUM REVIZIJE SAŽETKA OPISA SVOJSTAVA LIJEKA Prosinac, 2010.

H A L M E D

02 - 12 - 2010

O D O B R E N O

Documents

SAŽETAK OPISA SVOJSTAVA LIJEKA - · PDF fileMaligni otitis eksterna . 750 mg dva puta na dan : 28 dana do 3 mjeseca . 250 mg dva puta na dan do 500 mg dva puta na dan : Nekomplicirana