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Sindrome Coronario Agudo Con Elevación del ST
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CLASIFICACION DE LOS SINDROMES AGUDOS
SCACEST IAM TRANSMURAL, IAM Q.
UNO DE LOS MAYORES PROBLEMAS DE SALUD PUBLICA.
EEUU 1.5 MILLONES/AÑO. 1 CADA 20 SEGUNDOS.
CAM APROXIMADAMENTE 1000/AÑO.
SIGUE TENIENDO MORTALIDAD Y COSTES MUY ALTOS.
SCACEST: IAM Q.“CONCEPTO”
ISQUEMIA DE LARGA DURACION QUE ACABA EN NECROSIS MIOCARDICA.
TRANSMURAL (Q, ELEVACION ST)
NO TRANSMURAL (NO Q.Descenso ST, T negativas)
SCACEST: IAMQ.“ETIOLOGIA”
ARTERIOESCLEROSIS CORONARIA. (95%) CORONARIA NO AE (<5%) 1.- Arteritis: Lues, PN, Kawasaki, AR, EA, Takayasu 2.- Traumática 3.- Metabólica: Hurler, Homocist; Fabry, Amilod 4.- Espasmo. 5.- Otras: Disección Aorta, Disecc Coronaria. EMBOLICA: EI, PVM, Trom, V Mec; ANOMALIAS CORONARIAS CONGENITAS HEMATOLOGICA: PV; T; CID; Hipercoag DESEQ APORTE/DEMANADAS: EA, IA; Hipert; CO,
Hip OTRAS: Cocaina; Cont torácica, Complic Cat y Cirug
SCACEST: IAMQ.“ANATOMIA PATOLOGICA”.
A) EN LAS CORONARIAS
1.- CARACTERISTICAS DE LA PLACA AE. * 70% menos del 50% de obstrucción * >centro lipídico; <cápsula fibrosa, Cml; >macrófagos 2.- TROMBO OCLUSIVO PRECOZ. * entre 85 en las primeras 4-6h, oclusivo total * blanco, plaquetario; rojo:hemático
ROTURA DE LA PLACA Y TROMBO
SCACEST: IAMQ.“ANATOMIA PATOLOGICA”.
B).- EN EL MUSCULO CARDIACO
1.- NECROSIS: MUERTE CELULAR IRREVERSIBLE.
2.- EVOLUCION CON EL TIEMPO. a.- más tiempo de necrosis: IAM más extenso b.- más extenso: mayor mortalidad
IAMQ ES UN PROCESO DINAMICO, EVOLUTIVO
MAS TIEMPOMAS NECROSIS
MAYOR EXTENSION IAMQ= MAYOR MORTALIDAD.
PERDIDA DEL 8% : ALT F DIASTOLICA.
PERDIDA DEL 15% : DISMINUCION FE AUMENTO VTS Y TD
PERDIDA DEL 25% : INSUF CARDIACA CLINICA
PERDIDA DEL 40% : SHOCK CARDIOGENICO
SCACEST IAMQ:“FISIOPATOLOGIA”
ISQUEMIA
RIGIDEZEN ZONA ISQUEMICA ATURDIMIENTO HIBERNACION NECROSIS
Pérdida demúsculo
Complicacionesmecánicas
GASTO CARDIACO Presiones de llenado VI
Horas
Remodelamientocardiaco
Semanas Meses
Horas Semanas Meses
CONTRACTILIDAD
HorasHoras
SCACEST IAMQ: “FISIOPATOLOGIA”
MIOCARDIO ATURDIDO
SCACEST: IAMQ.“FISIOPATOLOGIA”
MIOCARDIO HIBERNADO
SCACEST: IAMQ.“FISIOPATOLOGIA”
REMODELAMIENTO CARDIACO
CAMBIOS EVOLUTIVOS DEL IAM Q
APARICION DE IC TRAS IAMQ.
Antman EM. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook in Cardiovascular Medicine, 5th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1997.
Trombo angiográfico 0%-1% 75% >90%
Aumentp FPA/TAT 0%-5% 60%-80% 80%-90%
Plaquetas activadas 0%-5% 70%-80% 80%-90%
Oclusión coronaria aguda 0%-1% 10%-25% >90%
Mortalidad 1%-2% 3%-8% 6%-15%
AnginaAnginaestableestable
Angina Angina inestableinestable
IAMIAMNo QNo Q
IAMIAMQQ
EL ESPECTRO DE LOS SCA
Evidencia de necrosisCKMB+
Ninguno Positivo Positivo
Cambios ECG precocesDepresión ST y/o inversión onda T
ElevaciónST
Cambios ECG tardíos No Q PersistenCambios ST-T
Onda Q
Antman EM. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook in Cardiovascular Medicine, 5th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1997.
EL ESPECTRO DE LOS SCA
AnginaAnginaestableestable
Angina Angina inestableinestable
IAMIAMNo QNo Q
IAMIAMQQ
Depresión ST y/o inversión onda T
CALIDAD. Dolor Opresivo, losa, agobio. Punzante, cortante, quemazón, pesadez
LOCALIZACION. Retroesternal, torácica, (Zona amplia), Brazo Izdo
IRRADIACION. Pecho, hombros, cuello, brazos. Abdomen si Inf
DURACION. Generalmente entre >30 minutos y horas. FACTORES PRECIPITANTES. En el 50% ninguno. FACTORES ALIVIANTES. REPOSO: no cede. CFN: alivio parcial o nulo.
INTENSIDAD. Muy intensa a veces insoportable. OTROS SINTOMAS. Vagales: Sudor frío, náusea, vómitos.
Gran fatiga, mareo, palpitaciones, sensación de muerte.
“EL SCACEST: IAMQ”.“CUADRO CLINICO: SINTOMAS”
“EL SCACEST: IAMQ”.“CUADRO CLINICO:
PRODROMOS”
33% síntomas de angina inestable 1-4 semanas antes.
20% síntomas las últimas 24 horas.
Más del 50% primera manifestación de CI.
FACTORES PREDISPONENTES.
I. C. sin causa conocida previa. (Debuta o empeora)
Síncope.
Indoloro. “Silente” (10-30%). Ancianos, diabéticos, hipertensos
Muerte súbita.
“EL SCACEST: IAMQ”.“CUADRO CLINICO: Otras
presentaciones”
APARIENCIA GENERAL.Ansioso, aspecto de enfermedad, agitado, sudor frío.
FRECUENCIA CARDIACA. Variable. TS 100-110l/m. Frecuentes Extras. Bradi con IF TENSION ARTERIAL. Mayoría normotensos. Algunas respuestas Hipert. Si en shock bajas tensiones. TEMPERATURA Y RESPIRACION. Si extenso, fiebre a las 24-48h. Ligera taquipnea en
todos. Mayor si hay IC.
“EL SCACEST: IAMQ”.“CUADRO CLINICO: SIGNOS”
PULSO YUGULAR. Importante si IAM VD. (Distensión y ondas v).
PULSO CAROTIDEO. Indicador de estado VI (Amplitud,
alternante). CAMPOS PULMONARES. Estértores y o Sibilancias.
“EL SCACEST: IAMQ”.“CUADRO CLINICO: SIGNOS”
PALPACION PRECORDIAL.Impulsos anormales precordiales discinéticos .
AUSCULTACION. R1 disminuido o inaudible en algunos. R4, hallazgo casi constante. R3 generalmente denota Insuficiencia VI. Soplos sistólicos permanentes o temporales (IM-T,
CIV). Roce pericárdico: 6-30% (2-3 día) OTROS. Fondo de ojo. Abdomen, Extremidades SNC: 13% ACV IAM asociado; 2% IAM AVE asociado.
“EL SCACEST: IAMQ”.“CUADRO CLINICO: SIGNOS”
“EL SCACEST: IAMQ”.“CLASE KILLIP”
CLASE HALLAZGOS CLINICOS
MORTALIDAD
I Normal 6
II Insuficiencia cardiaca: Estertóres, R3
17
III Edema pulmonar 38
IV Shock 81
Killip & Kimball. Am J Cardiol 1967; 20:457.