SEOUROS suro>tv {xxm)

1, CONÍMTANIE1,1, PEISONA NATUMLApéUdo p¿temo, rotm nfrbei T po de D@umnlo oNl/cE

¡s i ¡No¡M f IF DeMd€nl€ tr Indeoend€nre

! Oila6 ! Sd.6OrK.bn Legal lav, c¿lte. DpLo 0tl

'É'on de conEpondenc a lAv, C¡lte. Dpto 0tl

A PEFSONA NAfuML INDEPENOIENTE

B. PEFsOMMIUML DEPENDIENTESe.lortáboct 0cúpácón,Pmf,0fic.: C¿rgo,

LñPúdno lPn@do I

1,2 P€RSol,¡A JURÍDIC.A

PeMms Jurid cas v¡cuhdas,

ape ldop¿hmo m¿rerno, noñbé: DNI/CE

f lM DS lNoDF

r*ción Legat. tA{, Caüe, Dpld of.l

EaD R. tr de Cor€5!.nd6. ¿: lAv., Glte, Dpro . Of l

c¿nMt y Mry 52, pco l0 $n k¡m Lm¡ ' Peru / R Lrc 2c(¡3ó27¡t3 / rehrbnd z¿ 2212 | F¿': L?14|Á

) R4ibe tÉs1€remÉs de d nerc desde otc pal* ocasioMt o fecueilemnie?

2ASEOURADOÁpeludo p¿|emo. m¿femo n@béi DNI/CE

Na.on¿Udad, rseb: Rsidste Frerned€ ¡g@s,| !M !F ¡si lNo ÚDeÉñdede ¡ nde@rnienle

ls.(erclal lcaedohl llcon!üente lDrcftbdolal E\4uddalDi€cónLegal lav, calte, oplo.,of.J

DfÚrondeCdéFndenc'a lAv calLé Dpb 0f l

A PEnSONA NATUMI - INOEPENOIENTE

B, PEFSONA MTIJRAT . OEPENDIEÑIE

Coménlános/obffic ones In.tu r f(h¿ y f m

3,INTERMEDIARIO

!Proñotof/ FFW ¡ coredor

¿. coaERTl.lM B¡SE

! Dóhes tr 5016 I Dd¡e ! Sot6

¡peÜdo patemo rolemo nomb6 / Razon eclal:

}OBERTURAIS) ADICIONALÍ E5]

ú Oilár* ú sótes ! DóL¿res tr Soles

Eanhru!uú¡@É!ú!.¡daaquEÉ.tu4"/o(m""dÉs-diwe ekdtoüÉcd.!éPántr¡ftL se

6. PRIMA TofAL IINCLUYE TOD¡s TA5 COSERTURASIPmr cidad de p¿go de p¡ro: Pnm¿ s€qün Pe. ód. d¿d p¿.t¿da:

I Fondo de Cap tal zá.ión

Perioncida¡ de p.qo de pnm

l")soroapt.¿ paG úodú'Gde ud¿ rn ñrsmi

Pe' od¡dad o" %qo vod" bad d" P"oo:

¡M- r " D -Á46. ¡ 5eñ" . rá !Ar . " l -c¿rqo"1 ' -e ráo rddd"c edro !cupóF

5 eiegisle c¿r9o auromállco debe¡á5 lteÉr et 6m¿lo de autorizac ón de déb to en .u€nta o larleta de cred to

No de Chequ€ / B.leta de DeÉsto,

ÜT¿¡el¿ trChe ! Botel¡ de Dep.t fo lTÉnshEncia

9 BINEnCAR|oS @.Prel*, sill NoLl "

.. ;, o, ,o ,ool

0pc6n,rÁpetl do patemo, rulemo mmbres / Ra5n ecEL

apeludo p¿l¿mq nráemo, nmbE / Rdon R€lacón @n et AseguBdo:

?. COBRANzA DE PRIMA

mMPLEMENTAFIoS DE llE BENEFICIaRIOS len eloden irnildo €n el Fl¡ro tl9.1 DAf05DNIi

A 1É. CUOIA PRIMA PAGAM

O Dót¡ée

Di@ón / oidnb / P@inca/ Depártárunlo,

2.3.

ATOS COMPLEMEÑTAFIOS

Esoec l iquevdetaL lesus lunc io ¡es , e ¡ quécons is te su acnv idad labora l :

! OKna tr Cañoo ¡ a'nbos Uorrc

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, las de*ñ@mdo ¿tquñ Gco publco o bñoó¡-publG €n L¿s llt@adoe ¿ños) ! S ! No

¿PradGs atgú¡hsl deportelslt¡S i ¡No trsi ¡No D Tens

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¡5 i !aLqun6 de tos squeñts deF,16 rleslos? lpor l¿úr.omptela el cu6tona¡o Epct@ s lo reqúerel

Áfj'f'1".n", -* ,o* ,.or*".-*.,ú P¿re dtro, Fr¿pente Ú Aúto@Lismo

! 8úngee Jump'nq,pleñlrngo€¡-'oñdéelloallao

¡ lbr€k !rretr ñq tr Eut¿ronD DMh t: c1rc5

fl Mont¡ñ¡smo o €sct da Ú AL detl¡! careR de €tocidad Lmoio-L¡nchál! EEui {acuátÉo y de niel

! CicLism en mnl¿na o eñ preia

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!fa.6 usode t¿ da.dn) Como,!5 i lNo ¡ P'toto

¡Anuat ¡Mensuat!Comerc¿t !Cul !Ml tór ! 01rc

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SALUDpadcr o has requendo I6lamre¡lo Pon

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d '¿ | , . F t ro" t+h .o o p ¡ ld ¡ )ú ll ol M oma utér¡o, qu st* o@¡cos benqn6 dispL¿sia m¿ña-

énre.medad€s de t€nsmisón *x@l wné@s o SIDA VIH tumoÉ benrqms tumoesn"d¿o o" 16 oq¿m. o" c eo4

! ! hl 1..' cd¡é, de Lá po ejo * .ro?d¿ . pi ca', hó? ¿o Fr

FiébB co¡u¡uas, Érligos, desrÉyós, mnwEiones, epitepsia, paélsr de .ulquier ripo Érdrda deún(mlenlo. cama, TEC. dolores de cabeza 4c o laqu(s ¿dde e veult etrer¿LJcodeÉñe ceebd cnss sauómias lÉBlorias, encelalts o cuatquer enrerm¿dad ¡eutulog(atumores be¡igno5 lumoB mé!g@s o éncr del cerebro o medul¿ spimL deperontBt¿m ertó c;n medi@ p5quá1.3 o psisjLoqo, o tuahuier enlermedad del59ém reN@?

¡6ro. eñr*ma. brcnqullls, ¡eumonia, neututómx, pteuEsia tub¿rculo5s ros péEist€rne

oñquer¿ cónlo, l!ñores benig¡G tumB matiqñc o ¿incn o cuahu¿r olE mlermedad delos o!l,mn6 b@nquios, o ssl$a resp mlofio?llrrerebo dr,q.i,nq 'a o dolo Fn " pe( ó hf"rc drao nfe s"d 'oó ¿a" b/ És o;oordb oona¡a ¡oo, " u o. e.-'n"oo ruma r. darmd.. u o ? rlrpr sádG;rd¿*ulár .olesterol at(o, ebÉD€e u obsidadTváflc6 0 lÉmbótubls de enEmi&ds nfetue ! ot¡s €nfemedad6 det s'5tem ¡eM0s0 0arterált.lnloro, ¿¡ema, hemoi L€, atteÉcones de la cúgutaclón, man.h4 roj¿s en ta piel

telcémi¿. ¿01¿s€ ñedul¿¡ o c@lquier otm en6medad de ta engÉ del bazo o medula osea?

dencia, hep:ttir cimsis, eL@c¿n d€ eMñ* héÉtcs daño heaiiio crc¡i@ úteE @tilis' o¡oe' |.noh od'q o. 'umoF tu ono o; (- om

$Gmedád d¿t estómago, ¡testinq hísldo, eicuta o Éncres?P€lonel¡ts. nérilE, újlculos Enales, nel@lomb rñon6 poLquislrG inalicencia renal lumo6F 9r<. aao- tu'qrco /o de r 'd :úó

tumoÉs ñaLrgn6 ¿ cáncer?tL) Cuatqu er €nle¡medad nle.loonlagioÉ ¿n edad ¿dulla lsÉmpón 6rc¿l¿. tubmta pap¿És,

ñebE tirod€, msinqtsl, inlsion* trcplcles lrularia, elcl flepalilis VÉl B llepalitis Vél C?

¡ ¡ rl A¡1nlÉ,góta ciátic.lumbago, cáli@, tum@s beñgnos l!ñoEs mlqn6 o 'án@r o cuaLquereñrerredad o tÉumatsode h@es o múrutcr

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Diabeles hlp€Eti.em ¿, intoleÉñcia á ta 91ucÉ a¿car á l¿ $ngru y or nai tumores b€nq¡05tumo6 roLlqnos újnc* o enlérmédad6 de ta limdes, bocb o una alteE. ón endocnna?cá.ci qu s16 tuñoes b€niq¡6 o maLq¡6, i,jdulos, Ét pG o eniermed¿de5 é los qanglc

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ml Enrérmé&d* a t6 ojos, oidos, na nz o 9a rga nta, a tq u na anomát dád delormelón deÉlo rGico,¿mpuhcio¡ o ¿lte@lón tu ncioml de alqún ñie mbrc enlermed¿d6 o @nd¡c oñes ebcion¿das ¿Las adtulacores, ótum¡a wrtebÉt o de Los dros nlffrlebcl€s lahs @mo a¡riiisrelmatsmo, dotoE de espáLdá, adicutadons, tuñoÉs benignos tumoe matqnos .arcer 0cLatqlief padecmieñlo o t€lma rela. omdo a La coLumna wnebct lp¿cplel aj?

nl 5e te ha plánl€ado b posib Lidad ful!É d€ requenr u n tEspl¡ite de óEa no o te encuenlE5¿dualnente en oceso d¿ etecc ón Fr¿ rec bn un hsDbnte?

ñl Has É b do aLrüna ndemn a. ón o pss ón por e¡l€med¿d o iñped m¿nto d€ .ualqu€r t po-1ol llas l.n do decM medm por un periodo superior á 2 mes s ¡ considecr pE y pGI ñabt?pl H¿s recib do o 6Lás d b €ndo l¡¿t¿mieñlo pof atcoho{ smo y/o d rcqadicción o ha hdho ue o

consumé mol na. c¿ina LSD, manhu¿na u otrc n¿ditco?ql claLqu€r otE €n'emedad qu€ ¡o ha'¿ 5do ariba ñen.iona& o le en.uentres aclclmente en

prc.€ de slud o d arrnóslio p€E cúaquier enremedadzü

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J ! rl Tu cpa.idad de tr¿b¿lo eslá edlcida?! ! t Has sdo Mct m a de algún ácc de¡te 9m o into:ióc ón?! ¡ tl Se te ha ÉomÉnd¡do no do¡ nñqÉ?ll ! ul lien6 ¿lquna anom¿tía de @ñsilúcón delom¿clón añpúl¿crón u olm deteclo Íis.o?! Il vl fH6 o¡dióieñtos de padecer alqure enfeñedad o Lesrón a ta que no se ha,é atudLdo

o peÉlón por entemedad o mped mento de cúaqúier lip. osupeñd a dos l02l m€ses o ü@ñcias E te¡adas por et nismo

d re.1ámenre en 6le c!61 onano?wl Has re. bdo, atqu¡a ndem¡Dació¡

un¿ ticenca me¡ca p.r un pflOdod'¿qnost.o' Esp{ft ¿r et moriú

! x lN¿srequef idohosp i la tzac lóncono5 ' ¡ in te rven.ónqu l rú19c¿?! y lHasrec 'b rdoatgunavez l rdn5ru5Lóndesang.e¡! z lAc lúa tmentees tás toñando¿lgún m€drcameñto? EspÉcr t rcarcausa

!!!Enée de psponder si ¿ cuatqlieÉ de Las pregunias arlb¿ ind cadas, srMle esp*lcn

Nomb det Méd ó TÉl¿nle / Cenl'¡ Med.ls i lNo

IZ CONSUMO DE CIOARRILLOS I]

¡S L lNo

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otFosmas ¿ctu¿tmenle o has rúmado eL. en tos úllimos 24 @esl !No

,fen6 n|eñon d€ @Era tutu ó empe¿r¿ h¿.Pdol LI

]3. ESIATUFA Y PESOcomptela Los ! gu'enl* d¿los

1¿.,1U PESO UA AUMENTADo 0 DlsMlNUlDo DUMNTELOs ÜLfrMOS 5 AÑ06?

kSg ¡ !No

,Tienes bmilaes dEdos lpadG / madre / hema@sl;nbrmcrled*. auq dp lálLe.'hÉnlo, -Si -No

!l Dabei6 !2 Tlbétrúl6ls !3.! 5. Eni Cardiaca ! 6. S|DA a 7

v 6 o l¿lte.idos @n alguMlsl de l¡lsl sig u entes

¡ 4 Cáncf

16, CONSULTAS MÉDICAs

¿N¿s mM[ado ¿ atgún rEdir 6 G üLr ñ6 añ¡t¡s i ¡No

tMolrc tucha dé Con{ltal¡ Chequeo ! En6medad ! A.cd€nle

Noao pd" r v { '@/ !e - , i vPd.o lT?"

-€ t aeo ' -dádo

17.sóLO PARA SER CONT€STADO POR MUJERES¡Si ¡No ¿Esúselualrrenteembam¿da? Sema¡¿s:

l 5 nNo,N¿ssdosmid¿a.6á@?

!5 i !No,Te h¡eDEcrGdoetP¿p¿niot¿o) Resurado! \ (@rna¡o r

!5i trNo ¿N6 tendo atqún trloño en Lrs *G u óqan6 lemeniM?

I8, OASERVACIONB DEL AgEGURADO

IMPORÍANTEI L¡ intomación brn&da pd €l ¡s¿g!€do y/o ConlÉlañle en h Sol.itud D{laracón P€reon¿t de satud, eñ

!s etementos admriG y/o cmpterent rios y en et e€men de bbo€lodo, son eterentos inlegÉ¡lesdel Contmro de Sequm L¡ cabenuÉ suciada entÉñi e¡ Mgenca a pafln de b FECH,a DE lNlclo DEI4GENCIA y @n el péqo de la pñmá o cuota ¡ndal sempre que medie aceplacion de b $[ctud yaOtubacón det rieslo p@ partÉ de l" Compañi?. L¿ compóñiaquedaoblgadaa ndemniz¿r et s nl6lro, s ésleñure ¿nles del €ftmienlo de pago de b prim.

2 La reli@rcÉ y/o d*1¡Écór ñe6.1¡ de la inrom{ión *ñat¿da €n eLnuóe6t I que anl4ede lmpLicÉ tanul dad del @nl€lo s med á dolo o cllpa nexcuebte El Conl Éla nle y/o ¡s¿gu.ado decL¿€n eb€. qle enl¡s d$b€cóms que se pBtan anle h Compáñia de SeguG y as auxiLiam nqe et pnnciplo de rÉxñabuem lc. lo oue oblm ¿ dfttaEr @n lolaL €Écidad v busa le.

3. Aubrlzo ¿ c@touÉr rÉdi@ u olrc o@bsoal oúe hubie* tmido cmúñÉñto de nE doGnc4épos c lh de la Compañia d6\¿ nlomc ón, inclL\€ndo b Éredda éL H v/slDA y ¿nl€c¿d€nt6

tus én (e de mwrt¿ Aftnzo a la Com!Éñ6 a sb.itáf á cualqu.r enrjdad o peEM bsumnt6 q€ puedan peñil r @!ar una m.ld mtua.ón de b soLiólud de se,lúrc o dé

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hiestrc. Asimlsm, ñe coñpúeio a @[z¿r L¡s preb¿s medcs que ru eticlo.Esia de.bÉcóñ péemt de stud lime €l dez de 30 d€s desde su fé.ha de ¿m6ión.Lá comp¿ñi¿ coñúnram at conlral¿nb dentrc de Los qu nce I15l diás dé pre*ñlada b e[.tud, s 6tasido Hha¿da sto qw se ha)€ equerido inlomación adicioml en et rele¡do pldo.L¿ pf*nie elililúd y l¡ d(úft¡l¡dón {[citada por t¿ Conp.ñia seéh @ludás y d€ m med arEcházo y *¡ acptado et Sesuo ta ñLla *É eñlegada en Él pb- de 15 dis.

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Et Conu¿tanle y el As€suEdo decbÉñ expeÉmelfe qúe hañ sdo pBament€ ¡h@do5 y óm@n tos¿tc¿rces de b polir€ ebE p@tedm de datos peBnates d€ la Coñpañia dsmtl¡dá en et sto rebüfu eq ,ñqq ¡p m En ral enlido, et ContGia.le y et ¡éeguÉdo óloBa¡ su ón*ntimier o Libre, p.eoqpreso, ¡equi@ e ntomdo p¿c el trabmrénto y t€nsle rem a mc onal e intemacioñal de sús datospeMñales, con fiies de stúació¡ del resgo, E(ucón de{ p@nte onlÉto y de tod¿ etilidad vincul¿dacoñ ¿sté útt mo eNio de comunlGdon6 vlncutadas @n la Pó&a y/o p¿m ñnes comercial€s o pubUcitáros

El banco de dato6 de litubndad de la C.mpañia edij úbiédo e¡ Av Ca@l y Moreya 522, S¿n ls¡drc,lma R Conrab¡le y el AsequÉdo ¿uloüan qu,é los eferid.s dálos p€Enates podén +r lÉnsrérdc,paÉ t6 ñn6 antés indi6dc a entdades as.guÉdoms, @seguEdo6s, enudad€s linancims o nmobifarias, !! *¿ que pén€nezGn o tu at Grupo fonó.nió d€ i¡ Compóñiá. En cas de haber Prcporcon¿dodat6 p¿Mml6 de ottus titut¡res óm pan€ de l¡ rel*lón iurid ca, el C¡nlÉtar e * obtigé a i¡torur,sso5re dicha enlÉga y los atcaM deL ¿ve de pi@cdad.

8. A ContÉtanie y et A*gu€do fÚncs y óulr@n expÉmnle a l¿ Cdpa¡ia ¡€egumd@ a rem rrtescuahuer cmunc{ión a l¡ d rÚión de coreo €lettnínico que han ihdi6do en L¿ pÉnt€ Soticlud v/o@abúier ómun cción leb6n6 y/o mmeie tipo SMS o emil¡r a 16 t€léloms que han ind €do en tapresste Sollcilud y/o c€hu e. olro lipo de @mu¡¡6c ón pem t da por !¿ nmati€ de *q!G üg¿nt¿Edas omunccion6 artiÉn plems el€clc legates y reemplázaén a ta ñolficaod ál dñici[o Éio ElC¡nt6ianle y el Aequrddo d4la6n *r ¡tuL¡res de la d reción de c('@ ele.lónim y/o leGfoños que hannd cado en t¿ pre*r e Solcilud asimso, e oblqan ¿ @mun¡€r ¡ l¡ ComFñia As€guÉdoÉ el cambrde dicha d¡ecón de @ro ete.¡rtñco y/o teléióñc, dicho @mbio surt rá ele.to Uego de c n@ l5ldiashib lés de omuñ cado a Lá as€gucdo6.

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19. OECLARACTÓN ADICIOM! P|l0f0s

! Civt tr Mitil¡r

Fecna de úüima relMcón:

¿réres olÉfsl lrce¡c€lsl en cuM, tuát6?ls i lNo

DPERIENCIANúmem lor¿L de hor¿s de we{o NúmeE loiat dé h.És de welo en los útumG 12 me5:

Númérc orcbabte de hoDs rl€ welo Da€ los póxim6 12 mes

Eñ qué cb* de eió¡, heüojplem lmac, ñodelo dántos moloFsl,

Dspone tu eún de equipo páÉ wetode tuche o en vlsibldad, -si -No l !s , lNo ls i lNoVueLos actuales y iluc, Eleclcdos ¿nlAñcoñdo tr Pmlesonát ! icla*

de A¡jn o hetid5ptem:

Vuet6 EgllaB o iregllaE lhoEno rutósl:

Cmd cims P:rlicut¡es / Erctleo¡s,

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USO 6GU'5IVO OE LA COMPÑh. AUDITORh MÉO|CA

ECG:

l¡tore .l€l Méd co EEm nador otrcs A¡te@dentes,1. 1,.

2 5.

l.

INFORMAOÓN ADICIONAL RMUERIDA ftNdUT K<háI! tMT ¡r l O E o¡na

¡PL ¡AP t r DPSANI !C n Rr Toé(¡ ECG

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CONCLUSIóN

! NorrolDE AUOITORIA MEDICA

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dPl VPdlo Audb-- sobreoée I Aol¡ár ! R(haar

CINCLUgóN DE! ÁREA DE SUSCRIPCIóN

SEGUROSCOBERTURA PROVISIOMLC,jdigp de RegislE: V1205712000ó,

vI2057120011,vt205712001ó,

vt205712000?, v1205712000s,v 12A57 1 200 1 2, V 1205? 1 200 1 3,y t2a57 1 200 1 7, \ 120 51 1 200 1 A,

suro>vt2057120010,vt2057120015,

vt2057120009.vt2057120014,vt205711007ó

Por et pF*nle dmumento se ¿*quÉn bs @beñürás ind cd¿s, mientÉs e lomalce t¡ emisón de Lá p.l¿pnnc p¿l resp€ti€, de aderdo a las $tiputacim6 3i9uienl6:

L¡ éñpee de *gurcs epla oto.gar l¿ p@ñte cobenum pmidonal mienlEs se sc@nle peñdrente deMluxión ta solcilud de *quo p@nl¡!¿ por et c$€nle y sehpE que et c[e¡té h4€ Paqado de tofm¿deL¡Lda, lá p ñ@ o lá doia nrcial de la pnro @@pond€nle al s¿guo qw $lcila y d@hE que todo sñiest@que ocum de¡hr de su üqercia púÉlo€l eslaé ampáEdo p.r et *guD.

Et conlGtanle, por su Darle ddaÉ haber rec bido y ómcr l¡s @ndiciones qeÉÉles de l¡ @béatu€ pois omlAslmismo, dda€ qw, ebE lá rulerü asequcda de sta @bert!€ p@sioml no p€s nngún h*ho oorcunsra¡cia que, de hab¿r s¡o omcido por h empÉe de s€gums, hubim inlturdo en { ap€sació¡ del . esgov/o en su de. slón de oto@r la @bertu6.

EnpeÉ de segumsi

1érDnos. crrcoeLedróD !o d re(i¡i

FORMATO DE AUIORIZACION'ASESORIA INTEGRAL SURA'

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! aúü¡ ¿ seeurcssuRA¿ b . úárh¿et r r . ode 'as6ú i¿ deef¿ ls r¿ f l

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o .mapadedeLerupoe .onóñr ¡c r rpod¿ l i ve6o^*s r¿mef .aE5a l suRA lEn eL Perü tofm¿n p¿de de s¡lRA A uRA,Sd.edadAqéñtdeBots¿suRA,

¿qeñed Peij s.A. k¡¿deL¿de def

En.!mptm mb de t¿ Leyde Prd( medo, Lei N' ?e733 r oecrero supÉño N¿003 ?013 lUS, resped váñ¿ité. prn

de losprcdKtos, re¡ena3sy/o +d los

Di.ha nrorma.id¡ podó se¡u¡r rd aLqúe lé p¿rm ta ácc¿d* a távásdé po(ál¿swebu 01rcs medioseLedróii.os ¿ rnrofm¿odi conror¡dada r.spece ¿ .u: prodúcios. renen.iasy/oreiv'c'or asi.oño

r Lo.u¿L Grupo sURA, pu¿de requerf L¿ámi'$ o m'Éj¿i s ñrúmaióñ mo s¡JFA, ¿ dd qduaLñedea..dá !ña de tóE empr¿s¿s que á.iú:tméde lo

irdurór, redf.áriói y/d supresóñ de s!s

r¿v'.adade maifa preüá y3é¿i.!

505

2. Númerc de eLi.ilud de rehFncÉ

O€*ripdón de d696 cub¡er16

9 Pnma p@eonatde depós'o

Pldo mtimo de 30 diaso hasla qE * emil¿ b póla

ta $lcilud de *guD, lo qle

¡t" {xxxxt0

cobenuÉ por M*rte A(ideniat

sum a*guBd. *ñal¡da $ L¡ eLicilLd de s€guocn !n umLc máamo de u59 50,000

osuequivate¡leatl podecmbioégistradoe¡ IaSBS

En ee de ño siliÉ lá pi¡a p¡ndp¿t por €uÉ impulableát cleni€, del mmto enlresado como piro o clola lnical *

¿pLjóÉ b c.rr¿spond ente at páqo d€ ta CobenlE por Mren€A.cileñlat y ¿t p¡90 de tG resp€.1t6 qast6 admin¡stEli@.

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s€GUROsCOAER¡]RA PRO\ISIONALcodigo de Re!Élb: V1205712000ó.

v t2057120011,v t205?i20016,

vt20571 20007, vt20571 20003,\ t2057 1 200 1 2, v | 2057 1 200 1 3,vt205712001?, v12057120013,vt2a571

L¿ empree de s€gu6 acepta otorgar la p@nte cobenuÉ púeonaL ment@ * encuéntre ppndienle d€mlu¿cón l¿ eLjctud de segub p@ñiada por et clente y siemp€ qle et cl€nle h¿'a pagado de lorm¿adebnradal¡pñmaob.6táinciatdebprimonÉpondenteatsesurcque$tictéyd<láGquelodosnl6irrque mum dentm de su vlqenc ¿ pois otul eslaé ampaÉdo por el segurc

El conrÉianle pór su p¿rt¿ d{l¿É hab$ rec bdo y on(er l¿s @nd'c ores qenec Les de la @benuÉ pB sona Lasmism, d{1"€ que, ebre b maleria asequÉd¿ de esla obenu6 prcüsoEl ¡o p€e nngún h€cho odrcunslancÉ qué, de haber sido @nocdo por La émpreg de sguG hub €E nilu do €n su apBiacón det nesgov/o en su deciión de oloEar l" ób¿rt!€.

Fbr el presente documeñto + as€gú6n lás ób"n!6s indi6das mist¡as * lormat¡ce b emisón de L pótiapr ¡dp¿t resp.ctiG de acuerdo a l¡s esr pul¿c one5 siquienr*

EñpÉo de Seguúe

suro>20009, v t205?120010,2001¿, v¡205?120015,10076

SEGUROSCOBERTURA PROVISIONALCOÑTRA MUEF¡IEA@IDENTAL

No 0e ir -d F€ h" de Mo de t" -otd ini. ¡ rR\a de rl ir 'd\.tm{n

suro>

cont€tante L4peu¡do palmo, mtmo, Mbesi

coberlúra fempofal conlm Muerteacc dental MenlÉsseén.uenlrependi¿ntedeevaluaciónL¿sol'cluddeseguió pÉ*ñlada pór¿tcli¿nlóysiemprequeetcUenlehaya paqadoenlormaadelanladalaprm¿o t¿ cúolainic ¿1 d e La prim¿ co respon d enle ¿l segutu q úé 6óli.ita La AsegúradoE otoqa rá a éste un benef . o con5i5le nie

? \ n " m " 1 . " @ n . é r ¡ d d 4 ' d o o l d . u m o o . " o . ? d é . e c l c d " é d o ¡ . d d " ó 9 , 0 0 1 ' 1 ' ¡ i et modeUS$50 000osuequ'vátenleallipodecambioregiskadoen ta 5BS, porun plazo már'mode30diásos taqueseemtaL:pó lz¿ohas láquéser¿.háce laso tc tuddesequrc , toqueocufaprmercvenc idóetp lázó

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2 Nu@rc de eLrcrud de ÉreMca

9. ftrña p@rsionai de depjsto

Pho ntmo de 30 di,so hót¿ que * emiL ta pó[¿

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Co6€rlu6 pú Muere Aeüenl¿t7, Descrip.io¡ de rÉsgos cub€¡ios

Suna a*guÉda *ñabd¿ en La ,¡cilud de s€gurcún un Limile mirimo de US$ 50,000

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En ee de no emte l¿ póli¿ principat por aue mpú¿bteal ctienle, deLmonto e¡l€gado @mo pnft o cuola inicaL *apt@ni la óGpond€ffe at paqo de b C.b¿rt!6 p.r Muert€Acdental y al páqo de los respectic qast6 administÉtic.

RECIBO - CUOTA NCIAL

lUDd¿E tr sotestuma de Paqo: No de Ta+la:lTarieia ! Cheoue ! BoEla d€ Desist¡ ¡Tra¡sle.enciaNo de Cheque / Bo eta de Depdelo:

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