Scenari futuri e criticità strategiche per il SSN: quale agenda per la ricerca organizzativa nelle cure primarie? Montecatini, 15/5/09 Francesco Longo

Scenari futuri e criticità strategiche per il SSN: quale agenda per la ricerca organizzativa nelle cure primarie?

Montecatini, 15/5/09

Francesco LongoDirettore CERGAS-Bocconi

[email protected]

2 CERGAS-SDA Bocconi

• Alcune possibili discontinuità ambientali rilevanti per il futuro del SSN

• I possibili scenari per i servizi territoriali

• Gli obiettivi strategici dei piani sanitari delle regioni avanzate

• Le aziende del SSN sono attrezzate per questi obiettivi strategici?

Indice


I principali elementi di discontinuità ambientale

LATO DOMANDA

• Crescita quota di utenti evoluti e competenti

• Clusterizzazione sociale

• Diffusione di kit e tecnologie domestiche di diagnosi precoce

• Crescente disponibilità spesa out of pocket

• Sgretolamento confini sanità (fitness, medicine alternative, wellbeing)

LATO OFFERTA

- Crescente competizione sulle risorse

- Formazione Universitaria personale sanitario

- Progressiva eliminazione pletora medica

- Diffusione numerica di OS/OTA e badanti

- Sviluppo fondi non autosufficienza pubblici e privati


Alcune possibili discontinuità ambientali rilevanti: il lato della domanda (1/2)

• Segmentazione dell’utenza:

– Utenti competenti Utenti fragili

– Utenti local utenti glocal utenti global

• Empowerment di parte dell’utenza:

– Indice di ricchezza socio-culturale

– Ricerca II e III parere

– Ricerca percorsi personalizzati, medicine

alternative (esperienza UK patient budget)


Alcune possibili discontinuità ambientali rilevanti: il lato della domanda (2/2)

• Disponibilità di mini tecnologie

diagnostiche personali:– Scelte individuali spinte dalle pressioni dei produttori

– Integrazione tra tecnologia e processi diagnostici in

remoto

– Distribuzione eterogenea tra i segmenti sociali/territori

– Ridefinizione continua delle priorità di intervento dei

servizi pubblici


Alcune possibili discontinuità ambientali rilevanti: il lato dell’offerta (1/2)

• Competizione sulle risorse:

– tra regioni (federalismo competitivo)

– tra ambiti di cura

– tra pubblico e privato

=> Maggiore variabilità delle risorse disponibili

• Welfare mix da ricomporre per

rispondere all’incidenza della cronicità e

all’empowerment degli utenti


Esempio estratto dalla proposta di piano strategico AUSL BO: le componenti del welfare socio-sanitario (spesa pro capite)

SSN2.023 €

di cui83 €

F.N.A.

INPS:Sostegno non

autosufficienza 614 €

di cui155 €

badanti

Comuni assistenza

235 €

Sanità out of pocket

733 €

STIMA TOTALE: 3.605 € ** Si evidenzia anche la presenza, con riferimento alle partite socio-assistenziali a carico INPS, di ulteriori 371 euro per residente destinati ad integrazione del reddito


Alcune possibili discontinuità ambientali rilevanti: il lato dell’offerta (2/2)

SSN

- Significativa riallocazione di risorse a favore dei servizi territoriali: riduzione 30% PL H

- I ricoveri consumano oggi il 44% del fondo sanitario

- Significativa espansione dell’attività ambulatoriale specialistica

FAMIGLIE

Imponente sviluppo del care giver informale: 700.000 badanti (670.000 sono i dipendenti del SSN)


POSSIBILI SCENARI FUTURI PER I SERVIZI TERRITORIALI

1.Scenario “Sviluppo delle strutture intermedie”

2.Scenario “Sviluppo delle cure primarie”

3.Scenario “Modello bilanciato”


1. Scenario “Sviluppo delle strutture intermedie”

Presenza di strutture intermedie capillarmente diffuse sul territorio: centri diurni, lungodegenze, case salute, RSA, residenze protette

Parallela contrazione del ruolo e della diffusione degli ospedali di prossimità

Presa in carico permanente da parte delle strutture intermedie dei pazienti per specialità (Alzheimer, Diabete, salute mentale )

Ampia diffusione di strutture diurne con servizi di mensa Direzione prevalentemente infermieristica di tali strutture MMG come “consultant” sul territorio Sviluppo delle dimissioni protette precoci da strutture

ospedaliere a strutture intermedie

Scenari possibili


1. Scenario “Sviluppo delle cure primarie”

Ruolo importante delle cure domiciliari Ampia diffusione della specialistica territoriale ambulatoriale Ruolo modesto delle strutture intermedie, e quindi maggiore

rilevanza degli ospedali di prossimità Sviluppo del ruolo e del portafoglio di attività del MMG come

case manager di patologie croniche complesse Centralità delle dimissioni protette dall’ Ospedale a case

manager territoriali (MMG)

Scenari possibili


3. Scenario “Modello bilanciato”

Suddivisione pressoché paritaria del Territorio in Strutture intermedie (che curano all’incirca il 50% dei pazienti e consumano all’incirca il 50% delle risorse) e Cure primarie

Il modello induce crescenti livelli di fluidità tra Ospedale – Strutture intermedie - Cure primarie

La dimissione protetta dall’Ospedale assume la funzione di “triage” per il passaggio verso Strutture intermedie o Cure Primarie di carattere domiciliare

Minore spazio per la diffusione di ospedali di prossimità, dal momento che il territorio è particolarmente ricco di strutture intermedie e cure primarie

Scenari possibili


Set di scenari “Case manager e care giver”

IP laureata

IP laureata

MMG

CA

SE

MA

NA

GE

R

CARE GIVER TERRITORIALE PREVALENTE

SCENARIO 1

OS/OTA Informal care giver

Specialista territoriale

SCENARIO 2

SCENARIO 1

SCENARIO 2

SCENARIO 3

SCENARIO 3


1. Scenario “Territorio specialistico”

Il case manager territoriale è una figura medica (MMG o specialista territoriale)

Il care giver è una figura infermieristica altamente specializzata

Il sistema territoriale di cura si caratterizza per un alto livello di specializzazione dei professionisti coinvolti

Il focus dell’attività è l’assistenza sanitaria per patologie complesse

Scenari possibili


2. Scenario “Territorio della presa in carico”

Il case manager territoriale può essere un MMG o un infermiere specializzato

Il care giver principale è un operatore sanitario non laureato (OS/OTA)

Gli specialisti territoriali non vengono coinvolti nel ruolo di care giver o case manager, assumendo un ruolo di consultant

Il sistema di cura tende a un decentramento progressivo della gestione dell’assistenza territoriale a figure non mediche

Il focus dell’attività è l’assistenza socio-sanitaria per patologie di media – alta complessità

Scenari possibili


3. Scenario “Territorio preventivo e sociale”

Il case manager può essere un MMG o un infermiere laureato Il care giver è prevalentemente informale, ossia:

- badante

- sostegno familiare

- autosostegno Il sistema di cure si caratterizza per livelli elevati di informalità

nella gestione e nell’erogazione di servizi territoriali Il focus è l’integrazione tra sanità e sociale per patologie

croniche stabilizzate

Scenari possibili


Gli obiettivi strategici dei piani sanitari delle regioni avanzate

1.EBM, appropriatezza, cost-effectiveness

2.Dal governo della produzione alla committenza e alla tutela della salute

3.Sostituire la medicina d’attesa con la medicina di iniziativa

4.Equità d’accesso ed uguaglianza dei diritti


Set di scenari “Modelli di TRASFORMAZIONE DEL BISOGNO IN DOMANA”

1.Scenario “Kit della prevenzione”

2.Scenario “Medicina di iniziativa e Chronic care model”

3.Scenario “Personal technology-driven”


1. Scenario “Kit personale di diagnosi precoce distribuito dai servizi specialistici”

L’attività di diagnosi precoce diventa prevalentemente personale e domestica, utilizzando KIT distribuiti dai servizi specialistici del SSN

Si diffondono perciò test (acquistabili privatamente in farmacia o distribuiti dalla AUSL) per la diagnosi precoce di patologie verso cui il soggetto è predisposto e che potranno svilupparsi lungo l’arco di diverse decine di anni

La diffusione dei KIT si associa ad un abbassamento della soglia di reclutamento dei pazienti (es. Statine)

La diagnosi precoce, infatti, una volta che l’esito del test dimostra la presenza di un rischio di insorgenza futura della patologia, attiva la richiesta del paziente al SSN

Scenari possibili


2. Scenario “Medicina di iniziativa e Chronic care model”

Il focus dell’attività di prevenzione è sulla programmazione La programmazione avviene attraverso analisi di tipo

epidemiologico: le fasce di popolazione a rischio di determinate patologie vengono suddivise in cluster

Per ogni cluster vengono programmati gli ambiti di cura appropriati e i paralleli piani di assistenza

Si identificano percorsi programmati per cluster di popolazione, con identificazione di care giver dedicato e case manager

La medicina di iniziativa è governata da una regia complessiva dell’azienda sanitaria

Scenari possibili


3. Scenario “Personal technology-driven”

L’attività di prevenzione è tipicamente bottom up: ogni persona può avere a disposizione una macchinetta personale, che rileva 24 ore su 24 parametri biomedici, trasmettendo le informazioni ad una centrale operativa di rielaborazione

Ogni persona, tramite ad esempio accesso a internet, può avere a disposizione quotidianamente lo stato di aggiornamento dei propri valori

L’invio delle informazioni personali all’azienda del SSN determina automaticamente l’agenda e le priorità di intervento

Scenari possibili


Le aziende del SSN sono attrezzate per questi obiettivi strategici? (1/4)

1. EBM, appropriatezza, cost-effectiveness• Significativo sforzo per ingegnerizzare PDTA e

strumenti di knowledge management Grande enfasi ad allineare la produzione all’EBM Ma quale strategia di servizio per utenti empowered,

glocal, alla ricerca del II parere, attratti dall’out of pocket o dalle medicine alternative?

Semplice assenza di servizio e condanna morale per “luddismo anti EBM”?



• 2. Dal governo della produzione alla committenza e alla tutela della salute

- Le aziende del SSN hanno introdotto moltissimi strumenti manageriali negli ultimi 15 anni di aziendalizzazione

=> Questi strumenti sono coerenti alla mission di committenza e di tutela della salute?


Il focus dei sistemi di governo delle AUSL: produzione o consumi? Evidenze da una ricerca FIASO-CERGAS 2008

Az.1 Az.2 Az.3 Az.4 Az.5 Az.6 Az.7 Az.8 Az. 9 Az. 10 Az. 11 Tot datiConsumoper ambito

Ricoveri ospedalieri

Prod No dato Prod Cons Cons Cons Prod Cons Prod Cons Cons 6/11

Specialistica Prod No dato Prod Prod Cons Cons Prod Prod Prod Cons Prod 3/11

Anziani Prod No dato Prod Cons Cons Prod Cons Prod Prod Cons Prod 4/11

Pronto Soccorso Prod No dato Prod Prod Cons Prod Prod No dato Prod Prod Cons 2/11

Totale datiConsumo per azienda

0/4 0/4 0/4 2/4 4/4 2/4 1/4 1/4 0/4 3/4 2/4 15/44

Ad ogni singola azienda del campione è stato richiesto quale sia la disponibilità effettiva immediata di dati, sulla base di tre opzioni: - Assenza di disponibilità di dato (“No dato”)- Presenza del solo dato di produzione erogata dalla ASL (“Prod”)- Presenza del dato di consumo dei residenti (“Cons”)



3. Sostituire la medicina d’attesa con la medicina di iniziativa

Il cuore della mission dell’azienda diventa il la ricerca proattiva degli utenti per livello di rischio, ovvero il momento di trasformazione del bisogno in domanda (governo della domanda)

Qual è il focus dell’evoluzione organizzativa delle aziende del SSN?


L’evoluzione degli strumenti managerialiTratto da E. Anessi, F. Longo, Trent’anni di storia delle aziende del SSN: quali coerenze tra evoluzione delle missioni e sviluppo degli strumenti di governo?, 2008

1. Sviluppo della funzione di programmazione e controllo e correlati sistemi di gestione del personale

2. Riformulazione delle strutture organizzative su due levelli con lo sviluppo delle strutture intermedie (dipartimenti e distretti)

3. Empowerment e rendicontazione degli stakeholder esterni ed interni

=> LOGICHE E STRUMENTI DI CORNICE ALLE COMBINAZIONI ECONOMICHE

4. Introduzione della riorganizzazione delle operation/logistica e ridefinizione dei PDTA

=> AVVIO GOVERNO DEL CUORE DEI PROCESSI PRODUTTIVI



4. Equità d’accesso ed uguaglianza dei diritti- L’equità per utenti omogenei per profili di consumo è

garantita dalle pari opportunità nei meccanismi di accesso

- La clusterizzazione dei bisogni/profili di consumo richiede, per tutelare l’equità, la segmentazione dei servizi

- Come misurare l’equità utilizzando modalità di erogazione diverse per patologie simili, ma profili di consumo eterogenei?=> Quale focus dei SI aziendali: produzione o tasso di correlazione dei consumi ai bisogni?


Es. Il tasso di copertura dei bisogni per la non autosufficienza anziana da R. Montanelli, A. Turrini, Governance dei servizi sociali, Egea, 2006

Distretto di

Monza Distretto di

Mantova Distretto

Valle Trompia

0,0%

44,4%

0,7%

6,3%

16,2%

32,1%

1,0%

0,2%

38,8%

3,6%

23,4%

0,2%

29,7%

3,5%

0,0%

36,8%

0,2%6,5%

0,1%

51,5%

4,9%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Non profit

Famiglie

Provincia

Regione (FSSR+FSR)

Comuni + FNPS

ASPeF

Stato (INPS)

ASL

Documents

Scenari futuri e criticità strategiche per il SSN: quale agenda per la ricerca organizzativa nelle cure primarie? Montecatini, 15/5/09 Francesco Longo