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SCG-HC-UFPE
SCG-HC-UFPE
EDMUNDO MACHADO FERRAZ
Prof. Titular – Chefe
Serviço Cirurgia Geral
HC - UFPE
A Cirurgia Segura
Uma Exigência no Século XXI
SCG-HC-UFPE
SCG-HC-UFPE
Dados OMS - 2008
•No. operações anuais – 234 milhões
1 para 25 pessoas vivas
•30% pop. mundial recebem 75% operações complexas (países desenvolvidos)
–Mortalidade anual – 1 milhão
– Complicações (50% evitáveis) - 7 milhões
•Pacientes operados por ano (em milhões)
– Trauma – 63
– Câncer – 31
–Gravidez relacionada – 10
SCG-HC-UFPE
Atividades e Procedimentos de Risco
Processos de Segurança
> 50% pacientes cirúrgicos
1 – Usinas Nucleares
7 – Admissões hospitalares 1 óbito em cada 300 pacientes
50% preveniveis
Three Mile Island - Chernobyl
2 – Prospecção Águas Profundas
3 – NASA
4 – Aviação – mortalidade 1 - > 1.000.000 passageiros
6 – Anestesia - mortalidade– Década 70 1 - 5.000 anestesias– > 2.000 1 - 250.000 anestesias– > 2.000 1 - 100 anestesias África Sub-Saariana
5 – Hemocentros
SCG-HC-UFPE
Uma redução de 25% até 2020 implicaria em uma
significativa da morbidade e mortalidade
Infecção Sítio Cirúrgico
OMS
SCG-HC-UFPE
Aumento explosivo da Tx. Prevalência de idosos ( >65 anos-USA) à
partir de 2010. > 40 milhões USA
elevação de 16 p/ 20% do PIB das despesas de saúde nos USA em
7 anos (NEJM, Feb.7. 2008) > 40 milhões USA s/ plano de saúde.
50% Inf. Hospitalares (subnotificadas)
Conseqüências:
doenças vasculares
obesidade
diabetes tipo 2
fatores de risco
ISC
Infecção Sítio Cirúrgico
Século XXI
SCG-HC-UFPE
INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO
Incisional profunda - fáscia e músculo
Superficial - pele tecido subcutâneo
60 - 80%
Órgão-espaço Mangram, AJ et al
Infec. Control Hosp. Epidemiol.
20 (4): 247- 278, 1999
SCG-HC-UFPE
Freqüente
Agressiva
Associada a fatores de risco
Infecção de órgãos e espaços são cada vez mais
Infecção Sítio Cirúrgico
SCG-HC-UFPE
SERVIÇO CIRURGIA GERALAuditoria Cirúrgica
Período: 1-1-2000 - 31-12-2007
Infecção de Órgãos e Espaços
Total operações 5.364
ISC – órgãos e espaços 104
1,93%
SCG-HC-UFPE
♀ 37 anos, IMC 48, OM (fila de espera), colecistite litiasica, dor + irritação peritonial – 4o dia.
Laparo + diverticulite perfurada do sigma + peritonite difusa + colostomia a Hartmann + peritoniostomia + 4 cirurgias (4 meses) + óbito - sepse
SCG-HC-UFPE
Síndrome de Fournier – Diabetes descompensada
SCG-HC-UFPE
Cirurgia das rugas faciais. Choque septico (UTI)
Desbridamento cirúrgico. Recuperação.
3 cirurgias reparadoras da face.
SCG-HC-UFPE
Infecção Sítio CirúrgicoImpacto Clínico
USA
Kirkland et al 1999
Paciente cirúrgico com ISC
5 – 10 dias permanência hospitalar
Kirk / and et al, 1999
Mangram et al, 1999
Risco x 5 re-hospitalização
Risco x 1,6 UTI
Risco x 2 mortalidade
custo 10 bilhões U$ dólares / ano (direto e indireto)
Urban, 2006
SCG-HC-UFPE
Ocorre: Do 5o ao 14o DPO - 87,6%
21o DPO - 95,6%
Maioria – Pós-alta (Cirurgia Limpa)Ferraz, EM et al. Postdischarge Surveillance in SSIAm J. Infection Control 1995; 23: 290 - 294
Razões de subnotificação Ausência estrutura – Hospital Registro próprio cirurgião Falta de observador independente Ausência seguimento pós-alta
Altemeier (cêrca 50% USA – cirurgias limpas)
Infecção Sítio CirúrgicoForam estudados 6604 pacientes divididos em 2 grupos
Grupo 1 – Cirurgia geral (3451). Grupo 2 – Cezarianas (3153)
de 1-1-1988 a 31-12-1992
SCG-HC-UFPE
Patient Safety
OMS - 2004
Meta prioritária2006 - 2007
Melhoria da segurança
Prevenção
Efeito adverso
Erro humano
SCG-HC-UFPE
3a. Causa de mortalidade após câncer e cardiopatia
UK
Erro Humano
150.000 óbitos / ano (estimativa)
USA
SCG-HC-UFPE
Negligência, imprudência e imperícia (códigos civil
e penal).
Não é apenas do médico e sim dos profissionais da
sáude inclusive os administradores (negligência e
imprudência).
Erro Humano
SCG-HC-UFPE
• Troca de paciente (medicação, operação)
• Troca de lado de paciente
• Sítio cirúrgico equivocado (amputação, prótese, toracotomia,
craniotomia)
• Técnica cirúrgica ou anestésica equivocada
• Troca de medicação (plantão exaustivo, má remuneração)
• Profissional (todos) sem treinamento adequado e sem supervisão
• Uso inadequado de medicação crítica (antibióticos, corticóides, drogas
com toxicidades específicas)
ERRO HUMANO
SCG-HC-UFPE
• Esterilização vencida
• Equipamentos defeituosos
• Falta na manutenção preventiva
• Aparelhos de anestesia / esterilização
• Respiradores – gasímetros
• Aspiradores – oximetros
• Capnógrafos
• Sala de recuperação – UTI
• Falta de práticas seguras
• Falta de remédios e equipamentos indispensáveis (Antibióticos-UTI, Próteses, Grampeadores)
ERRO HUMANOProfissionais de Saúde
Administradores – Chefes – CirurgiõesAnestesistas – Residentes – Enfermeiros - Auxiliares
SCG-HC-UFPE
Não podemos modificar a condição humana,
porém podemos modificar as condições em que
nós humanos trabalhamos.
James Reason
BMJ 2000; 320; 760 - 770
SCG-HC-UFPE
Pacientes operados
234 milhões / ano
Projecto Safe Surgery Saves Lives
Harvard Univ. X OMS
Genebra - 2007
– > 50% pacientes cirúrgicos
– > 50% preveníveis
– Cirurgiões
– Anestesistas
– Enfermagem
Efeitos adversos - 4 - 16%
10% 23 milhões casos / ano
SCG-HC-UFPE
Efeitos Adversos (EA)
Descuidos com a esterilização e a utilização
inadequada de antibióticos (tipo, início dose e
duração) são muitos elevados.
OMS - 2008
EA ERRO
SCG-HC-UFPE
Efeitos Adversos (EA)
• Queda (idosos)
• Choque elétrico
• Queimaduras
• Medicação inadequada (tipo, tempo, dosagem)
• Ausência de protocolos e práticas seguras (erro)
SCG-HC-UFPE
O que falta?
Protocolo Adequado - Registro– Conformidades
– Efeitos adversos
– Êrro
Como Evitá-los no Futuro
?Processos de Segurança
SCG-HC-UFPE
SCG-HC-UFPE
EDMUNDO MACHADO FERRAZ Prof. Titular – ChefeServiço Cirurgia GeralComissão Controle InfecçãoHC - UFPE
Auditoria Cirúrgica
Resultados de um Estudo Prospectivo de 63.484
Cirurgias durante 30 anos no SCG do HC-UFPE
1-1-1977 - 31-12-2007
SCG-HC-UFPE
Hospital das Clínicas - UFPE
Serviço de Cirurgia Geral - HC
SCG-HC-UFPE
Hospital das Clínicas da UFPE
ISC aumenta significativamente
Serviço de Cirurgia Geral
• Paciente admitido com infecção comunitária
• Internamento preop > 2dias
(cir. pot. contaminada, contaminada e infectada)
• Duração operação > 2 horas
(limpa, pot. contaminada, contaminada)
• Uso prolongada de antibióticos
Ferraz, EM. Tese Prof. Titular, 1990
SCG-HC-UFPE
SCG – HC - UFPE
Auditoria Cirúrgica
Duração – 23 anos - 01/01/1977 - 31/12/1999
Cirurgias – 42.274
Rev. Col. Bras. Cirurgiões 28 (1) : 1 – 15, 2001
(Prêmio Oscar Alves , 2001)
SCG-HC-UFPE
CONTROLE DE INFECÇÃO EM CIRURGIA GERALRESULTADOS DE UM ESTUDO PROPECTIVO DE 42.274
CIRURGIAS DURANTE 23 ANOSDE JANEIRO/1977 ATÉ DEZEMBRO/1999
COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR
Ferraz, EM et al. Rev. Col. Bras. Cirurgiões 28(1):17-26, 2001
Prêmio Oscar Freire – CBC - 2001
Programa educacional: residentes, enfermeiras, corpo clínico, profissionais
de saúde, pacientes.
Controle de doenças associadas
Protocolo para procedimentos invasivos
Controle de prescrição de antibióticos (principalmente novas drogas)
Preparação adequada da pele
Hospitalização preop. mínima
Aumentar operações em regime ambulatorial ( 70%)
Vigilância pós-alta
SCG-HC-UFPE
SCG-HC-UFPE
Auditoria Cirúrgica
Parâmetros avaliados
SCG – HC - UFPE
1 – ISC
2 – ISC em cirurgia limpa
3 – ISC em cirurgia limpa por cirurgião
4 – Infecção urinaria
5 – Infecção urinária relacionada com uso de cateter urinário
6 – Infecção respiratória
7 - Infecção respiratória relacionada com uso de ventilador mecânico na UTI
8 – Morbidade
9 – Letalidade
10 – Mortalidade
11 – Novo parâmetro após 2000 após órgãos e espaços
SCG-HC-UFPESCG – HC - UFPE
Auditoria Cirúrgica
Uso de Antibiótico
Profilático – Cirurgias eletivas No. doses - 1 a 3 doses – Evidencia IA
Início – indução anestésica – 1h antes operação. Melhor 1as 30’
Preferencial – Cefazolina
1 a 2g c/ ou s/ metronidazol
Curativo – pacientes com infecção ativa
Curta duração - 1 a 3 dias
Longa duração - 5 a 7 dias
Estendida - mais 7 dias
(necessita autorização independente)
- grande número casos com controle do foco (eficiente > 90% casos)
SCG-HC-UFPE
SCG-HC-UFPE
Hospital das Clínicas da UFPE
Resultados de um Estudo Prospectivo de 30 anos
(1-1-1977 - 31-12-2007)
Serviço de Cirurgia Geral
Cirurgias de alta complexidade
• Infecção respiratória 3,2%
• Infecção urinária 2,3%
• Mortalidade 1,6%
Total de operações 19.696
ISC 10,3%
SCG-HC-UFPE
Ano No. de Cirurgias Infecção do Sítio Cirúrgico p No. %
1977 357 58 16,2
1978 403 61 15,1
1979 483 97 20,1
1980 404 75 18,5
1981 427 81 18,9
1982 324 39 12,0
1983 781 60 7,7 **
1984 590 50 7,5 *
1985 966 68 7,0 **
1986 803 35 4,3 **
1987 513 56 10,9
1988 656 67 10,2
1989 620 61 9,8 *
1990 403 37 9,2 *
** p < 0,001 em relação ano de 1977; * p < 0,05 em relação ano de 1977
Infecção do sítio cirúrgico
Análise de 30 anos
SERVIÇO CIRURGIA GERALHC - UFPE
SCG-HC-UFPE
Ano No. de Cirurgias Infec. Sítio Cirúrgico - Cirurgia limpa p No. %
1977 179 23 12,8
1978 180 19 10,5
1979 231 38 16,4
1980 160 20 12,5
1981 204 26 12,7
1982 166 9 5,4
1983 398 12 3 **
1984 289 10 3,4 *
1985 516 11 2,1 **
1986 348 11 3,1 **
1987 226 21 9,2
1988 297 20 6,7
1989 214 18 8,4
1990 163 14 8,5
** p < 0,001 em relação ano de 1977; * p < 0,05 em relação ano de 1977
Infecção do sítio cirúrgico em cirurgia limpaAnálise de 30 anos
SERVIÇO CIRURGIA GERALHC - UFPE
SCG-HC-UFPE
14,312,5
5,97,6
11,3
3,3
4,8
4
7,7
10,311,5
7,2
10,4
12,710,611,2
10
9,2
9,810,2
10,9
4,37
7,57,7
12
18,918,520,1
15,116,2
0
5
10
15
20
25
77 79 81 83 85 87 89 91 93 95 97 99
anos
%
01 03 05 07
200019901980
INFECÇÃO SÍTIO CIRÚRGICO (Superficial e Profunda)
SERVIÇO CIRURGIA GERALAuditoria Cirúrgica
HC – UFPEPeríodo: 1-1-1977 - 31-12-2007
SCG-HC-UFPE
10,5
12,7
5,4
3,1
9,2
6,7
2,5
5,3
3
7,7
12,3
3,63,9
3,7
4,74,24,4
3,43,4
4,25,5
2,4
8,58,4
2,1
3,43
16,4
12,8 12,5
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
77 79 81 83 85 87 89 91 93 95 97 99
%
01 03 05 07
Anos200019901980
INFECÇÃO SÍTIO CIRÚRGICO CIRURGIA LIMPA
SERVIÇO CIRURGIA GERALAuditoria Cirúrgica
HC – UFPEPeríodo: 1-1-1977 - 31-12-2007
SCG-HC-UFPE
22,9
7,2
15,9
6,9
0,72,6
6,8
0,2 0,5
3,30,30,8
1,8 1,70,6
1,3
2,71,42
4,24,7
4,11,5
1,332,1
1,8
2,61,3
4,9
4,2
0
5
10
15
20
25
77 79 81 83 85 87 89 91 93 95 97 99
%
Anos200019901980
01 03 05 07
INFECÇÃO RESPIRATÓRIA(Não tem inf. Sítio cirúrgico)
SERVIÇO CIRURGIA GERALAuditoria Cirúrgica
HC – UFPEPeríodo: 1-1-1977 - 31-12-2007
SCG-HC-UFPE
31,2 0,1
0,71,7
0,5 0,150,81,21,30,411,11,5
3,5
1,9
2,32,52,92,42,62,93
1,7
223,7
18,2
4,4
4,5
5,2
02468
101214161820
77 79 81 83 85 87 89 91 93 95 97 99
%
Anos200019901980
01 03 05 07
SERVIÇO CIRURGIA GERALAuditoria Cirúrgica
HC – UFPEPeríodo: 1-1-1977 - 31-12-2007
INFECÇÃO URINÁRIA
SCG-HC-UFPE
2,8
1,5
0,6 0,6 0,6 0,81,1 1,1
2,7
0,7
1,6
4,4
5,14,9
2,62,3
0,9
0,7
1,11,5
1,81,3
1,2
1,7
1,51
0,6
1,21,1
0,9
1,5
0
1
2
3
4
5
6
77 79 81 83 85 87 89 91 93 95 97 99
%
Anos200019901980
01 03 05 07
SERVIÇO CIRURGIA GERALAuditoria Cirúrgica
HC – UFPEPeríodo: 1-1-1977 - 31-12-2007
MORTALIDADE
SCG-HC-UFPE
PROGRAMA DE CONTROLE DE
INFECÇÃO DIMINUI
Robert Haley, 1995
Infecção Sítio Cirúrgico 35%
Infecção Urinária 38%
Infecção Respiratória 27%
Infecção Hospitalar 32%
SCG-HC-UFPE
SSI 609% p < 0,01
SSI-Cirurgia Limpa 713% p < 0,01
Infecção Respiratória 2.862% p < 0,01
Infecção Urinária 1.213% p < 0,01
Mortalidade 53% p < 0,01
RESULTADOS EM 30 ANOS
O Programa de Auditoria Diminuiu Significativamente
SERVIÇO CIRURGIA GERALAuditoria Cirúrgica
HC – UFPE
SCG-HC-UFPE
SERVIÇO CIRURGIA GERAL
Resultados em 24 anos
Cirurgia em Regime Ambulatorial
Auditoria CirúrgicaHC- UFPE
1-1-1983 - 31-12-2007
Total operações - 43.788
Total cirurgias limpas - 27.781
Tx. Infecção cirurgia limpa - < 1%
Mortalidade - 3 (total) - 0,00006%
- 2 (cirurgia limpa) - 0,00007%
“1% mortalidade representa 100% para a família que perdeu o paciente”
J. C. Goligher
SCG-HC-UFPE
CIRURGIA EM REGIME AMBULATORIAL
Resultados em 24 anos
Mortalidade em 24 anos
1-1-1983 - 31-12-2007
Ortopedia anestesia geral - 1 caso
Plástica anestesia local - 1 caso
Geral anestesia local - cisto dorsal – fasciite - sepse - 1
caso
SCG-HC-UFPE
CIRURGIA EM REGIME AMBULATORIAL
Características
1 – Maior agilidade
2 – Menor taxa e complicações
3 – Menor custo
4 – Alta complexidade
5 – Pessoal selecionado e qualificado (compromisso, profissionalismo, qualidade, funcionários, cirurgiões, anestesistas)
SCG-HC-UFPE
Características do Programa
SERVIÇO CIRURGIA GERAL
Cirurgia em Regime Ambulatorial
Auditoria CirúrgicaHC- UFPE
– Sem parecer cardiológico– Sem fatores de risco– Sem exames complementares com protocolo especializado dirigido– Sem antibióticos (profilaxia)
1 – Pacientes < 60 anos
2 – Alta mesmo dia (maioria)
Leito de retaguarda (enfermaria)
SCG-HC-UFPE
Características do Programa
SERVIÇO CIRURGIA GERAL
Cirurgia em Regime Ambulatorial
Auditoria CirúrgicaHC- UFPE
– Colecistectomias – abertas (mini) e video laparoscópicas
– Proctológica orificial
– Hérnias (anestesia local ou geral com ou sem telas) Umbilical Epigástrica Inguinais Crurais Incisionais (pequenas)
3 – Cirurgias eletivas
SCG-HC-UFPE
AUDITORIA CIRÚRGICA
Depende
1 – Liderança
2 – Compromisso
3 – Processo bem desenhado
4 – Práticas seguras
SCG-HC-UFPE
SCG-HC-UFPE
Edmundo Ferraz, Federal Hospital of Pernambuco, Brazil
SCG-HC-UFPE
Checklist de segurança em cirurgia
Baseado em 3 princípios
• Simplicidade
• Ampla aplicabilidade
• Possibilidade de mensuração
OMS - 2008
SCG-HC-UFPE
Cirurgia Segura
Dez Objetivos Essenciais
1 – A equipe operará paciente e local corretos
2 – A equipe impedirá danos na administração de anestésicos enquanto protege o paciente da dor
3 – A equipe deve estar preparada para perda da via aérea ou da função respiratória que ameaçam a vida do paciente
4 – A equipe deve estar preparada para grandes perdas de sangue
5 – A equipe evitará a indução de efeitos adversos e a reação alérgica a drogas de risco para o paciente.
SCG-HC-UFPE
Cirurgia SeguraDez Objetivos Essenciais
6 – A equipe utilizará procedimentos de evidência para evitar ISC
7 – A equipe impedirá a retenção de compressas e de instrumentos cirúrgicos nos sítios operatórios
8 – A equipe identificará todas as peças cirúrgicos retiradas
9 – A equipe dialogará com o objetivo de realizar cirurgia de modo seguro
10 – Os Hospitais e os sistemas de saúde estabelecerão a vigilância sobre o número e resultados do tratamento cirúrgico realizados.
OMS - 2008
SCG-HC-UFPE
OMS – Surgical Safety Checklist
•Antes da indução anestésica
• Antes da incisão
• Antes Paciente sair da S. O.
SCG-HC-UFPE
OMS – Surgical Safety ChecklistAntes da Anestesia
– Identidade– Lado a ser operado– Operação a que vai ser submetido– Consentimento esclarecido
Paciente confirma
Sítio assinalado
Anestesia Check List Realizado
(se necessário)
Oximetria de Pulso Funcionando
SCG-HC-UFPE
?– Risco de sangramento
– Dificuldade respiratóriaRisco de aspiração ?
NãoSim – aspirador disponível
> 500 ml7 ml por kg (criança)
NãoSim – acesso venoso adequado
– reposição líquidos planejada
Paciente tem:
– Alergia
Sim
Não
OMS – Surgical Safety Checklist
SCG-HC-UFPE
Todos os membros se apresentam
– Nome e função
Cirurgião – Anestesista e Enfermagem
Confirmam verbalmente
– Paciente
– Lado
– Procedimento
Antes da incisão
OMS – Surgical Safety Checklist
SCG-HC-UFPE
Anestesista
Enfermagem
– A indicação da esterilização está correta ?
– Os equipamentos necessários estão presentes ?
– Quais as preocupações especiais do caso ?
Antecipação Eventos Críticos
Cirurgião
– Quais os tempos críticos e eventos inesperados ?
– Duração da operação
– Possibilidade de sangramento ?
OMS – Surgical Safety Checklist
SCG-HC-UFPE
– É necessária a presença das imagens
Sim
Não
– O antibiótico profilático foi administrado nos
últimos 60 minutos ?
Sim
Não
OMS – Surgical Safety Checklist
SCG-HC-UFPE Antes do paciente deixar S.O.
OMS – Surgical Safety Check List
Tipo de procedimento registrado ?
Instrumentos, compressas, gases e agulhas contadas ?
Paciente e peças etiquetados ?
Há problema com algum equipamento a ser registrado ?
Cirurgião, Anestesista ou Enfermagem
Desejam fazer alguma recomendação para a recuperação e
tratamento do paciente ?
SCG-HC-UFPE
Cirurgia SeguraChecklist reduz morbidade e mortalidade
Estudo de 7.688 pacientes antes e depois da utilização do check-list (Boston. Seattle, Toronto, Londres, Nova Delhi, Aukland, Aman, Manilha, Tanzânia)
– Antes 3.733
– Depois 3.955
– Grandes complicações 11 para 7%
p < 0,001
– Mortalidade 1 para 0,8%
p = 0,03
New Engl J Med Jan 14 e 29, 2009
36%
47%
SCG-HC-UFPE
Citações - 15-01-2009
NBC – (News)
New York Times
Washington Post
USA Today
Science News
ABC (News)
Associated Press
BBC
Time
Boston globe
Scientific American
SCG-HC-UFPE
Efeitos adversos
Êrro
SCG-HC-UFPE
OBRIGADO