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Sciatique, cruralgie et canal lombaire étroitSciatique, cruralgie et canal lombaire étroit
Rappels anatomiquesRappels anatomiques
Rappels anatomiquesRappels anatomiques
Rappels anatomiquesRappels anatomiques
Le conflit disco-radiculaireLe conflit disco-radiculaire
Sciatique et CruralgieSciatique et Cruralgie
Pathologie très fréquente chez l’adulte
Environ 100 000 cas par an en France, 37000 interventions
La sciatique traduit la souffrance des racines L5 et/ou S1
La cruralgie traduit la souffrance des racines L3 et/ou L4
Pathologie très fréquente chez l’adulte
Environ 100 000 cas par an en France, 37000 interventions
La sciatique traduit la souffrance des racines L5 et/ou S1
La cruralgie traduit la souffrance des racines L3 et/ou L4
1) Clinique de la sciatique1) Clinique de la sciatique
Diagnostic assuré par l’interrogatoire
Anamnèse : parfois un passé de lombalgique
évoluant par crises de plus en plus fréquentes et durables.
Survenue de la radiculalgie parfois à la suite d’un effort. Lombosciatalgie
Sciatalgie seule : rupture du ligament
Diagnostic assuré par l’interrogatoire
Anamnèse : parfois un passé de lombalgique
évoluant par crises de plus en plus fréquentes et durables.
Survenue de la radiculalgie parfois à la suite d’un effort. Lombosciatalgie
Sciatalgie seule : rupture du ligament
Caractère de la douleur : perçue comme un élancement ou un
étirement d’intensité variableImpulsive : aggravée par les efforts
physiques, la poussée abdominale, les efforts de toux…
Topographie très préciseL5 : face postérieure de la fesse, face postéro-
externe de la cuisse, creux poplité, face externe du mollet, dos du pied, gros orteil.
S1 : face postérieure de la fesse et de la cuisse, creux poplité, face postérieure du mollet, talon, région sous-malléolaire externe, bords externe du pied, derniers orteils.
Caractère de la douleur : perçue comme un élancement ou un
étirement d’intensité variableImpulsive : aggravée par les efforts
physiques, la poussée abdominale, les efforts de toux…
Topographie très préciseL5 : face postérieure de la fesse, face postéro-
externe de la cuisse, creux poplité, face externe du mollet, dos du pied, gros orteil.
S1 : face postérieure de la fesse et de la cuisse, creux poplité, face postérieure du mollet, talon, région sous-malléolaire externe, bords externe du pied, derniers orteils.
Douleur calmée par le reposSouvent accompagnée de
paresthésiesNécessité de préciser l’absence ou
non de troubles génito-sphinctériens (vidange vésicale, défécation) depuis l’apparition de la lombo-sciatalgie
Douleur calmée par le reposSouvent accompagnée de
paresthésiesNécessité de préciser l’absence ou
non de troubles génito-sphinctériens (vidange vésicale, défécation) depuis l’apparition de la lombo-sciatalgie
Examen physique.A) examen du rachis
Patient debout puis couchéAttitude : cyphose, attitude
antalgiqueMouvements dans le plan sagittal et
frontalLa pression en dehors de la ligne des
épineuses peut réveiller la radiculalgie : signe de la sonnette
Examen physique.A) examen du rachis
Patient debout puis couchéAttitude : cyphose, attitude
antalgiqueMouvements dans le plan sagittal et
frontalLa pression en dehors de la ligne des
épineuses peut réveiller la radiculalgie : signe de la sonnette
B) examen neurologiqueFaire marcher sur la pointe des
pieds puis sur les talonsL5 : muscles de la loge antéro-
externe de la jambe (releveurs du pied)
S1 : triceps sural (flexion du pied)
B) examen neurologiqueFaire marcher sur la pointe des
pieds puis sur les talonsL5 : muscles de la loge antéro-
externe de la jambe (releveurs du pied)
S1 : triceps sural (flexion du pied)
Étude de la sensibilité : recherche d’une hypoesthésie.
Ne pas oublier de vérifier la sensibilité de la selle et des OGE
Étude des réflexes ostéo-tendineuxRéflexe achilléen : S1Pas de réflexe pour l’étude de L5
Étude de la sensibilité : recherche d’une hypoesthésie.
Ne pas oublier de vérifier la sensibilité de la selle et des OGE
Étude des réflexes ostéo-tendineuxRéflexe achilléen : S1Pas de réflexe pour l’étude de L5
Signe de Lasègue noté de 0 à 90°Signe de Lasègue noté de 0 à 90°
étude de la musculature abdominale, souvent déficiente
Examen de hanches pour diagnostic différentiel
étude de la musculature abdominale, souvent déficiente
Examen de hanches pour diagnostic différentiel
2) Clinique de la cruralgie2) Clinique de la cruralgie
Le trajet douloureux intéresse la face antérieure de la cuisse (L3 et L4) et parfois irradie à la face interne de la jambe (L4)
Réflexe rotulien peut être diminué ou aboliLasègue négativeLéri : extension de la cuisse sur le bassinDéficit moteur intéresse le quadriceps et le
jambier antérieur pour L4.
Le trajet douloureux intéresse la face antérieure de la cuisse (L3 et L4) et parfois irradie à la face interne de la jambe (L4)
Réflexe rotulien peut être diminué ou aboliLasègue négativeLéri : extension de la cuisse sur le bassinDéficit moteur intéresse le quadriceps et le
jambier antérieur pour L4.
3) Examens complémentaires
3) Examens complémentaires
Radiographies standards du rachis lombaire et du bassin
Scanner lombaire on décrit le niveau de la hernie en
fonction des vertèbres sus et sous jacentes au disque lésé : exemple hernie L4/L5, hernie L5/S1
Radiographies standards du rachis lombaire et du bassin
Scanner lombaire on décrit le niveau de la hernie en
fonction des vertèbres sus et sous jacentes au disque lésé : exemple hernie L4/L5, hernie L5/S1
IRM lombaire
RadiculoScanner
IRM lombaire
RadiculoScanner
4) Formes particulières4) Formes particulières
La sciatique paralysante : urgence chirurgicale
La sciatique hyperalgique : résistante à la morphine, urgence chirurgicale
Le syndrome de la queue de cheval : survenue de troubles sphinctériens, associés à des troubles sensitifs de la selle et à un déficit moteur, urgence chirurgicale
La sciatique paralysante : urgence chirurgicale
La sciatique hyperalgique : résistante à la morphine, urgence chirurgicale
Le syndrome de la queue de cheval : survenue de troubles sphinctériens, associés à des troubles sensitifs de la selle et à un déficit moteur, urgence chirurgicale
5) Diagnostics différentiels5) Diagnostics différentiels
Douleurs des membres d’origine arthrosique (coxarthrose, gonarthrose…)
Artérite des membres inférieursSciatiques non discales
Douleurs des membres d’origine arthrosique (coxarthrose, gonarthrose…)
Artérite des membres inférieursSciatiques non discales
6) Traitements6) Traitements
A) traitement médicalReposMyorelaxants (myolastan, coltramyl…)Anti-inflammatoires non stéroïdiensAntalgiques de niveau II voire IIIParfois corticoïdes par voie généraleInfiltration péri-radiculaire sous scopieEfficace 9/10 même si hernie visualisée
A) traitement médicalReposMyorelaxants (myolastan, coltramyl…)Anti-inflammatoires non stéroïdiensAntalgiques de niveau II voire IIIParfois corticoïdes par voie généraleInfiltration péri-radiculaire sous scopieEfficace 9/10 même si hernie visualisée
École du dos : « verrouillage » de la ceinture lombaire, renforcement des muscles abdominaux et paravertèbraux.
École du dos : « verrouillage » de la ceinture lombaire, renforcement des muscles abdominaux et paravertèbraux.
B) Traitement chirurgical
Indiqué pour les sciatiques rebelles et récidivantes et dans les situations d’urgence (hyperalgique, paralysante, syndrome de la queue de cheval)
B) Traitement chirurgical
Indiqué pour les sciatiques rebelles et récidivantes et dans les situations d’urgence (hyperalgique, paralysante, syndrome de la queue de cheval)
Intervention de référence : discectomie.Abord de l’espace interlamaire par
voie postérieure : réclinaison des muscles paravertébraux, résection du ligament jaune, repérage du fourreau dural et de la racine
Ablation de la hernie et résection la plus complète possible du matériel discal inter-corporéal
Intervention de référence : discectomie.Abord de l’espace interlamaire par
voie postérieure : réclinaison des muscles paravertébraux, résection du ligament jaune, repérage du fourreau dural et de la racine
Ablation de la hernie et résection la plus complète possible du matériel discal inter-corporéal
Lever à J1 post-opératoire avec MKDE
Position assise à J5Séjour en rééducation
recommandé
Lever à J1 post-opératoire avec MKDE
Position assise à J5Séjour en rééducation
recommandé
Traitements chirurgicaux alternatifs :Sous endoscopie (tube de metrix) :
même efficacité, moins voire pas de douleur, nécessité d’opérateur entraîné
Nucléotomie percutanée
Traitements chirurgicaux alternatifs :Sous endoscopie (tube de metrix) :
même efficacité, moins voire pas de douleur, nécessité d’opérateur entraîné
Nucléotomie percutanée
Complications de la chirurgie :RaresBrèches durales avec fuite de LCRPlaies radiculairesPlaies vasculaires (artère iliaque primitive)Infections pariétalesSpondylodiscite (1%)À plus long terme : récidive, fibrose
exubérante
Complications de la chirurgie :RaresBrèches durales avec fuite de LCRPlaies radiculairesPlaies vasculaires (artère iliaque primitive)Infections pariétalesSpondylodiscite (1%)À plus long terme : récidive, fibrose
exubérante
Canal lombaire étroitCanal lombaire étroit
I. Définition du canal lombaire étroit
I. Définition du canal lombaire étroit
Cause anatomique d’un conflit entre le contenant (étui rachidien ostéo-disco-ligamentaire) et le contenu (sac dural et racines de la queue de cheval à l’étage lombaire.
Cause anatomique d’un conflit entre le contenant (étui rachidien ostéo-disco-ligamentaire) et le contenu (sac dural et racines de la queue de cheval à l’étage lombaire.
Les canaux étroits congénitaux
Les canaux étroits congénitaux
Rares et globalement étroits.Étroitesse lombaire, mais aussi
dorsale et cervicale
Rares et globalement étroits.Étroitesse lombaire, mais aussi
dorsale et cervicale
Les canaux lombaires étroits constitutionnelsLes canaux lombaires étroits constitutionnels
Trouble de la croissance osseuseLames épaisses et raccourcies
Trouble de la croissance osseuseLames épaisses et raccourcies
Les canaux lombaires étroits acquis
Les canaux lombaires étroits acquis
Facteurs dégénératifsPeut rester asymptomatique
pendant de nombreuses annéesÂge moyen ou avancéPeut être décompensé par un
facteur compressif supplémentaire (exemple : HDL)
Facteurs dégénératifsPeut rester asymptomatique
pendant de nombreuses annéesÂge moyen ou avancéPeut être décompensé par un
facteur compressif supplémentaire (exemple : HDL)
II. PhysiopathologieII. Physiopathologie
Compression mécanique des racines : souffrance des éléments nerveux
Facteur vasculaire : ischémie radiculaire et et stase veineuse temporaire aggravent les troubles lorsque les patients sont en activité; les troubles s’amendent au repos.
Compression mécanique des racines : souffrance des éléments nerveux
Facteur vasculaire : ischémie radiculaire et et stase veineuse temporaire aggravent les troubles lorsque les patients sont en activité; les troubles s’amendent au repos.
III. Symptomatologie du CLE
III. Symptomatologie du CLE
60 ans
Professions sollicitant le rachis lombaire : maçon, livreur, conducteur d’engins, ouvriers agricoles…
60 ans
Professions sollicitant le rachis lombaire : maçon, livreur, conducteur d’engins, ouvriers agricoles…
1) Claudication radiculaire intermittente
1) Claudication radiculaire intermittente
Noté dans 30% des casLes symptômes n’apparaissent qu’à la
marche (périmètre de marche)Fatigabilité de + en + intense des
membres inférieurs : faiblesse, lourdeurParesthésies, engourdissement +/-
systématisésRégression des symptômes au reposAttitude en cyphose (vélo)
Noté dans 30% des casLes symptômes n’apparaissent qu’à la
marche (périmètre de marche)Fatigabilité de + en + intense des
membres inférieurs : faiblesse, lourdeurParesthésies, engourdissement +/-
systématisésRégression des symptômes au reposAttitude en cyphose (vélo)
2) Radiculalgies2) Radiculalgies
Mono ou pluriradiculaire, uni ou bilatérale
Lombalgie associéeDistinction avec épisode de
lombosciatique banale par imagerie
Mono ou pluriradiculaire, uni ou bilatérale
Lombalgie associéeDistinction avec épisode de
lombosciatique banale par imagerie
3) Syndrome de la queue de cheval
3) Syndrome de la queue de cheval
rareModéré et de distribution
asymétrique
rareModéré et de distribution
asymétrique
4) Le syndrome douleur et amyotrophie
4) Le syndrome douleur et amyotrophie
Douleur lombaire ancienneAmyotrophie touchant un
quadriceps ou un triceps sural progressive plus souvent unilatérale que bilatérale
Baisse de force sans douleur radiculaire
Douleur lombaire ancienneAmyotrophie touchant un
quadriceps ou un triceps sural progressive plus souvent unilatérale que bilatérale
Baisse de force sans douleur radiculaire
IV. Examen cliniqueIV. Examen clinique
PauvrePas de déficit sensitivo-moteurAtrophie musculaire
PauvrePas de déficit sensitivo-moteurAtrophie musculaire
V. Diagnostic différentielV. Diagnostic différentiel
Artérite des membres inférieursClaudication intermittente
médullaireNeuropathies périphériquesPseudo-myopathies iatrogènesSyndrome des jambes sans repos
Artérite des membres inférieursClaudication intermittente
médullaireNeuropathies périphériquesPseudo-myopathies iatrogènesSyndrome des jambes sans repos
VI. Examens complémentaires
VI. Examens complémentaires
Radiographies standards du rachisScanner lombaire : analyse les
composants osseux et discaux, mensurations
IRM lombaire : retentissement sur les racines
Radiculo-scanner : sténose canalaireen sablier
Radiographies standards du rachisScanner lombaire : analyse les
composants osseux et discaux, mensurations
IRM lombaire : retentissement sur les racines
Radiculo-scanner : sténose canalaireen sablier
VII. TraitementVII. Traitement
1) Traitement médicalLors des crises évolutives : repos,
antalgiques, AINSTraitement postural par MKDE
1) Traitement médicalLors des crises évolutives : repos,
antalgiques, AINSTraitement postural par MKDE
2) Traitement chirurgical Échec du traitement médicalConsiste en une laminectomie lombaire
large pour traiter toute la zone lésionnelle
Incluant parfois la cure d’une discopathie associée
Nombre de niveaux traités en fonction de la clinique et de l’imagerie
Risque élevé de brèche durale
2) Traitement chirurgical Échec du traitement médicalConsiste en une laminectomie lombaire
large pour traiter toute la zone lésionnelle
Incluant parfois la cure d’une discopathie associée
Nombre de niveaux traités en fonction de la clinique et de l’imagerie
Risque élevé de brèche durale