© Masson, Paris Ann Fr Anesth Reanim, 7 : 68-70, 1988

CAS CLINIQUE

Scl rose en plaques par une rachianesthdsie

Multiple sclerosis revealed by spinal anaesthesia

P. LEVESQUE, T. MARSEPOIL, P. HO, F. VENUTOLO, J.M. LESOUEF

Service d'Anesthesie-R6animation, HOpital de Gonesse, F 95500 Gonesse

RESUME : L'observation rapport6e concerne une pouss6e aigu~ de scl6rose en plaques jusqu'alors m6connue, r6v616e par une paralysie oculomotrice a la suite d 'une chirurgie orthop6dique mineure pratiqu6e sous rachianesth6sie. Ce cas souligne la n6cessit6 d 'un examen pr6op6ratoire complet h la recherche d 'une pathologie neuromusculaire latente et d 'un bilan neurolo- gique complet lorsque survient ce type de complication. L'inno- cult6 d 'une anesth6sie locor6gionale chez les patients porteurs de scl6rose en plaques est controvers6e. Sans trancher dans ce d6bat, la responsabilit6 directe de la rachianesth6sie dans la pouss6e 6volutwe de la maladie semble probable dans l 'obser- vation rapport6e.

ABSTRACT : A case is reported of an acute onset of previously undiagnosed multiple sclerosis, revealed by an oculomotor paralysis following spinal anaesthesia performed for minor orthopaedic surgery. The need for a complete preoperative physical examination is underlined by this case, looking for latent neuromuscular disorders before undertaking such techni- ques, and for a thorough neurological work-up should such a complication arise. The harmlessness of regional anaesthesia in multiple sclerosis patients is controversial ; without entering into such a debate, the direct relationship between spinal anaesthesia and acute exacerbation of the disease in our patient seemed more than likely.

La pratique de la rachianesth6sie expose ~ des complications neurologiques rares, mais dont le pronostic peut 6tre redoutable. Aucune statistique suffisamment large ne permet d'en pr6ciser l'inci- dence exacte [3]. Parmi ces complications, cer- taines, plus frdquentes, semblent g~nantes mais transitoires (c6phal6es, lombalgies, atteinte des paires crfiniennes, en particulier des nerfs de l'ocu- lomotricit6). Pour b6nignes qu'elles soient, elles ne doivent cependant pas faire ignorer une pathologie neurologique sous-jacente.

Nous rapportons l'observation d'une scl6rose en plaques r6v616e par une rachianesth6sie pour inter- vention orthop6dique. Cela souligne la n6cessit6 d'un examen clinique pr6op6ratoire soigneux et d'un bilan ldsionnel prdcis lorsque l'interrogatoire ou l'examen clinique mettent en 6vidence des signes neurologiques anormaux m6me mineurs.

OBSERVATION

Madame X., ~g6e de 33 ans, est hospitalis6e dans le service d'orthop6die pour une intervention mineure, l 'ablation d 'un neurome de Morton au niveau du pied droit. A l 'interroga- toire, on retrouve dans les ant6c6dents un 6pisode real 6nquet6

de malaise et d'amn6sie de plusieurs heures un an plus t6t, ayant m0tiv6 /~ l '6poque de nombreuses explorations ~ l'issue desquelles un des diagnostics 6voqu6s avait 6t6 celui d 'une iseh6mie transitoire du tronc c6r6bral. Parmi les autres ant6c& dents, on note une primo-infection tuberculeuse, une hyperten- sion art6rielle gravldique, une prise d'~estroprogestatifs et sur- tout l 'existence d 'un asthme aIlergique. L 'examen clinique pr6a- nesth6sique est normal, notamment l 'examen neurologique. L'intervention se. d6roule, ~ la demande de la patiente, sous

rachianes th6s ie faite avec une aiguille Greene 22 G. La ponc- tion est r6alis6e en d6cubitus lat6ral gauche au niveau de l 'espace L3-L4. L'anesth6sique local utilis6 est de la prilocaine (Citanest ®) fi la dose de 100 rag_ Le remplissage vasculaire est assur6 par 450 ml de macromol6cules (Plasmion®). Le niveau sup6rieur d'anesth6sie atteint remortte ~ D10. Apr6s l ' interven- tion, il n'existe aucune modification neurologique ni h6modyna- mique.

Dans les 24 h post0P6ratoires , on note l 'apparition de c6pha- 16es assez violentes, avec vomissements, attribu6es ~ la ponc- tion lombaire. Alors que les c6phal6es s 'amendent rapidement, apparaissent une diplopie horizontale, des paresth6sies du membre sup6rieur et du membre inf6rieur droits, des troubles de l'61ocution. L'examen retrouve une paralysie du nerf VI droit. Une scanographie c6r6brale avee injection montre de petits ventricules. L'ensemble de ces signes cliniques r6gresse progressivement en l 'espace de neuf jours. Le diagnostic de scl6rose en p laqueses t alors 6voqu6 apr6s reprise de l ' interro- gatoire, qui retrouve un an auparavant des troubles de la

Requ le 9 avril 1987 ; accept6 apr6s r6vision le 15 septembre Tir#s a part : P. Levesque. 1987.

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vigilance transitoires, un ptosis de la paupi6re gauche et un: strabisme convergent de l'0eil droit durant environ 30 rain, des vertiges rotatoires vrais et des acouphbnes bilat6raux h type de bourdonnernents d'oreille, des secousses des globes oculaires et un nystagmus. Le diagnostic est confirm6 par l'analyse du hquide c6phalorachidien, par l'6tude des potentiels 6voqu6s visuels, auditifs et sornesth6siques, et par la nature 6volutive de la maladie.

COMMENTAIRES

Si la fr6quence globale des complications imm6- diates et retard6es li6es ~a la rachianesth6sie n 'est pas connue avec pr6cision faute de statistiques suffisamment larges [3], en revanche la survenue d 'une paralysie des nerfs cr~niens dans les suites de ce type d'anesth6sie est r6guli~rement rappor- t6e dans la litt6rature, sa fr6quence 6tant estim6e

4 %o dans la s6rie de VANDAM et DRIPPS [7] concernant 10 098 rachianesth6sies. L 'a t te inte ocu- lornotrice est la plus fr6quente (92 %), mais tous les nerfs cr~niens peuvent 6tre concern6s /a l 'exception des nerfs I, IX et X. Le m6canisme habituellement admis ~ l 'origine de cette complica- tion est une traction du neff entre deux points fixes de celui-ci par chute de pression du liquide c6phalorachidien cisternal secondaire /t sa fuite par une br6che durale rachidienne. Le m6me ph6no- m~ne est responsable d'irritations m6ning6es et de la symptomatologie qui accompagne habituelle- ment ce type d'incident : c6phal6es, naus6es, vomissement et parfois vertiges et raideur de la nuque. La r6putati0n de b6nignit6 de cette compli- cation tient h son 6volution, le plus souvent spon- tan6ment r6gressive en quelques jours (complete en moins de 3 mois dans 90 % des cas [5]).

L 'observat ion pr6sent6e, dont les sympt6mes inauguraux sont tout h fait comparables aux signes cliniques ci-dessus, souligne la n6cessaire prudence et l 'int6r6t d 'un bilan 16sionnel pr6cis dans ces circonstances, afin de ne pas m6connaitre une pathologie neurologique au tonome sous-jacente. Les pouss6es 6volutives des scl6roses en plaques sont impr6visibles. Les facteurs susceptibles d ' intervenir sont mul t ip les : grossesse, infection, immunisat ion ou stress psychologique. En sollici- tant des r6serves musculaires limit6es, l ' interven- tion chirurgicale elle-m6me est ~ l 'origine d 'une aggravation transitoire. Dans ce contexte, il est difficile d 'af f i rmer la responsabilit6 formelle de tel ou tel type d'anesth6sie ~ l 'origine d 'une pouss6e postop6ratoire de la maladie. La chirurgie, notam- ment or thop6dique et urologique, est f r6quemment indiqu6e chez ces patients. JONES et HEALY [6] estiment h 0,4 % les malades de chirurgie g6n6rale atteints de scl6rose en plaques.

Les indications relatives de l 'anesth6sie g6n6rale et de l 'anesth6sie locor6gionale sont un sujet con- trovers6. La r6putation de cytotoxicit6 et de neu-

rotoxicit6 des anesth6siques locaux sur des tissus nerveux sains repose sur des faits th6oriques et exp6rimentaux conduisant de nombreux auteurs ~t contre-indiquer l 'anesth6sie rachidienne sur ce ter- rain. L 'analyse des faits cliniques donne des r6sul- tats contradictoires. BOUCHARD et coll. [2], repre- nant les donn6es de la litt6rature, ont compar6 le taux d 'aggravation postop6ratoire de la maladie apr6s anesth6sie g6n6rale et apr6s rachianesth6sie. Dans les deux cas, environ 10 % d'aggravations ont 6t6 relev6s. Ces constatations cliniques vont l 'encontre de la notion de neurotoxicit6 des anes- th6siques locaux. De m6me, CRAWFORD et coll., dans une s6rie de 50 cas, ne retrouvent aucune modification 6volutive chez les sujets ayant subi une anesth6sie locor6gionale [4]. En revanche, WARREN et coll. [8] d6crivent une pouss6e succ6- dant ~ une anesth6sie p6ridurale dont la responsa- bilit6 semble probable. On ne peut trancher dans ce d6bat. I1 reste classique de contre-indiquer ce type d'anesth6sie chez les patients porteurs d 'une scl6rose en plaques av6r6e, m6me si aucune preuve n'est scientifiquement 6tablie [1].

L 'observat ion rapport6e ici souligne ie caract~re brutal de l 'at teinte neurologique r6v61ant la mala- die. La responsabilit6 de la rachianesth6sie parait probable , compte tenu du caract6re mineur de l 'acte chirurgical. La chronologie des faits, l 'asso- ciation d 'un syndrome secondaire h la ponction lombaire a la pr6dominance de l 'atteinte oculo- motrice plaide, lh encore, en faveur de la respon- sabilit6 de l 'anesth6sie locor6gionale dans la pous- s6e 6volutive de la sl6rose en plaques. Cependant , avan t de condamner cette technique chez ces malades, il convient de rappeler qu'elle pr6sente de nombreux avantages : analg6sie sans perte de connaissance souvent demand6e par ces patients soumis ~ des interventions it6ratives, mobilisation pr6coce r6duisant les risques thrombo-embol iques postop6ratoires, moindre r6percussion respiratoire, r6alimentation rapide, lev6e de la spasticit6 v6si- cale facilitant la chirurgie urologique, technique simple pour un anesth6siste entrain6, m6me en cas de difficult6s de posi t ionnement du patient ou d 'anomalies vert6brales.

Si l 'at teinte d 'une paire crfinienne au d6cours d 'une anesth6sie locor6gionale est une complica- tion habituellement isol6e et spontan6ment r6gres- sive, il convient cependant d 'effectuer un bilan pr6op6ratoire afin d'61iminer une maladie neurolo- gique sous-jacente - m6connue. Toute anomalie neurologique survenant en p6riode postop6ratoire doit conduire h un bilan 16sionnel pr6cis, avant d 'at t r ibuer h tort a la rachianesth6sie une compli- cation neurologique apparemment b6nigne. L'inci- dence de l 'anesth6sie locor6gionale sur l '6volution de la scl6rose en plaques n 'est pas 6tablie. Sans conclure, notre observation parait met tre en 6vi- dence une relation directe entre l 'acte anesth6si- que et une pouss6e 6volutive de la maladie.

70 P. LEVESQUE ET COLL.

BIBLIOGRAPHIE

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Intravenous caffeine for postdural puncture headache. - - AP Jarvis, JW Greenawa l t , L. Fagraeus. Anesth Ana/g, 6 5 : 316-317 , 1986.

Should caffeine become the first line treatment for postural headache ? - - RK Baumgar ten . Anesth Ana/g, 66 : 913-914, 1987.

Les lettres & 1'6diteur peuvent 6tre une source d'information tr~s int&essante. Les auteurs se r6f&ent dans les deux cas & un article paru dans une revue anglosaxonne non anesth6sique (PH Sechner, L Abel. Post spinal headache treated with caffeine. I. Evalua- tion with demand method. Curr Res Ther, 24 : 307-312, 1978. - - PH Sechner. Post spinal headache treated with caffeine. I1. Intravascular distension, a key factor. Curr Res Ther, 26 : 440-448, 1979). SECHNER y compare en double aveugle, si j 'en crois les auteurs des lettres, I'efficacit~ de la caf6ine et du patch p6ridural dans le traitement des c6phal6es apr6s rachianesthesie et d6- montre que la caf6ine supprime les c6phal6es dans 70 % des cas et les soulage significativement dans les 30 % restants. JARVlS retrouve cette efficacite de 70 75 % dans une s6rie personnelle de 18 patients, en proposant le protocole suivant: perfusion de deux li- tres de serum en une heure chacun, le premier litre contenant 500 mg de caf6ine. Si les cephalees persis- tent apr6s ce premier traitement, le m~me traitement est repris apr6s une latence de 4 h. En cas d'6chec, le patch p&idural est alors propos6. BAUMGARTEN n'avance pas d'exp6rience personnelle, il ne cite que le deuxi~me article de Sechner, mais fait 6tat d'une autre

r6f&ence (M Harrington. An alternative treatment for spinal headache. J Faro Pract, 15- 172-177, 1982). II insiste, sur un plan th6orique et comme s'il d6couvrait pour la premiere fois ces papiers, sur I'int~r~t a priori de I'utilisation de la cafeine comme premiere approche simple des cephal6es apr~s rachianesth6sie. Je pense un peu comme cet auteur que cette proposition th6ra- peutique devrait susciter des travaux fran?ais << pour faire avancer le schmilblick >>. Cette discussion montre que les articles d'anesthesie ne paraissent pas tous dans les revues sp6cialis6es, d'ou une perte d' informa- tion. Une derni6re remarque: au cours de la pr6para- tion & 1'6preuve d'externat des annees 50 et quelques, j 'avais a apprendre la << rachi ,, et ses complications et il 6tait imperatif de citer, pour pr6venir le fameux syn- drome de la 20 e minute, I'utilisation par voie intramus- culaire de I'association caf6ine-6ph6drine; 1'6ph6drine est proposee actuellement par certains comme un ex- cellent moyen de combattre I'hypotension, et voila que la caf6ine ressort, certes pour d'autres finalit6s, mais ressort quand m6me.

V. BANSSILLON.