CENTRO DE ENSINO SUPERIOR DO CEARÁ FACULDADE CEARENSE CURSO SERVIÇO SOCIAL

SEBASTIANA SOARES DE SOUSA NASCIMENTO

A IMPORTÂNCIA DA CAPACITAÇÃO PARA O AGENTE

COMUNITÁRIO DE SAÚDE ATUAR NA ESTRATÉGIA SAÚDE DA

FAMÍLIA

FORTALEZA

2013

SEBASTIANA SOARES DE SOUSA NASCIMENTO

A IMPORTÂNCIA DA CAPACITAÇÃO PARA O AGENTE

COMUNITÁRIO DE SAÚDE ATUAR NA ESTRATÉGIA SAÚDE DA

FAMÍLIA

Monografia submetida à aprovação da Coordenação do Curso de Serviço Social do Centro Superior do Ceará, como requisito parcial para obtenção do grau de Graduação.

Orientadora: M.S Ana Paula Silveira de Morais Vasconcelos.

FORTALEZA

2013

Bibliotecário Marksuel Mariz de Lima CRB-3/1274

N244i Nascimento, Sebastiana Soares de Sousa

A importância da capacitação para o agente comunitário de

saúde atuar na estratégia saúde da família / Sebastiana Soares de

Sousa Nascimento. Fortaleza – 2013.

96f. Orientador: Prof.ª Ana Paula Silveira de Morais Vasconcelos.

Trabalho de Conclusão de curso (graduação) – Faculdade

Cearense, Curso de Serviço Social, 2013.

1. Agente comunitário de saúde. 2. Trabalho. 3. Formação

profissional. I. Vasconcelos, Ana Paula Silveira de Morais. II.

Título

CDU 36:614

Este trabalho dedico com todo amor e carinho às

pessoas que são mais que especiais em minha

vida: aos meus país, ao meu marido, meus irmãos

e sobrinhos e a todos que fizeram e fazem parte

da minha vida, aos que acreditaram que eu fosse

capaz e a todos que se alegram com a minha

vitória.

AGRADECIMENTOS

A Deus Pai todo Poderoso, na pessoa da trindade, Pai, Filho e

Espírito Santo, que sopraram em minhas narinas o sopro da vida, que me

deram a graça de ser gerada, de nascer e de crescer. Jesus Cristo, eu te

agradeço imensamente por ter morrido na cruz em meu lugar, por ter levado

consigo todos os meus pecados, pelo sangue derramado e pela salvação. Sou

grata Deus por tudo que tens feito por mim, por sua misericórdia que se renova

a cada manhã e por ter me dado força e coragem, obrigada principalmente por

não ter desistido de mim.

Muitas são as pessoas a quem devo minha eterna gratidão e que

sempre farão parte da minha história.

Não poderia ser diferente, então agradeço minha mãe Maria Soares,

a quem DEUS escolheu para me gerar, me criar e me amar com todas as suas

forças. Ela me deu amor, carinho, proteção e seu apoio incondicional. Todo

meu amor e gratidão a essa mulher guerreira que venceu grandes batalhas

nessa vida.

A meu pai Honorato Luiz de Sousa, obrigada por tudo o que fez por

mim.

Agradeço às minhas irmãs tão queridas e amadas por mim, a quem

chamo carinhosamente de Bia e Sivalda, e que as considero como “segundas

mães”, as duas que cuidaram de mim, quando eu estava doente, que me

deram de vestir e que me colocaram na escola, e que ajudaram minha mãe a

me criar. Amo muito vocês. Muito obrigada pelo amor e pela dedicação, a vida

inteira.

Aos meus irmãos, Assis, Paulo, Manoel e Franço, que me amaram

desde o primeiro dia em que me viram, e também ajudaram minha mãe a me

criar. Vocês são ótimos filhos e irmãos. Obrigada por tudo.

Agradeço ao meu marido Amilton Nascimento, que há 11 anos vem

partilhando junto comigo de momentos bons e ruins. Obrigada pela parceria e

pela busca de alcançarmos os sonhos em comum. Amo você. Sempre juntos.

Aos meus familiares, que acreditaram na minha vitória, meus

queridos sobrinhos, (preciso citar todos para que não se sintam esquecidos)

Eder, Ederson, Edna te agradeço pela ajuda, Sousa, Daniele, Daylane, José

Luiz; Marcelo, Mário, Mariane; Rita, Odenízio; Ana Paula e Raul, cunhados que

são como irmãos (incluindo os que moram em São Paulo) e aos parentes

próximos e os mais distantes, eu agradeço o carinho de todos.

Quero registrar meu amor e minha gratidão aos meus filhotes Bob

Spike e Billy Spike, pelo qual agradeço por irem juntos com seu pai me buscar

na parada de ônibus, obrigada por sentirem meu cheiro de longe, por se

alegrarem com minha chegada e pelo amor puro e sincero que vocês

demonstram por mim todos os dias. A mamãe ama muito vocês.

A minha orientadora Ana Paula Silveira, a quem conheci não faz

muito tempo, mas que foi de fundamental importância para a concretização

deste trabalho, obrigada por ter aceitado ser minha orientadora, por acreditar

que eu era capaz e por demonstrar um otimismo invejável. Admiro sua força e

coragem ao desempenhar tantos papéis, sendo Assistente Social,

Pesquisadora e Esposa, mas admiro principalmente seu melhor papel que é

quando você está com seu lindo filho Dante, demonstrando que é possível sim,

ser mulher, mãe e profissional.

Quero agradecer minhas companheiras de curso, que durante esses

quatro anos dividiram comigo momentos de alegria, tristeza, e aprendizado.

Muito obrigada a todas as equipes pelas quais passei, representadas aqui por

Mycheli Silva, Maruska Sampaio, Neila Maria, Maria Daniele, Sheridan Guedes,

Danielle Xavier, e minha equipe mais que especial Natália Rolim, Rosana

Costa e Natacha Bessa. Obrigada por me deixarem fazer parte de suas

histórias.

Gostaria de agradecer a cada pessoa que conheci nesse período,

mas, seria impossível citar o nome de cada uma; agradeço a todas as colegas

de sala desde o primeiro semestre até o último. Sentirei saudades.

A Natália Rolim de Magalhães, nós vivemos momentos fortes, que

envolveram choro, riso e muita troca de conhecimento, aproveito e te

parabenizo por ser uma estudante excepcional, e mesmo passando por sérios

problemas de saúde, se mostrou forte e guerreira o suficiente para não desistir

de seu objetivo.

Aos meus queridos Alfredo, Fabíola, Fabrícia, e Natália, que são

verdadeiras POTÊNCIAS, “comprovado cientificamente”.

Neste momento aproveito para agradecer as minhas duas amigas

do coração Juliana Limeira e Fabrícia Queiroz, que contribuíram diretamente

com este trabalho inclusive com as transcrições das entrevistas, e que me

ouviram desabafar nos momentos difíceis dessa trajetória. Muito obrigada pelo

carinho e amizade genuína de vocês.

A todos os professores/as do curso de Serviço Social da FAC por

terem me mostrado um mundo novo além do senso comum, desde o primeiro

semestre até o último, por terem contribuído com meu crescimento. Em

especial, as Assistentes Sociais Rúbia, Joelma, Talitta, Letícia, Virzangela,

Eliane, Aniely, Elizângela, Mariana, Verbena, Eveline, Vivian, Jane, Sandra,

Emmanuelle, Renata, professoras que me apresentaram o desafio e a beleza

do Serviço Social.

A todos os sujeitos que participaram da pesquisa, contribuindo de

maneira grandiosa com suas vivências para realização desse estudo.

A todos que me ajudaram de alguma forma durante esses quatros

anos, lembrando as queridas Rosana Costa, Guaracyane Câmpelo, e Viviane

Alencar, pela generosidade e pelas caronas, sempre bem vindas.

Aos meus colegas de tantos momentos difíceis à espera do ônibus

Borges de Melo, Rudemberg Pergentino e Viviane Alencar, passamos por

poucas e boas, inclusive, mudanças de itinerário, tempo chuvoso e greves que,

aliás, não foram poucas; obrigada por terem sido companheiros e não terem

ido embora sem mim em vários momentos.

Agradeço também as Assistentes Sociais do meu campo de estágio

representadas por Fátima Lustosa, Marta, Barreira e Neuma pela oportunidade

de aprender sobre o cotidiano da profissão e em especial as queridas Natécia e

Magda, que me acolheram com tanto carinho e por terem me ensinado tantas

coisas.

Aos que eu não mencionei aqui, mas que participaram de alguma

forma desse processo. Á todos que direta ou indiretamente passaram pelo meu

caminho e deixaram algum ensinamento ou até mesmo uma palavra de apoio.

Esse foi um momento muito esperado e desejado, a realização de

um sonho que a princípio era grande demais, e que em alguns momentos

parecia ser impossível de realizar. Hoje a realização desse sonho me dá asas e

me faz pensar que posso voar mais alto e a desenhar novos projetos em minha

vida. Tudo o que vivenciei durante esses quatro anos se tornarão boas

lembranças, que guardarei com todo carinho em meu coração e em minha

memória.

Aproveito para citar trechos de uma música do cantor Kleber Lucas,

que expressam gratidão e que representam bem o que sinto neste momento:

“Eu te agradeço Deus por se lembrar de mim, e pelo teu favor e o que me faz

crescer (...). Você mudou a minha história e fez o que ninguém podia imaginar

Você acreditou e isso é tudo (...) eu Te agradeço Deus que no deserto não me

deixou morrer e nem desanimar, e como aquela mãe que não desiste, Você

não se esqueceu, você insiste (...)”.

“Nunca me deixes esquecer que tudo o que tenho tudo que sou o que vier a ser vem de ti Senhor”

(Diante do Trono.)

RESUMO

O propósito deste trabalho foi de realizar uma breve discussão sobre como o Agente Comunitário de Saúde (ACS) tem atuado dentro da Estratégia Saúde da Família e verificar de que forma vem acontecendo os processos de formação e capacitação que estão sendo ofertados para estes trabalhadores. O objetivo geral desta pesquisa é conhecer a partir do olhar dos Agentes Comunitários de Saúde da Unidade de Atenção Primária de Saúde Cesar Cals de Oliveira, quais os processos de capacitação ofertados e os necessários para atuar na Estratégia Saúde da Família; delimitamos como objetivos específicos: Relacionar as capacitações ofertadas com as atribuições e competências dos ACS. Levantar e analisar quais as oportunidades de capacitação são ofertadas ao Agente Comunitário de Saúde. Analisar a importância da capacitação para o Agente Comunitário de Saúde. A pesquisa foi realizada com os ACS, no bairro de Aerolândia na Unidade básica de Saúde César Cals de Oliveira na Regional VI, nessa unidade atuam 32 ACS, sendo que a pesquisa se deu com três grupos específicos, três profissionais que têm mais de 15 anos de profissão, dois que têm 5 anos de profissão e mais um que tem 3 anos de atuação na profissão. A pesquisa foi de natureza qualitativa, pois buscamos através dela conhecer e apreender como se dá a formação profissional desses trabalhadores por meio da capacitação que lhes é oferecida, seus anseios, dificuldades e as perspectivas que permeiam esses profissionais. A técnica utilizada foi a entrevista que se trata do contato direto, face a face, entre o pesquisador e o sujeito, instrumento de investigação. A estrutura do trabalho seguirá da seguinte forma: o primeiro capítulo, Introdução e percurso metodológico, apresenta o trabalho e destaca o percurso adotado pelo pesquisador, e revela como se deu a aproximação do tema, os objetivo geral e os específico, o tipo de estudo, coleta de dados, os sujeitos participantes da pesquisa, e os aspectos éticos do estudo. O segundo capítulo com o tema Política de Saúde no Brasil: Reconstrução de um breve histórico da Política de Saúde no Brasil e no Ceará que consta de dois itens: o primeiro tem como característica principal uma breve descrição sobre a história da Política de Saúde no Brasil e no Ceará e o segundo vem falando de Atenção Primária e Estratégia Saúde da Família. O terceiro capítulo é intitulado Trabalho e formação profissional do Agente Comunitário de Saúde, trazendo dois itens: o primeiro discorre sobre trabalho e processo de trabalho no cotidiano da Atenção Primária em saúde e o segundo descreve sobre o processo de formação Profissional do Agente Comunitário de Saúde e o Dilema da sua escassez. Perante os relatos feitos pelos interlocutores, e das análises que fizeram parte dessa pesquisa, consideramos que sob o olhar dos Agentes Comunitários de Saúde, a capacitação não condiz com a sua atuação dentro da Estratégia Saúde da família, trazendo assim uma desagradável sensação de negligência por parte do poder público para com sua categoria.

Palavras chave: Agente Comunitário de Saúde; Trabalho; Formação Profissional.

ABSTRACT

The purpose of this study was to conduct a brief discussion about how the Community Health Agent (CHA ) has acted within the Family Health Strategy and check how is going processes of education and training being offered to these workers . The general objective of this research is to know from the look of the Community Health Unit Primary Health Care Cesar Cals de Oliveira , which offered training and processes necessary to work in the Family Health Strategy ; delimit specific objectives : List the capabilities offered with the duties and responsibilities of ACS . Survey and analyze what training opportunities are offered to the Community Health Agent Analyze the importance of training for Community Health Agent The survey was conducted with the ACS , in Aerolândia neighborhood in Basic Health Unit César de Oliveira in Cals regional VI , that drive act ACS 32 , and the trial took place with three specific groups , three professionals who have over 15 years of experience , two who have 5 years of experience and one that has 3 years of experience in the profession . The research was qualitative in nature because through it we seek to know and learn how to give professional training for these workers through training offered to them , their desires , problems and perspectives that permeate these professionals . The technique used was the interview that this direct contact, face to face , between the researcher and the subject, a research tool. The structure of the paper will continue as follows : The first chapter , Introduction and methodological approach , presents the work and highlights the route adopted by the researcher , and reveals how was the approach to the issue , the general objectives and specific, the type of study , data collection , the subjects in the research , and ethical aspects of the study . The second chapter to the topic Health Policy in Brazil : Rebuilding a brief history of the Health Policy in Brazil and Ceará consisting of two items : the first is characterized chiefly by a brief description of the history of Health Policy in Brazil and Ceará and the second is talking about Primary Care and Family Health Strategy . The third chapter is titled Work and training of community health agent , bringing two items : the first discusses work and work process in everyday primary health care and the second describes about the process of professional training of Community Health Agent and dilemma of its scarcity . In view of the reports made by the interlocutors , and analyzes that were part of this research , we consider under the gaze of Community Health , the training does not match its performance within the Family Health Strategy , thus bringing an unpleasant feeling of neglect by part of the government towards its category .

Keywords: Community Health Agent; Labor; Vocational Training.

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AB: Atenção Básica

ACS: Agente Comunitário de Saúde

AP: Atenção Primária

APS: Atenção Primária à Saúde

CAPS: Caixas de Aposentadorias e Pensões.

CEBES: Centro Brasileiro de Estudos da Saúde

CIC: Centro Industrial do Ceara

DEGES: Departamento de Gestão da Educação na Saúde

ESF: Estratégia Saúde da Família

ESP: Escola de Saúde Pública

FMI: Fundo Monetário Internacional.

IAPS: Institutos de Aposentadorias e Pensões

IMPE: Instituto de Medicina Preventiva

OMS: Organização Mundial de Saúde.

PACS: Programa Agente Comunitário de Saúde.

PAS: Programa Agente de Saúde.

PNAB: Política Nacional de Atenção Básica

PSF: Programa Saúde da Família.

MS: Ministério da Saúde.

SESP: Serviço Especial de Saúde Pública

SGTES: Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde

SUS: Sistema Único de Saúde

UBS: Unidade Básica de Saúde

UFC: Universidade Federal do Ceará.

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO E PERCURSO METODOLÓGICO.......................................14

1.1 A edificação de um sonho............................................................................17

1.2 A materialização da pesquisa: percurso metodológico, objetivo

geral e específico...............................................................................................20

2. POLÍTICA DE SAÚDE NO BRASIL: RECONSTRUÇÃO DE

UM BREVE HISTÓRICO DA SAÚDE NO BRASIL E NO CEARÁ..................26

2.1- Falando da Política de Saúde no Brasil e no Ceará...................................26

2.2 Atenção Primária e Estratégia Saúde da Família.......................................40

3. TRABALHO E FORMAÇÃO PROFISSIONAL DO

AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE..............................................................59

3.1 Trabalho e processo de trabalho no cotidiano da Atenção

Primária em saúde.............................................................................................59

3.2 Formação Profissional do Agente Comunitário de Saúde e o

Dilema da sua Escassez...................................................................................66

CONSIDERAÇÕES FINAIS..............................................................................81

REFERÊNCIAS ................................................................................................87

APÊNDICES......................................................................................................91

14

1. Introdução e percurso metodológico

A Política de Saúde no Brasil percorreu caminhos íngremes, desde

sua colonização, passando pelo período colonial e nos anos seguintes,

havendo um distanciamento do poder público, onde as ações eram

exclusivamente curativas e sendo direcionadas a uma minoria da população.

O Brasil não tinha um serviço de saúde organizado, na verdade as

pessoas sentiam muitas dificuldades, e o poder público era completamente

omisso em relação ao indivíduo, intervindo somente quando este não tinha

como responder sua demanda e nem o setor privado.

A década de 1980 foi um marco para a saúde no Brasil, o que se

percebe é que a proposta de um sistema de saúde acompanhou o movimento

de redemocratização, embora os conflitos e os embates fossem contínuos,

tornou-se destaque nas pautas e nas discussões que também giravam em

torno da formulação inicial das ideias e dos debates a respeito do que seria a

Constituição Federal.

A década de 1980 iniciou-se em clima de redemocratização, crise política, social e institucional do Estado Nacional. A área social e, em especial, a previdência social vivia uma crise profunda, assumindo medidas de racionalização e reestruturação do sistema. No âmbito da saúde, o movimento da Reforma Sanitária, indica propostas de expansão da área da assistência médica da previdência intensificando os conflitos de interesses com a previdência social e envolvendo poder institucional e pressões do setor privado. (BAPTISTA, 2007, p. 45,46)

Na incumbência de compreender os determinantes históricos que

permeiam esse cenário, é oportuno apreciarmos a construção da Política de

Saúde no Brasil e seus percalços. Esta política faz parte do tripé da Seguridade

Social juntamente com a Previdência Social e Assistência Social, sendo elas

políticas de proteção social, e como tal, alvo de uma árdua luta dos

trabalhadores e de um longo processo histórico, que tem como objetivo a

democracia.

15

A definição do modelo de seguridade social no Brasil significou a formulação, pela primeira vez na história do país, de uma estrutura de proteção social ‘abrangente’ (universalidade da cobertura e do atendimento), ‘justa’ (uniformidade e equivalência dos benefícios e serviços às populações urbanas e rurais), ‘equânime’ (equidade na forma de participação do custeio) e ‘democrática’ (caráter democrático e descentralizado na gestão administrativa), na qual cabe ao Estado a provisão e o dever de atenção. Com esse modelo, rompe-se definitivamente com o padrão político anterior excludente e baseado no mérito e afirma-se o compromisso com a democracia. (BAPTISTA, 2007, p. 51)

O setor da saúde passava constantemente por crises, diante disso,

foi necessária a realização de uma pesquisa, cujo resultado mostrou que até

aquele presente momento o que se apresentava não estava sendo adequado

ou eficiente para o setor, assim o que acontecia era: serviços inadequados á

realidade; insuficiente integração dos diversos prestadores; recursos

financeiros insuficientes e cálculo imprevisto; desprestígio dos serviços

próprios; e superprodução dos serviços contratados.

Durante esse processo de tentativa de mudança do sistema de

saúde, algumas propostas foram lançadas, não ainda para mudar

definitivamente o sistema, mas para uma “modesta” reestruturação, como diz

Baptista (2007):

Dentre as propostas apresentadas, destacaram-se: o Programa das Ações Integradas de Saúde (PAIS), a Programação e Orçamentação Integrada (POI), o Programa de Racionalização Ambulatorial (PRA) e o Sistema de Assistência Médico-Hospitalar da Previdência Social (SAMHPS). [...] Dos quatro programas apresentados, apenas o PAIS e o SAMHPS expressaram a conformação dos princípios básicos para uma política de saúde unificada, integrada e descentralizada. Estas propostas avançaram na discussão sobre o financiamento do setor previdenciário e sua articulação com a saúde e criaram condições para a discussão sobre a democratização e universalização do direito á saúde, especialmente do governo da Nova República. (p. 47-49)

Como vimos, até a concretização de um sistema de saúde que

pudesse garantir a todos o direito à saúde, observamos que esse processo não

se deu de forma rápida, e nem de comum acordo entre todas as partes, mas

seguiu de forma ríspida e intransigente, assim, foi o percurso percorrido pelo

atual sistema de saúde brasileiro denominado Sistema Único de Saúde (SUS).

16

O SUS passa a ser então o modelo de assistência vigente no Brasil,

um sistema que atesta que a saúde é um direito de todo cidadão e é dever do

Estado garantir esse direito, sendo esta declaração confirmada em 1988 na

Constituição Federal em seu artigo 196:

A saúde é um direito de todos e dever do Estado, garantindo mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para promoção, proteção e

recuperação. (BRASIL, 1988)

Verificamos que apesar da década de 1990 ter sido voltada para

lógica da política neoliberal em vários segmentos, sendo uma delas a

estratégia de um Estado mínimo, ou seja, a participação mínima do Estado na

execução das políticas públicas, percebemos que, indo na contra mão do que

ela preconiza, essa década também foi marcada por inúmeros investimentos

do Ministério da Saúde (MS) ao que se refere Atenção Básica (AB), dentre eles

o Departamento de Atenção Básica (DAB), citando a importância do Programa

Saúde da Família (PSF) e suas devidas disposições como afirmam Marques;

Mendes (2002):

Recentemente, o MS, seguindo sua linha central de incentivo à atenção básica, criou um órgão denominado Departamento de Atenção Básica. É função desse Departamento normatizar a organização e gestão desse nível de atenção em saúde. Sua organização está estruturada visando a execução das atividades de gerenciamento de todas as ações voltadas para o redirecionamento do modelo assistencial do SUS, com destaque à expansão da estratégia das equipes de saúde da família, à qualificação e capacitação do pessoal de saúde da família e à avaliação e monitoramento desse modelo. A ampliação do campo de ação desse Departamento indica, portanto, o crescimento da importância do PSF no conjunto da Atenção Básica e desta última, na política de saúde implementada pelo MS. (p. 165)

O Agente Comunitário de Saúde (ACS), desde 1987 vem sendo o

protagonista desse processo ao fazer parte do plano de emergência realizado

pelo governo do Estado do Ceará, desenvolvendo atividades de promoção da

saúde e prevenção de doenças, atuando prioritariamente no combate e no

17

controle da desnutrição e da mortalidade, quando o Ceará apresentava

elevados índices, estando entre os piores da América Latina, assim precisava

de um programa que pudesse sanar esse problema com eficácia e em curto

prazo.

Os Agentes Comunitários de Saúde foram recrutados em sua

própria comunidade; eram pessoas de baixa ou nenhuma escolaridade, a maior

parte era de mulheres que também buscavam uma oportunidade de emprego,

mesmo que fosse um trabalho subalterno, com baixo salário, sendo o regime

de contrato temporário, sem a estabilidade de um funcionário público, assim

afirma Tendler (1998, p. 39) “ganhavam um salário mínimo (60 dólares por

mês) e trabalhavam com contratos temporários sem estabilidade no emprego

ou benefícios sociais e trabalhistas”.

Os Agentes Comunitários de Saúde passaram a realizar

mensalmente as visitas domiciliares, realizando entre outras atividades

orientação sobre tratamento via reidratação oral, ou seja, ensinavam as

famílias a fazer o soro caseiro, verificavam os cartões de vacina, evitando

assim o atraso das vacinas, orientavam as gestantes a respeito do pré-natal.

É inegável que a atuação do ACS dentro da atenção básica foi e é

de suma importância, isso se deu a partir de sua atuação no interior do Ceará e

sua valiosa contribuição, sendo ator principal de um programa emergencial,

quando o Estado do Ceará apresentava alarmantes índices de mortalidade

materna e infantil; isso veio a fortalecer a criação do Programa Agente

Comunitário de saúde (PACS) em 1991 que, posteriormente foi sucedido pelo

Programa Saúde da Família (PSF) em 1994.

1.1 A edificação de um sonho

O teor explanado, diz respeito a uma proposta de pesquisa aqui

apresentada, como requisito parcial para obter o título de graduação do curso

18

de Serviço Social. A aproximação do tema se deu por conta de minha atuação

como Agente Comunitário de Saúde, na Prefeitura Municipal de Fortaleza

desde 2008.

Desde o início da graduação, esteve pulsante em mim, o desejo de

ter como objeto de estudo a atuação do Agente Comunitário de Saúde, ao

chegar ao quarto semestre, em alguns momentos fui orientada a repensar o

tema, por não ser específico da categoria, mas, com o passar do tempo, as

leituras realizadas e o amadurecimento profissional, me proporcionaram um

novo olhar sobre esse fenômeno; com isso pude perceber que haveria a

possibilidade de contribuir com o tema e trazer a discussão para o campo do

Serviço Social.

Durante toda a graduação, permanecia em mim e de forma latente o

desejo de pesquisar sobre o Agente Comunitário de Saúde, categoria, na qual

estava inserida e que vivenciava simultaneamente as refrações da questão

social, e as vicissitudes do trabalho, experimentadas pelos companheiros de

profissão.

Ao chegar ao sétimo semestre, deu-se início a disciplina de

Fundamentos de Trabalho de Conclusão de Curso (TCC), e com esta a missão

de elaborar o que seria o anti projeto de TCC, isto posto, o docente em sua

primeira aula, pediu que os alunos apresentassem seu projeto; ao ser indaga

quanto a isso, disse que havia feito o projeto, mas que tinha elaborado

somente para cumprir com o objetivo da disciplina, no entanto minha real

intenção era ter o Agente de Saúde como objeto de pesquisa, mas não sabia

se era possível, por minha ideia inicial ter sido preterida anteriormente na

disciplina de pesquisa.

Para minha surpresa, ouvi do professor que seria totalmente

possível e que esta proposta de maneira alguma divergia com o Serviço Social,

e que é de fundamental importância para sociedade.

19

Um novo fôlego e ânimo renasceram em mim, pois este objeto de

estudo permaneceu adormecido, porque não dizer reprimido, porém pronto a

despertar e ganhar forma.

Muitos entraves fizeram parte desta pesquisa e em primeiro lugar o

medo de não encontrar um orientador, este medo por meses esteve em mim e

em várias colegas, sendo uma das muitas angustias que viriam permear esse

trabalho. Após uma busca incessante, despontou uma luz no fim do túnel,

quando a coordenadora do curso me disse que teria entrado em contato com

sua colega também assistente social, e que a mesma estaria disposta a

orientar projetos relacionados a Estratégia Saúde da Família, no qual o Agente

de Saúde está inserido.

Houve de imediato uma breve sensação de alívio, ter encontrado

uma orientadora, que logo pediu que fosse enviado o anteprojeto feito no

sétimo semestre. Nisto, recebi a notícia de que o projeto teria que ser refeito

para poder ser enviado à Plataforma Brasil.

Surge então o segundo medo, o de não conseguir refazer o projeto

em tempo hábil, para enviar e esperar aprovação da Plataforma Brasil, para só

então dá continuidade a pesquisa. Para meu refrigério e de minha orientadora,

a Plataforma Brasil analisou e aprovou o projeto conforme parecer, em anexo,

dando assim carta branca para que eu continuasse a pesquisa.

O terceiro medo veio acompanhado do estresse e do cansaço, por

está em meio a uma tripla jornada, sendo trabalhador da área de saúde, ser

aluno de uma instituição privada e como dona de casa ter que dá conta de

suas inúmeras tarefas inerentes a essa condição.

Os medos foram incontáveis, porém a esperança e a fé estavam

comigo, e fizeram com que minhas forças se revigorassem a cada dia, e

paulatinamente este trabalho fosse construído a base de muito esforço e

dedicação.

20

1.2 A materialização da pesquisa: percurso metodológico, objetivo geral e

específico

O alicerce desta pesquisa encontra-se em refletir sobre o olhar do

Agente Comunitário de Saúde em relação a sua atuação dentro da Estratégia

Saúde da Família.

Destarte, o objetivo geral desta pesquisa é conhecer a partir do olhar

dos Agentes Comunitários de Saúde da Unidade de Atenção Primária de

Saúde Cesar Cals de Oliveira, quais os processos de capacitação ofertados e

os necessários para atuar na Estratégia Saúde da Família; desta feita,

delimitamos como objetivos específicos: Relacionar as capacitações ofertadas

com as atribuições e competências dos ACS; Levantar e analisar quais as

oportunidades de capacitação são ofertadas ao Agente Comunitário de Saúde;

Analisar a importância da capacitação para a Agente Comunitário de Saúde.

Para a realização desta pesquisa, foi necessária a compreensão do

termo pesquisa social, que permeia todo o cenário das ciências sociais e que

se fez presente em todo percurso desta pesquisa.

Compreendendo a pesquisa social como atividade básica das

ciências sociais que nos permite fazer uma leitura e interpretação da realidade,

especificamente quando nos referimos à pesquisa social em saúde, que

abrange segundo Minayo (2010) “todas as investigações que tratam do

fenômeno saúde/doença, de sua representação pelos vários atores que atuam

no campo: as instituições políticas e de serviços e os profissionais e usuários.”

É importante salientar que a pesquisa social tem como característica

básica e incontestável a historicidade e a dinamicidade, podendo ocorrer

mudanças no percurso da metodologia, devido à dinâmica da realidade em que

os fatos estão inseridos, como diz Minayo (2009):

Toda investigação social precisa registrar a historicidade humana, respeitando a especificidade da cultura que traz em si e, de forma complexa, os traços dos acontecimentos de curta, média e longa duração, expressos em seus bens materiais e simbólicos. (p. 39).

21

A pesquisa foi de natureza qualitativa, pois buscamos conhecer e

apreender como se dá a formação profissional desses trabalhadores através da

capacitação que lhes é oferecida, seus anseios, dificuldades e as perspectivas

que permeiam esses profissionais.

No que se refere às pesquisas qualitativas, é indispensável ter presente que, muito mais do que descrever um objeto, buscam conhecer trajetórias de vida, experiências sociais dos sujeitos, o que exige uma grande disponibilidade do pesquisador e um real interesse em vivenciar a experiência da pesquisa. (MARTINELLI, 1999. p. 25)

Para início dos trabalhos foi necessário a realização da Pesquisa

bibliográfica, que se trata de uma pesquisa desenvolvida a partir de referências

teóricas que aparecem em livros, artigos, documentos, (MICHLISZYN;

TOMASINI, 2011, p.51)

A pesquisa in lócus foi realizada com os Agentes Comunitários de

Saúde, no bairro de Aerolândia na Unidade básica de Saúde César Cals de

Oliveira na Secretaria Regional VI, nessa unidade atuam 32 Agentes

Comunitários de Saúde, sendo que a pesquisa se deu com três grupos

específicos, três profissionais que têm mais de 15 anos de profissão, dois que

têm 5 anos de profissão e mais um que tem 3 anos de atuação na profissão;

assim sendo pudemos observar as falas dos sujeitos e perceber a visão que

cada um tem sobre o assunto, observando também o tempo de experiência

que eles possuem.

A técnica utilizada foi a entrevista que se trata do contato direto, face

a face, entre o pesquisador e o sujeito, instrumento de investigação

(MICHLISZYN; TOMASINI 2011, p.56).

Sobre os aspectos éticos da pesquisa citaremos a Resolução nº

466, de 12 de dezembro de 2012, esta resolve aprovar diretrizes e normas

regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos, enfatizamos que

todos os projetos de pesquisa que envolve seres humanos terão que

contemplar o que rege essa Resolução.

22

Nas disposições preliminares ela discorre que:

A presente Resolução incorpora, sob a ótica do indivíduo e das coletividades, referências da bioética, tais como, autonomia, não maleficência, beneficência, justiça e equidade, dentre outros, e visa a assegurar os direitos e deveres que dizem respeito aos participantes da pesquisa, à comunidade científica e ao Estado. (BRASIL, 2012)

Ainda de acordo com a Resolução 466/12, fez-se necessário o envio

do projeto à Plataforma Brasil, sendo esta responsável por receber e analisar

os projetos de pesquisa relacionados com seres humanos, no Comitê de Ética

no país. O projeto também foi submetido a Coordenadoria de Gestão do

Trabalho e Educação na Saúde da Secretaria Municipal de Saúde (SMS), com

o intuito de receber o termo de anuência.

Após o projeto ter sido aprovado nas instituições supracitadas em 27

de novembro de 2013, e 13 de dezembro de 2013 respectivamente e com os

seguintes registros: CAAE: 24740013.0.0000.5037 e com o processo nº

1411083909377/2013 PMF/SPU, em seguida deu-se prosseguimento a coleta

de dados. Ressaltamos que embora tendo livre acesso aos interlocutores,

tivemos o propósito de preservar os preceitos éticos da pesquisa, realizando a

coleta de dados após a aprovação da Plataforma Brasil e da SMS.

Os trabalhos em campo aconteceram no mês de dezembro de 2013,

com a amostra definida, que foram de seis Agentes Comunitários de Saúde, os

critérios foram o tempo de experiência na profissão; a coleta de dados seguiu-

se através de entrevista semiestruturada, composta de perguntas abertas e

fechadas, com data e horário pré-estabelecidos.

Para realização das entrevistas foi utilizado o Termo Consentimento

Livre Esclarecido (TCLE), trata-se de um documento que informa e esclarece

ao sujeito da pesquisa, sobre os termos e condições do projeto. Deste modo

ele pode tomar a decisão de participar ou não da pesquisa. Este documento

traz de forma resumida e de fácil compreensão as informações gerais sobre o

conteúdo da pesquisa. Ele é apresentado em forma de convite e em linguagem

acessível aos sujeitos daquela pesquisa.

23

Aproveitamos o ensejo para relatar o que seria o momento impar da

pesquisa, ou seja, a ida ao campo, o contato com sujeito que nos dá a

possibilidade de confrontar a teoria e a realidade, é nesta ocasião que o

pesquisador se vê frente ao seu objeto de estudo e testifica que ele é real.

As entrevistas transcorreram como previsto, tendo a colaboração

dos sujeitos e sem nenhuma intercorrência, que viesse a prejudicar a pesquisa.

As falas dos sujeitos foram gravadas e transcritas, posteriormente analisadas,

para que pudéssemos ter uma visão de como esse processo de formação e

capacitação vem acontecendo e qual a importância dele não só para os

profissionais, mas também para a sociedade de uma forma geral.

A forma escolhida para nos dirigirmos aos sujeitos da pesquisa, foi

identificá-los como ACS e pela sequência das entrevistas, exemplo: ACS 1,

ACS 2, e assim por diante. Salientamos que as falas dos sujeitos poderão ser

apreciadas pelos leitores, no desenrolar do trabalho, mais precisamente nos

capítulos dois e três; e reforçamos aqui que tivemos o cuidado de sermos fiéis

as falas dos sujeitos bem como o sigilo. Á identificação dos mesmos foi

plenamente garantida.

Faremos nesse momento uma breve apresentação sobre os sujeitos

participantes dessa pesquisa, pessoas importantes que contribuíram de forma

ímpar para que esse trabalho fosse realizado.

“ tenho 27 anos, tenho superior incompleto, comecei no segundo semestre de 2008, trabalho a cinco anos e meio. Eu era esteticista em uma clínica médica. Participei de processo seletivo, com prova escrita e em seguida uma prova prática na presença de psicólogos e fiscais.” ACS: 1

“tenho 70 anos, fiz até a 5ª séria, entrei no dia 1ª de junho de 92, tenho 21 anos e seis meses, como agente de saúde. Não fiz concurso não, eu entrei porque tinha alguém se escrevendo e eu me escrevi e entrei. Não, falar a verdade, eu entrei através de política, pronto”.Antes eu trabalhava em comunidade, avulso, porque toda vida eu gostei” ACS: 2

“ tenho 43 anos, fiz o segundo ano incompleto do segundo grau, entrei em 95, no total 18 anos, agora não sou mais terceirizada tenho

24

quatro anos como celetista e agora fiz um ano como servidora. Teve uma seleção, na época, da prefeitura; na época o prefeito era o Jurací, Cambraia, era o Cambraia, aí ele fez uma seleção, aí eu fiquei; meu primeiro emprego até hoje”. ACS: 3.

“ tenho 32 anos, tenho ensino médio completo, comecei em 2006, trabalho a cinco anos e dez meses. Eu era estoquista de uma loja de tecidos. Muitos agentes de saúde passaram por processo de seleção pública, que depois foi reconhecido como concurso público, antes nós éramos celetistas, hoje nós somos estatutários.” ACS: 4

“ tenho 44 anos, tenho ensino médio completo. Entrei dia 11 de

outubro de 1995, tenho 18 anos como ACS. Já trabalhei no comércio, 1 ano e 8 meses, carteira assinada. Uma amiga minha falou que tava tendo, na época dizia-se que era concurso, mas não era concurso, que ia ter inscrição para concurso pra agente se saúde no posto e tinha que chegar bastante cedo. Como eu era dona de casa e tinha filho eu pedi pra ela guardar uma vaga pra mim, ela chegou de madrugada e guardou uma vaga.” ACS: 5

“ tenho 26 anos ensino médio completo, comecei em 2001, tenho três anos. Antes de ser ACS eu era atendente de telemarketing.Eu participei de processo seletivo, por meio de prova”. ACS: 6

Assim, a estrutura do trabalho seguirá da seguinte forma: o primeiro

capítulo, Introdução e percurso metodológico, apresenta o trabalho e destaca o

percurso adotado pelo pesquisador, e revela como se deu a aproximação do

tema, os objetivos geral e os específicos, o tipo de estudo, coleta de dados, os

sujeitos participantes da pesquisa, e os aspectos éticos do estudo.

O segundo capítulo com o tema Política de Saúde no Brasil:

Reconstrução de um breve histórico da Política de Saúde no Brasil e no Ceará

que consta de dois itens: o primeiro tem como característica principal uma

breve descrição sobre a história da Política de Saúde no Brasil e no Ceará e o

segundo vem falando de Atenção Primária e Estratégia Saúde da Família. Para

tanto recorremos a autores como: Bravo (2009), Paim (2009) Starfield (2002) e

Costilla; Nobre (2011).

25

O terceiro capítulo é intitulado Trabalho e formação profissional do

Agente Comunitário de Saúde, trazendo dois itens: o primeiro discorre sobre

trabalho e processo de trabalho no cotidiano da Atenção Primária em saúde e o

segundo descreve sobre o processo de formação Profissional do Agente

Comunitário de Saúde e o Dilema da sua escassez. Neste momento

destacamos os seguintes autores: Granemann (2009), Antunes (1999)

Giovanella (2011) e Tendler (1998).

Decerto que os esforços para realização desta pesquisa com a

proposta de trazermos à tona a realidade em que estes profissionais estão

inseridos, foram realizados da melhor forma possível, para isso contamos com

o campo das ideias que são as teorias, e com o relato do cotidiano dos

sujeitos; dessa forma esperamos ter contribuído para que haja outras

discussões com o objetivo de colaborar para o melhor desenvolvimento e

crescimento desses profissionais.

26

2. Política de Saúde no Brasil: Reconstrução de um breve histórico da

saúde no Brasil e no Ceará

2.1- Falando da Política de Saúde no Brasil e no Ceará

O conceito atual de saúde foi descrito pela Organização Mundial de

Saúde em 1949 e define não apenas como a ausência de doenças, mas a

situação de bem-estar físico, mental e social dos indivíduos, muito diferente do

que se via no início da história do país.

Contudo, nem sempre foi pensada desta maneira; nos primórdios, a

saúde era entendida apenas como ausência de doenças, ou seja, se a pessoa

não apresentasse algum tipo de sintoma que significasse que ela estaria

doente, era indício que ela estava gozando de plena saúde.

Esse modo de pensar faz com que a saúde seja tratada de forma

extremante individualizada, focando somente no indivíduo as ações e deixando

de lado ações coletivas e que envolvam o contexto em que a pessoa estar

inserido.

As primeiras ações relacionadas à saúde pública foram as

campanhas de vacinação em caráter obrigatório e a notificação de doenças,

compulsórias sob a responsabilidade de Oswaldo Cruz, este nomeando pelo

então presidente Rodrigues Alves, essas campanhas tinham como objetivo

principal vacinar as pessoas contra as doenças que assolavam o país naquele

período, principalmente a varíola.

[...] inovação desse período foi o estabelecimento da vacinação obrigatória contra varíola em todo território nacional e a criação de um rol de doenças de notificação compulsória, que passou a englobar a febre amarela, o cólera, a peste, a difteria, a escarlatina e o sarampo. (ESCOREL; TEIXEIRA, 2008, p. 340)

No decurso da colonização e do Brasil império, as pessoas que

tinham posses eram atendidas por médicos particulares, enquanto os demais

que não possuíam recursos eram conhecidas por indigentes, não tinham

27

alternativas e o único meio de assistência hospitalar eram as Santas Casas de

Misericórdias, que foram instaladas ainda pelos padres jesuítas.

[...] Assim, ao final do Império, era rudimentar e centralizada a organização sanitária brasileira, incapaz de responder às epidemias e de assegurar a assistência aos doentes, sem discriminação. As pessoas que dispunham de recursos eram cuidadas por médicos particulares, enquanto os indigentes eram atendidos pelas casas de misericórdia, pela caridade e pela filantropia. [...] Durante a passagem do século XIX para o XX, início da industrialização do Brasil, a saúde despontava como questão social, ou seja, como um problema que não se restringia ao indivíduo, exigindo respostas da sociedade e do poder público. (PAIM, 2009, p.27)

Observamos que as ações realizadas pelo poder público nessa

época se restringiam a ações pontuais, relacionadas ao monitoramento da vida

urbana, não oferecendo a população como um todo um sistema de saúde

capaz de oferecer serviços gratuitos e de qualidade, o país passava por sérios

problemas de epidemias, constantemente várias pessoas morriam, pelas

péssimas condições sanitárias da época, na maioria das vezes as pessoas se

valiam das ações filantrópicas, já que o Estado se eximia de suas

responsabilidades como afirmam Escorel e Teixeira (2008):

[...] as atividades de saúde pública nos primeiros anos da República se voltavam quase exclusivamente para as epidemias que eram principalmente pela segregação dos acometidos. Salvo a preocupação com as epidemias, a ação do estado em relação à saúde se restringia a medidas ordenadoras da vida urbana que visavam à manutenção de um estado geral de salubridade. Neste campo, tinha destaque a fiscalização das habitações populares, da venda de alimentos e de bebidas alcoólicas. Até esse momento, a ação dos poderes públicos não se voltava para a assistência à saúde dos indivíduos, permanecendo com a filantropia a responsabilidade pelo cumprimento desse papel. (p.341)

As ações de saúde no país foram se desenvolvendo de forma lenta

e não alcançavam toda a população; com o advento da industrialização, as

pessoas que trabalhavam e tinham vínculos empregatícios tinham

determinados tipos de atendimentos, juntamente com seus dependentes; isso

se deu por conta da Lei Eloy Chaves como verão a seguir.

28

Um marco na história do país foi o nascimento da legislação

trabalhista, com a publicação da Lei Eloy Chaves, em 1923, nesse momento

teve início a Previdência Social, por meio das caixas de aposentadorias e

pensões (CAPs) que eram financiadas pela União, empresas empregadoras, e

pelos próprios empregados com isso, os trabalhadores vinculados a essas

caixas passavam a ter acesso à assistência médica curativa.

O Decreto n° 4.682, de 24 de janeiro de 1923, na verdade a conhecida Lei Elói Chaves (o autor do projeto respectivo), determinou a criação de uma Caixa de Aposentadoria e Pensões para os empregados de cada empresa ferroviária. É considerada o ponto de partida, no Brasil, da Previdência Social propriamente dita. O Decreto n° 16.037, de 30 de abril de 1923, criou o Conselho Nacional do Trabalho com atribuições inclusive, de decidir sobre questões relativas a Previdência Social. (BRASIL, 1923)

1

No Brasil, observamos que o sistema de saúde, teve sua origem por

três vias: saúde pública responsável pelas campanhas sanitárias, medicina

previdenciária que fora implantada nos Institutos de Aposentadorias e Pensões

(IAPS) e a medicina do trabalho, conhecida também como saúde do

trabalhador, estava vinculada ao Ministério do Trabalho, sendo que os três não

caminhavam em conformidade como diz Paim (2009):

Assim, a organização dos serviços de saúde no Brasil antes do SUS, vivia em mundos separados: de um lado, as ações voltadas para a prevenção, o ambiente e a coletividade, conhecidas como saúde pública; de outro, a saúde do trabalhador, inserida no Ministério do Trabalho; e ainda, as ações curativas e individuais, integrando a medicina previdenciária e as modalidades de assistência médica liberal, filantrópica e, progressivamente, empresarial. (p. 31)

Dessa forma, Campanhas contra a Febre Amarela e Malária

passaram a acontecer em todo país a partir da criação do Departamento

Nacional de Saúde. Para aumentar a cobertura de atendimentos, foi criado

1 Lei Eloy Chaves Disponível: http://www.previdencia.gov.br/a-previdencia/historico/1888-1933/

acesso em: 06/10/2013

29

também o Serviço Especial de Saúde Pública (SESP); em 1960, foi

transformado em Fundação vinculada ao Ministério da Saúde.

O Brasil passou a viver um momento de modernização, através da

urbanização e da industrialização, a década de 1930 foi um momento

importante para sociedade, pois a partir daí houve o surgimento das políticas

sociais. De 1930 a 1945, o presidente do Brasil era Getúlio Vargas conhecido

como o “pai dos pobres”, pois “se preocupava com os trabalhadores”, sendo

esses importantes “nesse momento”, para o cenário político nacional.

Sabemos que as intenções vindas de Vargas não eram das

melhores, pelo contrário, nenhum direito foi dado ao povo por bondade, mas foi

conquistado à base de muita peleja e reivindicações; Vargas não era a

bondade em pessoa, ele apresentava várias faces, e muitas delas eram

desconhecidas pelo povo, como diz Cotrim (1999): “Aos poucos, o governo de

Vargas foi revelando algumas de suas faces: a centralização do poder, o

fortalecimento do Estado nacional” (p. 300).

Esse período foi caracterizado por crises, greves e manifestações

populares, principalmente entre os anos 1930-1935. Diante desse cenário, o

Governo começou a procurar atender as reivindicações dos trabalhadores,

tentando evitar manifestações e conflitos, chegando a criar o Ministério do

Trabalho.

Como o Brasil vivenciava a aceleração desse processo de

modernização, que de certa forma caracterizava o significativo crescimento da

economia, junto com ele cresciam também a quantidade de trabalhadores com

precárias condições de higiene, saúde e habitação. Tendo em vista essa

realidade, era necessário que o governo buscasse uma forma diferenciada de

atender as necessidades dessas pessoas.

Segundo Bravo (2009, p. 91), “a política de saúde formulada nesse

período era de caráter nacional, organizada em dois subsetores: o de saúde

pública e o de medicina previdenciária”; a primeira objetivava criar condições

30

sanitárias mínimas para a população e a segunda surgiu a partir da criação dos

Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs), sendo uma estratégia do poder

público para antiver as reivindicações, e lutas dos trabalhadores. Mais tarde, o

subsetor de medicina previdenciária irá sobressair o setor de saúde pública a

partir de 1966, conforme Bravo (2009).

No Brasil, alguns acontecimentos e a ação dos movimentos

populares marcaram profundamente a história da Saúde. Durante, o período de

1964 até 1984, o povo brasileiro vivenciou o período da Ditadura Militar; foi

implantado um governo de censura e repressão aos movimentos populares,

momento esse em que as questões sociais se apresentaram de forma mais

profundas, principalmente ao tipo de saúde pública que era oferecido pelo

Estado.

Sobre a política de saúde na ditadura militar Bravo (2009), esclarece

o seguinte:

Em face da “questão social” no período 64/74, o Estado utilizou para sua intervenção o binômio repressão-assistência, sendo a política assistencial ampliada, burocratizada e modernizada pela máquina estatal com a finalidade de aumentar o poder de regulação sobre a sociedade, suavizar as tensões sociais e conseguir legitimidade para o regime, como também servir de mecanismo de acumulação do capital. (p. 93)

Um momento que não podemos deixar de citar sendo de grande

relevância para a saúde, aconteceu em 1978 onde a Organização Mundial de

Saúde (OMS) realizou na cidade de Alma Ata na antiga União Soviética, a

Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, um fato

extremante importante para os rumos das políticas de Saúde em todos os

países.

Em 1980, a crise econômica e a própria organização da população

já começavam a questionar e a fortalecer o movimento pela democratização da

saúde no Brasil, conhecido como movimento sanitário. Houve a participação

não só dos profissionais de saúde, mas de outras categorias e lideranças

31

políticas e comunitárias, que questionavam a organização do sistema de saúde

e o modelo de desenvolvimento econômico do país.

O sistema de saúde no Brasil não poderia continuar do jeito que

estava; vários segmentos da sociedade entre eles estudantes, pesquisadores e

movimentos populares demonstravam inquietação e descontentamento,

elaborando, assim, depois de muita luta a proposta de Reforma Sanitária

Brasileira, também conhecida como RSB.

Destacamos entre muitos movimentos sociais a excepcional

participação do Centro Brasileiro de Estudos da Saúde. (Cebes), que mobilizou

e trabalhou de forma aguerrida, para que o movimento de reforma sanitária não

fosse estagnado e seguisse com celeridade e alcançasse seus objetivos, até

hoje o Cebes tem ampla participação no que se refere à saúde pública no país.

O Centro Brasileiro de Estudos da Saúde é uma entidade nacional criada em 1976, cuja missão histórica é a luta pela democratização da sociedade e a defesa dos direitos sociais, em particular o direito universal à saúde. Em conjunto com outras entidades parceiras na luta pela saúde, o Cebes forma o movimento da reforma sanitária brasileira, e produz e divulga informações, conhecimentos e análises críticas em saúde voltados para fortalecer sujeitos instituintes por meio da ampliação do pensamento crítico e da consciência sanitária, elementos essenciais a prática e ação política. (Cebes)

2

O documento elaborado argumentava que era necessário

reestruturar o sistema de serviço que era executado no país; com isso, foi

lançada a proposta do Sistema Único de Saúde (SUS), onde se vincula que a

saúde é um direito de todas as pessoas e que está ligado à cidadania como diz

Paim (2009).

2 Disponível em http://cebes.com.br/o-cebes/quem-somos/ acesso em 08/01/2014

32

Ao apresentar o documento A questão democrática na área da saúde, no I Simpósio de Política Nacional de Saúde da Comissão de Saúde da Câmara dos Deputados, em 1979, o Cebes formulou, pela primeira vez, a proposta do SUS, justificando um conjunto de princípios e diretrizes para a sua criação. (p.40)

Foi realizada em 1986 a XVIII Conferência Nacional de Saúde, com

ampla participação social que, ao final, aprovou o projeto de Reforma Sanitária

Brasileira tendo como princípio básico que a Saúde é um direito de todos e

dever do Estado.

A VIII conferência foi um marco que contou com a larga participação

de diversos atores sociais discutindo a Reforma Sanitária e aludindo sobre o

rumo da saúde pública no país e as condições de vida da população; a

sociedade participou efetivamente da conferência, que teve relevância no

decorrer da concepção do Sistema Único de Saúde (SUS), seus objetivos

foram contemplados nos artigos 196 a 200 da Constituição Federal.

Durante a VIII Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1986, foram sistematizados e debatidos por quase cinco mil participantes diversos estudos e proposições para RSB. O relatório final do evento inspirou o capítulo “Saúde” da Constituição, desdobrando-se, posteriormente, nas leis orgânicas de saúde (8.080/90 e 8.142/90), que permitiram a implantação do SUS. (PAIM, 2009, p.40)

O processo de redemocratização do Brasil foi um marco histórico,

depois de passar por um longo período de ditadura, veio a chance de modificar

a história do povo brasileiro, que se deu a partir do momento em que se iniciou

o processo para que houvesse em nosso país as eleições diretas para

presidente da República.

No cenário político, destaca-se a transição da República Velha para

a Nova República, e que tinha o seguinte lema: uma transição lenta, gradual e

segura. A luta pelas diretas já teve uma importância fundamental, a partir de

1984, quando houve no Colégio Eleitoral, a primeira disputa para a presidência,

33

no qual foi eleito o candidato Tancredo de Almeida Neves, tendo falecido, veio

assumir o seu vice, José Sarney, que ficou no poder de 1985 a 1989.

Em cinco de outubro 1988, terminou o longo processo de

“construção” da nova Constituição Federal, (Carta Magna), pois, como não

havia um projeto que fosse tomado como base, os trabalhos se estenderam por

mais de um ano; mesmo sendo muito criticada por conter em seu texto “as

pressões dos diferentes grupos da sociedade”, foi chamada por muitos de

Constituição cidadã, por conter artigos que falam dos direitos sociais e políticos

dos cidadãos em geral e às chamadas minorias e também os direitos e deveres

coletivos que deveriam existir no país.

O processo constituinte e a promulgação da Constituição de 1988 representou, no plano jurídico, a promessa de afirmação e extensão dos direitos sociais em nosso país frente à grave crise e aas demandas de enfrentamento dos enormes índices de desigualdade social. A Constituição Federal introduziu avanços que buscavam corrigir as históricas injustiças sociais acumuladas secularmente, incapaz de universalizar direitos, tendo em vista a longa tradição de privatizar a coisa pública pelas classes dominantes. (BRAVO, 2009, p. 96 - 97)

Em 1988, a promulgação da nova Constituição Brasileira

estabeleceu o lema: ”saúde é direito de todos e dever do Estado”, ou seja, todo

brasileiro tem garantido por lei o acesso às ações de prevenção, promoção e

recuperação da saúde. Nesse processo, foi idealizado o Sistema Único de

Saúde (SUS) que tem por base os princípios que regem sua doutrina, que são:

Universalidade, Equidade e Integralidade.

A Constituição, em seu artigo 198, menciona que as ações e

serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e

constituem um sistema único, organizado de acordo das seguintes diretrizes:

I. Descentralização, com direção única em cada esfera do governo;

II. Atendimento integral, com prioridade para as atividades

preventivas, sem prejuízos dos serviços assistenciais;

III. Participação da comunidade.

34

A política neoliberal no Brasil teve início a partir de 1991, em que o

papel do Estado toma nova direção, influenciando diretamente na redução dos

direitos sociais e trabalhistas, mais especificamente em relação à previdência,

educação e saúde, diminuindo a intervenção do Estado e aumentando o poder

do mercado, o Brasil estava se comprometendo com o Fundo Monetário

Internacional (FMI), instituição que procura financiar os países em

desenvolvimento com recursos financeiros, porém firmam acordos com regras

a serem seguidas por países.

[...] O governo se comprometeu com o FMI em estudar a desvinculação de recursos para a saúde e educação, o que significa eliminar da Constituição Federal os preceitos que obrigam União, Estados e Municípios a gastarem um percentual de todo o dinheiro arrecadado para os setores de educação e saúde. (BRAVO, 2009, p. 99)

Em meio a este cenário econômico permeado pela política

neoliberal, o que se percebe é que ela vem sendo aplicada em nosso país de

tal forma que todos os segmentos da esfera pública se moldam às exigências

do mercado e não das reais necessidades da sociedade brasileira, visando

apenas à diminuição do poder do Estado e o lucro exorbitante do setor privado.

O Brasil começou a dar seus primeiros passos como um país neoliberal,

e vários foram os representantes dessa política, entre eles: Fernando Collor de

Melo (1990-1992), Itamar Franco (1992-1994), Fernando Henrique lançou-se

eleito presidente por duas vezes, ficou por oito anos no governo, de (1995 a

2002).

No Ceará, podemos destacar como representantes desse sistema

neoliberal Tasso Ribeiro Jereissati, um jovem empresário, e Ciro Ferreira

Gomes, advogado e professor, ambos com propostas de modernização do

Estado e eficiência no trato da máquina estatal, esse grupo hegemônico teve

grande influência não só no Ceará, mas também em âmbito nacional, como

vem acontecendo até os dias atuais.

35

[...] uma análise das políticas de dominação e de hegemonia da elite governamental do Ceará num período chave da história do Brasil: o período neoliberal. Este corresponde aos dezesseis anos dos “governos das mudanças” de Tasso Jereissati e de Crio Gomes (1987 a 2002), cujas reminiscências estão presentes na época atual e ainda constituem elemento condicionante das relações de poder e das políticas locais e nacionais. (COSTILLA; NOBRE 2011, p. 21)

Sabemos que, mesmo vivendo num sistema excludente como o

capitalismo, não podemos deixar de reconhecer os avanços que ocorreram em

relação a saúde no Brasil, sendo fruto do Movimento de Reforma Sanitária em

1986.

Com base nas principais propostas do Movimento de Reforma

Sanitária, que buscavam garantir o acesso universal à saúde, a concepção de

saúde como um direito e dever do Estado, e a participação da sociedade

através dos conselhos de saúde, que percebemos uma mudança ainda que

sejam em passos lentos no sistema de saúde brasileiro.

No caso específico do Brasil, é preciso reconhecer que o processo de reformas do setor saúde tem como marco não só o cenário da reforma do Estado, a redução de suas funções e o controle do gasto público, como também outros fatores, aí incluídos aqueles internos ao próprio setor, potencializados por sua dinâmica própria e decorrentes da implementação do SUS.( BRAVO, 2009, p. 103)

Na busca de se efetivar de fato o Sistema Único de Saúde no Brasil,

foi necessário que o modelo de financiamento fosse modificado, isso

aconteceu através da Lei Orgânica da Saúde, Lei n. 8.080/90 e a Lei 8.142/90

que regulamentam os dispositivos legais, assim, definindo as bases para o

funcionamento e a organização do SUS.

O estabelecimento do comando único, em cada esfera de governo, e das competências, em geral, em cada nível, foi fundamental para a organização administrativa e possibilitou principalmente aos municípios, a estruturação de órgãos gestores responsáveis pelo planejamento,execução, controle e avaliação do SUS, na sua área de abrangência. (COSTA, 2003, p.27-28)

Deste modo, o SUS é explanado como um modelo de proteção

social, reconhecido com afinco como direito, posteriormente abrangendo ações

36

e serviços de saúde, voltado para a prevenção de doenças, controle de riscos e

a promoção de saúde, conforme Paim,(2009):

[...] o SUS é um conjunto de ações e serviços públicos de saúde, compondo um a rede regionalizada e hierarquizada,organizada a partir das diretrizes da descentralização, integralidade e participação da comunidade. É portanto, uma forma de organizar as ações e os serviços de saúde no Brasil. De acordo com princípios, diretrizes e dispositivos estabelecidos pela Constituição da República e pelas leis subsequentes. (p, 51)

Faz-se necessário mencionar aqui os princípios que norteiam o

SUS, pois são imprescindíveis para sua efetivação, são eles: Universalidade,

Integralidade, Igualdade, Regionalização, Hierarquização, Descentralização,

Participação, e Controle Social.

Embora a Política de Saúde tenha passado por percalços e tenha

percorrido caminhos árduos, é preciso reconhecer que, através dos

movimentos sociais e de lutas da sociedade civil e o poder político, o SUS é

uma conquista, que devemos lutar para que ele venha cada vez mais se tornar

um sistema de qualidade e que todos tenham acesso garantido.

O empenho dos profissionais de saúde, dos movimentos sociais e

da sociedade civil como um todo almejava que o Brasil granjeasse um sistema

de saúde que atendesse de forma universal a população, ou seja, pretendia

que fosse uma política de saúde propícia a todos de norte ao sul do país.

O estado do Ceará, apesar de ser desprovido de terrenos férteis e

de ser visto como um lugar de escassez, e por vezes mostrar seu povo

passando por dificuldades, em contrapartida, apesar dos pesares, havia nele

um celeiro de movimentos sociais, que tiveram forte atuação fazendo frente à

Ditadura Militar, ocasionando assim, perseguições e prisões. Destacou-se

também no país por grandes feitos em relação à saúde pública, destacando a

produção da vacina Varíola, alcançando com êxito a extinção da doença no

Estado, graças ao Rodolfo Teófilo.

37

No período autoritário, emergem-se as lideranças políticas surgidas do movimento estudantil, das greves de professores da rede pública e de castanheiras da Brasil Oiticica, do movimento contra a carestia, do movimento feminista pela anistia, dentre outros grupos políticos, os quais buscaram transformar as relações de opressão social, política e econômica operadas por setores conservadores. (BARRETO; et al

2011, p. 389).3

Outros episódios que são destacados por Barreto; et al (20011, p.

390), se refere a implantação do Instituto de Medicina Preventiva (IMPE), em

1963, pela Universidade Federal do Ceará (UFC), antes da Reforma

Universitária de 1968, que impôs que todas as universidades de Medicina

implantassem o Departamento de Medicina Preventiva.

É possível ver que, apesar dos entraves existentes na história do

Ceará, devido a um sistema político voltado para um determinado grupo, onde

o poder se concentrava nos ditos “coronéis”, uma elite que buscava alcançar

seus interesses, sem se importar com a população e ainda com ações de

conservadorismo, muitas vezes impedindo o crescimento e o desenvolvimento

do Estado, ele foi capaz de driblar as circunstâncias e as disputas e buscar

mesmo com toda morosidade evidenciada.

Diante do exposto, o Ceará conseguiu avançar no que diz respeito à

saúde; prova disso é que o Estado foi referência na implantação do SUS, em

relação à descentralização dos serviços e à Atenção Primária (AP). Em 1980,

aconteceu a primeira experiência com os “auxiliares de saúde” em Jucás,

sucedendo assim, uma série de eventos em relação à saúde pública.

Entre os anos de 1980 e 1990, foram de notoriedade para o Ceará

em razão de acontecimentos relacionados à saúde pública, o estado se

destaca em vários momentos principalmente, quando nos referimos à Atenção

Primária, destacando as ações do PACS no interior do Ceará e em seguida do

Programa Saúde da Família.

3 SAÚDE EM DEBATE A revista Saúde em Debate é uma publicação trimestral

editada pelo Centro Brasileiro de Estudos de Saúde.

38

Em nenhum momento desse processo podemos deixar de realçar o

cenário político em que o Estado do Ceará estava inserido, é fundamental

proferir que o Estado era governado por coronéis, sendo o paternalismo e o

patrimonialismo principais mecanismos utilizados, mantendo assim uma política

arcaica, propiciando um desenvolvimento tardio em todo o Estado.

O Centro Industrial do Ceará, (CIC) retornou ao cenário político,

após alguns anos e o retorno às atividades foi com uma “nova roupagem” e

composto por jovens empresários, buscando a modernização e o ingresso do

Ceará no cenário nacional, despontando como a nova elite política cearense.

Isso se torna explícito quando um dos maiores representantes do

CIC se lança como candidato a governador do Estado, o jovem empresário

Tasso Jereissati, mesmo com um discurso moderno, faz aliança com políticos

ditos tradicionais, que anteriormente estavam em lados opostos como mostra

Costilla e Nobres (2011):

Quando se lançou candidato ao Governo do Estado pelo PMDB, Tasso já dispunha de recursos da máquina governamental (...). Este recurso, somado à constituição de alianças com tradicionais políticos do interior do Estado que foram paulatinamente aderindo à sua campanha, revela que, sob a égide de discursos “modernos”, reproduziam se antigas práticas políticas locais. (p.39).

O então intitulado “governo das mudanças” buscou ter uma relação

direta com a sociedade, evitando intermediários que pudessem de alguma

forma ser obstáculo para sua atuação, como por exemplo, os movimentos

sociais, ou líderes comunitários aliados a partidos políticos.

Em contrapartida, o então governador do Estado Tasso Jereissati

criou um novo grupo chamado “agentes das mudanças”; estes seriam

responsáveis por manter uma relação amistosa entre governo e população,

mas também tinham como incumbência manter o governo informado dos fatos

ocorridos, saber como estaria a sua popularidade entre o povo, e saber se a

população estaria satisfeita ou não com as ações realizadas.

39

Neste grupo também estavam inseridos os “agentes de saúde”,

como mostra Costilla; Nobre (2011):

Trata-se aqui, principalmente, dos chamados “agentes das mudanças”, lideranças populares contratadas pelo Estado e que passaram a mediar as demandas da população dos bairros [...] Como veremos mais adiante, além dos “agentes das mudanças”, identificaram –se também com esse papel de mediador entre Estado e as demandas da sociedade ainda que de forma menos explícita, os “agentes de saúde”, o Grupo Executivo de Apoio à Reforma Agrária – GERA, os conselhos de desenvolvi emento e o Pacto de Cooperação. (p. 53- 54)

Podemos também confirmar esse momento durante a entrevista:

“A gente ia pra onde eles mandavam, a gente tinha que ir... algumas coisas eram remuneradas na época, por exemplo: veio a pesquisa do Metrofor, na época, aí a gente fazia a pesquisa e a gente ganhava, por aquela pesquisa, ai veio a pesquisa da educação, a gente fazia a pesquisa e ganhava também. Do Metrofor a gente ia em algumas casas onde tinha área lá que ele já sabia que ia ser desabitada, né, que ia ser idenizada. A gente ia pra perguntar o que era que os moradores iam achar disso. Coisa assim, mais ou menos que eu me lembre” ACS 3.

Nesse sentido, é notório que o governo do Estado também utilizava

essa mão-de-obra para outros fins, buscando saber o que se passava nos

domicílios e procurando também estratégias de como iria fazer com que essas

pessoas pudessem apoiar as ações do governo, para isso utilizava os ACS que

tinham facilidade de entrar e conversar com as pessoas das comunidades.

A “Era Tasso”, como esse período ficou conhecido por todos, foi

marcada por acontecimentos significativos para a história do Ceará, do ponto

de vista negativo, observarmos que predominou o ideário dos burgueses que

almejavam desenvolvimento industrial e obviamente crescimento econômico,

baseado numa modernização conservadora, o ponto positivo existiu mesmo se

apresentando timidamente, no caso das políticas sociais seu principal

programa foi das creches comunitárias, que obteve êxito em sua execução.

40

No interior do Estado, o governo implantou em âmbito estadual o

Programa Agente de Saúde (PAS), que já vinha sendo executado em Jucás,

assim diz Silva (1997).

Portanto, o Agente de Saúde não foi criação do governo das mudanças no Ceará. O destaque para o Ceará é a ocorrência de implantação um programa de âmbito estadual sob o patrocínio governamental. (p. 36)

Isso também pode ser checado na fala do médico idealizador do

PACS, o Sr. Carlile Lavor em entrevista concedida à emissora de rádio Verdes

Mares em 28 de dezembro de 2013:

[...] experimentamos na região do Iguatú em Jucás, aquela região nossa; a gente experimentou e quando o Tasso assumiu o governo em 87 aí nos chamou para realmente implantar esse programa no Estado, aí foi aplicação em larga escala. Depois veio o nordeste, depois o Brasil. E hoje em muitos lugares do mundo mostram o programa brasileiro de muito sucesso. (2013)

Essa foi uma experiência positiva na área de saúde no Estado do

Ceará, mas muito mais poderia ter sido feito se o Estado tivesse investido de

forma maciça nesse programa, que tanto contribui para a melhoria da saúde

dessa população cearense, já tão sofrida e conhecedora de muitas mazelas

referentes ao povo nordestino.4

2.2 Atenção Primária e Estratégia Saúde da Família

Uma década que foi de muita importância para o sistema de saúde

brasileiro foi a de 1990, na qual houve a implementação do Sistema Único de

4 Disponível http://www.verdinha.com.br/noticias/agentes-saude-precisam-qualificacao-afirma-

medico-carlile-lavor/ acesso em 29/12/13

41

Saúde (SUS) com a proposta de garantir um sistema de saúde gratuito e de

qualidade a população.

Embora em sua trajetória tenha percorrido um longo caminho e esse

tenha sido repleto de entraves, recorrente de disputas políticas pela qual

verificamos a tentativa de alcançar seus próprios interesses, observam-se

avanços significativos principalmente quando nos referimos à Atenção Primária

e à Estratégia Saúde da Família.

Verificamos que diversos modelos de assistência médica ocorreram

no Brasil; destacaremos as propostas e em que consistem alguns dos modelos

alternativos, segundo o olhar de Campos, et al (2008):

A medicina comunitária: consolidou-se como alternativa aos modelos hegemônicos de prestação de serviços médicos a partir da Conferência de Alma- Atá em 1978 [...] também conhecida como modelo centrado nos Cuidados Primários em Saúde [...]

Os Sistemas Locais de Saúde (Silos): sua finalidade era aumentar a eficiência e a eficácia dos sistemas de saúde e, ao mesmo tempo, promover maior equidade no acesso aos serviços. [...] Do ponto de vista específico da organização das ações e serviços, preconizava a atenção primária, efetuada por generalistas com o suporte de um sistema articulado em rede e hierarquicamente organizado, com base territorial, [...] preconizava em relação à medicina comunitária.

As Cidades Saudáveis: Sua intenção era ciar uma rede de cidades dispostas a encontrar novas maneiras de fazer com que os seus cidadãos se tornassem cada vez mais saudáveis, seguindo a cartilha dos departamentos de promoção da saúde, que continha algumas diretrizes básicas.

O modelo de vigilância à saúde: Esta alternativa de organização das unidades de saúde e das práticas assistenciais adotada por vários estados e municípios brasileiros, em especial na década de 90, tinha como pilares os seguintes aspectos: Um processo de territorialização, A utilização da epidemiologia e do planejamento estratégico e a interdisciplinaridade e a participação social.(p, 113 - 126)

Diante do exposto, observemos que as propostas supracitadas não

divergem totalmente, mas poderiam agregar o que cada uma tivesse de

melhor, visando às particularidades de cada uma.

No que concerne ao Sistema Único de Saúde (SUS), constataram-

se progressos desde sua criação, mas ratificamos a necessidade de avanços

42

para superar o revés ainda existente no sistema, buscando melhorias no que

diz respeito à saúde pública no país. Um dos avanços do sistema de saúde

brasileiro é o enfoque dado a Atenção Primária através do Programa Saúde da

Família, que destacaremos a seguir:

Há dezenove anos, o Programa Saúde da Família (PSF) vem sendo

a estratégia desenvolvida pelo SUS com o propósito de reestruturar a Atenção

Primária, com o intuito ainda de reformular o sistema de saúde do país.

O principal objetivo do PSF era reorganizar a atenção primária no país e, a partir dela, reorganizar todo o sistema de saúde. O processo de trabalho pensado para as equipes deveria envolver a atenção à saúde, a vigilância, abordagem dos grupos com maiores riscos de adoecimento assim como a atuação no território com vistas à produção da saúde. (CAMPOS et al,2008, p, 126)).

Na tentativa de oferecer ao usuário um atendimento específico em

cada esfera do governo, a descentralização que está presente nos princípios

do SUS transfere aos estados e municípios as ações referentes à Atenção

Básica (AB), também citada como Atenção Primária (AP); quando nos

referimos a essa nomenclatura, não podemos deixar de mencionar a

Declaração de Alma-Ata espécie de baliza, ou seja, referência para ações que

desejam realizar, “saúde para todos” através da promoção, prevenção,

tratamento e reabilitação, sendo esses quatro tipos de serviços que atendem a

comunidade, ações essas prioritariamente realizadas na atenção primária

como referência a promoção de saúde e a prevenção de doenças.

A atenção primária lida com os problemas mais comuns e menos definidos, geralmente em unidades comunitárias como consultórios, centros de saúde, escola e lares. Os pacientes têm acesso direto a uma fonte adequada de atenção que é continuada ao longo do tempo, para diversos problemas e que inclui a necessidade de serviços preventivos. (STARFIELD, 2002, p.28)

A conferência de Alma Ata aponta que Atenção Primária é a chave

para que a meta de saúde para todos seja atingida com justiça social, o

Ministério da Saúde aponta as características em que se encaixa atenção

básica:

43

A Atenção Básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrangem a promoção e a proteção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde. (BRASIL, 2007)

Sobre a atenção primária, é improvável referir-se a ela e não citar o

Estado do Ceará e seu imenso leque de adversidades, como veremos a seguir.

O Ceará traz em sua história fatos e acontecimentos marcantes relacionados

aos “fatores climáticos”, como por exemplo, a seca que definimos como a “falta

de chuva por um longo período”, a seca e outros agravantes, foram

responsáveis por milhares de mortes no Estado, os retirantes como eram

chamados, migravam de seus locais de origem em busca de sobreviver, pois

não havia condições de trabalho, nem mesmo o essencial como alimentação e

água.

Era uma situação desesperadora, em que o ser humano se via

diante das situações mais extremas de miséria, não tinha como conseguir o

mínimo possível para a sua sobrevivência, era um problema não só

relacionado à escassez de chuva, mas de cunho social, a pobreza se alastrava

em volta das famílias, e a solução era sair do campo onde nasceram deixando

para traz o pouco que construíram e seguir em frente; andavam dias e dias até

os centros urbanos tentando fugir da escassez e tentar sobreviver de outra

forma.

[...] Quando falamos em seca, estamos nos referindo aos terríveis acontecimentos sociais causados por uma súbita escassez: destruição das colheitas de subsistência, migrações descontroladas, fome, aumento da miséria e da desnutrição, conflitos sociais, invasões de cidades, saques de armazéns, corrupção, manipulação política, etc. (SOUSA; GONÇALVES, 2007 p.100 - 101)

Durante os “períodos de seca”, as expressões da questão social se

mostravam mais visíveis ainda; a fome, a miséria, desemprego, migração, falta

de atendimento médico, todas essas questões deixavam a população em

situação de extrema vulnerabilidade e traziam sérias consequências para o

povo nordestino.

44

Grande foi o número de mortos no Estado do Ceará; o governo era

omisso e buscava somente realizar ações paternalistas, assim, o povo era alvo

de manobras políticas, pois se tornavam dependentes dos favores, sem a

menor intenção de acabar ou pelo menos amenizar o sofrimento de tantos

sertanejos como vemos abaixo:

Em 1982, pela primeira vez, as denúncias de “genocídio” alcançaram todo o País. As autoridades foram consideradas, por entidades de direitos humanos e por setores da Igreja Católica, culpadas por milhões de mortes pela fome e pelas doenças porque poderiam colocar em prática um conjunto de medidas que evitariam e estas mortes e não o fizeram. [...] A “seca” novamente aparece com toda a sua força real e simbólica no cenário político nacional e mobiliza campanhas e projetos. (SOUSA; GONÇALVES, 2007, p.100)

Diversos grupos hegemônicos alternaram-se no controle do Estado,

entre eles estão as grandes oligarquias representadas pelos coronéis que

buscavam seus próprios interesses focando suas ações no patrimonialismo e

no paternalismo, enquanto o Estado não apresentava nenhum tipo de

desenvolvimento econômico, industrial ou relacionado às questões da miséria

existente.

Nos anos 1950, houve um esboço do que seria o agente de saúde,

nesse caso eram denominados visitadores sanitários, indicados pelo Serviço

Especial de Saúde Pública para que desenvolvesse atividades na Amazônia.

Já na década de 1970 aconteceu mais uma tentativa de levar os serviços de

saúde à população carente através do agente de saúde, por meio do Programa

de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento do nordeste, percebemos

que os agentes já exerciam suas funções em caráter inferior a outros

profissionais.

As visitadoras eram treinadas no serviço e na comunidade, e cabia a elas manter e limpar a unidade de saúde, desenvolver atividades educativas junto à população e fazer visitas domiciliares para tratar de problemas de higiene pessoal, saneamento e nutrição, com encaminhamento quando necessário.( BARROS; et al. 2010, p. 81)

Historicamente, nosso estado foi o pioneiro na implantação do

Programa Agente Comunitário de Saúde (PACS) no Brasil, sendo este o

45

precursor do Programa Saúde da Família, porém os Agentes Comunitários de

saúde já tinham uma forte presença nos anos 1980, quando atuavam como

agentes de saúde.

A experiência que realmente deu sequência aconteceu na cidade de

Jucás, interior do Ceará, em 1980 com a denominação “auxiliar de saúde”,

inicialmente foram selecionadas mulheres da própria comunidade,

independente da escolaridade, mas que pudessem desenvolver o trabalho com

êxito, dando preferências as mais pobres para que se pudesse garantir um

salário mínimo no período de seca, com a obtenção de resultados positivos

essa iniciativa tornou-se o laboratório para a criação do Programa Agente

Comunitário de Saúde.

Em 1987 seguindo a mesma ideia, o Programa Agentes de Saúde

(PAS) se configurou como parte de um programa de emergência voltado para o

combate à desnutrição, mortalidade materna infantil e algumas doenças

endêmicas, as pessoas chamadas para exercer esse trabalho faziam parte da

comunidade e a maior parte era do sexo feminino.

A atuação do Agente Comunitário de Saúde foi um avanço, pois

iniciou suas ações em meio a um contexto de sofrimento das famílias, muitas

questões contribuíram para esse cenário entre elas: a falta de chuva,

desemprego, falta de alimentação levando a um grau de desnutrição avançado,

falta de cuidados da higiene, ausência de acompanhamento de pré-natal, as

crianças não eram imunizadas, todos esses fatores eram realidade nas

comunidades e principalmente no interior do ceará onde a situação se tornava

alarmante. Com isso o governo utilizou os Agentes de Saúde, como estratégia

de superação para enfrentar as questões descritas adiante.

O Ceará tinha um alto índice de desnutrição e mortalidade infantil;

na década de 1980, os números assustavam e o Brasil precisava mudar esse

cenário; para isso, em caráter emergencial, o governo buscava pessoas que

realizassem esse trabalho indo a cada domicílio para realizar ações de

educação em saúde, lembrando que para realizar essas ações não era exigido

46

escolaridade e tão pouco formação técnica, usando somente o senso comum,

ou seja, sua própria experiência de vida.

Nos anos 1990, por pressão de organismos internacionais e pela força da Lei do Exercício Profissional de Enfermagem, foram iniciados cursos de formação profissionalizantes pelos Centros de Desenvolvimento de Recursos Humanos (CEDRHU) das Secretarias Estaduais de Saúde (SESs). Também em decorrência das determinações legais para o ensino profissionalizante, exigia-se matrícula em escola de ensino médio, fator que dificultou a permanência de muitos profissionais nos cursos. Em seguida, surgiu o Projeto de Formação em Larga Escala de pessoal de Saúde. [...] pode se afirmar que a década de 1990 registrou uma contradição: no mesmo período ocorreu incorporação dos agentes comunitários sem escolaridade nas políticas de governo, como o PACS, e implantação de programas nacionais de formação com exigência de escolaridade para os profissionais de enfermagem em geral. (BARROS et al., 2010, p. 81)

Destacamos a fala de uma ACS, que começou a trabalhar em 1992;

ela foi indagada sobre a seguinte questão: A senhora acha que precisa estudar

para ser ACS? E respondeu assim:

Precisa né? Precisa, mais quando eu entrei já foi a capacidade que

eu tinha de só ter a 5ª serie. Aí eu fui pegando a prática, a gente

escreve muito, a gente faz muito curso aí fui aprendendo. ACS: 2.

A contratação de pessoas não alfabetizadas para a realização desse

trabalho demonstra ter sido conveniente para o governo, pois seria de fácil

manipulação, sem grandes críticas à forma de contração e o baixo custo,

surgindo assim, uma nova leva de “funcionários públicos” dispostos a fazer

tudo o que o governo deseja sem questionamentos ou atitudes que venham ser

contrárias às ordens do governo.

Pois o seu objetivo básico não é expulsar os homens da vida social, impedir o exercício de suas atividades, e sim gerir a vida dos homens,controlá-los em suas ações para que seja possível e viável utilizá-los ao máximo, aproveitando suas potencialidades e utilizando um sistema de aperfeiçoamento gradual e contínuo de suas capacidades. Objetivo ao mesmo tempo econômico e político: aumento do efetivo de seu trabalho, isto é, tornar os homens força de trabalho dando-lhes uma utilidade econômica máxima; diminuição de sua capacidade de revolta, de resistência, de luta, de insurreição contra as ordens do poder, neutralização dos efeitos de contrapoder,

47

isto é, tornar os homens dóceis politicamente. (FOUCAULT, 2013 p.20)

Hoje ainda existem divergências por parte do governo sobre qual

seria o grau de instrução necessário para exercer a função de ACS; isso tem

acontecido de forma natural sendo disposto nos editais das seleções públicas e

em serviços terceirizados.

Constatamos que essa discussão sobre a escolaridade do ACS, vem

sendo debatida desde sua gênese, em meados de 1987, quando eram

recrutados em sua própria comunidade, sendo a maioria mulheres

semianalfabetas ou que só sabiam ler e escrever, alguns desses critérios são

mencionados por Silva (1997):

[...] ser do sexo feminino; preferencialmente saber ler e escrever; ser maior de 18 anos; morar na localidade onde vai trabalhar; [...] Atualmente, alguns desses critérios foram alterados. Não há mais a exclusividade de mulheres no PAS. O argumento inicial era o de que elas tinham mais acesso aos lares. [...] A mudança na exigência quanto à escolaridade é explicada da seguinte forma: [...] a seleção de pessoas com certo grau de escolaridade, fatalmente, em algumas comunidades, não seria possível, mas, quando se examina o rol de atividades que esse agente deve desempenhar, verifica-se que ter alguma escolaridade é um requisito essencial. Esse é um problema sentido pelos instrutores/supervisores. Há de ser considerada, também a natureza do trabalho do agente de saúde. Ele deve ser capaz de identificar que tipo de problema de saúde poderia ser resolvido com uma conversa, com um chazinho, ou quando seriam necessários maiores cuidados. É muito questionável se um agente de saúde, atuando sozinho em sua localidade, tem qualificação para tal distinção. (p.43-45)

Veremos na fala a seguir que o ACS necessita sim de escolaridade,

de capacitação, pois trata em seu cotidiano de várias questões que precisam

de conhecimento e até mesmo precisam dominar determinados assuntos

inerentes a sua função, e que muitas vezes não são de fácil compreensão.

Um agente de saúde mais informado com mais tempo de estudo ele tem uma situação melhor dos cursos, das palestras, das oficinas. Porque a pessoa que não tem muito estudo tem até o fundamental, ou até a sétima série, ele não consegue absorver, tem palavras técnicas, quando a pessoa fala no modo mais formal aí a pessoa não entende e quem já tem um estudo maior, concluído pelo menos o

48

ensino médio ou fez alguns cursos técnicos em outra área, ele é mais fácil o aprendizado, porque ele está mais acostumado com o conteúdo, né? Gente mais capacitado está mais capaz de orientar numa adversidade de ajudar as pessoas, tem mais informação pra dar, você tá mais munido de informação. As pessoas que não tem capacitação eles não vão saber o que fazer. ACS: 5. (grifo nosso)

A respeito da importância de se ter conhecimento para exercer a

função de ACS, Silva (1997 p. 52) afirma “O volume e a variedade de tarefas

que o agente de saúde acumula exigem um mínimo de conhecimentos, sem o

que sua atuação pode ficar prejudicada,” a autora menciona em sua pesquisa

que a escolaridade de mulheres com idade mais avançada fica em torno do

primeiro grau incompleto, e entre as mais jovens a escolaridade é maior. A

mesma autora complementa dizendo:

[...] as mulheres de idade mais avançada do PAS têm escolaridade em média até o 4° ano primário, e algumas são analfabetas. Os agentes de saúde mais jovens podem ter cursado até o 2° grau, alguns são até profissionalizados como professores. Uma liderança do PAS relatou o fato de que em regiões do interior do Estado onde têm universidades, existem agentes de saúde de nível superior. É por tanto, um dado a ser confirmado. Mas não tivemos nenhum entrevistado com este nível de escolaridade. (SILVA, 1997, p.52)

No decorrer da pesquisa, também foi observado por nós essa

questão da idade e da escolaridade; percebemos que, em muitos casos,

quanto maior a idade menor a escolaridade e vice versa, vejamos o quadro 1

abaixo.

Quadro 1 - Demonstrativo por ACS

Fonte: Elaborado pelo autor.

ACS1 ACS2 ACS3 ACS4 ACS5 ACS6

Idade 27 anos 70 anos 43 anos 32 anos 44 anos 26 anos

Sexo Feminino Feminino Feminino Masculino Feminino Masculino

Escolari-

dade

Superior

Complet

o

Fundamental

Incompleto

(5° Série)

Médio

Incompleto

(2° ano)

Médio

Completo

Médio

Completo

Médio

Completo

49

O quadro mostra que os mais jovens tem uma escolaridade maior,

os ACS com uma idade já avançada e que estão fora da sala de aula há mais

tempo, pode apresentar dificuldade ao participar de algum curso, diferente dos

ACS que têm uma escolaridade maior, que demonstram ter facilidade ao

participar dos cursos oferecidos.

A atenção primária é a porta de entrada do usuário ao Sistema

Único de Saúde, é através dela que são ofertados os serviços mais comuns à

comunidade, e também é responsável pela promoção e prevenção de doenças

com característica de assistência primária. As ações mais complexas são

chamadas de segundo nível ou atenção secundária ou média complexidade, e

existem procedimentos de caráter mais complexos, como transplante de

coração, rins, medula óssea, exames em equipamentos sofisticados e de alta

precisão constituem os grupos de ações de atenção terciária ou de lata

complexidade.

A atenção primária é aquele nível de um sistema de serviço de saúde que oferece a entrada no sistema para todas as novas necessidades e problemas fornece atenção sobre a pessoa (não direcionadas para a enfermidade) no decorrer do tempo, fornece atenção para todas as condições, exceto as muito incomuns ou raras, e coordena ou integra atenção fornecida em algum outro lugar ou por terceiros. Assim, é definida como um conjunto de funções que, combinadas, são exclusivas da atenção primária. (STARFIELD, 2002, p.28)

Departamento de Atenção Básica é o novo nome da Coordenação

de Saúde da Comunidade, esse é o setor do Ministério da Saúde responsável

pela gerência do Programa Agente Comunitário de Saúde (PACS) e do

Programa Saúde da Família (PSF) em todo o país.

A Portaria nº 2.488, de 21 de Outubro de 2011, aprova a Política

Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas

para a organização da Atenção Básica, para a Estratégia Saúde da Família

(ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS).

A portaria traz em seu artigo 3º que permanecem em vigor as

normas expedidas por este Ministério com amparo na Portaria nº 648/GM/MS,

50

de 28 de março de 2006, desde que não conflitem com as disposições

constantes desta Portaria.

As ações são desenvolvidas pela equipe de saúde composta por

profissionais de diferentes áreas (médico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem e

agente comunitário de saúde), são administradas a cada pessoa, às famílias e

à coletividade ou conjunto de pessoas de um território delimitado.

Um ponto importante é o estabelecimento de uma equipe multiprofissional (equipe de Saúde da Família – eSF) composta por, no mínimo: (I) médico generalista, ou especialista em Saúde da Família, ou médico de Família e Comunidade; (II) enfermeiro generalista ou especialista em Saúde da Família; (III) auxiliar ou técnico de enfermagem; e (IV) agentes comunitários de saúde. Podem ser acrescentados a essa composição os profissionais de Saúde Bucal: cirurgião-dentista generalista ou especialista em Saúde da Família, auxiliar e/ou técnico em Saúde Bucal. (BRASIL, 2009)

A Política Nacional de Atenção Básica (PNAB, 2011) entre outras

disposições registradas também discorre sobre os fundamentos e diretrizes da

Atenção Básica: Ter território adstrito; Acesso universal e contínuo a serviços

de saúde; Adscrever os usuários e desenvolver relações de vínculo e

responsabilização entre as equipes e a população adscrita; Coordenar a

integralidade em seus vários aspectos; Estimular a participação dos usuários.

A PNAB é um documento que vem nortear as ações das equipes de

saúde responsáveis pela Atenção Primaria, e também prescreve sobre a

responsabilidade dos entes federados, a atenção primária vem aproximar o

SUS da comunidade e da família, lembrando que para se “ter saúde” é

necessário que vários fatores estejam em consonância.com a vida da

população.

Starfield (2002, p.27) ressalta que “para que a atenção primária

otimize a saúde, ela deve enfocar a saúde das pessoas na constelação dos

outros determinantes de saúde, ou seja, no meio social e físico no qual as

pessoas vivem e trabalham, em vez de enforcar apenas sua enfermidade

individual.”

51

Em decorrência da expansão da cobertura dos atendimentos

realizados pelo PSF em grande parte dos municípios brasileiros e certificando-

se que não se trata de um programa (ocorrendo a possibilidade de ser extinto a

qualquer momento), com isso houve a designação para Estratégia Saúde da

Família (ESF), reinterando os objetivos e o compromisso de cada vez mais

estar próximo da família e a comunidade como um todo.

[...] em seu escopo, a mudança da expressão antes utilizada de programa saúde da família para estratégia saúde da família, no entendimento que todos os programas se tornam políticas, uma vez que a programação denota status provisório já há muito questionado, ao passo que a política denotaria algo estável e sustentável do ponto de vista da organicidade institucional. (CAMPOS et al, 2008, p, 145)

Ressaltamos, a título de informação, que a primeira experiência do

Programa Saúde da Família, aconteceu em 1993 em Quixadá no interior do

Ceará, com a implantação das primeiras Equipes de Saúde da Família, em

1994, houve a implantação do PSF em Beberibe e Iguatu, essa experiência foi

considerada bem sucedida e logo após houve a expansão para os demais

municípios do país.

Sendo Atenção Primária a porta de acesso ao usuário do SUS, é de

suma importância que a ESF possa exercer suas atividades o mais próximo

possível da comunidade, propiciando, assim, a oportunidade de ser ter o

serviço de saúde nas adjacências da comunidade, assegurando um

atendimento universal, de qualidade e de fácil acesso.

No Brasil, a Atenção Básica é desenvolvida com o mais alto grau de descentralização e capilaridade, ocorrendo no local mais próximo da vida das pessoas. Ela deve ser o contato preferencial dos usuários, a principal porta de entrada e centro de comunicação com toda a Rede de Atenção à Saúde. [...] As Unidades Básicas de Saúde – instaladas perto de onde as pessoas moram, trabalham, estudam e vivem – desempenham um papel central na garantia à população de acesso a uma atenção à saúde de qualidade. (PNAB, 2011)

52

A proposta de descentralizar os serviços de saúde, em outras

palavras, vem com a intenção de não centralizar as ações em um único lugar,

abrangendo assim um maior número de usuários, com isso viabilizar cuidados

e assistência à comunidade a quem se designam os serviços, e a quem deles

necessitar.

Quanto à estratégia de Saúde da Família no Brasil, entende-se que fortalece o movimento de descentralização da saúde, baseada na concepção de que as instituições de saúde devem oferecer cuidados de atenção básica na comunidade, aproximando se dos usuários, estendendo os serviços para localidades onde não estão disponíveis e introduzindo a assistência domiciliar, nos casos em que ela se faz necessária. (SOUSA, 2001, p. 23)

Mesmo com os avanços do sistema de saúde no Brasil, observamos

que os ideários propostos nos documentos da Conferência de Alma-Ata (1978)

endossados na proposta do projeto Saúde para Todos, em 2000, ainda não

foram alcançados; ressaltamos que 30 anos se passaram desde a citada

conferência e até o momento ainda é grande o número de pessoas que não

tem acesso a melhores condições de vida, muito menos aos serviços públicos

de saúde. Os recursos e investimentos que deveriam ser para o SUS ainda não

são suficientes para que se estenda e resulte na expansão dos serviços de

saúde de norte ao sul do país.

[...] apesar da franca expansão da ESF em algumas regiões do país, é importante reconhecer que estamos longe de dispor de uma rede de atenção básica com ampla cobertura e com eficácia adequada. Apesar de a ESF configurar como prioridade no discurso oficial, quando se examinam as ações concretas desenvolvidas para honrar essa suposta prioridade, verifica-se que há financiamento insuficiente, ausência de política de pessoal e de um projeto consistente para formação de especialistas. (CAMPOS et al, 2008, p, 144)

A Estratégia Saúde da Família (ESF) é o modelo central do sistema;

ela tem que promover o acesso da população aos serviços, prestar assistência

integral com resolutividade, buscando resolver a maior parte possível da

demanda que chega até ela, e fazer os devidos encaminhamentos a outros

níveis da atenção secundária e terciária, conforme a necessidade do usuário.

53

Uma das principais características da ESF é a de ser a porta de

entrada aos serviços de saúde, ela vem como uma estratégia capaz de

oferecer serviços de qualidade a toda população, principalmente àquelas

pessoas que estão à margem do serviço de saúde, como citam Corbo, et al

(2007):

A saúde da família reitera na atenção básica a tentativa de facilitar o acesso da população ao sistema de saúde, constituindo um conjunto de ações e práticas que têm como objetivo incorporar ou reincorporar parcelas da população historicamente apartadas dos serviços de saúde. (p.87 - 88)

A partir do momento que a ESF executar de forma adequada e

intensa a promoção da saúde e a prevenção de doenças na comunidade

especificidade intrínseca da atenção primária, desenvolvendo ações educativas

que sejam capazes de melhorar as condições de vida da população, com isso,

poderia haver uma diminuição de adoecimento na comunidade, tendo como

ação prática a promoção da saúde.

A ESF traz consigo dois princípios, o de incentivar a participação da

comunidade e também vem com o sentido de desenvolver no usuário e na

comunidade um espírito de empoderamento, fazendo o usuário buscar sua

autonomia, despertando nele o interesse de transformar não só a sua própria

condição, mas de toda sua comunidade, e o contato com outras instituições.

“Dois princípios da ESF também reforçam a participação popular, o primeiro é

que a saúde da família deve ser um espaço de construção da cidadania, e o

segundo é buscar a integração com instituições e organizações sociais”

(CORBO, et al, 2007, p. 89).

A mudança de um modelo de assistência à saúde centrado no

médico pode ser substituído por um modelo diferenciado que busca estar mais

próximo da população. A ESF, sendo a porta de entrada do sistema de saúde,

possibilita que mais pessoas tenham acesso ao serviço e também proporciona

a oportunidade de se ter uma equipe multiprofissional, entre eles médico,

enfermeiro e ACS, profissionais estes capazes de dar uma assistência maior a

comunidade onde ela está inserida.

54

A Estratégia de Saúde da Família encerra em sua concepção mudanças na dimensão organizacional do modelo assistencial ao: constituir a Equipe de Saúde da Família, multiprofissional e responsável pela atenção à saúde da população de determinado território; definir o generalista como o profissional médico da atenção básica; e instituir novos profissionais, os ACS, voltados para atuação comunitária, ampliando assim a atuação da equipe sobre os determinantes mais gerais do processo saúde-enfermidade. (GIOVANELLA; MENDONÇA, 2008 p.604)

Compreendemos que APS vem com a missão de superar o modelo

de assistência à saúde que estudamos anteriormente. Estando a ESF inserida

neste contexto, ela vem com o propósito de formar uma equipe de

multiprofissionais que tenham uma visão diferenciada dos que focavam suas

ações somente no “tratar o indivíduo e sua doença específica”; mas essa

equipe passa a trabalhar a família e o contexto em que ela se encontra,

elaborando ações de educação em saúde, tendo como objetivo olhá-la em sua

totalidade e especificidade.

Dessa forma concordamos com Andrade et al (2004), ao apontarem

uma das principais atribuições da ESF:

O enfoque integral à família é uma das atribuições da equipe da ESF. Essa abordagem deve estar fundada em uma visão integral da família e de seus membros, compreendendo-os em seu contexto socioeconômico, cultural e psicológico. Para esta abordagem, é necessária uma postura ética e compromissada, que pressupõe, entre questões, conceber o homem como sujeito social capaz de traçar projetos próprios de desenvolvimento. (p. 92 - 93)

Alguns fatores são importantes para que o trabalho da ESF junto às

famílias possa ter êxito; para isso, é necessário que todos os profissionais

estejam trabalhando em conformidade. É pertinente ainda citarmos Andrade,

Barreto et al (2004) quanto às seguintes recomendações feitas aos

profissionais que fazem parte da ESF:

Neste sentido, os integrantes da ESF devem: Compreender a família de forma integral e sistêmica, como espaço de desenvolvimento individual e de grupo, dinâmico e passível de crises, identificar a

55

relação da família com a comunidade e identificar processos de violência no meio familiar e abordá-los de forma integral, organizada, com participação das diferentes disciplinas e setores e de acordo com os preceitos legais e éticos. (p.93)

Por estar envolvida num contexto diversificado e dinâmico, que é o

trabalho da ESF e que exige de seus membros um leque maior de

conhecimentos, é fundamental que esta equipe venha ser contemplada com a

Política de Educação Permanente que se encontra atualmente estagnada no

Município, ou inexistente, principalmente quando se refere ao Agente

Comunitário de Saúde, sabemos que ela se faz necessária para todos os

profissionais, e não somente aos que têm nível superior, que são os mais

beneficiados nesse sentido.

É possível e viável que cada Sistema Municipal de Saúde organize seu processo de educação permanente, envolvendo todos os trabalhadores de saúde, desde os profissionais de nível superior aos profissionais de nível médio e fundamental. Nesse sentido, é importante que os profissionais de nível superior da equipe de saúde da família compreendam a importância de seu papel enquanto aprendizes permanentes e educadores dos outros profissionais e da população. ( ANDRADE ;et al (2004 p. 95)

Durante as entrevistas, pudemos constatar o descontentamento por

parte dos Agentes Comunitários de Saúde com essa política, como veremos a

seguir:

Eu tenho conhecimento bom, na minha área, porque eu busco conhecimento; quando tenho dúvida de algum assunto, eu mesmo procuro tirar a dúvida com algum enfermeiro, médico, ou pela internet. Eu acho que, na minha opinião que falta capacitação. A prefeitura ela tem recurso pra isso, ela recebe recurso do Governo Federal pra poder bancar esse tipo de curso; mas ela não faz, ela não cumpre o papel dela como gestora. ACS 4.

O dissabor nos relatos dos ACS quanto à capacitação ofertada pela

gestão é nítido, tanto que eles próprios não esperam que aconteçam assim,

cada um por si vai em busca de conhecimento, informação e de tirar as dúvidas

que surgem no dia a dia, sejam com outros profissionais, ou através da

56

internet, como dito acima pelo ACS 4. No fragmento abaixo, o ACS 6 afirma

que busca informação de forma autônoma e que em outras categorias são

realizados cursos e enfatiza que o curso básico que iniciou há três anos ainda

não foi concluído.

Eu, particularmente quando vai surgindo alguma dificuldade, eu tento me informar, voluntariamente, procurando. Como nós estamos nesse trabalho há muito tempo, era para todo ano ter pelo menos, é para ter um curso de formação pra ACS. Eu vejo em outras categorias, da prefeitura também, sempre tem cursos e a nossa categoria de ACS há 3 anos e o curso básico não foi nem concluído. Pelo que eu fico sabendo, médico, enfermeiros sempre tem seminários, fora do Estado, tem treinamentos. ACS 6.

Sabemos que trabalhar em equipe tem inúmeras vantagens, mas

também temos conhecimento que existem divergências que dificultam o

trabalho, na ESF isso não é diferente, mesmo porque existem profissionais de

diferentes áreas e formação, profissionais de nível superior, médio e

fundamental; no caso, é possível encontrar alguns ACS que ainda não

concluíram o ensino fundamental, o que não implica dizer que isso possa ser

um empecilho para o bom funcionamento da equipe, mas existem pessoas que

não demonstram interesse em partilhar nem mesmo conhecimento,

dificultando, assim, o trabalho em equipe, como menciona Andrade; et al

(2004)

A construção e o exercício desse “nono campo de conhecimento” de forma alguma implica o abandono do núcleo de conhecimento de cada categoria profissional da saúde, mas, exige humildade, respeito mútuo e espírito científico entre os vários profissionais componentes das equipes de saúde da família. Desenvolver um bom trabalho em equipes multiprofissionais tem sido uma das maiores dificuldades das equipes de saúde da família. Um dos motivos para isso é a ausência de habilidades para estabelecer relações construtivas entre os membros da equipe, já que essas habilidades não são desenvolvidas pelos cursos de graduação da maioria destas categorias que se encontram hoje trabalhando na ESF. (p. 92)

57

Ojeda (2004) registra em sua tese que os espaços institucionais

estão se tornando cada vez mais em um terreno onde as disputas são

frequentes seja nos espaços acadêmicos ou campo de trabalho, chegando até

mesmo a ocorrer algum tipo de desavença, dentro das equipes de trabalho.

Um foco que podemos considerar são forças que, por um lado, conduzem à centralidade do papel do médico e, por outro, à organização de práticas que estão em processo de delineamento, de saberes que buscam libertar-se do domínio médico, e conquistar reconhecimento social. Estas forças, quase antagônicas, mostram-se presentes no cotidiano acadêmico e profissional em que as relações se expressam como verdadeiros campos de batalha. ( p,113)

Verificamos na entrevista que esse problema é vivenciado pelos

Agentes Comunitários de Saúde, não somente dentro da equipe, mas na

unidade de saúde como um todo:

Dentro da equipe tem uma diferença muito grande dos profissionais de nível superior, médico e enfermeiro com os profissionais de médio. Na teoria eles dizem que não tem, mas sempre tem, sempre é favorecido pela coordenação ou outros profissionais. È o nível superior eles sempre colocam acima do nível médio, que são os agentes de saúde, geralmente são os agentes de saúde, sempre tem essa diferença. ACS 4

[...] Fora também que a gente era muito humilhada na unidade de saúde porque a gente num era funcionário, NE? Porque não era interno, não era considerado como funcionário, tanto que a gente é o vínculo com o posto de saúde e a população, mas a gente não era considerado. Nós éramos muito assim, tratado como se fosse faxineiro tudo era a gente que fazia, era limpeza a gente que fazia era um mandado era a gente que fazia, tudo a gente fazia. Agora se vê, claro que um médico, uma enfermeira tem mais respaldo porque tem nível superior, consegue as coisas mais rápido, né? ACS:5

A ESF é composta em sua maioria por profissionais de nível superior

como: Médico, Enfermeiro, Dentista, sabemos que esses profissionais, têm em

muitos casos dificuldades de se relacionar com os ACS, devido não serem do

mesmo nível social e nem possuírem grau de instrução igual. Infelizmente

existem pessoas que não fazem muita questão de conversar ou trabalhar com

outros profissionais que estejam abaixo do seu nível social ou educacional,

58

dificultando, assim, o trabalho em equipe, em outras palavras fazendo

acepções de pessoas, desenvolvendo muitas vezes sentimentos de

superioridade e desprezo, percebemos isso nas falas dos ACS entrevistados,

que sentem que são tratados de forma diferenciada. Até mesmo por não

“serem funcionários públicos”, tinham um tratamento desigual, ferindo assim a

autoestima desses profissionais.

Neste sentido, nos faz pensar que, muito além do saber científico, próprio de cada profissão, está a constituição de um novo agir voltado para uma compreensão ampla de Saúde que conceda voz às diferentes profissões em prol de uma atenção integral. O conhecimento como objeto que concede poder e reconhecimento social está presente no universo acadêmico e profissional, tornando-se foco de lutas, presentes em todas as relações sejam elas pedagógicas ou profissionais: (OJEDA, 2004, p, 113-114 )

Sendo a ESF a porta de entrada para os serviços de saúde, é mister

que problemas dessa natureza ao serem detectados, possam ser sanados de

maneira que não haja prejuízo quanto à interação e à eficácia das ações

realizadas pela equipe; não se pode realizar um trabalho de qualidade em

equipe, se os componentes dela não estiverem dispostos a conviver de

maneira harmônica e a realizar um bom trabalho junto ao usuário.

59

3. Trabalho e formação profissional do Agente Comunitário de Saúde

3.1 Trabalho e processo de trabalho no cotidiano da Atenção

Primária em saúde

É imprescindível que seja elucidada a categoria trabalho, sendo de

fundamental importância para dinâmica da vida do ser humano, que se

diferencia do animal, ao projetar suas ações teleologicamente, fabricando

assim, seus próprios meios de trabalho, como cita Granemann (2009)

Tal capacidade estabelece firme distinção entre o trabalho humano e aquele desenvolvido por outros animais, já que o ato de planejar a execução de uma atividade- o próprio trabalho de criar um instrumento ou a transformação de uma matéria em outro objeto- exige do homem uma pré-figuração (teleologia), antes em sua consciência, do que irá executar para, então, em momento posterior, dar curso a uma ação e realizar o que fora pré-concebido. (p.226- 227)

Destarte, compreendemos que é peculiaridade do homem idealizar

projetos e buscar sua concretização, imaginando, assim, como irá ficar

posteriormente, podendo ainda no decorrer do processo de criação, modificar o

que antes havia idealizado.

O trabalho vincula o ser humano à possibilidade de tornar-se um ser

social, capaz de relacionar-se socialmente. Em discussão a respeito da

ontologia do ser social, Luckacs (1978) reafirma esta discussão e desvela que

o trabalho é fundante do ser social, ou seja, foi através da transformação da

natureza que o homem foi desenvolvendo consciência e destreza para driblar

as necessidades e superar as adversidades, buscando, assim, sua constante

evolução.

Como resultado de sua propensão em manufaturar coisas a partir do

trabalho, sucedendo assim, uma subordinação no que se refere às relações

sociais, sendo a mesma característica de uma sociedade que se move à base

de um sistema capitalista, por meio do qual é firmado um contrato de compra e

60

venda de uma mercadoria, neste caso a força de trabalho, é que se desvela a

relação entre capital e trabalho. Granemann (2009) coloca da seguinte forma:

Ao estabelecerem relações sociais estes dois sujeitos – que aqui simbolizam relações e interesses de diferentes classes sociais – defrontam-se reciprocamente como possuidores de mercadorias, comprador e vendedor da força de trabalho. Nessa relação reside marca particular da sociedade capitalista: relações sociais são convertidas em relações econômicas quando a força de trabalho é cedida pelo vendedor (o trabalhador) ao comprador (o capitalista) como mercadoria, por tempo determinado sem que o vendedor renuncie a sua propriedade. (p. 228).

A partir desse momento, constata-se a projeção de um sistema

enraizado no ato de produzir e mercantilizar, onde o principal objetivo gira em

torno do lucro, confirmando o que menciona Granemann (2009, p.229), ao

dizer que “(...) abre-se um novo período da história social humana no qual os

bens necessários à vida humana também serão produzidos como

mercadorias”.

Diante do exposto e sem demora, faz-se necessário explanar a partir

do olhar de Antunes (1999) o que se designa de “classe-que- vive-do-trabalho”

desta forma relata o autor:

Sendo o trabalhador produtivo aquele que produz diretamente mais- valia e participa diretamente do processo de valorização do capital, ele detém, por isso, um papel de centralidade no interior da classe trabalhadora, encontrando no proletariado industrial o seu núcleo principal. Mas a classe – que- vive- do – trabalho engloba também os trabalhadores improdutivos, aqueles cujas formas de trabalho são utilizadas como serviço, seja para uso público ou para o capitalista, e que não se constituem como elemento diretamente produtivo. Como elemento vivo do processo de valorização do capital e de criação de mais – valia. (p.102)

Na contemporaneidade, a classe trabalhadora não está relacionada

somente aos trabalhadores das fábricas e indústrias, estes sendo produtores

de mais-valia, mas todo aquele trabalhador que vende sua força de trabalho

em troca de um salário, independente de seu vínculo empregatício, até os

trabalhadores desempregados; mesmo que esses sejam considerados

61

“improdutivos”, dentre eles podemos citar os que estão inseridos no setor de

comércio, bancos, turismo, serviços públicos etc., como afirma Antunes (1999):

Uma noção ampliada de classe trabalhadora inclui, então, todos aqueles e aquelas que vendem sua força de trabalho em troca de salário, incorporando, além do proletariado industrial, dos assalariados do setor de serviços, também o proletariado rural, que vende sua força de trabalho para o capital. Essa noção incorpora o proletariado precarizado, o subproletariado moderno, par time, o novo proletariado do Mc Donalds (...) os trabalhadores terceirizados e (...) os trabalhadores assalariados da chamada “economia informal”, que muitas vezes são indiretamente subordinados ao capital, além dos trabalhadores desempregados, expulsos do processo produtivo e do mercado de trabalho pela reestruturação do capital e que hipertrofiam o exército industrial de reserva, na fase de expansão do desemprego estrutural. (p. 103-104)

Em se tratando de classe trabalhadora, é razoável nos dirigirmos

aos trabalhadores da saúde, mesmo estando inclusos na categoria dita

“improdutiva”, mas que perpassa pelo universo da contradição e da luta

constante dos trabalhadores brasileiros sem qualificação profissional, que

resulta, entre outras coisas, em baixa remuneração.

Refletir a história da educação dos trabalhadores da saúde, e aqui com o recorte na educação profissional dos trabalhadores de nível médio e fundamental da saúde, à maneira dialética, e tendo como foco a história recente destes trabalhadores na sociedade brasileira, é refletir o mundo do trabalho, a saúde e a educação, que foram se cruzando, de maneira difícil e contraditória. (PEREIRA, 2007, p. 157)

Na entrevista concedida, observamos o relato de uma ACS, sobre

seu sentimento quanto sua condição de pessoa que está inserida na classe

que vive do trabalho:

[...] eu não sou satisfeita porque as autoridades elas não reconhece o nosso trabalho, a gestão ela não reconhece, né? A gente tem sofrido muito, eu até tô insatisfeita com o aumento né, dos agentes. É uma vergonha que a gente é a categoria que menos recebe, é o funcionário menos valorizado da prefeitura, porque a gente é o que mais trabalha, e o que menos recebe. ACS: 2.

62

Tendo em vista esta fala, observamos que o trabalhador está

completamente insatisfeito com a precarização à qual a sua profissional está

submetida.

Por muitas vezes, a categoria entra em conflito com a gestão em

busca de benefícios, como: um piso salarial que não foi aprovado pelo governo,

o Plano de Cargos, Carreiras e Salários (PCCS) que está sempre em pauta

nas reivindicações, porém não é aprovado, redução de carga horária, como

vem acontecendo com outros profissionais da ESF, e principalmente, ele não

se sente importante e nem valorizado, mesmo realizando suas ações de

extrema importância, entre elas a geração de dados que alimentam o “sistema

da vigilância epidemiológica” da Atenção Primária; esse descaso para com a

categoria é percebido desde os primórdios, como vemos nessa outra fala:

A gente sofreu muito tinha muitas tribulações passou três meses sem receber dinheiro, tinha mês que não tinha vale, tinha mês que tinha. Tinha mês que o vale acabava e ia comprar mais a gente ficava até a noite esperando vale e depois ia de novo outro dia pra ver se tinha comprado os vales, aquele sofrimento todo. [...] O sindicato não era muito organizado ainda, não tinha um sindicato nosso que a gente pudesse contar e aí a gente contava com o SINDIFOR que eram os outros sindicatos fortes que iam ajudar a gente fazendo barulho na porta, assim reivindicado pra ver se a gente conseguia receber, às vezes o dinheiro não tava todo, às vezes tava uma parte, às vezes marcava pra outro dia, às vezes atrasava muito, teve vários problemas. ACS: 5.

No relato acima, observamos que havia um sentimento de tensão e

inquietação, ao imaginar se seu pagamento estaria ou não disponível; esse

sentimento de angústia era vivenciado mês a mês, sendo necessária a

intervenção sindical com reivindicações necessárias para que o pagamento

fosse realizado, e isso estava se tornando frequente, fazendo assim os

profissionais passarem por grandes constrangimentos e humilhação.

Torna-se indispensável que os trabalhadores da saúde estejam

inseridos em uma formação profissional qualificada específica, contínua e de

qualidade, principalmente aqueles que fazem parte da Atenção Primária em

Saúde (APS), porta de entrada da Estratégia Saúde da Família (ESF).

63

A formação de profissionais de saúde é um processo de essencial importância no desenvolvimento e na manutenção de um sistema público de saúde. Essa importância reside no fato de o trabalho em saúde se basear, necessariamente, no elemento humano- ou seja, na sua capacidade de agir, refletir, colocar-se no lugar das pessoas que recebem seus cuidados e entender os determinantes do processo saúde-doença em sua dinamicidade e complexidade. (GIOVANELLA, 2008, p. 1011)

Ainda nesse sentido, realçamos o que diz Giovanella (2008) de que

esses trabalhadores em sua formação profissional adquiram habilidades, que

os deixem aptos para uma boa atuação e que os conhecimentos adquiridos

sejam benéficos e possam ser utilizados da melhor forma possível.

É durante o seu período de formação que o futuro profissional adquirirá habilidades e conhecimentos básicos que o acompanharão por toda vida, ainda que este saber não possa ser, de forma alguma, considerado completo e acabado. Espera-se também que, nessa fase, o estudante desenvolva atitudes e valores condizentes como o bom exercício profissional. (2008, p. 1011)

Os profissionais de saúde requerem uma formação diferenciada,

pois além de trabalharem com pessoas em processo de adoecimento, tem em

seu cotidiano uma gama de situações não somente relacionados às doenças

sintomáticas, ou seja, pessoas que chegam com indicativos de uma

determinada doença, mas pessoas que trazem consigo algo relacionado à sua

condição de vida naquele momento. Para tal realidade, é indispensável a

necessidade de se ter uma formação ampla e diversificada, não focando no

que se refere ao processo saúde-doença, como afirmam Carvalho & Ceccim

(2009):

Para ser um profissional de saúde há necessidade do conhecimento científico e tecnológico, mas também de conhecimento de natureza humanística e social relativo ao processo de cuidar, de desenvolver projetos terapêuticos singulares, de formular e avaliar políticas e de coordenar e conduzir sistemas de serviços. O diploma em qualquer área de saúde não é suficiente para garantir a qualificação necessária, já que o conhecimento e a informação estão em permanente mudança e exigem atualização do profissional. (p.157-158)

64

Os autores Carvalho & Ceccim, em sua discussão, nos conduzem a

refletir sobre a fala do ACS 5 e ACS 3 que dizem:

A formação está muito pouca, a gente não tem formação de nada porque o agente de saúde hoje em dia tá jogado, assim, vai; além da violência que a gente sofre com bala, com tráfico, com prostituição que a gente vê, a gente vê tantas coisas errada. A gente não tem como impactar essas coisas que a gente não tem formação, a gente não tem treinamento, a gente não sabe como chegar. Como é que eu chegar em um usuário de drogas, como é que eu vou dizer? Como é que vou abordar ele que eu não sei como [...] A gente não tem formação de nada. A gente não tem formação pra chegar num usuário de drogas, a gente não tem formação pra entrar ou passar na porta do traficante, a gente não tem formação de chegar numa moça que está gestante de um pedófilo, grávida já na segunda gravidez, como aqui já teve casos na área. [..] A gente as vezes tem é medo porque no caso, eu tenho várias gestantes que são do tráfico, tem meses que eu não tenho coragem de chegar pra fazer uma visita porque elas estão no meio da venda da droga, entendeu? Então como é que eu abordar? Eu não sei. A gente não tem como, a gente tem que ter mais formação, dessas coisas que não estão nos livros, mas a gente tem que tá a par mesmo sem tá assim na literatura como chegar, né? É minha opinião. ACS 5

Acho que, é aquele de direitos humanos também, a gente deveria saber. Tem muita gente ainda, que é agente de saúde que é muito bruto. É acho que até pra mim mesmo, as vezes... eu, é tanta coisa que as vezes a gente num, chega até maltratar um paciente que as vezes vem tão cheio de problemas, e agente não sabe atender direito, responder direito. ACS 3.

Os tempos são outros, e o cotidiano em que o ACS está inserido

hoje é diferente de quando ele começou exercer suas funções há 25 anos, a

demanda atualmente é diversificada, e as questões sociais vivenciadas pela

sociedade se multiplicaram , necessitando assim, de um profissional que esteja

preparado para enfrentar não apenas a desnutrição e a mortalidade infantil,

mas uma série de outras coisas que exigem do ACS; é preciso que ele tenha

condições e meios para enfrentar o que se apresenta em seu dia a dia; outros

saberes, instrumentos de aproximação e intervenção estão sendo necessários

para isso, e não apenas capacitação direcionada para identificar e encaminhar

casos a unidade de saúde.

Perguntado sobre a questão de sua atuação dentro da ESF e a

relação com a escassez de processo de formação, os ACS responderam da

seguinte maneira:

65

[...] apesar de me achar uma profissional competente, eu acho que nós não recebemos capacitação suficiente para abordar todas as necessidades da área. Esses cursos deveriam ser ofertados periodicamente e como modo de reciclagem também. ACS: 1

[...] poderia ter feito mais capacitações porque eu tenho a experiência, mas tem muitos agentes de saúde que não tem experiência e não tem a teoria. Então fica difícil para eles. Eu tenho um pouco de prática né? Um pouco de experiência, mas tem uns novatos que não tem e pra eles seria interessante ter a teoria e ter a prática. Eles verem a teoria e praticar na área. ACS: 5

Ao que concerne a formação de pessoal para trabalhar na área da

saúde, os profissionais dispõem de mecanismos que garantem essa formação.

Isso está incluso no documento designado Política Nacional de Educação

Permanente em Saúde; observemos então o que diz a Portaria GM/MS nº

1.996, de 20 de agosto de 2007:

Art. 1º “Definir novas diretrizes e estratégias para a implementação da Política Nacional de Educação Permanente em Saúde adequando-a às diretrizes operacionais e ao regulamento do Pacto pela Saúde”.

O mesmo documento aponta no seu Parágrafo Único que

A Política Nacional de Educação Permanente em Saúde deve considerar as especificidades regionais, a superação das desigualdades regionais, as necessidades de formação e desenvolvimento para o trabalho em saúde e a capacidade já instalada de oferta institucional de ações formais de educação na saúde. (BRASIL, 2007)

Em relação aos trabalhadores de nível médio ou técnicos, a Política

Nacional de Educação Permanente em saúde, em seu anexo II Diretrizes e

Orientação para a Formação dos Trabalhadores de Nível Técnico no Âmbito do

SUS apresenta o seguinte: A formação dos trabalhadores de nível técnico é um

componente decisivo para a efetivação da política nacional de saúde, capaz de

fortalecer e aumentar a qualidade de resposta do setor da saúde às demandas

da população, tendo em vista o papel dos trabalhadores de nível técnico no

desenvolvimento das ações e serviços de saúde.

66

Seria interessante se os gestores realmente colocassem em prática

o que se estabelecem nessas “políticas,” que deveriam servir para nortear as

ações quanto a formação dos trabalhadores em saúde, o que percebemos é

que há um distanciamento, do que se preconiza no papel e o que realmente

está sendo feito para o crescimento e do desenvolvimento desses profissionais.

3.2 Formação Profissional do Agente Comunitário de Saúde e o Dilema da

sua escassez

Acredita-se que o Agente Comunitário de Saúde, estando inserido

nesse contexto, por ser um trabalhador assalariado, precarizado e que, ao

longo de sua trajetória, vem passando por constrangimentos, opressão e

intimidação, passando a tornar-se mais uma categoria desapontada com sua

condição subalternizada.

Desde sua contratação, no governo Tasso, sua condição de

trabalhador nunca foi das melhores, sua contratação ficou a cargo do Estado,

já que esse queria manter sob seu “domínio” sobre esses trabalhadores, que

mais tarde, com seu trabalho tendo resultados positivos, serviriam como

marketing para benefício do governo. Tendler (1998) explica:

O governo estadual cercou o programa de saúde com uma torrente de publicidade incomum e interminável - diretamente veiculada pela mídia, sobretudo o rádio [...] Por ora, é suficiente dizer que essas mensagens alcançaram os cidadãos com promessas de melhorias notáveis na saúde de seus filhos. [...] Ao manter um controle muito rigoroso exercido de fora do município sobre a contratação de uma força de trabalho com fortes vínculos sociais na comunidade, as ações do estado representaram uma feliz combinação de controle centralizado e inserção local. (p. 44-45)

Tendler (1998) faz um questionamento sobre como os Agentes de

Saúde poderiam ser profissionais que haviam alcançado um bom desempenho

67

na execução suas funções, tendo estes condições não muito favoráveis em

relação ao seu vínculo empregatício.

Como se pôde associar o trabalho dos agentes de saúde – com baixa remuneração, nenhuma estabilidade e nenhum potencial aparente de mobilidade ascendente – a uma dedicação e a um desempenho superiores? Afinal de contas, a literatura sobre desenvolvimento destaca o número “excessivo” desses tipos de empregados como uma das causas do desempenho ruim dos setores públicos de países em desenvolvimento. (1998, p. 47)

Nesse sentido, pode se perceber que o Agente Comunitário de

Saúde não era considerado um trabalhador da saúde, como se para atuação

dele não houvesse necessidade de escolaridade e muito menos de

capacitação específica, tornando-o desde o início um profissional

subalternizado, apesar de não fazer parte da equipe de saúde, tinha a

supervisão de um enfermeiro; a finalidade desses trabalhadores ainda não

constituída como categoria de ACS; apesar dessa condição, faziam seu

trabalho da melhor forma possível e eram considerados o elo entre a

comunidade e os serviços de saúde.

Em 1991 o Ministério da saúde expandiu para todos os Estados do

Nordeste o Programa Agente Comunitário de Saúde – PACS que foi o

precursor do Programa saúde da Família (PSF) que teve início em 1994 no

Estado do Ceará nas cidades de Quixadá, Beberibe, Iguatu, Jucás, Santana do

Acaraú, entre outros municípios do Ceará e do Brasil.

Em 1997, foi publicado um documento normativo que descrevia as

atribuições do Agente de Saúde; em 1999, as diretrizes para o exercício das

atividades foram definidas e somente em 2002 cria-se oficialmente a profissão

Agente Comunitário de Saúde, descrita na Lei nº 10.507 de 10 de julho de

2002.

O Art. 3º da lei 10.507 discorre sobre os requisitos para o exercício

da profissão, que são:

68

I. Residir na área da comunidade em que atuar;

II. Haver concluído em aproveitamento curso de qualificação

básica para a formação de Agente Comunitário de Saúde;

III. Haver concluído o ensino fundamental.

O primeiro documento que foi publicado referindo-se às atribuições

do Agente Comunitário de Saúde foi a Portaria de nº 1.886 de 18 de dezembro

de 1997, sendo nela contida as 34 atribuições básicas, dentre elas estavam:

Realizar o cadastramento das famílias de sua respectiva base geográfica;

Orientar os adolescentes e familiares na prevenção de DST/AIDS, gravidez

precoce e uso de drogas; Realizar ações educativas sobre métodos de

planejamento familiar; Realizar ações educativas referentes ao climatério;

Identificar os portadores de deficiência psicofísica orientando os familiares para

o apoio necessário no próprio domicílio; Realizar ações de sensibilização

quanto aos direitos humanos para as famílias e comunidade; Realizar outras

ações e atividades, inerentes à função do ACS, que sejam definidas no

planejamento local e/ou das equipes.

Não podemos deixar de citar a forma como esse profissional era

inserido no sistema de saúde; verifica-se que, no início de sua história, o ACS

trabalhava como voluntário. Por se tratar de um grande número de pessoas, o

governo não pretendia gastar muito com voluntários, preferindo, assim, diminuir

seus custos com profissionais que não necessitariam de muitos investimentos,

no caso o ACS.

O Estado do Ceará e o Ministério da Saúde decidiram que o agente comunitário de saúde, seja remunerado pelo seu trabalho. A pobreza da população e a quantidade de trabalho a realizar dificultaria o voluntariado. A rede para mobilizar e acompanhar os voluntários por toda a extensão do território seria bem mais dispendiosa do que o custos dos atuais agentes. (LAVOR;et al, 2004, p. 126)

Diante de tantas desventuras vivenciadas por essas pessoas, não

restava outra opção, era necessário abraçar qualquer chance que pudesse

69

trazer uma esperança às suas vidas, isso foi o que os levou a buscar novas

oportunidades, se viram diante da possibilidade de transformar suas vidas por

meio de um emprego onde pudessem sustentar suas famílias.

Por não ter escolaridade suficiente, eles se submetem à indicação

de políticos, sendo contratados por empresas terceirizadas, passando por uma

série de constrangimentos como: salário e vale transporte atrasado, sem

fardamento e a instabilidade no emprego, alvo de muita preocupação, sem falar

no assédio moral que esses profissionais passam em seu dia a dia.

O ACS, como vimos, não tinha grandes aspirações, em relação a

sua profissão, que desde o início não lhe proporcionava vantagens, nem os

direitos trabalhistas eram assegurados; além disso, em alguns momentos,

tiveram que se submeterem aos “caprichos dos políticos”, que em época de

eleição, os obrigavam a votar nos “candidatos que lhes deram o emprego” e a

trabalhar, angariando votos; do contrário, poderiam ser demitidos e isso pode

ser observado durante as entrevistas, com os relatos a seguir:

[...] e a gente é mais seguro... é mais seguro com o emprego da gente. Porque quando era terceirizada qualquer coisa butava pra fora. Abastava a pessoa num votar no candidato do chefe, do chefão da coordenação.. Tudo botavam pra fora. ACS: 2

[...] antes a gente era funcionário terceirizado não tinha direito a nada era oprimido e na época da política a gente era muito subjugado. Ahh! Se você não votar no fulano vai ser cortado. Ahh! Você está na lista de corte. Fulano foi cortado. Vixe!! Vai ter que pegar o vereador pra poder arrastar de volta. Aí tinha aquela listinha negra toda época de eleição tinha a lista de corte, NE? Às vezes você tinha que trabalhar. Eu mesmo na hora do meu descanso meio dia eu tinha que sair na porta das casas pedindo voto pro vereador no caso que tinha aqui no bairro pra poder ele se reeleger que ele não ia ser reelegido porque não faz nada pelo bairro, NE? E a gente tem que ir por obrigação porque se não for não ficava no emprego, né? E todo ano era isso. ACS: 5

Os fragmentos acima nos remetem ao tempo em que chamavam o

voto de “voto de cabresto”, esses tão presentes no Brasil e no Estado do

70

Ceará, onde as pessoas negociam ou trocam seu voto por “supostos favores”,

objetos ou por alguma quantia em valor, sendo posteriormente “coagidos e

obrigados a votarem” naquele candidato.

Como falado anteriormente, “voto de cabresto” é um sistema

tradicional de domínio, ou seja, de controle de poder político através do abuso

de autoridade, compra de votos ou utilização da máquina pública. É um

mecanismo muito recorrente nas cidades mais pobres do Brasil como

característica do coronelismo e, como foi citado acima, o Ceará está inserido

neste contexto.

Esse tipo de situação era vista constantemente e principalmente

entre a população mais pobre, que por “coincidência” também viria a ser a

população analfabeta ou semianalfabeta. Sabemos que essa prática não ficou

na época do chamado Brasil República, mas que, na contemporaneidade,

ainda é percebida nos palanques e hoje a moeda de troca volta-se para as

“oportunidades de emprego” e como não poderia deixar de ser também estão

utilizando as políticas de transferência de renda, abrangendo assim, um maior

número de pessoas.

Atualmente o Agente Comunitário de Saúde encontra em sua labuta

diária uma gama de questões não mais relacionadas somente à saúde, mas de

uma abrangência maior no que diz respeito ao cotidiano das famílias, exigindo

assim, uma formação ampla, capaz de absolver tantas demandas que são

postas a esse profissional.

O cenário que encontramos hoje é muito diferente do que se

apresentava nos anos das décadas 1980 e 1990, houve uma transição

epidemiológica, necessitando de novas estratégias de enfrentamento, não mais

focada somente na mortalidade infantil, ou na orientação sobre o aleitamento

materno como outrora, mas também em um novo contexto psicossocial e

epidemiológico, como aprofunda Furlan (2008):

71

Quando o Programa passa a ser implantado em regiões do país em que questões urbanas e de grandes cidades, como violências, desemprego, uso de drogas, doenças crônicas são emergentes, “outras” necessidades sociais foram postas em evidência na atenção de saúde. E3m resumo: o quadro de morbidade e de mortalidade da maioria das cidades brasileiras é mais complexo e variado do que inicialmente priorizado como foco de intervenção do PACS. (p.374)

Concordamos quando Furlan (2008, p. 374) quando este diz:

Sendo o trabalho do ACS desenvolvido em determinado território circunscrito, encontra-se também grande variedades das situações sociais e econômicas da população e também as mais diversas necessidades e demandas de saúde.

Com isso, observamos que é pertinente uma capacitação que possa

apreender e agregar novos conhecimentos e uma formação que vá alem do

que é ofertado hoje, e não somente para atender as atribuições mencionadas

na Portaria vigente.

A Portaria nº 2.488, de 21 de Outubro de 2011, aprova a Política

Nacional de Atenção Básica (PNAB), estabelecendo a revisão de diretrizes e

normas para a organização da Atenção Básica (AB), para a Estratégia Saúde

da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS).

A portaria traz em seu artigo 3º que permanecem em vigor as

normas expedidas por este Ministério com amparo na Portaria nº 648/GM/MS,

de 28 de março de 2006, desde que não conflitem com as disposições

constantes desta Portaria.

A PNAB esclarece que as atribuições dos profissionais das equipes

de atenção básica, devem seguir as referidas disposições legais que

regulamentam o exercício de cada uma das profissões e sobre o Agente

comunitário de Saúde traz as seguintes atribuições:

I - Trabalhar com adscrição de famílias em base geográfica definida,

72

a microárea;

II - Cadastrar todas as pessoas de sua microárea e manter os cadastros

atualizados;

III - Orientar as famílias quanto à utilização dos serviços de saúde disponíveis;

IV - Realizar atividades programadas e de atenção à demanda espontânea;

V - Acompanhar, por meio de visita domiciliar, todas as famílias e indivíduos

sob sua responsabilidade. As visitas deverão ser programadas em conjunto

com a equipe, considerando os critérios de risco e vulnerabilidade de modo que

famílias com maior necessidade sejam visitadas mais vezes, mantendo como

referência a média de uma visita/família/mês;

VI - Desenvolver ações que busquem a integração entre a equipe de saúde e a

população adscrita à UBS, considerando as características e as finalidades do

trabalho de acompanhamento de indivíduos e grupos sociais ou coletividade;

VII - Desenvolver atividades de promoção da saúde, de prevenção das

doenças e agravos e de vigilância à saúde, por meio de visitas domiciliares e

de ações educativas individuais e coletivas nos domicílios e na comunidade,

por exemplo, combate à dengue, malária, leishmaniose, entre outras,

mantendo a equipe informada, principalmente a respeito das situações de

risco; e

VIII - Estar em contato permanente com as famílias, desenvolvendo ações

educativas, visando à promoção da saúde, à prevenção das doenças e ao

acompanhamento das pessoas com problemas de saúde, bem como ao

acompanhamento das condicionalidades do Programa Bolsa-Família ou de

qualquer outro programa similar de transferência de renda e enfrentamento de

vulnerabilidades implantado pelo governo federal, estadual e municipal, de

acordo com o planejamento da equipe.

É permitido ao ACS desenvolver outras atividades nas Unidades Básicas

de Saúde, desde que vinculadas às atribuições acima citadas.

Embora seja definida pelo Ministério da Saúde uma enxurrada de

atribuições para o ACS, o que verificamos é que, ao longo de sua trajetória,

esses profissionais não obtiveram uma capacitação, ou qualificação que o

73

deixasse apto para ter uma desenvoltura que correspondesse às demandas

que lhes são apresentadas diariamente.

O Ministério da Saúde (MS), em 2003, por meio da Secretaria de

Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES) e do Departamento de

Gestão da Educação na Saúde (DEGES), aprovou a Política de Formação e

Desenvolvimento para o SUS: Caminhos para a Educação Permanente em

Saúde que visa ampliar a formação dos trabalhadores em Saúde.

O Departamento de Gestão da Educação na Saúde é responsável pela proposição e formulação das políticas relativas à formação e desenvolvimento dos trabalhadores de saúde em todos os níveis de escolaridade, à capacitação de profissionais de outras áreas e da própria população para favorecer a articulação intersetorial, a gestão social das políticas públicas de saúde e o controle social no Sistema Único de Saúde e, ainda, à interação com a escola básica no tocante aos conhecimentos sanitários e sobre o SUS. (BRASIL, 2003)

Sobre o Agente Comunitário de Saúde, o DEGES/SGTES/MS define

que ocorra uma qualificação profissional que busque preparar os novos e os

antigos agentes de saúde.

A reformulação do perfil profissional do agente comunitário de saúde (ACS) e a redefinição das competências profissionais deverão entrar em pauta de forma ampliada pela consulta pública e pactuação intergestores, inclusive pela premência de regulamentar a profissão e a qualificação profissional específica. Imediatamente, será desenvolvido o processo de qualificação para capacitar novos agentes em inserção nas equipes de saúde da família, bem como para capacitar os agentes que já estavam engajados nessas equipes. (BRASIL, 2003)

Em 2004, o Ministério da Saúde desenvolveu um curso técnico que

seria ofertado aos ACS, com o objetivo de criar uma estratégia para que

houvesse investimentos na escolaridade e determinar o perfil do ACS.

Na tentativa de qualificar esse profissional, o Ministério da Saúde

elaborou o Curso Técnico de ACS, pensado em três etapas sequenciais, com a

74

carga horária mínima de 1.200 horas, conforme Resolução CNE/CEB nº 04/99.

distribuídas da seguinte forma:

I. 400 horas, sem exigência de escolaridade, com a intenção de desenvolver o

perfil social do Técnico Agente Comunitário de Saúde e sua conduta no âmbito

da equipe multiprofissional da rede básica do SUS;

II. 600 horas, qualificação profissional de nível técnico, determinando a conclusão

do Ensino fundamental e voltada à promoção da saúde e a prevenção de

doenças, direcionada a indivíduos e grupos específicos e às doenças

prevalentes;

III. 200 horas, habilitação técnica, exigindo a conclusão do ensino médio e com a

finalidade de consolidar os temas da promoção, prevenção e monitoramento

das situações de risco ambiental e sanitário.

No Estado do Ceará, o curso foi realizado pela Escola de Saúde

Pública do Ceará (ESP- CE), tendo como facilitadores profissionais que foram

capacitados naquele momento para fazer parte desse processo, e também

contou com a participação dos profissionais da área da saúde, entre eles,

médico e assistente social.

Ressaltamos que o curso é composto pelas três etapas citadas

acima, porém, até o presente momento em que nos encontramos 2013 só foi

realizada a primeira fase, sem previsão de acontecer às fases seguintes,

havendo um enorme prejuízo para a categoria e um descontentamento que

permeia esse profissional, como afirma o médico idealizador do PACS, o Sr.

Carlile Lavor em entrevista concedida a emissora de rádio Verdes Mares em 28

de dezembro de 2013:

[...] mas estamos com alguns problemas, o processo de qualificação desse Agente de Saúde, em 2003 e 2004, se definiu um curso técnico para esse Agente, que no começo o agente de saúde era analfabeto, ou semianalfabeto, hoje todos eles tem o segundo grau; se desenhou junto com o Ministério da Saúde e o Ministério da Educação, o curso

75

técnico para Agente de Saúde e se parou; esse é realmente um problema grave, que a gente tem que retomar.

Perguntamos aos ACS sobre o Curso Técnico de Agente

Comunitário de Saúde e todos afirmaram que o curso só foi feito apenas a

primeira etapa e, pelo que foi percebido, todos demonstravam interesse pelas

próximas etapas, conforme puderam expressar nas suas falas, que seguem

transcritas abaixo:

fiz o curso de capacitação do ACS, porém foi só a primeira etapa. E alguns outros cursos rápidos, mas que, quando são ofertados, não contemplam toda a categoria. .ACS: 1 [...] gostei... foi a primeira etapa gostei muito, aquele curso foi muito bom.[...] não, quem fez o primeiro não. Até hoje tamo esperando. ACS: 2

[...] é pra ser três, mais até agora só foi realizada uma; nada, até hoje. A gente tá esperando segunda e terceira etapa. ACS: 3

Nós fizemos um curso de capacitação dos ACS, no começo assim que a gente foi chamado, só que foi um curso que ficou incompleto. A prefeitura pagou, bancou uma parte do curso, né?, até ministrado pela Escola Publica de Saúde, e fizeram só a primeira fase,né?, ACS: 4

Tivemos o curso técnico que foi só inicio né? A gente fez pra poder ter alguma noção do trabalho e algumas coisas que a gente fez, mas é como se não tivesse feito que a gente não recebeu certificado. ACS: 5.

[...] o curso básico de formação do ACS, não foi passado por completo. [...] como não temos nem a conclusão do curso básico... tá incompleta a formação. ACS: 6.

É de suma importância inteirar que perdura por parte do governo um

descompromisso sem medida com relação à Educação Permanente dos

profissionais, sejam eles da saúde, educação ou outras áreas, sejam de ensino

técnico ou superior; apesar desses profissionais já terem tido uma formação

inicial antes de assumir suas funções, se faz necessário que o governo não

negligencie a Educação permanente. Quanto ao ACS, a situação da escassez

de Educação Permanente se torna mais crítica, uma vez que para assumir

essa função, não é necessária uma formação inicial, como os demais

profissionais, basta ser aprovado em uma seleção exercer a função.

76

Diante do exposto, o que se percebe é que não há um compromisso

por parte do poder público em relação à categoria, além de quase não existir

curso de qualificação para o ACS, quando é ofertado, não há continuidade no

processo, tornando se restrito e focado; não é ofertada uma quantidade

suficiente de vagas, não contemplando assim, a categoria como um todo.

Observa-se uma morosidade, e não há vontade política de investir na

qualificação desse profissional, deixando a desejar o que se pode chamar de

educação continuada.

Exigir do ACS, que ele realize de forma completa e eficaz as

atribuições estabelecidas, e não lhe dar meios para isso é contraditório e soa

de forma distorcida o discurso em que o governo diz que o ACS, é de

fundamental importância para a ESF, e para a implementação da promoção e

prevenção de doenças na comunidade, sendo o elo entre os serviços de saúde

e a comunidade, nada mais justo do que qualificar de forma eficaz essa

categoria, tão fundamental, porém desmotivada pelos gestores municipais,

estaduais e governo federal.

Muitas são as angústias e anseios desse profissional, no que diz

respeito à luta de uma categoria para obter os mínimos para realização de suas

tarefas diárias. Enfrentar um calor excessivo sem a proteção adequada, que

seria o protetor solar, “chega a doer na pele” não ter um piso salarial de acordo

com suas atribuições, desmotiva o profissional e não ter o reconhecimento por

parte do poder público entristece a categoria, que tanto contribui para a

efetivação da ESF.

[...] o agente de saúde não é reconhecido como um funcionário público, ele não tem reconhecimento, não é respeitado; não tem fardamento adequado, ele não tem a proteção solar adequada, ele não tem um a proteção de risco; eles entram em locais mais perigosos que arrisca a vida , ele não tem proteção de risco, né? Risco de doença todo mundo sabe que tem e de vida? Você pode trabalhar e não voltar, né? [...] Nos somos as formiguinhas que trabalham para a formiga rainha, mas a rainha não está respeitando o nosso trabalho, não tá respeitando o nosso espaço, os nossos direitos, só tá chegando pra gente obrigações, mas direitos mesmo a gente não tá tendo nenhum. ACS: 5

77

[...] sobre a categoria também desde que eu entrei, só recebi um fardamento. Todo profissional precisa de fardamento para exercer a sua função, e falta outros materiais também. ACS: 6

Um dilema que permeia esses profissionais é que ele transita entre

os dois extremos, ora representando a instituição, que deveria lhe dar os meios

e as condições necessárias para sua atuação, ora representando a

comunidade, que espera resolutividade, mesmo sabendo que o ACS não tem

esse poder de responder as demandas apresentadas na comunidade trazendo

a tona para esse profissional um constante sentimento de incapacidade e

impotência.

A partir da entrada do ACS como sendo da comunidade, ele ocupa e perambula em um “espaço” na equipe entre o que é denominado ora como “o social”, ora como “o cultural”, estando do lado dos usuários, mas também, do lado do institucional, da equipe e do corpo profissional da saúde. Isso gera tensão diária, que dificulta a inserção do ACS e a delimitação de suas atribuições. (FURLAN, 2008, p.377)

Atualmente, os gestores ainda não entram em consenso quanto à

forma de contratação, pois em diversos estados observa-se que existem ACS

funcionários públicos em regime estatutário, celetista, terceirizados, gerando

um desconforto e insegurança profissional e financeira na categoria.

Será visto agora nas falas seguintes a escassez dos cursos que são

ofertados pela gestão e que ainda por cima não contemplam a categoria por

completo.

[...] como eu disse, se não há capacitação, se há os recursos e os agentes de saúde não é capacitado, ele vai ter deficiência em alguma área. E se ele.; ele não vai saber lhe dá com alguma situações do cotidiano que ele enfrenta na área de saúde. Eu acho que não dá, recurso existem é bom frisar isso para que todos saibam; mais não é colocado como realmente se deve, né? Como realmente não é usado na capacitação dos agentes de saúde.. Muito pouco. [...] é isso, os melhores cursos sempre deixam a maioria de fora. ACS: 4 Alguns cursos é feito uma prova de avaliação, uma redação que não vai abranger uma maior parte, tanto que foi feito um agora que foram poucas pessoas aprovadas, né? Tem posto de saúde que tem seis e

78

só foi aprovado um pra fazer esse curso, então é muito restrito, é muito seletivo eu acho.Devia ser mais abrangente pegar mais agente de saúde, mais profissionais pra ensinar mais pessoas pra gente poder ser multiplicador. Como é que um vai aprender, dois vai aprender e aqui no caso nosso são 32pessoas que são agentes de saúde, e os outros não vão saber. Quem for não vai saber repassar na íntegra o que a gente teve lá, e nem quem está aqui que vai receber as informações não vai absorver tudo. ACS: 5 [...] não incluía toda a categoria. Geralmente é indicado por coordenador ou sorteado aleatoriamente. ACS: 6

Para respaldar o que foi visto nas falas acima, achamos por bem

ilustrar com um quadro os cursos que por lógica deveriam fazer parte da

capacitação e que por motivo de força maior, se aconteceram não incluíram

todos os ACS. Observamos assim, que o reconhecimento e os investimentos

em capacitação deixam muito a desejar, principalmente ao que se refere às

demandas mais frequentes encontradas diariamente, como pode ser analisado

no quadro a seguir:

Quadro 2 - Demonstrativo de Curso por ACS ACS1 ACS2 ACS3 ACS4 ACS5 ACS6

Idoso vítima de Violência

X

X

X

Crianças vítimas de Violência

X

X

X

Mulheres vítimas de Violência

X

Dependetes Químicos

Pacientes com Câncer

X

X

Risco Nutricional X

X

X

Sequelados de AVC/ Acamados

Fonte: Elaborado pelo autor.

Os cursos mencionados na tabela acima, em sua maioria, são

oferecidos pela própria Prefeitura de Fortaleza, que não tem ampliado o acesso

a esses cursos, como vemos na tabela a maior parte acaba não tendo a

oportunidade de participar, ficando a maioria excluídos dos cursos..

79

Embora os resultados positivos de suas atividades como ACS dentro

da ESF e principalmente nas comunidades onde eles têm maior atuação vêm

sendo mensurados, como pode ser destacada em uma reportagem exibida

recentemente no dia 23/01/2014 pelo telejornal CE TV 1ª edição da emissora

Verdes Mares afiliada da Rede Globo no Ceará, em relação aos gestores

municipais, não se esboça nenhuma vontade de valorizar essa categoria, que

desempenha com tanto vigor suas funções, até nos lugares mais longínquos e

desprovidos de recursos como pode ser visto nessa reportagem:

Dona Maria tem 78 anos, deixou de estudar cedo para se casar com seu Elias [...] João foi uma das centenas de crianças de Rio das Pedras a quase 200k de fortaleza, que nasceram sob a supervisão de D. Maria [...] a mãe de João que também recebeu os cuidados dessa senhora, que não para nunca. A vocação ganhou um reforço e tanto quando D. Maria completou 56 anos e participou de um curso completo pra Agente de Saúde e de lá pra cá o seu trabalho é salvar vidas. O resultado pode ser confirmado pelos números, a taxa de mortalidade infantil antes era de 35 pra cada 100 nascidos. Desde que assumiu a função há 28 anos, esses número caiu para apenas um, fruto de um trabalho feito com dedicação e amor. (2014)

O fragmento da reportagem acima só vem reforçar o que já

dissemos outrora, sob a importância desse profissional que vem atuando na

ESF e fazendo acompanhamento nos domicílios, com isso vem colaborando

ano após ano com o enfrentamento da desnutrição uma das causas da

mortalidade infantil que por anos assolou o Brasil, principalmente os Estados

da região Norte e Nordeste, entre eles o Estado do Ceará.

Os ACS nos revelam também, durante a entrevista, o que eles

esperam em relação à capacitação da categoria; vejamos a seguir:

Como nós temos diversas atribuições, acho que deveria ser feita capacitações em cima de cada atribuição do ACS. Capacitação voltada para criança, gestante, mulheres, pra saúde do homem que é pouco divulgada, para as doenças crônicas que crescem cada vez mais, câncer, obesidade, tudo isso. .ACS: 1

80

[...] porque a gente tem que ser mais capacitada pra puder tá... Como é que se diz? Pra gente tá ... puder tá também fazendo um trabalho melhor, né, pra puder oferecer um trabalho melhor pra comunidade. Seria legal se viesses sim, um curso de direitos humanos, pra gente, que a gente... Eu acho que eu nunca, não... fiz um... na época do prefeito, assim, que o ex prefeito entrou, mas, foi muito vago; pra mim não era nem curso de direitos humanos. Era sei lá, uma coisa tão esquisita diferente, do que eu já ouvi as pessoas falarem. ACS 3.

Eu acho que primeiro de tudo a prefeitura devia retomar o curso técnico e concluir a segunda fase, que só foi feita a primeira fase, né; e com outros assuntos. Porque a gente fez a primeira fase do curso técnico, a gente viu o básico, né, sobre Hipertenso, Diabético, criança, não teve um aprofundamento. Agora se ela concluísse esse curso técnico ia aumentar o conhecimento de tosos, né. Porque ainda faltava ver ainda, TB, Hans, hanseníase, outros tipos de doenças que é muito comum hoje em dia, que estão se espalhando por aí. .ACS: 4.

Primeiramente ter concluído o básico, que era o exigido no Edital, na formação do ACS. Após isso, um curso de 2 meses de 8 às 17h, ou até mesmo só um expediente pra não tirar o tempo todo do serviço, mas com informações do dia a dia, como, nutrição, cuidado com idosos. O certo seria pegar todas as atribuições e elaborar um curso em cima delas. E dentre essas, mais, tem pessoas muito leigas. ACS: 6.

Baseado nos relatos dos sujeitos da pesquisa, podemos apreender

que os profissionais ACS, não estão satisfeitos com atual situação que estão

vivendo; temos a nítida impressão de que eles se sentem à margem da ESF,

no sentido de não serem valorizados como tal, nem mesmo sua capacitação

parece ser importante para a gestão, demonstrando, assim, em cada

depoimento, um ar de puro desânimo.

81

Considerações Finais

A construção de uma monografia é um processo árduo, que

necessita de tempo, esforço e dedicação; muitas vezes, chega o desânimo e

se busca força para não sucumbir ao cansaço e à ansiedade, que insistem em

permanecer presente dia a dia.

Reconhecemos que não foram poucas as vezes que sentimos

vontade de desistir e parar no meio desse processo, presumindo que não

conseguiríamos; choro, medo e insegurança caminharam lado a lado neste

processo e temos dito: Não foi nada fácil.

Todavia, é oportuno dizer que hoje sei que é plenamente possível a

construção de um trabalho como esse. Fé e perseverança são ingredientes

indispensáveis para obtenção de um resultado positivo, com isso chegamos à

etapa final, onde as considerações finais darão conta de sinalizar o que foi

explanado no decorrer desse estudo.

O presente trabalho teve como objetivo geral conhecer, a partir do

olhar dos Agentes Comunitários de Saúde da Unidade de Atenção Primária de

Saúde Cesar Cals de Oliveira, quais os processos de capacitação ofertados e

os necessários para atuar na Estratégia Saúde da Família.

Com base na trajetória desse estudo, observou-se que ainda há

poucas pesquisas que abordam essa temática em relação ao Agente

Comunitário de Saúde (ACS), no que diz respeito aos processos de

capacitação, deixando, assim, uma lacuna que interfere diretamente na

atuação desse profissional.

Verificar esse processo como pesquisador foi no mínimo curioso,

pois a aproximação dessa temática se deu por conta de eu ser uma ACS e

estar inserida nesse contexto, e ao mesmo tempo se colocar no outro lado

como pesquisador, buscando fazer uma análise dessa conjuntura em que o

Agente Comunitário se apresenta como protagonista.

82

Sobre o ACS, existe uma infinidade de assuntos que podem ser

pesquisados, mas nesse caso, optamos por abordar sua capacitação, que vem

a ser imprescindível para sua atuação dentro da Estratégia Saúde da Família

(ESF).

Fazer parte do corpo de servidores da Prefeitura Municipal de

Fortaleza há quase seis anos como ACS possibilitou refletir de forma intensa

como essa categoria de profissionais vem exercendo suas funções e

atribuições sem ter de fato uma capacitação periódica, que pudesse de forma

ampla discutir assuntos que dizem respeito à área da saúde, como outros

assuntos recorrentes no cotidiano de seu ofício.

Para nós, foi extremamente gratificante conhecer a história da

Política de Saúde no Brasil, fazendo um passeio por sua trajetória desde

quando a saúde ainda não era constituída como direito, onde as pessoas só

eram atendidas se pudessem pagar, logo depois se tivessem algum vínculo

empregatício, até chegarmos à luta pela democratização do acesso aos

serviços, passando pelo expressivo Movimento de Reforma Sanitária até a

Carta Magna, onde finalmente foi concretizado que a saúde é um direito de

todos e dever do Estado.

Quanto à história dos ACS, esquadrinhamos cada bibliografia que

chegou a nossa mão, entre eles: livros, artigos, sites, entrevistas e fizemos o

possível para apreender cada fato, cada acontecimento inerente ao ACS,

agregando, assim, a minha experiência na área, de forma que cada vez mais

me sinto à vontade para explanar sobre esse assunto.

Observamos, durante esse estudo, que, de fato, os ACS não vêm

recebendo a capacitação como deveria ser, e o poder público vem de forma

escancarada negligenciando tal fato, e este dado esteve presente nos relatos

de todos os entrevistados.

Um questionamento recorrente nas entrevistas diz respeito ao Curso

técnico dos ACS, que teve início em 2008 e que até hoje em 2014 em

Fortaleza não foi dado continuidade. O curso é composto de três fases, porém

83

somente a primeira foi concluída, e não tem previsão de retomada; isso aos

olhos dos ACS é visto com tristeza, pois demonstra inércia por parte do

governo e descompromisso com a qualidade do serviço ofertado a população.

Evidenciou-se também a insatisfação, em relação a vários fatores

que transcendem a capacitação, mas que também é de suma importância,

dentre eles: falta de reconhecimento por parte dos gestores, baixa

remuneração, falta de insumos, más condições de trabalho, insegurança pela

falta de materiais de proteção à saúde e identificação do profissional como

protetor solar e fardamento, e a não aprovação do piso salarial nacional para a

categoria.

Podemos perceber também que, em vários momentos, os ACS se

sentem menosprezados, diminuídos e muitas vezes até subjugados, tanto pelo

poder público, quanto por profissionais de outras categorias que fazem parte da

ESF, ocasionando por diversas vezes um ambiente de trabalho nocivo e

adoecedor.

Testemunhamos em algumas falas um sentimento de consternação

por tudo que eles passaram durante toda sua vida profissional como ACS, ao

relatar os fatos ocorridos em outros tempos, demonstram um ar de

desapontamento que ainda hoje é latente, pois as condições de trabalho não

evoluíram o quanto eles gostariam.

Pelo contrário, a cada gestão que assume a administração da

máquina pública lhes parece que diminuem as chances de se ter um mínimo de

reconhecimento ou até mesmo algum benefício trabalhista que pudesse

melhorar as condições destes trabalhadores.

O que também entristece o ACS é que o governo tem um discurso

incoerente, pois, em suas palavras, ele diz que o ACS é uma peça

indispensável para a ESF, pois ele constitui o elo entre os serviços de saúde e

a comunidade, dizendo que o ACS leva o SUS para dentro das casas das

pessoas; nesse sentido, eles se questionam: como o ACS é tão importante

84

como eles dizem, e o próprio governo vem negando veementemente uma série

de reivindicações feitas pela categoria?

Enfatizamos, todavia, que algumas conquistas se fazem presentes

nos relatos de algumas entrevistas, nos referimos à transição do regime

celetista para o estatutário, essa vitória da categoria é bastante comemorada,

pois, quando eram terceirizados viviam atemorizados com o fantasma da

instabilidade, ou seja, o medo de perder o emprego era constante, e as

condições de trabalho ainda eram piores, com salários atrasados, instabilidade

e a fragilidade que é inerente ao trabalhador precarizado, que sem muita

instrução é submetido aos excessos do governo.

Os ACS tem se organizado enquanto categoria, as lutas e os

embates contra o governo são constantes, diversas reivindicações estão em

pauta, como: a redução de carga horária, (já estando em andamento para os

profissionais de nível superior), o Plano de Cargo, Carreira e Salários (PCCS) e

como dissemos anteriormente o piso salarial nacional, que espera aprovação

na Câmara dos Deputados em Brasília; é sabido por todos que não é uma luta

simples, pois a categoria ainda é vítima de abuso de autoridade e assédio

moral, que faz com que muitos trabalhadores fiquem receosos de aderir aos

movimentos reivindicatórios que são as manifestações e as greves, com medo

de represálias.

Prova disso é que no último dia 10 de janeiro a categoria entrou em

estado de greve, e no dia 21 de janeiro, foi decretada oficialmente greve por

tempo indeterminado, porém confirmando o que foi supracitado, a maioria da

categoria não está aderindo de forma total ao movimento, pois foi avisada que

receberá falta e terá seu salário descontado.

Sendo uma categoria assalariada e que sustenta a sua família com

essa remuneração, teme ter seu salário diminuído, causando prejuízos à sua

família, além de não querer demonstrar apoio ao movimento, esse é um ranço

que o ACS vem carregando por longos anos, devido aos constrangimentos e

opressões que pautaram sua trajetória.

85

Estando inserido neste contexto, confesso que me sinto

desconfortável diante dessas pessoas que não se fazem presentes nos

movimentos, pois acredito que a luta tem que ser coletiva, não podemos ficar

no marasmo esperando que o governo venha oferecer algum benefício aos

trabalhadores, porque definitivamente isso não faz parte de sua conduta.

É claro que sabemos que nem todos os ACS tem um senso crítico,

capaz de refletir sobre sua condição de trabalhador subalterno, que se

encontra numa relação de força, na qual ele sempre sai perdendo; na verdade,

o ACS tem dificuldade de entender que essa relação é intrínseca do sistema

capitalista, que não tem o menor interesse em beneficiar o trabalhador, na

verdade ele busca diminuir os direitos já adquiridos pelos trabalhadores à custa

de muita luta e reivindicações.

Contemplamos, durante o processo de coleta de dados, os ACS que

foram escolhidos como sujeitos da pesquisa, que tem maior tempo de

profissão, ao lembrar-se de alguns momentos que ficaram marcados,

esboçaram emoção e um deles por alguns instantes deixou que as lágrimas

caíssem; nessa ocasião pude ver a tristeza e o sofrimento dessa categoria que

já passou e vem passando por tantos descasos, e o governo vem depreciando

assim, o esforço e a dedicação que os trabalhadores têm demonstrado ao

longo dos anos.

No que se refere aos ACS do estado do Ceará, verificamos, após as

diversas leituras e pesquisas, que o governo tem uma grande dívida para com

esses profissionais, que atuaram como verdadeiros guerreiros, mesmo sem

grandes recursos e incentivos foram à luta e conseguiram de baixo de sol e

chuva, em cada domicílio fazer as orientações e a educação em saúde,

evitando assim, o grande mal que assolava o povo cearense que era a

desnutrição e mortalidade infantil; reduzindo drasticamente os altos índices de

morbimortalidade; garantindo ao Estado um premio internacional, dado pela

UNICEF.

Convém destacar que a UNICEF é a sigla para Fundo das Nações

Unidas para a Infância, em inglês "United Nations Children's Fund" e é uma

86

agência das Nações Unidas. A UNICEF tem o objetivo de promover a defesa

dos direitos das crianças, suprir suas necessidades básicas e contribuir para o

seu desenvolvimento, e está presente em 191 países e territórios de todo o

mundo.

Percebe-se que não estamos falando de um personagem qualquer,

que entra e sai da história sem que as pessoas percebam suas ações, mas

trata-se aqui de um personagem protagonista, em que suas ações são de

extrema relevância para o enredo da história, se fazendo presente em cada

capítulo, que enaltece a história tal ponto, de ser merecedora de aplausos e de

condecorações.

Salientamos que, apesar das dificuldades existentes no cotidiano

dos ACS, presenciamos nas falas que eles são profissionais compromissados

com seu trabalho, usuários e com a comunidade como um todo, mesmo sem

os recursos que facilitariam seu trabalho, eles não abrem mão de fazer um bom

trabalho, que reflete na plena aceitação por parte dos usuários da ESF.

Perante os relatos feitos pelos interlocutores, e das análises que

fizeram parte dessa pesquisa, consideramos que, sob o olhar dos Agentes

Comunitários de Saúde, a capacitação não condiz com a sua atuação dentro

da Estratégia Saúde da família, trazendo assim uma desagradável sensação

de negligência por parte do poder público para com sua categoria.

Por fim, esperamos que este estudo venha de alguma forma

contribuir para o desenvolvimento de futuras pesquisas envolvendo o ACS,

sabemos que em tempo algum seríamos capazes de apreender toda dinâmica

que envolve essa categoria e o âmago de sua atuação. Espera-se que haja por

parte dos órgãos responsáveis motivação para investir nessa categoria, que

vem ao longo dos anos contribuindo para uma melhor assistência no que se

refere à saúde.

87

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TUNES, Elizabeth. et al. O trabalho do Agente Comunitário de Saúde. Brasília ministério da Saúde, 1995

91

APÊNDICES

92

Apêndice A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Convidamos o(a) Sr(a) para participar da Pesquisa “A importância da

capacitação para o Agente Comunitário de Saúde atuar na Estratégia Saúde da

Família”, sob execução das pesquisadoras Ana Paula Silveira de Morais Vasconcelos

(responsável) e Sebastiana Soares de Sousa Nascimento (participante), a qual

pretende conhecer a partir do olhar dos Agentes Comunitários de Saúde da Unidade

de Atenção Primária de Saúde Cesar Cals de Oliveira quais os processos de

capacitação ofertados e os necessários para atuar na Estratégia Saúde da Família.

Sua participação é voluntária e se dará por meio de entrevista, que consiste em

respostas a perguntas apresentadas ao Sr(a). pelo pesquisador. A entrevista será

realizada na Unidade de Atenção Primária a Saúde (UAPS) César Cals de Oliveira,

com duração aproximada de 30 min, no dia previamente marcado, de acordo com a

sua disponibilidade. Os depoimentos desta entrevista serão gravados com seu

consentimento.

Os riscos decorrentes da sua participação são mínimos e o(a) Sr(a). possui a

liberdade de retirar sua permissão a qualquer momento, seja antes ou depois da

coleta dos dados, independente do motivo e sem nenhum prejuízo a sua pessoa e

nem ao seu trabalho na Instituição.

Se o(a) Sr(a) aceitar participar, estará contribuindo para melhoria da atuação

desta categoria, dentro da Estratégia Saúde da Família

Ressaltamos que tem o direito de ser mantido(a) atualizado(a) sobre os

resultados parciais da pesquisa. Esclarecemos que, ao concluir a pesquisa, será

comunicado dos resultados finais.

Não há despesas pessoais para o(a) participante em qualquer fase do estudo.

Também não há compensação financeira relacionada à sua participação. Se existir

qualquer despesa adicional, ela será paga pelo orçamento da pesquisa.

93

Os pesquisadores assumem o compromisso de utilizar os dados somente para

esta pesquisa. Os resultados da pesquisa serão analisados e publicados, mas sua

identidade não será divulgada, sendo guardada em sigilo.

Em qualquer etapa do estudo, poderá contatar os pesquisadores para o

esclarecimento de dúvidas ou para retirar o consentimento de utilização dos dados

coletados com a entrevista: Ana Paula Silveira de Morais Vasconcelos, fone:(85)

86023693 e Sebastiana Soares de Sousa Nascimento, pelo fone: (85)87019586.

Caso tenha alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa também

pode entrar em contato com a Faculdade Cearense ou dianasoares@oi.com.br

Consentimento Pós–Informação

Eu,___________________________________________, fui informado sobre

o que o pesquisador quer fazer e porque precisa da minha colaboração, e entendi a

explicação. Por isso, eu concordo em participar do projeto, sabendo que não vou ganhar

nada e que posso sair quando quiser. Este documento é emitido em duas vias que serão

ambas assinadas por mim e pelo pesquisador, ficando uma via com cada um de nós.

_____________________

Assinatura do Participante

_____________________

Assinatura do Pesquisador Responsável

Data: ___/ ____/ __

94

Apêndice B

ROTEIRO DE ENTREVISTA SEMIESTRUTURADA.

Iniciais da Identificação: Idade:

Escolaridade: O ano em que começou a trabalhar

como ACS:

Tempo que trabalha como ACS:

Perguntas Norteadoras

1. Antes de iniciar suas atividades como ACS, você já trabalhava?

Qual função?

2. Você participou de algum processo seletivo, ou teve alguma

indicação?

3. Por que se submeteu ao processo seletivo para ser ACS?

4. Você já participou de algum movimento social, ou fez algum

trabalho na comunidade?

5. Você já fez algum curso de capacitação pela Prefeitura Municipal de

Fortaleza?

6. Cite os cursos com a carga horária:

7. Em sua opinião você acha que recebeu capacitação suficiente para

atuar e enfrentar as diversas situações encontradas em sua área de

trabalho?

8. Você já participou de cursos ou palestras onde seria capacitado

para enfrentar as seguintes situações:

Idosos vítimas de violência: ( ) sim ( ) não

Crianças vítimas de violência: ( ) sim ( ) não

Mulheres vítimas de violência: ( ) sim ( ) não

Usuários de drogas: ( ) sim ( ) não

Pacientes com câncer: ( ) sim ( ) não

Risco Nutricional: ( ) sim ( ) não

Sequelados de AVC / Acamados ( ) sim ( ) não

95

Outros: _____________________________

9 Em sua opinião as atribuições e competências do ACS, estão de acordo com

a capacitação ofertada? Justifique. Que tipo de capacitação deveria fazer parte

da formação do ACS?