LEMBAR ORISINALITAS KARYA

VIDEO PROMKES

MIDWIFERY INTELLIGENCE COMPETITION

Judul Karya :

Nama Peserta :

1. Ketua Tim :

2. Anggota 1 :

3. Anggota 2 :

Asal Universitas :

Kami yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa karya yang kami kirim

memang benar karya Video Promkes dengan Judul tersebut tersebut merupakan karya orisinil

dan belum pernah dipublikasikan sebelumnya di media mana pun, dan/atau tidak pernah

digunakan untuk media komunikasi apapun di luar kompetisi “Midwifery Intelligence

Competition” Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar - benarnya dan apabila

terbukti terdapat pelanggaran di dalamnya maka kami siap untuk didiskualifikasi dari

kompetisi ini sebagai bentuk tanggung jawab kami.

__________,________________2016

(Nama dan NIM Ketua Tim)

Materai 6000