pflegepraxis

Second Victim

Folgenschwere Fehler im Gesundheitswesen beeinträchtigen auch den Verursacher

C. Kunz1

Der Begriff second victim wurde von Prof. Albert Wu, Johns Hopkins Universität Bal-timore geprägt, der mit seinem Artikel: „Medical error: the second victim: The doctor who makes the mistake needs help too” (BMJ. 2000 March 18; 320(7237): 726–727. ) im Jahr 2000 Aufsehen erregte. Wu beschreibt darin einen Kollegen, der im Elektrokardiogramm die Zeichen einer Pericard Tamponade (Herzbeutelerguss) nicht erkannte, woraufhin der Patient in der darauf folgenden Nacht einer Notope-ration unterzogen werden musste. Wu wurde Zeuge, wie dieser junge Kollege als inkompetent abgeurteilt wurde und über-legte sich, wie es ihm wohl ergangen wäre, hätte er einen solchen Fehler begangen. Im englischen Sprachraum nennt man das naming, shaming, blaming Strategie. Autoritäres Handeln verbunden mit ne-gativen Konsequenzen wie naming, sha-ming, blaming wird nicht zu einer offenen Fehlerkultur führen und wird den lernen-den Umgang des Einzelnen sowie der Or-ganisation mit Fehlern garantiert verhin-dern. Wu beobachtete, dass der junge Kollege emotional schwer gekränkt und verängstigt war und dass dieser Hilfe be-nötigten würde, um wieder gut weiterma-chen zu können.

Jeder praktizierende Arzt kennt die krank-machende Realität einen folgenschweren Fehler gemacht zu haben. Wenn solche Vorfälle öfter passieren, kann das eine se-kundäre Traumatisierung bedeuten. Dabei entsteht eine kontinuierliche Entmutigung im Beruf, die von akuter Schockreaktion zu chronischer Ängstlichkeit, Unsicherheit bis zum Burn-out, zu Selbstmordimpulsen bis hin zur Aufgabe des Berufes führen kann (Burn-out-Syndrom, Compassion Fatigue, sekundäre traumatische Belastung).

Im Jahr 2005 berichtete das deutsche Ärztemagazin im Rahmen der Serie „Fehler des Monats“ von einem „letalen Versäum-nis“. Das erschütternde Eingeständnis ei-nes Arztes zeigt, dass neben dem Patienten als erstes Opfer, der behandelnde Arzt in seiner überaus schwierigen Lage in gewis-

ser Weise ein zweites Opfer der unglückli-chen Ereignisse ist. In diesem Beitrag be-richtet ein Allgemeinmediziner von einem Patienten mit einer rheumatoiden Arthritis, der eine Methotrexat-Therapie benötigte, den er zu regelmäßigen Kontrollen des Blut-bildes, der Leber- und Nierenwerte in seine Ordination bestellte. Als nach mehreren Kontrollen die Werte in Ordnung waren, wurden die Kontrollabstände verlängert und schließlich auf weitere Kontrollen verges-sen. Bei einem Hausbesuch sechs Monate später war der Patient zunächst unauffällig, weitere vier Monate später akut schwer er-krankt an einer gefürchteten Komplikation, der Panzytopenie durch Methotrexat Thera-pie. Zehn Tage nach Einweisung in ein Kran-kenhaus verstarb der Patient infolge der Panzytopenie. Der Hausarzt hatte verab-säumt, ein Recallsystem zu errichten, um die notwendigen Blutuntersuchungen zeit-gerecht durchzuführen. Der Arzt bekennt, er habe nach dem Tod des Patienten lange an Suizid gedacht und teile dieses Ereignis in dem Artikel zum ersten Mal mit.

Belastungspotential für die Behandelnden

Von Ärzten und Mitarbeitern aller Ge-sundheitsberufe wird aufgrund ihrer Aus-bildung und Erfahrung ein gesteigertes Bewältigungsvermögen in außergewöhn-lichen Situationen z.B. nach kritischen Er-eignissen erwartet.

Kritische Ereignisse im Krankenhaus (Medikamentenfehler, schwere Komplika-tionen nach Operationen, Geburten, fol-genschwere Zwischenfälle) stellen aber auch für die Behandelnden ein erhebli-ches Belastungspotenzial dar. Sind bei au-ßergewöhnlichen, kritischen Ereignissen die Behandelnden überlastet, wirkt sich das Ereignis auch auf den Behandelnden traumatisierend (verletzend) aus. Nicht selten kann es bei den Helfern zu sekun-där posttraumatischen Stressreaktionen bis hin zur posttraumatischen Stresser-krankung kommen.

Durch eine rechtzeitige Intervention kann der Entwicklung von posttraumati-schen Stressreaktionen wirksam vorge-beugt werden.

An Möglichkeiten gibt es die Sofortintervention durch geschulte 1. Mitarbeiter, sog. Peer support groups, und je nach Stärke und Dauer der Stö-rung die professionelle Hilfe durch speziell 2. geschulte Ärzte und/oder Psychothe-rapeuten.

Das Ziel ist die rasche Wiederherstellung der seelischen Gesundheit des Mitarbei-ters, damit er möglichst frei und unbelas-tet wieder seiner Arbeit nachgehen kann.

Diagnostische Leitlinien

Akute Belastungsreaktion: F43.0 (ICD-10)

Die akute posttraumatische Stressreaktion (critical incident stress) ist eine normale Reaktion normal belastbarer Menschen auf eine krankmachende Situation. Post-traumatischer Stress ist ein normaler Überlebensmechanismus und die für Mit-arbeiter im Krankenhaus häufigste Stö-rung. Als diagnostische Leitlinien werden nach ICD-10 für die akute Belastungsreak-tion angegeben:

Ungewöhnliche Belastung, bei der das ■■

Individuum in der persönlichen oder

psychischen Integrität bedroht war. Als Zeitkriterium ein unmittelbarer ■■

(meist nur wenige Minuten) und ein klarer zeitlicher Zusammenhang zwi-schen Belastung und Beginn der Symp-tome. Bei Entfernen aus der belastenden Situation rasche Remission, längstens in-nerhalb von wenigen Stunden (Abb.1). Wenn die Belastung nicht andauernd ■■

ist, beginnen die Symptome nach 24 bzw. 48 Stunden abzuklingen und sind

1 Dr. Caroline Kunz, Wien, co-operations Organi-sationsentwicklungsgesmbH

Tage

Trauma

Abb. 1: Akute Belastungsreaktion

01-02/2010 pro care28 © Springer-Verlag

selbstpflege

nach drei Tagen nur noch minimal vor-handen. Die Symptomatik ist eher uncharakte-■■

ristisch und kann aus den Symptomen Depression, Angst, Ärger, Verzweif-lung, Überreaktion oder Rückzug be-stehen.

Post traumatische Belastungsstörung: F43.1 (ICD-10)

F43.1 (ICD-10) ist eine pathologische Ver-sion der akuten Belastungsreaktion.

Traumatisierendes Ereignis von außer-1. gewöhnlicher SchwereZeitkriterium2.

Die Störung soll innerhalb von a. sechs Monaten nach dem traumati-sierenden Ereignis aufgetreten sein.Wenn der Abstand mehr als sechs b. Monate beträgt, die klinischen Merkmale typisch sind und keine andere Diagnose (wie Angst- oder Zwangsstörung oder depressive Epi-sode) gestellt werden kann (Abb. 2).

Charakteristisch sind unausweichliche 3. Erinnerungen oder Wiederinszenie-rungen des Ereignisses in Gedächtnis, Tagträumen oder Träumen.Charakteristische Symptomatik4. Emotionaler Rückzug, Gefühlsab-stumpfung (Verdrängen: „ich spüre nichts“, Herunterspielen: „es war ja nichts“, Schönreden: „ich halt das gut aus“, Belustigen: „fast wär‘s schiefge-gangen“, Selbstbelobigung: „wir halten das aus - keine Frage“), Vegetative Stö-rungen (Schwitzen, Schwindelgefühle, Durchfälle, Erbrechen) Vermeidung von Reizen, die eine Wiedererinnerung an das Trauma hervorrufen könnten (1).

Maßnahmen

Vorbeugende Unterrichts- und Trai-1. ningsmaßnahmen (z.B. im Rahmen ei-nes Projektes „Umgang mit kritischen Vorfällen in der Medizin“)CISM (critical incident stress manage-2. ment): Soforthilfe gilt nicht als thera-peutische Intervention.

Dreiphasiges Defusing: nur möglich ■f

solange noch emotionale Reaktio-nen da sind.Siebenphasiges Debriefing: wenn ■f

bereits die gedanklichen oder un-bewußten Abwehrmechanismen in Gang gesetzt sind.

Therapie3. Wenn die Erstinterventionen nicht aus-reichen, stehen Therapiemöglichkei-ten zur Verfügung: Sie schließen so-wohl psychotherapeutische als auch medikamentöse Maßnahmen mit ein. Während die akute Belastungsreaktion bzw. die Anpassungsstörung häufig le-diglich einer fachpsychotherapeuti-schen Intervention bedarf, ist bei der posttraumatischen Belastungsstörung oder wenn psychiatrische Erkrankun-gen anderer Art wie z.B. eine depres-sive Episode auftreten oder hinzukom-men, einer medikamentösen Therapie kombiniert mit einer speziellen Psy-chotherapie der Vorzug zu geben. Eine Therapie der von den Betroffenen ge-schilderten Beschwerden ist nach heu-tigem Erkenntnisstand den Betroffenen zumutbar und stellt eine Notwendig-keit dar, da es ansonsten zu einer Chro-nifizierung kommen kann.

Inzwischen ist diesem Thema vor allem im angloamerikanischen Raum viel Aufmerk-samkeit gewidmet worden. Auch in unse-ren Breiten wurde es aufgegriffen und wird bereits in ersten Abteilungen im Rahmen von Schulungen den leitenden Ärzten und Pflegepersonen nahe gebracht.

In der Luftfahrt gibt es das critical inci-dent stress management - CISM als etab-liertes Verfahren für Mitarbeiter nach kri-tischen Vorfällen. Regelmäßiges Training, Ausbildung im Bereich Human Factors und geregelte Betreuungsstrukturen nach kritischen Vorfällen gewährleisten die Ein-satzfähigkeit von Teams.

Krankenstände von Lufthansa Besatzun-gen eine Woche nach kritischen Ereignissen: ohne CISM (1997/1998): 50 bis 60 Prozent; mit CISM: Zehn Prozent (2).

Inzwischen gilt es als State-of-the-Art, Mitarbeiter im Gesundheitswesen zu

schulen, zu stärken und auf unvorhergese-hene Ereignisse sowohl emotional als auch kognitiv und kommunikativ vorzu-bereiten.

Empfehlungen

Aus dem Konsensus Papier der Harvard Spi-täler (Originaltitel: when things go wrong - responding to adverse events: Prof. Lucian Leape, Harvard School of Public Health), ins Deutsche übersetzt und herausgegeben von der Schweizer Stiftung für Patientensicher-heit und der ANetPAs Österreichischen Platt-form für Patientensicherheit

Das Krankenhaus sollte ein Programm 1. haben, das darauf ausgerichtet ist, «normalen Menschen zu helfen, die nach höchst abnormalen Ereignissen normalen Stress erleben». Ziel ist es, den medizinisch Tätigen dabei zu hel-fen, den Stress eines unerwünschten Ereignisses besser zu bewältigen, so dass sie sich besser um die Betreuung ihrer Patienten kümmern können, da-mit eine Heilung möglich ist und der medizinische Betreuer auf diese Weise ohne Probleme und mit normaler Pro-duktivität an den Arbeitsplatz zurück-kehren kann.Da die Bedürfnisse der medizinischen 2. Betreuer unterschiedlich sind, sollte das Unterstützungssystem weit gefächerte Angebote enthalten, einschließlich per-sönlicher und Gruppenberatung sowie Kurz- und Langzeitberatung.Die administrativen Richtlinien sollten 3. sicherstellen, dass die Dienstpflichten der medizinischen Betreuer entspre-chend angepasst werden können und berücksichtigen, dass für eine Heilung eine Beurlaubung erforderlich ist. Die medizinischen Betreuer benötigen 4. bei der Teambesprechung des uner-wünschten Ereignisses eine struktu-rierte Unterstützung und sollten Richt-linien erhalten, wie das Ereignis in den medizinischen Aufzeichnungen zu do-kumentieren ist.Ein Coaching in Kommunikation mit 5. dem Patienten und seiner Familie in der emotional angespannten Zeit un-mittelbar nach einem Zwischenfall kann für die Aufrechterhaltung einer mitfühlenden und von Vertrauen ge-prägten Beziehung entscheidend sein.

Monate

TraumaSymptomatik

meist inner-halb von sechs

Monaten

1 Quelle: Univ.-Prof. Dr. Siegfried Kasper, Klinische Abteilung für Allgemeine Psychiatrie, Medizinische Universität Wien, © MOS, CliniCum psy 02/2004

2 Quelle: Dr. Peter Grössenbrunner, 2007.

Abb. 2: Posttraumatische Belastungsstörung

01-02/2010pro care 29© Springer-Verlag

pfl egepraxis

Ein mittelfristiges Ziel ist es, Trainings-6. programme zu entwickeln, die Ärzte, Pfl egepersonen und andere Klinikmit-arbeiter sowie Departementleiter und Manager lehren, auf welche Weise Kol-legen Unterstützung geboten werden kann, wenn sie «sekundäre Opfer» ge-worden sind.Schließlich profi tieren die medizini-7. schen Betreuer von der Unterstützung bei Peer-Reviews, dem Qualitätsassess-

ment/der Qualitätsverbesserung – und den Ursachen-Analyseprozessen (root cause and system analysis). Dies kann eine Schulung während des Prozesses, aber auch eine direkte Unterstützung während der Ereignisse beinhalten.In vielen Organisationen wie Feuer-8. wehr, Polizei, Luftfahrt sind Systeme, die Critical Incident Stress Manage-ment anbieten, als Standardantwort auf psychologische Krisen etabliert.

Ein breites Methodenspektrum ist er-9. forderlich, wie Vorlesungen, Rollen-spiele und interaktive webbasierte Tu-torien, etc. Als Teil der Fortbildung sollten hierfür interaktive Computer-spiele entwickelt werden.Da nicht anzunehmen ist, dass vielbe-10. schäftigte Klinikmitarbeiter jährlich Kurse besuchen oder ihre Fähigkeiten auf andere Art erhalten, sollten bei Be-darf in Krisenzeiten rasch verfügbare Auff rischungskurse für medizinische Betreuer ausgearbeitet werden.Ärzte sollten im Falle eines schwerwie-11. genden Zwischenfalls wissen, wen sie anrufen sollen, und sich darauf verlas-sen können, sofort Expertenunterstüt-zung zu erhalten.Ein Kader von Krisenkommunikatoren 12. sollte ein intensiveres Training erhal-ten. Sie sollen sicherstellen, dass alle Patienten die richtige Betreuung erhal-ten, und im Bedarsfall Andere überwa-chen und schulen können. ■■

Korrespondenz:Dr. Caroline Kunzco-operations OrganisationsentwicklungsgesmbHBlaasstraße 19, 1190 WienTel.: 01-369 49 17-17Fax:01-369 49 17-20www.co-operations.at

SpringerMedizin.atWeitere Informationen unter:www.SpringerMedizin.at/

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