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J Chir 2008,145, N°5 • © 2008. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Technique chirurgicale

Section du ligament arqué pour sténose extrinsèque du tronc cœliaque au cours d’une duodénopancréatectomie céphalique

S. Gaujoux, A. Sauvanet

Service de chirurgie hépatobiliaire et pancréatique, AP-HP, Hôpital Beaujon et Université Paris 7– Clichy.

Correspondance :

A. Sauvanet, service de chirurgie hépatobiliaire et pancréatique, AP-HP, hôpitalBeaujon, 100, Bd du Général Leclerc, F 92118 Clichy Cedex.

e-mail : alain.sauvanet@bjn.ap-hp.fr

Introduction

Au cours de la duodénopancréatectomie céphalique (DPC), l’artère gastroduodénale(AGD) et les arcades pancréaticoduodénales sont réséquées. Or, ces arcades consti-tuent une suppléance entre les territoires du tronc cœliaque (TC) et de l’artère mé-sentérique supérieure (AMS). En cas de sténose serrée du TC ou de l’AMS, la DPCest susceptible d’entraîner une ischémie artérielle dans l’un ou l’autre territoire. Unesténose du TC liée à une compression extrinsèque par le ligament arqué du diaphrag-me est présente chez environ 10 % de la population générale. Ces sténoses extrin-sèques, qui doivent être distinguées des sténoses intrinsèques, le plus souvent athé-romateuses, doivent être levées au cours de la DPC pour éviter une ischémie sus-mésocolique.

Le but de ce travail est de décrire : 1) le test de clampage de l’AGD qui permetd’affirmer le caractère serré d’une sténose du TC, et ; 2) la décompression du TCpar section du ligament arqué. Ces manœuvres doivent être connues de tout chi-rurgien effectuant des pancréatectomies.

Mots-clés :

Pancréas. Ligament arqué. Technique chirurgicale. Duodénopancréatectomie céphalique. Complication ischémique. Artère gastroduodénale.

Sténose du tronc cœliaque et suppléances pancréaticoduodénales à partir de l’artère

mésentérique supérieureUne sténose du tronc cœliaque (TC) par le ligament arqué du diaphragme est liée à une compression extrinsèque du TC, par une bande fibreuse située entre les deux piliers du diaphragme Une sténose serrée du TC est compensée par une inversion du flux dans l’artère gastroduodénale (AGD) et les arcades pancréatico-duodénales (flèches).

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Compression du tronc cœliaque par ligament arqué du diaphragme

Le ligament arqué abaisse, verticalise, et plaque contre l’aorte le premier centimètre du tronc cœliaque. L’empreinte du liga-ment arqué sur le bord supérieur du TC et l’angulation entre ce trajet initial vertical et le segment qui suit sont caractéristi-ques de la sténose du TC par ligament arqué. Ces anomalies sont reconnaissables sur une scannographie avec injection et reconstruction vasculaire sagittale (en cartouche). Le caractère serré de la sténose est suggéré par la présence d’une dilatation post-sténotique.

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Test de clampage de l’artère gastroduodénaleCe test permet une évaluation hémodynamique mais ne préjuge pas de la nature intrinsèque ou extrinsèque de la sténose.

Il ne dispense donc pas d’une analyse systématique des artères digestives sur la scannographie pré-opératoire.Lorsque l’origine du TC est normale, le clampage de l’AGD à son origine n’entraîne pas de modification du pouls et du flux dans l’artère hépatique propre (a). La résection des arcades pancréaticoduodénales et de l’AGD n’entraîne pas d’ischémie sus-mésocolique.Lorsque l’origine du TC est le siège d’une sténose serrée, le clampage de l’AGD à son origine entraîne une diminution ou une abolition du pouls et du flux dans l’artère hépatique propre (b). En cas de doute à la palpation artérielle, le doppler permet d’évaluer plus précisément le flux dans l’artère hépatique sans et avec clampage. La résection des arcades pancréaticoduodénales et de l’AGD entraîne alors une ischémie sus-mésocolique. La DPC ne peut être réalisée que si la sténose du TC est levée.

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Section du ligament arqué pour sténose extrinsèque du tronc cœliaque

S. Gaujoux, A. Sauvanet

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Abord latéral droit du ligament arqué du diaphragme

Classiquement, le ligament arqué du diaphragme est abordé en inter hépatogastrique au travers du petit épiploon et le li-gament arqué est sectionné au bord supérieur du TC. Au cours de la DPC, le décollement duodénopancréatique per-met un abord latéral plus sûr car ne nécessitant pas de trouver un passage, forcément étroit, entre la face antérosupérieure du TC et le ligament arqué. Cet abord latéral permet une li-bération progressive du TC, commençant par la section du pilier droit à droite de l’origine de l’AMS.

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Exposition du pilier droit du diaphragmeLe décollement duodénopancréatique doit être

complet pour identifier la veine rénale gauche et le bord gauche de la veine cave sus-rénale, le trajet proximal de l’AMS, et les éléments lymphatiques et nerveux (ganglions lymphatiques coeliomésentériques droits, éléments droits du plexus cœlia-que) recouvrant le pilier droit du diaphragme.

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Références

1. Kieffer E. Chirurgie des artères digestives. Encycl Med Chir. Techniques Chirurgicales, Ap-pareil Digestif, 40070, Elsevier, Paris 2003.

2. Berney T, Pretre R, Chassot G, Morel P. The role of revascularization in celiac occlusion andpancreatoduodenectomy. Am J Surg 1998;176:352-356.

Section du pilier droit du diaphragmeLe pilier droit du diaphragme est exposé par section

progressive des éléments lymphatiques et nerveux qui le recou-vrent. Les ganglions lymphatiques cœliomésentériques droits sont soigneusement clipés ou ligaturés avant d’être sectionnés pour minimiser le risque de lymphocèle ou d’ascite chyleuse postopératoire. Les éléments droits du plexus cœliaque peuvent être clipés ou électrocoagulés. Sur le pilier droit, on doit identi-fier l’artère phrénique inférieure droite dont la naissance de l’aorte ou du TC est cachée par le ligament arqué. Si nécessaire, cette artère doit être liée au fil monobrin avant de sectionner le pilier droit. Cette section est effectuée sur les fibres charnues du pilier à hauteur de l’AMS, en direction de l’aorte. Ces fibres sont progressivement électrocoagulées et sectionnées, ce qui permet d’exposer l’aorte sur un ou deux centimètres. Un clamp carré fin est introduit au contact du plan artériel formé par l’ori-gine de l’AMS et l’aorte, et charge le ligament arqué qui a la consistance d’une corde fibreuse de 1 à 3 mm d’épaisseur.Le ligament arqué est sectionné latéralement aux ciseaux, le clamp carré protégeant le tronc cœliaque.

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Section du ligament arqué et libération du tronc cœliaque

Pour décomprimer complètement le TC, la partie supérieure du ligament arqué ainsi sectionné doit être progressivement séparée du bord droit puis du bord supérieur du TC. L’origi-ne du TC sur l’aorte doit être vue. L’abord latéral permet d’effectuer cette libération entièrement sous contrôle de la vue, sans risque de blessure artérielle. Après décompression, le diamètre externe du TC peut rester légèrement rétréci. Le caractère suffisant de l’amélioration du flux dans le TC doit systématiquement être vérifié par une nouvelle épreuve de clampage de l’AGD.L’hémostase et surtout la lymphostase sont vérifiées. Le drai-nage est sans particularité. En postopératoire, une accéléra-tion du transit liée à la section du plexus cœliaque est possible.

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