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SEDOANALGESIA EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA. Dácil Díaz Bethencourt Mayo 2006. INTRODUCCIÓN. Endoscopia se ha transformado en los últimos años. Gracias a la sedoanalgesia es cada vez menos molesta. Sedoanalgesia: Ventajas: Comodidad - PowerPoint PPT Presentation
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SEDOANALGESIA SEDOANALGESIA EN ENDOSCOPIA EN ENDOSCOPIA
DIGESTIVADIGESTIVA
Dácil Díaz BethencourtDácil Díaz BethencourtMayo 2006Mayo 2006
INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN
• Endoscopia se ha transformado en los últimos años.
• Gracias a la sedoanalgesia es cada vez menos molesta.
• Sedoanalgesia:– Ventajas: Comodidad– Dificultad: Adquirir y mantener las
habilidades para su uso y manejo de las complicaciones
• Algunas unidades Anestesistas para el control de la sedación Polémica
INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN
• Justificación:– Endoscopia avanzada Utilización de
sedoanalgesia Fármacos con biodisponibilidad que permita buena tolerancia, pocos efectos secundarios y recuperación rápida.
• Diferente nivel de utilización según los países.
NIVEL DE SEDACIÓNNIVEL DE SEDACIÓN
• 4 Niveles de sedación:– Sedación mínima (ansiólisis)– Sedación consciente– Sedación profunda– Anestesia general
• Durante la exploración se puede progresar de un nivel a otro Contínuo.
• Nivel de sedación progresivo Grado óptimo de bienestar y eficacia.
NIVEL DE SEDACIÓNNIVEL DE SEDACIÓN
• Sedación consciente:– Procedimientos endoscópicos diagnósticos y
terapéuticos no complejos
• Sedación profunda:– CPRE– Ecoendoscopia– Exploraciones previas no toleradas o
incompletas– Paciente inmóvil durante la exploración– Pacientes difíciles de sedar con fármacos
habituales
NIVEL DE SEDACIÓNNIVEL DE SEDACIÓN
• Límite entre un nivel y otro es muy sutil + Diferente respuesta en cada paciente
IMPORTANTE
Prever los efectos negativos de los fármacos administrando las dosis
más pequeñas efectivasReanimar a pacientes con
respuestas más profundas
NIVEL DE SEDACIÓNNIVEL DE SEDACIÓN
Efectos de los distintos grados de sedación sobre la función cardiorrespiratoria y el nivel de conciencia
NIVEL DE SEDACIÓNNIVEL DE SEDACIÓN
Escala de Evaluación de Alerta / Sedación (OAAS)
NIVEL DE SEDACIÓNNIVEL DE SEDACIÓN
Escala de niveles de sedación: Clasificación de Ramsay
PERSONAL RESPONSABLEPERSONAL RESPONSABLE
¿Es necesario el anestesista para la
sedación en endoscopia?
PERSONAL RESPONSABLEPERSONAL RESPONSABLE
• La legislación española y las sociedades científicas Ningún acuerdo.
• Desde el punto de vista científico hay múltiples referencias en la bibliografía médica del uso del propofol y diversos fármacos por otros facultativos.
• No hay estudios comparativos y completos sobre el nivel de seguridad y coste-efectividad.
• Un estudio Gastrointestinal Endoscopy 2004
PERSONAL RESPONSABLEPERSONAL RESPONSABLE
La sedación profunda con PROPOFOL
puede realizarse con un grado de seguridad razonable sin necesidad de disponer de la presencia física
de un anestesista en la sala de exploraciones.
PERSONAL RESPONSABLEPERSONAL RESPONSABLE
• Situaciones concretas que aconsejan la presencia de anestesista Sedación profunda + :
1. Pacientes con riesgo médico elevado:– Enfermedad coronaria grave o IC
descompensada– EPOC grave– Drogadicción o alcoholismo activo– Pacientes no colaboradores– Complicaciones médicas anteriores
2. Pacientes con dificultades teóricas de IOT
PERSONAL RESPONSABLEPERSONAL RESPONSABLE
FORMACIÓN DEL PERSONAL
• Los médicos y enfermeros responsables de la sedación deben tener una formación adecuada.
• Incluida en los programas de formación del especialista en aparato digestivo y supervisada tanto por endoscopistas como por anestesistas.
PERSONAL RESPONSABLEPERSONAL RESPONSABLE
• CONCEPTOS INCLUIDOS:– Información de la sedoanalgesia– Valoración clínica previa– Conocer los diferentes niveles de sedación– Conocimiento de la farmacología de los
medicamentos utilizados– Fisiología de las vías aéreas y fx respiratoria– Monitorización durante el procedimiento– Conocer las complicaciones asociadas– Conocimiento sobre RCP– Conocimiento de la sedación adecuada a
cada una de las técnicas endoscópicas
REQUISITOS DE LA UNIDADREQUISITOS DE LA UNIDAD
1. Personal médico y de enfermería familiarizado con la administración de fármacos en sedoanalgesia y sus antagonistas y capacitados para la RCP.
2. Salas con tomas de O2 y de vacío y con sondas de aspiración.
3. Sala de recuperación y observación.4. Monitores para determinación de
pulsioximetría. Se recomienda medición no invasiva de TA y EKG.
REQUISITOS DE LA UNIDADREQUISITOS DE LA UNIDAD
5. Capnógrafo No indicado en gastroscopia
6. Equipo de emergencia y reanimación:– Equipo intravenoso– Equipo básico de manejo respiratorio– Equipo avanzado de manejo respiratorio– Antagonistas farmacológicos– Medicación para urgencias (adrenalina,
atropina, nitroglicerina, amiodarona, glucosa 50%, hidrocortisona, salbutamol)
7. Equipo completo de RCP (revisión semanal).
REQUISITOS DE LA UNIDADREQUISITOS DE LA UNIDAD
8. Desfibrilador en pacientes con ECV y
sedación profunda.9. Equipo apropiado para mantener y
establecer una vía aérea permeable y ventilación con presión positiva de O2.
10.Si es necesario Posibilidad de contacto urgente con la UMI y/o anestesia.
SEDACIÓN SEDACIÓN CONSCIENTECONSCIENTE
DEFINICIÓNDEFINICIÓN
Situación originada tras administrar
fármacos y en la que el paciente puede responder a las órdenes
verbales o a la estimulación táctil y mantiene la totalidad de las
funciones cardiorrespiratorias.
OBJETIVOOBJETIVO
• Lograr bienestar y seguridad
adecuados a la realización de la exploración.
• Suficiente para que el paciente estuviera dispuesto a repetírsela en las mismas condiciones.
VALORACIÓN PREVIAVALORACIÓN PREVIA
HISTORIA CLÍNICA• Evaluación previa Tipo de riesgo
según la clasificación de la ASA.
VALORACIÓN PREVIAVALORACIÓN PREVIA
HISTORIA CLÍNICA• Evaluación previa Tipo de riesgo según
la clasificación de la ASA.• Exploraciones endoscópicas previas y
tolerancia.• Enfermedades asociadas (EPOC,
Hepatopatías, IRC).• Alergias medicamentosas.• Toma de fármacos.• Adicción a OH o drogas.• Ayuno 6 horas. Eritromicina.
¿CUÁNDO SE UTILIZA?¿CUÁNDO SE UTILIZA?
Aunque determinados procedimientos endoscópicos pueden efectuarse sin
sedación Su administración mejora la tolerancia del paciente, facilita la práctica
del procedimiento al endoscopista y aumenta la calidad de la exploración.
¿CUÁNDO SE UTILIZA?¿CUÁNDO SE UTILIZA?
1. Gastroscopia diagnóstica y terapéutica2. Colonoscopia diagnóstica y terapéutica
3. ¿CPRE y Ecoendoscopia?4. Exploraciones previas mal toleradas5. Procedimientos previsiblemente
complejos6. Adicción a OH o drogas7. ASA ≥ III
MONITORIZACIÓN PREVIAMONITORIZACIÓN PREVIA
REGISTRO BASAL DE:
• Saturación de O2
• Frecuencia cardiaca• Presión arterial
MONITORIZACIÓN PREVIAMONITORIZACIÓN PREVIA
- HIPOXEMIA -• Frecuente durante las exploraciones
(sedoanalgesia, posición o duración).
• La administración de O2 corrige la hipoxemia y evita complicaciones.
• O2 Retrasa la detección de la hipoventilación (Capnógrafo).
• ¿A quien administramos O2? Procedimientos largos, si pueden empeorar lesiones miocárdicas o desaturación < 90%.
FÁRMACOSFÁRMACOS
ANESTESIA TÓPICA FARÍNGEA• Disminuye el reflejo nauseoso y las
molestias faríngeas.• Lidocaína, benzocaína o tetracaína
Efecto < 1 hora.• Aconsejada No sedación o sedación
mínima.• Desaconsejada Ancianos,
debilitados, trastornos de conciencia, sedación consciente o profunda.
FÁRMACOSFÁRMACOS
SEDANTES. BENZODIACEPINAS
MIDAZOLAM• Acción relativamente corta• Bolos Amnesia corta y variable• Dosis (0´035-0´07 mg/kg)• En > 65 años disminuir dosis• Extravasación menos molesta que el
diacepam
FÁRMACOSFÁRMACOS
SEDANTES. BENZODIACEPINAS.
DIACEPAM• Perfil similar al midazolam pero menor
potencia• Inicio de acción más lento• Efecto más prolongado• Menor efecto amnésico• Extravasación más molesta
FÁRMACOSFÁRMACOS
OPIÁCEOS. ANALGÉSICOS.
PETIDINA• Efectos sedantes y analgésicos más
erráticos e impredecibles que con otros mórficos
• Dosis• Efectos 2º Nauseas, depresión SNC y
del centro respiratorio
FÁRMACOSFÁRMACOS
OPIÁCEOS. ANALGÉSICOS.FENTANILO• Efectos 2º menores y más predecibles• 100 veces más potente a la misma
dosis• Acción más rápida• Vida media más corta• A los 20-25 minutos Alta• Dosis• No induce liberación de histamina
FÁRMACOSFÁRMACOS
COMBINACIÓN DE FÁRMACOS
La dosificación de los fármacos es la misma que cuando se administran
individualmente, con la precaución de administrar antes el mórfico para evitar
una sobredosificación.
FÁRMACOSFÁRMACOS
ANTAGONISTAS DE SEDANTES Y OPIÁCEOS.
FLUMAZENILO• Antagonistas de las BZD• Revierte la sedación y las alteraciones
psicomotrices• Acción más limitada sobre la depresión
respiratoria• Ocasionalmente Crisis de pánico
FÁRMACOSFÁRMACOS
ANTAGONISTAS DE SEDANTES Y OPIÁCEOS.
NALOXONA• Antagonista de opioides• Revierte la sedación y la depresión
respiratoria• Liberación catecolaminas
Complicaciones cardíacas
FÁRMACOSFÁRMACOS
ANTAGONISTAS DE SEDANTES Y OPIÁCEOS.
Si aparece depresión respiratoria con el uso combinado de sedantes y
analgésicos Utilizar primero el antagonista de los opiáceos (mejor
efecto sobre la depresión respiratoria)
FÁRMACOSFÁRMACOS
INDICACIONES ANTAGONISTAS.
• Signos de depresión respiratoria (a pesar de O2) o movimientos respiratorios lentos que no responden a estímulos.
• No hay datos convincentes de su uso sistemático.
MONITORIZACIÓN DURANTEMONITORIZACIÓN DURANTE
• ¿Quién?• Registro continuo de FC y Saturación• Cuando se estabiliza la sedación
Control de la FC y TA• Pacientes con ECV Registro continuo
de EKG• El pulsioxímetro no detecta la
hipoventilación e hipercapnia, sobre todo si administramos O2
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
• Las más frecuentes son las
cardiorrespiratorias.
• Tasa global 0´1 – 0´2 %
• Mortalidad 0´0014 %
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
FLEBITIS• Baja frecuencia• Más con diacepam
HIPOXEMIA• Presente en el 50%• Relacionada más con la sedación que
con el tipo de procedimiento• También aparece sin sedación
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
HIPOTENSIÓN• Relativamente frecuente• Más si combinación de fármacos o uso
de propofol
TAQUICARDIA SINUSAL• Arritmia más frecuente• Pueden aparecer otras relevantes• Se asocian con: edad, enf asociadas,
tipo de endoscopia e hipoxemia
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
ASPIRACIÓN• Más frecuente si HDA• Si HDA grave o alteraciones mentales
No sedación consciente
SEDACIÓN SEDACIÓN PROFUNDAPROFUNDA
DEFINICIÓNDEFINICIÓN
Situación originada tras administrar fármacos y que se caracteriza por la pérdida de contacto verbal con el paciente, ya que éste sólo responde a
estímulos intensos en general dolorosos. El soporte respiratorio
sólo es necesario de forma ocasional.
OBJETIVOOBJETIVO
• Mejorar la tolerancia del paciente y la calidad de las exploraciones endoscópicas.
• Comodidad Percepción de molestias mínimas o nulas pero conservando función respiratoria espontánea y oxigenación adecuada.
VALORACIÓN PREVIAVALORACIÓN PREVIA
• Evaluación rápida de:– Apertura de la boca y estado dentario– Posibilidad o no de ver la úvula– Capacidad de extensión del cuello– Grado de obesidad y tamaño del cuello– Distancia entre mentón y cartílago tiroides
• Ninguna de estas situaciones + ASA I-II: Sedación.
• Alguna de estas situaciones + ASA III-IV: Valoración previa por anestesista.
¿CUÁNDO SE UTILIZA?¿CUÁNDO SE UTILIZA?
1. CPRE y Ecoendoscopia2. Colonoscopia y procedimientos
terapéuticos3. Pacientes no colaboradores4. Exploraciones incompletas por mala
tolerancia5. Exploraciones periódicas6. Necesidad de inmovilización del
paciente
FÁRMACOSFÁRMACOS
SEDANTES. PROPOFOL• Hipnótico de duración ultracorta con
propiedades sedantes, hipnóticas y amnésicas pero mínima acción analgésica.
• Inicio de acción rápido, grado de sedación más profundo y recuperación más rápida.
• Contraindicado en hipersensibilidad al huevo y la soja.
FÁRMACOSFÁRMACOS
SEDANTES. PROPOFOL• No modificación en hepatopatías o enf
renales.• Reducir dosis en edad avanzada y/o
disfunción cardiaca.• No tiene antagonista.• Administración en bolos o perfusión.
FÁRMACOSFÁRMACOS
OPIÁCEOS. ANALGÉSICOS.
REMIFENTANILO• Tan potente como en fentanilo.• No induce liberación de histamina.• Administración siempre en perfusión
para evitar la sobredosificación.