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INICIATIVA REGIONAL SOBRE PRIORIZACIÓN, EQUIDAD Y MANDATOS CONSTITUCIONALES EN SALUD

SEGUNDO ENCUENTRO REGIONAL SOBRE DERECHO A LA SALUD Y SISTEMAS DE SALUD

Memorias Buenos Aires, Argentina - Diciembre 4-6, 2011

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Auspiciado por:

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Autores _______________________________________________________

Janet Bonilla Torres

Louisa Stuwe

Colaboradores _______________________________________________________

Para la preparación de las memorias recibimos documentos y comentarios de Marisa Aizenberg- Argentina, Denizar Vianna - Brasil, Tomas Jordán - Chile, Fernando Castillo y Román Navarro - Costa Rica, Alejandro Gaviria - Colombia, Carlos Mesía - Perú, Santiago Pereira – Uruguay y Oscar Parra - Corte Inter Americana de Derechos Humanos. Las Memorias también recogen las presentaciones elaboradas por Daniel Faleiros y Álvaro Nagib Atallah – Brasil, Ezekiel Emanuel – Estados Unidos, Diego López - Colombia, Leticia Gómez – Uruguay y Michael Rawlins -Reino Unido. Los documentos enviados por los participantes y expositores del Segundo encuentro regional sobre derecho a la salud y sistemas de salud, son responsabilidad de sus autores y no reflejan necesariamente las opiniones del Instituto del Banco Mundial ni las de las demás entidades auspiciadoras de la Iniciativa regional sobre priorización, equidad y mandatos constitucionales en salud.

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“Comprendimos que la judicialización de la salud tiene relevancia

primordial al momento de analizar la viabilidad de los sistemas de salud”.

“Fue muy valioso adquirir conocimientos sobre diferentes realidades, expuestas en forma honesta y sin pretensiones”.

“Somos un grupo homogéneo en la voluntad de perseguir estos objetivos,

por tanto es indispensable continuar compartiendo información y experiencia”

“La metodología permitió desafiarnos a nosotros mismos y reflexionar sobre cómo sobrepasar nuestros límites cuando ejercemos nuestras funciones.”

“Entendí mejor la conceptualización del derecho a la salud

y la escala de valores y razonamiento de los abogados y jueces”.

Testimonios de los participantes del Segundo Encuentro Regional sobre Derecho a la Salud y Sistemas de Salud

Buenos Aires, Argentina - Diciembre 2011

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Contenidos

I. Participantes del Segundo Encuentro Regional sobre Derecho a la Salud y Sistemas de

Salud

II. Presentación III. Iniciativa regional sobre priorización, equidad y mandatos constitucionales en salud IV. Sesión de apertura V. Características y metodología del Encuentro

VI. Desarrollo temático del Encuentro 1. Introducción y contexto

2. Intercambios latinoamericanos de conocimientos y experiencias:sistemas de

salud y judicialización

Intercambios latinoamericanos de conocimientos y experiencias: siete

experiencias innovadoras

3. Líneas de acción regional

i. Líneas de acción regional: Profundizando el diagnóstico

multidisciplinario

ii. Líneas de acción regional: Respuestas potenciales a los desafíos

iii. Líneas de acción regional: Los próximos pasos y los compromisos

iv. Líneas de acción regional: Compromisos específicos

VIII. Anexos

a. Evaluación del Encuentro por parte de los asistentes

b. Perfiles de los participantes

c. Documentos aportados por los participantes del Segundo Encuentro

d. Directorio

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I. Participantes en el Segundo Encuentro Regional sobre Derecho a la Salud y Sistemas de Salud Países miembros de la Iniciativa

Argentina Brasil Chile Colombia Costa Rica Perú Uruguay

Otras nacionalidades presentes

EE.UU. Gran Bretaña Canadá Dinamarca

De izquierda a derecha, de atrás hacia adelante: Primera fila: Daniel Faleiros - Brasil, Marco Falconi Picardo -Perú, Leslie Van Rompaey- Uruguay, Nilza Salvo López - Uruguay, Víctor Tonto - Uruguay, Román Navarro- Costa Rica, Jorge Enrique Venegas - Uruguay, Luis Felipe Conde - Brasil, Rodolfo E. Piza Rocafort - Costa Rica, Juanita Duran- Colombia, Higor Rezende Pessoa - Brasil, Martin Schulze - Brasil. Segunda fila: Guillermo Olivares - Chile, Mariano San Martin - Argentina, Fernando Castillo -Costa Rica, Breno Henrique Avelar de Pinho Simões - Brasil, Alejandro Gaviria- Colombia, Sebastián Pavlovic - WBI, Álvaro Atallah- Brasil, Santiago Pereira- WBI, Jesús Silva - Perú, Ana Lia Stasi- Argentina, Santiago Pérez - Uruguay, Roberto Iunes - WBI, Alarico Rodríguez -Uruguay, Renato Dresch - Brasil, Álvaro Salas - Costa Rica, Daniel González- Uruguay, Miguel Garavito - Perú, Luis Felipe Franco- Brasil, Carlos Felipe Reyes - Colombia, Denizar Vianna - Brasil. Tercera fila: Raúl Bertelsen - Chile, Tomas Jordán - Chile, Diego López -Colombia, Ursula Giedion- BID, Hugo Príncipe- Perú, Luis Lutz- Argentina, Albín Chaves - Costa Rica, Leticia Gómez - Uruguay, Janeth Bouby - Perú, Carlos Mesía - Perú, Carola Musetti - Argentina, Pablo Picón - Brasil, Vânia Faerman Rabello - Brasil, Paula Acosta - Colombia, José Manuel Bassat-WBI, José Luis Castro - OPS, Silvina Echarte - Uruguay. Cuarta fila: María Eugenia Sandoval- Chile, Adriana Maturana - Chile, María Elena Parra- Perú, Mónica Teresita del Cerro- Argentina, Selva Klett- Uruguay, Elcira Vásquez- Perú, María Victoria Bearzi - Argentina, Marisa Aizenberg- Argentina, Karen Vargas- Costa Rica, María Luisa Escobar-WBI, Mette Hartlev- Dinamarca. Quinta fila: Leonardo Cubillos -WBI, Joe McCarron -Reos Partners, Louisa Stuwe- WBI, Janet Bonilla- WBI, Elena Díez-Pinto - Reos Partners Jaime Caro- Canadá Participantes ausentes en la foto: Argentina: Sebastián García Martí, Eduardo Julio Pettigiani, Daniel Yedlin, Susana Gallo, Martín Sabignoso, Marite Fernández. Brasil: Octávio Luiz Motta Ferraz, Reynaldo Mapelli. Reinaldo Cintra Torres de Carvalho. Chile: Adriana Maturana. Estados Unidos: Ezekiel J. Emanuel. Corte Interamericana de Derechos Humanos: Oscar Parra Vera. Centro de Estudios de Justicia para las Américas: Francisco Miranda Suárez, Cristian Riego. Organización Panamericana de la Salud: Raquel Méndez. Instituto del Banco Mundial: Kobina Aidoo. Banco Mundial -Argentina: Penelope Brook, Jorge Bruno Gosis, Luis Orlando Pérez, Michele Gragnolati. Inglaterra: Michael Rawlins.

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II. Presentación

En la última década se observa un rápido crecimiento en las demandas que buscan la protección del derecho fundamental a la salud. Esta judicialización ocurre en varios países de la región, a pesar de las diferencias en los sistemas judiciales y sanitarios, y pareciera ser el resultado de la progresiva confluencia de complejas placas tectónicas, cuya cabal comprensión precisa del análisis mancomunado entre diferentes actores y disciplinas. Entre el 4 y el 6 de diciembre de 2011, ochenta y cinco mujeres y hombres provenientes de siete países de la Latinoamérica se reunieron con el fin de intercambiar, reflexionar y aprender sobre el fenómeno de la judicialización de la salud. En este ejercicio sin precedentes, ministros y viceministros de salud, jueces de cortes superiores, legisladores, profesores universitarios, investigadores, defensores del pueblo y funcionarios de organismos internacionales se tranzaron en un diálogo fraterno que aumentó la comprensión colectiva de este fenómeno y delineó líneas regionales de acción conjunta. Basados en la experiencia del Primer Encuentro Regional en Costa Rica y del Diálogo Nacional en el Uruguay, este Segundo Encuentro Regional sobre Derecho a la Salud y Sistemas de Salud hizo evidente la razonabilidad de cada una de las posiciones en el recinto y, a partir de las diferencias se hallaron puntos de encuentro y objetivos comunes. Así, por ejemplo, delineamos la importancia de profundizar la comprensión del fenómeno y la de las acciones de las partes valiéndonos para ello de futuros diálogos sistemáticos, de investigaciones interdisciplinarias, de aumentar los niveles de transparencia en la toma de decisiones y, de hacer públicos y fácilmente disponibles los datos soporte que acompañan a estas decisiones. Quiero agradecer a cada una de las instituciones judiciales, administrativas, legislativas, académicas y de la sociedad civil que participaron en este Encuentro. Presento también un reconocimiento especial al Tribunal Constitucional del Perú, la Corte Interamericana de Derechos Humanos, el Centro de Estudios de Justicia de las Américas y la Organización Panamericana de la Salud entidades que liderando esta Iniciativa Regional, han dispuesto su apoyo técnico y financiero y le han apostado a esta propuesta revolucionaria de diálogo social. Comparto con los lectores este documento enriquecido con los apuntes y notas de los participantes. Confiamos que estas memorias no solo sean un instrumento útil para la continuidad del trabajo que nos convoca, sino que también reflejen el contenido profundo, el tono humano y el proceso constructivo en el que se embarcaron ochenta y cinco mujeres y hombres un domingo de diciembre a las cuatro de la tarde. Leonardo Cubillos Turriago Coordinador Iniciativa regional sobre priorización, equidad y mandatos constitucionales en salud Instituto del Banco Mundial

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III. Resumen Ejecutivo Buenos Aires, Argentina fue el escenario del Segundo Encuentro Regional sobre Derecho a la Salud y Sistemas de Salud que reunió del 4 al 6 de diciembre de 2011 a ochenta y cinco colegas de América Latina. Esta reunión dio continuidad al Primer Encuentro realizado en Junio de 2011 en Costa Rica y en el que se dialogaron Jueces y Magistrados de las Altas cortes de los países que actualmente participan en la Iniciativa regional sobre priorización, equidad y mandatos constitucionales en salud. Esta Iniciativa Regional es auspiciada por el Tribunal Constitucional del Perú, la Corte Interamericana de Derechos Humanos, el Instituto del Banco Mundial, el Centro de Estudios de Justicia de las Américas y la Organización Panamericana de la Salud. En la jornada de Buenos Aires participaron ministros y funcionarios de alto rango de los ministerios de salud, presidentes y jueces de las Altas Cortes de Justicia, legisladores, defensores del pueblo y académicos de Argentina, Brasil, Chile, Costa Rica, Colombia, Perú y Uruguay. Invitados especiales fueron Ezekiel J. Emanuel, profesor de Etíca Médica y Políticas de Salud de la Universidad de Pennsylvania; Mette Hartlev profesora de Derecho Médico de la Universidad de Copenhague, y Jaime Caro profesor de Epidemiología de la Universidad de McGill. Este Encuentro uso una metodología calificada por los asistentes como participativa, innovadora y productiva que enfatizó el enfoque regional y multidisciplinario y el desarrollo de las capacidades para promover la acción colectiva. Así, los participantes intercambiaron conocimientos sobre los sistemas de salud y la situación actual de la judicialización del derecho a la salud en cada uno de sus países, se acercaron a siete experiencias innovadoras que han fortalecido tanto la realización del derecho a la salud, como la capacidad de los respectivos sistemas para trabajar por ella. Finalmente, los participantes identificaron y esbozaron un plan de acción para diez líneas regionales de trabajo, a las que ofrecieron su apoyo durante los próximos dos años. Los auspiciadores del Encuentro también ofrecieron su apoyo para continuar impulsando la agenda regional. A continuación las siete experiencias innovadoras:

1. Curso de derecho a la salud basado en la evidencia – Centro Cochrane- Brasil 2. Banco de datos sobre la judicialización de la salud pública - Minas de Gerais – Brasil 3. La definición y financiación de los contenidos de las enfermedades de alto costo en el Fondo

Nacional de Recursos del Uruguay 4. Unidad de gestión y resolución de conflictos en salud- Obra Social de Santiago del Estero -

Argentina 5. Sistema de seguimiento electrónico al cumplimiento de las sentencias emitidas por la Sala

Constitucional de Costa Rica 6. Comité de Seguimiento a la implementación de la Sentencia T 760 de 2008 de la Corte

Constitucional de Colombia 7. El rol de la sociedad civil en las decisiones sobre salud. NICE- Reino Unido

Las diez líneas de acción propuestas por los participantes del Encuentro son:

1. Creación de una red regional de investigadores en derecho a la salud 2. Definición conjunta de criterios y principios básicos para la construcción de canastas de salud

legítimas 3. Desarrollo de un ejercicio de compilación de buenas prácticas de gestión con enfoque de derechos 4. Análisis y estudio de alternativas extrajudiciales de resolución de conflictos en salud 5. Promoción de un programa de formación universitaria en derecho a la salud 6. Generación de un centro virtual del derecho a la salud 7. Impulso de un programa de capacitación medico-jurídica 8. Definición de mecanismos de apoyo inmediato a jueces para casos de judicialización del derecho a

la salud 9. Diseño e implementación de una estrategia de comunicación regional 10. Conformación de mesas de diálogo nacionales

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Los resultados de la evaluación evidencian que los objetivos del Encuentro se cumplieron. 94% de los participantes señalaron entender mejor el derecho a la salud y los sistemas de salud, 90% expresaron haber mejorado su comprensión de los desafíos planteados y 92% consideraron útil el Encuentro. La amplia mayoría expresaron su interés de continuar trabajando en el tema desde sus organizaciones y países. En www.saluderecho.net puede usted consultar el texto completo de las memorias, los videos y textos de las presentaciones, el listado de participantes, la bibliografía compilada para la reunión, entrevistas y diálogos con los participantes y la evaluación del Encuentro.

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IV. Iniciativa regional sobre priorización, equidad y mandatos constitucionales

en salud Diferentes países de América Latina implementan procesos de priorización en salud como mecanismo para garantizar un uso más eficiente de los recursos y un acceso más efectivo a los servicios sanitarios. Sin embargo, estos procesos adolecen aún de problemas conceptuales y operativos. Desde hace algunos años, estos países también han tenido un crecimiento importante en el número de litigios relacionados con la protección del derecho a la salud, un fenómeno conocido como la judicialización de la salud. Estos litigios han protegido de manera expedita del derecho a la salud de los demandantes. En algunos casos han detectado imperfecciones en la implementación de los procesos de priorización y, en otros han desconocido algunos criterios y métodos técnicos utilizados internacionalmente en la toma de decisiones de salud y han de facto priorizados nuevos servicios. El universo de la judicialización es extremadamente heterogéneo y complejo con consecuencias igualmente diversas. La Iniciativa Regional propicia espacios de diálogo e intercambio de experiencias y saberes entre diferentes actores como academia, gobiernos, jueces, legisladores, médicos, sociedad civil, prestadores y aseguradores de siete países de América Latina. A través de estos intercambios se mejora la comprensión de este fenómeno y se analizan alternativas que respondan a los retos derivados de la judicialización, y de la necesidad de establecer prioridades en salud. A la Iniciativa Regional, liderada por la Práctica de Salud del Instituto de Banco Mundial, están vinculados hoy Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Perú y Uruguay. Cuenta además con el respaldo y liderazgo del Tribunal Constitucional del Perú, la Corte Interamericana de Derechos Humanos, el Centro de Estudios de Justicia para las Américas – CEJA, y la Organización Panamericana de la Salud. Esta Iniciativa Regional cuenta con cinco áreas programáticas de trabajo. 1. Encuentros regionales. En los encuentros regionales los países reflexionan, intercambian conocimientos y analizan alternativas de respuesta. De acuerdo con el tema, los Encuentros acogen a un solo actor o a varios actores. Entre junio de 2010 y mayo de 2011 la Iniciativa Regional organizó ocho videoconferencias regionales, la mayoría de las cuales desarrollaron intercambios de conocimiento entre un solo grupo de actores. En cada una de ellas participaron académicos, representantes de los gobiernos locales, jueces y magistrados de las altas cortes de justicia de los distintos países. Estos diálogos virtuales sentaron las bases de los posteriores encuentros presenciales y para los desarrollos académicos implementados por la Iniciativa. Luego el primer Encuentro Regional sobre Derecho a la Salud y Sistemas de Salud tuvo lugar en junio de 2011 en la sede de la Corte Interamericana de Derechos Humanos en San José, Costa Rica. Este Encuentro inició un diálogo entre diferentes cortes latinoamericanas sobre su comprensión del derecho a la salud, los retos y alternativas para apoyar su realización progresiva en cada uno de los distintos contextos, así como los avances de los sistemas de salud en materia de protección del derecho. Como resultado de este primer Encuentro, se generó un plan de acción regional cuyo núcleo se relaciona con la importancia, necesidad y compromiso de mantener y fortalecer la discusión y las acciones regionales alrededor de los temas de derecho a la salud y sistemas de salud. Reconociendo la importancia de mantener y ampliar el diálogo, los jueces solicitaron un nuevo diálogo con otros actores involucrados. Partiendo de esta solicitud, la Iniciativa organizó el Segundo Encuentro Regional.

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2. Diálogos nacionales Atendiendo solicitudes de los actores nacionales, la Iniciativa puede facilitar procesos de diálogo interno nacional o subnacional, según sea el caso. A la fecha, la Iniciativa ha colaborado en el Diálogo Uruguayo sobre Priorización y Judicialización que inició en Setiembre de 2011. En él participan la Corte Suprema de Justicia, el Centro de Estudios Judiciales del Uruguay, el Fondo Nacional de Recursos, y el Ministerio de Salud Pública del Uruguay. Este diálogo en el Uruguay ha permitido identificar puntos de acuerdo y avanzar en la implementación de una agenda multidisciplinaria y conjunta que incluye temas como acceso oportuno a la información por parte del poder judicial y formación multidisciplinar en el derecho a la salud de jueces y administradores de salud. 3. Comunidad de práctica www.saluderecho.net es el espacio virtual para el encuentro e intercambio de conocimiento de los miembros de la Iniciativa que conecta personas de diferentes países de América Latina alrededor de los temas de la priorización, equidad y derecho a la salud. Hoy cuenta con 150 miembros registrados, una amplia biblioteca con documentos, artículos y material de video sobre los temas relacionados con el derecho a la salud y los sistemas de salud y un pequeño grupo de blogueros activos. Es una comunidad de práctica virtual en permanente proceso de construcción.

4. Creación de conocimiento La Iniciativa Regional puede apoyar directamente la realización de estudios o puede canalizar positivamente esfuerzos para que estos estudios sean realizados. Por ejemplo, actualmente se está terminando un Estudio regional sobre evolución de la jurisprudencia y la tutela judicial del derecho a la salud. Este estudio atiende la necesidad de generar un diagnóstico regional, a partir de los siete países que hacen parte de la Iniciativa Regional, que nos permitieran analizar los marcos constitucionales y legales, los institutos de tutela de derechos fundamentales y la evolución de la jurisprudencia. Más que un estudio comparado, se trata de una investigación panorámica que permitirá visualizar diferencias y similitudes en la situación entre los países, compartir conocimientos y experiencias, y servir de insumo para discusiones futuras que involucren a expertos en economía de la salud y en salud pública, administradores, juristas y bioeticistas, tomadores de decisiones y stakeholders, en el desafío de lograr el desarrollo progresivo del derecho a la salud en las Américas. La investigación fue encomendada a expertos constitucionalistas de los siete países, quienes analizaron la jurisprudencia relacionada de cada país, especialmente de sus Cortes Superiores y Cortes o Tribunales Constitucionales, y su evolución reciente. 5. Programas específicos La Iniciativa Regional puede apoyar directamente la realización de programas específicos o puede canalizar positivamente esfuerzos para que estos programas sean realizados. Entendemos por programas específicos, la implementación de soluciones particulares a las que se ha llegado en acuerdo tras un diálogo nacional o regional.

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V. Sesión de apertura Las cinco instituciones convocantes, el Tribunal Constitucional del Perú, la Organización Panamericana de la Salud, la Corte Interamericana de Derechos Humanos, el Centro de Estudios de Justicia para las Américas y el Banco Mundial, dieron la bienvenida al Segundo Encuentro Regional sobre Derecho a la Salud y Sistemas de Salud

Los doctores Carlos Mesía, Presidente del Tribunal Constitucional del Perú, José Luis Castro, asesor regional para uso racional de medicamentos de la Organización Panamericana de la Salud, Oscar Parra, Abogado Senior de la Corte Inter Americana de Derechos Humanos, Cristian Riego, Director del Centro de Estudios Judiciales de las Américas, CEJA y Penélope Brooks, Directora de la Oficina del Banco Mundial en la Argentina agradecieron a los asistentes su participación, expresaron votos para el buen desarrollo del Encuentro y manifestaron su compromiso de seguir apoyando esta agenda regional de diálogo.

El doctor Daniel Yedlin, jefe de gabinete del Ministro de Salud de la Nación de Argentina, recibió a los participantes de las otras seis hermanas naciones del hemisferio y, en nombre del señor Ministro expresó la importancia de este Encuentro regional. En nombre del Instituto del Banco Mundial, llevó la palabra la Directora de la Práctica de Salud, María Luisa Escobar. A continuación una reseña de sus palabras.

Estamos aquí para PEDIR y para DAR Buenas noches a todos y todas. Estamos aquí para profundizar e intercambiar ideas alrededor de un desafío que enfrentan varios países de la región y también países de la Unión Europea. En un diálogo abierto, efectivo, y honesto, en este ejercicio los invito a Profundizar el conocimiento de las Experiencias de cada país, a Dialogar e Intercambiar opiniones, ideas y Resultados de acciones que desarrolla cada país alrededor del tema. Los invito entonces a PEDIR al otro y realizar un Debate abierto, honesto y efectivo que ayude a encontrar potenciales Respuestas para enfrentar este inmenso desafío, y de esta manera DAR lo que se conoce. Siempre lo que cada uno conoce de su realidad es importante para otros, y entre los todos es posible hacer una construcción conjunta. Esta es la invitación para estos días, a participar y a conectarse a través del diálogo constructivo. Vinimos aquí a PEDIR y a DAR conocimiento. Quiero esta noche compartir con ustedes de manera muy rápida, un poco de la historia de esta Iniciativa liderada desde el Instituto del Banco Mundial para Latinoamérica. Empezamos nuestro trabajo estudiando cómo los sistemas de salud estaban cumpliendo con el derecho a la salud. Nuestro rol era poder conectar a las personas, las entidades, los intereses diversos. No teníamos dinero de manera que iniciamos entonces diálogos regionales a través de video conferencias reuniendo a distintos actores en diferentes países. Fue

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así como se hizo evidente para cada país que el desafío no es solo el de su sistema de salud, sino que el desafío existe también en países vecinos y aún con sistemas de salud diferentes. Vimos importante invitar a la Organización Panamericana de la Salud y tuvimos la oportunidad de acercamos al Tribunal Constitucional del Perú para comprender cómo es que el poder judicial entiende y ejerce el cumplimiento del derecho a la salud. Ellos conectaron al grupo con la Corte Interamericana de Derechos Humanos y poco a poco empezamos a formar una alianza de instituciones socias apoyando este proceso regional. Para entonces estábamos conformando ya un grupo de académicos de la región para hacer un estudio comparado sobre el progreso de la jurisprudencia del derecho a la salud en los siete países. Mientras esto sucedía, los países miembros querían poder comunicarse más efectivamente unos con otros y aprender de las diversas experiencia de manera continua. Es así como apareció entonces la necesidad de publicar información, de iniciar la red de intercambio de conocimientos en una plataforma electrónica; en ese momento empezamos a montar www.saluderecho.net y nos acercamos a CEJA, el Centro de Estudios de Justicia de las Américas que produce conocimiento y ofrece capacitación en esta área, quien se unió a la alianza de instituciones socias. Así hemos venido tejiendo esta red. Hoy impulsamos el diálogo multisectorial regional y los diálogos nacionales. Este es nuestro segundo encuentro regional. Gracias por haber aceptado nuestra invitación y esperamos que sean unos días muy fructíferos y recuerden que vinimos acá para PEDIR y para DAR.

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VI. Características y metodología del Encuentro Un espacio de construcción activa, multidisciplinario y multicultural El Segundo encuentro regional sobre derecho a la salud y sistemas de salud fue un espacio calificado por los asistentes como de intercambio activo, multidisciplinario y multicultural. Quince brasileros, doce argentinos, ocho chilenos, diez colombianos, seis costarricenses, ocho peruanos, once uruguayos, y trece colegas de distintos países, entre ellos, Canadá, Dinamarca, Estados Unidos, España, Guatemala, Inglaterra y Alemania. 25 mujeres y 53 hombres. Abogados, médicos, economistas, ingenieros, químicos farmacéuticos y especialistas en ciencias sociales que hoy se desempeñan como jueces o magistrados de las altas cortes, ministros, viceministros o secretarios de salud, profesores universitarios, investigadores y directores de centros de investigación, consultores y asesores de entidades nacionales y organismos internacionales. Todos ellos trabajaron durante tres días en una agenda que tenía como objetivos: (I) compartir conocimientos alrededor del derecho a la salud y su evolución; profundizar el conocimiento de la dinámica del sistema de salud y sus objetivos; (ii) discutir el rol del sistema de salud como soporte a la realización progresiva del derecho a la salud; (iii) entender los desafíos de los poderes judicial, ejecutivo y de la academia, de cara a la realización del derecho a la salud y al fortalecimiento de los sistema de salud; e (iv) identificar las posibles formas de apoyo para impulsar esta agenda. La agenda inició compartiendo las características de los contextos nacionales tanto de los sistemas de salud como de los procesos de judicialización de cada uno de los siete países participantes. Luego los grupos de trabajo determinaron un conjunto de desafíos para la producción de mejores resultados de salud en sus países y en la región, y posteriormente intercambiaron siete experiencias para abordar el fenómeno desde distintos contextos. Con estos insumos, se establecieron opciones para enfrentar los desafíos, se definieron los próximos pasos y finalmente se consensuaron compromisos frente a cada una de las propuestas. Este documento recoge los aspectos más importantes del desarrollo de esta agenda. La metodología: el principio del diálogo constructivo La metodología utilizada en el Encuentro parte de la premisa de que utilizar métodos colaborativos y creativos en procesos de innovación colectiva es un camino atractivo para abordar problemas complejos. La experiencia señala que muchas de las oportunidades para la innovación provienen de la posibilidad de proponer nuevas formas de combinar métodos, ideas y recursos ya existentes. Esta metodología enfatiza en el auto aprendizaje y busca romper fronteras, fomentar, conectar y alimentar nuevas combinaciones. Tiene tres componentes centrales: 1. Trabaja con grupos diversos interesados en un mismo objetivo. 2. Se concentra en construir el consenso y establecer compromisos y 3. Promueve la capacidad para colaborar y fortalecer las redes, permitiendo a diferentes actores trabajar juntos. A partir de un conjunto de reglas claras previamente acordadas con los asistentes, entre las que están las reglas de Chatham House,

1 además, de honestidad y veracidad en la información, se crean oportunidades

para múltiples interacciones entre los participantes en los espacios formales e informales. Por ejemplo, durante los dos mañanas, antes del inicio de las sesiones, se organizaron conversaciones en el desayuno alrededor temas de interés común. La metodología general alterna conversaciones en grupos pequeños y grupos grandes, propone un uso creativo de "cabeza, corazón y manos" para encontrar nuevas formas de expresar las ideas, y visibiliza de manera permanente los resultados parciales y el avance del trabajo.

1 Los participantes de una reunión pueden divulgar la información que se ha generado en ella, pero deben guardar silencio acerca de la

identidad o afiliación de quienes la han facilitado.

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VII. Desarrollo temático del Encuentro La agenda propuesta para el Encuentro alternó la presentación de variados elementos de contexto de cada uno de los países, información regional y experiencias internacionales, con la discusión en pequeños grupos y su puesta en común en plenarias generales. La agenda temática fue la siguiente:

1. Introducción y contexto

2. Intercambios latinoamericanos de conocimientos y experiencias 2.1 Intercambios latinoamericanos de conocimientos y experiencias: Los sistemas de

salud y el fenómeno de la judicialización 2.2 Intercambios latinoamericanos de conocimientos y experiencias: siete experiencias

innovadoras

3. Líneas de acción regional 3.1 Líneas de acción regional: Profundizando el diagnóstico multidisciplinario 3.2 Líneas de acción regional: Respuestas potenciales a los desafíos 3.3 Líneas de acción regional: Los próximos pasos y los compromisos 3.4 Líneas de acción regional: Compromisos específicos

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1. Introducción y contexto Como parte de los elementos introductorios sobre lo que hoy significa la realización progresiva del derecho a la salud y las implicaciones de la judicialización de la salud en América Latina, el coordinador de la Iniciativa, Leonardo Cubillos y el profesor Ezekiel Emanuel de la Universidad de Pensylvania, experto en ética, abrieron la discusión con sus respectivas reflexiones. A continuación extractos de sus presentaciones

Nuestro camino de diálogo regional Leonardo Cubillos Turriago. Coordinador de la Iniciativa regional sobre priorización, equidad y mandatos constitucionales en salud El derecho a la salud es un derecho humano fundamental. Algunas Constituciones lo incorporan explícitamente en su articulado mientras que otros Estados han arribado a este punto a través del desarrollo jurisprudencial partiendo de su innegable conexión con el Derecho a la Vida y a la Seguridad Social.

País Derecho la Salud Recurso de Amparo

Derecho Fundamental

Derecho Absoluto

Año de la Constitución

Argentina Artículo 41 y 42 Artículo 43 Si No 1853/1860. (1994)

Brasil Artículo 6, 196, y 197 Artículo 5 Si No 1988

Colombia Artículo 48, 49 y 50 Artículo 86 Si No 1991

Costa Rica

No explícitamente. Su existencia ha sido confirmada sobre la base de los Artículos 21, 46, 50, 73 y 74 de la Constitución

Artículo 48 Si No 1949 y sus modificaciones posteriores.

Chile Artículo 19. n. 9 Artículo 20 Si No 1980

Perú Artículos 7, 9. 10 y 11. Artículo 200 Si No 1993

Uruguay No explícitamente. Su existencia ha sido confirmada sobre la base de los Artículos 7, 44 y 72 de la Constitución

Artículo 332 y Ley 16.011 de 1988

Si No 1967 (1997)

De manera interesante algunas de estas conexiones eran también implícitamente aplicadas en la política pública de nuestros países. Por ejemplo, Chile en 1924 promulga la Ley 4.054 por medio de la cual crea la Caja de Seguridad Obligatorio y en 1936, Perú a través de la Ley 8.433 desarrolla la Caja Nacional del Seguro Social del Obrero. Existe, además, todo un marco legal internacional suscrito por los países de la región y encabezado por el Pacto Internacional de los Derechos Económicos, Sociales y Culturales (1966), la Convención Americana sobre Derechos Humanos (Pacto de San José – 1969) y el Protocolo Adicional a la Convención Americana (Protocolo de San Salvador – 1988). A su turno, el derecho a la salud y el derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental dependen en buena medida de los sistemas de salud. En el nivel conceptual así lo afirman la Constitución de la Organización Mundial de la Salud (1946) y la declaración de Alma-Ata (1978). Más recientemente la Carta de Ottawa (1986) establece directamente las conexiones entre la Salud Pública y la Seguridad Social con los Derechos Humanos. Sin embargo, en los últimos 15 años hemos acelerado la comprensión de lo que encarna el Derecho a la Salud. Por ejemplo, aceptando que este derecho reconoce su fuente en la dignidad humana, hemos

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entendido que en el corazón de su realización no sólo habita un sistema de salud eficiente sino también un sistema de salud justo. Citando a Paul Hunt, la relación ente un sistema de salud y el derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud es comparable con el derecho a un proceso judicial justo y la necesidad que el sistema judicial respete, proteja y cumpla ese Derecho. La evidencia muestra que los sistemas judiciales que han respetado el derecho al debido proceso, no solo han realizado ese derecho sino que, como consecuencia, han también resultado fortalecidos. Surgen entonces, para nosotros en este Encuentro y en esta Iniciativa Regional unas primeras preguntas. ¿Qué podemos hacer para impulsar a que los sistemas de Salud protejan, respeten y garanticen de mejor manera el Derecho a la Salud?, ¿Cómo podemos apalancar en este proceso el fortalecimiento mismo de los Sistemas de Salud? Ahora, en años recientes mucho se ha aprendido sobre el Derecho a la Salud y sobre su implementación. De manera resumida algunos de sus principales puntos son:

Este Derecho emana de la dignidad del Individuo en su condición de ser humano. El (Los) individuo(s) ha(n) de ser el(los) objetivo(s) final(es) de los sistemas de salud.

El derecho a la salud involucra obligaciones con efecto inmediato, no sujetas a desarrollo progresivo, entre las cuáles se encuentra la obligación de adoptar medidas para procurar el goce efectivo de este derecho y la obligación de no discriminación. Asimismo, los Estados tienen la obligación mínima de asegurar la satisfacción de los niveles esenciales del derecho a la salud.

El derecho a la salud no es absoluto y en cuanto está sujeto a límites, los Estados tienen la obligación de avanzar progresivamente en la realización de este derecho, es decir, en la extensión de estos límites.

Esta obligación de realización progresiva que incluye la asignación incremental de recursos, debe procurar el “uso de servicios” y la “mejora de los factores determinantes” en condiciones también incrementales de disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad.

Se debe establecer una canasta mínima de servicios a la que tenga acceso toda la población.

Los procesos para la toma de decisiones deben cumplir con unos requisitos (ej., transparencia, participación, inclusión) que sean acordes con la dignidad humana que sustenta la naturaleza de este derecho fundamental.

Es importante contar con políticas (y medición de estas políticas) que protejan población en condición de desventaja, sea ya de género, socio-económico, etárea, o étnica.

No es difícil notar que hay claras intersecciones entre los objetivos que provienen desde la perspectiva del derecho a la salud y aquellos que vienen desde la perspectiva de los sistemas de salud. Para citar solo dos ejemplos, ambos enfoques trabajan el mejoramiento del acceso en condiciones de calidad a los servicios de salud y, ambos impulsan el uso de canastas mínimas de servicios. Notoriamente, en América Latina la mayor parte del diálogo entre estos dos enfoques (Derecho a la Salud y Sistemas de Salud) se ha reducido fundamentalmente a la judicialización de la canasta mínima de servicios, en particular, a los servicios curativos y de alto costo. Como suele ocurrir en estos casos no todos son luces, ni todos son sombras. De manera positiva, a través de la judicialización de la canasta de servicios la ciudadanía está accediendo a servicios de salud que estando priorizados (prometidos por el sistema de salud) no estaban disponibles o accesibles a la población. Esto ha permitido identificar errores o dificultades en la implementación de las decisiones de política. También, la judicialización de la canasta de servicios está obligando a rediseñar y a repensar los métodos y procesos usados en la construcción de las canastas de servicios no solo con el fin de que sean más eficientes sino también para que sean más justas y equitativas. De manera opuesta, la judicialización de la canasta de servicios puede tener algunas limitaciones e impactos negativos. Estudios recientes muestran que la judicialización por servicios no priorizados (particularmente en recursos de amparo, con efectos inter partes) puede tener efectos regresivos – inequitativos – en la asignación de recursos. Así, aquellos grupos que tienen menor condición de vulnerabilidad, acceden más fácilmente a las cortes y obtienen más beneficios.

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De manera análoga, se puede argumentar que no son los jueces los profesionales idóneos para decidir qué medicamentos o procedimientos le resultan de mayor beneficio a un paciente en un caso particular. Dejar una decisión tan compleja a un solo juez o a un solo médico prescriptor es correr el riesgo de que el recurso de amparo se convierta en uno de los instrumentos más efectivos para mercadear nuevas tecnologías sanitarias por parte de quienes las producen o quienes las distribuyen. Surge entonces, para nosotros en este Encuentro y en esta Iniciativa Regional una tercera pregunta. ¿Qué podemos hacer colectivamente para entender mejor la judicialización de la canasta de servicios? Señalando algunas luces y algunas sombras de la judicialización de la canasta de servicios este Encuentro inicia con una invitación al diálogo abierto, generoso y respetuoso entre las partes, entre quienes traen diferentes argumentos propios de su formación y experiencia específica. Cierro con una cuarta pregunta ¿Además de la judicialización de la Canasta de Servicios, en qué otros espacios de diálogo y de construcción se pueden encontrar las perspectivas del derecho a la salud y de sistemas de salud?

¿A qué servicios de atención en salud tienen derecho las personas?- What Health Care Services are People Entitled To?

Ezekiel Emanuel M.D., Ph.D. Profesor de la Universidad de Levy y Presidente del Departamento de Ética Médica y Políticas de Salud en la Escuela de Medicina de Perelman y la Escuela Wharton de la Universidad de Pennsylvania. En una provocadora presentación seguida de un interesante debate, el profesor Ezekiel Emanuel compartió algunos conceptos sobre el gasto en salud, el derecho a la atención en salud y los principios de justica, el papel de la sociedad en la toma de decisiones éticas sobre coberturas de la atención financiadas con recursos colectivos y el concepto de ética de tiering. Algunas de sus principales puntos fueron: El gasto en salud es potencialmente ilimitado. La justicia es necesaria porque hay escasez. Con recursos de la sociedad no se puede atender todo lo que las personas necesitan y desean. La justicia requiere decir "no" La justicia debe garantizar los servicios esenciales de atención de la salud. La sociedad brinda servicios esenciales de atención de salud que aseguran que las personas puedan tener oportunidades y un conjunto razonable de proyectos de vida. No existe una teoría de la justicia que determine cuáles son los servicios esenciales de atención de la salud. Definir cuáles son los servicios esenciales de atención de la salud es un asunto polémico que refleja diferentes valores, sin embargo, se puede decir que No todos los servicios atención de la salud son esenciales - La sociedad y no las preferencias individuales determinan cuáles son los servicios esenciales. - Determinar los servicios esenciales debe ocurrir a través de un proceso justo y responsable. - Esto requiere rendición de cuentas para determinar el impacto del gasto en la garantía de otros bienes La justicia puede requerir de la “ética de tiering”, que permite a una persona gastar su propio dinero en servicios adicionales de atención de la salud, siempre y cuando se asegure que todos los individiuos reciben un mínimo vital en la misma cantidad y calidad.

Consulte la presentación del profesor Ezekiel Emanuel en inglés y también traducida al español.

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2. Intercambios latinoamericanos de conocimientos y experiencias

El Segundo Encuentro Regional motivó diferentes intercambios de conocimiento y experiencia regional. Este capítulo resume dos de estos intercambios. El primero de ellos discutió la organización del sistema de salud y dimensión actual del fenómeno de judicialización y el segundo presentó siete experiencias innovadoras que los países han diseñado en el marco de este fenómeno.

2.1 Intercambios latinoamericanos de conocimientos y experiencias: Los sistemas de salud y el

fenómeno de la judicialización Siete destacados académicos compartieron con cada uno de los participantes la organización del sistema de salud y la dimensión actual del fenómeno de judicialización. Se abordaron los siguientes temas: descripción del sistema de salud y del marco constitucional que define el derecho a la salud en cada país; dimensión de la tutela judicial del derecho a la salud; características de la priorización o definición de la lista de medicamentos y/o sus intervenciones terapéuticas, y principales beneficios y conquistas, riesgos y desafíos generados por el proceso de judicialización en cada país.

A continuación una reseña de las exposiciones. Los documentos completos entregados por los expositores están en www.saluderecho.net

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Marisa Aizenberg. Directora Académica del Observatorio de Salud de la Facultad de Derecho de

la Universidad de Buenos Aires. Caracterización del sistema de salud de Argentina. El sistema de salud en Argentina es relativamente amplio en términos de cobertura, pero segmentado en su forma de prestación, lo cual dificulta la elaboración de políticas sanitarias con alcance nacional. Los subsistemas que brindan cobertura de servicios de salud en Argentina son el público, el de la seguridad social y el sector privado. Argentina es un país federal. El Gobierno Nacional fija los objetivos centrales del sistema de salud a través del Ministerio de Salud de la Nación, organismo que posee el rol de rectoría en materia de política sanitaria. Las Provincias conservan, en su carácter de unidades técnico administrativas, la responsabilidad por el cuidado la responsabilidad por el cuidado y protección de la salud de su población, que está a cargo de los Ministerios de Salud Provinciales, existiendo un nivel de descentralización mayor a cargo de los Municipios que administran sus propios recursos y tienen atribuciones para programar y realizar acciones de salud en forma independiente. El subsector público se financia con recursos fiscales provenientes del presupuesto nacional. Los Estados Provinciales y la Ciudad de Buenos Aires se financian con recursos de la coparticipación federal de impuestos, la recaudación de tributos propios y transferencias del Estado nacional; y los municipios con recursos de la coparticipación provincial y de tributos locales. Esta función de las Provincias se acentuó en la década del noventa a partir de la descentralización y transferencia de establecimientos de salud que hasta ese momento estaban a cargo del Estado Nacional. El subsector de la seguridad social se presta a través de organismos de denominados Obras Sociales, en los que se observa una presencia activa del sindicalismo argentino como factor relevante en este subsistema; organizado inicialmente por rama productiva de actividad. Las Obras Sociales están organizadas como un sistema de seguro social obligatorio para todos los trabajadores en relación de dependencia, que se financia con un porcentaje de sus aportes y otro correspondientes a contribuciones patronales. Argentina cuenta con un sector salud heterogéneo, fragmentado y desarticulado tanto entre jurisdicciones (nacional, provincial, municipal), como entre subsectores (seguridad social, público y privado), que atenta contra el uso eficiente de recursos y el logro de niveles aceptables de equidad en la cobertura. Facilitar acciones de coordinación implica una intensa tarea del nivel central a fin de evitar efectos negativos sobre la eficiencia asignativa y la equidad del sector, donde una política comprensiva en el sector requiere del acuerdo de la Nación y 24 equipos de gestión. Marco constitucional del derecho la salud. Artículo 43 de la Constitución política de 1994. Dimensión de la tutela judicial del derecho a la salud: La judicialización en el ámbito sanitario se ha transformado en una realidad tangible. Los litigios ante los tribunales se multiplican, los procedimientos tienden a alargarse, los gastos ocasionados por dichos procesos aumentan a la par de la insatisfacción de los usuarios del sistema. Argentina transita un modelo de sociedad litigiosa que genera una lógica de confrontación judicial y produce un aumento de reclamaciones por asistencia sanitaria y demandas dirigidas a la atención brindada por el equipo de salud en todos los subsectores del sistema. Se observan como consecuencias no queridas, la profundización de inequidades, que se traducen en la accesibilidad tanto al sistema de salud como de justicia por parte de aquellos ciudadanos que poseen mejores medios y posibilidades de acercarse a la información necesaria para ejercer estos derechos, relegando y desprotegiendo a los sectores sociales más vulnerables de la población. Es necesario aún determinar con mejor precisión el número, valor y descripción de los recursos de amparo.

Consulte el texto resumen preparado por Marisa Aizenberg

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Denizar Vianna. Profesor Asociado del Departamento de Medicina Interna de la Universidad del Estado de Río de Janeiro e investigador del Instituto Nacional de Ciencia y Tecnología para la

Evaluación de Tecnologías en Salud IATS

Caracterización del sistema de salud de Brasil. Es una red compleja de diversos componentes. Un mix público-privado. Según datos de la OMS, en 2010, el Sistema Único de Salud (SUS) tenía 190 millones de afiliados con un financiamiento de R$ 71 billones por año. El SUS opera desde el Ministerio de Salud a nivel federal, las secretarias estatales a nivel de las 27 unidades federadas y las secretarias municipales a nivel de los 5.564 municipios. El Sistema Complementario de Salud tiene 40 millones de adherentes con un financiamiento de R$ 98 billones por año. Los actores de este sistema son los operadores, los empleadores y las autoridades que son la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria y la Agencia Nacional de Salud Complementaria. Están también los proveedores (de medicamentos, materiales y equipos) y más abajo, los distribuidores y desde allí, las droguerías, los prestadores de servicios (médicos, clínicas, laboratorios y hospitales) y el usuario que está usando los servicios ofrecidos, en ambos sistemas se tiene cobertura en el SUS y complementaria. Durante los últimos años el sector de la salud se ha mantenido como la segunda prioridad en el gasto federal después de los gastos de jubilación. Es también la tercera prioridad en el gasto agregado de los tres niveles de la administración, después de la seguridad social y la educación. 7,5% del PIB, que equivale a R$ 170 billones por año como gasto total, incluyendo el gasto público [Sistema Nacional de Salud (SUS)] y privado. La participación privada corresponde a más del 4% del PIB.

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Marco constitucional del derecho la salud. Artículo. 196 de la Constitución de la Republica Federativa del Brasil de 1988: la salud es un derecho de todos y un deber del Estado. Los artículos 197 y 198 complementan

las características del acceso al derecho de salud en Brasil. Dimensión de la demanda judicial del derecho a la salud. En la última década, el derecho a la salud ha sido la base de un creciente número de demandas en los tribunales brasileños, a nivel federal, estatal y municipal. Más de 60 mil brasileros se vieron obligados a acudir a la justicia para garantizar el acceso a diferentes medicamentos, en general, de alto costo.

3 Estas órdenes judiciales son de aplicación inmediata y

requieren recursos considerables. La demanda por la compra de medicamentos y costos de corte fue de alrededor de $ 140 millones a nivel federal en 2010.

4 Los datos muestran un incremento de 46% (R $ 96

millones), y de 5.269% por concepto de la judicialización frente a 2005 (R $ 2,6 millones). 5

Priorización de la lista de medicamentos en Brasil. Se han establecido las siguientes directivas: (i) utilización de evidencia científica para apoyar la gestión mediante Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS), (ii) mejoramiento del proceso de incorporación de tecnologías, (iii) racionalización del uso de tecnologías, (iv) apoyo para el fortalecimiento de la educación y la investigación en gestión de tecnologías sanitarias, (v) sistematización y difusión de información, (vi) fortalecimiento de las estructuras del gobierno, y (vii) articulación político-institucional e intersectorial. Para la consolidación de la política de gestión de tecnologías sanitarias para el SUS, el Ministerio de Salud está desarrollando las siguientes acciones.

Beneficios, conquistas, riesgos y desafíos generados por el proceso de judicialización Las tasas de éxito de los litigios son extramente altas. Los jueces responden por una proporción creciente de las demandas que afectan la asignación del presupuesto sanitario público. Hay diversos problemas: Injusticia social, solamente una minoría informada y conectada con las fuentes de información (generalmente los más ricos) se apropia del presupuesto sanitario público. Ineficiencia porque las cortes generalmente no tienen capacitación medica. Conflicto en las atribuciones porque la responsabilidad en cuanto a los servicios sanitarios es del área ejecutiva y no de la judiciaria. Consulte la presentación y el texto resumen y la presentación preparados por Denizar Vianna (en portugués)

2 Datos extraídos de la OMS (2010). 3 http://www.brasileconomico.com.br/epaper/contents/BE_2010-07-20.pdf, 2010 4Atuação da consultoria jurídica do ministerio da saúde nas demandas judiciais da saúde, Alessandra Vanessa Alves, Coordenadora Geral de Assuntos Jurídicos, AGU: From CDJU – Coordenação de Demanda Judicial: http://www.cnj.jus.br/images/programas/forumdasaude/papeldaconjurnasacoesdesaude.pdf 5 http://www.cnj.jus.br/images/programas/forumdasaude/papeldaconjurnasacoesdesaude.pdf

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Tomas Jordán. Director del Centro de Derecho y Justicia (CDJ) de la Escuela de Derecho de la Universidad Católica Silva Henríquez Caracterización del sistema de salud de Chile. El modelo de salud chileno es mixto. Existe un sistema de salud general compuesto por dos sub-sistemas, uno público y uno privado, que funcionan bajo lógicas diferentes. El primero es de carácter solidario y redistributivo, e individual y bajo una lógica general de seguros. La Constitución Política expresa que las prestaciones de salud pueden ser otorgadas por entidades públicas o privadas, y consagra la libertad de las personas para elegir el sistema de salud que deseen, sea público o privado. En la estructura del Sistema, está el Ministerio de Salud, que le corresponde formular, fijar y controlar las políticas de salud; las Secretarías Regionales Ministeriales de Salud que desconcentran administrativa y territorialmente el Ministerio; el Fondo Nacional de Salud, entidad de aseguramiento público que recauda, administra y distribuye los recursos del Estado en salud, la administradora privada y las Instituciones de Salud Previsional -ISAPRE. En el Sub-sistema público de salud radica el imperativo constitucional de realizar el derecho a la protección de la salud. Los establecimientos asistenciales del Sistema Nacional de Servicios de Salud no podrán negar atención a quienes la requieran, ni condicionarla al pago previo de las tarifas fijadas a este efecto. El sub-sistema privado de salud diferencia entre prestadores y seguros. Marco constitucional del derecho a la salud. La Constitución Política consagra el derecho a la protección de la salud en el numeral 9° del artículo 19. Establece el derecho a la protección de la salud y no el derecho a la salud, debido a que el constituyente originario partió de la premisa que el Estado no está en condiciones de garantizar el pleno otorgamiento de los contenidos de la salud, y la plena ausencia de enfermedades, por lo que se obliga a realizar acciones de tutela pero limitada a sus posibilidades. Dimensión de la tutela judicial del derecho a la salud. La tutela jurisprudencial a nivel constitucional en el sub-sistema público no se ha instituido como un problema de judicialización, sino de «tutela por excepción». Las acciones en pro del amparo del derecho a la protección de la salud, principalmente en los Tribunales Superiores de Justicia, se han dado en un marco de casos muy puntuales y concretos, que, frente a determinadas acciones u omisiones vulneradoras del derecho de las entidades estatales, se han impetrado solicitudes de protección. Los casos de justicia constitucional con relación al sistema público han estado radicados en los Tribunales Superiores de Justicia, no habiéndose recurrido, aún, ante el Tribunal Constitucional. El sub-sistema privado ha sido objeto de una judicialización en los últimos 5 o 7 años. ISAPRE se ha enfrentado a la radicación en sede judicial de los reajustes de los planes. La judicialización de la salud privada se ha dado en el reajuste anual y en lo relacionado con el alza por la tabla de factores. Priorización de la lista de medicamentos en Chile. La Ley 19.966, de 2004 profundiza el derecho a la salud desde el ángulo de las prestaciones de salud, en conformidad a los nuevos desafíos sanitarios que enfrenta el país. La reforma sanitaria creó un Régimen General de Garantías en Salud, el cual contiene un conjunto priorizado de programas, enfermedades o condiciones de salud con Garantías Explícitas en Salud en materia de acceso, calidad, oportunidad y protección financiera, elaboradas por el Ministerio de Salud. Las GES son revisadas y modificadas cada tres años. Son las mismas para los beneficiarios del sistema público y privado de salud, estando obligados a asegurar su otorgamiento el Fondo Nacional de Salud y las Instituciones de Salud Previsional. Beneficios, conquistas, riesgos y desafíos generados por el proceso de judicialización. En el sub-sistema público, las sentencias nos revelan una germinación de una posición pro tutela de las Cortes de Apelaciones, y en algunos casos, de la propia Corte Suprema, la cual ha obligado a la autoridad sanitaria acceder a determinados medicamentos, lo cual nos permite afirmar que no existen razones de orden constitucional o de diseño institucional para negar a priori una posibilidad futura de judicialización en el sub-sistema público. En el sub-sistema privado sí estamos ante un proceso de judicialización. Ésta se ha dado en dos de éstos campos: en el reajuste anual de los planes de salud y en lo relacionado por el alza del plan debido a la aplicación de tablas de factores por riesgo (sexo y edad principalmente). A diferencia de lo que ocurre en el sub-sistema público de salud, las causas del sub-sistema privado han sido conocidas tanto por los Tribunales Superiores de justicia, como por el Tribunal Constitucional Consulte el texto completo - preparado por Tomas Jordán

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Alejandro Gaviria. Decano de la Facultad de Economía de la Universidad de los Andes.

Caracterización del sistema de salud de Colombia. Es un sistema centrado en el aseguramiento. Cuenta actualmente con dos regímenes: uno contributivo que incluye, en esencia, a los trabajadores formales quienes aportan 12,5% de sus salarios, y uno subsidiado que incluye a los trabajadores informales y es pagado enteramente con recursos públicos. Inicialmente el plan de beneficios difería entre ambos regímenes, pero, por mandato del tribunal constitucional colombiano, los planes de beneficios están en proceso de igualación. El aseguramiento es administrado por empresas intermediarias (EPS) públicas y privadas, que, en principio, deben administrar el riesgo y controlar costos. La provisión incluye prestadoras privadas y una amplia red pública de hospitales. La red pública vende servicios a las EPS y recibe al mismo tiempo transferencias directas de recursos públicas. El sistema incorpora, en últimas, subsidios a la oferta y a la demanda. El plan de beneficios ha venido siendo ampliado de manera sistemática por decisiones judiciales. Podría decirse que el plan de beneficios jurisprudencial, definido por los jueces, es ilimitado. Marco constitucional del derecho a la salud. La Constitución consagra el derecho a la salud no como un derecho fundamental, sino como un derecho económico y social. Sin embargo, la jurisprudencia de la Corte Constitucional ha elevado, en esencia por conexidad con el derecho a la vida, el derecho a la salud a derecho fundamental. En Colombia, cualquier ciudadano puede solicitar ante un juez especializado la protección del derecho a la salud. Dimensión de las demandas judiciales del derecho a la salud. La dimensión de la tutela judicial es la mayor de América Latina. En 2008, las tutelas en salud alcanzaron un pico histórico de 150 mil. Recientemente han caído por debajo de 100 mil, pero siguen representando casi una cuarta parte del total de tutelas presentadas. Las tutelas más comunes son por medicamentos (oncología y neurología) y prótesis. Priorización de la lista de medicamentos en Colombia. En Colombia el principal instrumento de acceso al derecho a la salud es el Plan Obligatorio de Salud- POS que es el listado de medicamentos, procedimientos y servicios a los que tiene derecho la población afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia. Si bien aún funcionan dos regímenes de afiliación, el POS se encuentra unificado para los niños y jóvenes hasta los 18 años y para los adultos mayores de 60 años del régimen subsidiado. La Comisión de Regulación en Salud es la autoridad encargada de definir los contenidos del Plan Obligatorio de Salud-POS de los dos regímenes y de establecer el valor anual de las Unidades de Pago por Capitación UPCs con la cuales se financia la prestación de los servicios del POS. Por Ley, la actualización de los contenidos del POS debe hacerse teniendo en cuenta los estudios de carga de enfermedad, el perfil epidemiológico y la capacidad financiera del Sistema. Frente a la priorización de los jueces, no hay priorización explicita. Los jueces son en esencia autónomos, lo que ha dado pie a algunos abusos: tutelas que ordenan pagar por equinoterapias, implantes peneales, ascensores, conductores permanentes, etc. Se ha discutido de tiempo atrás la necesidad de limitar o regular el derecho a la salud mediante una ley estatuaria, pero no parece existir un acuerdo al respecto. Beneficios, conquistas, riesgos y desafíos generados por el proceso de judicialización. Los beneficios tienen que ver con el mayor y más rápido acceso de los ciudadanos a la salud. Actualmente la cobertura en Colombia es casi universal y el cubrimiento es bastante amplio. Los costos tienen que ver con la sostenibilidad del sistema. En 2009, el gobierno se vio obligado a declarar una emergencia económica y social por cuenta del equilibrio financiero. Hoy en día la sostenibilidad no está asegurada, y la falta de definición del derecho a la salud es la causa fundamental del problema. Consulte el texto completo - preparado por Alejandro Gaviria

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Román Navarro. Profesor universitario. Miembro de la Comisión de Derecho de la Salud del Colegio de Abogados de Costa Rica.

Caracterización del sistema de salud de Costa Rica. El modelo de salud es fundamentalmente público. 95% de las camas hospitalarias son públicas. Costa Rica invierte en salud cerca del 12% del PIB, 9% es inversión pública y 3% privada. Las principales instituciones públicas del sistema son el Ministerio de Salud y la Caja Costarricense de Seguro Social- CCSS. Corresponde al Ministerio de Salud la rectoría del sistema y el ejercicio de las competencias de policía sanitaria sobre las entidades públicas y privadas. La CCSS gobierna los seguros sociales, tanto el seguro de salud, como el de pensiones por invalidez, vejez y muerte. El Ministerio se financia mediante impuestos generales. Los servicios médico asistencial que ofrece la CCSS por medio del seguro de salud, se financian de forma tripartita: Estado, empleadores y trabajadores. El sistema público cubre desde el punto de vista legal 100% de la población, en realidad 86% de la población está plenamente cubierta. El sector privado de salud se financia mediante pago directo del usuario, compras de la CCSS y por un incipiente mercado de seguros privados de servicios de salud.

Marco constitucional del derecho a la salud. La salud es considerada un derecho humano fundamental y un bien jurídico esencial y supremo en Costa Rica. La regulación internacional del derecho a la salud ha sido incorporada al Derecho Constitucional costarricense, incluso con grado superior en tanto tiende a una protección más favorable que la que dispensa la Constitución y las leyes de la República. La Constitución no reconoce expresamente el derecho a la salud (se interpreta como derivado del derecho a la vida), pero si contiene una serie de principios sustanciales e institucionales para su protección, específicamente para la definición de las prestaciones sanitarias y su carácter universal.

Dimensión de la tutela judicial del derecho a la salud. Corresponde a una jurisdicción constitucional concentrada y especializada la protección del derecho fundamental a la salud, especialmente mediante la vía del Recurso de Amparo. Muchas veces se protege este derecho mediante el Habeas Corpus e incluso, aunque de forma indirecta, mediante la Acción de inconstitucionalidad. La Sala Constitucional resuelve más de 19 mil casos anuales, 19.600 en el 2010. 92% de esos casos, corresponde a Recursos de Amparo. De ese total, solo de 5 al 7% son reclamos relacionados con salud, y del total de salud, 90% guardan relación con prestaciones médicas, distribuidas en 39.5% por retardo en la atención; 37.5% por reclamo de medicamentos, en especial los que no están en la lista oficial de medicamentos y cuya solicitud ha sido rechazada por la CCSS, generalmente con base en criterios técnicos; 22% relacionados con procedimientos de cirugía. En la mayoría de los casos, la Sala Constitucional ha acogido las pretensiones de los recurrentes, condenado a la CCSS a comprar y suministrar a los pacientes los medicamentos, sin importar el costo o si están o no en la Lista Oficial de Medicamentos, incluso en los supuestos en que existe otro criterio técnico diferente al del médico tratante. El impacto de la jurisprudencia constitucional en la partida presupuestaria específica para medicamentos asciende a 10% anual.

Priorización de la lista de medicamentos en Costa Rica. La lista oficial de medicamentos se elabora atendiendo a las principales causas de morbilidad que afectan la población y siempre que exista evidencia científica sobre la eficacia del principio activo. Por razones de costos y con el fin de garantizar el acceso de la población al mayor número de medicamentos, se prefiere el medicamento genérico al original o de marca, siempre que el principio activo haya demostrado eficacia. Aunque es posible tener acceso a medicamentos de marca siguiendo un procedimiento específico: prescripción del médico tratante, aprobación del Comité local o central de farmacoterapia (el 3% se resuelve así). Beneficios, conquistas, riesgos y desafíos generados por el proceso de judicialización. La Sala ha estimado que los plazos de espera violan los principios jurídicos de proporcionalidad y razonabilidad y constituyen una flagrante violación del derecho fundamental a la salud. El balance del proceso de judicialización constitucional de la salud en Costa Rica es positivo, ha contribuido a repensar el sistema de salud desde la óptica de los derechos humanos, específicamente desde el derecho a la salud y tutelado el derecho a grupos de la población que el sistema había desprotegido; y ha creado en los pacientes y usuarios de los sistemas de salud una conciencia de derechos. Queda pendiente, en Costa Rica, profundizar en los costos directos e indirectos de este proceso y en el impacto social, jurídico y político (más allá de lo económico), así como en sus causas, debilidades, fortalezas y consecuencias negativas, a fin de introducir mejoras a futuro. Consulte el texto completo - preparado por Román Navarro

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Carlos Mesía. Presidente del Tribunal Constitucional del Perú Caracterización del sistema de salud del Perú. A partir de la entrada en vigor de la Constitución

de 1993, el sistema de salud en el Perú se convirtió en mixto. Antes, durante la vigencia de la Constitución de 1979 era público. Tanto el Estado como los privados interactúan para brindar prestaciones básicas o mínimas del servicio de salud (Plan Esencial de Aseguramiento en Salud). En el sistema público de salud, existen dos regímenes: el contributivo y el no contributivo (para la población de escasos recursos). Toda la población tiene el derecho de acceder a un conjunto de prestaciones e intervenciones de calidad y eficacia por parte del Estado y los particulares, siempre que éstas se encuentren bajo la cobertura del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud, caso contrario, solo el Estado asume la cobertura. Marco constitucional del derecho a la salud. En el texto constitucional, la salud se encuentra reconocida como: a) un derecho fundamental (Artículo 7º); b) un deber constitucional; c) la protección del derecho a la salud es un principio rector de la política pública, social y económica del Estado (Artículo 9º); d) un servicio público; y e) una prestación que brinda la seguridad social, ya sea a través de entidades públicas, privadas o mixtas (Artículo 11º). Dimensión de la tutela judicial del derecho a la salud. En el Perú, la litigiosidad del contenido del derecho a la salud es reducida, por lo que no existen montos estimados sobre su judicialización. El Tribunal Constitucional ha conocido un promedio de 30 casos relacionados directa o indirectamente con el contenido del derecho a la salud o del derecho a la salud mental. Sin embargo, esto no ha sido óbice para que su tutela sea mínima; por el contrario, la jurisprudencia del Tribunal Constitucional ha concretizado su naturaleza, contenido, obligaciones y límites, así como el test que debe emplearse para resolver un eventual conflicto con otros derechos, principios o bienes constitucionales. Los casos más frecuentes son: Continuación de tratamiento médico en el caso de pacientes con VIH/sida. Continuación de tratamiento médico intramural en el caso de pacientes con enfermedades mentales que son dados de alta. Condiciones de tratamiento médico en el caso de pacientes internados. Acceso a prestaciones médicas suspendidas por entidades privadas. Acceso a determinado medicamento Priorización de la lista de medicamentos en Perú. Con la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud (N° 29344), se establece el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud como una lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que como mínimo son financiadas a todos los asegurados por las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud, sean públicas o privadas. El Ministerio de Salud es el ente encargado de elaborar este plan. Beneficios, conquistas, riesgos y desafíos generados por el proceso de judicialización. Como conquista, puede destacarse que la jurisprudencia constitucional ha sido enfática al precisar que la exigibilidad del derecho a salud puede judicializarse y que su realización o ejercicio debe ser eficaz, a pesar de que se argumenta que es un derecho social, y por ende, programático. Un posible riesgo es el incremento de la judicialización del derecho a la salud, por los posibles criterios discordantes a nivel de las instancias del Poder Judicial, que finalmente terminaran siendo corregidos por el Tribunal Constitucional. Consulte el texto completo - preparado por Carlos Mesía

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Santiago Pereira. Profesor e investigador de la Facultad de Derecho de Universidad de Montevideo y del Centro de Estudios Judiciales del Uruguay del Poder Judicial. Miembro del Instituto Iberoamericano de Derecho Procesal y de la Asociación Internacional de Derecho

Procesal Caracterización del sistema de salud. La reforma del sistema sanitario uruguayo de 2005 creó el Sistema Nacional Integrado de Salud que tiene como principios fundamentales: universalidad, solidaridad, participación de la sociedad civil y articulación público-privada. El sistema reconoce tres grupos de usuarios: aquellos cuya financiación está a cargo del Seguro Nacional de Salud y con los fondos del FONASA; los usuarios que financian su asistencia médica en forma particular; los beneficiarios de asistencia gratuita o casi-gratuita que brinda el Estado. La estructura asistencial del sistema, se integra con instituciones – públicas y privadas – de cobertura integral de tres tipos A) las instituciones privadas de asistencia médica colectivizada y sin fin de lucro; B) las instituciones privadas de asistencia médica particular con fin de lucro (Seguros Privados) y C); la institución pública principal de asistencia médica del Estado (ASSE- Servicio Descentralizado). También participa del sistema el Fondo Nacional de Recursos, que es una persona pública no estatal y que tiene como objeto financiar prestaciones de alta tecnología y medicamentos de alto costo. Marco constitucional del derecho a la salud. La Constitución uruguaya no hace referencia expresa al “derecho a la salud”, sin embargo, la doctrina y la jurisprudencia nacional reconocen la existencia de un derecho fundamental a la salud derivado de los derechos a la vida y a la dignidad humana, planteándose las discrepancias en cuanto al alcance de dicho derecho y, en especial, si comprende el derecho subjetivo a recibir determinadas prestaciones asistenciales en concreto. Dimensión de la tutela judicial del derecho a la salud. La reclamación judicial de medicamentos y otras prestaciones médicas comienza a desarrollarse en Uruguay a comienzos de la década del 2000, siendo aún pocos los casos planteados. Ello se debe, entre otras razones, al alcance relativamente amplio de los medicamentos y prestaciones priorizadas, a las limitaciones que impone nuestra legislación procesal sobre amparo y al criterio generalmente ponderado de nuestros jueces. La mayoría de las acciones entabladas reclaman el suministro de fármacos de alto costo para el tratamiento de la esclerosis múltiple o enfermedades oncológicas. Se detecta en los últimos años, un crecimiento de la cantidad de demandas planteadas y una mayor flexibilidad judicial en la valoración de los requisitos legales del proceso de amparo y si bien el tema ha cobrado una significativa trascendencia a nivel de medios de comunicación, se estima que los casos en que han planteado acciones con dicho propósito y que han culminado en sentencias, no superarían la centena, la mayor parte de los cuales se han dado en los últimos tres años. Priorización de la lista de medicamentos en Uruguay. Conforme a la ley, el Ministerio de Salud Pública determinará taxativamente las prestaciones que deberán incluir. En cuanto a los criterios de actualización, la ley establece que deberá considerarse la evidencia científica, la realidad demográfica y epidemiológica de la población y el estudio de costos. El Formulario Terapéutico de Medicamentos tiene cuatro listados taxativos de prestaciones, de los cuales las instituciones están obligadas a cubrir los medicamentos incluidos en los Anexos I y IV. En el caso de los medicamentos del Anexo II, se deberán brindar por las instituciones a partir de lo que establezcan los Protocolos del MSP sobre dichos medicamentos y se defina la forma de financiación nacional de los mismos. En el caso de los medicamentos del Anexo III, se brindarán bajo la cobertura financiera del Fondo Nacional de Recursos y sujetos a los protocolos, guías y reglamentaciones que éste apruebe. La cobertura en medicamentos a través del financiamiento del FNR es reciente, siendo incorporada por una ley de diciembre 2005. Beneficios, conquistas, riesgos y desafíos generados por el proceso de judicialización Como principal beneficio del proceso de judicialización del Derecho a la Salud en Uruguay podría señalarse que constituye un medio de efectivización del mismo. Puede pronosticarse que, de mantenerse los actuales criterios jurisprudenciales, se producirá un incremento paulatino de las demandas de medicamentos y otras prestaciones médicas no priorizadas. Es de esperar que disminuya el número de demandas contra las instituciones médicas y aumente el número de demandas contra el Estado y, en menor medida, el FNR. Si bien actualmente los reclamos se centran en medicamentos de alto costo, es de esperar que gradualmente también se planteen reclamos a nivel de otras prestaciones médicas. Consulte el texto completo - preparado por Santiago Pereira

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2.2 Intercambios latinoamericanos de conocimientos y experiencias: siete experiencias innovadoras La segunda parte del intercambio de conocimientos gravitó en torno a siete experiencias innovadoras que han sido desarrolladas por parte de académicos, ejecutivo, o el poder judicial en los diferentes países. A continuación una reseña de las presentaciones. Algunas de ellas tienen documentos complementarios en www.saluderecho.net

1. Curso de derecho a la salud basado en la evidencia. Alvaro Attallah, Centro Cochrane- Brasil 2. Sistema de seguimiento al cumplimiento de las sentencias emitidas por la Sala Constitucional

Fernando Castillo – Magistrado de la Sala Constitucional de Costa Rica 3. El rol de la sociedad civil en las decisiones sobre salud. Michael Rawlins, Instituto NICE, Reino Unido 4. Efectivo acceso a los protocolos clínicos- Uso de la auditoría externa en el Fondo Nacional de

Recursos. Leticia Gómez, Fondo Nacional de Recursos del Uruguay 5. Banco de datos sobre la judicialización de la salud pública. Daniel Faleiros, Secretaria de Salud de

Minas de Gerais – Brasil 6. Unidad de gestión y resolución de conflictos en salud. Marisa Aizenberg y Raul Ayuch, Obra Social

de Santiago del Estero, Argentina 7. Grupo de apoyo especializado para el seguimiento a la implementación de la Sentencia T 760 de

2008 de la Corte Constitucional. Diego López, Facultad de Derecho de la Universidad de los Andes, Colombia

Curso de derecho a la salud basado en la evidencia – Centro Cochrane. Álvaro Nagib Atallah, Director del Centro Cochrane de Brasil

La iniciativa sobre el Curso de derecho a la salud basado en la evidencia fue creada como respuesta ante la demanda de fiscales del Ministerio Público del Distrito Federal y del Ministerio de Salud de Brasil, teniendo en cuenta (i) 250.000 procesos en curso relacionados con la salud. (ii) Un gasto excesivo, estimado en cinco billones de reales en el procesamiento de estas demanda. (ii) Incapacidad reconocida de los jueces para tomar decisiones en el tema, lo cual derivó en la aprobación de casi 100% decisiones “preliminares”. Como parte del contexto de implementación de este curso se han realizado otras actividades relacionadas: 2009: Congreso de Derecho a la Salud Basada en la Evidencia de en Brasilia 2007: Coloquio - Cochrane sobre Medicina Basada en la Evidencia 2009 y 2011: Maestría y Doctorado en Derecho a la salud basado en la evidencia de la Universidad

Federal de Sao Paulo y el Centro Cochrane de Brasil 2011 y 2012: Curso de derecho de la Salud Basada en la Evidencia entre Creación de una base de datos de pruebas para apoyar las decisiones de los profesionales del derecho y los pacientes. El curso de derecho a la salud basado en la evidencia tiene como estudiantes principales jueces, promotores, fiscales y defensores públicos. La duración anual del curso es de 200 horas, apoyado por teleconferencias. Los contenidos son teóricos y prácticos. Se muestran conceptos alrededor de decisiones en las cuales se uso la evidencia, seguido de un debate sobre las experiencias y casos de judicialización confrontados a la mejor evidencia científica existente. El equipo de profesores se compone de docentes, maestros y doctores del Centro Cochrane de Brasil – UNIFESP. Los resultados han sido muy positivos, con un grado de satisfacción de los estudiantes y profesores clasificado en “excelente”. Persisten desafíos como asegurar una mejora divulgación entre los profesionales del derecho y también la implementación de la ley 12.401. En cuanto a las perspectivas, está previsto repetir el curso en 2012, organizar un Simposio nacional sobre el tema en 2012, e integrar mejor la enseñanza, investigación y asistencia, con base en la mejor evidencia científica. Consulte la presentación en portugués y en español

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Sistema de seguimiento al cumplimiento de las sentencias emitidas por la Sala Constitucional de Costa Rica Fernando Castillo, Magistrado de la Sala Constitucional de Costa Rica

Buscando dar continuidad a las acciones desarrolladas por los Jueces en el sentido de que su papel no termina cuando se expide la Sentencia, sino que es importante verificar su cumplimiento, la Presidencia de la Sala Constitucional y el Programa del Estado de la Nación, en un esfuerzo compartido, y bajo la dirección y responsabilidad del Centro de Jurisprudencia Constitucional de la Sala, diseñaron y pusieron en operación en 2010 un sistema cuantitativo y electrónico de seguimiento de sentencias de este Tribunal, cuyo objetivo fundamental es verificar el cumplimiento de sus sentencias por parte de los responsables de hacerlo. El nuevo sistema tiene tres componentes básicos: 1) un protocolo de seguimiento de casos, 2) una base de datos y 3) un sistema de reportes al magistrado ponente del asunto. En noviembre de 2010, se estableció una metodología a partir de un muestreo de casos, dada la gran cantidad de asuntos acumulados en el seguimiento de sentencias y, de esa forma, tener una idea aproximada sobre la efectividad de la justicia constitucional costarricense. En lo que atañe al seguimiento de sentencias en los amparos de salud, la Caja Costarricense del Seguro Social es una entidad que tiene un alto grado de cumplimiento de la sentencias del Tribunal Constitucional. En general, el cumplimiento de los amparos que tienen una orden expresa ha sido muy efectivo. Al respecto, de octubre 2009 a noviembre 2011, sobre 1033 amparos declarados en salud, hubo seguimiento para 792. Casi todos fueron cumplidos. El desafío del sistema es lograr, en el mediano plazo, un cumplimiento de las sentencias en materia de salud cercano al 100% dado el bien jurídico que está en juego. Consulte el texto completo – preparado por el Magistrado Fernando Castillo

El rol de la sociedad civil en las decisiones sobre salud. Michael Rawlins, Presidente del NICE

National Institute for Health and Clinical Excellence. Presentación en video. Cuando los países tienen recursos limitados, la toma de decisiones sobre coberturas en salud siempre es una decisión ética muy difícil. La experiencia del NICE muestra que una forma de agregar elementos a esta decisión es tener en cuenta además de los juicios científicos, los juicios de valor social. El NICE ha implementado una metodología denominada consejos ciudadanos que durante los últimos años le ha permitido enriquecer el análisis y aumentar la legitimidad de las decisiones sobre coberturas del Sistema de Salud inglés. Los juicios científicos deben hacerse con base en la evidencia. Este juicio nunca es perfecto pero las decisiones deben fundarse en la mejor evidencia disponible. En los juicios de valor social se consideran aspectos como: ¿La gravedad de una enfermedad subyacente se debe tener en cuenta? Intervenciones que prolongan la vida, al final de la vida – ¿deberían gozar de privilegios especiales? Y ¿qué pasa con los niños? ¿Hay que tratar de gastar más para dar a un niño un año más de vida - en comparación con sus padres - y sus abuelos? Los puntos de vista de quienes intervienen en la toma de decisiones a menudo pueden estar en conflicto. El consejo ciudadano tiene 30 miembros que son reclutados mediante anuncios públicos, teniendo en cuenta que haya representación de género, edad, ocupación, raza y ubicación geográfica. El Consejo se reúne una o dos veces al año durante tres días continuos. No necesariamente se espera unanimidad en la discusión, sino explicaciones que sustenten las opiniones expresadas. La opinión del Consejo nunca ha sido seriamente cuestionada por los profesionales o los medios de comunicación. Consulte la presentación en inglés y en español. Encontrará, además, un texto complementario

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Efectivo acceso a los protocolos clínicos- Uso de la auditoría externa en el Fondo Nacional de Recursos. Leticia Gómez Silva. Asesora Letrada del Fondo Nacional de Recursos.

Uno de los grandes cuestionamientos que la judicialización hace en algunos países es que los planes de beneficio no cobran vigencia más allá de la norma. Es decir, en muchas ocasiones no se traducen en un efectivo acceso para la población y, en consecuencia, se deben interponer recursos de amparo para lograr que el juez levante esas barreras de acceso. La experiencia del Fondo Nacional de Recursos, entidad encargada de suministrar tratamientos y medicamentos especializados y de alto costo, muestra como el FNR se asegura de definir explícitamente lo que va a entregar y hacer seguimiento y auditoría externa al proceso.

El primer paso es normatizar las coberturas. Esto incluye la definición explicita de lo que se cubre y el establecimiento del protocolos clínicos para cada caso. Las normativas del FNR son basadas en la evidencia científica y son de conocimiento público. Contienen el listado explícito de las situaciones clínicas incluidas y excluidas en cada patología o medicamento, y los requisitos para acceder a las mismas. Incluyen requerimientos asistenciales que benefician el manejo integral de la patología. Se establecen criterios para que la inversión en el paciente sea efectiva y tenga los mejores resultados en salud. Se pide consentimiento, historia clínica y estudios de medicamentos para ratificar que el medicamento si le sirve al paciente y que la patología esté en el protocolo, previsto por el FNR. Las normativas son revisadas periódicamente y auditadas con el fin de garantizar su cumplimiento y los ajustes requeridos. La referida auditoria se efectúa por organismos consultores especializados e independientes del FNR y se integra por dos tipos de procesos. Uno que incluye la valoración de los protocolos mismos contrastándolos con la evidencia científica internacional. Otro que realiza el control de la adecuada aplicación del protocolo general a los casos de pedidos específicos de cobertura. Esto último se lleva a cabo mediante el análisis de un grupo de resoluciones escogidas al azar, en las que se autoriza o rechaza el pedido formulado y se ve si esto se corresponde con el protocolo que el FNR aprobó oportunamente o existe alguna desviación.

Consulte la presentación en español

Banco de datos sobre la judicialización de la salud pública - Minas de Gerais Daniel Faleiros. Director del alto costo de los Medicamentos del

Departamento de Salud del Estado de Minas Gerais.

El Estado de Minas de Gerais carecía, como sucede en algunas entidades del Ejecutivo de América Latina, de datos confiables sobre Judicialización. Con el fin de atender la situación e informar una adecuada toma de decisiones, la Secretaria de Salud de Minas Gerais en conjunto con la Universidad Federal de Minas Gerais impulsan hoy un banco de datos sobre judicialización en salud. El objetivo ha sido realizar un estudio de campo sobre todos los procesos judiciales en contra de la Secretaría de Salud por acciones y servicios de atención en salud. Con la información se forma un registro de datos electrónicos que alimenta el módulo de gestión de las demandas judiciales del Sistema Integrado de Gestión de la Atención Farmacéutica

El banco tiene datos sobre procesos activos desde 1999 hasta 2009 relacionados por ejemplo con el perfil socioeconómico y demográfico de los demandantes, descripción de las demandas, análisis de los medicamentos demandados de acuerdo con su uso terapéutico principal, identificación de los medicamentos por fabricante y tipo de registro, entre otros aspectos. Este banco ha empezado a producir los primeros resultados que muestran el detalle del estado de la Judicialización en salud en Minas de Gerais.

Consulte la presentación en portugués y en español

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Unidad de atención y manejo de conflictos sanitarios- PROGRAMA PILOTO implementado por el Observatorio de Salud de la Facultad de Derecho de la UBA –Dirección: Marisa Aizenberg y el Instituto de Obra Social del Empleado Provincial (IOSEP) - Santiago del Estero –Argentina, Intervención a cargo del CPN Raul Ayuch. Los datos muestran que en Argentina la justicia carece de medios suficientes para afrontar el volumen de casos de reclamos en materia sanitaria. Los conflictos no resueltos a tiempo tienen un costo muy alto. Esta preocupación fue expresada en la Conferencia Anual de Jueces de 2010. Surge entonces la necesidad de repensar nuevas formas de atender y prevenir estos altos niveles de conflictividad que repercuten en la sociedad en su conjunto. Y una de las respuestas, desde Santiago del Estero, buscando alternativas a la vía judicial tradicional, es el Programa de Atención y Manejo de Conflictos dirigido a los beneficiarios del INSTITUTO DE OBRA SOCIAL DEL EMPLEADO PROVINCIAL (IOSEP), haciendo eje en los derechos y autonomía del paciente en cuanto a la toma de decisiones libres e informadas respecto de su salud. El objetivo del Programa es procurar el manejo de situaciones a través de procesos consensuados e instalados en la organización sanitaria. Aceptando que la judicialización no debe ser el sistema rutinario de solución de conflictos, este Programa busca trabajar para que los litigios judiciales sean la última instancia en este proceso y no la primera. Estará a cargo de una Unidad de Atención y Manejo de Conflictos en salud, de composición interdisciplinaria y con presupuesto y estructura en la obra social, pero coordinada con los diferentes actores del sistema: Defensorías, organismos vinculados a los Derechos Humanos, Poder Judicial, Acción Social, Comisión de Salud de la Legislatura provincial, entre otros. El programa tiene cuatro fases desarrolladas y monitoreadas por el Observatorio de Salud de la Facultad de Derecho de la Universidad de Buenos Aires, período formativo, puesta en marcha, inicio de actividades y evaluación. Está en proceso la primera fase.

Consulte el texto completo preparado por Marisa Aizemberg

Grupo de apoyo especializado para el seguimiento a la implementación de la Sentencia T 760 de 2008 de la Corte Constitucional Diego López, Profesor Titular de la Facultad de derecho de la

Universidad de los Andes en Bogotá. Conjuez de la Corte Constitucional de Colombia y Juez Ad Hoc de la Corte Interamericana de Derechos Humanos. La Sentencia de amparo T760 del 2008 de la Corte Constitucional de Colombia fue elaborada mediante una técnica jurídica de acumulación masiva de casos y detecta veinte problemas estructurales del sistema de salud colombiano. Esta Sentencia establece órdenes específicas para el Ejecutivo así como cronogramas para su cumplimiento. La legitimidad del diagnóstico de la Corte es muy importante, tanto que se puede decir que el legislador y el ejecutivo empezaron a ver la salida de los problemas del sistema de salud a partir del diagnóstico que hizo la Corte. Atendiendo la complejidad de las órdenes y de las posibles soluciones, los Autos 120 y 147 de 2011 de la Corte Constitucional conforman el Grupo de Apoyo Especializado para el análisis de documentos técnicos y establecimiento de indicadores en el seguimiento de la Sentencia. Invita a instituciones académicas, organismos especializados, ONGs, y gremios del sector, en calidad de “Peritos Constitucionales Voluntarios”, para que presten su colaboración en el estudio de la documentación entregada por las entidades de gobierno en cumplimiento de los mandatos constitucionales. Establece las reglas y criterios de funcionamiento del grupo de apoyo, e invita a los organismos de control, Contraloría General de la República, Procuraduría General de la Nación y Defensoría del Pueblo a hacer parte de proceso. De forma adicional, le pide al Ejecutivo que nombre interlocutores que lo representen en las sesiones con los peritos voluntarios. El Grupo de Apoyo especializado trabaja en cuatro grupos que revisan de forma particular las distintas órdenes de la Sentencia T760. La Corte Constitucional mantiene su autonomía en las determinaciones, por lo que los conceptos que emiten los citados peritos son objeto de valoración y examen minucioso e independiente por parte de la Sala Especial de Seguimiento en Salud.

Consulte la transcripción de la Intervención de Diego López

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DIAGNÓSTICO MULTIDISCIPLINARIO

RESPUESTAS POTECIALES A LOS

DESAFÍOS

COMPROMISOS Y PRÓXIMOS PASOS

3. Líneas de acción regional En diferentes momentos del Encuentro pero siempre realizando ejercicios de trabajo en grupos pequeños luego compartidos en la plenaria general, los participantes exploraron alternativas para enfrentar los desafíos más importantes frente al tema de la priorización y la judicialización del derecho a la salud en los diferentes países de la región. Las preguntas que orientaron estas sesiones son: 1. ¿Cuáles son los cinco desafíos más críticos para la provisión de mejores resultados en salud para

nuestros países y nuestra región? 2. ¿Qué similitudes y diferencias nota usted en los contextos y enfoques en los distintos países? 3. ¿Qué podríamos hacer para enfrentar estos desafíos en los próximos 2 años? Las respuestas fueron agrupadas en las categorías:

3.1 Líneas de acción regional: Profundizando el diagnóstico multidisciplinario

Los participantes acordaron ocho ejes centrales en su ejercicio de diagnóstico regional:

En las siguientes páginas se presenta un resumen de cada eje seguido de una gráfica que transcribe los puntos propuestos por los participantes.

DIAGNÓSTICO MULTIDISCIPLINARIO

RESPUESTAS POTENCIALES A LOS

DESAFÍOS

COMPROMISOS Y PRÓXIMOS PASOS

1. Generación de políticas 2. Problemas de Información 3. Responsabilidades médicas en la prescripción 4. Garantizar sostenibilidad 5. Falta de conocimiento y formación de recursos

humanos 6. Implementar transparencia 7. Falta de dialogo multisectorial 8. Falta de articulación y coordinación

intersectorial

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1. Generación de políticas Se destacó la necesidad de desarrollar políticas que apunten a los determinantes de salud y al autocuidado, en una visión de largo plazo y de mayor inversión en medicina preventiva. Las políticas también podrían servir para fomentar un debate en la sociedad sobre la judicialización, la definición de lo que es una sociedad justa, y cómo conciliar el derecho individual con el derecho colectivo. Es también necesario sincerar y fortalecer las fuentes de financiamiento del Sistema de Salud. Los participantes mencionaron que es esencial crear una estructura unificada de la defensa del Estado.

2. En Problemas de información Se destacaron tres perspectivas. (i) La importancia de que las decisiones sean basadas en la evidencia y la brecha que actualmente existe en la disponibilidad y uso de la información. (ii) Se propuso sistematizar la información sobre judicialización y desarrollar estudios sobre impactos de la judicialización y (iii) Se sugirió implementar una investigación aplicada a la definición de la canasta de servicios y una definición precisa de los contenidos del paquete, a partir de, por ejemplo, perfiles epidemiológicos.

Problemas de

Información

Decisiones basadas en evidencia

Definición de contenidos del paquete (perfil

epidemiológico)

Desarrollar sistemas que

mejoren la información y

su registro

Investigación aplicada a la definición de la canasta de

servicios

Falta de estudios sobre impactos de la judicialización

Información adecuada

Sistematización de la información

sobre la judicialización

(base de datos)

Falta de competencia del sistema

Utilizar cultura de información

basada en la evidencia para las decisiones

Generación de políticas

Estructura unificada de la

defensa del Estado

Sincerar y fortalecer fuentes de

financiamiento para soluciones previsibles y de

fondo

Conciliar el derecho

individual con el derecho colectivo

Instalar en las agenda y en la

sociedad el tema

Desarrollar políticas que

apunten a otros

determinantes de salud y de autocuidado

Inversión en medicina

preventiva

Definir ¿qué es una sociedad

justa?

Actuar sobre determinantes

sociales de salud

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3.Mejorar la definición de la Responsabilidad médica en la prescripción Puede beneficiar tanto a los pacientes como al sistema mismo, alcanzando mayores logros en eficiencia, y mejor pertinencia de la prescripción. Esto podría contrarrestar las presiones comerciales de productores o distribuidores de fármacos y tecnologías, y a su turno se convierte en una defensa para el sistema.

4. Garantizar la sostenibilidad Existen múltiples perspectivas sobre la sostenibilidad del sistema. Los participantes se enfocaron en la sostenibilidad de los paquetes o canastas de servicios en donde destacaron tres elementos. Primero, los paquetes deben contar con mecanismos legítimos y socialmente consensuados de priorización y de definición de inclusiones y exclusiones. Segundo, los paquetes de servicios se deben actualizar con frecuencia y pueden estar acompañados de la adopción de guías de atención. Tercero, es necesario manejar las prestaciones no incluidas en los paquetes. Asimismo, se debe garantizar que las exclusiones no sean discriminatorias o desproporcionadas, aspectos en los cuales cierto tipo de control judicial puede servir de apoyo

Responsabilidad médica en la prescripción

Falta de defensa del

sistema

Mayor eficiencia de los sistemas de

salud para incorporación y contención de

costos de medicamentos/

tecnologías

Frenar el excesivo poder

de farmacéuticas

Definir responsabilidad

del médico prescriptor

Garantizar sostenibilidad

Sistema de actualización

del paquete de servicios Adopción de

guías de atención

Mitigar el impacto

negativo del libre mercado

en la salud

Construcción de paquetes de

servicios, puntos críticos: consenso social

Definir mecanismos legítimos de

priorización y de aceptación de lo

que el Estado puede entregar

Manejo de la prestaciones no incluidas en los

paquetes

Políticas no son sustentables

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5. Falta de conocimiento y formación de recursos humanos Se requiere fortalecer los recursos humanos en salud además de capacitar a los demás actores y a los usuarios. Por ejemplo, se puede desarrollar un cuerpo técnico de asesores para la justicia o un programa de educación en derechos y deberes del personal en salud. De un punto de vista macro, se propone tener mejor capacitación entre los sistemas de salud, la economía y la rama judicial y se puede fomentar un Intercambio regional de información, experiencias y buenas prácticas.

6. Niveles de Transparencia Los participantes consideraron fundamental entender cómo se pueden aumentar los niveles de transparencia en los ejercicios de priorización. Señalaron, por ejemplo, la necesidad de hacer explícitos los conflictos de intereses para todos los actores que participan de estos procesos.

Falta de conocimiento y formación de

recursos humanos

Fortalecimiento de recursos humanos

Cuerpo técnico de asesores

para la justicia

Educación en derechos y deberes de

las personas en salud

Capacitación actores y usuarios

Intercambio regional de

información, experiencias y

buenas practicas

Capacitación entre los

sistemas de salud/

economía/ judicial

Transparencia

Transparencia de los intereses

Crear mecanismos para transparentar

los intereses creados (internos y externos):

operadores, industria, clase

política Propiciar programa de transparencia y armonización para un modelo regional común que cumpla objetivos y acciones

del derecho consagrado

Priorización y transparencia

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7. Falta de diálogo multisectorial Un diálogo multisectorial seria un diálogo entre las disciplinas de la salud, el sistema de salud en general, la economía, la sociedad civil y el sistema judicial, entre otros.

8. Falta articulación y coordinación intersectorial Se propone buscar mecanismos de coordinación entre actores estatales involucrados en fenómeno de la judicialización, y una articulación entre los sectores público y privado.

Falta de diálogo multisectorial

Diálogo sistema de salud,

sistema judicial, y otros actores

Revisar el rol de cada poder del

Estado

Desjudicializar: no hay

gobierno de los jueces

Diálogo entre salud/

economía/ sistema judicial

“nacional”

Falta articulación y coordinación intersectorial

Articulación sectores público y privado

Coordinación entre actores

estatales involucrados en fenómeno de la judicialización

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3.2. Líneas de acción regionales: respuestas potenciales a los desafíos

Los participantes acordaron diez ejes centrales en su ejercicio de diagnóstico regional:

1. Programa de capacitación continua y

capacitación basada en evidencias 2. Investigación 3. Mecanismos alternativos de resolución y

manejo de conflictos 4. Repositorio electrónico de información 5. Formación Universitaria 6. Metodologías para la definición y

actualización de la canasta de prestaciones 7. Asistencia técnica pericial inmediata a los

jueces frente a cada caso concreto 8. Promover diálogo multi-actores 9. Mejorar la gestión 10. Estrategias de comunicación

A continuación se transcriben cada una de las respuestas potenciales.

1. PROGRAMA DE CAPACITACIÓN CONTINUA Y CAPACITACIÓN BASADA EN EVIDENCIAS

Estimular el uso de la medicina basada en evidencia en el ámbito judicial Formación de recursos humanos en medicina basada en la evidencia Capacitación de la medicina basada en evidencia Salud basada en evidencias como denominador común Propender a que los jueces apliquen más criterios fundados en evidencia por vía de capacitación Capacitación de los tomadores de decisiones Desarrollar estrategias de capacitación en material de derecho sanitario Intensa capacitación de los médicos forenses peritos del poder judicial Realizar cursos de capacitación de magistrados e instancias de dialogo institucional Formación de cuerpo de puntos capacitados y certificados por la OMS Curso de capacitación de los profesionales involucrados en las decisiones de salud Sensibilizar profesores de la salud sobre el uso racional de medicamentos y tecnológicas

2. INVESTIGACIÓN

Examinar experiencias de otros países para prevenir la judicialización Mapa de la asistencia jurídica y administrativa Promover la investigación

o Obra colectiva de derecho constitucional de la salud o Obra colectiva de derecho sanitario

Crear un mapa de las justificaciones morales de las exclusiones (no micro) Pensar criterios alternativos a vida y dignidad

DIAGNÓSTICO MULTIDISCIPLINARIO

RESPUESTAS POTENCIALES A LOS

DESAFÍOS

COMPROMISOS Y PRÓXIMOS PASOS

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3. MECANISMOS ALTERNATIVOS DE RESOLUCIÓN/ MANEJO DE CONFLICTOS

Contribuir en el desarrollo de métodos alternativos de resolución de conflictos en ámbito

administrativo y prejudicial Fomentar mecanismos no judiciales de mediación ante discrepancias

4. REPOSITORIO ELECTRÓNICO DE INFORMACIÓN

Registrar fehacientemente la información Preguntar quién establece las normas para las evaluaciones y proporcionar un repositorio de

información que sea de origen público Sistematizar información para brindar a la justicia con transparencia y accesibilidad Sistematización jurisprudencial sobre la salud Alimentar la base de datos

Sistematizar la información

5. FORMACIÓN UNIVERSITARIA

Comprometerse con el aprendizaje Viabilizar programa de derecho a la salud en las escuelas de derecho Creación de la Cátedra de Derecho de la Salud Creación de maestrías o posgrados de derecho sanitario (interdisciplinarios)

6. METODOLOGÍAS PARA LA DEFINICIÓN Y ACTUALIZACIÓNDE LA CANASTA DE PRESTACIONES

Analizar el componente discriminatorio de ciertas exclusiones Periodicidad y solido técnica en la actualización de la canasta

7. ASISTENCIA TÉCNICA PERICIAL INMEDIATA A LOS JUECES FRENTE A CADA CASO CONCRETO

Empezar la construcción de un centro de información sobre efectividad para los jueces Crear órgano/ mecanismo de asesoría inmediata basada en evidencia Brindar al juez el costo alternativo de la sentencia frente a otras necesidades no cubiertas Aumentar información en lenguaje accesible para que el juez pueda resolver Apoyo técnico a los jueces sin conflicto de intereses

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8. PROMOVER DIÁLOGO MULTI-ACTORES

Procurar esclarecer los roles y el deslinde de responsabilidades entre operadores del sistema

(funcionarios o médicos) de los jueces que deciden sustitutivamente Viabilizar la implementación de cámaras técnicas con participación de la sociedad civil Fortalecer el dialogo entre actores sanitarios y actores judiciales Facilitate social control and validation of the health system Fortalecer dialogo nacional y regional entre los distintos actores del servicio de salud Brindar información objetiva y comprobada Fomentar diálogos entre los actores (ex. Diferentes actores y entidades académicas) Buscar establecer un canal de comunicación entre el sector judicial y las autoridades

de salud Crear foro multidisciplinario para discutir demandas a salud (permanente) Crear espacios de diálogo entre todos los actores involucrados Dar transparencia a las discusiones y decisiones de las cámaras técnicas

9. MEJORAR LA GESTIÓN

Fomentar el acceso a la salud en condiciones de universalidad y equidad Monitoramento e acompanhamento de doenças crônicas Solución: evitar las transacciones espurias Mejorar la gestión de sistema de salud aumentar eficiencia Prescripción debe a) principio activo b) si no : demostrar superioridad

10. ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN

Asumir un rol activo en la región y en el propio país Instalar en agendas publicas el derecho a la salud Promover el intercambio de experiencias académicas y de investigación Crear mecanismos de transmisión de estas experiencias Aumentar la conciencia de los individuos con respecto a su propia responsabilidad

para mantenerse saludable

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3.3 .Líneas de acción regional: los próximos pasos y los compromisos En desarrollo del ejercicio final de los tres días de Encuentro, los participantes definieron los principales resultados a alcanzar en los próximos años, identificaron los componentes centrales de esos resultados, las voces faltantes y los tres pasos siguientes para lograrlos. Dado que se trabajo en grupos pequeños, cada participante tuvo despues la oportunidad de visitar el trabajo de los otros grupos y de ofrecer su apoyo en algún tema específico. A continuación un resumen, un gráfico y la relación de quienes conformaron el grupo central así como de quienes manifestaron su interés en participar en la implementación de cada propuesta.

1. Creación de una red regional de investigadores en

derecho a la salud 2. Definición conjunta de criterios y principios básicos

para la construcción de canastas de salud legítimas 3. Desarrollo de un ejercicio de compilación de buenas

prácticas de gestión con enfoque de derechos 4. Análisis y estudio de alternativas extrajudiciales de

resolución de conflictos en salud 5. Promoción de un programa de formación

universitaria en derecho a la salud 6. Generación de un centro virtual del derecho a la

salud 7. Impulso de un programa de capacitación medico-

jurídica 8. Definición de mecanismos de apoyo inmediato a

jueces para casos de judicialización del derecho a la salud

9. Diseño e implementación de una estrategia de comunicación regional

10. Conformación de mesas de diálogo nacionales

DIAGNÓSTICO MULTIDISCIPLINARIO

RESPUESTAS POTENCIALES A LOS

DESAFÍOS

COMPROMISOS Y PRÓXIMOS PASOS

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1. Creación de una red regional de investigadores en derecho a la salud La Red Regional de investigadores en derecho a la salud tiene como objetivo en el corto plazo analizar las características de la jurisprudencia sobre el derecho de la salud y producir un diagnóstico sobre los efectos económicos de la judicialización. Los análisis son producidos a nivel nacional, con el fin de publicarlos y divulgarlos, durante un evento regional. La participación del poder judicial es considerada como fundamental en este proceso. Los próximos pasos para establecer la red son la identificación de investigadores, el establecimiento de mecanismos para promover interacciones y la definición de un esquema de trabajo.

Miembros del equipo: Alejandro Gaviria, Román Navarro, Vania Rabello, Luis Felipe Conde, Daniel Faleiros, Roberto Iunes, , Apoyo: Mette Harlev (contactos con abogados en derecho de la salud de Europa/ académicos), Luis Felipe Franco (Colección de datos del Ministerio de la Salud del Brasil), Marisa Aizenberg (Integración), Higor Rezende Pessoa (Sugerencia: Abrir el derecho basado en evidencias), Mónica Teresita del Cerro (Colaboración), CEJU de Uruguay (Apoyo en formación), Oscar Parra (análisis respecto a Colombia), Luis Lutz (Análisis del razonamiento judicial)

Principales resultados a alcanzar en los

próximos dos años

Análisis de costos del proceso de

judicialización

Análisis de razonamiento del juez

constitucional en derecho a la salud

Analizar el tipo de casos (contenidos,

oportunidad, medicamentos que se

judicializan)

Componentes clave de la Iniciativa

Publicación de resultados

Análisis nacionales

Divulgación

Evento regional de socialización

Voces faltantes

Invitar a interesados e investigadores de cada

país

Invitar a interesados e investigadores de

cada país

CEJU, Poder judicial Uruguay:

Participantes desde el Primer Encuentro

Comparar decisiones já realizados por

jueces con evidencias

Próximos 3 pasos para avanzar en la

iniciativa

Proceso de identificación de investigadores

Establecer mecanismos de

interacción entre investigadores

Establecer un cronograma de

trabajo

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2. Definición conjunta de criterios y principios básicos para la construcción de canastas de salud

legítimas Esta propuesta busca la elaboración de criterios y principios consensuados para la elaboración de las canastas y sus exclusiones, así como la definición de metodologías para calcular el costo de la canasta y asegurar el seguimiento a la implementación de la canasta. Los objetivos en el corto plazo son la conformación de un grupo intersectorial y representativo liderado por la máxima autoridad sanitaria, que preparará una hoja de ruta que incluye procesos, participantes, criterios y disposiciones normativas. La

manera de trabajar va a ser mediante talleres de diálogo entre actores clave alrededor ejes temáticos.

Miembros del equipo: Ursula Giedion, Mariano San Martin Rodolfo Piza, Octavio Ferrer Apoyo: Elena Diez Pinto (Diseño y facilitación de dialogo, formación de capacidades de dialogo), Paulo Picón (Apoyo), Albín Chaves (Colaboración), Silvina (Apoyo, evidencia científica), Alarico Rodríguez.

Principales resultados a alcanzar en los

próximos dos años

Criterios y principios consensuados para la

elaboración de las canastas y sus exclusiones (transparencia, universalidad, suficiencia,

economía, no discriminatoria)

Conformación de un grupo intersectorial y

representativo liderado por la

máxima autoridad sanitaria

Divulgación

Evento regional de socialización

Metodologías para calcular el costo de la

canasta y hacer seguimiento

Componentes clave de la Iniciativa

Las decisiones judiciales parte de la validación de la

canasta

Hoja de ruta (procesos, participantes, criterios,

disposiciones normativas, etc)

Incluir los procesos de justificación de

exclusiones

Apoyarse en OPS RED EvTecSA, evaluación, dirección y gestión en CPS en BID: iniciativa

CPS

Definir si el grupo es local o regional y quién coordina (Ministerio de la Salud)

Prevalencia Costo/ Beneficio

Próximos 3 pasos para avanzar en la iniciativa

Proceso de identificación de investigadores

Establecer mecanismos de interacción entre

investigadores

Establecer un cronograma de trabajo

Divulgar datos sobre gasto público en tratamientos,

medicamentos fuera de la canasta

Divulgar datos sobre gasto público en

tratamientos, medicamentos fuera de

la canasta

Buscar apoyo de la Iniciativa regional del

BID

41

3. Desarrollo de un ejercicio de compilación de buenas prácticas de gestión con enfoque de derechos Busca la estandarización de las buenas prácticas en varios aspectos incluidas las prácticas de fabricación, y una definición sobre cómo combinar los mecanismos para la compilación. Los pasos siguientes de esta iniciativa son la exploración de posibles ejemplos, y sobre esta base, iniciar un dialogo. El tercer paso será el proceso de estandarización y el establecimiento de los parámetros. El último paso será la capacitación de los jueces y actores. Todos los pasos tienen un enfoque basado en los derechos.

Miembros del equipo/ Apoyo: Sebastián Pavlovic, Annalia Stasi, María Elena Terrazos, Juanita Duran, Oscar Parra/ Apoyo: Alarico Rodríguez (colaborar desde el FNR), Higor Rezende Pessoa (participar con conocimientos sobre el Brasil), Miguel Garavito

Principales resultados a alcanzar en los

próximos dos años

Estandarización de esas buenas practicas

Practicas basadas en evidencias

Componentes clave de la iniciativa

Mapa de intereses y trade-offs

Buenas prácticas de fabricación

Definir los mecanismos para la

complicación, un líder y un coordinador

Voces faltantes

Sociedad civil organizada

Aseguradores

Instituciones

Próximos 3 pasos para avanzar en la iniciativa

1º paso: exploración posibles ejemplos

2º paso: dialogo para seleccionar ejemplos

3º paso: estandarización,

parámetros

4º paso: capacitación, jueces y actores

Todos los pasos con enfoque de derechos

Sugerencias

Integrar el poder judicial

Estudios de casos exitosos

Iniciativa regional exclusivamente

local?

integrar esta iniciativa con la del centro

virtual del derecho en salud

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4. Análisis y estudio de alternativas extrajudiciales de resolución de conflictos en salud Tiene como objetivo la disminución de la judicialización, junto con la creación de oficinas especializadas en derechos humanos enfocados en el paciente y su acceso a los servicios de salud. Esta iniciativa prevé capacitación de los recursos humanos sanitarios de recepción y tratamiento en las instituciones de carácter obligatorio. Además, capacitación técnica para una mejor comunicación y el establecimiento de un registro dando cuenta de los casos: ¿cuáles son los casos, con quiénes, cuántos, cómo se resolvieron? Para ser efectiva en el largo plazo necesita integración dentro de las agendas públicas.

Miembros del equipo: Adriana Maturana, Marco Falconi Picardo, Fernando Castillo, Mónica del Cerro, María Victoria Bearzi, Mette Hartlev Apoyo: Santiago Pereira (colaboración como docente o diseño actividad), Marisa Aizenberg (apoyo y ayuda), Elena Diez Pinto (formación en técnicos para resolver alternativa de conflictos). CEJU (Colabora en formación)

Principales resultados a alcanzar en los

próximos dos años

Disminuir la judicialización en salud, “desjudicialización”

Crear oficinas de derechos humanos y atención ciudadana en

distintos organizaciones(hospitales, juzgados)

Capacitar en humanización de la asistencia al enfermo a todo el

personal sanitario (médicos, administración técnicos) para

asegurar la accesibilidad

ética global

Componentes clave de la iniciativa

Capacitación: de los recursos humanos sanitarios de recepción y tratamiento en las

instituciones de carácter obligatorio

Apoyar en capacitación

Comunicación: interna e externa

Información: línea telefónica gratuita/ website/ medios

Registro: casos, ¿que, quienes, cuantos, como se resolvieron?

Componente de evaluación

Recursos logísticos

Arbitraje en salud: Acreditación, criterios,

selección

Voces faltantes

Financiadores/ administradores/

pagadores

Legisladores

Organizaciones de derechos

humanos

Comparar decisiones ya realizados por

jueces con evidencias

Próximos 3 pasos para avanzar en la iniciativa

Instalar en la agenda pública (difusión mediática en la

comunidad)

Difusión de deberes/ derechos en toda la sociedad, Difusión de cartillas, cartelera instructiva en

lugares de acceso y mayor circulación

Documentar el proceso para rescatar lecciones valiosas trabajo

Incluir investigaciones sobre la composición de los precios en salud

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5. Promoción de un programa de formación universitaria en derecho a la salud Busca llamar la atención sobre la necesidad de integrar el derecho a la salud en los currículos universitarios, y desarrollar los contenidos de una posible formación. Se necesita identificar una serie de actores que serian involucrados en el establecimiento de la maqueta pedagógica, y convocarles para que se inicie concretamente la defunción de los cursos. La problemática en torno del derecho de la salud se visibiliza desde un punto de vista interdisciplinario. Se programarán actividades para diferentes periodos, incluso en el corto plazo como formaciones inmediatas como videoconferencias, mediano plazo como diplomados y en el largo plazo como programas de postgrados. Actores que deberían ser incluidas en este proceso son las

universidades, actores privados, sociedad civil, y los Ministerios de Salud y de Justicia.

Miembros del equipo: Marisa Aizenberg, Fernando Castillo, Tomas Jordán, Karen Vargas Apoyo: Mette Hartlev (soy docente de un curso en derecho de la salud, y derecho de los derechos humanos y salud, y estaría contenta poder ayudar en el desarrollo de un curso, y para proporcionar contactos europeos), Luis Felipe Franco (participar en el diseño de cursos y en la divulgación), Leonardo Cubillos (Ayudo como medico), Higor Rezende Pessoa (participar en el diseño de cursos y en la replicación), María Eugenia Sandoval (colaboración como docente), Santiago Pereira (participación como docente), Diego López (ayudar como tutor en derecho constitucional de la salud), Álvaro Attalah (ya diseñado un curso de derecho a la salud, así ayuda en el diseño del curso), Raúl Bertelsen (Colaboración como docente), Mónica Teresita del Cerro (colaboración)

Principales resultados a alcanzar en los

próximos dos años

Visibilizar la necesidad de

formación universitaria en

derecho a la salud (interdisciplinario/ multidisciplinario)

Desarrollar los contenidos de los

programas de formación

universitario

Incorporar el derecho a la salud como materia optativa a nivel de

pregrado

Desarrollar videoconferencias que permiten el intercambio académico

Desarrollo de programas de

extensión universitaria

Componentes clave de la iniciativa

Reconocimiento de actores y de la

situación de salud

Mapeo de los actores y de la situación actual de desarrollo de iniciativas

similares

Convocatoria de actores clave

(mediante reuniones y talleres)

Desarrollo de programas según los diferentes grupo

meta o involucrando a todos

Visibilizar la problemática en torno del derecho de la salud,

desde una perspectiva interdisciplinaria, y promover la

búsqueda de soluciones consensuales

Calendarizar el desarrollo de programas de 1) corto plazo (videoconferencias/

cursos optativos/ pregrado), 2) mediano plazo (diplomado), 3) largo plazo

(postgrado)

Voces faltantes

Sociedad civil

Poder judicial

Universidades

Ministerio de Justicia

Ministerio de Salud

Actores privados

Próximos 3 pasos para avanzar en la

iniciativa

Reconocimiento de actores y

revelamiento de la información =

formalización de la

Fijación de programas y contenidos.

Cronograma del desarrollo de la

iniciativa

Desarrollo de videoconferencias

para el intercambio académico (inicio

marco)

Sugerencias

incluir la visión del derecho a la salud basado en

evidencias

En la carrera de medicina y

estudiantes de derecho

Definir ¿quién es el publico

visado? (abogados, médicos,…)

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6. Generación de un centro virtual del derecho a la salud Requiere tener un proyecto estructurado y diseñado por un grupo de trabajo, con fuentes de financiación comprometidas para financiar la sostenibilidad del proyecto. Se necesitará liderazgo, el apoyo de beneficiarios/ usuarios de los países involucrados y el financiamiento para el desarrollo del piloto y la difusión. Como participantes, deberían ser incluidos pacientes, aseguradores/ desarrolladores privados e empresas de tecnología informática y de comunicación (Google. Gates, propietarios de bancos de datos). Como próximos pasos, se contratará un equipo académico multidisciplinario para la formulación del proyecto, y equipos pequeños especializados en derecho, salud pública, tecnología de información, ingeniería de sistemas de salud.

Miembros del equipo: Luis Felipe Conde, María Eugenia Sandoval, Álvaro Salas, Miguel Garavito, Leonardo Cubillos, Apoyo: Higor Rezende Pessoa (participar ofreciendo datos del Brasil), Oscar Parra (enviar sentencias), Luis Felipe Franco(participar en la divulgación), Santiago Pereira (integración y diseño), María Victoria Bearzi (trabajo conjunto), Diego López (ofrece escritos y participación), Mette Harlev (conocimientos en derecho a la salud, de una perspectiva europea e internacional, y voluntaria de participar), Centro Cochrane del Brasil (ayuda en las evaluaciones, y informaciones sobre tecnologías basadas en evidencias), Marisa Aizenberg (colaboración)

Principales resultados a alcanzar en los

próximos dos anos

Proyecto estructurado

Plan piloto implementado

Grupo de trabajo que diseñe el

proyecto

Fuentes de financiamiento comprometidos

Hacer participar económicamente a todos

los países interesados

Definir el contenido

Componentes clave de la iniciativa

Liderazgo

Apoyo de beneficiario/ usuarios

de los países involucrados e multilaterales

Financiamiento para desarrollo y

piloto de la difusión

Definir quien va a liderar o coordinar, el responsable y/o

financiador

Voces faltantes

Pacientes

Aseguradores/ procuradores

privados

Empresas de tecnología

informática y de comunicación

(Google. Gates, propietarios de

bancos de dados existentes etc.)

Próximos 3 pasos para avanzar en la iniciativa

Equipo académico

multidisciplinario contratado

(formulación del proyecto)

Múltiples pequeños equipos: equipo de

derecho, salud publica, tecnología de

información, ingeniería de sistemas de salud

Proyecto piloto borrador

Financiamiento asegurado

Sugerencias

Identificar iniciativas similares

Usar la evidencia para basar la

decisión

Incluir información

sobre el costo de las decisiones de

los jueces

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7. Impulso de un programa de capacitación medico-jurídica Busca mejorar las competencias de los actores del sistema de salud. Los componentes clave de la iniciativa son tres cursos: un curso de derecho a la salud para abogados, un curso de derecho a la salud para jueces y un curso de salud basado en evidencias para médicos. Se necesitaría incluir a las asociaciones de usuarios y de profesionales, comisiones de ética, otras iniciativas regionales y eventualmente las iglesias. Los pasos para avanzar son la definición de los destinatarios, de las metodologías y de los contenidos.

Miembros del equipo: Álvaro Atallah y Centro de Cochrane, Nilza Salvo y CEJU, Santiago Pereira, Alarico Rodríguez y FNR, Centro de Cochrane del Uruguay, Apoyo: Elcira Vasquez-Cortez (capacitación medico-jurídica), Rodolfo Piza (Capacitación), Mónica Teresita del Cerro (Colaboración),Román Navarro (apoyo), Martin Schulze (Apoyo), Adriana Maturana (colaboración en los programas de capacitación), Marisa Aizenberg (apoyo y suporte), WBI (ofrece los entrenamientos que ya existen y apoyo para con otros aliados desarrollar nuevos), Higor Pessoa (participar, diseño de cursos y eventual replica), Silvana Echarte (apoyo) Luis Lutz, Carola Musetti.

Principales resultados a alcanzar en los

próximos dos años

Mejorar las competencias de los

actores del sistema de salud

Componentes clave de la iniciativa

Curso de derecho a la salud para abogados

Curso de derecho a la salud para jueces

Curso de salud basada en evidencias

para médicos

Voces faltantes

Asociación de usuarios

Asociación profesionales

(médicos y abogados)

Comisiones de ética

Otras iniciativas regionales locales

(África?)

Iglesias

Próximos 3 pasos para avanzar en la

iniciativa

Definir destinatarios

Definir metodologías

Definir contenidos

Sugerencias

Desarrollar y /o adaptar los que puedan tener

otras instituciones

Cursos sobre sistemas de salud

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8. Definición de mecanismos de apoyo inmediato a jueces para casos de judicialización del derecho a la

salud Tiene como objetivo crear un órgano que formalice la actual instancia de diálogo abierta por el Instituto del Banco Mundial, que contiene una plataforma operativa concreta con funciones precisas para diseñar y ejecutar el modelo de un comité técnico científico consultivo. La iniciativa considera tres componentes que son un manual de procedimientos específico, con reglas procesales y métodos alternativos para resolución de conflictos, la estandarización y capacitación para desarrollar en un lenguaje comprensible los dictámenes de peritos, y el establecimiento definitivo del comité técnico consultivo. Los próximos pasos para avanzar son la definición del impulsor del proyecto, la creación de un órgano como una plataforma operativa y la

fijación de reglas claras y consensuadas.

Miembros del equipo: Elcira Vasquez Cortez, Renato Dresch, Hugo Principe Trujillo, Leslie Van Rompaey, Allbin Chaves, Luis Lutz, Jaime Caro, Guillermo Olivares. Apoyo: Centro Cochrane del Brasil (Usar Cochrane Library), Marisa Aizenberg (Apoyo y soporte), Santiago Pereira (apoyo y organización), Paulo Picon (apoyo), Vania Rabello, Oscar Parra (apoyo en la capacitación), Mónica Teresita del Cerro (apoyo), Luis Lutz (elaborar manual de procedimientos), CEJU Uruguay.

Principales resultados a

alcanzar en los próximos dos años

Crear órgano que formalice la actual

instancia de dialogo abierta por Instituto del Banco mundial

Plataforma operativa concreta

con funciones

Precisas para diseñar y ejecutar el modelo

comité

comité técnico científico consultivo

Componentes clave de la iniciativa

Manual de procedimientos

específico (reglas procesales,

métodos alternativos para resolución de

conflictos)

Estandardizar y capacitar para

lenguaje y

terminologías comprensibles en

dictámenes de peritos

Establecer dicho comité técnico

consultivo

Voces faltantes

Autoridad financiera del estado

Legisladores

Administradores de sistemas de salud

Comunicadores sociales

Próximos 3 pasos para avanzar en la

iniciativa

Definición del impulsor del proyecto

(¿Banco mundial?)

Crear órgano (plataforma operativa)

Fijar reglas claras y consensuadas

Sugerencias

Participación del Centro Cochrane

Colaboración y apoyo

técnico para el judiciario

Haber un agente de

coordinador

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9. Diseño e implementación de una estrategia de comunicación regional Busca la agrupación de agentes (ejecutivo, judicial, usuarios, ONGs) trabajando conjuntamente para promover una cultura de priorización a partir de la medicina basada en la evidencia. Busca diseñar estrategias que incluyan talleres de divulgación, formación de voceros, promoción de contenidos y fomento de redes. Se utilizará la red Cochrane Iberoamericana para la realización de talleres. Los próximos pasos para avanzar en la iniciativa son llegar a acuerdos mínimos con las partes involucradas, conformar un equipo de comunicadores, hacer un diagnóstico de comunicación y tener el pulso de la sociedad.

Miembros del equipo: José-Manual Bassat, Carlos Felipe Reyes, Janet Bonilla, Luis Felipe Franco. Apoyo: Luis Felipe Franco (Apoyo), Paulo Picon (Apoyo), Centro Cochrane de Brasil y de Uruguay,

Principales resultados a alcanzar en los

próximos dos anos

Agentes (ejecutivo, judicial, usuarios, ONGs)

trabajando conjuntamente para

promover una cultura de priorización con MBE

Practicas basadas en evidencias

Componentes clave de la iniciativa

Abrir la participación a interesados

Crear equipo de comunicación entre

agentes

Diseñar estrategias que incluyan talleres de

divulgación, formación de voceros, promoción de contenidos, fomento

de redes

Utilizar la red Cochrane Iberoamericana para la realización de talleres

Voces faltantes

Profesionales de la salud

Usuarios – sociedad civil

Sector privado

Periodismo medico

Próximos 3 pasos para avanzar en la iniciativa

Llegar a acuerdos mínimos con partes

involucrados: eventos, encuentros

Conformar equipo de comunicadores

Hacer un diagnóstico de comunicación (focus group, entrevistas,

encuestas

Tener el pulso de la sociedad

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10. Conformación de mesas de diálogo nacionales Busca generar espacios para lograr entendimientos, comprender el rol del “otro” para no intentar sustituirlo sino para converger en la optimización del sistema de salud. Los componentes clave son la actitud de los involucrados, la participación e interacción, la capacidad de asumir compromisos, transparencia y flexibilidad. Se deberían integrar progresivamente las voces de los legisladores, las sociedades científicas, las asociaciones de los usuarios y la industria farmacéutica. Los próximos pasos para avanzar en la iniciativa son de trazar la estrategia de la mesa de diálogo, orientar a los países que quieren instalar la mesa de diálogo y evaluar sus resultados.

Miembros del equipo: Higor Pessoa, Daniel Gonzalez, María Luisa Escobar, Carola Musetti, Leticia Gómez, Silvina Echarte, Martin Schulze, Selva Klett Apoyo: Mónica Teresita del Cierro (colaboración), Miguel Garavito (ayudaría mucho precisar el objetivo y los alcances de la mesa de diálogo), Marisa Aizenberg (apoyo y colaboración), Santiago Pereira (colaboración en Implementación), Ministerio de la Salud de Argentina, Elena Diez Pinto (apoyo en el diseño y organización de procesos nacionales y regionales.

Principales resultados a alcanzar en los

próximos dos anos

Establecimiento y continuación de la

mesa

Lograr entendimientos

Comprender el rol del “otro”

Intentar no sustituir al otro

Converger para optimizar el sistema de salud

Componentes clave de la iniciativa

Actitud

Participación e interacción

Transparencia

Flexibilidad

Voces faltantes

Legislador

Sociedades científicas

Asociación usuarios

Industria farmacéutica

Próximos 3 pasos para avanzar en la

iniciativa

Trazar la estrategia de la mesa de diálogo

Orientar a los países que quieren instalar la

mesa de diálogo

Evaluación de los resultados

Sugerencias

Definir los temas de las mesas

Integración de los jueces (que definitiva

resuelven)

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3.4 Líneas de acción regional: Compromisos específicos El siguiente grafico resume un conjunto de actividades concretas en las que los diferentes países y asistentes al encuentro ofrecieron su colaboración para avanzar en el proceso.

Divulgar nuestras iniciativas en nuestros espacios de trabajo

En nombre de los convocantes (WBI): continuar el dialogo con los convocantes/ socios:

- Envío de relatoría del taller

- Estudiar propuestas

- Búsqueda de aliados

Alimentar sitio web con información sobre jurisprudencia del derecho a la salud (Luis Lutz)

En Costa Rica, participantes continuaran reuniéndose (Fernando Castillo y Karen) Vargas

Uruguay: curso, formación en derecho a la salud, formación en salud para abogados (Nilza Salvo)

Argentina: se suman a la Iniciativa de capacitación diplomado en derecho a la salud (Marisa Aizenberg)

Perú: seguimiento de este seminario (Carlos Mesia como coordinador)

Miembros de Red Iberoamericana de Derecho Sanitario, Marisa Aizenberg y Karen Vargas llevarán información sobre estés seminarios

Reunión con quienes apoyan el Centro Cochrane para establecer un curso de derecho a la salud (Álvaro Attalah) para operadores de derecho y de salud

Desde el BID se tiene red de canastas, divulgar conclusiones de este seminario y buscar (Ursula Giedion)

Consejo Nacional de Justicia ofrece un seminario de derecho a la salud, vincular red brasileña (Renato Dresch)

Información verdadera y fidedigna sobre así como la responsabilidad de la industria de la salud, recomienda lectura de libro sobre como opera esta industria de Marcia Angel (Higor Pessoa)

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VIII. Anexos 1. Evaluación del Encuentro por parte de los asistentes (descargar en saluderecho) 2. Perfil de los participantes (descargar en saluderecho) 3. Documentos aportados de los participantes (ver la lista y descargar los documentos en

saluderecho) 4. Directorio (descargar en saluderecho)