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Seguridad del tratamiento analgésico en el
paciente hipertenso
Patricia Fernández-Llama
Unidad de HTA (Servicio Nefrología)
Fundació Puigvert
Dolor: evaluación y tipos de tratamiento
Analgésicos: características generales
Efectos adversos CV y renales
Recomendaciones
Guión
• Evaluación de la causa y severidad del dolor, proceso agudo o
crónico y el tipo de dolor (nociceptivo o neuropático)
• Tratamiento farmacológico:
• Tratamiento no farmacológico:
Dolor: evaluación y tipos de tratamiento
o No opioides: paracetamol, AINEs e inhibidores de la COX-2 (“coxib”)
o Opioides: codeina, buprenorfina, tramadol, tapentadol, fentanilo,
meperidina o petidina, metadona, oxicodona, hidrocodona, morfina…
o Adyuvantes: anticomiciales, antidepresivos, relajantes musculares, anti-
espasmódicos, benzodiacepinas, toxina botulínica, cánnabis…
o Otras: neuromodulación, técnicas ablativas, inyección de toxina
botulínica, bloqueo neural, “trigger points”…
o Físicas: terapia física, termal, acupuntura, masajes, relajación,
manipulación quiropráctica…
o Psico-educacionales: terapia conductual, familiar, psicoterapia…
Paracetamol AINEs e inhibidores COX-
2* Opioides
Mecanismo
de acción
Desconocido Inhibición de COX-1 y/o COX-2 Receptores mu, delta y kappa
Efecto Analgésico
No antiinflamatorio
Analgésico
Antiinflamatorio
Analgésico
Indicación Dolor leve o moderado
Dolor no inflamatorio
Permiten disminuir la
dosis de opioides
Dolor leve o moderado
Dolor somático
Permiten disminuir la dosis de
opioides
Dolor severo
Dolor asociado a neoplasias
Efectos
adversos
Hepatotoxicidad
Otras: enfermedad renal
crónica (nefropatía por
analgésicos…), HTA,
rash cutaneo, etc.
Sangrado: interfieren con la
agregación plaquetaria
Gastrointestinal: dispepsia y
ulcera gástrica
Renal: hemodinámica, NTA, alt
hidroelectrolíticas. Mas raro: NIA,
sd. nefrótico, necrosis papilar
Cardiovasculares: interfieren con
el efecto cardioprotector de la
aspirina, pueden favorecer
insuficiencia cardiaca y aumento
de la PA, efecto pro-trombótico
Mas raros: hepatotoxicidad,
reacción alérgica, etc.
*menos toxicidad GI
Nauseas y vómitos
Efectos CV: variabilidad de la
PA , leve efecto inotrópico
negativo
SNC: depresión respiratoria,
depresión reflejo de la tos,
somnolencia, trastorno de
humor, dependencia
Estimulación del musculo liso:
espasmo de la vía biliar,
estreñimiento, retención de
orina, broncoespasmo, visión
borrosa
Otros: hiperalgesia, miosis,
sudoración, prurito, pilo-
erección, etc.
• Vigilar las interacciones farmacológicas
• Receta-electrónica o paginas web especificas
(http://www.drugs.com/drug_interactions.php)
Presión arterial: AINEs, inhibidores COX-2 y paracetamol
• AINEs e inh. COX-2:
– Todos a dosis anti-inflamatorias aumentan la PA (2-6 mmHg)
que se atribuye a la inhibición de la COX-2 renal
– Pueden disminuir el efecto de los anti-hipertensivos. En
menor medida los calcioantagonistas
• Paracetamol: los resultados de los estudios son contradictorios.
Lo parece que hay acuerdo es que su efecto de aumento de la PA
es menor que con los AINEs
En pacientes hipertensos:
PA controlada: disminuir la ingesta de sal y medir la PA
más frecuentemente
PA no controlada: no se aconseja
Warner TD Lancet 37, 2008; Grover SA Hypertension 45, 2005; Johnson AG Ann Intern Med 12, 1994; Aronoff DM Clin Pharmacol Ther 2006
Efectos adversos CV: AINEs e inhibidores COX-2
• Efectos adversos:
o Eventos CV mayores: IAM. AVC, muerte CV
o Desarrollo de insuficiencia cardiaca
o Dudosa asociación: FA y trombosis venosa-TEP
• Riesgo es similar con todos los AINEs excepto con naproxeno
• Algunos inhibidores de COX-2 se han retirado del mercado
(rofecoxib, valdecoxib…)
• No se aconseja su uso: IAM reciente, angina inestable, IC
descompensada, postoperatorio de bypass coronario
El riesgo de eventos CV depende de:
1.Contexto clínico: sin enf. CV previa > 2 eventos 1000 personas /año
pasando a 7-8 en caso de enf. CV previa
2.Duración del tratamiento analgésico: el riesgo es bajo en
tratamientos cortos (< un mes) o intermitentes
3.Aumenta con la dosis
Bhala N Lancet 382, 2013 Trelle S BMJ 342, 2011
Efectos adversos renales: AINEs e inhibidores COX-2
1. Efecto hemodinámica renal En condiciones normales un
descenso del flujo plasmático
renal no desencadena IR ya
que el FG se mantiene por la
autorregulación ejercida por
la AII y PG
Presión de perfusión disminuida
Tasa de filtrado glomerular mantenida
Vasoconstricció
n por AII
Pre. perfusión disminuida +
AINEs
Tasa de filtrado glomerular disminuida
AII aumentada
Vasodilatación
disminuida por la
disminución de
prostaglandinas
Vasodilatación
incrementada por
prostaglandinas
Presión de perfusión normal
Arteriola
eferente
Túbulo
Glomérulo
Tasa de filtrado glomerular normal
Resistencias arteriolares
Arteriola
aferente
Pacientes susceptibles:
•Disminución del volumen
sanguíneo absoluto o relativo
(ICC, CH, S nefrótico)
•Toma de diuretico, IECA, ARAII
•ERC (FG<60)
•Ancianos
2. Alteraciones hidroelectrolíticas:
- Hiperpotasemia: relacionado con la disminución de la síntesis de renina y del FG
- Hiponatremia: interfiere con la acción de la ADH por lo que favorece la retención de agua
- Retención de sodio y edemas. Inducen resistencia a diuréticos en pacientes con IC o CH
Recomendaciones del tratamiento analgésico
Puntos generales:
oCausa y tratamiento de la misma
oTipo de dolor
oAnalgésico más efectivo y vía de administración cómoda
oDosis
oAsociación de analgésicos que actúen por vías diferentes
oDuración del tratamiento
oValorar interacciones farmacológicas
oValorar medicación coadyuvante y otros tipos de tratamiento no
farmacológico
Paracetamol Evitar o disminuir dosis en pacientes con hepatopatía o abuso de enol
AINES e
inhibidores
COX-2*
Valorar contexto clínico, tener precaución o evitar:
oHTA: grado de control
oEnfermedades CV: riesgo de nuevos eventos, riesgo de desarrollar IC
oRiesgo de nefrotoxicidad: FG< 60, depleción de volumen, IC, CH, Sd.
nefrótico, hipercalcemia, toma de diuréticos, IECA o ARAII…
oAncianos mayor riesgo de complicaciones GI y renales
oOtros: disfunción plaquetaria, sangrado GI, asma inducido por aspirina
oEvaluar interacción con otros fármacos: glucocorticoides sistémicos,
anticoagulantes, litio, diuréticos de asa…
* Menor toxicidad GI
Opioides
Vigilar el síndrome de abstinencia
Ajuste de dosis en insuficiencia renal (precaución con los de vida media
larga)
Recomendaciones del tratamiento analgésico
1. Valorar siempre riesgo/beneficio y si el riesgo es elevado
valorar otras alternativas
2. AINEs la menor dosis posible durante el menor tiempo
posible
3. Insistir en la toma de PA y disminuir ingesta de sal
4. Si riesgo CV elevado preferible el uso de naproxeno
5. Si riesgo de nefrotoxicidad realizar una función renal a las 4-
6s y cada 6m o cuando se aumenta la dosis del AINE
AINEs en los pacientes hipertensos
• Papel de la aspirina, metamizol (nolotil®), codeína, corticoides…
• Papel de los AINEs tópicos (menos efectos adversos que vo o im)
• Otros analgésicos y co-adyuvantes…
Otros aspectos
C/Cartagena, 340 08025 Barcelona. Tel. 93169700 www.fundaciopuigvert.es [email protected]
Dolor: enfoque farmacológico
Nociceptivo vs Neuropático
Tratamiento no farmacológico Dx. de la causa para
tratamiento específico
¿Factores de riesgo?
edad avanzada, enf. renal, hepática, CV
o riesgo GI, uso de glucocorticoides…
• ERC y edad avanzada: evitar AINEs e inh.
COX-2
• Úlcera péptica, uso de GC: evitar AINEs
• Enf. hepática: evitar AINEs, inh COX-2 y dosis
altas de paracetamol
•Enf. CV o riesgo CV elevado: usar la dosis
mínima efectiva de AINEs (naproxeno)
•HTA mal controlada: evitar AINEs e inh COX-2
Tratamiento farmacológico
Dolor leve o moderado
Paracetamol
AINEs + IBP o inh
COX-2 +/- paracetamol
Sí
No
Dolor moderado o severo
Dolor no inflamatorio o factores
de riesgo por uso de AINEs
Dolor con componente
inflamatorio
AINEs + IBP o inhibidores
COX-2 +/- paracetamol
Si no riesgo de
AINEs Paracetamol
Antidepresivos
Opioides
Valorar si hay componente espasmódico y tratar
Escalera - Ascensor analgésico de la OMS
Dolor leve
EVA 1-4
Dolor moderado
EVA 5-6
Dolor severo
EVA 7-10
Aspirina: características especiales
• Se considera un AINEs
• Efecto variable según la dosis:
o Dosis bajas (75-300mg/d): efecto antitrombótico
o Dosis intermedia (500-4g/d): efecto analgésico y antipirético
o Dosis altas (4-8g/d): efecto anti-inflamatorio AINEs
• Efectos adversos y la toxicidad aumenta con la dosis
o Como otro AINEs: GI, renales, efecto anticoagulante
o Reacciones alérgicas y pseudoalergicas, sd de Reye, tinitus…
o Uso concomitante con otro AINEs interfiere con el efecto
cardioprotector de la aspirina
Efectos adversos de los Co-adyuvantes en el tratamiento analgésico
• Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina etc):
– Anticolinergicos: boca seca, estreñimiento, retención urinaria, ilio paralitico, visión
borrosa
– GI: nauseas, vomitos, dispepsia, anorexia, alt gusto
– CV: taquicardia, palpitaciones, arritmias, bloqueo cardiaco, HTA, hipotensión, IAM
– Neurológicos: ataxia, temblor, parestesias, sedación
• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) (Citalopram,
escitalopram, fluoxetina, sertralina, paroxetina: hipotensión ortostatica,
insomnio, agitación
• Inhibidores selectivos mixto de la recaptación de serotonina y
noradrenalina: similar a los anteriores: menos hipotensión ortostatica
• Relajantes musculares para dolor crónico (ciclobenzaprinam, baclofeno,
metocarbamol)
• Benzodiacepinas para dolor crónico: diazepam, lorazepam, clonazepam
Seguridad del tratamiento analgésico en el paciente hipertenso
Puntos generales:
oCausa y tratamiento de la misma
oTipo de dolor
oAnalgésico más efectivo y vía de
administración cómoda
oDosis
oAsociación de analgésicos que
actúen por vías diferentes
oDuración del tratamiento
oValorar interacciones
farmacológicas
oValorar medicación coadyuvante y
otros tipos de tratamiento no
farmacológico
Puntos específicos:
oValorar contexto clínico por las potenciales
complicaciones:
o HTA: grado de control y tipo de
tratamiento antihipertensivo
o Renales: FG < 60, depleción de
volumen, IC, CH, Sd. nefrótico,
hipercalcemia, toma de diuréticos,
IECA o ARAII
o Enfermedades CV: riesgo de nuevos
eventos, riesgo de desarrollar IC
o Toma AAS: interfieren con su efecto
cardioprotector y facilita el sangrado
o GI: edad y antecedentes GI
AINEs y “Coxib”
Elección del analgésico: puntos clave
• Puntos específicos para el paciente hipertenso:
o Grado de control de la HTA
o Tipo de tratamiento antihipertensivo
o Contexto clínico: edad, insuficiencia renal, hepática,
enfermedades CV, ulcus péptico etc
• Puntos específicos para el paciente con riesgo CV:
o Toma AAS: interfieren con su efecto cardioprotector y facilita
el sangrado
o Evento CV previo: mas riesgo de nuevo evento
o Riesgo de desarrollar IC
o Riesgo de complicaciones renales: FG < 60, deplección de
volumen, IC, CH, Sd nefrotico, hipercalcemia, toma de
diureticos, IECA o ARAII
Hombre de 61 años con los siguientes AP:
- alérgico al gemfifrozilo
- ex-fumador desde 1996
- ERC estadio 3b diagnosticado en 1996 (MDRD: 31ml/min/ 1.73m2)
- cardiopatía isquémica: IAM inferior 1996 (FE: 35%)
- AVC isquémico en 2011
- dislipemia mixta
- glaucoma
Tractamiento actual: enalapril 5mg /12h, adiro 300mg/ 24h,
uniket retard 50mg/ 24h, atorvastatina 80mg/24h, colirio de
mikelan oftalmico 2%.
Paciente con ERC y ataque agudo de gota
• Consulta por dolor y tumefacción en el primer dedo del pie derecho. Refiere episodios similares en los últimos dos años.
• Anamnesis: dolor que se inicia en las últimas 24h a nivel de la articulación metatarsofalangica del 1er dedo del pie derecho.
• EF: hiperemia, hipertermia, edema y descamación a nivel del 1er dedo del pie derecho.
• Se orienta como un ataque de gota y se pauta…..
Paciente con ERC y ataque agudo de gota
1. Indometacina 25-50 mg/8h y omeprazol 20 mg/día.
2. Colchicina 1 mg cada 2 horas hasta controlar la clínica o
hasta la aparición de efectos secundarios (diarrea).
3. Paracetamol 1 gr/6h.
4. Prednisona 30 mg/día en pauta descendente rápida
durante una semana.
Tratamiento de la artritis aguda
Además del reposo y frío local el tratamiento farmacológico será:
• En condiciones normales el tratamiento de elección son los
AINES/COXIBs dependiendo del riesgo de sangrado digestivo de
los pacientes.
• La colchicina es útil, pero es más lenta que los antinflamatoriso.
• Los corticoides orales, ev, im o intrarticulares se pueden
administrar cuando los antiinflamatorios estén contraindicados o no
sean efectivos.
• Existe terapia biológica anti-IL-1 que también se puede utilizar.
Tratamiento de la artritis aguda
J. Stewart Cameron et al. Rheumatology 46, 2007. Zhang W et al. Ann Rheum Dis. 65, 2006.
El paciente presenta una gonalgia bilateral mecánica crónica
secundaria a artrosis. ¿Qué opción terapéutica consideras mas
adecuada?
Enfermedad renal crónica y dolor osteoarticular
1. AINE
2. Paracetamol 1gr cada 6-8h
3. Tramadol 50mg /12h
4. Glucosamina 1500mg/ 24h
Componente inflamatorio:
AINES/ Inhibidors COX-2
• Limitar su uso por la nefrotoxicidad en pacientes con insuficiencia
renal o en pacientes de riesgo de desarrollar ERC. Evitar uso
continuado.
• Efectes adversos:
o Aumento de la PA
o Insuficiencia renal aguda o agudización de una ERC: ancianos,
hipovolemia, asociación con otros fármacos IECA/ARAII,
diuréticos
o Precaución en ancianos: monitorizar la PA, la función renal y
hepática
• Alternativas: pautas cortas de corticopides, metamizol (nolotil®)
Tratamiento del dolor osteoarticular agudo en la ERC
Moon KW et al. Rheumatology (Oxford) 50, 2011.
Analgesia
• Paracetamol: analgésico de elección
• Opioides
o Más seguro: fentanilo
o Precaución con el tramadol con FGe< 30ml/min/1.73m2 dosis
máxima de 50-100mg/12h
• Codeína y morfina:
o FGe< 50 ml/min/1.73m2 : reducir dosis 50-75%
o Evitar con FGe < 30 ml/min/1.73m2 . Uso limitado en estado
terminal
Tratamiento del dolor osteoarticular en la ERC
Tratamiento del dolor osteoarticular en la ERC
Ann Rheum Dis 2010 Aug; 69 (8) 1459-64 Ann Intern Med 2008;148:268-77.
1.Glucosamina y condroitin sulfato: solos o en combinación no
disminuyen el dolor articular, ni tienen impacto en la funcionalidad, ni en
la disminución del espacio osteoarticular.
2.Acido hialuronico: hay pocos estudios con resultados limitados y
contradictorios
3.Diacereina (Galaxdar® ,Glizolan®)
o Inicio de acción lento (4-6 semanas) presenta un beneficio leve
en la reducción del dolor de la artrosis y enlentece la progresión
de la misma.
o Efectos adversos: diarrea (42%), poca alteración de la PA
o FGe entre 30-60 ml/min/1.73m2 disminuir dosis en un 50%.
o Contraindicado: FGe < 30ml/min/1.73m2 , insuficiencia hepática
SYSADOA (Symptomatic Slow Action Drug OsteoArthritis):
Glucosamina, Condroitin sulfato, ácido hialuronico, diacereina
Cochrane Databse Syst Rev. 2009 Jan 21