SEGURO DE GASTOS MEDICOS MAYORES

2014

Antecedentes

• Es un beneficio contratado por el CICESE para sus empleados en activo o con licencia medica

• La contratación se realiza mediante una licitación publica, la cual fue celebrada en diciembre del 2013 y fue adjudicado a favor de Mapfre

• La vigencia es del 1 de enero al 31 de diciembre del 2014

• Al termino de la vigencia se realizara una nueva contratación.

El seguro de gastos médicos mayores

• Cubre el pago de los gastos médicos mayores en que se tengan que incurrir a consecuencia de un accidente o una enfermedad cubierta, durante la vigencia de la póliza y con limite de la suma asegurada contratada.

• Los gastos médicos deben de ser superiores al deducible contratado, que es de $5,800.00 MN

• El deducible es la cantidad a cargo del asegurado por los primeros gastos.

• La suma asegurada aplica por padecimiento y es de $1,600,000.00 MN

Cobertura del seguro

• El seguro cubre los gastos médicos que sean necesarios para recuperar la salud, tales como;– Honorarios médicos y de enfermeras– Gastos de hospital– Medicamentos– Servicios de diagnostico– Aparatos ortopédicos y prótesis– Ambulancia aérea y terrestre– Renta de equipos – Radioterapia y quimioterapia

Principales coberturas

• Tratamiento de nariz o senos paranasales• Padecimientos congénitos• Segunda opinión medica• Sida y sus complicaciones con periodo de espera

de 4 años. • Excimer laser con 5 o mas dioptrías por ojo• Estrabismo• Xifossis, lordosis y escoliosos• Hallux valgus (juanetes)

Principales coberturas• Complemento de siniestros• Padecimientos prexistentes• Deportes peligrosos• Buceo (para actividades del Cicese)• Trasplante de órganos• Emergencia de gastos no cubiertos• Circuncisión• Derecho a seguro individual en 30 días máximo• Reconocimiento de antigüedad• Personal jubilado o pensionado

Maternidad

• Parto normal, cesárea y aborto involuntario se cubre con $32,000

• Complicaciones del embarazo–Preclamsia y eclampsia –Toxemia gravídica –Placenta previa –Fiebre puerperal –Embarazo extrauterino –Embarazo molar

Cobertura en el extranjero

• Emergencia medica, con suma asegurada de $50,000 dólares y deducible de $50 dólares.

• Emergencia es aquel padecimiento que pone en peligro la vida o la función de un órgano.

• Franja fronteriza (20 millas), con deducible de 3 SMGMVDF y coaseguro del 30%.

Pago directo• Es un tramite administrativo mediante el cual, la

aseguradora paga directamente al medico y hospital los gastos médicos

• Aplica con hospital y medico de convenio en internamientos mayores a 24 horas o ambulatorio

• Se debe tramitar con 10 días de anticipación• Si el medico no es de red pero se adapta al

tabulador aplica• Se elimina el pago del coaseguro. • El hospital puede requerir un pagaré

Documentos para pago directo

• Informe medico por cada medico tratante• Aviso de accidente o enfermedad• Resultados de sus estudios que avalen el

procedimiento.• Copia de Identificación oficial • Copia de su credencial de la aseguradora

Pago por reembolso

• Se aplica cuando no se utilizo el medico y/o hospital de convenio con la aseguradora o no se gestionaron los tramites con tiempo y el asegurado pago los gastos.

• Aplica el deducible y coaseguro contratado• Se manejan los honorarios del catalogo

medico.

Documentos para reembolso• Informe medico por cada medico tratante• Aviso de accidente o enfermedad• Solicitud de rembolso • Copia de Identificación oficial y comprobante de domicilio• Copia de su credencial de la aseguradora• Formato de Artículo 140 con la CLABE interbancaria o estado de

cuenta del banco• Recibos de honorarios por consultas médicas.• Facturas de medicamentos acompañados de la receta.• Facturas de estudios acompañados de la orden del médico, la

interpretación por escrito y el desglose de la factura• Las facturas o recibos deben de tener características fiscales.

Deducible y coaseguro

• El deducible aplica por padecimiento y se cubre solo una vez.

• No aplica deducible y coaseguro cuando la atención sea por un accidente cubierto

• El coaseguro aplica cuando no es pago directo y es el 10% del total de los gastos

• Se elimina el coaseguro en pago directo.

Aplicación del deducible y coaseguro

Pago Red medica Deducible y coaseguro

Honorarios médicos

Pago directo Medico y hospital de red

No aplica coaseguro

No hay diferencias

Pago directo o reembolso Accidentes

No aplica deducible ni coaseguro

Puede haber diferencias sino es p. directo

ReembolsoAplica

deducible y coaseguro

Puede haber diferencias

Red de la aseguradora

www.mapfre.com.mx

Tel. 01-800-36-500-24

•Información sobre red medica•Información sobre procedimientos•Descuento con proveedores•Funciona las 24 horas del día

Principales Hospitales de Convenio

• Ensenada– Hospital Cardiomed– Hospital Velmar– Sanatorio del Carmen

• Tijuana– Hospital Angeles– Centro Medico Excel– Hospital Del Prado– Hospital de la Mujer y el Niño

Oficinas de Mapfre

EnsenadaAv. Ruiz #962 Locales 11 Y 12, Col. Centro,

entre calle 9 y 10.Lunes a jueves de 8 a 14 hrs y de 15 a 17:30 hrs,

Viernes de 8 a 14 hrs., tel.: (646) 178-86-17Atención: Glenda Delgado Gastelum,

gldelgad@mapfre.com.mxTijuana

Dr. Atl #1-101, Col. Zona Río

Principales exclusiones

• Gastos de acompañantes• Tratamientos estéticos• Chequeos médicos• Tratamientos dentales salvo accidentes• Anteojos o lentes• Tratamientos no reconocidos por la ciencia

medica o sin cédula profesional• Suicidio o mutilación voluntaria

Principales exclusiones

• Actos delictivos intencionales• Servicio militar, actos de guerra.• Aviación particular• Deportes profesionales• Carreras, pruebas o contiendas de velocidad o

resistencia• Padecimientos que resulten del alcoholismo o

toxicomanías del asegurado y que lo afecten directamente.

Importante

• La tarjeta de seguro es para identificación y no es Tarjeta de Crédito

• El Pago Directo es un tramite que puede o no darse

• Los médicos y hospitales no conocen su póliza de seguros

• Para dudas o consultas, recurran directamente con nosotros

Datos de contactoCarsa Consultores, Agente de Seguros y de Fianzas, S.A.

(664) 972-9202 , (664) 972- 9215 , 01-800-788-6796Tijuana, B.C.

Coordinadora de SiniestrosSra. María del Refugio Méndez

Celular : 664-331-5062 , Nextel : 152*164841*2refugio.mendez@carsa.com.mx

Ejecutivo De Cuenta Oficina TijuanaIng. Manuel Espinosa Maya

Celular: (664) 123 0172, Nextel 152*164841*1manuel.espinosa@carsa.com.mx