“SĒKŠANAS” DIAGNOSTIKA, DIFERENCIĀLDIAGNOSTIKA,

TERAPIJA

Ineta Grantiņa, Elīna Aleksejeva, Līga ZvirgzdeBKUS pulmonoloģijas un alergoloģijas nodaļa

• “Sēkšana” krūtīs - ir spalga skaņa, svilpjoša (kā vējš pūšot dūmvadā), kas rodas elpceļu sašaurinājuma dēļ

DIAGNOSTIKA

DIAGNOSTIKA• anamnēze - jānovērtē sēkšanas raksturs, sēkšanu provocējošie

faktori,• atopija bērnam un ģimenes anamnēzē,

• vai bērns ir pakļauts pasīvajai smēķēšanai• Pārējie izmeklējumi jāveic tikai tajos gadījumos, ja sēkšana ir ārkārtīgi

smaga, nepadodas terapijai vai to pavada neparasta, neraksturīga klīniskā simptomātika

• Alerģiskās sensibilizācijas testi jāveic visos gadījumos, kad būs nepieciešama ilgtermiņa terapija un novērošana.

• Radioloģiskā izmeklēšana.• Visos iespējamajos gadījumos ārstam ir jāapstiprina vecāku ziņojumi

par sēkšanu

“SĒKŠANAS” DIFERENCIĀLDIAGNOSTIKA

• Vīrusi • RSV, • adenovīruss, • rinovīruss,• metapneimovīruss, • gripas

Diferenciālā diagnoze(0-3 mēn.)

• Bronhopulmonālā displāzija - neiznestiem jaundzimušiem, kuriem bijusi intensīva terapija neonatālā periodā, HOPS,“sēkšanas” epizodes

• Iedzimtas balsenes pataloģijas• Trahejas un lielo elpceļu iedzimtās anomālijas

Iedzimtas balsenes pataloģijasElpceļu iedzimtas patoloģijas parasti manifestējas drīz pēc piedzimšanas un biežāk kā stridors nevis čīkstēšana• Balss saites paralīze• Inspirators stridors• Subglotiska stenoze ( pēc intubācijas)• Balsenes obstrukcija ( cista, audzējs, hemangioma)

Iedzimtas trahejas un lielo elpceļu anomālijas

Simptomi kā tipiskai “ sēkšanai”• Ciliārā klīrensa pataloģija• Traheomalācija, bronhomalācija• Asinsvadu pataloģija (labais aortas loks)• Traheoesofageālā fistulaDg- CT, fibrobronhoskopija

Diferenciālā diagnoze3-12 mēn.

• Laringīts• GEAS• CF• Iedzimtās sirdskaites ( Ekg, EHOKS)

GEAS

“Sēkšana” aspirācijas dēļ elpceļos• sēkšana, • persistējoša žāvas hiperēmija,• klepus pēc ēšanas, atgrūšana, čāpstināšana, bērna

barošana guļus stāvoklī, • lielākiem bērniem- sāpes aiz krūšu kaula, nepatīkama

garša mutē

Diferenciālā diagnoze1-6 gadi• Svešķermeņa aspirācija• Primārā ciliārā diskinēzija (Kartagenera s.)- situs

iversus parcialis, bronhektāzes, sinusīti)• Obliterējošais bronhiolīts• Iedzimtās plaušu/elpceļu anomālijas

Svešķermenis

• Biežāk pēkšņs sākums uz pilnīgas veselības fona, • Ja aizrīšanās, bez vecāku klātbūtnes – klīnikā

neizskaidrojams klepus, temp, recidivējoša pneimonija- auskultējot “svilpjoši” trokšņi, vienpusēji, bet kurus grūti lokalizēt

( nav atopijas anamnēzē ne bērnam , ne vecākiem)

Th- bronhoskodija ar rigido bronhoskopu

Svešķermeņi

Tuberkuloze

• Jaundzimušiem, iemesls čīkstēšanai krūtīs ir limfmezglu palielināšanās tuberkulozes gadījumā. Ja ir aizdomas:• Mantoux prove un Rtg plaušām,• papildus iespējams veikt kuņģa skalojumu agri no rīta, • bronhoskopiju un brohoalveolāro lavāžu. • T-spot tests

BRONHIĀLĀS ASTMAS UZLIESMOJUMS

• Astmas uzliesmojums tiek definēts kā BA gaitas klīniska pasliktināšanās, kas var izpausties ar progresējošu elpas trūkumu, klepu, “sēkšanu”, tahipnoju, tahikardiju, elpošanas palīgmuskulatūras iesaistīšanos, cianozi,

apziņas traucējumiem, SpO2, PEF samazināšanos.

• Šādā gadījumā ir nepieciešama veselības aprūpes speciālista apmeklēšana un nekavējoties jāveic izmaiņas terapijā.

• Jebkura uzliesmojuma gadījumā

jāpārliecinās, ka uzturošā terapija tiek pareizi

lietota.

• Kaut arī pacientiem ar klīniski kontrolētu

astmu ir mazāks uzliesmojumu risks, tomēr

tas var būt vienu vai vairākas reizes gadā,

īpaši vīrusu infekciju laikā

BA uzliesmojuma smaguma pakāpes novērtēšana

• Pirms ārstēšanas uzsākšanas vienmēr

precīzi jānovērtē astmas simptomi,

uzliesmojuma smaguma pakāpe.

• Uzmanība jāpievērš gan klīniskajām

pazīmēm, gan objektīvajiem izmeklējumiem

• Pulss,elpošanas frekvence, sēkšana,

apziņas līmenis, palīgmuskulat.iestīšanās

BA uzliesmojuma smaguma pakāpes novērtēšanaViegla/ vidēji smaga Smaga Dzīvību apdraudošs

stāvoklis

SpO2 ≥92%Var parunāt

SF ≤120 (>5 gadiem)SF ≤130 (< 5 gadiem)

EF ≤ 30 (> 5 gadiem)EF ≤50 (2-5 gadiem)

PEF > 75%= viegla *PEF 50-75%= vidēji

smaga*

SpO2 <92%Elpo ar palīgmuskulatūruNevar parunāt

SF >120 (>5 gadiem)SF >130 (< 5 gadiem)

EF > 30 (> 5 gadiem)EF >50 (2-5 gadiem)

PEF 33-50% *

SpO2 <92%CianozeKluss krūškurvisVājas elpošanas kustībasApziņas traucējumi

PEF<33% *

* Nav obligāti (netiek minēts visās vadlīnijās)

Indikācijas hospitalizācijai• Vieglas un vidēji smagas pakāpes BA uzliesmojuma

gadījumā hospitalizācija nav absolūti nepieciešama (izvērtēt individuāli!) un iespējama ambulatora terapija

• Smagas pakāpes BA uzliesmojuma gadījumā ir nepieciešama hospitalizācija un dzīvību apdraudoša uzliesmojuma gadījumā apsverama stacionēšana IT nodaļā

• Papildus kritēriji stacionēšanai:Neefektīva sākotnēja terapijaNeapmierinoši sociālie apstākļiPavadoša blakus slimība

BA uzliesmojuma ārstēšana atkarībā no smaguma pakāpes (I)

Ārstēšana Viegls uzliesmojums

Vidēji smags uzliesmojums

Smags uzliesmojums vai dzīvību apdraudošs stāvoklis

Hospitalizācija Nav nepieciešama Rūpīgi jāizvērtē Nepieciešama

Apsver stacionēšanu IT nodaļā

Skābeklis Nav nepieciešams Ja Sp O2< 92% — O2 caur masku ar plūsmas ātrumu, kas nodrošina Sp O2 95-98%

Nepieciešams,monitorē SpO2 (Mērķis > 95%)

Apsver asins gāzes,RTG thoracis u.c. izmeklējumus

Salbutamols (100µg/pūtienā)

(A līmenis)

2-4 devas (līdz 10 devām) ik 10- 20 min. 1 h laikā, ja stāvoklis labojas ik 4 h

2-4 devas (līdz 10 devām) ik 10- 20 min. 1 h laikā, ja stāvoklis labojas, tad ik 1-4 h

Salbutamols caur nebulaizeru 0,1 mg/kg (max. 2,5–5 mg) ik 20–30 min.1. h laikā, ja stāvoklis labojas, tad ik 1-4 h

NB! Šķidruma deficīta (p/o vai i/v) un elektrolītu disbalansa korekcija, ja nepieciešams !!!

• Bērniem ar smagu BA uzliesmojumu vai dzīvību

apdraudošu stāvokli (SpO2 <92%) jāsaņem

bronhodilatatori caur miglotāju kopā ar skābekli 2,5-5

mg salbutamola. 7

• Ja ir slikta atbilde uz sākotnējo β2 agonistu devu,

turpmāk salbutamolu būtu jādod caur miglotāju kopā

ar ipratropija bromīdu (Atrovent). 7

• Dati par nepārtrauktu β2 agonistu inhalāciju ir

pretrunīgi, jo efekts ir līdzvērtīgs, pēc vienāda zāļu

daudzuma saņemšanas stundas laikā. 7

BA uzliesmojuma ārstēšana atkarībā no smaguma pakāpes (II)

Ārstēšana Viegls uzliesmojums Vidēji smags uzliesmojums

Smags uzliesmojums vai dzīvību apdraudošs stāvoklis

Ipratropija bromīds (Atrovent)

(A līmenis)

Nav nepieciešams Var apsvērt, ja nav efekts no uzsāktās terapijas

< 6g -2 pūtieni (400 µkg)> 6 g- 4 pūtieni (800 µkg) katras 20-30 min. 1. h laikā kopā ar salbutamolu (alternatīva caur nebulaizeru 0,25-0,5 mg), ja ir labošanās ik 4-6 h vai lietošanu pārtrauc

Inhalējamie GK

(B līmenis)

Beklametazons vai Budezonīds 200-400 µg/dn*

Beklametazons vai Budezonīds 200-400 µg/dn*

Beklametazons vai Budezonīds 200-400 µg/dn*

(alternatīva caur nebulaizeru Budezonīds 500-1000 µg/dn)

*Alternatīva Fluticosona propr. 100- 250 µg/dnvai turpina uzturošo terapiju

• Bērniem ar hronisku astmu, kuri nav saņēmuši

regulāru uzturošo terapiju ir jāpievieno inhalējamie

kortikosteroīdi.7

• Inhalējamo kortikosteroīdu devas dubultošana

paasinājuma laikā neuzlabo plaušu funkcijas un

simptomu kontroli.10

• Bērniem, kas jau saņem kortikosteroīdus uzturošajā

terapijā, tos būtu vēlams turpināt lietot tādā pašā

devā.7

BA uzliesmojuma ārstēšana atkarībā no smaguma pakāpes (III)Ārstēšana Viegls

uzliesmojumsVidēji smags uzliesmojums

Smags uzliesmojums vai dzīvību apdraudošs stāvoklis

Sistēmiski kortikosteroīdi

(A līmenis)

Apsver Prednizolons p/o1 mg/kg/dn 3 dienas (max 30— 40mg/dn)

Prednizolons p/o1-2 mg/kg/dn 5 dienas (max 30—40mg/dn)vai

i/v Hidrokortizons 4mg/kg ik 4h vai

Metilprednizolons 1mg/kg: 1.diennaktī — ik 6h 2.diennaktī — ik 12h no 3.diennakts — ik 24h

• Biežāk lietotais glikokortikosteroīds ir prednizolons,

bet nav daudz salīdzinošu pētījumu par citu

hormonpreparātu lietošanu.10

• Orāli un intravenozi saņemtiem steroīdiem ir līdzīga

efektivitāte. Orāli lietojot, terapija ir lētāka, ērtāka, bet ir

atkarīga no pacienta spējas uzņemt zāles- kas bieži

nav iespējams bērniem, smagas BA uzliesmojuma

gadījumā.10

• Deva nav jāsamazina pakāpeniski, ja vien terapijas

ilgums nepārsnedz 14 dienas.7

NB!

• Daudziem bērniem astmas lēkmei

pievienojas vemšana, drudzis un eksikoze.

Visi šie faktori kopā ar aizdusu izraisa

dehidratāciju. Tāpēc būtiska ir šķidruma

deficīta korekcija, ja nepieciešams -

parenterāli.

• Elektrolītu aizstāšana noris atbilstoši

bioķīmiskās analīzes rezultātiem.

Nedrīkst nozīmēt BA uzliesmojuma laikā!• Sedatīvus līdzekļus un klepus nomācējus. 7., 10

• Mukolītiķus (var pasliktināt klepu). 7., 10

• Krūškurvja fizikālas terapijas/ fizioterapiju (var palielināt

diskomfortu pacientam). 7., 10

• Antibiotikas (izņemot gadījumos, ja ir pneimonija vai

bakteriāla infekcija). 7., 10

• Epinefrīns (adrenalīns) –tikai akūtas anafilakses vai

angioedēmas gadījumā. 7., 10

• 3% NaCl inhalācijas (tikai akūta bronhiolīta, CF, HOPS,

gadījumā, krēpu inducēšanai)

Pirms izrakstīšanas no stacionāra I

• Jāpārliecinās par pareizu inhalāciju tehniku;

• Jāapsver uzturošās ārstēšanas

nepieciešamība;

• Jāsniedz pacientam rakstisks rīcības plāns kā

rīkoties uzliesmojuma gadījumā ar skaidrām

instrukcijām par bronhodilatatoru lietošanu un

nepieciešamību steidzīgi griezties pēc

palīdzības, ja simptomi netiek novērsti ar 2-4

(max.10) pūtieniem salbutamola ik 4 stundas

Pirms izrakstīšanas no stacionāra II

• Jāorganizē atkārtota apskate 48 h laikā

primārās aprūpes iestādē;

• Jāorganizē atkārtota apskate 1-2 mēnešu laikā

pēc paasinājuma pie bērnu astmas speciālista,

ātrāk, ja ir bijušas dzīvību apdraudošas

pazīmes;

Pirms pulmonologa vizītes

• Slimības anamnēze • Iepriekš izdarītie izmeklējumu ( asins aina, RTg, spec.IgE)• Potēšanas pase, RM• Saņemtā terapija

Vecāku un pacientu izglītošana.

• informēt par astmas un sēkšanas izraisītāj faktoriem, • par iespējām no tiem izvairīties,• pareizu inhalāciju tehniku,• pietiekami ilgas uzturošās terapijas ilguma nozīmi, • iemācīt atpazīt slimības uzliesmojuma tuvošanos un

pareizi to ārstēt. • Gan uzturošās terapijas, gan uzliesmojuma ārstēšanas

plānam jābūt gan izskaidrotam, gan rakstveidā pie pacienta