Self Assesment Awal

7/26/2019 Self Assesment Awal

http://slidepdf.com/reader/full/self-assesment-awal 1/105

BAB.I. PenyelenggaraanPuskesmas : LAMPASI

Kota : PAYAKUMBUH

Tanggal : 30 Januari 20!

Sur"eior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANAISIS

#P $ % 0 SK ka&us' &a&an &em(erita)uan su*a) a*a

#P 2 % 0 &a&an &em(erita)uan su*a) a*a

#P 3 0 0 SK' kerangka a+uan,S-P su*a) a*a

#P . 0 0

#P % 0 0

#& ! 0 0

Jumla) 20 !0 33$33/

Kriteria 1.1.!. SKOR SKOR Maksimal

#P $ % 0

#P 2 0 0

#P 3 0 0

Jumla) % 30 !$!/

Kriteria 1.1.". SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0 a*a *i la&oran ta)uan

#P 2 0 0 -ut(on*' &ertemuan &rogram *an "olunteer

#P 3 0 0 P+are

Jumla) 30 30 00$00/

Kriteria 1.1.#. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 0 0 1UK &uskesmas *engan ren+ana anggaran su*a) a*a

#P 3 0 0 (ukti ke)a*iran lintas sektor *an &rogram a*a

#P . 0 0 1UK *an 1PK su*a) a*a



#P % 0 0 1UK *an 1PK *an 1en+ana % ta)un SPM su*a) a*a

Jumla) .0 %0 0$00/

Kriteria 1.1.$. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0 SK ka&us *an S-P monitoring su*a) a*a

#P 2 % 0 SK ke&ala *inas a*a

#P 3 0 0

#P . 0 0 1e"isi ren+ana (er*asarkan )asil monitoring

Jumla) 2% .0 !2$%0/

Kriteria 1.!.1 SKOR SKOR Maksimal#P 0 0

#P 2 0 0

Jumla) 0 20 0$00/

Kriteria 1.!.!. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 % 0 )asil e"aluasi *an tin*ak lanut su*a) a*a

Jumla) % 20 2%$00/

1.!.". SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 0 0

#P 3 0 0 Ja*4al &ela5anan *an (ukti &ela5anan

#P . % 0 &elaksanaan e"aluasi

#& % % 0 &elaksanaan komunikasi *g mas5arakat

#& ! 0 0

Jumla) 20 !0 33$33/

Kriteria 1.!.#. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0 a*4al &elaksanaan kegiatan &uskesmas su*a) a*a

#P 2 0 0 &roses &en5usunan a*4al su*a) a*a

#P 3 % 0 )asil e"aluasi su*a) a*a



Jumla) 2% 30 3$33/

Kriteria 1.!.$. SKOR SKOR Maksimal

#P % 0 Sk ka&us *an integrasi &en5elanggaraan UKP *an UKM

#P 2 0 0

#P 3 % 0 tin*ak lanut ter)a*a& masala) *alam &en5elengaraan UKM *

#P . % 0 Kaian *an tin*ak lanut ter)a*a& masala) 5ang tera*i *alam

#P % % 0 &elaksanaan kegiatan monitoring *an tin*ak lanut

#P ! 0 0

#P 0 0

#P 0 0#P 6 0 0

#P 0 0 0

#P 0 0 *ukungan ka&us *alam &elaksanaan UKP *an UKM

Jumla) 30 0 2$2/

Kriteria 1.!.%. SKOR SKOR Maksimal

#P % 0 Kelu)an *an um&an (alik *ari mas5arakat melalui me*ia kom

#P 2 0 0

#P 3 0 0

#P . 0 0

Jumla) % .0 2$%0/

Kriteria 1.".1. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 0 0 1en+ana &enilaian ' instrumen *an )asil &enilaian kera su*a

#P 3 0 0 Hasil analisis &enialaian kinera su*a) a*a

#P . 0 0 Tin*ak lanut &enilaian kinera untuk &er(aiakan kinera

#P % 0 0 1UK *isusun (er*asar &enilaian kinera

Jumla) .0 %0 0$00/

Kriteria 1.".!. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0



#P 2 0 0 Hasil analisi &erio*ik &enilaian kinera

#P 3 0 0 &e*oman,kerangka a+uan &enilaian kinera

#P . 0 0

#P % % 0 tin*ak lanut &er(aikan kinera (er*asar )asil e"aluasi kera

Jumla) 2% %0 %0$00/

T&tal Sk&r !'

T&tal P $*

+APAIAN #$.'%,



Pelayanan Puskesmas (PPP)

APA -AN AR0S IKR2AKAN

Sia&kan S-P *an *okumen

Sia&kan 7oto+o&i *ari BPJS

*isia&kan 1UK % ta)un

8isia&kan (rosur' 95er' &oster' S-P ganti *g S-P kemenkes' *isia&kan kerangka a+uan sur"e5' (ukti &ela5anan' )asil sur"e5 *an)asil kegiatan lain



Sia&kan SK ka&us *an S-P *iganti *g S-P Kemenkes

Buat SK tentang enis &ela5anan *an SK tentang &em(erian in7ormasi *an S-P

Sia&kan *okumen *an SK Ka&us

*alami &roses &en5usunan a*4al &enanggung a4a( Uk& *an UKM; sesuaikan a*4al

Lam&irkan (ukti e"aluasi tentang akses mas5arakat ter)a*a& &ela5anan &uskesmas (aik UKM *an UKP' lam&irkan (ukti&elaksanaan *g mas5arakat' (uat SK ka&us ttg akses mas5arakat' &asien untuk komunikasi *g ka&us' &enanggung a4a( UKM*an UKP *an Pelaksana



Sia&kan S-P um&an (alik *ari mas5arakat *an sia&kan *okumenn5a

Buat SK Ka&us tentang &enilaian kinera &uskesmas ' ke(iakan ttg &emili)an in*ikator kinera *an S-P

a

8o4nloa* &an*uan lokmin' sia&kan S-P koor*inasi *an integrasi &en5elenggaraan UKM *an UKP' S-P *okumentasi &rose*ur *an&en+atatan kegiatan' S-P ttg kaian *an tin*ak lanut t)* masala) s&esi<k *alam &en5elnggaraan UKM *an UKP' S-P ttgmonitoring' SK ka&us ttg *okumentasi &rose*ur *an &en+atatan kegiatan

Sia&kan =otulen lokmin' Sia&kan S-P &enilaian kinera' kai (an*ing' ren+ana kai (an*ing' instrumen kai (an*ing *an la&oran



kai (an*ing



Puskesmas : LAMPASI

Ka(uaten,Kota : PAYAKUMBUH

Tanggal : 30 JA=UA1I 20!

Sur"eior :

KRITRIA !.1.1. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 0 0

#P 3 0 0#P . 0 0

Jumla) 0 .0 0$00/

KRITRIA !.1.!. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 0 0

#P 3 0 0

Jumla) 30 30 00$00/

KRITRIA !.1.". SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 0 0

#P 3 0 0

Jumla) 0 30 33$33/

KRITRIA !.1.#. SKOR SKOR Maksimal

#P % 0

#P 2 0 0

#P 3 0 0

#P . 0 0

#P % 0 0

Jumla) % %0 0$00/



KRITRIA !.1.$. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 0 0

#P 3 0 0

#P . 0 0

#P % 0 0

#P ! 0 0

#P 0 0

Jumla) 0 0 .$26/

KRITRIA !.!.1. SKOR SKOR Maksimal#P 0 0

#P 2 % 0

#P 3 0 0

#P . 0 0

Jumla) 3% .0 $%0/

KRITRIA !.!.!. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 % 0

#P 3 0 0

#P . 0 0

#P % % 0

Jumla) 30 %0 !0$00/

KRITRIA !.".1. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 0 0

#P 3 0 0

Jumla) 20 30 !!$!/

KRITRIA !.".!. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 0 0



#P 3 % 0

Jumla) 2% 30 3$33/

KRITRIA !.".". SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 0 0

Jumla) 20 20 00$00/

KRITRIA !.".#. SKOR SKOR Maksimal

#P % 0

#P 2 0 0

#P 3 0 0#P . % 0

#P % 0 0

#P ! 0 0

Jumla) 0 !0 !$!/

KRITRIA !.".$. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 0 0

#P 3 0 0

Jumla) 0 30 0$00/

KRITRIA !.".%. SKOR SKOR Maksimal

#P % 0

#P 2 0 0

#P 3 0 0

#P . 0 0

Jumla) % .0 2$%0/

KRITRIA !.".'. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 0 0

#P 3 0 0

#P . 0 0



Jumla) 0 .0 2%$00/

KRITRIA !..".6 SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 0 0

#P 3 0 0

Jumla) 0 30 33$33/

KRITRIA !.".*. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 0 0

#P 3 0 0 Jumla) 0 30 0$00/

KRITRIA !.".1. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 0 0

#P 3 0 0

#P . 0 0

Jumla) 0 .0 2%$00/

KRITRIA !.".11 SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 0 0

#P 3 0 0

#P . 0 0

#P % 0 0

Jumla) 0 %0 20$00/

KRITRIA !.".1! SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 0 0

#P 3 0 0

#P . 0 0

#P % 0 0



Jumla) 20 %0 .0$00/

KRITRIA !.".1" SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 0 0

#P 3 0 0

Jumla) 0 30 33$33/

KRITRIA !.".1 SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 0 0

#P 3 0 0#P . % 0

#P % 0 0

Jumla) % %0 30$00/

KRITRIA !.".1$ SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 0 0

#P 3 0 0

#P . 0 0

#P % 0 0

#P ! 0 0

Jumla) 30 !0 %0$00/

KRITRIA !.".1% SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 0 0

#P 3 0 0

#P . 0 0

#P % 0 0

Jumla) .0 %0 0$00/

KRITRIA !.".1' SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0



#P 2 0 0

#P 3 0 0

#P . 0 0

#P % 0 0

Jumla) 0 %0 20$00/

KRITRIA !.#.1. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 0 0

#P 3 0 0

Jumla) 0 30 0$00/

KRITRIA !.#.!. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 0 0

Jumla) 0 20 0$00/

KRITRIA !.$.1. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 0 0

#P 3 0 0

Jumla) 0 30 0$00/

KRITRIA !.$.!. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0#P 2 0 0

#P 3 0 0

Jumla) 0 30

KRITRIA !.%.1. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 0 0

#P 3 % 0

#P . % 0



#P % 0 0

#P ! 0 0

#P 0 0

#P 0 0

#P 6 0 0

#P 0 0 0

Jumla) 0 00 0$00/

T&tal Sk&r ##$

T&tal P 1!1

+APAIAN #*.##,



BAB.II. Ke3emim3inan 4an M

FAKTA/ANAISIS

Peranian kera sama *engan BPJS se(agai >KTP *alam &ela5anan &asien

Peren+anaan ke(utu)an ter)a*a& alat me*is *an non me*is Puskesmas



8a7tar in"entaris &eralatan me*is *an non me*is su*a) a*a

&ro<l Puskesmas su*a) a*a

SK ?ali Kota su*a) a*a

uraian tugas ke&ala Puskesmas su*a) a*a

Permenkes no % 20. su*a) a*a

a*a ter+antum *alam 1BS BLU8

Pers5aratan kom&etensi untuk THL *an kontrak su*a) a*a

)asil e"aluasi (elum a*a

uraian tugas untuk tenaga su*a) a*a

SIK se(agaian &ega4ai su*a)a a*a

truktur organisasi su*a) a*a

SK &eneta&an &enanggung a4a( UKM,UKP su*a) a*a

uraian tugas &enenggung a4a( UKM,UKP su*a) a*a

uraian tugas &enenggung a4a( UKM,UKP su*a) a*a



La&oran lokmin (ulanan terkait &elksanaan UKM,UKP

Peru(a)an SK &engelola &rogram setia& a4al ta)un

SK &engelola &rogram setia& a4al ta)un

e(agian stan*ar kom&etensi tenaga su*a) a*a

Se(agian <le ke&ega4aian su*a) a*a

@isi Misi Puskesmas su*a) a*a

Su*a) ter+antum *alam S-TK BLU8



Su*a) a*a *alam P#1?AK- no$

8a7tar )a*ir'la& k4itansi'7oto kegiatan Lokmin Linsek

Permenkes no % ta)un 20.

>oto &ertemuan antar &rogram'linsek

La&oran kegiatan 'mone" &rogram'>oto &ertemuan antar &rogram'linsek



8okumen UKL,UPL

PTP Puskesmas

Monitoring kinera su*a) *ilakukan

SK *ari 8inas Kese)atan

uknis B-K' BLU8

Pe*oman Pengelolaan Keuangan B-K' BLU8;



Pe*oman Pengelolaan Keuangan *ari 8inas Kese)atan

Pe*oman Pengelolaan Keuangan *ari 8inas Kese)atan



La&oran Ta)unan Puskesmas

SK *an uraian tugas &engelola (arang su*a) a*a

*a7tar in"entaris su*a) a*a

Pemeli)araan su*a) *ilaksanakan

Pemeli)araan su*a) *ilaksanakan



SK &enanggung a4a( ke(ersi)an su*a) a*a

SK Penanggung a4a( ken*araan'&rogram kera &era4atan ken*araan su*a

8okumen &en+atatan *an &ela&oran (arang in"entaris su*a) a*a



ana5emen Puskesmas.(KMP).

A&a 5ang )arus *ikerakan

Men5ia&kan (ukti analisis ke(utu)an &en*irian Puskesmas

Men5ia&kan (ukti tata ruang *alam &en*irian Puskesmas

Men5ia&kan &ertim(angan resio imla) &en*u*uk *an umla) keterse*iaan &ela5ananMen5ia&kan (ukti iin o&erasional Puskesmas

Men5ia&kan *ena) Puskesmas

Mem(uat &eren+anaan Puskesmas 5ang mengkoor*inir &ela5anan *isa(ilitas anakCanak *an usia lanut

Men5ia&kan &eren+anaan &emenu)an ke(utu)an &rasarana Puskesmas sesuai *engan &ermenkes % ta)un 20.

Men5ia&kan a*4al &emeli)araan &rasarana Puskesmas

Mem(uat &eren+anaan monotoring

Mem(uat (ukti monitoring 7ungsi &rasarana 5ang a*a

Mem(uat (ukti tin*ak lanut monitoring



Melengka&i kartu in"entaris ruangan

Mem(uat a*4al &emeli)araan &eralatan me*is *an non me*is

Mem(uat (ukti &elaksanaan monitoring *an )asil &elaksanaan monitoring

Mem(uat (ukti &elaksanaan monitoring 7ungsi &eralatan me*is *an non me*is

Mem(uat (ukti tin*ak lanut monitoring

Mem(uat *a7tar &eralatan 5ang &erlu *i kali(rasi *an a*4al kali(rasi

Men5ia&kan (ukti iin &eralatan

Men+ari literatur 5ang a*a

Mengum&ulkan &ers5aratan rekruitmen tenaga'men5ia&akan &ers5aratan kom&etensi untuk tenaga P=S

mem(uat )asil e"aluasi &emenu)an ke(utu)an tenaga

Melengka&ai SIK tenaga 5ang (elum a*a

Mem(uat S-P komunikasi *an koor*inasi



Men5ia&kan (ukti e"aluasi &elaksanaan uraian tugas

Melengka&i stan*ar kom&etensi tenaga kese)atan

Mem(uat &ola ketenagaan'&emetaan kom&etensi'ren+ana &engem(angan kom&etensi ka&us'UKM,UKP

Mem(uat &ola ketenagaan'&emetaan kom&etensi'ren+ana &engem(angan kom&etensi ka&us'UKM,UKPMelengka&i <le ke&ega4aian untuk semua &ega4ai$

Mem(uat (ukti &elaksanaan &engem(angan kom&etensi

Mem(uat ke(iakan tentang ke4ai(an menera&kan )asil&elati)an (agi &etugas 5g mengikuti &elati)an

Men5ia&kan SK Ka&us tentang ke4ai(an mengikuti Program orientasi (agi ka&us'Program'&el$$kegiatan (aru

Mem(uat kerangka a+uan &rogram orientasi (ukti &elaksanaan kegiatan orientasi$

Mem(uat S-P untuk mengikuti seminar'&en*i*ikan *an &elati)an$

Melengka&i SK Ke&ala Puskesmas tentang "isi misi'tuuan *an tata nilai Puskesmas

Mem(uat S-P tentang Komunikasi @isi Misi'tuuan *an tata nilai Puskesmas$

Mem(uat S-P tentang &eninauan kem(ali tata nilai tuuan *an tata nilai Puskesmas$

Mem(uat ke(iakan'S-P tentang &enilaian kinera a&aka) sesuai *g @isi Misi

Mem(uat S-P &engara)an ole) Ka&us,Penanggung a4a( UKM'UKP

Mem(uat S-P &enenilaian kinera'(ukti &enilaian Kinera

Mem(uat S-P &en+atatan *an &ela&oran '*okumen &en+atatan *an &ela&oran



Dari Per4ako tentang uraian tugas &etugas &uskesmas

Mem(uat S-P Pem(er*a5aan mas5arakat *alam &eren+anaan UKM,UKP

Mem(uat S-P komunikasi *g sasaran kegiatan UKM *an mas5arakat tentang &en5elenggaraan kegiatan UKM

Men5ia&kan kerangka a+uan'S-P'Instrumen tentang &enilaian akunta(ilitas &enanggung a4a( UKM,UKP$

Men5ia&kan SK Ka&us *an S-P' kriteria *an mekanisme &en*elegasian 4e4enang ika meninggalkan tugas

Mem(uat S-P um&an (alik *ari &elaksana ke&a*a &enanggung a4a( *an ka&us untuk &er(aikan kinera$

Mem(uat uraian tugas *ari masingCmasing &i)ak terkait

Men5ia&kan S-P &em(inaan komunikasi *an koor*inasi *engan &i)ak terkait

Men5ia&kan S-P e"aluasi &eran &i)ak terkait'*an tin*ak lanut

Mem(uat &an*uan mutu &uskesmas

Mem(uat S-P &elaksanaan kegiatan UKM *an UKP

Mem(uat S-P &engen*alian *okumen *an rekam im&lementasi$

Mem(uat &an*uan,S-P &en5usunan &e*oman'&an*uan'kerangka a+uan $

Men5ia&kan SK Ka&us tentang Komunikasi internal

Mem(uat S-P komunikasi internal

Mem(uat (ukti tin*ak lanut rekomen*asi )asil komunikasi internal



Men5ia&kan S-P tentang kaian*am&ak negati7 kegiatan Puskesmas ter)a*a& lingkungan

Men5ia&kan SK Ka&us tentang &enera&an manaemen resiko

Men5ia&kan SK Ke&ala Puskesmas *an S-P tentang &enilaian kinera

Men5ia&kan SK atau &an*uan &enta)a&an &en+a&aian kinera *an UKM,UKPMem(uat S-P Monitoring kinera

Mem(uat )asil kaian *an tin*ak lanut te)a*a& monitoring kinera

Men5ia&kan 1UK UKM,UKP

Mem(uat ke(iakan *an S-P au*it &enilaian kinera &engelola keuangan

Mem(uat )asil au*it kinera &engelola keuangan

Mem(uat (ukti &elaksanaan *an tin*ak lanut keuangan

Men5ia&kan SK Ke&ala Puskesmas tentang keterse*iaan *ata *an in7ormasi *i Puskesmas



Men5ia&kan S-P &engum&ulan'&en5im&anan *an &en+airan kem(ali ter)a*a& *ata

Men5ia&kan S-P analisis *ata

Men5ia&kan S-P &ela&oran *an *istri(usi in7ormasi

Men5ia&kan SK Ke&ala Puskesmas tentang )ak *an ke4ai(an sasaran kegiatan UKM *an &asien &engguna &ela5anan Puskesmas

Mem(uat (rosur'le9et'&oster tentang )ak *an ke4ai(an sasaran kegiatan UKM *an &asien &engguna asa Puskesmas

Men5ia&kan SK Ke&ala Puskesmas *an S-P untuk memenu)i )ak *an ke4ai(an &engguna

Men5ia&kan SK Ke&ala Puskesmas *an kese&akatan tentang aturan main *alam etika; &elaksanaan &rogram *an &ela5anan Puskesmas

Mem(uat aturan main etika; sesuai *engan "isi misi' tata nilai *an tuuan Puskesmas

Men5ia&kan SK Ke&ala Puskesmas tentang &en5elenggaraan kontrak &i)ak ke 3

Mem(uat *okumen kontrak *engan &i)ak ke 3

Mem(uat *okumen kontrak *engan &i)ak ke 3

Mem(uat in*ikator *an stan*ar kinera &a*a *okumen kontrakMem(uat ke(iakan *an S-P monitoring &i)ak ke 3

Men5ia&kan (ukti &elaksaan &rogram &emeli)araan

Men5ia&kan (ukti &elaksaan &rogram &emeli)araan



Men5ia&ka ke(iakan *an S-P tentang &en5im&anan (arang termasuk (a)an (er(a)a5a

a*a



Puskesmas : LAMPASI

Kota : PAYAKUMBUH


Sur"eior :

KRITRIA ".1.1. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 0 0

#P 3 0 0#P . 0 0

#P % % 0

Jumla) 3% %0 0$00/

KRITRIA ".1.!. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 % 0

#P 3 0 0

#P . 0 0

Jumla) % .0 3$%0/

KRITRIA ".1.". SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0#P 2 0 0

#P 3 0 0

Jumla) 0 30 0$00/

KRITRIA ".1.#. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 0 0

#P 3 0 0

#P . 0 0

#P % 0 0

Jumla) 0 %0 20$00/



KRITRIA ".1.$. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 0 0

#P 3 0 0

Jumla) 0 30 33$33/

KRITRIA ".1.%. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 0 0

#P 3 0 0

#P . 0 0#P % 0 0

Jumla) 0 %0 0$00/

KRITRIA ".1.'. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 0 0

#P 3 0 0

#P . 0 0

#P % 0 0

#P ! 0 0

#P 0 0

Jumla) 0 0 0$00/

T&tal Sk&r '

T&tal P "!

+APAIAN !1.66,



BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PM

FAKTA/ANAISIS

SK &enanggung a4a( 4akil meneemen mutu

Uraian tugas ' 4e4enang *an tanggung a4a( 4akil aminan mutu

SK tentang ke(iakan mutu

Bukti komitmen

1en+ana ta)unan &rogram

=otulen &ertemuan tinauan meneemen t*k lengka& ;

La&oran kinera *an analisis *ata kinera





P)


Pe*oman &eningkatan mutu *an kinera Puskesmas 7oto *okumentasi'tan*a tangan komitmen

=otulen &ertemuan untuk *ilengka&ai ' S-P &ertemuan tinauanmenegemen' notulen &ertemuan *an rekomen*asi mutu'ren+anan tin*ak*an (uku (uku &en+atatan

Uraian tugas seluru) sta7 *an ke4ai(an' *okumentasi &ertemuan *an )asil&ertemuan$ren+ana &rogram &er(aikan mutu' notulen as&irasi &i)ak terkait

*an (ukti &elaksanaan

S-P'au*it internal' &em(entukan tim au*it internal'&elati)an tim *an&rogram kera$la&oran tin*ak lanut temuan'S-P ruukan



SK &eneta&an in*ikator mutu' *ata )asil &engum&ulan in*ikator *an kinera

S-P asu&an kinera'(ukti &elaksanaan sur"e5 (ukti kegiatan7orum&em(er*a5aan mas5arakat *an analisis serta tin*ak lanut

Kerangka a+uan kai (an*ing'instrumen kai (an*ing'8okumen&eaksanaan 'Analisis kai (an*ing'reen+ana tin*ak lanut')asile"aluasi *an

tin*ak lanut



BAB.I7. 0KM Puskesmas yaPuskesmas : LAMPASI

Kota : PAYAKUMBUH


Sur"eior :

KRITRIA #.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANAISIS

#P 0 0 S-P

#P 2 % 0 KAK UKM

#P 3 % 0 La&oran atau +atatan

#P . 0 0 1en+ana Kegiatan &rogram

#P % % 0 8a7tar )a*ir' =otulen' ST' 8okumentasi

#P ! % 0 S-P

#P % 0 P-A

Jumla) .% 0 !.$26/

KRITRIA #.1.!. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0 KAK

#P 2 0 0 8okumentasi (elum a*a

#P 3 0 0 S-P

#P . 0 0 Per(aikan ren+ana a*a *i PTP

#P % 0 0 Mone" ke la&angan

Jumla) 0 %0 20$00/

KRITRIA #.1.". SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 0 0

#P 3 0 0 La&oran

#P . 0 0 =otulen &ertemuan ' 8okumentasi' *a7tar )a*ir

#P % 0 0

Jumla) 0 %0 0$00/



KRITRIA #.!.1. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 0 0

#P 3 % 0

#P . 0 0

#P % 0 0

Jumla) 3% %0 0$00/

KRITRIA #.!.!. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 0 0

#P 3 0 0

#P . 0 0

#P % 0 0

Jumla) 0 %0 0$00/

KRITRIA #.!.". SKOR

#P 0 0 Ja*4al Kegiatan

#P 2 % 0

#P 3 0 0

#P . 0 0

#P % 0 0

#P ! 0 0 Un*angan ' S-P

Jumla) 2% !0 .$!/

KRITRIA #.!.#. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 0 0

#P 3 0 0

#P . 0 0

#P % 0 0

Jumla) .0 %0 0$00/



KRITRIA #.!.$. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0 PTP

#P 2 0 0

#P 3 0 0 1UK

#P . 0 0 M-=#@ K#EIATA=

#P % 0 0 LAP-1A=

Jumla) 30 %0 !0$00/

KRITRIA #.!.% SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 0 0

#P 3 0 0

#P . 0 0 LAP' 8okumentasi

#P % 0 0

Jumla) 20 %0 .0$00/

KRITRIA #.".1. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 % 0

#P 3 0 0

#P . 0 0

#P % 0 0

Jumla) % %0 30$00/

T&tal Sk&r !!

T&tal P $"

+APAIAN #1.$1,



ntasi Sasaran (0KMBS)


Pem(uatan S-P

Mem(uat KAK

PTP

Men+ari Pe*oman &en5elenggaraan UKM *ari Permenkes

Mengum&ulkan semua P-A &rogram

Men5ia&kan *okumentasi

8okumentasi' Surat Tugas' La&oran





SK Komunikasi ole) KAPUS

SK Me*ia Komunikasi

S-P Penanganan kelu)an

In*ikator SPM

La&oran &en+a&aian (er*asarkan target

PTP

8okumentasi' ST' 8a7tar )a*ir *ll

8okumentasi



BAB.7. Ke3emim3inan 4an Mana5emen 03ay

Puskesmas :

Ka($,Kota :

Tanggal :

Sur"eior :

KRITRIA $.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANAISIS

#P % 0 SK &enanggung a4a( a*a' namun SK &ers5aratan kom&e

#P 2 0 0 &enanggung a4a( (elum a*a#P 3 0 0

#P . 0 0

Jumla) % .0 3$%0/

KRITRIA $.1.!. SKOR SKOR Maksimal

#P % 0 kegiatan orientasi a*a' namun SK (elum a*a

#P 2 0 0 *okumen (elum a*a


#P . 0 0 *okumen (elum a*a

Jumla) % .0 2$%0/

KRITRIA $.1.". SKOR SKOR Maksimal

#P % 0 *okumen (elum lengka&

#P 2 % 0 *okumen (elum lengka&#P 3 % 0 *okumen (elum lengka&

Jumla) % 30 %0$00/

KRITRIA $.1.# SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0 *okumen (elum a*a




#P % 0 0 *okumen (elum a*a



#P ! 0 0 *okumen (elum a*a

#P 0 0

Jumla) 0 0 0$00/

KRITRIA $.1.$ SKOR SKOR Maksimal






#P ! 0 0 *okumen (elum a*a Jumla) % !0 $33/

KRITRIA $.1.%. SKOR SKOR Maksimal






Jumla) % %0 0$00/

KRITRIA $.!.1. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 0 0

#P 3 0 0#P . % 0

#P % % 0

Jumla) .0 %0 0$00/

KRITRIA $.!.!. SKOR SKOR Maksimal




#P . % 0 *okumen (elum lengka&

#P % % 0 *okumen (elum lengka&



Jumla) 0 %0 20$00/

KRITRIA $.!.". SKOR SKOR Maksimal








Jumla) 0 0 0$00/

KRITRIA $.".1. SKOR SKOR Maksimal








Jumla) 0 0 0$00/

KRITRIA $.".!. SKOR SKOR Maksimal


#P 2 0 0 *okumen (elum a*a#P 3 0 0 *okumen (elum a*a


Jumla) 0 .0 0$00/

KRITRIA $.".". SKOR SKOR Maksimal





Jumla) 0 .0 0$00/



KRITRIA $.#.1. SKOR SKOR Maksimal





#P % 0 0

Jumla) 0 %0 20$00/

KRITRIA $.#.!. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0 *okumen (elum a*a#P 2 % 0 *okumen (elum lengka&

#P 3 % 0 *okumen (elum lengka&


Jumla) % .0 3$%0/

KRITRIA $.$.1. SKOR SKOR Maksimal





Jumla) % .0 3$%0/

KRITRIA $.$.!. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0 *okumen (elum a*a#P 2 0 0 *okumen (elum a*a




Jumla) 0 %0 0$00/

KRITRIA $.$.". SKOR SKOR Maksimal








Jumla) 0 %0 0$00/

KRITRIA $.%.1. SKOR SKOR Maksimal




Jumla) 0 30 0$00/

KRITRIA $.%.!. SKOR SKOR Maksimal#P 0 0 *okumen (elum a*a





Jumla) 0 %0 0$00/

KRITRIA $.%.". SKOR SKOR Maksimal




Jumla) % 30 %0$00/

KRITRIA $.'.1. SKOR SKOR Maksimal#P 0 0 *okumen (elum a*a


Jumla) 0 20 0$00/

KRITRIA $.'.!. SKOR SKOR Maksimal





Jumla) 0 .0 0$00/



T&tal Sk&r 1$

T&tal P 11

+APAIAN 1#.6$,



tan Masyarakat (KM0KM).


melengka&i *okumen

melengka&i *okumen

melengka&i *okumen

SK &ers5aratan kom&entensi &enanggung a4a( UKM &uskesmas' (lanko analisis kom&entensi

ter)a*a& &enanggung a4a( UKM' ren+ana &eningkatan kom&entensi



melengka&i *okumen

melengka&i *okumen

melengka&i *okumen

melengka&i *okumen



melengka&i *okumen

melengka&i *okumen

melengka&i *okumen

melengka&i *okumen



melengka&i *okumen

melengka&i *okumen

melengka&i *okumen

melengka&i *okumen

melengka&i *okumen



melengka&i *okumen

melengka&i *okumen

melengka&i *okumen

melengka&i *okumen

melengka&i *okumen





BAB. 7I. Sas

Puskesmas :

Ka($,Kota :

Tanggal :

Sur"eior :

KRITRIA %.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANAISIS

#P % 0

#P 2 0 0

#P 3 0 0

#P . 0 0

#P % 0 0

#P ! 0 0

Jumla) 2% !0 .$!/

KRITRIA %.1.!. SKOR SKOR Maksimal

#P % 0

#P 2 0 0

#P 3 0 0

#P . 0 0

#P % 0 0

Jumla) % %0 30$00/

KRITRIA %.1.". SKOR SKOR Maksimal#P % 0

#P 2 % 0

#P 3 % 0

#P . % 0

Jumla) 20 .0 %0$00/

KRITRIA %.1.#. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 0 0



#P 3 0 0

#P . 0 0

Jumla) 30 .0 %$00/

KRITRIA %.1.$. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 % 0

#P 3 0 0

Jumla) % 30 %0$00/

KRITRIA %.1.%. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 0 0

#P 3 0 0

#P . 0 0

#P % 0 0

#P ! 0 0

#P 0 0

Jumla) 0 0 0$00/

T&tal Sk&r 1$

T&tal P !*

+APAIAN 1*.*,



aran Kiner5a 4an Ms. (SKM).


Men5ia&kan (ukti2 &ertemuan' *okumen komitmen

Men5ia&kan SK terkait

Men5ia&kan SK terkait

Men5ia&kan ren+ana &er(aikan kera

Men5ia&kan (ukti komitmen *a( SK TB @olunteer

Men5ia&kan (ukti &ertemuan

Hasil Kinera Program

Men5ia&kan Bukti Komitmen

Men5ia&kan ren+ana &er(aikan kinera

Men5ia&kan (ukti &elaksanaan &er(aikan

Men5ia&kan (ukti &ertemuan lintas sektor

Men5ia&kan Pan*uan *an instrumen sur"ei



Men5ia&kan (ukti &ertemuan lintas sektor

Men5ia&kan (ukti &ertemuan untuk &er(aikan kinera

Men5ia&kan instrumen' ren+ana serta la&oran ttg &elaksanaan UKM *i &uskesmas



BAB.7II. ayanan Klinis yang Ber&Puskesmas :

Ka($,Kota :

Tanggal :

Sur"eior :

KRITRIA '.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANAISIS

#P % 0 S-P a*a ta&i a*a &eru(a)an

#P 2 0 0

#P 3 % 0 S-P a*a ta&i a*a &eru(a)an

#P . 0 0

#P % % 0 S-P a*a ta&i a*a &eru(a)an

#P ! 0 0


Jumla) %0 0 $.3/

KRITRIA '.1.!. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 0 0


#P . 0 0

#P % 0 0

#P ! 0 0

Jumla) !0 0$00/

KRITRIA '.1.". SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 0 0

#P 3 0 0

#P . 0 0

#P % 0 0

#P ! % 0 S-P a*a ta&i a*a &eru(a)an




#P 0 0

Jumla) .0 0 %0$00/

KRITRIA '.1.#. SKOR SKOR Maksimal



#P 3 0 0

#P . % 0

Jumla) 2% .0 !2$%0/

KRITRIA '.1.$. SKOR SKOR Maksimal


#P 2 0 0

#P 3 0 0

Jumla) % 30 %0$00/

KRITRIA '.!.1. SKOR SKOR Maksimal


#P 2 0 0


#P . % 0 S-P a*a ta&i a*a &eru(a)an

Jumla) % .0 3$%0/

KRITRIA '.!.!. SKOR SKOR Maksimal



#P 3 0 0

Jumla) 20 30 !!$!/

KRITRIA '.!.". SKOR SKOR Maksimal


#P 2 0 0



#P 3 0 0


Jumla) 30 .0 %$00/

KRITRIA '.".1. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0 (elum a*a &ers5aratan kom&etensi *an &ola ketenagaan

#P 2 0 0


#P . % 0 serti<kat &elati)an masi) kurang

Jumla) 20 .0 %0$00/

KRITRIA '.".!. SKOR SKOR Maksimal

#P % 0 lam&iran P#1M#=K#S =- % TH 20. su*a) a*a



Jumla) % 30 %0$00/

KRITRIA '.#.1. SKOR SKOR Maksimal


#P 2 0 0


#P . 0 0 (ukti e"aluasi ter)a*a& tin*ak lanut (elum a*a

#P % 0 0 (ukti e"aluasi ter)a*a& tin*ak lanut (elum a*a

Jumla) 20 %0 .0$00/

KRITRIA '.#.!. SKOR SKOR Maksimal

#P % 0 &eru(a)an''SK ke&ala &uskesmas untuk meli(atkan &asien *alam men 5usu

#P 2 0 0

#P 3 0 0

#P . 0 0

Jumla) 3% .0 $%0/

KRITRIA '.#.". SKOR SKOR Maksimal








#P ! 0 0


Jumla) .0 0 %$./

KRITRIA '.#.#. SKOR SKOR Maksimal


#P 2 0 0


#P . 0 0


Jumla) 3% %0 0$00/

KRITRIA '.$.1. SKOR SKOR Maksimal





Jumla) 20 .0 %0$00/

KRITRIA '.$.!. SKOR SKOR Maksimal



#P 3 0 0 PKS *engan 7asilitas kese)atan ruukan (elum a*a

Jumla) 0 30 33$33/

KRITRIA '.$.". SKOR SKOR Maksimal


#P 2 0 0



#P 3 0 0

#P . 0 0

Jumla) 3% .0 $%0/

KRITRIA '.$.#. SKOR SKOR Maksimal


#P 2 0 0 &ers5aratan kom&entensi &etugas 5ang melakukan monitoring (elum

Jumla) % 20 2%$00/

KRITRIA '.%.1. SKOR SKOR Maksimal


#P 2 0 0

#P 3 0 0

#P . 0 0

#P % 0 0

#P ! 0 0

#P 0 0

#P 0 0

Jumla) % 0 63$%/

KRITRIA '.%.!. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0 *a7tar kasus ga4at *arurat,(eresiko tinggi (lm a*a


#P 3 % 0 S-P a*a ta&i a*a &eru(a)an#P . 0 0


Jumla) % %0 30$00/

KRITRIA '.%.". SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0 S-P &enanganan *an &em(erioan *ara) ti*ak a*a

#P 2 0 0

Jumla) 0 20 0$00/



KRITRIA '.%.#. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0 8a7tar in*ikator klinis untuk &emantauan (elum a*a

#P 2 0 0

#P 3 0 0 *ata )asil monitoring *an e"aluasi (elum a*a

#P . 0 0 *ata analisis )asil monitoring (elum a*a

#P % 0 0 *ata tin*ak lanut (elum a*a

Jumla) 0 %0 20$00/

KRITRIA '.%.$. SKOR SKOR Maksimal

#P 0

#P 2 0

#P 3 0

#P . 0

Jumla) 0 .0 0$00/

KRITRIA '.%.%. SKOR SKOR Maksimal

#P 0

#P 2 0

#P 3 0

Jumla) 0 30 0$00/

KRITRIA '.%.'. SKOR SKOR Maksimal

#P 0

#P 2 0#P 3 0

#P . 0

Jumla) 0 .0 0$00/

KRITRIA '.'.1. SKOR SKOR Maksimal

#P 0

#P 2 0

#P 3 0

#P . 0



#P % 0

Jumla) 0 %0 0$00/

KRITRIA '.'.!. SKOR SKOR Maksimal

#P 0

#P 2 0

#P 3 0

#P . 0

#P % 0

#P ! 0

#P 0

Jumla) 0 0 0$00/

KRITRIA '.6.1. SKOR SKOR Maksimal

#P 0

#P 2 0

#P 3 0

#P . 0

Jumla) 0 .0 0$00/

KRITRIA '.*.1. SKOR SKOR Maksimal

#P 0

#P 2 0

#P 3 0#P . 0

#P % 0

Jumla) 0 %0 0$00/

KRITRIA '.*.! SKOR SKOR Maksimal

#P 0

#P 2 0

#P 3 0

Jumla) 0 30 0$00/



KRITRIA '.*.". SKOR SKOR Maksimal

#P 0

#P 2 0

#P 3 0

#P . 0

Jumla) 0 .0 0$00/

KRITRIA '.1.1. SKOR SKOR Maksimal

#P 0

#P 2 0

#P 3 0

#P . 0

#P % 0

Jumla) 0 %0 0$00/

KRITRIA '.1.!. SKOR SKOR Maksimal

#P 0

#P 2 0

#P 3 0

Jumla) 0 30 0$00/

KRITRIA '.1.". SKOR SKOR Maksimal

#P 0#P 2 0

#P 3 0

#P . 0

Jumla) 0 .0 0$00/

T&tal Sk&r $"

T&tal P 1$1

+APAIAN "$.1,



ientasi Pasien (KPP).


men5ia&kan &eru(a)an S-P K#M#=8AE1I K# S-P P#1M#=K#S




Men5ia&kan )asil e"aluasi ter)a*a& &en5am&aian in7ormasi *item&at &en*a7taran


Men5ia&kan keterse*iaan in7ormasi tentang 7asilitas ruukan'PKS *engan tem&at ruukan

Men5ia&kan PKS *engan tem&at ruukan

men5ia&kan &ers5aratan kom&etensi &etugas ter)a*a& &ers5aratan ko&etensi *an &elati)an 5ang *i ikuti

men5eia&kan &ers5aratan kom&etensi &etugas &en*a7taran





men5ia&kan (ukti sosialisasi )ak *an ke4ai(an &asien *alam (entuk'(rosur'lea9e* *an &oster



melengka&a (ukti &elaksanaan ruukan klinis'*iagnostik *an kosultati7


men5e*iakan (ukti tin*ak lanut untuk mengatasi )am(atan *alam &ela5anan










men5ia&kan &ers5aratan kom&etensi *an &ola ketenagaan


melengka&i serti<kat &elati)an

melengka&i *a7tar in"entaris &eralatan klinis &uskesmas





melengka&i (ukti e"aluasi tin*ak lanut

melengka&i (ukti e"aluasi tin*ak lanut



















men5ia&kan PKS *engan 7asilitas kese)atan ruukan (elum a*a





men5ia&kan &ers5aratan &etugas 5ang melakukan monitoring


men5ia&kan *a7tar kasus ga4at *arurat,(eresiko tinggi












BAB.7III. Mana5eme

Puskesmas :

Ka($,Kota :

Tanggal :

Sur"eior :

KRITRIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANAISIS

#P 0 0 C

#P 2 0 0 C

#P 3 0 0 C

#P . 0 0 C

Jumla) 0 .0 0$00/

KRITRIA 6.1.!. SKOR SKOR Maksimal

#P % 0 S-P

#P 2 % 0 S-P

#P 3 0 0

#P . 0 0

#P % 0 0

#P ! 0 0

#P 0 0

#P 0 0

#P 6 0 0#P 0 % 0 S-P

#P 0 0

Jumla) % 0 3$!./

KRITRIA 6.1.". SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0 C

#P 2 0 0 C

#P 3 0 0 C



Jumla) 0 30 0$00/

KRITRIA 6.1.#. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 0 0

#P 3 0 0

#P . 0 0

#P % 0 0

Jumla) 0 %0 0$00/

KRITRIA 6.1.$. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 0 0

#P 3 % 0 S-P

#P . 0 0

#P % 0 0

Jumla) % %0 0$00/

KRITRIA 6.1.%. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 0 0

#P 3 0 0

#P . 0 0

Jumla) 0 .0 0$00/

KRITRIA 6.1.'. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 0 0

#P 3 0 0

#P . 0 0

#P % 0 0

#P ! 0 0

#P 0 0



Jumla) 0 0 0$00/

KRITRIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 0 0

#P 3 0 0

#P . 0 0

#P % 0 0

#P ! 0 0

#P 0 0

Jumla) 0 0 0$00/

KRITRIA 6.!.1. SKOR SKOR Maksimal

#P % 0 S-P &ermen*agri

#P 2 % 0 S-P &ermen*agri

#P 3 0 0 SK

#P . % 0 SK *an S-P &ermen*agri

#P % 0 0 SK

#P ! % 0 >ornas



Jumla) %0 0 !2$%0/

KRITRIA 6.!.!. SKOR SKOR Maksimal#P 0 0 SK

#P 2 0 0 SK

#P 3 0 0 SK

#P . % 0 SK *an S-P Permen*agri

#P % 0 0

#P ! 0 0

#P % 0 SK *an S-P Permen*agri

#P 0 0

#P 6 % 0 S-P



Jumla) .% 60 %0$00/

KRITRIA 6.!.". SKOR SKOR Maksimal

#P % 0 S-P

#P 2 0 0 S-P su*a) *ilaksanakan

#P 3 % 0 S-P Permen*agri

#P . % 0 S-P Permen*agri

#P % % 0 S-P Permen*agri

#P ! % 0 S-P Permen*agri



Jumla) .% 0 %!$2%/

KRITRIA 6.!.#. SKOR SKOR Maksimal

#P % 0 S-P

#P 2 0 0 8okumentasi

#P 3 % 0 S-P

#P . % 0 S-P

Jumla) 2% .0 !2$%0/

KRITRIA 6.!.$. SKOR SKOR Maksimal

#P % 0 SK *an S-P

#P 2 0 0 C

#P 3 0 0 S-P#P . 0 0 C

Jumla) % .0 3$%0/

KRITRIA 6.!.%. SKOR SKOR Maksimal


#P 2 0 0 C


Jumla) 0 30 33$33/



KRITRIA 6.".1. SKOR SKOR Maksimal P#LAYA=A= 1A8I-8IAE=-STIK TI8AK T#

#P 0 0

#P 2 0 0

Jumla) 0 20 0$00/

KRITRIA 6.".!. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 0

#P 3 0

#P . 0

#P % 0

#P ! 0

#P 0

Jumla) 0 0 .$26/

KRITRIA 6.".". SKOR SKOR Maksimal

#P 0

#P 2 0

#P 3 0

#P . 0

#P % 0

Jumla) 0 %0 0$00/

KRITRIA 6.".#. SKOR SKOR Maksimal#P 0

#P 2 0

#P 3 0

Jumla) 0 30 0$00/

KRITRIA 6.".$. SKOR SKOR Maksimal

#P 0

#P 2 0

#P 3 0



#P . 0

#P % 0

#P ! 0

Jumla) 0 !0 0$00/

KRITRIA 6.".%. SKOR SKOR Maksimal

#P 0

#P 2 0

#P 3 0

#P . 0

#P % 0

Jumla) 0 %0 0$00/

KRITRIA 6.".'. SKOR SKOR Maksimal

#P 0

#P 2 0

#P 3 0

#P . 0

#P % 0

#P ! 0

Jumla) 0 !0 0$00/

KRITRIA 6.".6. SKOR SKOR Maksimal

#P 0#P 2 0

#P 3 0

#P . 0

#P % 0

Jumla) 0 %0 0$00/

KRITRIA 6.#.1. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 % 0 Stan*arisasi ko*e klasi<kasi *iagnosis *an termino



#P 3 0 0

Jumla) % 30 !$!/

KRITRIA 6.#.!. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 0 0 Pelaksanaan akses ter)a*a& rekam m

#P 3 0 0 Pelaksanaan akses ter)a*a& rekam m

#P . 0 0 Pertim(angan )ak akses

Jumla) 30 .0 %$00/

KRITRIA 6.#.". SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0 C

#P 2 0 0 C

#P 3 0 0 C

Jumla) 0 30 0$00/

KRITRIA 6.#.#. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 0 0

#P 3 0 0

Jumla) 0 30 0$00/

KRITRIA 6.$.1. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0#P 2 0 0

#P 3 0 0

#P . 0 0

#P % 0 0

#P ! % 0 8okumentasi

Jumla) % !0 $33/

KRITRIA 6.$.!. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0





#P . 0 0

Jumla) 0 .0 2%$00/

KRITRIA 6.$.". SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 0 0 SK

#P 3 0 0

#P . 0 0

Jumla) 0 .0 2%$00/

KRITRIA 6.%.1. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 0 0

#P 3 0 0

#P . 0 0

Jumla) 0 .0 0$00/

KRITRIA 6.%.!. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0 8a7tar In"entaris

#P 2 0 0

#P 3 0 0

#P . 0 0#P % 0 0

Jumla) 0 %0 20$00/

KRITRIA 6.'.1. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0


#P 3 % 0 S-P Perman*agri

#P . % 0 S-P Perman*agri

Jumla) % .0 3$%0/



KRITRIA 6.'.!. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 0 0

#P 3 0 0

Jumla) 0 30 0$00/

KRITRIA 6.'.". SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0 Bukti &en5e*iaan in7ormasi tentang &eluang &en*i*

#P 2 0 0


#P . 0 0 8okumentasi

Jumla) 2% .0 !2$%0/

KRITRIA 6.'.#. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 0 0 SK

#P 3 0 0

#P . 0 0

Jumla) 0 .0 2%$00/

T&tal Sk&r "#T&tal P 1'!

+APAIAN 1*.'',



an Klinis (MPK).


Mem(uat SK *an S-P' melengka&i &an*uan &emeriksaan la(oratorium' melengka&i &ers5aratan kom&etensi &etugas la(or

Mem(uat SK *an melengka&i S-P sesuai &ermenkes

Mem(uat SK *an melengka&i S-P' mem(uat )asil &emantauan &ela&oran )asil &emeriksaan la(oratorium



Mem(uat S-P &ela&oran )asil &emeriksaan la(oratorium 5ang kritis' S-P monitoring &elaksanaan &ela5anan la(oratorium

Mem(uat SK *an S-P tentang enis reagensia essensial *an (a)an lain 5ang )arus terse*ia' SK tentang men5atakan ka&anreagensia ti*ak terse*ia' melengka&i S-P &ela(elan sesuai &ermenkes

Mem(uat SK rentang nilai *an S-P e"aluasi ter)a*a& rentang nilai 5ang mena*i ruukan )asil &emeriksaan la(oratorium' *an7orm )asil &emeriksaan la(

Mem(uat: SK *an S-P &engen*alian mutu la(oratorium' S-P kali(rasi *an "ali*asi instrumen' S-P ruukan La(oratorium' S-PPMI *an PM#' (ukti &elaksanaan PMI *an PM#



Melengka&i SK *an S-P sesuai Permenkes' mem(uat 7ormularium o(at' S-P kesesuaian &erese&an *engan 7ormularium

Mem(uat kerangka a+uan &rogram keselamatan, keamanan la(oratorium' (ukti &elaksanaan &rogram' S-P &ela&oran &rogram'S-P &elati)an *an &en*i*ikan untuk &rose*ur (aru

Mem(uat SK *an S-P sesuai Permenkes tentang &ers5aratan &etugas 5ang (er)ak mem(eri rese&' tentang &ers5aratan &etugas5ang (er)ak men5e*iakan o(at' S-P tentang &erese&an' &enga4asan *an &engen*alian &enggunaan &sikotro&ika *an narkotika'tentang &erese&an' &emesanan' *an &engelolaan o(at



Mem(uat S-P sesuai Permenkes tentang &ela&oran' &en+atatan' &emantauan' tin*ak lanut e7ek sam&ing o(at

Mem(uat S-P sesuai Permenkes

Mem(uat S-P sesuai Permenkes tentang &en5im&anan o(at' &em(erian o(at ke&a*a &asien *an &ela(elan' &em(erian in7ormasi&enggunaan o(at' e7ek sam&ing o(at atau e7ek 5ang ti*ak *i)ara&kan' &etunuk &en5im&anan o(at *iruma)' SK *an S-P&enanganan o(at ke*alu4arsa , rusak

Mem(uat S-P i*enti<kasi *an &ela&oran kesala)an &em(erian o(at *an K=D' mem(uat SK &enanggung a4a( tin*ak lanut&ela&oran' mem(uat la&oran *an (ukti &er(aikan





Mem(uat SK sesuai &ermenkes tentang stan*arisasi ko*e klasi<kasi *iagnosis *an terminologi 5ang *igunakan' &em(akuansingakatan 5ang *igunakan' Penga*aan klasi<kasi *iagnosis



Mem(uat SK *an S-P tentang akses ter)a*a& rekam me*is

Mem(uat SK &ela5anan rekam me*is *an i*enti<kasi' SK tentang sistem &engko*ean' &en5im&anan' *okumentasi rekam me*is'mem(uat SK *an S-P &en5im&anan rekam me*is

Mem(uat SK tentang isi rekam me*is' mem(uat S-P &enilaian kelengka&an *an keteta&an isi rekam me*is' (ukti &elaksanaan&enilaian' )asil *an tin*ak lanut &enilaian': mem(uat S-P kera)asiaan rekam me*is

Mem(uat SK *an S-P &emantauan lingkungan <sik Puskesmas' a*4al &elaksanaan' (ukti &elaksanaanF mem(uat S-P&emeli)araan *an &emantauan instalasi listrik' air' "entilasi' gas *an sistem lain' mem(uat (ukti &emantauan *an tin*ak lanutFmem(uat SK *an S-P &emantauan &emeli)araan ' &er(aikan sarana *an &eralatanF mem(uat S-P ika tera*i ke(akaran 'keterse*iaan APA1' &elati)an &enggunaan APA1' &elati)an ika tera*i ke(akaran F mem(uat *okumentasi &elaksanaan&emantauan' &emeli)araan *an &er(aikan$

mem(uat SK *an S-P in"entarisasi' &engelolaan' &en5im&anan *an &enggunaan (a)an (er(a)a5a' mem(uat SK *an S-P sesuai



&ermenkes tentang &engen*alian *an &em(uangan lim(a) (er(a)a5aF Mem(uat S-P sesuai Permenkes tentang PemantauanPelaksanaan Ke(iakan *an Prose*ur &enanganan (a)an (er(a)a5a

Mem(uat &an*uan &rogram keamanan lingkungan <sik Puskesmas: Mem(uat (ukti &elaksanaan &rogram'e"aluasi *an tin*aklanut

Mem(uat SK *an S-P tentang memisa)kan alat 5ang (ersi) *an alat 5ang kotor'alat 5ang memerlukan sterilisasi'&era4atan le(i)lanutF Mem(uat S-P sterilisasiFMem(uat S-P &emantauan (erkala

Mem(uat SK &enanggung a4a( &engelolaan &eralatan *an kali(rasiF Mem(uat S-P kontrol &eralatan'testing'*an &era4atanse+ara rutin untuk &eralatan klinis 5ang *i gunakanFMem(uat S-P &enggantian *an &er(aikan alat 5ang rusakFMem(uat*okumentasi )asil &emantauan$

Mem(uat &ola ketenagaan *an &ers5aratan kom&etensi tenaga 5ang mem(eri &ela5anan klinisF Mem(uat S-P &enilaiankuali<kasi tenaga *an &eneta&an ke4enangan$F Mem(uat S-P sesuai Permenkes



Total Skor G 330,330 00/ G 2.'/Skor ra*io*iagnostik G 360

Mem(uat S-P &enilaian kinera &etugas &em(eri &ela5anan klinisF Mem(uat (ukti analisis'(ukti tin*ak lanutF Mem(uat SKtentang keterli(atan &etugas &em(eri &ela5anan klinis *alam &eningkatan mutu klinis$

Mem(uat S-P sesuai Permenkes tentang e"aluasi )asil mengikuti &en*i*ikan *an &elati)anF Melengka&i *okumen &elaksanaan&en*i*ikan *an &elati)an$

Mem(uat uraian tugas &etugas &em(eri &ela5anan klinis *an ke4enangan klinisF Mem(uat S-P e"aluasi ter)a*a& uraian tugas*an &em(eriaan ke4enagan ke&a*a &etugas &em(eri &ela5anan klinis$



BAB.I9.Peningkatan Mutu Klinis 4an

Puskesmas :

Ka($,Kota :

Tanggal :

Sur"eior :

KRITRIA *.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANAISIS

#P % 0 Pe*oman keselamatan &asien 1uma) Sakit ;

#P 2 0 0

#P 3 0 0

#P . 0 0

#P % 0 0

#P ! 0 0

#P 0 0

#P 0 0

#P 6 0 0

#P 0 0 0

Jumla) % 00 %$00/

KRITRIA *.1.!. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 0 0

#P 3 0 0

Jumla) 0 30 0$00/

KRITRIA *.1.". SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 0 0 Kerangka

#P 3 0 0

Jumla) 0 30 0$00/



KRITRIA *.!.1. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 0 0

#P 3 0 0

#P . % 0

#P % % 0

#P ! 0 0

#P 0 0

Jumla) 0 0 .$26/

KRITRIA *.!.!. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 % 0 Permenkes =o$ %

#P 3 % 0 Permenkes =o$ %

#P . % 0

#P % % 0

Jumla) 20 %0 .0$00/

KRITRIA *.".1. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 0 0

#P 3 0 0

#P . 0 0

Jumla) 0 .0 0$00/

KRITRIA *.".!. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 0 0



#P 3 0 0

Jumla) 0 30 0$00/

KRITRIA *.".". SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 0 0

#P 3 0 0

Jumla) 0 30 0$00/

KRITRIA *.#.1. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 0 0

#P 3 0 0

#P . 0 0

Jumla) 0 .0 0$00/

KRITRIA *.#.!. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 0 0#P 3 0 0

#P . 0 0

#P % 0 0

#P ! 0 0

#P 0 0

#P 0 0

Jumla) 0 0 0$00/



KRITRIA *.#.". SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 0 0

#P 3 0 0

#P . 0 0

Jumla) 0 .0 0$00/

KRITRIA *.#.#. SKOR SKOR Maksimal

#P 0 0

#P 2 0

#P 3 0 0

#P . 0 0

Jumla) 0 .0 0$00/

T&tal Sk&r "$

T&tal P $6

+APAIAN %.",



Keselamantan Pasien (PMPK).


SK tentang ke4ai(an tenaga klinis *alam &eningkatan mutu klinis *an keselamatan &asien$Pemili)an *an &eneta&an &rioritas in*ikator mutu klinis *i Puskesmas menurut kriteria Puskesmas (er*asarkan keterse*iaan sum(er *

Hasil &engum&ulan *ata' (ukti analisis' *an &ela&oran (erkala in*ikator mutu klinis

Bukti monitoring' (ukti e"aluasi' (ukti analisis' (ukti tin*ak lanut

Bukti i*enti<kasi' *okumentasi *an &ela&oran kasus KT8' KTD' KPD' K=D

SK *an S-P &enanganan KT8' KTD' KPD' K=D$

Bukti analisis' *an tin*ak lanut KT8' KTD' KPD' K=D

SK tentang &enera&an manaemen risiko klinis' Pan*uan Manaemen risiko klinis' (ukti i*enti<kasi risiko' analisis' *an tin*ak lanut ris

Bukti analisis *an u&a5a meminimalkan risiko

Kerangka a+uan' Peren+anaan Program keselamatan &asien' Bukti Pelaksanaan' Bukti e"aluasi' *an tin*ak lanut

Bukti &elaksanaan e"aluasi &erilaku &etugas *alam &ela5anan klinis' (ukti &elaksanaan e"aluasi' *an tin*ak lanut

SK *an S-P tentang &en5usunan in*ikator klinis *an in*ikator &erilaku &em(eri la5anan klinis *an &enilaiann5a

1en+ana &eningkatan mutu *an keselamatan &asien *engan keelasan alokasi *an ke&astian keterse*iaan sum(er *a5a

a+uan' Peren+anaan Program &eningkatan mutu klinis *an keselamatan &asien' Bukti Pelaksanaan' Bukti e"aluasi' *an tin*ak lanut

1en+ana &eningkatan mutu *an keselamatan &asien' (ukti &elaksanaan' (ukti monitoing' (ukti e"aluasi *an tin*ak lanut



Bukti &eneta&an &ela5anan &rioritas untuk *i&er(aiki *engan kriteria &emili)an 5ang elas$

8okumentasi &enggalangan komitmen' 8okumentasi &elaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis *an keselamatan &asien 5ang *ilaksana

Bukti keterli(atan ke&ala Puskesmas *an tenaga klinis *alam meneta&kan &rioritas &ela5anan 5ang akan *i&er(aiki

1en+ana &er(aikan &ela5anan klinis 5ang &rioritas' (ukti keterli(atan *alam &en5usun ren+anan

1en+ana &er(aikan &ela5anan klinis 5ang &rioritas' (ukti monitoring *alam &elaksanaan

Bukti e"aluasi *an tin*ak lanut &er(aikan

SK tentang stan*ar *an S-P la5anan klinis' (ukti monitoring &elaksanaan stan*ar *an S-P' )asil monitoring *an tin*ak lanut

S-PGS-P &ela5anan klinis 5ang menunukkan a*an5a a+uan re7erensi 5ang elas

SK tentang &eneta&an *okumen eksternal 5ang mena*i a+uan *alam &en5usunan stan*ar &ela5anan klinis

S-P tentang &rose*ur &en5usunan la5anan klinis

8okumen S-P la5anan klinis *i Puskesmas

SK tentang indikator mutu layanan klinis

SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien

Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis

Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien

Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di Puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan

Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika,dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis



Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik

Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis

Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim.

Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim

aporan !asil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara periodik

"asil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi !asil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

#encana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien#encana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

SK tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang direncanakan

SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan

Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang prioritasakan diperbaiki

SK semua pi!ak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-masing dalam tim

#encana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dane$aluasi

Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut ter!adap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dankeselamatan pasien



Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Bukti e$aluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Bukti tindak lanjut, bukti peruba!an prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis

%okumentasi keseluru!an upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

SK dan S&P penyampai informasi !asil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

"asil e$aluasi dan tindak lanjut

%okumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke %inas Kese!atan Kabupaten'Kota

%okumen'laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, laporan pemantauan dan e$aluasi kegiatan, dan !asil-!asilkegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien



en+a&aian

kukan >M#A untuk satu kasus;>23>23>2









RKAPIT0ASI +APAIAN S

NO BAB

Pen5elenggaraan Pela5anan Puskesmas PPP ; %6 #P

2 Ke&emim&inan *an Manaemen U&a5a Puskesmas KMKPP;0 #P

3 Peningkatan Mutu *an Manaemen 1esiko PMM1; 32 #P

. U&a5a Puskesmas Yg Berorientasi Sasaran UPBS ; %3 #P

% Ke&emim&inan *an Manaemen U&a5a Puskesmas KMKPP;0 #P

! Sasaran kinera UKM *g 26 #P

La5anan Klinis Yang Berorientasi Pasien LKBP ; *g % #P

Manaemen Penunang La5anan Klinis MPLK; *g 2 #P

6 Peningkatan Mutu Klinis *an Keselamatan Pasien PMKP ; *g % #P

SKOR TOTA : SKOR MAKSIM0M .P

+APAIAN Puskesmas

Puskesma : LAMPASI

Kota : PAYAKUMBUH




0R0 BAB

TOTA SKOR +APAIAN

!' $* #$.'%,

##$ 1!1 #*.##,

' "! !1.66,

!! $" #1.$1,

1$ 11 1#.6$,

1$ !* 1*.*,

$" 1$1 "$.1,

"# 1'! 1*.'',

"$ $6 %.",

!1%$ ''%

!'.*,

SKORMAKSIM0M .P

Documents

Self Assesment Awal