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INFECCIONES DEL SNC
Dr. Danilo Sánchez CoronelDr. Danilo Sánchez CoronelMédico NeurólogoMédico Neurólogo
Problema 1Problema 1 Varón de 38 de edad, con TE 2 días, con Varón de 38 de edad, con TE 2 días, con
malestar general, fiebre d 38,7º C, malestar general, fiebre d 38,7º C, cefalea global, nauseas y vómitos.cefalea global, nauseas y vómitos.La familia lo lleva al servicio de La familia lo lleva al servicio de emergencia por somnolencia y emergencia por somnolencia y confusiónconfusión
¿cuál es su posibilidad diagnóstica?¿cuál es su posibilidad diagnóstica?¿qué espera encontrar en el examen ¿qué espera encontrar en el examen
clínico?clínico?
Problema 2Problema 2 Mujer de 29 años, presenta de forma Mujer de 29 años, presenta de forma
súbita movimientos repetitivos de ms súbita movimientos repetitivos de ms der, que se extiende a toda el der, que se extiende a toda el hemicuerpo derecho con posterior hemicuerpo derecho con posterior pérdida de conciencia.pérdida de conciencia.
La TAC cerebral muestra una lesión La TAC cerebral muestra una lesión anular captadora de contraste con anular captadora de contraste con edema en región frontal izquierdaedema en región frontal izquierda
¿Cuáles son sus posibles diagnósticos?¿Cuáles son sus posibles diagnósticos?
ObjetivosObjetivos Identificar estructuras anatómicas (BHE)Identificar estructuras anatómicas (BHE) Relación huésped-Agente InfecciosoRelación huésped-Agente Infeccioso
– FisiopatologíaFisiopatología Agentes etiológicosAgentes etiológicos Infecciones SNC - topografíaInfecciones SNC - topografía Cuadros clínicosCuadros clínicos LaboratorioLaboratorio TratamientoTratamiento
Infecciones del SNCInfecciones del SNC Germen:Germen:
– BacteriasBacterias– MicobacteriasMicobacterias– VirusVirus– HongosHongos– ParásitosParásitos– PrionesPriones
TiempoTiempo– AgudasAgudas– Sub-agudasSub-agudas– CrónicasCrónicas
Infecciones del SNCInfecciones del SNC Hospedero:Hospedero:
- Inmunidad: celular - humoral- Inmunidad: celular - humoral- Barrera Hemato-encefálica- Barrera Hemato-encefálica
Puerta de EntradaPuerta de Entrada- Sistémica: - Sistémica: hematógenahematógena- Continuidad: - Continuidad: trauma, senos paranasales, trauma, senos paranasales,
MENINGES
1. Son tres capas distintas de tejido conectivo que recubren todo 1. Son tres capas distintas de tejido conectivo que recubren todo el SNC (encéfalo y médula) el SNC (encéfalo y médula) 2. De fuera hacia adentro son: 2. De fuera hacia adentro son: DuramadreDuramadre, , AracnoidesAracnoides, , PiamadrePiamadre..
Infecciones del Sistema Infecciones del Sistema NerviosoNervioso
1.1. MeningitisMeningitis2.2. EncefalitisEncefalitis3.3. MeningoencefalitisMeningoencefalitis4.4. GranulomasGranulomas5.5. Abscesos (parenquimales, Abscesos (parenquimales,
espacio dural)espacio dural)6.6. MielitisMielitis7.7. RadiculitisRadiculitis8.8. NeuropatíaNeuropatía
INFECCIONES DEL INFECCIONES DEL S.N.CS.N.C
Mujer de 46 años que llega a PU Mujer de 46 años que llega a PU por una disminución del nivel de por una disminución del nivel de conciencia, en los días previos conciencia, en los días previos había presentado un catarro con había presentado un catarro con una otitis. Ante la sospecha de una otitis. Ante la sospecha de Meningitis se realiza TC y después Meningitis se realiza TC y después PL. La PL obtuvo líquido turbio con PL. La PL obtuvo líquido turbio con cultivo El TC muestra cultivo El TC muestra neumoencéfaloeneumoencéfaloe
ENGROSAMIENTO MENINGEO EN PIEZA DE PACIENTE QUE FALLECE CON MENINGITIS
MENINGITISMENINGITIS
Meningitis es la inflamación de las meninges Meningitis es la inflamación de las meninges Dependiendo de la duración: Dependiendo de la duración: AgudaAguda: síntomas que evolucionan en horas o pocos : síntomas que evolucionan en horas o pocos
días (< 1 semanas)días (< 1 semanas) CrónicaCrónica: instalación de semanas a meses, al menos : instalación de semanas a meses, al menos
2 semanas.2 semanas.SubagudaSubaguda
Según la etiología puede ser:Según la etiología puede ser: InfecciosaInfecciosa (bacteriana, viral, parasitaria y fúngica) (bacteriana, viral, parasitaria y fúngica) No infecciosaNo infecciosa (medicamentosa, neoplásico, (medicamentosa, neoplásico,
desordenes del tej.conectivodesordenes del tej.conectivo))
2 sem0 sem 4 sem
Meningitis: etiologíaMeningitis: etiología ViralViral BacterianaBacteriana MicobacteriaMicobacteria HongosHongos ParásitosParásitos
EpidemiologíaEpidemiología
En la MEC bacteriana los tres agentes mas En la MEC bacteriana los tres agentes mas frecuentes que representan el 80% de los frecuentes que representan el 80% de los casos incluyen el casos incluyen el H.influenza, Neumococo y H.influenza, Neumococo y Meningococo.Meningococo.
La meningitis puede ocurrir en todos los La meningitis puede ocurrir en todos los grupos etareos pero es más frecuente en grupos etareos pero es más frecuente en niños, adolescentes y adultos mayores de 60 niños, adolescentes y adultos mayores de 60 añosaños
MEC Bacteriana:Gérmenes MEC Bacteriana:Gérmenes según la edadsegún la edad Age 18-50 years Age 18-50 years S pneumoniaeS pneumoniae
N meningitidisN meningitidisH influenzaeH influenzae
Age older than 50 yearsAge older than 50 years S pneumoniaeS pneumoniae
N meningitidisN meningitidisL monocytogenesL monocytogenes Aerobic gram-negative bacilliAerobic gram-negative bacilli
Immunocompromised state Immunocompromised state S pneumoniaeS pneumoniae
N meningitidisN meningitidisL monocytogenesL monocytogenes Aerobic gram-negative bacilliAerobic gram-negative bacilli
FisiopatologíaFisiopatología Las bacterias presentes en nasofaringe Las bacterias presentes en nasofaringe
llegan al SNC por Vía hematógena, por llegan al SNC por Vía hematógena, por focos vecinos o por pérdida de la focos vecinos o por pérdida de la integridad de las menínges (trauma).integridad de las menínges (trauma).
Al llegar al Espacio Subaracnoideo Al llegar al Espacio Subaracnoideo Se Se multiplican y liberan endotoxinas que multiplican y liberan endotoxinas que alteran de BHE y causa pasaje de alteran de BHE y causa pasaje de leucocitos al ESA.leucocitos al ESA.
Los leucocitos causan lisis pared Los leucocitos causan lisis pared bacteriana, desencadenan cascada bacteriana, desencadenan cascada inflamatoria que lleva a edema.inflamatoria que lleva a edema.
Patrones de infección Herpes Virus en niños y adultos
Posibles rutas de infecciónde HVS
Cuadro ClínicoCuadro Clínico Triada Clásica: (2/3)Triada Clásica: (2/3)
– FiebreFiebre– Sx MeníngeosSx Meníngeos– Alteración de la ConcienciaAlteración de la Conciencia
Otros Síntomas y signos:Otros Síntomas y signos:– ConvulsionesConvulsiones– Déficit neurológicos focalesDéficit neurológicos focales– Kernig (+) y Brudzinsky (+)Kernig (+) y Brudzinsky (+)– Postura engatilladaPostura engatillada
Evolución naturalEvolución naturalFiebreDecaimientoIrritabilidad / CefaleaNaúseas / vómitos
F° - Malestar – Tos - Decaimiento - Hiporexia
MuerteComa
ConvulsionesNaúseas / vómitos
SomnolenciaIrritabilidad /
cefalea
°
t
Evolución naturalEvolución natural
Fase Inicial (foco séptico – bacteremia)Fase Inicial (foco séptico – bacteremia)- Fiebre- Fiebre- Malestar general - Malestar general
Fase neurológica (inflamación SNC)Fase neurológica (inflamación SNC)- Irritabilidad – cefalea – naúseas y - Irritabilidad – cefalea – naúseas y vómitosvómitos- Convulsiones- Convulsiones- Deterioro del nivel de conciencia - Coma- Deterioro del nivel de conciencia - Coma- Muerte- Muerte
Signos meningeosSignos meningeos
Signos meningeos Signos meningeos
Esquema de los Signos Esquema de los Signos MeníngeosMeníngeos
Cuadro ClínicoCuadro Clínico Los signos de irritación meníngea solo Los signos de irritación meníngea solo
estan presentes en el 50 %, su ausencia no estan presentes en el 50 %, su ausencia no descarta posibilidad de meningitis descarta posibilidad de meningitis
La rigidez de nuca es un hallazgo del La rigidez de nuca es un hallazgo del examen fisico que puede ser sutil, marcado examen fisico que puede ser sutil, marcado o acompañado de signos de irritación o acompañado de signos de irritación meningea: Kernig o Brudzinski o ambosmeningea: Kernig o Brudzinski o ambos
La presentación atípica puede ser La presentación atípica puede ser observada en ciertos gruposobservada en ciertos grupos
Examen Fisico:Examen Fisico: PielPiel Sistema LinfáticoSistema Linfático OrganomegaliaOrganomegalia Fondo de OjoFondo de Ojo FocalizaciónFocalización CardiovascularCardiovascular RespiratorioRespiratorio
MEC aguda por streptococo grupo B
MEC purulenta
MEC streptococo
Diseminación perivascular de cels inflamatorias en superficie de la corteza cerebral
Examenes AuxiliaresExamenes Auxiliares Hemograma completoHemograma completo Examen de orinaExamen de orina Función RenalFunción Renal Función HepáticaFunción Hepática Medio Interno: Na-KMedio Interno: Na-K Rx TóraxRx Tórax PUNCIÓN LUMBARPUNCIÓN LUMBAR TAC cerebral ???TAC cerebral ???
LCRLCR LCR normalLCR normal Presion de Ap= 90 Presion de Ap= 90
– 180 mmH20– 180 mmH20 Linfocitos 0-5 Linfocitos 0-5 Glu: 50 a 75 mg/dlGlu: 50 a 75 mg/dl Prot: 15 a 40 Prot: 15 a 40
mg/dlmg/dl Relación glucosa Relación glucosa
LCR/suero mayor LCR/suero mayor a 0.6a 0.6
CARACTERISTICAS DE CARACTERISTICAS DE LCR EN DIFERENTES LCR EN DIFERENTES TIPO DE MENINGITISTIPO DE MENINGITIS
ProteínasProteínas
GlucosaGlucosa
LeucocitosLeucocitos
Tipo Tipo CélulaCélula
AspectoAspecto
PresiónPresión (cmH(cmH220)0)
MEC MEC AgudaAguda
MEC MEC CrónicaCrónica
MEC ViralMEC Viral HongosHongos
ElevadasElevadas> 150> 150
ElevadasElevadas100 - 500100 - 500
Nl o Nl o ElevadaElevada50 - 10050 - 100
ElevadaElevada100 - 500100 - 500
Muy baja Muy baja <5-<5-20mg/dl20mg/dl
BajaBaja20-20-40mg/dl40mg/dl
NormalNormal60-7060-70
BajaBaja20 - 4020 - 40
0 – 60,0000 – 60,000 25 -50025 -500 0 - 10000 - 1000 0 -10000 -1000
PMNPMN LMNLMN(inicio (inicio PMN)PMN)LMNLMN
LMNLMN
Turbio / Turbio / PurulentoPurulento
AmarilloAmarilloCitrinoCitrino ClaroClaro ClaroClaro
> 20 - 30> 20 - 30 > 15> 15 VariableVariable > 25> 25
Antígenos especifícos en LCR
Cuándo se requiere uma imagen Cuándo se requiere uma imagen TC antes de una punción TC antes de una punción lumbar?lumbar?
Fiebre persistenteFiebre persistente Signos de hipertensión Signos de hipertensión
endocraneanaendocraneana ConvulsionesConvulsiones Disminución del nivel de Disminución del nivel de
concienciaconciencia Signos de focalizaciónSignos de focalización
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
MEC Bacteriana: MEC Bacteriana: TerapiaTerapia
Si una bacteria es identificado por Si una bacteria es identificado por tinción Gram , la morfologia debe ser tinción Gram , la morfologia debe ser usada como guia para la terapia usada como guia para la terapia empirica. empirica.
Si no se identifica gérmen por Gram o si Si no se identifica gérmen por Gram o si la terapia es iniciada antes de la toma la terapia es iniciada antes de la toma de muestra, la terapia empírica de de muestra, la terapia empírica de elección debe estar basadas en la edad elección debe estar basadas en la edad del paciente y en la comorbilidad . del paciente y en la comorbilidad .
MEC Bacteriana: MEC Bacteriana: Terapia Terapia
La terapia empírica debe continuarse La terapia empírica debe continuarse hasta que los resultados de lo hasta que los resultados de lo hemocultivos y cultivos de LCR esten hemocultivos y cultivos de LCR esten disponiblesdisponibles
La terapia adyuvante consiste en la administración de 0.15mg/kg de Dexametasona cada 6 horas administrada antes o con la primera dosis de antibióticos y debe ser continuado por 2 a 4 dias
Complicaciones de Complicaciones de MEC agudasMEC agudas ConvulsionesConvulsiones HidrocefaliaHidrocefalia Trombosis Venosa CerebralTrombosis Venosa Cerebral AbscesosAbscesos SepsisSepsis Trastornos del medio internoTrastornos del medio interno
MEC Herpes Simple 1-2MEC Herpes Simple 1-2 Alrededor de 50 % de mortalidad.Alrededor de 50 % de mortalidad. Usualmente cuadro de mayor Usualmente cuadro de mayor
compromiso encefálicocompromiso encefálico Trastornos de conducta y Trastornos de conducta y
convulsiones son característicasconvulsiones son características Tratamiento: aciclovir 10- 15 Tratamiento: aciclovir 10- 15
mg/kg cada 8 horas EV.mg/kg cada 8 horas EV.
TBC Y SNCTBC Y SNC Meningitis tuberculosa
Granuloma tuberculoso
Absceso tuberculoso
Tuberculosis cerebral miliar
Encefalitis tuberculosa
Vasculopatia tuberculosa
Manifestaciones Manifestaciones ClínicasClínicas
En la mayoría de los pacientes con TBM es un En la mayoría de los pacientes con TBM es un enfermedad vaga que dura entre 2 a 8 semanas enfermedad vaga que dura entre 2 a 8 semanas antes del desarrollo de irritación meníngea. antes del desarrollo de irritación meníngea.
Los síntomas inespecíficos son MG, anorexia, Los síntomas inespecíficos son MG, anorexia, fatiga, fiebre mialgias y cefalea. fatiga, fiebre mialgias y cefalea.
Febrícula continua típicamente esta presente en Febrícula continua típicamente esta presente en cerca el 80%cerca el 80%
El compromiso de PC es entre 20 a 30%, puede El compromiso de PC es entre 20 a 30%, puede ser el síntoma de presentación. ser el síntoma de presentación.
El sexto par es el mas frecuentemente afectado. El sexto par es el mas frecuentemente afectado.
PatogeniaPatogenia La enfermedad se debe a tanto a la La enfermedad se debe a tanto a la
reactivación de una infección latente reactivación de una infección latente o nueva infeccióno nueva infección
El desarrollo de TBM es en 2 etapas: El desarrollo de TBM es en 2 etapas: la micobacteria ingresa por la la micobacteria ingresa por la inhalación de partículas hacia el inhalación de partículas hacia el pulmón siendo captado por el pulmón siendo captado por el macrófago, con diseminación macrófago, con diseminación linfangítica regional produce el linfangítica regional produce el complejo primario. complejo primario.
PatogeniaPatogenia Durante esta etapa existe una corta Durante esta etapa existe una corta
bacteriemia que causa una siembra bacteriemia que causa una siembra del bacilo a otros órganos. del bacilo a otros órganos.
En aquellos que desarrollan TBM , el En aquellos que desarrollan TBM , el bacilo se siembra en las menínges o el bacilo se siembra en las menínges o el parénquima cerebral formando focos parénquima cerebral formando focos pequeños sub-piales o sub-pequeños sub-piales o sub-ependimarios, llamados focos de Rich. ependimarios, llamados focos de Rich.
PatologíaPatología La segunda etapa en el desarrollo de La segunda etapa en el desarrollo de
TBM es la ruptura de l foco de Rich TBM es la ruptura de l foco de Rich hacia el espacio subacnoideo que hacia el espacio subacnoideo que puede permanecer latente por años.puede permanecer latente por años.
Este precede al inicio de la meningitis. Este precede al inicio de la meningitis.
Tres procesos producen la patología Tres procesos producen la patología neurológica: la formación de neurológica: la formación de adherencias, vasculitis obliterativa y adherencias, vasculitis obliterativa y una encefalitis o mielitisuna encefalitis o mielitis
PatogeniaPatogenia Las adherencias son formaciones Las adherencias son formaciones
densas de exudado meníngeo basal densas de exudado meníngeo basal Bloquean las cisternas basales lo Bloquean las cisternas basales lo
que resulta en hidrocefalia. que resulta en hidrocefalia. Las adhesiones a nivel de la fosa Las adhesiones a nivel de la fosa
interpeduncular puede interpeduncular puede comprometer PC, particular mente comprometer PC, particular mente el II, IV y VIel II, IV y VI
La vasculitis obliterativa produce La vasculitis obliterativa produce infartosinfartos
MEC TBC:compromiso basal
Granuloma TBC Granuloma TBC
NeurocisticercosisNeurocisticercosis
Diagram summarizing the life cycle of T. solium and geographical distribution of cysticercosis.
GRACIASGRACIAS