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SEMERGEN DOC EPOC Caso Clínico
Grupo de Respiratorio de Semergen
Caso clínico.
• Varón de 76 años. Trabajó de administrativo.
• MOTIVO DE CONSULTA: - Revisión de un episodio que no mejora de tos, disnea
y expectoración mucopurulenta - Fue atendido en urgencias de Atención Primaria hace
cinco días - Tratado con salbutamol, 2 pufs inhalados a demanda
y azitromicina 500 mg/día durante 3 días
Caso clínico. • ANTECENTES FAMILIARES○ Padre fallecido por enfermedad bronquial no especificada ○ Madre vive con demencia senil○ Tío materno padece cáncer de pulmón • ANTECEDENTES PERSONALES○ Hábito Sedentario. Disnea al andar deprisa al paso de otras
personas - Fumador de 15 cigarrillos/día 52 años (38,25 años/paquete)○ HTA ○ Bronquitis de repetición○ Historia de disnea con tos y expectoración crónicas. No antecedentes respiratorios en la juventud, de atopia ni de rinitis. Últimos 3 años: 3 agudizaciones (tratadas con BD y ATB)
- Una requirió ingreso en Observación de Urgencias hospitalarias.
▫ Tratamiento de base: - formoterol 12 μg/12h, que refiere no utilizar, - salbutamol según disnea
- valsartán 160 mg/24 horas
Caso clínico.• EXPLORACION FISICA○ Paciente con buen estado general, consciente y orientado○ Eupneico en reposo con espiración prolongada○ No cianosis, ni palidez de piel ni mucosas○ Temperatura: 36,2°C○ Peso 84 kg; talla 172 cm; IMC 28,4 kg/m2
○ TA 130/80 mmHg○ SatO2: 96%○ Cabeza y cuello: No bocio, adenopatías, ni ingurgitación yugular○ Auscultación cardiorrespiratoria: ▫ Hipofonesis en ambos hemitórax con roncus generalizados, variables con
la tos. No se auscultan crepitantes en bases ni sibilancias. ▫ Tonos cardiacos puros y rítmicos a 70 lpm. No soplos ni roces.○ Abdomen: blando y depresible sin megalias.○ Extremidades: Coloración adecuada de extremidades. No varicosidades.
Pulsos conservados. No edemas
Caso clínico.EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
○ Analítica de hace un año: sin alteraciones significativas
Glucemia 94 mg/dl Creatinina 0,80 mg/dl Colesterol total 172 mg/dl; colesterol-HDL 47 mg/dl; colesterol-LDL
93 mg/dl; triglicéridos 162 mg/dl GOT 27 UI/l; GPT 47 UI/l; GGT 37 UI/l• No se dispone de espirometría o radiografías previas
¿Con estos datos que sospecha clínica nos plantearíamos?
Caso clínico
Varón de 76 añosExfumador HipertensiónProceso respiratorio agudoTos y expectoración crónicaDisnea de esfuerzoBronquitis de repeticiónTratamiento anárquico con BD
Índice paquetes-año
•
15 x 52/ 20= 38 años/paquete
Escala de disnea MRC*
• Grado 0
Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
• Grado 1
Disnea al andar de prisa o al subir una cuesta poco pronunciada
• Grado 2
Incapacidad para mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso
• Grado 3
Tener que parar a descansar al andar unos 100 m o a los pocos minutos de andar en llano
• Grado 4
La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse
*Modificada del British Medical Research Council.
Exploración física en la EPOC avanzada
• Espiración alargada
• Insuflación del tórax
• Auscultación pulmonarSibilancias
Roncus en la espiración forzada
Disminución del murmullo vesicular
• En pacientes graves:
• Pérdida de peso y de masa muscular
• Cianosis central
• Edemas periféricos
• Signos de sobrecarga ventricular derecha
Guía SEPAR-ALAT 2007
Sospecha de EPOC
•Adultos mayores de 35 años
•Expuestos a factores de riesgo, fundamentalmente al hábito tabáquico (exposición al menos de 10 paquetes-año) •Clínica de tos, expectoración, infecciones respiratorias de repetición y/o disnea generalmente de larga evolución.
¿Cómo confirmaríamos el diagnóstico?
Diagnóstico de la EPOC
Resultados de la espirometría
Algoritmo de interpretación de una
espirometría
Patrón espirométrico obstructivo*
• FEV1/FVC <70%
• FVC normal o bajo
• FEV1 disminuido
• FEF 25-75% disminuido
* Debe realizarse la prueba broncodilatadora para confirmar la obstrucción al flujo aéreo
Curvas en la espirometría normal y en el patrón
obstructivo
Valores de positividad de la prueba broncodilatadora
FVC: > 12% y 200 ml.
FEV1: > 12% y 200 ml.
FEF25%-75%: > 25% y >200 ml
FEV1: 2070 (74%)
FEV1/FVC: 65.89%
FVC: 3014 (78%)
BPD: (-)
¿Qué pruebas diagnósticas solicitaríamos?
Pruebas diagnósticas y complementarias en la EPOC
Iniciales Espirometría forzada Prueba broncodilatadora Radiografía de tórax
Adicionales Hemograma Electrocardiograma Gasometría arterial Pulsioximetría Determinación de alfa-1-antitripsina
Opcionales Test de difusión del monóxido de carbono (DLCO) Volúmenes pulmonares estáticos (pletismografía) TC torácica Oximetría nocturna o polisomnografía Ecocardiograma Prueba de la marcha de 6 minutos Ergometría respiratoria Estudio hemodinámico pulmonar Estudio de la elasticidad pulmonar
Signos radiológicos de EPOC
Signos radiológicos sugerentes de bronquitis crónica
Engrosamiento de las paredes vasculares Imágenes tubulares o “en vía de tranvía"
Imágenes en anillo
Acentuación de las marcas broncovasculares ("tórax sucio")
En los estadios más avanzados podemos verSignos de hiperinsuflaciónTráquea en sableSignos de hipertensión pulmonar
Prominencia hiliar bilateral Aumento de la arteria pulmonar interlobar derecha mayor de
16 mm
Signos radiológicos de EPOC
Signos radiológicos sugerentes de enfisema
Hiperinsuflación (el criterio más fiable en el diagnostico de enfisema)Diafragmas bajos y aplanadosAumento del espacio retroesternalÁngulo costofrénico obtusoAbombamiento anterior del esternónSilueta cardiaca estrecha y verticalAumento de la cifosis torácica y costillas horizontalizadas
Oligohemia: reducción del número y tamaño de los vasos, más en la periferia
Bullas: espacios quísticos de contenido aéreo, desde 1 cm. de diámetro hasta todo un hemitórax
Signos de hipertensión pulmonar (en la enfermedad muy evolucionada)
RX de tórax PA
RX de tórax L
Electrocardiograma
Empleo de la pulsioximetría en la
EPOCMedida incruenta de la oxigenación arterial
Mide la saturación de sangre arterial (SpO2)
SpO2 > 95% indica PaO2 > 80 mmHg
Alternativa a la gasometría en EPOC moderado Si SpO2 < 92 está indicada gasometría
Equivalencias PaO2-SpO2 *
PaO2 55 mmHg = 88% SpO2
PaO2 55-59 mmHg = 89% SpO2
PaO2 60 mmHg = 90% SpO2
*Modificado de American Thoracic Society
¿Con que nos plantearemos el diagnóstico diferencial?
Diagnóstico diferencial entre EPOC y asma
Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA) 2007
Diagnóstico diferencial de la EPOC
¿Existe alguna característica del paciente que pueda diferenciarlos de otros individuos con su misma patología?
Pasos a seguir en el proceso diagnóstico de la EPOC
Guía Española de EPOC. GesEPOC
Definición de Fenotipo en EPOC
Aquellas características de la enfermedad que, solas o
combinadas, describen las diferencias entre individuos con EPOC
y que tienen relación con consecuencias clínicas relevantes
(síntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, progresión
de la enfermedad o muerte).
Fenotipos clínicos en la EPOC
Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronc. 2012; 48 (supl 1).
Criterios de clasificación del Fenotipo mixto. EPOC-asma.
Fenotipo B
Identificación de fenotipos en EPOC
BC: bronquitis crónica (tos y expectoración crónica); FMEA: fenotipo mixto EPOC-asma
Cuál es el fenotipo del caso
¿> 2 agudizaciones moderadas en el último año? SIFenotipo agudizador
¿Cumple los criterios de fenotipo mixto? NO
¿Fenotipo agudizador enfisema?
¿Fenotipo agudizador bronquitis crónica ?
Por la clínica
EPOC Fenotipo agudizador bronquitis crónica
¿Podemos asignarle al paciente un nivel de gravedad en su
abordaje?
Clasificación de la gravedad de la EPOC según GOLD
Paciente A: Bajo riesgo y poco sintomáticoPaciente B: Bajo riesgo y más sintomáticoPaciente C: Alto riesgo y poco sintomáticoPaciente D: Alto riesgo y más sintomático
Índice BODE (Celli et al)
Indice BODEx (Soler - Cataluña et al)
>3
Indice BODEx
>3
Clasificación de la Gravedad de la EPOC según índices multidimensionales
Clasificación de gravedad de EPOC. Aproximación
orientativa
GesEPOC
Índice BODEx del caso
0 1 2 3
B IMC (kg/m2) > 21 < 21
O FEV1 (%) >65 50-64 36-49 < 35
D Disnea (MRC) 0-1 2 3 4
Ex Frecuencia Exacerbaciones graves
0 1-2 > 3
Total: 2 puntos
¿Podemos asignarle al paciente un nivel de gravedad en su
abordaje?
Cuál es el nivel de gravedad del caso
EPOC Fenotipo Agudizador GRADO LEVE
Cuestionario CAT
¿Qué medidas generales a la enfermedad debemos aplicar a
este paciente?
Medidas generales
• Actividad física regular
• Rehabilitación pulmonar
• Oxigenoterapia crónica domiciliaria
• Vacunación
• Nutrición
• La educación sanitaria
• Comorbilidades
Una vez estabilizado
¿qué tratamiento farmacológico
aconsejaríamos?
Broncodilatadores de
larga duración
LAMA , LABA
Formulaciones y dosis habituales de los fármacos para la EPOC
Formulaciones y dosis habituales de los fármacos para la EPOC
Fármaco Inhaladorµgr
Solución para nebulización
mg/ml
Vía oral Inyectable
Duración de la acción en
horas
β2 adrenérgicos
De acción corta (SABA)Salbutamol 100-200 mdi 1 0,05% 4-6
Terbutalina 400-500 dps 2,5-5 mg 4-6
De acción larga (LABA)Formoterol 4,5-12 mdi y dps 12
Salmeterol 25-50 mdi y dps 12
Indacaterol 150-300 dps 24
Anticolinérgicos
De acción corta (SAMA)Ipratropio 20-40 mdi 0,25-0,5 6-8
De acción larga (LAMA)Tiotropio 18 dps
5 res24
Aclidinio 322 dps 12Glicopirronio 44 dps 24
Modificada de Baloira A. Triple terapia en el tratamiento de la EPOC. Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl8):25-3.SABA: short acting β agonista; LABA: long acting β agonista; SAMA: short actingmuscarinic antagonist; LAMA: long actingmuscarinic antagonist; mdi: dps: dispositivo en polvo seco; res: respimat.
Formulaciones y dosis habituales de los fármacos
para la EPOCFormulaciones y dosis habituales de los fármacos para la EPOC
Fármaco Inhaladorµgr
Solución para nebulización
mg/ml
Vía oral Inyectable
Duración de la acción en
horasMetilxantinas
Aminofilina 200-600 mg 240 Variable hasta 24Teofilina 100-600 mg
Inhibidores de la fosfodiesterasa 4Roflumilast 500 µg 24
Corticoides inhalados
Beclometasona 50-400 mdi-dps 0,2-0,4
Budesonida 100-200-400 dps 0,2-0,25-0,5
Fluticasona 50-500 mdi-dps
Corticoides sistémicosPrednisona 5-60 mg
Metil prednisolona 4-8-16 mg
Combinación de β2 con corticoides en un dispositivo
Formoterol budesonida
4,5/160 mdi9/320 dps
Salmeterol fluticasona
50/100, 250, 500 dps25/50, 125, 250 mdi
Modificada de Baloira A. Triple terapia en el tratamiento de la EPOC. Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl8):25-3.SABA: short acting β agonista; LABA: long acting β agonista; SAMA: short actingmuscarinic antagonist; LAMA: long actingmuscarinic antagonist; mdi: dps: dispositivo en polvo seco;res: respimat.
LAMA , LABALAMA
• Tiotropio• Aclidinio• Glicopirronio
LABA• Salmeterol• Formoterol• Indacaterol
TIOTROPIO
Respimat®
(30 L/min)Turbuhaler®
Flujo inspiratorio rápido (60 L/min)
Turbuhaler®
Flujo inspiratorio lento (30 L/min)
Deposición pulmonar (%) 51.6 28.5 17.8
Depósito orofaríngeo (%) 19.3 49.3 40.5
Resultados escintográficos
Elevado porcentaje de partícula fina (65%)
Mayor depósito pulmonar
Dispositivo Respimat
Ziegler J, Wachtel H. Drug delivery to the Lungs XII. 2001;54-57.
Pitcairn J Aerosol Med. 2005. Ziegler Proceedings of drug 2001. Ziegler Proceedings of drug 2001
Tratamiento farmacológico de la EPOC según fenotipos niveles de gravedad
Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) – Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronc. 2012; 48-(supl 1).
Tratamiento general y farmacológico de la EPOC basado
en fenotipos
Esquema de tratamiento en fenotipo agudizador tipo bronquitis
crónica
LAMA O LABA
“En pacientes con EPOC que hayan sufrido al menos una exacerbación previa que ha requerido hospitalización y/o tratamiento con glucocorticoides sistémicos y/o antibióticos durante el año anterior y que precisen un broncodilatador de acción mantenida en monoterapia, es preferible el uso de tiotropio frente a salmeterol “
GesEPOC
Además ¿nos plantearíamos alguna
medida no farmacológica?
Tratamiento no farmacológico
• Oxigenoterapia
• Rehabilitación
• Cirugía
• Ventilación mecánica
Nuestro paciente consulta con una agudización de EPOC?
¿qué actitud debemos adoptar?
Concepto de agudización de EPOC
“Episodio agudo de inestabilidad clínica que acontece en el curso natural de la enfermedad, y se caracteriza por un
empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios que va más allá de sus variaciones diarias. Los principales
síntomas referidos son empeoramiento de la disnea, tos,
incremento del volumen y/o cambios en el color del esputo”.
GesEPOC
AEPOC conceptos
Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Guía Española de la EPOC (GesEPOC). ArchBronconeumol. 2012;48(Supl 1):2-58.
AEPOC: Agudización de EPOC
Manejo de la agudización de EPOC
Diagnóstico de la agudización de EPOC
Historia clínica en AEPOC. Factores que indican mala
evolución
Exploración física y constantes a evaluar en pacientes con AEPOC
• Pulsioximetría. RX de tórax. EKG. Bacteriología de esputo
Criterios para establecer la gravedad de la AEPOC
Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Guía Española de la EPOC (GesEPOC). ArchBronconeumol. 2012;48(Supl 1):2-58.
¿Gravedad en nuestro caso ?
Moderada
Diagnóstico ambulatorio de la agudización de EPOC
Tratamiento y actuación ante una agudización de EPOC a nivel ambulatorio
Broncodilatadores y corticoides orales en AEPOC Dosis y pautas
Broncodilatadores de acción corta presurizados• Salbutamol: 400-600 μg/4-6 h (4-6 inhalacionesc/4-6 h)• Terbutalina :500-1.000 μg/4-6 h (1-2 inhalaciones cada 4-6 h)• Ipratropio: 80-120 μg/4-6 h (4-6 inhalaciones c/4-6 h). Broncodilatadores nebulizados• 2,5-10 mg de salbutamol/ 4-6 horas• 0,5-1 mg de ipratropio cada 4-6 horas).Corticoides orales Prednisona o equivalente: • 0,5 mg/kg/día v.o. (máximo de 40 mg/día) • Duración: 7-10 días)• La reducción progresiva de la dosis no ha sido estudiada.
Antibióticos recomendados en la AEPOC en función de los organismos más
probable
Miravitlles M, Monsó E, Mensa J, Aguaron J, Barbera J, Barcena M, et-al. Tratamiento antimicrobiano de la agudización de la EPOC: Documento de Consenso 2007. Arch Bronconeumol. 2008;44:100-8.
Indicaciones para remitir al paciente con AEPOC al hospital
¿Qué tipo de seguimiento se hace necesario en el paciente?
Objetivos en el seguimiento de la EPOC
Mejorar los síntomas y la calidad de vida
Aumentar la supervivencia
Reducir el deterioro de la función pulmonar
Minimizar los efectos adversos de la medicación
Prevenir y tratar las complicaciones
Criterios de control del paciente EPOC
Abandono del tabaquismo
Utilización correcta de la medicación y del oxígeno
Mantener un peso adecuado
Mantener hematocrito <55%
Mantener PaO2 >Hg
Disminución de hospitalizaciones
Impacto CAT no inferior al mejor de referencia
CAT: COPD Assessment Test
Atención al paciente EPOC
OCD: oxigenoterapia crónica domiciliaria VMNI: ventilación mecánica no invasiva
Guía clínica para el diagnóstico y tratamiento e la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Arch Bronconeumol 2001; 37: 297-316.
Propuesta de calendario de seguimiento en EPOC
Adaptada de Recomendaciones para la atención al paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Aten Primaria 2001; 28(7): 491-500.
Actividades de seguimiento del paciente con EPOC
Intervención para el cese del tabaquismo
Valoración de síntomas y signos: disnea, IMC
Detectar complicaciones, exacerbaciones (número y gravedad) y comorbilidad (ansiedad y depresión)
Valorar exploraciones complementarias (especialmente espirometría)
Valorar tratamiento (adherencia, efectos secundarios, interacciones, técnica de inhalación, vacunas, oxigenoterapia)
Educación para la salud (información de la enfermedad al paciente y familia, consejo antitabaco y alcohol, técnica de inhalación, ejercicio y dieta adecuados)
Evaluar calidad de vida y los aspectos psicosociales