CEFALOGRAMA DE SASSOUNI

Y WITS APPRAISAL

INTRODUCCION

La Cefalometría es un listado de mediciones que comparado con unos valores determinados, como norma y tolerancia para sexo y edad, nos permite calcular la desviación e interpretarlos para llegar a un diagnóstico objetivo.

Actualmente existen decenas de análisis cefalométricos pero básicamente el propósito común es la evaluación de las relaciones dento-esqueléticas. Por ende, resulta de importancia conocer estas diferentes formas de evaluación para llegar a un completo diagnóstico y por lo tanto un tratamiento óptimo para nuestro paciente.

ANALISIS DE SASSOUNI

Viken Sassouni presentó su análisis cefalométrico en 1955 con intención de evaluar simultáneamente el comportamiento vertical y anteroposterior de la cara y arcadas dentarias. Es un análisis esencialmente geométrico.

Sassouni fue el primero en dar la misma importancia a las relaciones verticales y horizontales y sus interacciones. En este análisis se señala que los planos anatómicos horizontales (SN, plano de Franfort, plano palatino, plano oclusal y plano mandibular) tienden a converger en caras proporcionadas en un único punto.

El análisis de Sassouni se diferencia de los demás por no utilizar un conjunto de valores preestablecidos, por el contrario, pretende establecer relacione dentro del propio patrón facial del paciente que serán evaluados y juzgados como normales o alterados. Su estudio fue basado en 100 cefalogramas trazados sobre las radiografías laterales de cráneo de 51 niñas y 49 niños caucásicos, con edades que variaban entre 7 y 15 años.

Líneas y Planos utilizados por Sassouni

En una cara proporcionad, las prolongaciones posteriores de los cuatro planos deben converger en un único punto denominado punto 0. Cuando tres planos convergen para un punto común, pero el cuarto no, este último es considerado divergente del patrón facial, y el punto 0 se encontraría en la intersección de los tres planos.

Equilibrio de las Proporciones en la evaluación del análisis

Una cara proporcionada presenta las siguientes características:

Los cuatros planos faciales convergen hacia el punto cero. Los tercios superior e inferior tienen la misma altura en la región anterior. Los tercios superior e inferior tienen la misma altura en la región posterior. El perfil facial es arquial.

El arco posterior pasa por el punto más posterior del dorso de la silla turca y por el gonion.Por lo tanto una cara proporcionada presenta el cuerpo mandibular tamaño y posición

proporcionales a los de la base de cráneo anterior en relación a la plano palatino.

La figura muestra a los 12 años de edad del concepto arquial de Sassouni. Los planos faciales (verde) y los cuatro arcos (amarillo) configuran en este cefalograma una cara proporcionada.

Cuando estos planos se interceptan a una corta distancia detrás de la cara y divergen de forma rápida al alejarse anteriormente, la cara tiene proporciones alargadas en la parte anterior y cortas en la parte posterior, esto predispone a la mordida abierta, la cual sería esquelética para esta relación anatómica. Esto también implica una rama mandibular relativamente corta y un ángulo gonial obtuso. Estos individuos presentan un patrón facial de hiperdivergencia, con un crecimiento predominantemente vertical, una gran dimensión de la porción inferior de la cara y un plano mandibular inclinado.

En este caso el grupo de músculos masticatorios presentan una forma arqueada y el músculo masetero esta posterior a las piezas dentales, creando un componente mesial de fuerzas responsable de la protrusión dental, el ángulo gonial es obtuso y los ejes axiales de los incisivos superior e inferior forman un pequeño ángulo interincisal y aunque los incisivos están usualmente extruidos en la mordida abierta esqueletal, esta extrusión no es suficiente para establecer un contacto vertical.

La altura total facial (Sella-Gonion) tiende a ser la mitad de la altura total facial anterior (Supraorbitario = Sor – Menton). La altura facial anterior inferior es mayor que la altura facial superior anterior. La rama mandibular es corta con una escotadura antegonial en el borde inferior. La mandíbula parece conservar las características las características infantiles con todos sus procesos poco desarrollados. La fosa temporal es pequeña, sugiriendo una musculatura débil. El cráneo es algunas veces dolicocefálico. Es frecuente el apiñamiento y la biprotrusión dental una predisposición esquelética a la mordida profunda anterior. En esta condición, la rama mandibular es más larga y el ángulo gonial más agudo. Además se describe a estos individuos como pacientes

hipodivergentes, pues presentan un patrón de crecimiento predominantemente horizontal, con una corta dimensión de la porción inferior de la cara y un plano mandibular recto.

En el caso de la mordida profunda esquelética, el tercio medio facial (complejo palatino) es usualmente retrusivo, creando un perfil cóncavo. Los molares están directamente bajo el impacto de las fuerzas masticatorias pues los músculos masetero, pteriogoideo interno y temporal, se encuentran posicionados en una línea verticalmente.

El ángulo de la base craneal es pequeño, lo que hace que la fosa glenoidea (por ende los cóndilos), esté posicionada anteriormente, a menudo directamente inferior a la silla turca. Compensando la posición de los cóndilos, el ángulo gonial es pequeño. Respecto a la dentición, los ejes axiales de los incisivos inferiores y superiores son casi paralelos y está verticalmente extruidos, mientras que los molares están intruidos.

De igual forma, en la mordida profunda esquelética la altura total posterior (S-Go) es casi igual a la altura facial anterior (Sor- Me). La distancia ENA-Me es menor que la distancia ENA-Sor. La longitud de la rama mandibular tiende a ser igual a la del cuerpo. Respecto a los tejidos blandos, se presenta un ángulo mento-labial muy agudo.

Sassouni hizo una valoración de la posición anteroposterior de la cara y de la dentición observando la relación de puntos diferentes con arcos trazados a partir de la zona de intersección de los planos. En una cara proporcionada, la ENA, los incisivos superiores y el mentón óseo deben estar en el mismo arco: sería posible apreciar visualmente si un determinado punto se aparta de la posición prevista y en qué dirección lo hace. Por desgracia, al aumentar la desproporción de una cara, es cada vez más difícil determinar el centro del arco, de forma que esta valoración anteroposterior es cada vez más arbitraria.

Desproporciones:

VERTICALES: Mordida profunda esqueletal:Características;

1. Los planos son casi paralelos de forma que converjan lejos de la cara y divergen lentamente al alejarse por delante de la misma.

2. La rama mandibular es más larga y el ángulo goniaco más agudo. 3. Se presenta en pacientes con un patrón de crecimiento horizontal. 4. Corta dimensión de la porción inferior de la cara y un plano mandibular recto. 5. El tercio medio facial (complejo palatino) es usualmente retrusivo, creando un perfil

cóncavo. 6. Los molares están directamente bajo el impacto de las fuerzas masticatoria pues los

músculos masetero, pterigoideo interno y temporal se encuentran posicionados en una línea recta verticalmente.

7. Longitud de la base craneal anterior pequeña, la fosa glenoidea (por ende los cóndilos) se ubican anteriormente.

8. Los ejes axiales de los incisivos inferiores y superiores son casi paralelos y están verticalmente extruidos, mientras que los molares están intruidos.

Mordida abierta esqueletal:Características;

1. Los planos se interceptan a una corta distancia detrás de la cara y divergen de forma rápida al alejarse anteriormente.

2. Una rama mandibular relativamente corta y un ángulo goniaco obtuso. 3. Pacientes presentan un patrón de crecimiento dolicofacial.4. Se presenta una gran dimensión de la porción inferior de la cara y un plano

mandibular inclinado. 5. El grupo de músculos masticatorios presentan una forma arqueada y el músculo

masetero está posterior a las piezas dentales, creando un componente mesial de fuerzas responsable de la protrusión dental.

6. El ángulo goniaco es obtuso y los ejes axiales de los incisivos describen un ángulo interincisal, pero en inoclusión.

7. Altura facial posterior total (S a Go) tiende a ser la mitad de la altura facial anterior total (Na a Me)

8. Altura facial inferior (SNA a Me) excede a la altura facial superior anterior (Na a SNA).

ANTEROPOSTERIORES: Clase II esqueletal.

Características;1. Pueden observarse con características de los tipos Mordida Abierta y Mordida

Cubierta.2. Macromaxila:

Malar en posición anterior.3. Micromandíbula:

Cuerpo mandibular corto. Mentón retrusivo. Apiñamiento, erupción ectópica e impactación. Incisivos inferiores retroinclinados y extruídos. Labios incompetentes y el inferior queda por detrás de los incs sups

Clase III esqueletal.Características;

1. Pueden observarse con características de los tipos Mordida Abierta y Mordida Cubierta.

2. Micromaxila: Maxilar corto, a menudo comprimido transversalmente Paladar alto Apiñamiento en el arco superior

3. Macromandíbula El aumento de longitud puede

a) ser a expensas de: cuerpo, b) rama o cuello del cóndilo.

Mentón agudizado. Sínfisis larga y angosta. Arco inferior sin apiñamiento ni impactación.

CombinacionesEs así como en este análisis se combinan estas características verticales con anteroposteriores.

Mordida abierta y clase II esqueletal; en esta combinación el paladar puede ser más largo y la mandíbula corta. En este tipo en algunas instancias la retrusión mandibular puede ser puramente posicional. A menudo esto es debido a una rotación posterior e inferior de la mandíbula asociado a la excesiva extrusión de los molares.

Mordida cubierta y clase II esqueletal; Crecimiento rotacional posterior será un factor agravante de la displasia.Puede mejorar durante el crecimiento, ya que la mandíbula crece más sagital y verticalmente que el maxilar.

La clase II esqueletal se puede dar de dos formas combinadas:

Mordida Abierta: Angulo Base craneal amplio. Rama corta.Paladar inclinado abajo y atrás

Mordida Cubierta: Base Craneal anterior larga. Angulo goníaco cerrado

Mordida abierta y clase III esqueletal; consiste en una mordida abierta con deficiencia maxilar a una mandíbula prominente. La deformidad de peor prognosis en términos de ortopedia dentofacial pues si la corrección de la mordida abierta es dada por la rotación de la mandíbula en la dirección de cierre la protrusión se incrementa, mientras que si se

reduce la protrusión mandibular por la rotación posterior e inferior de la misma mordida abierta se incrementa.

Mordida profunda y clase III esqueletal; si el maxilar es deficiente en personas jóvenes, la apertura de la sutura media palatina provee un aumento del tercio medio facial. Si la mandíbula es muy prominente, la rotación posterior e inferior de la mandíbula puede corregir la mordida profunda y la clase III simultáneamente.

Importancia del Análisis de Sassouni

Distingue maloclusiones de tipo esqueletal de las dentarias. Diferencias fisiológicas (muscular). Frecuencias raciales (mongoloides y negroides). Estética facial (se podría aceptar la mordida cubierta esqueletal). Herencia (mordida abierta esqueletal). Tipo de crecimiento (mordida abierta esqueletal-dolicofacial; mordida cubierta esqueletal-

braquifacial)

Desventaja

No aporta mediciones exactas (en mm. o °)

WITS APPRAISAL

Numerosos análisis tienden a ser engorrosos y demasiado complejos para un uso clínico diario. Muchas de las medidas utilizadas no diferencian entre la información significativa y los datos intrascendentes. Otros, por el contrario, emplean demasiadas medidas para revelar información adecuada para valorar el problema ortodóncico. Un análisis de elección es aquel que emplea el menor número de medidas para ser satisfactorio.

Intentando esquivar las limitaciones inherentes al ángulo ANB, el Dr. Alexander Jacobson, propuso medir linealmente la discrepancia entre el maxilar y la mandíbula directamente en el plano oclusal, utilizando una medida que denomino evaluación “Wits”, término que corresponde a la abreviatura de la Universidad de Witwatersrand, en Johannesburgo, África del sur.

Este análisis fue concebido por Jacobson, en 1975, fundamentalmente como un método indicador de la discrepancia mandibular. Se basa en una proyección perpendicular de los puntos A y B sobre el plano oclusal y en la medida de la diferencia lineal entre ambos puntos. Si los maxilares ocupan una posición anteroposterior normal las proporciones de estos puntos se cruzaran con el plano oclusal casi en el mismo punto.

Cuando ha maloclusión clase II, el punto AO se proyectará por delante del punto BO y viceversa, en la maloclusión clase III.

Puntos Cefalométricos craneales y dentales

Nasion está relacionado funcionalmente con la tabla ectocraneal del cráneo, en cuyo caso el crecimiento puede alterar posición vertical y horizontal en el espacio. De todos modos, en la práctica, el punto Nasion debe ser considerado como el punto más anterior de la base craneal anterior, desde donde se relacionan ambos maxilares.

El punto A está localizado en el punto más profundo de la concavidad maxilar entre la espina nasal anterior y del hueso alveolar. La espina nasal anterior es un proceso, al igual que el proceso alveolar, y entre estas dos capas se encuentra este límite anterior. Todo hueso en esta parte anterior del maxilar es delgado y laminado y susceptible de variar cuando los incisivos superiores son movidos. Desde que el punto A fue definido, clínicos e investigadores han propuesto mejores puntos de referencia pero de alguna manera siguen refiriéndose al primer punto descrito. De un modo práctico, el punto A debe ser entendido como límite anterior de la base alveolar maxilar.

El punto B fue descrito por Downs en 1948 como un punto localizado en la parte más profunda de la concavidad de la sínfisis del mentón. Este punto está localizado en la unión de hueso basal y alveolar de hueso mandibular. Cuando los dientes erupcionan, aparece una depresión del cuerpo de la sínfisis mandibular el tejido óseo alveolar de un niño es incorporado al cuerpo de la mandíbula y pasa a ser hueso basal en el adulto, por eso el punto B se mueve horizontalmente y verticalmente. El punto B fue nombrado como supramental por Björk como término antropométrico. Este punto que, al igual que el

punto A, ANB susceptible de sufrir cambios con los movimientos de los incisivos inferiores; debe ser recordado como límite anterior de la base apical mandibular.

Para valorar la desarmonía horizontal de la cara, el ángulo ANB (diferencial entre ángulos SNA y SNB) es la medida más utilizada. La lectura del SNA tiene poco interés porque simplemente indica caras protruidas o retruidas respecto al cráneo. Sin embargo, ignora o descarta la relación entre las bases apicales y los planos craneales de referencia. 

El ángulo ANB como medida de la displasia mandibular. El ángulo ANB en una oclusión normal generalmente es de 2 grados. Ángulos mayores a

este indica tendencia a desarmonía de clase II mandibular; ángulos menores (llegando a valores negativos) refleja una discrepancia anteroposterior de clase III mandibular. Lo anterior es aceptable como norma general. Sin embargo, hay numerosos casos en los que no obtenemos resultados satisfactorios.

La figura, A muestra una cefalometría lateral de una maloclusión de clase II. El ángulo ANB craneofacial es de 7 grados, típico de una displasia mandibular de clase dos. Figura. B, por otro lado, muestra un trazado cefalométrico lateral de un paciente con una oclusión perfectamente normal. Paradójicamente, el ángulo ANB también mide 7 grados.

La siguiente Figura, A y B muestran un ejemplo de maloclusión de clase II y una oclusión perfectamente normal con idéntico ángulo ANB de 6 grados. La relación anteroposterior de la mandíbula en este ejemplo no se refleja correctamente en el ángulo ANB. 

Si relacionamos la mandíbula con los planos de referencia craneales aparecen incongruencias debido a las variaciones de la fisionomía craneofacial. Las variaciones craneofaciales pueden ser:

1. La relación espacial anteroposterior de nasion respecto a la mandíbula.

2. El efecto rotacional de la mandíbula respecto a los planos de referencia craneales.

Posición anteroposterior del nasion. La posición anterior o posterior del nasion, debido a una base craneal anterior larga o corta (representado por la línea SN) o por una posición anterior o posterior de ambos maxilares respecto al complejo craneofacial influirá directamente en el ángulo ANB.

La Figura muestra una Cefalometría lateral de una oclusión normal con un ANB de 2 grados.

En esta Figura se aprecia una representación gráfica del mismo trazado con los puntos cefalométricos, nasion y los puntos A y B. 

La próxima figura, A muestran gráficamente la representación de un trazado de una oclusión normal con ángulo ANB de 2 grados. En la figura 5. B, la relación de ambos maxilares permanece invariable. Nasion, sin embargo, es posicionado anteriormente a lo largo de la línea SN, debido a un aumento de la longitud de la base craneal anterior. Estos tienen efectos de reducir el ángulo ANB, en este caso de los grados ha pasado a - 2 grados. Una reducción similar en el ángulo ANB es producida por los maxilares (manteniendo la misma relación entre ambos) cuando se retroposiciona en el complejo craneofacial. Figura. C no muestra ninguna variación de la relación entre los maxilares, solamente de nasion está retroposicionado (reduciendo la longitud de la base craneal anterior). Esto produce el efecto de aumentar el ángulo ANB, en este caso pasa de 2 grados a 5 grados. Una posición adelantada de ambos maxilares en relación con el complejo craneofacial tendrá el mismo efecto de incrementar el ángulo ANB.

En la siguiente figura se aprecia, A posterorotación una representación gráfica de una cefalometría lateral con oclusión normal y un ANB de 2 grados. En la figura 6, B la relación entre ambos maxilares se varía, pero los maxilares han sufrido una anterorotación respecto al plano SN. La rotación produce un efecto de clase III. El ángulo ANB se ha reducido de los grados a - 2 grados a - 5 grados. Una posterorotación de los maxilares respecto al cráneo o el plano SN produce el efecto contrario que, esto es, una clase II. En la figura, C, la posición posterorotada de ambos maxilares han incrementado el ángulo ANB de 2 a 8 grados a pesar de que los maxilares mantienen la misma relación entre sí.

Una anterorotación o posterorotación de la línea SN (porque nasion o sella se encuentren posicionados superior o inferiormente respectivamente) produce una reducción o un aumento del ángulo SNA. Análisis cefalométricos convencionales sugerirían el maxilar está posicionado por delante o por detrás del complejo craneofacial. Esto es una interpretación errónea, como es evidente en la figura que se muestra a continuación. El ángulo SNA en este caso de 69 grados cuando lo normal es que la media sean 82 grados, lo que indicaría una retroposición maxilar. Si observamos el trazado cefalométrico eso obvio que éste no se caso; es evidente que es la parte anterior del plano SN el que está inclinado superiormente. El efecto rotacional de la línea SN no tiene ningún efecto anteroposterior en el punto nasion, pero el ángulo ANB se ve afectado por cualquier desviación angular de SN respecto a la horizontal.

En una muestra de 21 hombres adultos seleccionados bajo normas de oclusión excelente, el punto BO estuvo aproximadamente 1 mm adelante del punto AO. El promedio calculado fue de – 1.77 mm y la desviación estándar fue de 1.9 (rango: - 2 a 4 mm). En 25 mujeres adultas seleccionadas con los requerimientos, los puntos AO y BO generalmente coinciden. El promedio

calculado fue de -0.10 mm y la DS fue de 1.77 (rango -4.5 a 1.5). Entonces para Jacobson la norma es de -1.0 mm para hombres y de 0 para mujeres.

En el análisis de Wits los dientes influyen tanto horizontal como verticalmente; horizontalmente pues los puntos A y B dependen en alguna medida de la dentición, y verticalmente porque el plano oclusal viene determinado por la posición de los dientes.

Es conveniente utilizar el plano oclusal funcional (que pasa por la máxima intercuspidación de dientes posteriores), en lugar de un plano oclusal que dependa de la posición vertical de los incisivos.

Esto es una medida lineal y no un análisis per se; un aditamiento diagnóstico que complementa a la veracidad del ANB.

La gran desventaja de esta valorización es que la medida se ve influenciada por la angulación del Plano oclusal, por ende, no se utiliza en planos oclusales inclinados, ya que la distancia AO y BO aumenta o disminuye según la angulación.

Valores en Netroclusión sería en hombres – 1mm, donde el punto BO estaría por delante del punto AO. En el caso de las mujeres la norma seria de 0 mm donde AO

coincide con BO. En ambos casos con una desviación estándar de +-2 mm.

BIBLIOGRAFIA

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