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SEMINARIO DE ANESTESIA CIRUGÍA HCG
Dr. Sánchez Suen
Vicky Rodriguez
Edwin Salas
Jorge Sandoval
Cronograma
Caso Clínico Cáncer de Esófago Procedimiento Quirúrgico Complicaciones de la Cirugía Shock Séptico VMA Conclusiones
Caso clínico
Caso Clínico: Historia Clínica
FI: CBM. Masculino. 71 años. Costarricense. Vecino de Turrialba. Divorcidao.
MC: Referido del H. Max Peralta por Ca esófago T1N0M0 PA: Se ingresa por carcinoma tubular moderadamente
diferenciado de esófago distal T1N0M0, paciente asintomático, niega disfagia, pérdida de peso de 5Kg en 6 meses, no intencional. Cursa hemodinamicamente estable.
APP: HTA: tratamiento ibersatan bid, atenolol 1/día, HCT 1/día.
APnP: alergias (+) penicilina, tabaco: (+) inactivo desde hace 20 años, fumo XX. OH: (+) Social. Niega uso de drogas.
AQx: colecistectomía abierta hace 12 años, hernioplastía incisional, orquidectomía izquierda hace 20 años.
RAS: Prótesis dental superior e inferior.
Caso Clínico: Examen Físico Signos Vitales: Fc: 71´x, Fr: 15´x, TA: 135/92, Tº: 37ºC. Peso: 71Kg, Talla: 156cm, IMC: 29,17Kg/m2
Paciente consciente, alerta, orientado, eupneico. Mucosa oral hidratada. PINR. Conjuntiva bulbar levemente eritematosa. ORL: “negativo”. No se palpan adenopatías en cuello.
CsPs limpios sin ruidos agregados. RsCsRs sin soplos. Abdomen blando, depresible, levemente distendido, no masas palpables. No datos de peritonismo. Moviliza las 4 extremidades.
Vía aérea: Mallanpati 1, DTM 4cm, extensión de cuello completa. Sin marcadores de vía aérea difícil.
Caso Clínico
Caso clínico: SOP
Pte es llevado a SOP Diagnóstico pre y post quirúrgico: Ca de
esófago. Procedimiento: esofagectomía, ascenso
gástrico, piloroplastia y yeyunostomía. Plan:
Rx de tórax urgente. Metronidazol 500mg/48h Gentamicina 240mg/d IV
Caso clínico: Evolución
Se valora paciente por UCIQx en el postoperatorio inmediato. Se describe “hemodinamicamente estable” [PA: 115/60, Sat O2: 93%, Fc: 75´x, Reservorio 100%] con Dopamina 8cc/hora. Balance hídrico +.
Clínicamente con IY a 30º, crépitos bilaterales. ECO transtorácico: contractilidad global conservada. No
derrame pericárdico. Relación VI/VD conservada. No insuficiencia valvular mayor
Rx de tórax: infiltrados bilaterales de predominio derecho que impresiona edema pulmonar hidrostático.
Recomendaciones: bajar dosis de mantenimiento, aumentar dopamina (10cc/hora) y lasix 2 comprimidos IV STAT.
Caso clínico: Evolución
POP#1 Paciente refiere sentirse bien, con sequedad en
la garganta. Niega disnea, niega dolor. TA: 105/63. Fc: 85, Fr: 14. SpO2: 88% aa. Afebril.
C-A-O. Eupneico. Con O2 por nasocanula, hidratado.CsPs con MV presente adecuado, bilateral con crépitos en las bases. RsCsRs sin soplos. Abd B/D no datos de irritación peritoneal.
Rx de tórax con pulmones expandidos impresiona congestión pulmonar + derrame pleural derecho.
Caso clínico: Evolución
POP #2 12:30am Paciente descompensado sin datos de
Insuficiencia respiratoria. Requirió aumento de O2 y aumento de dopamina a 12cc/hora. SpO2: 87% con reservorio. TA: 95/64. CsPs limpios, MV presente sin ruidos agregados. ProBNP 40 (aumentado).
9:00am Paciente refiere sentirse mejor con leve disnea. Radiografía con opacidades en ambas bases pulmonares. Diuresis en 50cc/hora en últimas horas.
11:10am: Paciente congestivo aún con soporte inotrópico. Impresiona edema agudo de pulmón. Requiere manejo en UCI.
Caso clínico: Evolución
11:53: Paciente con taquicardia sinusal, disneico con reservorio. Impresiona consolidaciones bronconeumonicos por lo que se cambia cobertura antibiótica. ss metronidazol ss gentamicina Cefotaxime 2g/8horas IV.
11:38pm: patrón respiratorio comprometido y utilizando musculatura abdominal, intercostales. CP con crépitos bibasales. Paciente en ICC. Se decide proteger la VA.
11:50pm: terapia respiratoria. Paciente se intuba sin problemas.
Caso clínico: Evolución
POP #3 1:30am paciente con descenso rápido
de Sat O2 de 88 a 50% con aumento progresivo de presión de la vía aérea. No hubo P.C.R.
Se procede a ventilación con AMBU, lavado bronquial + aspiración de vía aérea con lo que mejora parámetros ventilatorios y SpO2: 92%.
Caso clínico: Evolución
¿hora?: Paciente bajo sedación, poca respuesta al medio. En VMA. TA: 97/62. Fc: 141´x. T: 38ºC. Rx Tórax: pulmones expandidos, exudado en
base derecha, impresiona DP. 10:00am: Se coloca sonda tórax derecha,
se obtienen 120cc a primera intención, se deja con sello de tórax con succión continúa. Radiografía de tórax no muestra neumotórax y
sello colocado adecuadamente.
Caso clínico: Evolución
1:31pm: Paciente con epinefrina 6cc/hora. Tº: 39,1ºC. Paciente con ACFA paroxístico.
8:20: Paciente taquicardico (134´x), TA 98/66. Se aumenta epinefrina. Se readecuan tratamientos de acuerdo a la función renal.
Caso clínico: Laboratorios
Pre Qx SOP POP #2
POP #3
Referencias Totales
Leucocitos 6110 9890 14380 13790 5000-1000 U/uL
Segmentados 59,50% 83% 93% 83% 40-70% 2000-7000
Linfocitos 29,30% 13% 5% 13% 20-45% 1000-4500
Plaquetas 220000 232000 220000 236000 150000-450000
Pre Qx SOP POP #2 POP #3 Referencias
p H . 7,39 7,38 7,3 7,35-7,44
p O2 . 92 50 104 80-90 mmHg
p CO2 . 39 38 51 32-45mmHg
Hematocrito 45 40 36 30 40%
Hemoglobina 15,5 13,1 12,6 10,7 11,5-17,4 g/ dL
Caso clínico: Laboratorios
Pre Qx SOP POP #2 POP #3 Referencias
K+ 3,5 3,21 3 2,7 3,5-4,5mmol/L
Na+ 140 142 147 153 135-148mmol/L
Cl- 100 108 118 115 98-107 mmol/L
HCO3- . 23,5 22,5 24,6 23-29mmol/L
Glucosa 127 138 159 364 70-105 mg/ dL
Lactato . . 4,6 9Albumina 4 2,9 2,8 . 3,5-5 g/ dLProteinas Totales
6,8 4,8 5,1 . 6.4-8.3 g/ dL
Caso clínico: Laboratorios
Pre Qx SOP POP #2 POP #3 Referencias
Creatinina 0,99 1,21 1,43 2,47 0,6-1,35 mg/ dL
Nitrógeno Ureico
9 19 27 43 7-18 mg/dL
Actividad TP 73% 66% . 43 70-120 %
TPT 30,7 24,8 . 37,9 20-35 s
Fibrinógeno 369 . . 1064 180-400 mg/ dL
Caso clínico: Laboratorios
Caso clínico: Evolución
POP # 4 ¿Hora?: TET+VMA, soporte inotrópico
de epinefrina a 20cc/hora. 9:00am: Datos de interés
Caso clínico: Datos de interés
Shock séptico de posible origen pulmonar
Caso clínico: Datos de interés Desaturación <88% a pesar de PEEP y
FiO2 del 85%.
Oliguria a pesar de Lasix
Presentó ACFA de aumentada respuesta ventricular pero actualmente esta en sinusal.
Caso clínico: Datos de interés Condición hemodinámica de Shock con
componente de hipovolemia asociado: PVC de 4cm de H2O Amplio pulso paradójico Elevación pasiva de miembros inferiores
traduce una mejoría hemodinámica.
Caso clínico: Datos de interés
Antes Después (500cc
dextran)PA 74/33 100/35
Fc 137 118
SpO2 88 95
Caso clínico: Evolución
Iniciar vancomicina
Coordinar TAC con medio de contraste
Paciente es trasladado a UCIQx y Fallece
Cáncer de esófago
Cáncer de Esófago
Carcinoma escamoso
Adenocarcinoma Esófago de Barret /RGE Hombres
FR: alcohol, fumado En especial cigarrillos sin filtro
Cáncer de Esófago: Clínica
Temprano ASx Disfagia( 90%) Odinofagia(50%) Anorexia Pérdida de peso Regurgitación, tos Dolor torácico
Cáncer de Esófago: Diagnóstico Esofagograma Endoscopia US endoscópico TAC de tórax
Cáncer de Esófago: Estadiaje
Cáncer de Esófago: Tratamiento Cirugía Radioterapia Tratamiento paliativo
Procedimiento quirúrgico
Procedimiento Quirúrgico
La resección quirúrgica es el único tratamiento que se asocia con curación o con mayor supervivencia.
Procedimiento estándar es la esofagectomía total.
Tumores Gastroesofágicos
Generalmente adenocarcinomas originados en el estómago o en el esófago distal en una mucosa de Barret.
Esofagectomía distal con margen es apropiada.
La esofagectomía puede realizarse por toracotomía o por vía transhiatal.
El tránsito digestivo se puede restaurar con un tubo gástrico, con el colon, y en último caso, con el intestino delgado.
Piloroplastía por espasmo pilórico que sigue a la vagectomía.
Yeyunostomía por la cual se va a nutrir al paciente. (10 días)
Complicaciones de la cirugía
• “Complicaciones de la esofagectomía: diagnóstico, mecanismo...”Braghetto M y cols. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 54 - Nº 5, Octubre 2002; págs. 451-463.
“Complicaciones de la esofagectomía: diagnóstico, mecanismo...”Braghetto M y cols. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 54 - Nº 5, Octubre 2002; págs. 451-463.
Shock séptico
The international sepsis definitions conferenceCCM 2003;31:1250-56
Schok Séptico: Patogénesis
Factores microbiológicos
Factores del huesped
Shock Séptico
Hipovolemia Relativa Vasodilatación Permeabilidad vascular aumentada Baja ingesta Aumento de pérdidas insensibles Tercer espacio. Fiebre e hiperventilación
Shock Séptico: Diagnóstico
Sospecha Clínica
SIRS + Hipotensión Con o sin foco evidente
Fiebre + Hipotensión
Annals of Emergency Medicine Vol 48 Julio 2006
Shock Séptico: Manejo EGDT
Manejo del ABC Optimizar variables hemodinámicas Primeras 6 horas del diagnóstico Metas prefijadas
Annals of Emergency Medicine Vol 48 Julio 2006
Cobertura Empírica
Sepsis Pulmón Abdomen Piel TGU Meninges
ATB empírico en C.R.
Penicilina o Cefalosporinas
de 3a ± Cobertura para
atípicos
Aminoglucósidos
(cefalosporinas
3a/ampicilina)+
Metronidazol
Vancomicina±
Aminoglucósido
Aminoglucósidos ±
Cefalosporinas 3a
Penicilina/
Cefalosporinas 3a
±Ampicilin
a
* Nosocomial: Cefalosporinas/Carbapenémicos/Vancomicina
VMA
Ventilación Mecánica
Eliminación de CO2
Aporte O2
Descanso total de
los mmm indicado
Ligero uso de
mm respirator
ios
Parámetros indicadores de necesidad de VMA
Evidencia clínica de fatiga ventilatoria Alteración severa del sensorio con
incapacidad para mantener la vía aérea y la fn. Respiratoria
Hipoxemia refractaria, a pesar de dispositivo no invasivo de O2
PaO2 <70 mmHg con O2 suplementario PaCO2 >55 mmHg y en aumento Fuerza inspiratoria máxima <20 cmH2O
TerminologíaModo o
modalidad:• Forma por la que se desencadenan, se hacen cíclicas y se
limitan las ventilaciones
Desencadenante
• esfuerzo inspiratorio o señal basada en el tiempo que “detecta” el ventilador para iniciar la ventilación asistida
Ciclo
• Indica factores que determinan el final de la inspiración. Ej ventilador de volumen: inspiración termina cuando se aporta el volumen establecido. Otros: de presión, tiempo y flujo
O2
Uso del ventilador para controlar oxigenación
FIO2
PEEP
*El modo, la f, y el VC tienen efecto moderado sobre la PAO2
PEEP
Evita colapso alveolar al final de la espiración aumenta la CRF Mejor oxigenación.
Mejor distribución de aire hacia áreas menos distensibles del pulmón
Previene daño alveolar difuso al disminuir colapso espiratorio alveolar
PEEP Optimo y Mejor PEEPPEEP Optimo: nivel que permite máxima capacidad de transporte de O2 con mínimos trastornos hemodinámicos y máxima distensibilidad pulmonar
Mejor PEEP: nivel que permite lograr mejor oxigenación aun cuando se producen trastornos cardiovasculares
Curvas de P /volumen
Toxicidad
ROS
FIO2 <0.6
Forma por la que se desencadenan, se hacen cíclicas y se limitan las ventilaciones.
Modos de ventilación mecánica
Modo asistido /controlado
La máquina da una ventilación a una f determinada sin haber esfuerzo del paciente.
Los parámetros utilizados son la Tasa de flujo inspiratorio, la f y el VC
Paciente Pasivo
Modo asistido: la maquina censa el cambio de P ante un esfuerzo inspiratorio y provee ventilación. Se puede ajustar la presión negativa a la cual la máquina va entregar la ventilación mediante mecanismos desencadenante.
El modo asistido controlado alterna entre la ventilación asistida y la controlada.
Ciclo de presión
Paciente Activo
SIMV
Paciente activo : se entregan ventilaciones a una f prestablecida, y en el intermedio permite al paciente ventilar espontáneamente.
Las ventilaciones mandatorias se sincronizan al esfuerzo espiratorio del paciente
Si el paciente no tiene una ventilación, el ventilador proporciona el volumen corriente establecido
* En paciente pasivo no se puede distinguir del modo asistido/controlado.
Se fija un vol minuto mínimo al cual paciente no recibe asistencia
se utiliza algoritmo de disminución
gradual de la f ventilatoria mandatoria
hasta que el paciente ya no recibe soporte
Volumen Minuto
Mandatorio
Paciente con Insuficiencia respiratoria Hipoxémica
Causado por llenado de alveolar de
pus, sangre o liquido.
Lleva a un compromiso de
la mecánica pulmonar y el intercambio
gaseoso
En el sd de distress
respiratorio,hay disminución
en la capacidad residual funcional
secundario al llenado y
colapso de los alveolos
Metas de la ventilación:•Disminuir shunt
•Evitar dosis tóxica de O2 .•Elegir parámetros ventilatorios que no daño pulmonar
Conclusiones
Bibliografía
American College of Chest Physicians. 2012. ACCP Critical Care Medicine. Board Review: Mechanical Ventilation. 21st edición.
Sánchez, K.H. Padilla, J. 2000. Ventilación Mecánica Asistida. Editorial UNIBE.
Complicaciones de la esofagectomía: diagnóstico, mecanismo. Braghetto M y cols. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 54 - Nº 5, Octubre 2002; págs. 451-463.