Seminario de EPOC

ENFERMEDAD PULMONAR CRONICA OBSTRUCTIVAJulieth Osorio Jandy Perez Medicos internos HRPL

DEFINICINLa EPOC se caracteriza por la presencia de obstruccin crnica progresiva y parcialmente reversible al flujo areo asociada a una reaccin inflamatoria pulmonar persistente principalmente frente al humo del tabaco y lea, que puede estar o no acompaada de sntomas (disnea, tos y expectoracin), exacerbaciones, efectos extra-pulmonares y enfermedades concomitantes

ENFERMEDADES ENGLOBADAS EN EL TERMINO EPOC

Bronquitis crnica

Enfisema

tos y expectoracin mantenidas a lo largo del tiempo

Destruccin y ensanchamiento de los alvolos pulmonares

Enfermedades similares (no EPOC)

Bronquiectasias

Asma

Insuficiencia cardiaca.

Fibrosis qustica

EPIDEMIOLOGIALa EPOC es una causa mayor de morbilidad y mortalidad con importante impacto socioeconmico constituye un problema de salud pblica de primer orden a nivel mundial. Es la cuarta causa de mortalidad en el mundo, y, se estima que en el 2020 ser la tercera4.

Es la nica enfermedad crnica cuya morbimortalidad mantiene un incremento sostenido.

Los resultados del estudio PLATINO (Proyecto Latinoamericano de Investigacin en Obstruccin Pulmonar) y PREPOCOL (Prevalencia de EPOC en Colombia) indican una prevalencia de la EPOC en individuos mayores de 40 aos de 14.5 y 8.9%, respectivamente la prevalencia global de EPOC en 10% para individuos mayores de 40 aos

TabaquismoExposicin pasiva o secundaria al humo del tabaco Exposicin ocupacional Infecciones de las vas respiratorias Antecedentes de tbc

FACTORES DE RIESGO

Contaminacin atmosfrica

Consideraciones genticas

EPOC Y TABAQUISMO > 90% de los EPOC son o han sido fumadores 15-25% de los fumadores desarrollarn EPOC Una vez establecida, dejar de fumar retrasa progresin, pero no es reversible PREVENCIN paquetes/ao (aos de fumador x n de cigarrillos/da) 20 Hrs exposicin (da) X aos de exposicin >100 hrs ao Diagnstico precoz espirometra a toda persona que sea: - Fumador > 40 aos, sobre todo si tos crnica o disnea - Fumador con infecciones respiratorias frecuentes

ANATOMA PATOLGICA Y PATOGENIA La EPOC es una enfermedad inflamatoria que afecta la va area, los alvolos y la circulacin pulmonar. La inflamacin crnica produce: engrosamiento de la pared bronquial con disminucin de calibre y destruccin alveolar con agrandamiento de los espacios areos y prdida de los anclajes bronquiales.

Las consecuencias funcionales son obstruccin al flujo areo, colapso espiratorio del rbol bronquial y prdida del retroceso elstico.

infiltrado inflamatorio caracterstico de la EPOC : macrfagos, neutrfilos y linfocitos T citotxicos (CD8+) acompaa de cambios estructurales que producen estrechamiento de la luz en las vas areas y las arteri enfisema en el parnquima pulmonar.

Perdida de peso y masa muscular

COMORBILIDADejemplo por compartir mecanismo Otras complicaciones del tabaquismo (cncer de pulmn, c. isqumica) Hipertensin pulmonar e ICC

complicantes

coincidentes

patologas propias de la edad (diabetes, depresin, artrosis, HTA) Procesos agudos que son ms graves en sujetos con EPOC: (infecciones vas respiratorias superiores)

intercurrentes

EVALUACIN CLNICA DE LA EPOC

fumador durante un tiempo prolongado y refiere el comienzo de sus sntomas a partir de los 40 aos. Evolucion clinica lenta La intensidad de la exposicin al tabaco debe ser cuantificada por el ndice de paquetes/ao. A todo paciente con historia de exposicin a factor de riesgo, con o sin sntomas respiratorios, se le debe solicitar una espirometra con broncodilatador para descartar o confirmar el diagnstico de EPOC. El grado de obstruccin espiromtrica sumado al impacto de la enfermedad nos permiten definir la gravedad de la EPOC y el nivel de asistencia mdica requerida

La presencia de sntomas o signos clnicos apoyan el diagnstico de EPOC, pero su ausencia cuando hay un factor de riesgo evidente no excluye la enfermedad. La disnea de esfuerzo es el sntoma de consulta ms frecuente y su intensidad est asociada estrechamente con mayor gravedad de la enfermedad y peor pronstico. Los pacientes con EPOC adoptan estilos de vida sedentarios para reducir la disnea.

Los signos clnicos se presentan usualmente en estadios avanzados de la EPOC, La disnea, tos y expectoracin son los Sx cardinales cuando la enfermedadprogresa, aumenta la intensidad de estos y se hace ms frecuente la presencia de sibilancias

Disneasntoma principal, los pacientes adaptan su nivel de actividad fsica para reducir los sntomas, aparece en las fases ms avanzadas de la enfermedad y se desarrolla de forma progresiva hasta limitar las actividades de la vida diaria.

toscrnica, que frecuentemente es productiva y de predominio matutino, domina en ocasiones el cuadro clnico a pesar de que no tiene relacin con el grado de obstruccin al flujo areo.

Esputopueden ser de utilidad clnica si aumenta su volumen o aparece purulencia porque puede indicar exacerbacin; un volumen excesivo sugiere la presencia de bronquiectasias; la expectoracin hemoptoica obliga a descartar otros diagnsticos, principalmente carcinoma broncopulmonar.

Exploracin fsica

Exmenes radiolgicos Radiografa de trax.

Rx simple

Normal

Hyperinflation

Hiperinflacin Diafragmas aplanados Marcas pulmonares disminudas Tamao hilio/art pulm disminuda

Tomografa axial computarizada (TAC).alta resolucin tiene mayor sensibilidad que la radiografa de trax en la deteccin de enfisema.

permite evaluar la presencia de bullas y su tamao.

Se recomienda su uso para el diagnstico de procesos concomitantes como bronquiectasias o neoplasias.

Otros exmenesElectrocardiograma (ECG). Es poco sensible para valorar la presencia o severidad de la hipertensin pulmonar, pero es til para detectar comorbilidad cardiaca (arritmias, isquemia, etc.). Ecocardiograma. Indicado si se sospecha hipertensin pulmonar significativa y para el estudio de comorbilidad cardiaca.

Hemograma. til para la deteccin de anemia o poliglobulia.Esputo. de utilidad en los pacientes con esputo purulento persistente en fase estable para caracterizar la flora bacteriana colonizante.

EXAMENES

INDICACIONES

ESPIROMETRIA FORZADA

CUALQUIER FUMADOR > 40 AOS CON O SIN SINTOMAS RESPIRATORIOS VALORACIN INICIAL DEL PACIENTE AL INICIO Y DURANTE EL SEGUIMIENTO EPOC GRAVE Y MODERADA CON SaO2 < 95% A NIVEL DEL MAR EPOC GRAVE, EN LA VALORACIN DEL RIESGO QUIRRGICO EN LA RESECCIN PULMONAR, EPOC MUY SINTOMTICA A PESAR DE TRATAMIENTO PTIMO, O ACTIVIDAD FSICA DISMINUIDA.

PRUEBA BRONCODILATADORA RX PA Y LATERAL GASOMETRIA ARTERIAL

PRUEBAS DE EJERCICIO

EVALUACIN FUNCIONAL DE LA EPOC

3) estimar el pronstico2) cuantificar su gravedad establecer el diagnstico de la enfermedad

4) monitorizar la evolucin de la funcin pulmonar y la respuesta al tratamiento

5) valorar la gravedad de los episodios de exacerbacin y la respuesta al tratamiento.

A partir de la sospecha de EPOC, la evaluacin clnica y funcional del paciente debe incluir:

a- Historia clnica detallada que incluya FR, presencia o ausencia de los Sx cardinales (disnea, tos, expectoracin) y de los signos clnicos descritos.

c- Determinacin de la gravedad de la disnea con la escala mMRC.

b- Evaluacin de la frecuencia e impacto de las exacerbaciones y hospitalizaciones en el ao anterior, as como la coexistencia de comorbilidades.

e- Oximetra de pulso en reposo que mide SaO2 y FC; adems, permite evaluar el efecto de la administracin de O2

f- Espirometra pre y posterior al broncodilatador (400 g de salbutamol)

El diagnstico se confirma con la presencia de limitacin al flujo areo, caracterizada por una relacin volumen espiratorio forzado en el primer segundo / capacidad vital forzada (VEF1/CVF) < 0.70 despus de la administracin de un broncodilatador inhalado, generalmente un 2 adrenrgico.

El VEF1, expresado como porcentaje del valor esperado, es la variable funcional espiromtrica que define la gravedad de la obstruccin al flujo areo en la EPOC

La gravedad de la EPOC se debe definir de acuerdo a la magnitud de la disnea, nmero de exacerbaciones, hospitalizaciones, el grado de la obstruccin al flujo areo medido por espirometra y la presencia de signos de insuficiencia respiratoria.

Tratamiento farmacolgicoBroncodilatadores Broncodilatadores de accin corta (bromuro ipratropio y agonistas beta-2 de accin corta). eficaces en el control rpido de los sntomas. Se recomienda su empleo a demanda cuando de forma circunstancial exista deterioro sintomtico. Broncodilatadores de accin prolongada (salmeterol, formoterol y bromuro de tiotropio). pacientes que precisan tto de forma regular porque reducen los sntomas y mejoran la calidad de vida. No existe informacin suficiente para recomendar uno u otro broncodilatador en el inicio del tratamiento. La asociacin de agonistas beta-2 de accin prolongada con tiotropio consigue mayor efecto broncodilatador que el empleo individual de cada uno de estos frmacos . Metilxantinas: tto del paciente con EPOC sintomtico como frmacos de segunda lnea. Glucocorticoides. El tto con glucocorticoides inhalados en la EPOC moderada y grave reduce el nmero de exacerbaciones, produce un leve incremento en el FEV1.

TRATAMIENTO DE LA EPOC

Ciruga RV, VMNI Oxigenoterapia domiciliaria

Estrategia escalonada

Corticoides Inhalados: a) FEV150% slo si HRB

Rehabilitacin (en cualquier fase de EPOC) 2 de larga duracin o AC si no respuesta: a)2LD+AC, b) asociar teofilina Broncodilatador corta duracin a demanda Abandono tabaco Ejercicio Vacunacin gripe Educacin sanitaria

Sntomas Riesgo FEV1

TRATAMIENTO

Aproximacin teraputica a la EPOC

BRONCODILATADORES: seguridad

2-agonistasTaquiarrtmias (< frecuencia va inhalada que oral) Temblor esencial K+ (sobre todo con tiazidas) consumo O2 en reposo PaO2, pero en EPOC no se ha visto >mortalidad ni fx respiratoria 2-LD: no hay taquifilaxia

Anticolinrgicos absorcin pocas reacciones adversas xerostoma, sabor metlico


Teofilina -cefalea-nuseas -insomnio - pirosis - crisis tnico-clnicas (incluso sin historia de epilepsia) - arritmias ventriculares ventana teraputica estrecha monitorizar niveles

metabolismo (< niveles) tabaco alcohol antiepilpticos rifampicina

metabolismo (> niveles) edad avanzada PaO2 < 45 mm Hg acidosis respiratoria ICC cirrosis infecciones vricas antibiticos (eritromicina, quinolonas) hierba de San Juan


Tratamiento de rescate(a demanda)

Los BD de efecto corto son de eleccin en el tratamiento de rescate sintomtico en todo paciente con EPOC.IPRA vs 2-CD: meta-anlisis de 11 EC (Appleton S, Cochrane 2006) = control sintomtico escasas diferencias en fx pulmonar No hay evidencias para preferir salbutamol, terbutalina o el bromuro de ipratropio El inicio del efecto del IPRA (5-15') es algo ms lento que el de 2CD (3-5'), mientras que su duracin es algo ms prolongada (68h frente a 4-6h) IPRA + 2-CD no es mejor que IPRA slo para prevenir exacerbaciones


Tratamiento de mantenimiento(pautado) El uso regular de 2-LD o anticolinrgicos (de accin corta o prolongada) ha demostrado mejorar el estado de salud; son superiores a los 2-CD para el tratamiento de mantenimiento. La va de eleccin es siempre la inhalada Si no se puede usar la va inhalada: teofilina LR (retardada) Para cualquier gravedad de la EPOC (II a IV), segn control sintomtico: a) 2-LD o anticolinrgico (monoterapia) b) 2-LD + anticolinrgico c) 2-LD + anticolinrgico + teofilina LC

Pocas evidencias


Agonistas 2 de larga duracin Los 2-LD han demostrado: - FEV1 (51 mL; IC95% 32-70 mL) - exacerbaciones: RR 0,79 (0,69-0,90)

- calidad de vida: SGRQ 2,8- necesidad tto rescate

No han demostrado: alterar la mortalidad RR 0,76 (0,39-0,48) Seleccin de 2-LD: Las evidencias disponibles no apoyan la preferencia por salmeterol sobre formoterol ni viceversa. Formoterol presenta inicio rpido, pero ante sntomas agudos son preferibles los BD de efecto breve, por riesgo de toxicidad prolongada con formoterol si se precisa repetir la dosis


anticolinrgicostiotropio vs ipratropioM-A de 9 EC (Barr RG, et al. Cochrane Database for Systematic Reviews 2006)

TIO > IPRA para exacerbaciones (OR 0,64; NNT 14) = para hospitalizaciones (IC95% 0,62-1,09)

exacerbaciones leves?

TIO > IPRA para disnea y calidad de vida ( >t/2 mejor cumplimiento?) = progresin (?) se recomienda tiotropio si: - EPOC moderado o grave - el control de la disnea es problemtico (MRC 2) TIO es ms caro TIO poco evaluado en EPOC leve IPRA ha demostrado exacerbaciones y mejorar estado de salud no es necesario sustituir el ipratropio por tiotropio en EPOC leve bien controlado con el primero


teofilinaM-A de 20 EC (Ram FSF, et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006) FEV1, FVC, VO2mx, PaO2 PaCO2 No ha demostrado mejorar ejercicio ni disnea reacciones adversas (sobre todo nuseas) EC heterogneos 2 lnea, como alternativa oral si no se puede usar la va inhalada Asociada con 2-LD y/o AC si mala respuesta


CORTICOIDES INHALADOSM-A de EC frente a placebo(Sin JAMA 2003)

exacerbaciones (OR 0,76; IC95% 0,72-0,80) - mayor efecto cuanto ms grave - calidad de vida - FEV1 paralelo a placebo Mortalidad: - ISEEC (M-A) OR 0,73 (0,550,96) - TORCH: fluti sola placebo fluti+salmeterol ?

FEV150%: slo si HRB

budesonida 800 g/12h fluticasona 500 g/12h

Beclometasona 1000/12h


CORTICOIDES ORALES Dosis bajas ( 2.

OXIGENOTERAPIAdurante ms de 15 horas al da mejora el pronstico de pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria. No disminuye la mortalidad en pacientes con hipoxemia moderada (PaO2>60 mmHg)

Exacerbaciones: criterios de GRAVEDAD

PaO2 100 lpm)

cor pulmonale descompensadocomorbilidad grave sospecha patologa subyacente (NAC, neumotrax, TEP, neo)

Exacerbaciones: criterios de INGRESO 1 criterio gravedad y valorar otros factores:

O2 domiciliario fracasos previos inicio sbito >3 episodios/ltimo ao ancianidad

mal estado general otras enfermedades (diabetes) dificultad para el tratamiento ambulatorio (vive solo, condiciones sociales) marcada reduccin en la capacidad para las actividades cotidianas

Tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC OXIGENOTERAPIA- segn GSA o pulsioximetra - concentraciones bajas (ventimask 24-28%, gafas 2-4 L/min) - riesgo de hipercapnia (vigilar somnolencia, flapping, etc)

VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA (hospital)indicaciones - Disnea moderada-grave con tiraje y respiracin paradjica - Taquipnea > 25 rpm - Acidosis y/o hipercapnia moderadagrave contraindicaciones - Parada respiratoria - Inestabilidad cardiovascular - Obnubilacin, agitacin, riesgo aspiracin - Secreciones copiosas o viscosas - Lesin facial, farngea, esofgica - Obesidad mrbida, quemaduras

Tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC

BRONCODILATADORES- preferibles los de corta duracin - asociar 2 + IPRA en: a) toda exacerbacin grave b) toda exacerbacin en EPOC grave (en los restantes casos no es necesario) - inhalador: si factible, es preferible mantener el que ya usaba el paciente - cmaras reducen toxicidad local

Tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC

CORTICOIDES SISTMICOS- ORAL de eleccin prednisona 30 mg/d iniciar 40 mg/8h y seguir segn Rta

FEV1 ( 140 ml a las 72h) y mejoran GSA disnea y necesidad de BD r. adversas: (hiperglucemia)

CORTICOIDES INHALADOS: no aportan nada(pero no hace falta suspender)

Tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC METILXANTINAS (Barr RG et al. Cochrane Database of SystematicReviews 2006)

- efecto escaso e inconsistente sobre FEV1 - sntomas similar a placebo - reducen estancia, pero > reingresos a los 7 das - efectos adversos slo si no respuesta a BD + corticoide oral

MUCOLTICOS- no han mostrado mejorar fx pulmonar en exacerbaciones - no usar

Exacerbaciones infecciosas de la EPOC: ClasificacinGRUPO I EPOC leve 65 o con Comorbilidad, o EPOC moderada-grave sin riesgo de Pseudomona EPOC moderada-grave con riesgo de Pseudomona* ETIOLOGA H. influenzae S. pneumoniae M. catarrhalis idem + Enterobacterias idem IIa + Ps. aeruginosa CULTIVO ESPUTO No

IIa

S

IIb

s

* FEV1 4 ciclos antibiticos en el ltimo ao.

Emplear antibitico en caso de:*exacerbacin grave (cualquier gravedad de EPOC) *EPOC grave (cualquier gravedad de exacerbacin) *EPOC leve-moderado y exacerbacin no grave con 2: - volumen esputo - cambios purulencia - disneaEleccin* I IIa IIb Ciprofloxacino (dosis alta) 750 mg/12h, oral, 7-10 d (en hospital: asociar 2 antib.)* en IIa o b: reevaluar segn antibiograma en 48h

alternativas si alergia o intolerancia: Levofloxacino 500mg/24h, 5d

Amoxi-clavulnico 875 mg/8h, 5-7 d

si no tolera quinolonas: derivar al hospital para tto parenteral

GRACIAS

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