LA PATOLOGIA CRONICA

SEMINARIO DIPRESENTAZIONE DEI RISULTATI DELLE ESPERIENZE LOCALI

21 settembre 2012

Mara Morini Alessandro Fini

Carlo Descovich Romina Agresti Emanuele Ciotti

1

CONTESTO

Pressioni sui sistemi

sanitari

Fattori che incidono sulla domanda

• Cambiamenti demografici

•Condizioni croniche• Obesità

•Aumento delle aspettative di vita

•Diritti del paziente

Fattori che incidono dal lato dell’offerta

• Tecnologie mediche

•Sistemi informatici

• Pressioni economiche

•Diminuzione delle soglie di malattia

Revisione dell’assetto del sistema cure primarie Attivazione dei Nuclei di Cure Primarie

Necessità di percorsi integrati e di maggior Coordinamento tra professionisti

Necessità di revisione del paradigma assistenziale

Incidenza delle patologie croniche

MODELLO INSERITO NELLA STRATEGIA

REGIONALE PER LE CURE

TERRITORIALI

PREVALENZA MALATTIE

CRONICHE

Classi età

60-69 35%

70-79 47%

80 e più 53%

Soggetti con 2 o più condizioni croniche

LE MALATTIE TENDONO AD

ACCUMULARSI A LIVELLO INDIVIDUALE

�La depressione è più comune nelle persone

colpite da malattie che nelle persone sane,

con una prevalenza che può arrivare fino al

33% nelle persone affette da tumori, al 29% fra gli ipertesi e

al 27% fra i diabetici.

OMS OMS OMS OMS ---- Comitato regionale per l’Europa 2006 Comitato regionale per l’Europa 2006 Comitato regionale per l’Europa 2006 Comitato regionale per l’Europa 2006

Grumbach. Grumbach. Grumbach. Grumbach. Chronic Illness, Comorbidities, and the Need for Chronic Illness, Comorbidities, and the Need for Chronic Illness, Comorbidities, and the Need for Chronic Illness, Comorbidities, and the Need for Medical Generalism Medical Generalism Medical Generalism Medical Generalism ---- Annals of Family Medicine 1:4-7 (2003)

IL PARADIGMA DEL NUOVO MODELLO DI

CURA DEL TERRITORIO È BASATO SU:

�L’anticipazione degli interventi rispetto al possibile manifestarsi degli eventi clinici di

riacutizzazione,

�Prevenire/ritardare il deterioramento clinico dei pazienti,

�Evitare accesso improprio al pronto soccorso, le riammissioni in ospedale.

�La promozione della salute, con la finalità di agire sui determinanti che contribuiscono alla

comparsa delle patologie croniche a più larga

diffusione. 7

I VALORI DI RIFERIMENTO

Il nuovo approccio all’assistenza primaria privilegia il principio della :

� “medicina d’iniziativa”,

� “dell’assistenza centrata sul paziente”,

� del “Chronic Care Model” (CCM)” e dei

� Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali (PDTA).

8

COS’È IL PDTA

Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale

E’ la migliore sequenza spazio-temporale,

codificata, degli interventi diagnostico

terapeutico assistenziali e riabilitativi, per la

gestione di uno specifico problema di salute.

VALORE AGGIUNTO DEL PDTA

SCHEDE DI VALUTAZIONE

PERFORMANCE DI PERCORSO (VPP)Le Schede VPP contengono pochi indicatori:

� espressione di diverse dimensioni della qualità (accessibilità, equità, semplificazione, presa in carico, relazione, sicurezza, comunicazione, partecipazione,…)

� che leggono interfacce/fasi critiche del processo� facilmente e frequentemente rilevabili� (preferibilmente ogni 3/6 mesi) tali da permettere di cogliere l’andamento del percorso e poter intervenire tempestivamente con azioni correttive in caso di necessità

REALIZZAZIONE DEI PDTA

�Progettati con il coinvolgimento di coloro che

sono parte attiva (professionisti e rappresentanze

dei cittadini)

�E’ necessaria la disseminazione della

conoscenza dei PDTA e del loro valore

intrinseco (professionisti)

�Occorre cambiare l’approccio culturale dei

professionisti in un’ottica di misurazione della

performance e del servizio reso

Il DCP è attraversato da molti PDTA e concorre

alla loro progettazione, realizzazione,

monitoraggio e verifica

• Per gli ambiti di competenza, contribuisce a:

- individuare gli indicatori delle interfacce

- monitorare e sostenere la linea produttiva

- verificare i risultati

- revisionare il processo per eventuali interventi

correttivi

RUOLO DEL DCP

PRESENTAZIONI

PDTA

� Scompenso cardiaco

�Post-IMA

PROGETTI

�Leggieri

�Diabete

�Presa in carico

territoriale paziente

oncologico

PERCORSO AZIENDALE DEL

PAZIENTE CON SCOMPENSO

CARDIACO

ASSISTENZA TERRITORIALE

OBIETTIVO

Fornire al medico di medicina generale un

supporto per l’inquadramento ed ilmonitoraggio dei pazienti con scompenso

cardiaco, favorendo la gestione integrata e la

costruzione di una rete assistenziale che coinvolga,oltre al medico di famiglia, infermieri, specialistiospedalieri e territoriali.

AZIONI� Presa in carico congiunta medico/infermiere dei casi dimessi con maggior rischio di “re ricovero”.

� Supporto ospedaliero (ai vari livelli) e dello specialista ambulatoriale

� Monitoraggio ricoveri, “re ricoveri”, consumo di farmaci, di diagnostica e di specialistica.

QUALI PAZIENTIo Da dimissione ospedaliera/PSo Da ambulatori cardiologici ospedalieri e territorialio Da segnalazione del MMG

LE FIGURE TERRITORIALI COINVOLTE

RUOLO DEL MMG

� Presidia la presa in carico del paziente dimesso� Pianifica il follow up( frequenza e tipologia dei controlli) e si coordina con il servizio infermieristico

� Gestisce l’identificazione di segni di peggioramento, la comparsa di comorbilità e la gestione diagnostico-terapeutica

� Richiede consulenza e/o ricovero

RUOLO DELL’ INFERMIERE� Valuta i principali parametri del Follow up

� Identifica elementi di peggioramento del quadro e/o comparsa di comorbilità

� Instaura uno stretto rapporto professionale con il MMG anche tramite reportistica condivisa

RUOLO DEL CARDIOLOGO TERRITORIALE

Gestione pazienti che necessitano ancora di una valutazione specialistica cardiologica per:

� la conclusione della fase di inquadramento

diagnostico

� la titolazione di farmaci

� I controlli periodici

� la eventuale necessità di visita ambulatoriale o

domiciliare

PAZIENTE E CARE GIVER

Un ruolo sempre più importante nella gestione di

pazienti cronici ha acquisito l’autogestione, se supportata da adeguati percorsi di counseling al

paziente stesso ed al suo care giver per:

� modifica stili di vita

� ottimizzazione compliance/adesione alla terapia

� individuazione precoce segnali d’allarme

MODALITA’ PRESA IN CARICO INFERMIERISTICA

AMBULATORIALE� Il Direttore di UOC riceve

approvazione del MMG

� L’infermiere contatta il

paziente per appuntamento

entro 4 giorni

� Primo accesso

� Scheda infermieristica

� Comunicazione di ritorno

MMG

DOMICILIARE� Il Direttore di UOC riceve

approvazione del MMG

� L’infermiere contatta il

paziente per appuntamento

entro 24-48 ore

� Primo accesso

� Scheda infermieristica

� Comunicazione di ritorno

MMG

DATI SCOMPENSO 1° SEM. 2012

PAZIENTI

SEGNALATI

al DCP

PAZIENTI

CONTATTATI

PAZIENTI

PRESI IN

CARICO

DI CUI

AMBULA_

TORIALI

DI CUI

DOMICILIA

RI

49 37 26 12 14

Percorso Indicatore OBV 2012Monito_

raggioFonte

Scompenso

cardiaco

% di pazienti che hanno

eseguito ecocardio con FE

nell’audit su lettera di

dimissione

70% AnnualeCartella

clinica

% pazienti in terapia con B

bloccanti e ACE/sartani,

nell’Audit su lettera di

dimissione

Beta blocc

75%

Ace/sart 83%

annuale Cartella

clinica

% pazienti con re-ricovero

per scompenso cardiaco a

15/60 giorni dalla

dimissione

15 gg 3%

60 gg 6%

semestra

le

Flusso

SDO

% pazienti presi in carico

sul territorio su pazienti

segnalati alla PCAP

80% annuale CCOT

INDICATORI DI VALUTAZIONE DI PERFORMANCE

"PROGETTO AUDIT POST-IMA/SCA"

Prevenzione delle recidive cardiovascolari nelperiodo post Infarto Miocardico Acuto oSindrome Coronarica Acuta nelle CurePrimarie

Periodo 2008 - 2012

AUDIT POST-IMA

� Esperienza con indicatori di processo o di attività in grado

di rispondere alla domanda “Che cosa si fa?”

� Informazioni per migliorare, intensificare, assicurare e

cambiare

� Esaminare il grado di aderenza della pratica clinica corrente rispetto agli standard definiti mediante revisione dei dati clinici e relativi indicatori

� Realizzazione di un self-audit poiché in questo caso i medici sono protagonisti avvalendosi delle informazioni

reperite nelle proprie cartelle cliniche

AMBITI DI INTERVENTOIl progetto si sviluppa secondo tre direttrici integrate

� 1. Audit Clinico sulla assistenza post-ricovero ai pazienti che sono stati trattati in ospedale per un episodio

di Infarto Acuto del Miocardio (IMA) o Sindrome

Coronarica Acuta (SCA) nel periodo 2003-2007;

� 2. Formazione condivisa tra Medici di Medicina Generale (MMG) e Cardiologi Ospedalieri e Territoriali sui contenuti della Lettera di Dimissione

� 3. Collaborazione con il Dipartimento Farmaceutico Aziendale

OBIETTIVI SPECIFICI� Avviare un registro di pazienti post-IMA/SCA basato sul sistema SDO della provincia di Bologna;

� Scegliere le raccomandazioni da implementare nei NCP dell'AUSL BO;

� Definire una serie di indicatori estraibili dai database della AUSL (consumo farmaci e accertamenti) e della MG (dati antropometrici, biologici, clinici e comportamentali) relativi ai

pazienti post-IMA/SCA;

� Implementare l’ analisi della assistenza ai pazienti post-IMA/SCA in tutti i NCP dell'AUSL (reclutamento dei MMG

su base volontaria);

� Raccogliere e analizzare i dati forniti dai MMG partecipanti

all'AUDIT elaborando reportistiche ad hoc per singolo partecipante, per NCP e su base aziendale.

RISULTATI

�Un primo ottimo risultato è stata l’elevata adesione dei MMG a

questo progetto (72.3%).

�Sugli aspetti di processo, da segnalare un miglioramento generale dalla

fase pre a quella post della qualità dei dati registrati nei db deiMMG (+30% registrazione PA, +20% registrazione esami ematici,

+20% registrazione stili di vita).

� Anche la terapia farmacologica è migliorata (da 70.3 a 90.2% tp

antiaggregante, da 71.2 a 81.2% beta-bloccante, da 69,4 a 76.4% ISRA,

da 65.2 a 75% ipocolesterolemizzanti), raggiungendo valori di

performance molto positivi, anche rispetto a standard internazionali

(nella fase post all’83% dei pz sono state prescritte 3 delle 4categorie di farmaci appropriati).

CONCLUSIONI

Questo progetto di audit clinico ha raggiunto due obiettivi

documentati:

migliorare la qualità dei dati registrati nei db dei MMG, semprepiù vissuto come elemento di miglioramento della qualità

dell’assistenza, migliorare alcuni processi clinico-assistenziali di pazienti

colpiti da infarto in prevenzione secondaria.

Un terzo elemento di valore è stato la crescita sul piano relazionale e

dei contenuti metodologici di governo clinico di un largo gruppo di

professionisti sanitari afferenti ad entità diverse.

Questa esperienza ha infatti posto le basi per un più duraturoprogetto di audit clinico su questa coorte di pazienti, damonitorare annualmente su indicatori di processo ed esito.

Percorso Indicatore OBV 2012Monitoraggi

oFonte

Post-IMA

% di pazienti infartuati che

seguono la terapia

appropriata (almeno 3

farmaci su 4) / totale degli

infartuati

annuale

Cartella

clinica

MMG

% paz infartuati con almeno

1 test colesterolo/anno ≥ 80%annuale

Flussi

Amminis

trativi

aziendali

% pazienti residenti dimessi,

dalle UUOO Cardiologia AUSL

BO, con rericovero per

IMA/SCA a 30 gg dalla

dimissione

≤ 2,4% annualeFlusso

SDO

INDICATORI SELEZIONATI

AUDIT PAZIENTI POST-IMA/SCA BOLOGNA:PRESCRIZIONI DI FARMACI ESSENZIALI

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

antiaggreganti + anticoagulanti

beta -bloccanti ISRA ipocolesterolemizzanti

PRE-AUDIT (7678 paz) POST-AUDIT (7613 paz)

PAZIENTI POST-IMA/SCA BOLOGNA:VALORI DEL PROFILO LIPIDICO REGISTRATO

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

creatinina hb_glicata %

mg/dL

PRE POST

PAZIENTI POST-IMA/SCA BOLOGNA:VALORI DI CREATININA ED EMOGLOBINA GLICATA (MEDIE + DS)

ACCURATEZZA REGISTRATIVA

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

col

tot

hd

lld

lT

G

cre

ati

nin

a

gli

ce

mia

Hb

C1

AC

PK

uri

ce

mia

PA

sist

PA

dia

st

POST PRE

PROGRAMMA REGIONALE

“G. LEGGIERI”

Percorso di collaborazione tra MMG ePsichiatri per la gestione integrata deipazienti con Disturbi PsichiatriciMinori attraverso la modalità della“Stepped Care” (presa in carico perintensità di cura).

Il Programma Regionale “G.Leggieri” si ponecome obiettivo il miglioramento della gestione inte grata dei Disturbi Psichiatrici Comuni

•Crescente prevalenza di questi disturbi

Preferenza di molti pazienti per il MMG sempre più capace

•Crescente prevalenza di questi disturbi

•MMG che acquisiscono progressivamente le competenze

e l’organizzazione per far fronte alla sempre

più rilevante richiesta di cure

•Preferenza di molti pazienti per il MMG sempre più capace

di interventi efficaci, integrati con la gestione della

salute fisica,facilmente accessibili e non stigmatizzati

AREA DELLA INTEGRAZIONE

CURE PRIMARIE - SALUTEMENTALE

Area della integrazionecure primarie-salute mentale

I Nuclei delle Cure Primarie definendo ruoli e responsabilità

dei protagonisti possono consentire progettazioni di ampio

respiro che permettono di realizzare evoluti programmi di

collegamento tra strutture e professionisti in una logica

di lavoro in rete che vede al centro dell’azione

il paziente e la sua famiglia in una continuità di curepriva di soluzioni di continuo

Promuovere l’assistenza primaria

Estensione “Programma G. Leggieri”

39

Fase del

percorso

Programma regionale “G.Leggieri”

2009 2010 2011

B2aConsulenza

� Diretto (senza ricetta)

� Con richiesta MMG a CUP o direttamente al CSM

660 715 979

B2bEpisodio cura condivisa

� Diretto (senza ricetta)

� Con richiesta MMG a CUP o direttamente al CSM

636 797 1037

CPresa in cura specialistica

� Diretto (senza ricetta)

� Con richiesta MMG a CUP o direttamente al CSM

1208 1096 874

Totali 2772 2829 2890

Pazienti inviati da MMG

50,7% 52,4% 56,4%

INVIATI DAI MMG IN CONSULENZA ALLO PSICHIATRA DI RIFERIMENTO

40

Genere F 58.1%

Età media 47.3 a.

Anziani 25.8%

Nuovi casi 40%

INTEGRAZIONE ORGANIZZATIVA

41

MMG di riferimento

del CSM - copertura

Psichiatra di

riferimento per

il NCP - copertura

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

MMG

42

MMG singoliMMG

MMG in Rete

Ostetrica -

FisioterapistaAltri

Specialisti

PLS

C. A. (ex Guardia M)

MMG

MMG

Coordinatore

NCP

Med. di Gruppo

MMG

MMG

Infermiere

Psichiatra

di Nucleo

Neuropsichiatra

di Nucleo

Specialista

42

NCP

Integrazione professionale

Formazione continua integrata nei Nuclei di

Cure

Primarie tra MMG/PSI PLS/NPIA

Integrazione professionale

Formazione continua integrata nei Nuclei di

Cure

Primarie tra MMG/PSI PLS/NPIA

MMG di

riferimento

per il CSM

COPERTURA 100%

GESTIONE INTEGRATA

DEL PAZIENTE CON DIABETE MELLITO DI TIPO 2

PERCENTUALEMMG ADERENTI AL

PERCORSO GESTIONE INTEGRATA

DIABETICI

70,3

75,9

78,179,6

81,15

64,0

68,0

72,0

76,0

80,0

84,0

2007 2008 2009 2010 2011

Copertura popolazione 2,96 % nel 2011

PAZIENTI RECLUTATI DAIMMGGESTIONE INTEGRATA DIABETICI

14.000

16.000

18.000

20.000

22.000

2008 2009 2010 2011

22.615

PERCENTUALE DI PAZIENTI IN COMPENSO

METABOLICO (MEDIA HBA1C < 7,5 MMOL/MOL)

67,4

69,9

2009 2010 2011

71,7 %

PRESA IN CARICO TERRITORIALE PAZIENTE ONCOLOGICO

Per l’assistenza al paziente oncologico sono state

messe in rete tutte le risorse disponibili, per

rispondere alle esigenze di pazienti e famiglie,

coordinate dai medici del DCP:

�MMG

� SID e SIA

�ANT/N.F./AIL/Oncologia Territoriale

�Dipartimento Farmaceutico

OPPORTUNITA’

Il MMG, in accordo con il paziente e la suafamiglia, può decidere di mantenere l’ammalatosotto la sua diretta responsabilità incollaborazione con il Servizio Infermieristico econ l’eventuale consulenza dell’ANT odell’oncologo territoriale, oppure può richiederela presa in carico diretta dell’ANT, che si avvale di

una equipe autonoma.

Parte della rete delle cure palliative

ASSISTENZA DOMICILIARE ONCOLOGICA- ANNO 2011

49

No. Pazienti No. Accessi

medici

No. Accessi

infermieristici

ADI 686 14.730 11.028

ADP-ADR 415 6.034 1.688

ANT 1.166 19.786 13.501

INF 105 8 1.044

Tot

2.372

pazienti