I. MACROCTICA1. MEGALOBLASTICADentro de las que se mencionara, las anemias megaloblstica ms importantes a tratar son las causadas por deficiencia de folato o vitamina B12, participando en una reaccin que consiste en la formacin de timidilato a partir de uridilato.Se produce un retardo en la divisin celular, y esta alteracin produce las caractersticas morfolgicas de las anemias megaloblsticas, consiste en un gran tamao de los precursores de clulas sanguneas en la mdula sea y en la sangre perifrica. Con frecuencia se produce una pancitopenia.Adems del crecimiento de los precursores hematopoyticos, se produce el aumento de poblacin hematopoytica, destruccin intramedular de las clulas. En la sangre perifrica se caracteriza por hemates de gran tamao con aumento de VCM y tambin de HCM; neutrfilos hipersegmentados y reticulocitos no aumentados.Entre las alteraciones bioqumicas, es muy caracterstica la elevacin de LDH srica, al igual que en la hemlisis, como consecuencia de la eritropoyesis ineficaz.

A. Deficit de vitamina B12a) GeneralidadesLa forma mas sencilla de determinar la concentracin srica de B12, aunque no siempre este disminuida. Se puede observar tambin un incremento en la eliminacin urinaria de metilmalnico y homocistena.

b) IncidenciaMas comn es la anemia perniciosa y es muy comn en personas mayores de 75 aos y representa el 15% de los casos.

c) Etiologa1. Disminucin de la ingesta: dietas vegetarianas estrictas.2. Disminucin de la absorcin. Deficiencia de factor intrnseco: gastrectoma, enfermedad de Biermer. Alteracion intestinal; sobre todo ileon terminal. Infestacin por bacterias o parsitos Deficiencia de receptores ileales para factor intrnseco (sndrome de Imerslund) Alteraciones pancreticas Frmacos (anticonceptivos, colestiramina)

3. Alteracin en la utilizacin: inactivacin de la vitamina B12 de almacn mediante el xido nitroso de la anestesia.La causa mas habitual de deficiencia de vitamina B12 es la anemia perniciosa; que suele ser una enfermedad que aparece en edades avanzadas, en razas nrdicas y que presenta agrupacin familiar. El trastorno consiste en una gastritis crnica atrfica, que ocasiona destrucion de las clulas parietales gstricas, lo que produce la disminucin del factor intrnseco, y como consecuencia, carencia de la absorcin de vitamina B12. Se trata de un proceso autoinmune, objetivndose en el suero del enfermo anticuerpos contra clulas parietales y contra el factor intrnseco. Por ello se asocia a trastornos autoinmunes, sobre todo tiroideos. La anemia perniciosa es un proceso premaligno, por lo cual es necesario el seguimiento del enfermo para diagnostico precoz de cncer gstrico.Debe tenerse en cuenta que por la destruccin de las clulas parietales, se ocasiona aclorhidrina, que puede a su vez, ocasionar una disminucin de la absorcin del hierro de los alimentos.

d) Fisiopatologa1. PatogeniaLa vitamina B12, tambin conocida como cobalamina por presentar cobalto en su molecula, aparece en alimentos de origen animal. Los almacenes de vitamina B12 se situan fundamentalmente en el hgado, y su nivel es tan elevado que la deficiencia tarda aos en producirse.Mediante la accin de los jugos gstricos, se produce una liberacin de la cobalamina de las protenas del alimento. A continuacin, la vitamina B12 se une al factor intrnseco (elaborado por las clulas parietales gstricas), que van a transportar la vitamina B12 a lo largo de todo el intestino delgado hasta el ileon terminal, donde, a partir de receptores especficos, se produce la absorcin de vitamina B12 hacia el plasma. En la sangre la vitamina B12 esta unida a la transcobalamina. La transcobalamina II es la principal protena de transporte de la vitamina absorbida de novo pero presenta un corta vida media. Dicha transcobalamina es sintetizada en el hgado. La transcobalamina I (sintetizada en los neutrfilos) transporta la mayor parte de vitamina B12 circundante como consecuencia de su mayor vida media.

2. Constantes corpusculares-VCM: > 100 fl-CHCM: elevado-HCM: elevado-Hto: disminuido < 40% - 36%

e)Manifestaciones clnicasAdemas de las alteraciones hematolgicas, que pueden afectar a la seria hematopoytica, se objetivan los siguientes trastornos:-Alteraciones digestivas: glositis atrfica de Hunter y malabsorcin por afectacin de la mucosa intestinal-Alteraciones neurolgicas motivadas por alteraciones en la mielinizacin: polineuropatas-Degeneracin combinada subaguda medular (ms caracterstica): alteraciones de los cordones laterales y posteriores de la medula espinal.

B. Deficiencia de Ac. Flicoa) GeneralidadesCausa mas frecuente de anemia megaloblstica. En este caso el cido flico, tambin denominado pteroil monoglutmico, es una forma inactiva que precisa activarse por accin de las folato reductasas del organismo, para transformarse en forma activa, tambin denominada cido tetrahidroflico o cido folico.El acido flico aparece no solamente en productos crnicos, sino tambin en verduras, legumbres, levaduras y frutos secos.Se absorbe fundamentalmente en el yeyuno y se deposita en el hgado (las reservas de folato hepticas son tiles solamente tres o cuatro meses, a diferencia de las vitaminas B12 que pueden tardar hasta tres a seis aos en agotarse). Se diagnostica mediante la determinacin de folato serico, o mejor, intraeritrocitario.

b) Etiologa1. Disminucin de aporte: desnutricin, etilismo.2. Disminucin de absorcin: enteropatas y frmacos (anticonvulsivantes y anticonceptivos)3. Aumento de consumo: embarazo, infancia, hemopoyesis hiperactiva, hipertiroidismo4. Activacin bloqueada de folatos: antagonistas inhibidores de la folato reductasa: metotrexate, trimetoprim, hidantonas, barbitricos, triamterene5. Incremento de prdidas: la enteropata pierde protenas, hemodilisis, hepatopata crnica.

c) Fisiopatologa1. PatogeniaLos folatos representan un grupo de compuestos derivados del cido flico, vitamina del complejo B. El folato plasmtico se encuentra principalmente en forma de metiltetrahidrofolato (THF). Penetra en las clulas por la unin del THF a un receptor especfico de membrana. Los folatos intracelulares, que actan como coenzimas, ceden o aceptan grupos monocarbonados en diferentes reacciones del metabolismo de los cidos nucleicos y de la sntesis de aminocidos, esenciales para la sntesis de ADN. En la sntesis de ADN existen 2 enzimas clave, importantes en el desarrollo de megaloblastosis: la timidilato sintetasa y la metionina sintetasa. En la formacin de esta ltima intervienen tanto la cobalamina como los folatos. La metilcobalamina interviene como cofactor de la metionina sintetasa en la reaccin de desmetilacin que transforma la homocistena en metionina. La deficiencia de cido flico causa anemia megaloblstica inhibiendo la sntesis de timidilato, al carecer de metiln-THF como coenzima.

2. Constantes corpusculares- VCM: aumentado- CHCM: elevado- HCM: elevado- Hto: disminuido < 40% - 36%

d) Manifestaciones clnicasLos sntomas de este tipo de anemia pueden aparecer cuando sta se halle bastante avanzada, gracias a la capacidad del organismo para ir compensando suavemente sus efectos a lo largo de un periodo de tiempo que puede ser muy prolongado. Es tpico que el enfermo sea una persona desnutrida y en la mayora de las ocasiones, anciano o alcohlico. Respecto a los sntomas, es comn que aparezca la palidez de la persona junto a una gran tendencia a la somnolencia, unindose a ello una sensacin permanente de cansancio y una menor tolerancia al esfuerzo fsico. Si la anemia se agrava, pueden surgir palpitaciones (sensacin desagradable del latido cardiaco), mareos, claudicacin intermitente (dolor en las piernas al andar por insuficiente riego sanguneo), insuficiencia respiratoria e incluso angina de pecho (dolor por sufrimiento del corazn debido a un dficit de aporte de oxgeno a las clulas cardiacas, parecido al del infarto).Tambin puede darse la inflamacin de las mucosas de la boca y la lengua, y alteraciones digestivas que pueden traducirse en forma de diarrea.

C. Alteraciones hereditarias en sntesis de ADN JustyD. Alteraciones en sntesis de ADN por frmaco1. Inhibicin de la dihidrofolato-reductasa.2. Antimetabolitos.3. Inhibicin de las sntesis nucleoproteica.4. Anticonvulsivantes.5. Anticonceptivos orales.Se han descrito diferentes grupos de frmacos que provocan anemia megaloblstica, entre ellos destacan los siguientes: Antifolatos: Metotrexate y aminopterina inhiben potentemente la dihidrofolatoreductasa, ya que sus estructuras son muy similares a la del cido flico; el cuadro se revierte con cido folnicointramuscular. Primetamina, trimetoprim, sulfasalazina provocan megaloblastosis aguda en pacientes con bajos depsitos de folato.

Anlogos de purinas: La 6-mercaptopurina puede provocar megaloblastosis leve y 6-tioguanina, azatioprina y aziclovirmegaloblastosis si se administra en dosis altas.

Anlogos de pirimidinas: El efecto secundario de 5-fluorouracilo es la megaloblastosisleve, de 6-azauridina la megaloblastosis con cido ortico y orotidina en orina y de la zudovudina el principal efecto secundario es la anemia megaloblstica grave.

Inhibidores de la ribonucleotidorreductasa: En los primeros das de tratamiento hidroxiurea provoca megaloblastosis que revierte tras suspender el tratamiento. Citarabinaproduce megaloblastosis precoz.

Anticomiciales: Fenitona, fenobarbital, primidona y carbamacepina provocan megaloblastosis ocasional por bajos niveles de folato, respondiendo rpidamente a dosis de 1-5 mg al da de folato.

Inhibidores de la H+/K+ ATPasa: Tratamientos prolongados con omeprazol y lansoprazol: provocan una disminucin de cobalamina srica debido a su capacidad para inhibir la funcin de las clulas parietales

Otros frmacos: Los anticonceptivos orales pueden provocar megaloblastosisocasional y el xido nitroso anemia megaloblstica aguda.

Existen diferentes medicamentos que tienen variados niveles de accin en su interaccin con el cido flico. El ms potente de todos es el metotrexate, que impide la reduccin del FH4 por inhibicin competitiva de la enzima dihidrofolatorreductasa, lo que ocasiona una deficiencia de la sntesis de timidilato al interrumpirse el ciclo metablico de los folatos debido a la carencia del sustrato fisiolgico. La accin del medicamento puede ser contrarrestada por la accin del cido folnico (N5 formil FH4), si ste se administra simultneamente o no ms de 2 h despus de la administracin del metotrexate, pues utiliza una va alternativa de entrada al ciclo del cido flico.Entre los efectos txicos del meto-trexate estn la desfoliacin de los epitelios de recubrimiento con ulceracin oral, diarrea, alopecia y pancitopenia, que es una causa frecuente de muerte.Hay un grupo de medicamentos con accin semejante a la del metotrexate como son la pirimetamina, empleada en el tratamiento de los gneros Plasmodium resistentes a la cloroquina y en el de la toxoplasmosis; el trimetoprim, antibacteriano muy til, y otros como el proguanil, la sulfasalezina y el triamterene.Otro grupo de medicamentos que interfieren con el cido flico son los antimetabolitos anlogos de las purinas como son la 6 mercaptopurina, la 6 thioguanina y la azatropina, que bloquean las sntesis de ADN y producen una anemia magaloblstica que responde al tratamiento con cido folnico, pero no con cido flico.Entre los inhibidores de la sntesis de pirimidinas estn el 5 fluoruracilo, la 6 azauridina y la zidovudina, la cual se emplea como inhibidor de la replicacin del virus de inmunodeficiencia humana (VIH), los cuales producen un patrn megaloblstico en mdula sea principalmente cuando se asocian con otros antiflicos.Otros agentes como el arabinsido de citosina, que inhibe la reduccin de ribonucletidos, al igual que la hidroxiurea, producen patrn megaloblstico en mdula sea pocas horas despus de su administracin que habitualmente no responde a la administracin de folato o de cido flico.Se ha observado que aproximadamente el 50% de los pacientes que consumen de forma prolongada anticonvulsivantes, como el fenobarbital, la difenilhidantona, la primidona o la fenitona, presentan niveles bajos de folato srico y macrocitosis en sangre perifrica. Sin embargo, la anemia megaloblstica slo se presenta ocasionalmente asociada con una ingesta deficiente de folatos en la dieta.El efecto negativo de estos medicamentos sobre la absorcin de folatos en el intestino es de tipo competitivo, puesto que actan inhibiendo el transporte de stos mediante un bloqueo de la enzima que une al folato, con lo que se impide la absorcin adecuada de este ltimo Recientemente se han enunciado otros mecanismos para explicar este efecto negativo.Los anticonceptivos orales, al igual que la cicloserina y la glutetimida, administrados durante largo tiempo, pueden producir el desarrollo de anemia megaloblstica, aunque slo ocasionalmente

QUIMIOTERAPIAAlgunos frmacos utilizados como el metrotrexato y aminopterina, se clasifican como antifolatos, ya que inhiben la hidrofolato reductasa provocando una disminucin de la sinteis de ADN .Otros frmacos que actan como antifolatos, pero tiene una actividad antienzimatica ms dbil (as la pirimetamina, un antipaldico, el triamterene, un antidiuretico, el trimetoprim, un antibacteriano). Finamente, existen otros medicamentos, si bien su mecanismo no se conoce con certeza.En el caso del metotrexato y la trimetoprima, el mecanismo por el cual se produce un dficit de flico es por antagonismo metablico.

2. NO MEGALOBLASTICA2.1. Eritropoyesis aceleradaA. Anemia hemolticaa) Generalidades Las anemias hemolticas son aquellas que se producen por destruccin excesiva de los hemates, manifestndose por un acortamiento en la sobrevida de los glbulos rojos. La sobrevida de los hemates normales en el adulto. En el recin nacido es menor que en el nio mayor o en el adulto. Adems, es ms corta cuanto ms inmaduro es el nio. Anemia hemoltica involucra un grupo de patologas como manifestacin comn la destruccin y remocin de los glbulos rojos de la circulacin antes de que se cumpla su vida media de 120 das.

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b) Clasificacin Corpusculares Trastornos de la hemoglobina Membranopatas Enzimopatas Extracorpusculares (adquiridas) Inmunes No inmunes De acuerdo a la mayor o menor efectividad de los mecanismos compensatorios frente a una hemlisis patolgica, el resultado del balance entre destruccin y produccin podr llevar a alguna de las siguientes situaciones: Hemlisis compensada: aumento de la destruccin con excelente capacidad de la mdula sea para formar la cantidad de glbulos rojos necesaria para mantener un hematocrito y hemoglobina en valores normales. Hemlisis descompensada: la destruccin de glbulos rojos sobrepasa la capacidad de la mdula sea y el paciente presenta anemia severa. Hemlisis parcialmente compensada: la mdula sea es capaz de formar gl- bulos rojos en cantidad tal como para que el paciente presente anemia pero sin llegar a requerir transfusiones. Metodologa de estudio a) Anamnesis y manifestaciones clnicas b) Pruebas generales de laboratorio, para demostrar la presencia de hemlisis c) Pruebas especiales de laboratorio, para llegar al diagnstico de la causa de hemlisis

La fisiopatologa de la anemia hemoltica se puede englobar en dos mecanismos principalmente

Hemlisis Intravascular: Consiste en la destruccin del glbulo rojo dentro de la circulacin con liberacin del contenido celular en el plasma Hemlisis Extravascular: Consiste en la remocin y destruccin de los glbulos rojos con alteraciones en la membrana celular. Este mecanismo es llevado a cabo por los macrfagos situados a nivel esplnico y heptico En la hemlisis intravascular debemos sealar que la destruccin del glbulo rojo se debe a trauma mecnico secundario a dao endotelial (anemia mieroangioptica) o destruccin directa (vlvulas protsicas- marcha).

Otros exmenes de laboratorio que nos orientan en el diagnstico se exponen en el siguiente cuadro:

c) CausasLa anemia hemoltica se presenta cuando la mdula sea es incapaz de reponer los glbulos rojos que se estn destruyendo.Laanemia hemoltica inmunitariase produce cuando el sistema inmunitario errneamente toma a sus propios glbulos rojos como sustancias extraas. Entonces se desarrollan anticuerpos contra estos glbulos rojos. Estos anticuerpos atacan a los glbulos rojos y provocan su destruccin prematura.El organismo tambin puede destruir los glbulos rojos debido a: Ciertos defectos genticos quellevan aque los glbulos adopten formas anormales (como la anemia drepanoctica talasemia anemia hemoltica debido a deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa Exposicin a ciertos qumicos, frmacos y toxinas InfeccionesOtras causas son: Cogulos de sangre en pequeos vasos sanguneos Transfusin de sangre de un donante con un tipo de sangre que no es compatible con el suyod) SntomasSi la anemia es leve, es posibleque usted no tenga ningn sntoma. Si el problema se desarrolla lentamente, los sntomas que pueden producirse primero abarcan: Sentirse malhumorado Sentirse dbil o cansado ms a menudo que de costumbre, o con el ejercicio Dolores de cabeza Problemas para concentrarse o pensar

Si la anemia empeora, los sntomas pueden abarcar: Color azul en la esclertica de los ojos Uas quebradizas Mareo al ponerse de pie Color de piel plido Dificultad para respirar Lengua adolorida

B. Respuesta a hemorragia agudaa. EtiologaLas principales causas de hemorragia aguda son los grandes traumatismos (fracturas mltiples, rotura de rganos) y las originadas en el tubo digestivo (rotura de vrices esofgicas, lcera gstrica o duodenal, divertculos colnicos), aunque cualquier hemorragia intensa puede causar una anemia aguda.b. Cuadro clnicoSe caracteriza por: La hemorragia, cuando sta se exterioriza. Las manifestaciones debidas a la hipovolemia, con shock o sin l. Trastornos propios del rgano que pierde sangre.La demostracin de la hemorragia (hematemesis, melenas, metrorragias y otras) no siempre es fcil. Las fracturas cerradas de grandes huesos, como el fmur, o las mltiples suelen originar prdidas cuantiosas de sangre sin que se observe hemorragia. Asimismo, en la rotura del bazo o del hgado puede existir shock hipovolmico sin que sea visible la hemorragia, teniendo que recurrir a la paracentesis para demostrar el hemoperitoneo.El sudor fro, la bradicardia, las nuseas (en ocasiones los vmitos), la sensacin de desvanecimiento, un caracterstico ronquido e incluso el desmayo son consecuencia de la reaccin vasovagal ante una hipovolemia brusca, aunque sta sea poco cuantiosa. Las manifestaciones de la hipovolemia dependen de tres factores: Estado clnico previo. Rapidez de la hemorragia. Su cuanta. Cuando la prdida sangunea representa el 20-30% de la volemia (1.000-1.500 mL) suelen ser constantes la hipotensin y la taquicardia. Las prdidas de ms del 30% de la volemia provocan un shock hipovolmico. Cuando se pierde ms del 40% de la volemia, la mortalidad llega al 50% de los casos si no se instaura rpidamente el tratamiento adecuado. Si la hemorragia ocurre en un paciente anciano y/o previamente enfermo, las manifestaciones descritas pueden aparecer con prdidas sanguneas menores.Las manifestaciones clnicas derivadas del rgano en que se produce la hemorragia pueden tener especial protagonismo. As, puede existir dolor intenso debido a fractura, clico nefrtico secundario a cogulos en los urteres y clicos abdominales y trnsito acelerado cuando hay sangre en el tubo digestivo. La hemorragia en cavidades cerradas (trax, abdomen) puede provocar fiebre.

c. Alteraciones que produce la hemorragia agudaLa primera y ms importante consecuencia fisiopatolgica es la disminucin del volumen circulante, una de las constantes que debe mantener el organismo.De ella depende, en primer lugar, la presin sangunea, determinada por la relacin entre volemia, gasto cardaco (volumen minuto) y resistencia perifrica. Mientras la primera sea estable, los dos ltimos estn encargados de mantenerla.PA = VM x RPUna reduccin sbita de la masa de sangre crea desproporcin entre el continente y su contenido: el lecho vascular queda grande para alojar la sangre, con lo que la presin desciende.La prdida afecta directamente el retorno sanguneo, por lo cual el llenado del corazn durante la distole se empobrece, haciendo que el volumen sistlico disminuya.La brusquedad de la hipovolemia, quiz ms importante que su cuanta, produce una funcin cardaca "en el vaco": el corazn se contrae sin tener un adecuado lleno de sangre para expulsar.El riego de los tejidos se ve limitado al bajar el gasto cardaco y la presin sangunea, elementos que regulan la llegada de sangre a los mismos. Se compromete el flujo de perfusin del cerebro y el propio corazn, que sufren hipoxia, pudiendo sobrevenir la muerte. La circulacin no puede mantenerse.Hemorragia ------------> * Hipovolemia* Menor retorno* Menor gasto* Baja PresinHipoxia ------------------> * Menor flujo tisularSi las prdidas son menos intensas, la compensacin automtica impide que la falla hemodinmica lleve a la muerte. Pero cuando se trata de volmenes crticos, o cuando otros elementos concurren a agravar la situacin, la propia repuesta defensiva puede llevar a lesiones irreversibles o difcilmente controlables.

2.2. Superficie aumentada de membranaA. Enfermedad heptica e Ictericia obstructivaa. EtiologaLas enfermedades hepticas causan frecuentemente alteraciones hematolgicas. La anemia se presenta hasta en un 75 por ciento de las hepatopatas crnicas y por mecanismos muy diversos: Por un sangrado crnico y ferropenia, secundario a alteraciones de la coagulacin debido a dficit de factores dependientes de la vitamina K, a trombopenia y/o a anomalas de la funcin plaquetaria o por varices secundarias a hipertensin portal. La esplenomegalia ocasiona un atrapamiento de los hemates y un aumento del volumen plasmtico con la consiguiente hemodilucin. Puede presentar tambin un componente de anemia de enfermedad crnica. Hemlisis debido a anomalas de los lpidos de la membrana. En el sndrome de Zieve se presenta una anemia hemoltica no inmune con hipertrigliceridemia. El alcohol es txico para la mdula sea y produce vacuolizacin de los proeritroblastos, cambios megaloblsticos y sideroblsticos e hipocelularidad. Estas anomalas desaparecen al suprimir el alcohol. Se puede asociar un dficit de flico por malnutricin y por una alteracin poco conocida del alcohol sobre el metabolismo de cido flico.Morfolgicamente una macrocitosis moderada (VCM entre 100-110) ocurre en la mayora de los enfermos y es debido a la alteracin de la composicin lipdica de la membrana, remite a los 2-4 meses de abstinencia del alcohol. Son frecuentes tambin los dianocitos por un aumento del colesterol en la membrana del hemate y la acantocitosis que ocurre en hepatopatas avanzadas.La ictericia obstructiva est causada por colelitiasis o tumores de la va biliar. Aproximadamente el 80% de los pacientes con coledocolitiasis presenta clico biliar. La obstruccin de la va biliar secundaria a litiasis es intermitente y los niveles de ictericia fluctan. Sin embargo, con litiasis la obstruccin es menos completa que en caso de que la etiologa sea tumoral, y los niveles de bilirrubina nunca exceden los 100 mol/l. En la coledocolitiasis hay un aumento brusco de transaminasas de unas 48 horas de duracin que coincide con el dolor. La ictericia secundaria a tumores suele cursar de forma indolora.Suele estar asociada a prdida de peso, mientras que la fiebre es inusual y sugiere la presencia de colangitis. Cuando la obstruccin se hace ms completa aumentan los niveles de bilirrubina, que llegan a ser superiores a 150 mol/l al inicio.

b. FisiopatologaDebido a la afeccin heptica grave ocurre una alteracin en la esterificacin del colesterol plasmtico por una deficiencia en la lecitin-colesterol acetiltransferrasa (LCAT), enzima que se encuentra en el plasma y es sintetizada en el hgado y cuya disminucin conduce a un bloqueo en el transporte inverso del colesterol (proceso en el q se lleva el colesterol tisular al hgado), como consecuencia aumenta su fraccin libre no esterificada en el plasma.

LCAT

Lecitina + Colesterol Lisolecitina + Ester de colesteriloPuesto que el colesterol libre plasmtico puede intercambiarse fcilmente con el existente en la membrana del hemate, (preferiblemente la porcin externa de la bicapa lipdica), ocurre un aumento en el cociente colesterol / fosfolpidos de dicha membrana, lo que produce una disminucin en la fluidez de la membrana.Debido a lo anterior descrito, los hemates adquieren una superficie excesiva y pierden la flexibilidad de su membrana. Los hemates pasan entonces por una etapa intermedia en la que se aplanan y adquieren un contorno festoneado.Al ir pasando la sangre a travs de la pulpa roja del bazo, aumentada de tamao y congestiva, los hemates rgidos, cargados de colesterol, pierden superficie y se transforman en clulas distorsionadas, espiculadas. En los siguientes pasos a travs del bazo, estas clulas distorsionadas son atrapadas y fagocitadas por los macrfagos de la pulpa roja (o sea q son hemolizadas).

c. Cuadro clnicoSe caracteriza por una anemia hemoltica rpidamente progresiva con la presencia de un gran nmero de acantocitos en el extendido de sangre.La esplenomegalia y la ictericia se hacen ms prominentes y son acompaadas de ascitis severa, ditesis hemorrgicas y encefalopata heptica.La anemia de acantocitos es ms comn en hepatopatas alcohlicas pero sndromes similares se ha descritos en casos de metstasis heptica, cirrosis cardaca, Enfermedad de Wilson y hepatitis fulminante.Manifestaciones en laboratorio Anemia con hematocrito entre 20-30% Hiperbilirrubinemia indirecta marcada Evidencias de dao hepatocelular severo Extensiones sanguneas muestran:

Acantosis significante.Equinocitos.En menor Proporcin

Estomatocitos.Codocitos. Microesferocitos algunos con espculas muy finas (en algunos pacientes).

B. PosesplenectomiaLas anemias hemolticas suelen dividirse en extavasculares cuando la hemlisis ocurre dentro del sistema macrocito-macrofgico (mayormente el bazo) o intravasculares cuando la destruccin ocurre dentro de los vasos sanguneos. En cualquiera de los casos se produce destruccin celular que determina un aumento de la lctico dehidrogenasa srica (LDH), se incrementa el catabolismo hemoglobnico detectable por el aumento de bilirrubina indirecta y se estimula la regeneracin medular compensadora con el consiguiente aumento de los reticulocitos. La esplenectomia contituye un recurso teraputico til en las enfermedades hematolgicas, donde el bazo acta predominantemente como rgano de destruccin de los elementos formes de la sangre. La esplenectoma aumenta el riesgo de sepsis en nios menores de 6 aos, por lo cual, cuando est indicada, es preferible realizarla despus de esa edad. Es una de las causas de muerte en niosy su prevalencia en nios se encuentra entre 7 y 30% sin predisposicin por algun sexo.Puede ocurrir tan temprano como a las 8 semanas de edad, aunque tpicamente se presenta entre los 2 y 5 aos de edad. La esplenectoma total en el nio mayor de 4 aos tiene el riesgo de infecciones sobre agudas posesplenectoma que conducen a la muerte en el 50 % de los casos. La mayor incidencia de muerte se observ en orden decreciente en los pacientes esplenectomizados con anemia drepanoctica, trombocitopenia inmune. Esta complicacin ocurre con mayor frecuencia en los primeros aos despus de la esplenectoma total, pero el riesgo de sepsis se mantiene durante toda la vida y se han descrito hasta 20 a 40 aos despus del proceder.En 1929 ODonell report el primer caso en humanos de sndrome de sepsis post-esplenectoma. Entre los aos 1960 - 70. En 1991 Delaitre, realiz la primera esplenectoma laparoscpica, para convertirse 20 aos ms tarde en el procedimiento estndar para desrdenes hematolgicos (prpura trombocitopnica idioptica, anemia hemoltica, etc). La esplenectoma laparoscpica es una alternativa factible para enfermedades hematolgicas como el prpura trombocitopenica inmune, cuyas ventajas son; un buen curso operatorio, buen resultado cosmtico, corta estancia postoperatoria y por lo tanto un rpido retorno a sus actividades, debiendo tener en cuenta la seleccin y valoracin preoperatoria adecuada del paciente. Adems en el adulto se considera una patologa predominante en el sexo femenino. En el seguimiento no se han presentado casos de sepsis post-esplenectoma. La mejora tras la ciruga, desde el punto de vista hematolgico, se obtuvo en 80 casos (91%), los 8 pacientes restantes abandonaron el seguimiento despus de la primera consulta postoperatoria por ser pacientes con residencia lejana al hospital, aunque en dicha consulta se encontraban sin complicaciones. En los 80 pacientes con seguimiento adecuado hubo curacin con normalizacin del hemograma sin necesidad de transfusiones en el 72% de los casos, mejora con necesidad de transfusiones ocasionales en 11,3% y fallo con requerimientos transfusionales iguales a los preoperatorios, en 6,8%. Cabe mencionar que nuestra indicacin para transfundir concentrado de hemates durante la intervencin quirrgica es slo en casos de anemia severa (hemoglobina inferior a 6 g/dl) o sangrado importante en estos pacientes. La evolucin final de este grupo de pacientes no fue diferente del resto. Por ello, no es una contraindicacin intervenir a los pacientes con cifra baja de hemoglobina, ya que es muy complicado tratar de mejorar la cifra de hemoglobina en casos con hemlisis grave en los que puede ser ms importante detener la hemlisis mediante la esplenectoma. Por otro lado, en la anemia hemoltica autoinmune en la infancia se caracteriza por un curso severo y refractario al tratamiento. En estos casos a veces es necesario realizar esplenectoma, lo que supone graves riesgos. La anemia hemoltica autoinmune se debe a la produccin de autoanticuerpos que unidos a los hemates provocan su destruccin, bien en el compartimento intravascular si interviene el sistema del complemento en el extravascular. Se clasifica en funcin de la temperatura en la cual actan los autoanticuerpos, objetivndose mediante el test de Coombs una inmunoglobulina IgM en el caso de anemias hemolticas por anticuerpos fros y una IgG en el caso de anticuerpos calientes. Estas inmunoglobulinas suelen policlonales producidas por clones de linfocitos B CD20 k+.Asimismo, la principal indicacin de esplenectoma en nios es la esferocitosis hereditaria, que es factible intervenir sin mayor riesgo a pacientes antes de los 5 aos de edad, con hemoglobina inferior a 10 g/ dl o plaquetas inferiores a 50,000/mm3; se puede realizar en pacientes con trombocitopenia grave en los que recomendamos iniciar transfusin de concentrados plaquetarios en quirfano antes de iniciar la intervencin quirrgica. El sangrado mayor a 300 ml o la necesidad de transfundir concentrado de hemates son factores asociados a reconversin de la ciruga. Debe buscarse intencionadamente la presencia de bazo accesorio durante la intervencin, y en el seguimiento en casos con respuesta parcial.

2.3. Causas no establecidasA. HipotiroidismoEl hipotiroidismo se considera un trastorno que ocurre en individuos generalmente asintomticos, y se caracteriza por el hallazgo de cifras elevadas de la hormona estimulante del tiroides (TSH) con niveles normales de hormonas tiroideas.Se sealan mltiples trastornos relacionados con el riesgo de padecer esta condicin, entre los que consideramos: enfermedades autoinmunes como la anemia perniciosa, la anemia hemoltica autoinmune.La anemia est presente en 2/3 de los pacientes con esta enfermedad, generalmente esta presente una leve anemia normocitica normocromica y con mayor frecuencia existe una disminucin de la masa de globulos rojos. La hemoglobina es raramente menor de 100gr/l. La supervivencia de los globulos rojos es normal, en ocasiones puede encontrarse uno de los varios tipos de anemia por carencia en sangre perifrica y en medula. La deficiencia de hierro aparece ms en mujeres y puede deberse al exceso de prdida menstrual o a la mala absorcin del hierro.

B. Anemia aplsicaLa Anemia de Fanconi es un sndrome de fragilidad cromosmica, autosmico recesivo, caracterizado por presentar malformaciones congnitas muy diversas y en diferentes rganos en un 70% de los casos, insuficiencia medular progresiva y tendencia a enfermedades malignas sobre todo leucemia no linfoblstica aguda y tumores slidos. Es el grupo ms frecuente de anemia aplsica en la infancia. Es una enfermedad rara de mayor prevalencia en las ltimas dcadas debido al uso de tcnicas que estudian la fragilidad cromosmica. Afecta a 1:360.000 nacimientos. Actualmente hay ms de 1000 casos comunicados y la proporcin de varones y hembras es de 3:1. La edad media al diagnstico es de 8 aos. El 75 % de los casos se diagnostica entre los 4 y 14 aos aunque hay casos reportados desde el nacimiento hasta los 48 aos. La anemia aplsica, aunque infrecuente, es el efecto adverso ms grave durante el tratamiento con carbamazepina. Se ha estimado una prevalencia