MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA EN EL PACIENTE CON DIABETES

MELLITUS TIPO 2 - 2012

Cristhian Mauricio Bueno LaraResidente 2ndo año medicina

internaUNAB FOSCAL

IMPACTO DE LA ENFERMEDAD

DiabetesObesidadEstilo de

vida

Cardiovascular

Ceguera Enf. Renal

Estadio Terminal

Amputaciones

Hospitalización

EnfermedadHepática

Deterioro cognitivo

Muerte

CONTROL GLUCÉMICO Y DESENLACES

1998

3867 Pacientes

IntensivoConvencion

al

7.9%

7.0%

Reducción del 25% en desenlaces

microvasculares

CONTROL GLUCÉMICO Y DESENLACES

Meta HbA1c: 6%

Meta HbA1c: 6.5%

No reducción estadísticamente significativa de eventos

cardiovasculares

Aumento de tasa de mortalidad en grupos

intensivos

• Recomendación ADA: HbA1c < 7%

• HbA1c 6-7%: Corta duración de enfermedad, Alta expectativa de vida y no enfermedad cardiovascular.

• HbA1c 7.5-8%: Hipoglucemia severa, limitada expectativa de vida, comorbilidades múltiples, imposibilidad de alcanzar metas.

METAS DE GLUCEMIA

OPCIONES TERAPÉUTICAS

• Dieta debe ser personalizada.• Alto consumo de fibra.

ESTILO DE VIDA

Nutrición

• Tanta actividad física como sea posible.

• Meta: 150 min/semana de actividad física moderada.

• Actividad física previo inicio de farmacoterapia.

ESTILO DE VIDA

Actividad física

OPCIONES FARMACOLÓGICAS

• Mecanismo acción: Reducción de producción hepática de glucosa.

• Reducción Max HbA1c: 1.5%• Efectos adversos: Gastrointestinales. Acidosis

láctica (Enfermedad renal) • Beneficios adicionales: Beneficio

cardiovascular (Información insuficiente)

MEDICAMENTOS ORALES

Metformina Fortamet®; Glucophage®;

Glucophage® XR; Glumetza®; Riomet®

• Mecanismo acción: Actividad sobre canales ATP dependientes de potasio en células B-pancreáticas

• Reducción Max HbA1c: 1-2%• Efectos adversos: Aumento de peso.

Hipoglucemia. Tasa de fracaso.• Beneficios adicionales: ---------------------------------

MEDICAMENTOS ORALES

Sulfonilureas DiaBeta®; Glynase® PresTab®

• Mecanismo acción: Agonista de receptor gamma activado por el proliferador de peroxisomas.

• Reducción Max HbA1c: 0.5-1.4%• Efectos adversos: Retención de fluidos. Riesgo

de fracturas. Aumento riesgo de eventos cardiovasculares (Rosiglitazona). Cáncer de vejiga (Pioglitazona).

• Beneficios adicionales: Pioglitazona: Beneficio moderado desenlaces cardiovasculares.

MEDICAMENTOS ORALES

Tiazolidinedionas

Avandia®

• Mecanismo acción: Garantiza concentraciones circulantes de GLP 1 y GIP

• Reducción Max HbA1c: 0.5-1%• Efectos adversos: Gastrointestinales.• Beneficios adicionales: No hipoglucemias.

MEDICAMENTOS ORALES

Inhibidores DPP4

Januvia® (Sita) Onglyza™(Saxa) Trajenta™(Lina) Galvus® (Vilda)

• Mecanismo acción: Estimulo células B, disminución apetito, enlentece vaciamiento gástrico, disminuye secreción glucagón.

• Reducción Max HbA1c: 1–1.5%• Efectos adversos: Gastrointestinales.• Beneficios adicionales: Perdida de peso. No

hipoglucemias.

MEDICAMENTOS INYECTABLES

Análogos GLP 1

Bydureon™; Byetta®

• Esquema basal– Terapia inicial– Menor hipoglucemia– Menor ganancia de peso.

• Esquema basal-plus/Basal-bolos.

Insulina

Cristalina: HumuLIN® R; HumuLIN® R U-500; NovoLIN® RNPH: HumuLIN® N; NovoLIN® NLispro: Humalog®Aspart:NovoLog/NovoRapid®Glulisina: Apidra®Glargina:Lantus®; Lantus® Solostar®Detemir: Levemir®; Levemir® FlexPen®

MEDICAMENTOS INYECTABLES

Tratamiento inicial Metformina en monoterapia asociado a cambios en estilo de vida si no existe uno de los siguientes criterios: – HbA1c ≥ 9% (Terapia combinada no

insulina)– HbA1c ≥ 10% y/o síntomas marcados:

considere inicio con insulina.– Contraindicaciones para metformina.

ESTRATEGIA DE MANEJO

ESTRATEGIA DE MANEJO

ESTRATEGIA DE MANEJO

• Iniciar a 0.1-0.2 U/Kg/día en esquema basal.

• 0.3-0.4 U/Kg/día (Casos mas severos)• Glucemia postprandial >180 mg/dl =

iniciar insulinas prandiales.

Insulinoterapia

• Mayores de 65 años = Mayor riesgo de efectos adversos asociados a medicamentos.

CONSIDERACIONES ESPECIALES

Edad

• 80% de lo pacientes con DM2 tienen sobrepeso u obesidad.

• Metformina-Análogos de GLP 1.

Peso

CONSIDERACIONES ESPECIALES

• Enfermedad coronaria Si: Metformina, Inhibidores DPP4, análogos GLP 1. No: Sulfonilureas

• Falla cardiaca: No: Tiazolidinedionas

• Enfermedad renal: Si: Linagliptina No: Metformina, Sulfonilureas. Análogos GLP 1

• Enfermedad hepática : Si: Sulfonilureas. Inhibidores DPP4, análogos GLP1, insulina.

COMORBILIDADES

GRACIAS