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Universidad de Oriente
Núcleo Bolivar
Departamento de Salud Pública
ITPP 2
INFECCIONES INTRA-HOSPITALARIAS
Profesor (a): Bachiller (es):Ilen Mata Acosta, Carlos C.I. 21.261.271Judith Gonzalez Bolívar, Luz C.I. 21.124.286
Campbell, Yosmary C.I. 24.890.310Da Dores, Mary C.I. 20.704.208DeoChan, Grecia C.I. 21.284.614Fermín, Marycel C.I. 24.037.392García, Aymara C.I. 25.034.283Guitierrez, Argemilis C.I. 24.560.684López, Hipólito C.I. 23.488.457Marcano, Javier C.I. 21.234.838Mendoza, Gabriel C.I. 22.824.485Villarroel, Birzanny C.I. 24.105.385
Ciudad Bolívar, 16 Junio de 2014
INTRODUCCIÓN
El contagio hospitalario se comenzó a tener en cuenta sólo a partir de la
mitad del siglo XIX, y con pocas discusiones en el entorno médico de la
época, ya que para los galenos de la época, era inadmisible pensar en que el
médico, el sanador de enfermos era también propagador de enfermedades.
Los cirujanos franceses De Chauiac y Paré, en los siglos XIV y XVI
respectivamente establecieron el concepto de prevención de infección de
sitio quirúrgico al señalar que los pacientes y las heridas se podrían manejar
para hacerlos menos susceptibles a las infecciones, reconociendo que tanto
la limpieza como la nutrición eran importantes para prevenir y tratar la
infección.
En 1830 J.Y. Simpson realizó un detallado estudio acerca de la
epidemiología y las medidas preventivas de la "fiebre quirúrgica",
concluyendo que la transmisión de la infección se realizaba por los cirujanos,
sus ayudantes y enfermeras.
Ignaz Semmelweis en 1860 relacionó la mortalidad de las mujeres por
fiebre puerperal a la contaminación causada por las manos de los médicos y
logró disminuir la mortalidad al establecer la obligatoriedad del lavado de las
manos, introduciendo, además el concepto de antisepsia, al utilizar
soluciones con hipoclorito para ello. A pesar de que con esta medida se logró
disminuir la tasa de mortalidad de las pacientes por fiebre puerperal, no fue
sino hasta después de Lister, en el siglo XX, que se estableció la necesidad
de practicar la antisepsia no solo en las manos de los médicos sino en la piel
por incidir del paciente.
Se denomina infección nosocomial o infección intrahospitalaria a la
infección contraída por pacientes ingresados en un recinto de atención a la
salud, no sólo hospitales. Se le puede conocer además como contagio
hospitalario, infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria, efectos
adversos ligados a la hospitalización, infección por gérmenes resistentes, o
infección oportunista.
Una infección intrahospitalaria es “cualquier enfermedad microbiológica
o clínicamente reconocible, que afecta al paciente como consecuencia de su
ingreso en el hospital o al personal sanitario como consecuencia de su
trabajo”. OMS
Según la OMS, dentro de las infecciones intrahospitalarias se incluyen
las infecciones que no se habían manifestado ni estaban en período de
incubación, es decir, son aquellas que se adquieren durante la estancia del
paciente en el centro asistencial y no son la causa del ingreso. Por otro lado,
se incluyen en esta categoría las infecciones que contraen los trabajadores
del centro de salud debido a su ocupación o exposición.
Normalmente las infecciones intrahospitalarias se manifiestan luego de
haber transcurrido entre 48 y 72 horas del ingreso del paciente al centro de
salud, aunque el tiempo depende del tipo de infección. Se debe conocer el
período de incubación de la enfermedad específica para poder determinar si
ésta fue adquirida en el centro de salud o antes de que el paciente asistiera a
éste; de no conocer el período de incubación, la enfermedad o infección se
considera intrahospitalaria si se desarrolla luego de la admisión del paciente.
También es considerada nosocomial cuando se presenta poco tiempo
después de haberle dado de alta al paciente, sólo si puede relacionarse la
infección con la hospitalización o los procedimientos hospitalarios.
La mayoría de las infecciones intrahospitalarias son de carácter
endémico, es decir que se presentan de forma esperada tanto en sus
características como en frecuencia. Ocasionalmente aparecen brotes o
epidemias que se localizan en áreas específicas del centro de salud y están
causadas por microorganismos particulares o con resistencia antimicrobiana
inusual.
Algunos factores que contribuyen al desarrollo de patologías infecciosas
intrahospitalarias son: los microorganismos; el paciente y su susceptibilidad,
tomando en cuenta su edad, sexo, enfermedad subyacente, mecanismos de
defensa y respuesta inmune; el medio ambiente en el cual el paciente
desarrolla su estadía en el centro de salud como la planta física, el personal
hospitalario, las visitas; y el tipo de tratamiento que este recibiendo.
Los agentes etiológicos de las infecciones intrahospitalarias incluyen
bacterias, virus, hongos y parásitos, en ese orden de frecuencia.
Los países subdesarrollados son aquellos que presentan una mayor
incidencia y gravedad en el tema de las infecciones nosocomiales, esta
situación es debido a que éstos carecen de los sistemas necesarios para
controlar éste problema. Sin embargo, no todas las infecciones
intrahospitalarias son prevenibles, por lo que se estima que muchas se
seguirían produciendo a pesar de la aplicación de las medidas de prevención
recomendadas.
Todos los centros asistenciales en materia de salud deben prevenir las
infecciones, que se puedan prevenir, no sólo por razones éticas y científicas
sino también por razones económicas, de prestigio y legales. Con los
avances científicos de los últimos años, el uso inadecuado de antibióticos y
la práctica excesiva de procedimientos invasivos, ya sea para fines
diagnósticos o de tratamiento, han hecho que la incidencia de las infecciones
nosocomiales haya alcanzado niveles muy elevados, y esto ha llevado a un
aumento del tiempo de hospitalización, de los costos hospitalarios y de los
índices de morbimortalidad.
INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
1. Criterios para catalogar una infección como intrahospitalaria
Se puede catalogar una infección como nosocomial si se cumple alguno
de los criterios establecidos:
a) Cuando en el mismo lugar donde se diagnosticó una infección se
aísla un germen diferente, y se presenta agravamiento de las condiciones
clínicas del paciente.
b) Cuando se desconoce el periodo de incubación del microorganismo y
no hay datos clínicos ni de laboratorio de infección en el momento de la
admisión.
c) Las infecciones en los recién nacidos son infecciones nosocomiales,
exceptuando las transmitidas a través de la placenta.
2. Factores que influyen en la manifestación de infecciones
intrahospitalarias
a) El agente microbiano
El paciente está expuesto a una gran variedad de microorganismos
durante la hospitalización. El contacto entre el paciente y un microorganismo,
en sí, no produce necesariamente una enfermedad clínica. La posibilidad de
exposición conducente a infección depende, en parte, de las características
de los microorganismos, la resistencia a los antibióticos, la virulencia
intrínseca y la cantidad de material infeccioso.
Una gran cantidad de bacterias, virus, hongos y parásitos diferentes
pueden causar infecciones nosocomiales.
Antes de la introducción de las prácticas básicas de higiene y de los
antibióticos al ejercicio de la medicina, las infecciones nosocomiales, en su
mayoría, se debían a agentes patógenos de origen externo o por
microorganismos externos a la flora normal de los pacientes. Hoy en día, casi
todas las infecciones nosocomiales son causadas por microorganismos
comunes en la población en general, que es inmune o que sufre una
enfermedad más débil que la causada a los pacientes hospitalizados.
b) Vulnerabilidad de los pacientes
Los factores de importancia para los pacientes que in- fluyen en la
posibilidad de contraer una infección comprenden la edad, el estado de
inmunidad, cualquier enfermedad subyacente y las intervenciones
diagnósticas y terapéuticas.
En las épocas extremas de la vida suele disminuir la resistencia a la
infección. Los pacientes con enfermedad crónica, como tumores malignos,
leucemia, diabetes mellitus, insuficiencia renal o síndrome de inmuno-
deficiencia adquirida tienen una mayor vulnerabilidad a las infecciones por
agentes patógenos oportunistas. Estos últimos son infecciones por
microorganismos normalmente inocuos, por ejemplo, que forman parte de la
flora bacteriana normal del ser humano, pero pueden llegar a ser patógenos
cuando se ven comprometidas las defensas inmunitarias del organismo.
Los agentes inmunodepresores o la irradiación pueden reducir la
resistencia a la infección. La malnutrición también presenta un riesgo.
Muchos procedimientos diagnósticos y terapéuticos modernos, como
biopsias, exámenes endoscópicos, cateterización, intubación/respiración
mecánica y procedimientos quirúrgicos y de succión aumentan el riesgo de
infección. Ciertos objetos o sustancias contaminados pueden introducirse
directamente a los tejidos o a los sitios normalmente estériles, como las vías
urinarias y las vías respiratorias inferiores.
c) Factores ambientales
Los establecimientos de atención de salud son un entorno donde se
congregan las personas infectadas y las expuestas a un mayor riesgo de
infección. Los pacientes hospitalizados que tienen infección o son portado-
res de microorganismos patógenos son focos potenciales de infección para
los demás pacientes y para el personal de salud. Los pacientes que se
infectan en el hospital constituyen otro foco de infección.
Las condiciones de hacinamiento dentro del hospital, el traslado
frecuente de pacientes de una unidad a otra y la concentración de pacientes
muy vulnerables a infección en un pabellón contribuyen a la manifestación de
infecciones nosocomiales.
La flora microbiana puede contaminar objetos, dispositivos y materiales
que ulteriormente entran en contacto con sitios vulnerables del cuerpo de los
pacientes.
d) Resistencia bacteriana
Muchos pacientes reciben antibióticos, los cuales promueven el
surgimiento de cepas de bacterias polifarmacorresistentes; se reduce la
proliferación de microorganismos en la flora humana normal sensibles al
medicamento administrado, pero las cepas resistentes persisten y pueden
llegar a ser endémicas en el hospital. El uso generalizado de antimicrobianos
para tratamiento o profilaxis es el principal factor determinante de resistencia.
Con la mayor intensificación del uso de un agente antimicrobiano, a la
larga surgirán bacterias resistentes a ese producto, que pueden propagarse
en el establecimiento de atención de salud. Hoy en día, muchas cepas de
neumococos, estafilococos, enterococos y bacilos de la tuberculosis son
resistentes a la mayor parte o la totalidad de los antimicrobianos que alguna
vez fueron eficaces para combatirlas.
En muchos hospitales son prevalentes Klebsiella y Pseudomonas
aeruginosa polifarmacorresistentes. Este problema reviste importancia crítica
particular en los países en desarrollo, donde quizá no se dispone de
antibióticos de segunda línea más costosos o, si los hay, su precio es muy
elevado.
Cada indicador epidemiológico de infección nosocomial está vinculado
a una serie de posibles causas relacionadas con la asistencia cotidiana que
se presta a los pacientes en los hospitales. Estas causas se relacionan
básicamente con los procedimientos invasivos, sean estos diagnósticos o
terapéuticos, que están presentes en todo procedimiento y el cuidado que el
equipo multidisciplinario presta a los pacientes. Se estima que sólo la tercera
parte de las infecciones nosocomiales se pueden evitar; las demás dependen
de las condiciones intrínsecas de los pacientes.
3. Cadena de infección o epidemiológica
Las infecciones intrahospitalarias pueden ser exógenas, lo que se
denomina infección cruzada, o endógenas, es decir las que son causadas
por agentes de la propia flora del paciente. A veces es difícil determinar si la
infección es exógena o endógena
Para que ocurra la infección exógena en un centro sanitario se
requieren cuatro elementos: fuente o reservorio que es el lugar donde se
mantiene el microorganismo con capacidad de replicación; huésped
susceptible; mecanismo de transmisión por el cual el paciente adquiere la
infección; y una puerta de entrada.
Es frecuente que el acceso esté dado por instrumentos invasivos que
alteran las defensas del huésped y constituyen reservorios para la
persistencia y multiplicación de los microorganismos.
a) Fuentes o reservorios
Se denomina reservorio al hábitat natural de un agente infeccioso y
fuente de infección al hábitat ocasional a partir del cual el microorganismo
patógeno pasa rápidamente al huésped.
En algunos casos el reservorio y la fuente de infección son el mismo
organismo, como es el caso del sarampión en el que el hombre es reservorio
y fuente; mientras que en otros casos ambos factores son distintos.
a.1) Humano: la fuente humana incluye pacientes, personal sanitario y
visitantes. Estos individuos pueden tener una infección activa, asintomática o
en incubación o pueden estar transitoriamente o crónicamente colonizados
con patógenos, particularmente en el tracto respiratorio y gastrointestinal.
-Pacientes: están colonizados o infectados por microorganismos que
son diseminados principalmente por contacto a través del personal de salud,
lo que se denomina infección cruzada. La flora de estos pacientes tiende a
cambiar rápidamente a favor de microorganismos inusuales en la comunidad
y de mayor resistencia a los antibióticos.
Es de destacar que la flora hospitalaria se caracteriza por tener perfiles
de multi-resistencia a los antibióticos y por estar alterada la flora basal de los
pacientes por el uso de antimicrobianos.
Los enfermos infecciosos liberan una gran cantidad de
microorganismos durante un periodo llamado periodo de transmisibilidad,
cuando la enfermedad es contagiosa.
Los pacientes pueden ser portadores, es decir, que están infectados
pero puede que no muestren síntomas clínicos, sin embargo, puede eliminar
una gran cantidad de microorganismos patógenos.
Se pueden diferenciar tres tipos de portadores: Portadores en periodo
de incubación; portadores convalecientes que liberan gérmenes temporal o
crónicamente; y portadores sanos o por contacto que son personas sanas
que sin haber padecido la enfermedad de forma aparente liberan
microorganismos patógenos.
En muchos casos el periodo de transmisibilidad no coincide con el de la
enfermedad con síntomas clínicos y de ahíL la poca eficacia de muchas
medidas de aislamiento.
-Cada paciente se considera una fuente y reservorio humano de tipo
endógeno, mientras que las fuentes y reservorios exógenos serían: otros
pacientes; el personal que labora en el centro de salud; y las visitas, las
cuales pueden ser portadoras o no de otros agentes patógenos.
- Personal que labora en el centro de salud: en general el reservorio
más importante es la piel, donde portan su flora normal, y mucho menos
frecuente es que porten y diseminen patógenos nosocomiales.
Los trabajadores con infecciones respiratorias altas sintomáticas y
erupciones cutáneas parecen tener riesgo aumentado de transmisión.
El manejo inadecuado de los desechos producidos en los centros de
salud, conlleva a riesgos tales como lesiones con objetos
punzocortantes contentivos de fluidos y materiales infecto-contagiosos,
facilitando la transmisión de enfermedades intrahospitalarias, con el
aumento en el número de días de hospitalización, costos de tratamiento y la
morbi-mortalidad; así como repercusiones económicas por incapacidad
laboral, sin considerar los impactos negativos que se podrían presentar en el
ambiente.
En lo que respecta a Venezuela, la clasificación y manejo de los
desechos generados en los establecimientos en el sector salud, humana
o animal, está regulada por normas técnicas descritas en el Decreto
Presidencial Nº 2.218 publicadas en Gaceta Oficial Nº 4.418, (1992), con la
finalidad de prevenir la contaminación e infección microbiana en usuarios,
trabajadores y público en general, así como su diseminación ambiental, ya
que puede afectar la calidad de los diferentes ecosistemas y la biodiversidad
que los constituyen.
En un estudio realizado sobre el diagnóstico del Sistema de
Recolección de Desechos Generados por el Hospital Ruiz y Páez de Ciudad
Bolívar en Venezuela, se reportó que en esas instituciones no se cumplía el
79,17% del decreto 2.218 sobre “Normas para la Clasificación y Manejo de
desechos en establecimientos de Salud", y que el 100% del personal
asistencial y de saneamiento no había recibido capacitación para el manejo
de los desechos peligrosos e infecto-contagiosos.
a.2) Objetos inanimados: El suelo, agua, fluidos e instrumental
diagnóstico pueden ser reservorios de gérmenes patógenos.
-Reservorios y fuentes ambientales: sistemas de ventilación, agua; las
paredes y pisos no son reservorios habituales a menos que acumulen
suciedad suficiente como para albergar microorganismos en gran cantidad.
-Dispositivos médicos: algunos se contaminan durante su uso y otros
durante su manufacturación. La mayoría de las contaminaciones ocurren
cuando los dispositivos permanecen húmedos, como ocurre por
procedimientos de desinfección que no son adecuados. Los patógenos
involucrados son muchos e incluyen micobacterias atípicas que colonizan
válvulas cardíacas protésicas y el agente de Creutzfeld-Jacob que coloniza
electrodos implantables.
-Soluciones: algunos agentes muestran considerable tropismo por
ciertos fluidos, por ejemplo las soluciones de dextrosa colonizadas por
bacterias que pueden fijar nitrógeno atmosférico como la Enterobacter;
soluciones que contienen lípidos las cuales pueden ser colonizadas por
muchos microorganismos pero sobre todo S. epidermidis y Malassezia;
desinfectantes, como el cloruro de benzalconio y los iodóforos que se
contaminan con Burkholderia cepacia. Los fluidos intravenosos en las
unidades de cuidados intensivos pueden contener P. aeruginosa y S.
maltophilia.
b) Mecanismos de Transmisión
Se denomina modo de transmisión al mecanismo por el que un
microorganismo patógeno llega a infectar un nuevo huésped susceptible. El
mecanismo de transmisión varía de un germen a otro y algún
microorganismo puede transmitirse por más de un mecanismo. Además, no
todos los microorganismos se transmiten de persona a persona.
Existen cuatro mecanismos principales para la trasmisión de agentes
patógenos:
b.1) Transmisión por contacto: cuando hay contacto entre dos
pacientes, o entre el paciente y el personal de salud.
-Este contacto puede ser directo, en el cual la persona que atiende al
enfermo lo toca y le transmite algún agente patógeno, esto quiere decir que
se realiza a través de las manos, como por ejemplo: Infección Estafilocócica,
enterobacterias, Hepatitis A.
-El contacto también puede ser indirecto como por ejemplo a través de
gotitas expiradas por medio de estornudos o tos por parte de algún paciente
enfermo, las cuales son inspiradas por otro paciente o por algún miembro del
personal del centro de salud.
Una de las enfermedades víricas transmitidas por contacto es la
mononucleosis infecciosa
b.2) Transmisión por vía aérea: ésta es una vía de transmisión
estresante para el microorganismo puesto que el aire carece de los
nutrientes y la humedad necesarios para permitir una larga supervivencia de
muchos patógenos.
Esta categoría se incluye en el contacto indirecto ya que al estornudar,
toser o hablar las partículas quedan en el aire. La gran velocidad con la que
se emiten las partículas es de aproximadamente 100 m/s lo que reduce
mucho el tiempo de trayectoria de la partícula hasta llegar al nuevo huésped
y de esta forma se hace mínima la desecación. Esto requiere que haya
proximidad entre la fuente y el receptor para que se produzca el contágio.
El polvo es tiene un papel importante en la transmisión de infecciones
nosocomiales por vía aérea porque permite a los microorganismos resistir
más tiempo en suspensión en el aire, y facilitan la entrada en el huésped.
Entre las bacterias transmitidas por esta vía se encuentran: Difteria,
Corynebacterium diphteriae; faringitis causada por Streptococcus pyogenes;
neumonía causada por Streptococcus pneumoniae; tuberculosis,
Mycobacterium tuberculosis.
Entre las enfermedades víricas transmitidas por esta vía se tienen:
varicela, virus Varicela-Zoster; rubeola; sarampión; gripe; resfriado común.
b.3) Transmisión por vehículo común: es la transmisión a través de
medios que permiten la multiplicación del microorganismo, a este medio se le
llama vehículo común activo que comprende no solo el agua y los alimentos
que serán tratados en el siguiente apartado sino la sangre y las soluciones
para administración intravenosa; y también a través de vehículos que sólo
transmiten el microorganismo, este medio es llamado vehículo común pasivo.
Cuando la transmisión es por medio de la sangre se realiza a través de
transfusiones de sangre y derivados. También afecta a los trabajadores de la
salud, en quienes representa un riesgo por accidentes.
La vía de entrada de los patógenos transmitidos a través del agua y
alimentos es el tracto gastrointestinal. Estos microorganismos pueden
producir infecciones o intoxicaciones alimentarias y, por tanto, es común
referirse a ellos como agentes de toxiinfecciones alimentarias.
La mayoría de los microorganismos patógenos que usan esta vía de
transmisión son vehiculizados por comida, manos, heces y moscas.
Entre las toxiinfecciones bacterianas transmitidas por vía de agua o
alimentos contaminados se encuentran: Salmonelosis, infecciones por
diferentes tipos de Escherichia coli virulentos, cólera causado por Vibrio
cholera.
Entre las infecciones víricas transmitidas por esta vía se encuentran:
Virus de gastroenteritis viral aguda, Rotavirus, Hepatitis A, Polio.
b.4) Transmisión por vector: un vector es un animal que transporta un
microorganismo causante de una enfermedad infecciosa. Este vector puede
ser pasivo, como las moscas que sólo dispersan el patógeno; o activo,
cuando parte del ciclo biológico del patógeno tiene lugar en el vector.
Por medio de esta vía se pueden transmitir enfermedades de tipo
parasitario como la malaria o paludismo, causada por Plasmodium
falciparium y transmitida por mosquitos del género Anopheles; enfermedades
de tipo viral como la fiebre amarilla transmitida por mosquitos de la especio
Aedes aegyptii, Encefalitis víricas de origen tropical transmitidas por
artrópodos, Dengue transmitida por mosquitos; entre otras.
c) Huésped susceptible
La infección es el resultado de una compleja interrelación entre el
huésped y el agente infeccioso. De no existir un huésped susceptible, la
infección no se produciría, ni por muy virulento que sea el microorganismo ni
por muy elevada que sea la dosis del agente patógeno.
La mayoría de los factores que influyen en la ocurrencia y severidad de
la infección están relacionadas con características del huésped. Aunque
también son relevantes la patogenicidad, virulencia y antegenicidad, la dosis
infecciosa, el mecanismo de producir la enfermedad y la vía de exposición.
El desarrollo de una nueva circunstancia va a depender de el estado
inmunológico del huésped en el momento de la exposición, edad,
enfermedades de base, inmunodeficiencia adquirida, antecedentes de
neoplasia o trasplantes.
Ciertas medicaciones alteran la flora normal del paciente como
antibióticos, protectores gástricos, corticoesteroides, inmunosupresores, lo
que puede conllevar a que éste adquiera una infección en el recinto
hospitalario.
Otros factores que pueden contribuir en la disposición del huésped a
adquirir una infección son las intervenciones quirúrgicas, radioterapia,
dispositivos como sonda vesical, catéter vascular, entre otros.
d) Puerta de entrada al organismo
El lugar por el que el germen entra en el organismo se llama puerta de
entrada de la infección.
La infección que se produce del contacto con objetos externos se llama
exógena, mientras que la causada por microorganismos constantes o
normalmente presentes en el cuerpo se denomina endógena.
La infección se produce frecuentemente a través de soluciones de
continuidad de la piel o de las mucosas, causadas por heridas, mordeduras
de animales, o parásitos hematófagos.
Las principales puertas de entrada de los agentes infecciosos son:
-Tracto respiratorio: donde se incluye la boca y la nariz. Por esta vía se
pueden adquirir patologías como tuberculosis y resfriado común.
-Tracto genito-urinario: en donde se incluye la el la uretra ya sea en el
pene para los hombres o por la vagina en la mujer. Por esta vía se pueden
adquirir enfermedades de transmisión sexual como sifilis, gonorrea, SIDA, y
otras infecciones nno necesariamente de transmisión sexual.
-Tracto digestivo: A través del ano hacia el recto. Como por ejemplo la
hepatitis A.
-Por medio de la piel: A través de lesiones externas como picaduras,
mordeduras, rasguños, cortadas. Como ejemplo de algunas patologías que
se adquieren por esta vía se tiene: sarna, enfermedad de Chagas.
-Placentaria: a través de la placenta pueden pasar microorganismos
hacia el feto en desarrollo, como por ejemplo la rubeola, SIDA, entre otras.
4. Formas de adquirir una infección en un centro de salud
Hay diversas maneras de adquirir una infección intrahospitalaria y todas
considerando los tipos de transmisión. Entre las formas más comunes se
tiene:
a) Ausencia de medidas adecuadas de higiene hospitalaria.
b) Maniobras agresivas sufridas por las personas enfermas en el
hospital:
-El sondaje vesical, el cual es el factor más importante que condiciona
la aparición de una infección urinaria y es también el origen más frecuente de
la infección nosocomial.
-Las intervenciones quirúrgicas, que son causa de las más graves
infecciones intrahospitalarias, ya que en éstas el cirujano tiene contacto
directo con partes internas del cuerpo las cuales son mas susceptibles a
adquirir infecciones si no se toman las medidas de asepsia necesarias.
-La cateterización intravenosa, que es utilizada para la administración
parenteral, tratamientos farmacológicos endovenoso, entre otros, por lo tanto
conlleva un grave riesgo de originar bacterias e infecciones en las partes
blandas del organismo.
-Intubaciones y la aspiración traqueal, que es causa en muchos casos
de la aparición de infecciones del tracto respiratorio, siendo las más
frecuentes neumonías.
-Las transfusiones de sangre o derivadas, por la cual se pueden
adquirir mayormente infecciones por virus como hepatitis B y C, VIH, entre
otras.
-Otra manera de adquirir es por medio de maniobras como la punción
lumbar y la diálisis, las cuales son también muy agresivas y deben ser
llevadas a cabo en las mas estrictas condiciones de asepsia para evitar la
aparición de infecciones nosocomiales.
c) Los pacientes inmunosuprimidos, es decir, aquellos con las defensas
disminuidas ya sea por la enfermedad que padecen o por los tratamientos
agresivos que reciben con fármacos que provocan una disminución en la
efectividad de su propio sistema inmunológico, son muy propensos a adquirir
una infección nosocomial ya que en estos casos algunos microorganismos
que, en condiciones normales no se comportan como patógenos, pueden
asociarse a infecciones de considerable importancia.
d) Las infecciones nosocomiales también tienen carácter iatrogénico es
decir de origen médico. Muchos profesionales de la salud parecen coincidir
en que son algunas actuaciones asistenciales sanitarias las que ocasionan
una parte sustancial de este tipo de infecciones.
5. Infecciones intrahospitalarias más comunes
a) Infecciones urinarias
Según la OMS esta es la infección nosocomial más común, siendo
aproximadamente el 80% de las infecciones ocasionadas por el uso de una
sonda vesical permanente. Las infecciones urinarias causan menos
morbilidad que otras infecciones nosocomiales, pero a veces pueden
ocasionar bacteriemia y la muerte.
Las bacterias causantes provienen de la flora intestinal, ya sea normal,
Escherichia coli, o contraída en el hospital, Klebsiella polifarmacorresistente.
b) Infecciones del sitio de una intervención quirúrgica
Las infecciones del sitio de una intervención quirúrgica también son
frecuentes y según la OMS su incidencia varía entre 0,5 y 15% según el tipo
de operación y el estado subyacente del paciente. Tienen un enorme efecto
en los costos de hospitalización y en la duración de la estadía postoperatoria.
Se caracteriza por secreción purulenta alrededor de la herida o del sitio
de inserción del tubo de drenaje, o celulitis difusa de la herida. Las
infecciones de la herida quirúrgica y las infecciones profundas de los órganos
o de las cavidades orgánicas se identifican por separado.
La infección suele contraerse durante la propia operación, ya sea en
forma exógena, o endógena, ya sea de la flora de la piel o del sitio de la
operación; en raras ocasiones se contrae de la sangre empleada en la
intervención quirúrgica.
Los microorganismos infecciosos son variables, según el tipo y el sitio
de la intervención quirúrgica, y los antimicrobianos que recibe el paciente. El
principal factor de riesgo es el grado de contaminación durante el
procedimiento que en gran medida, depende de la duración de la operación y
del estado general del paciente.
Otros factores comprenden la calidad de la técnica quirúrgica, la
presencia de cuerpos extraños, la virulencia de los microorganismos, la
infección concomitante en otros sitios, la práctica de afeitar al paciente antes
de la operación y la experiencia del equipo quirúrgico.
c) Neumonía nosocomial
La neumonía nosocomial ocurre en diferentes grupos de pacientes. Los
más importantes son los pacientes conectados a respiradores en unidades
de cuidados intensivos.
Los microorganismos colonizan el estómago, las vías respiratorias
superiores y los bronquios y causan infección de los pulmones. Estos
microorganismos con frecuencia son endógenos, pero pueden ser exógenos,
a menudo provenientes del equipo respiratorio contaminado.
Los factores de riesgo de infección conocidos comprenden el tipo y la
duración de la respiración mecánica, la calidad de la atención respiratoria, la
gravedad del estado del paciente y el uso previo de antibióticos.
Además de la neumonía relacionada con el uso de respirador, los
pacientes con convulsiones o disminución del conocimiento están expuestos
al riesgo de infección nosocomial, aun sin intubación.
En pacientes con inmunodeficiencia puede ocurrir neumonía por
Legionella spp. y por Aspergillus.
d) Bacteriemia nosocomial
Según la OMS, estas infecciones representan una pequeña proporción
de las infecciones nosocomiales, pero la tasa de letalidad es alta y asciende
a más de 50% en el caso de algunos microorganismos.
La infección puede ocurrir en el sitio de entrada a la piel del dispositivo
intravascular o en la vía subcutánea del catéter, infección del túnel. Los
microorganismos colonizadores del catéter dentro del vaso pueden producir
bacteriemia sin infección externa visible. La flora cutánea permanente o
transitoria es el foco de infección.
Los principales factores de riesgo son la duración de la cateterización,
el grado de asepsia en el momento de la inserción y el cuidado continuo del
catéter.
e) Otras infecciones nosocomiales
Según la OMS, las infecciones nosocomiales más frecuentes e
importantes son:
Las infecciones de la piel y los tejidos blandos: las lesiones abiertas
como úlceras comunes y quemaduras, fomentan la colonización bacteriana y
puede ocasionar infección sistémica.
La gastroenteritis es la infección nosocomial más común en los niños,
cuyo principal agente patógeno es un rotavirus. Clostridium difficile es la
principal causa de gastroenteritis nosocomial en adultos en los países
desarrollados.
La sinusitis y otras infecciones entéricas, las infecciones de los ojos y
de la conjuntiva.
La endometritis y otras infecciones de los órganos genitales después
del parto.
6. Microorganismos infecciosos
Muchos agentes patógenos diferentes pueden causar infecciones
nosocomiales. Los microorganismos infecciosos varían en diferentes
poblaciones de pacientes, diversos establecimientos de atención de salud,
distintas instalaciones y diferentes países.
a) Bacterias
Las Bacterias comensales se encuentran en la flora normal de las
personas sanas. Tienen una importante función protectora al prevenir la
colonización por microorganismos patógenos. Sin embargo, algunas
bacterias comensales pueden causar infección si el huésped natural está
comprometido, como por ejemplo la Escherichia coli intestinal la cual es la
causa más común de infección urinaria y Estafilococos cutáneos coagulasa
negativa que pueden causar infección en el catéter intravascular.
Las bacterias patógenas tienen mayor virulencia y causan infecciones
ya sean esporádicas o endémicas, independientemente del estado del
huésped. Algunos ejemplos de estas bacterias son:
-Los bastoncillos Grampositivos anaerobios, entre ellos el Clostridium el
cual causa gangrena.
-Las bacterias Grampositivas: Estas causan una gran variedad de
infecciones pulmonares, óseas, cardíacas y sanguíneas y a menudo son
resistentes a los antibióticos; como Staphylococcus aureus que son bacterias
cutáneas que colonizan la piel y la nariz del personal de los hospitales y de
los pacientes; otro ejemplo son los estreptococos β-hemolíticos.
-Las bacterias Gramnegativas: estas pueden colonizar varios sitios
cuando las defensas del huésped están comprometidas y causar infecciones
graves. Pueden ser sumamente resistentes. Entre ellas: Escherichia Coli,
Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia marcescens.
-Los microorganismos Gramnegativos como las Pseudomonas spp. a
menudo se aíslan en agua y en zonas húmedas. Pueden colonizar el aparato
digestivo de los pacientes hospitalizados.
-Otras bacterias determinadas representan un riesgo singular en los
hospitales. Por ejemplo, la especie Legionella puede causar neumonía por
medio de inhalación de aerosoles que contienen agua contaminada.
b) Virus
Existe la posibilidad de transmisión nosocomial de muchos virus,
incluso los virus de la hepatitis B y C por medio de transfusiones, diálisis,
inyecciones, endoscopia, el virus sincitial respiratorio (VSR), los rotavirus y
los enterovirus que son transmitidos por contacto de la mano con la boca y
por vía fecal-oral. También pueden transmitirse otros virus, como el
citomegalovirus, el VIH y los virus de Ebola, la influenza, el herpes simple y
la varicela zóster.
c) Parásitos y hongos
Algunos parásitos, como Giardia lamblia, se transmiten con facilidad
entre adultos o niños. Muchos hongos y otros parásitos son microorganismos
oportunistas y causan infecciones durante el tratamiento prolongado con
antibióticos e inmunodeficiencia grave como Candida albicans, Aspergillus
spp., Cryptococcus neoformans.
Estos son una causa importante de infecciones sistémicas en pacientes
con inmunodeficiencia. La contaminación ambiental por microorganismos
transportados por el aire, originados en el polvo y el suelo, también son
motivo de preocupación.
Sarcoptes scabiei, conocido como arador de la sarna, es un
ectoparásito que ha causado brotes en repetidas ocasiones en los
establecimientos de atención de salud.
7. Áreas hospitalarias propensas a contener infecciones
Cualquier área de un centro de salud puede ser de riesgo para contraer
una infección debido a que diversos pacientes están constantemente
trasladándose de un sitio a otro, sin embargo, las áreas más comunes son:
-Sala de Emergencias: esta área es unas de las más riesgosas debido
a la gran afluencia de personas llegando y saliendo con diferentes patologías
y posiblemente infectadas con microorganismos altamente infecciosos, todo
esto ligado a que no es un área que se pueda cerrar para desinfección
fácilmente, ni tiene el nivel de temperatura para minimizar la prevalencia del
organismo.
-Sala de Parto: en esta área las infecciones se pueden presentar con
frecuencia ya sea porque la madre posee una infección que puede serle
transferida al neonato, o por otro lado, que el médico o personal de salud que
atienda el parto le trasfiera una infección a la madre o al recién nacido.
-Laboratorio químico: es un área de gran riesgo del hospital ya que se
utiliza una gran variedad de sustancias químicas, materiales radioactivos,
gases tóxicos, entro otros factores que hacen que el ambiente sea de alto
riesgo para contraer una infección.
En el laboratorio hay manejo de una gran cantidad de productos que
pueden estar contaminados de agentes patológicos que en ocasiones
pueden ser peligrosos si el bioanalísta no tiene el cuidado necesario en su
manejo.
-Laboratorio de microbiología: No todo el personal que se desempeña
en el laboratorio de microbiología corre los mismos riesgos de contraer una
enfermedad infecciosa, son los investigadores y técnicos de laboratorio los
que corren los mayores riesgos, seguidos del personal que se encarga del
cuidado de los animales para ensayos y, por último, el personal encargado
de los instrumentos utilizados en el laboratorio.
Las principales causas de infección en este laboratorio son la auto
inoculación, la inhalación de aerosoles producidos por la manipulación de
sustancias, pipeteo con la boca, corte, derrame, o salpicadura, entre otras.
-Laboratorio odontológico: la cavidad bucal es un medio altamente
contaminado, en el que se tiene contacto directo con mucosas, fluidos
corporales, secreciones nasofaríngeas y respiratorias del paciente. Durante
los tratamientos odontológicos se forman aerosoles, se trabaja con
elementos corto punzantes que por lo general causan pequeñas heridas en
los profesionales, pudiendo ser estas heridas la vía de entrada de muchos
agentes patológicos.
A pesar de que las áreas mas comunes son pocas, hay áreas que
tienen el riesgo más alto de infección por el tipo de actividad que se realiza
en éstas, entre las cuales se incluyen algunas de las mas comunes, éstas
son: las unidades de cuidado intensivos de uso adulto y pediátrico;
quirófanos; salas de parto; salas de neonatos patológicos es decir los
prematuros; salas de cateterismo cardiaco; salas de endoscopia; salas de
quemaduras; central de esterilización; zonas de preparación de fármacos, la
farmacia; hospitalización convencional; emergencias; radiología
convencional; sala de neonatos no patológicos; sala de cirugía menor
ambulatoria.
8. Prevención de las infecciones nosocomiales
La prevención de las infecciones nosocomiales exige un programa
integrado y vigilado, que incluya:
-Limitar la transmisión de microorganismos entre los pacientes que
reciben atención directa por medio de prácticas apropiadas de lavado de las
manos, uso de guantes y asepsia, estrategias de aislamiento, esterilización,
desinfección y lavado de la ropa.
-Controlar los riesgos ambientales de infección.
-Proteger a los pacientes con el uso apropiado de antimicrobianos
profilácticos, nutrición y vacunación.
-Limitar el riesgo de infecciones endógenas con reducción al mínimo de
los procedimientos invasivos y fomento del uso óptimo de antimicrobianos.
-Vigilar las infecciones e identificar y controlar brotes.
-Prevenir la infección de los miembros del personal.
-Mejorar las prácticas de atención de pacientes seguidas por el
personal y continuar la educación de este último.
El control de infecciones es una responsabilidad de todos los
profesionales de salud, entre los que se incluyen, médicos, personal de
enfermería, terapeutas, farmacéuticos, ingenieros y otros.
Las infecciones nosocomiales endémicas más comunes, que ya fueron
explicadas, pueden prevenirse si se aplican ciertas medidas específicas para
una de ellas.
8.1. Prevención de infecciones urinarias
Entre las intervenciones eficaces para prevenir una infección urinaria
nosocomial se encuentran:
-Evitar la cateterización uretral, a menos que sea beneficioso su uso.
-Limitar la duración del drenaje, si la cateterización es necesaria.
-Mantener una práctica aséptica apropiada durante la introducción de
una sonda urinaria y otros procedimientos urológicos invasivos, como por
ejemplo la cistoscopia, prueba urodinámica y la cistografía.
-Proceder al lavado higiénico de las manos o friccionarlas antes y
después de la inserción de la sonda o de la manipulación de la bolsa de
drenaje.
-Usar guantes estériles para la inserción.
-Limpiar la región perineal con una solución antiséptica antes de la
inserción.
-Realizar una inserción uretral sin causar traumatismo, empleando un
lubricante apropiado.
8.2. Prevención de infecciones del sitio de una intervención
quirúrgica
Entre las medidas para evitar infecciones en el sitio de una intervención
quirúrgica se debe tomar encuenta praacticar una técnica quirúrgica óptima,
tener un medio limpio en el quirófano con entrada restricta del personal, usar
la ropa apropiada, un equipo estéril, realizar la preparación adecuada del
paciente antes de la operación, uso apropiado de profilaxis preoperatoria con
antimicrobianos y un programa de vigilancia de las heridas quirúrgicas. Las
tasas de incidencia de infección de heridas quirúrgicas disminuyen con un
sistema normalizado de vigilancia de las infecciones, con notificación de
dichas tasas a cada cirujano.
8.3. Prevención de infecciones respiratorias nosocomiales
Debido a que una de las patologías nosocomiales más comunes son las
neumonías, se deben seguir una serie de medidas para disminuir el riesgo
de adquirir infecciones de tipo respiratoria, entre las cuales se tiene:
-Mantener la desinfección y cuidado apropiado durante el uso de los
tubos, respiradores y humedecedores para limitar la contaminación.
-Abstenerse de hacer cambios regulares de los tubos del respirador.
-Mantener una succión estéril de la tráquea.
-El personal de enfermería debe mantener la cabeza erguida.
8.4. Prevención de infecciones causadas por catéteres vasculares
Las principales prácticas que deben seguirse con todos los catéteres
vasculares comprenden las siguientes:
-Evitar la cateterización, a menos que haya una indicación médica.
-Antes del cuidado de todos los catéteres, es preciso lavarse siempre
las manos en forma higiénica o desinfectárselas por fricción.
-Se debe lavar y desinfectar la piel en el sitio de inserción con una
solución antiséptica.
-Limitar al mínimo posible el periodo de uso de catéteres.
-Preparar los líquidos en forma aséptica e inmediatamente antes del
uso.
-Capacitar al personal en la inserción y el cuidado del catéter.
-Si ocurre infección local o flebitis, es preciso retirar el catéter de
inmediato.
9. Comisión de Control de Infecciones Hospitalarias (CCIH)
El objetivo de una comisión de control de infecciones hospitalarias es
establecer las medidas de control de infecciones nosocomiales, mediante la
elaboración o la puesta en práctica de programas nacionales, regionales,
locales o institucionales, las cuales tienen el objetivo de reducir la incidencia
de dichas infecciones mediante la concientización de los profesionales de la
salud acerca de la responsabilidad de sus actitudes y sus conductas, la
promoción de la mejora de la calidad de asistencia, y la reducción de los
costos de hospitalización y tratamiento terapéutico.
Una de las primeras medidas que deben adoptarse, tanto a nivel
nacional como regional o institucional, es el establecimiento de comisiones
de control de infecciones nosocomiales. Este equipo de trabajo es
responsable de prevenir y controlar las infecciones hospitalarias mediante la
aplicación de una adecuada política de vigilancia.
Su constitución depende de las legislaciones de los países y las
características propias del hospital. En general, esta Comisión de Control de
Infecciones Hospitalaria (CCIH) o Comisión de Control de Infecciones
Nosocomiales (CCIN) deberá estar integrada por técnicos y profesionales de
los servicios de: medicina, enfermería, farmacia, laboratorio y administración.
La conformación es multidisciplinaria y representantes de servicios tales
como limpieza y mantenimiento hospitalario, nutrición y dietética,
esterilización o central de suministro deben considerarse personas recursos
que pueden ser consultadas por miembros del CCIH para la solución de
problemas o diseño de medidas preventivas.
9.1. Funciones de la CCIH
Entre las funciones principales de la comisión se incluyen:
-Establecer y mantener sistemas de registro y vigilancia epidemiológica
sobre las infecciones hospitalarias.
-Evaluar sistemática y periódicamente la información proporcionada por
el sistema de vigilancia epidemiológica y aprobar o establecer medidas de
control.
-Proponer y elaborar normas y procedimientos técnico-administrativos
para la prevención y control de las infecciones hospitalarias y vigilar su
estricto cumplimiento.
-Desarrollar normas para la higiene hospitalaria.
-Elaborar, aplicar y evaluar programas de control de infecciones
nosocomiales.
-Promover la disponibilidad de servicios bacteriológicos y su empleo
obligatorio en el diagnóstico de infecciones.
-Supervisar la asepsia y esterilización de los quirófanos y del material
que allí se utiliza.
-Velar por la prescripción racional de antibióticos y otros medicamentos
que puedan favorecer el desarrollo de infecciones.
-Cooperar con el sector de recursos humanos en la formación y
capacitación de funcionarios y profesionales en materia de control de las
infecciones nosocomiales.
Es necesario que todo el personal de salud realice la práctica de todas
las medidas necesarias para disminuir el riesgo de infecciones nosocomiales
al momento de tratar a un paciente, debido a que si sólo pocos lo realizan, el
riesgo de contraer infecciones siempre será el mismo debido a la facilidad
que presentan los microorganismos de pasar de un huésped a otro,
sobretodo en un ambiente como el hospitalario.
9.2. CCIH en el estado Bolívar
En el estado Bolívar, no existe un Comité de Control de Infecciones
Intrahospitalarias. No obstante, en el caso de algún brote se llama o convoca
a una junta conformada por el epidemiólogo, el microbiólogo, el infectologo y
el jefe de servicio.
Recientemente se envió al Hospital Universitario Ruiz y Páez, un nuevo
comunicado por normativa del Ministerio Popular para la Salud para la
creación de dicho comité. Además, se envía personal para ser entrenado en
infecciones intrahospitalarias, ya que es el personal de vigilancia de
infecciones quien regula el monitoreo de estas.
Para la semana epidemiológica número 20, a la fecha 12 de Mayo del
2013, se produce en el Hospital Julio Criollo Rivas (TORAX) un brote en el
reten patológico de Perinatología II del Hospital Universitario Ruiz y Páez, en
el cual ocurrieron 11 muertes. Primeramente Microbiología dio la alerta,
siendo la Dra. Aracely Padron quien atendiera, donde se determino que se
trataba de una Candida y Serratia. Posteriormente se convoca a una reunión
y se decide trasladar el área a otro lugar mientras las medidas de sepsia y
antisepsia pertinentes eran realizadas.
Es de importancia destacar que las pruebas que lleva a cabo el
departamento de Microbiología son costosas y a eso se le suma la escasez
de los reactivos necesarios para las mismas, siendo este un obstáculo para
el efectivo control de las posibles infecciones intrahospitalarias.
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