CÁNCER DE TESTICULOCÁNCER DE TESTICULO

Universidad Nacional Federico Villarreal

Facultad de Medicina Humana ‘’Hipólito Unanue’’• Sachún Alanya, Juan Pablo

PATOLOGIA ESPECIAL

2010

CANCER DE TESTICULO

Neoplasia mas frecuente en hombres de 15-35 años de edad

1 % de todos los cánceres en hombresTumores de células germinales (TCG)

explican el 95% de todos los CaPara propósitos de manejo se dividen en 2

grandes grupos– Seminoma (95 % sobrevida a 5 años)– No seminomas (90% sobrevida a 5 años)

FACTORES DE RIESGO

Criptorquídea. 20 a 40 veces más riesgo relativo Cáncer de testículo previamente. 1-2% desarrollan un

segundo primario en el testículo contralateral. Factor de riesgo más fuerte

Historia familiar. Alteraciones en fertilidad Infección por HIV Síndrome de Klinefelter se asocia con TCG mediastinal

extragonadal Síndrome de Down Síndrome de Peutz-Jeghers, tumores testiculares de células

de SertoliTodos estos factores predisponen al desarrollo de Ca in situ e

invasor de testículo

CRIPTORQUIDEA

En criptorquídea abdominal post-puberal unilateral se deberá realizar orquiectomía profiláctica

La criptorquídea inguinal ocasiona menor riesgo por lo que una opción es vigilancia cuidadosa

Debido al riesgo de malignidad se recomienda que todos los hombres con historia de criptorquídea se les realice biopsia de testículo entre los 18 y 20 años para descartar Ca in situ

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Usualmente nódulo ó aumento de volumen no doloroso en un testículo

30-40% refieren sensación de pesantez ó molestia mal definida en abdomen inferior, área perianal o escroto

Dolor agudo se presenta en el 10%

METÁSTASIS

Se observa en el 10% de los pacientesTos, disnea (masa mediastinal, mets

parenquimatosas)Crecimientos ganglionares cervicalesDolor dorso-lumbarDolor óseoSíntomas del sistema nervioso central ó periféricoAnorexia, náusea, vómito ó hemorragia

gastrointestinal

MANIFESTACIONES CLINICAS

Ginecomastia. Se ve en el 5 % de los pacientes con TCG

Ocurre en el 20-30% de los pacientes con tumor de células de Leydig (más raro)

La ginecomastia se asocia con la producción de GCh por focos de coriocarcinoma o de células trofoblásticas

Pacientes con aumento importante en niveles de GCh pueden desarrollar hipertiroidismo

Encefalitis límbica paraneoplásica. La mayoría de los enfermos presentan anticuerpos anti-Ma2 (también llamados anti Ta)

EVALUACION FISICA

Cualquier área fija, dura o firme dentro de la sustancia de la túnica albugínea deberá ser considerada sospechosa, hasta que se demuestre lo contrario

Buscar posible involucro de cordón espermático o escroto

Palpación del abdomen buscando enfermedad ganglionar retroperitoneal o visceral

Evaluación de regiones linfáticas supraclaviculares Examen de tórax, búsqueda de afección pulmonar,

ginecomastia.

EVALUACION DIAGNOSTICA

Ultrasonido testicularEstudios de imagenMedición de marcadores tumorales séricosOrquiectomía inguinal radical

ULTRASONIDO TESTICULAR

Distingue lesiones testiculares intrínsecas de extrínsecas

Detecta lesiones intratesticulares incluso de 1-2 mm

Un quiste ó una masa llena de líquido es poco probable que represente malignidad

Ya que la túnica albugínea es difícil de discernir por este método, no es confiable para etapificar tumor local (T)

ESTUDIOS DE IMAGEN

TAC de alta resolución de abdomen y pelvisRx tórax PAMetástasis ganglionares aparecen inicialmente

en ganglios linfáticos retroperitonealesAunque TAC es la modalidad de elección para

evaluar retroperitoneo, se ha descrito una tasa de falsos negativos tan altos como del 40%

ESTUDIOS DE IMAGEN

Deben realizarse TAC de tórax y TAC ó RM de cráneo cuando haya sospecha de participación tumoral en estas áreas

Gamagrama óseo. Es rara su indicaciónTEP. Su uso más común es para evaluar

masas residuales post-tratamiento y no tanto para evaluación diagnóstica inicial

MARCADORES TUMORALES

Alfa Feto ProteínaSub-unidad beta de GChDHLNiveles elevados de AFP y/o FBGCh se observan

en el 80-85% de los pacientes con tumores no seminomatosos, aún sin enfermedad metastásica

FBGCh se eleva en menos del 20% de los seminomas, y AFP nunca se encuentra elevada en seminomas puros

ESTADIFICACION Y CLASIFICACION PRONOSTICA

Los resultados de la evaluación clínica y radiológica se utilizan para asignar la etapa clínica, estimar el pronóstico y guiar el tratamiento

Imagen intraoperatoria de múltiples masas paratesticulares

sólidas, bien definidas, localizadas en la superficie de testículo y epidídimo.

Representación histopatológica e inmunohistoquímica

que muestra tejido fibroso benigno con elementos celulares reunidos en nidos y cordones sólidos (EMA+) y estado inflamatorio moderado (10x).

ETAPA CLINICA

Etapa I. Tumor confinado al testículo y estructuras del cordón

Etapa clínica II A. Enfermedad ganglionar retroperitoneal menor de 2 cm

Etapa II B. Enfermedad ganglionar retroperitoneal de 2-5 cm

Etapa II C. Afección ganglionar mayor de 5 cmEtapa III. Enfermedad arriba del diafragma o con

participación de órganos abdominales

MARCADORES TUMORALES

Concentraciones de FBGCh mayores a 10,000 mIU/ml ocurren solo en TCG, en el raro paciente con Ca gástrico ó pulmonar con diferenciación trofoblástica, ó en mujeres embarazadas ó con enfermedad del trofoblasto gestacional

Concentraciones de AFP mayores de 10,000 ng/mL ocurren casi exclusivamente en TCG y hepatocarcinoma

Útiles para diagnóstico y pronóstico, pero principalmente para ver respuesta al tratamiento y como seguimiento después del manejo.

ORQUIECTOMIA INGUINAL RADICAL

Debe realizarse para permitir una evaluación histológica completa y dar control local del tumor

Además de la remoción del testículo, se hace disección y ligadura alta de cordón espermático.

DISECCION DE GANGLIOS LINFÁTICOS RETROPERITONEALES

Se considera el estándar de oro para la estadificación patológica exacta del retroperitoneo

Las etapas tempranas de TCGNS, sin enfermedad retroperitoneal EC I(RP) o con enfermedad RP de bajo volumen EC II A-B son candidatos a manejo con DGLR

En etapas clínicas II con grandes volúmenes y III, la DGLR se reserva para enfermedad residual post-quimioterapia

PRONOSTICO

En 1997 se alcanzó un consenso para desarrollar un modelo pronóstico validado por el Grupo Colaborativo Internacional sobre Cáncer de Células Germinales

Se identificaron diferentes grupos de riesgo de acuerdo al tipo de tumor

BUEN PRONOSTICO

Seminoma

– Cualquier sitio primario

– Sin metástasis viscerales no pulmonares

– AFP normal. Cualquier nivel de beta GCh y DHL

Tumores no seminomatosos

– Tumores primarios testiculares ó retroperitoneales

– Sin metástasis viscerales no pulmonares

– AFP< 1,000 ng/mL, beta GCh< 5,000 mUI/ mL y DHL < 1.5 veces el límite superior normal

PRONOSTICO INTERMEDIO

Seminoma– Tumor primario testicular ó retroperitoneal– Con metástasis viscerales no pulmonares– AFP normal. Cualquier nivel de beta GCh y DHL

Tumores no seminomatosos– Primario testicular ó retroperitoneal– Sin metástasis viscerales no pulmonares– Cualquiera de los siguiente, AFP 1,000-10,000 ng/mL

beta GCh 5,000-50,000 mUI/mL, DHL 1.5 a 10 veces el límite superior normal

POBRE PRONOSTICO

Solo para tumores no seminomatososSitio primario mediastinalCon metástasis viscerales no pulmonaresAFP> 10,000 ng/mL, beta GCh> 50,000 mUi/mLDHL > 10 veces el límite superior normal

SEMINOMAVSNO SEMINOMASeminomas: Mas común encontrarlos

localizados al momento del diagnósticoSu diseminación sanguínea es rara a áreas

como hígado, cerebro, pulmón, hueso, que son sitios más frecuentemente involucrados por tumores de células germinales no seminomatosos (TCGNS)

En seminomas no hay marcadores séricos confiables que sirvan como indicadores de recurrencia. En contraste en TCGNS, AFP y beta GCh se elevan en el 85% de los casos

SEMINOMAVSNO SEMINOMA

A diferencia de los TCGNS, los seminomas tienen un crecimiento tumoral relativamente más indolente por lo cual el tiempo medio de recaída y las recaídas tardías son más frecuentes que en TCGNS

Los seminomas son muy sensibles a radioterapia, mientras que TCGNS son más radioresistentes

RIESGO LUGAR PRIMARIO-TAMAÑO

METS VISCERALES NO PULMONA-RES

MANEJO

ORQUIEC-TOMIA MAS..

TASA DE

CURACION

Bajo Gonadal

EC II< 5 cm

Ausente Radioterapia > 95 %

Bajo Extrago-nadal

ECII> 5 cm

Ausente BEP x 3

Ó

EP x 4

> 90 %

Intermedio Cualquier

lugar o tamaño

Presente

(Estadio III)

BEP x 4 > 90 %

SEMINOMA

NO SEMINOMA

Riesgo

Sitio

primario

Mets visceral

no pulmonar

α -FP ß-hCG LDH

Manejo:

Orquiec-tomia mas..

Tasa de

Curacion

Bueno Gonadal o

retroperitoneal

Ausente <1,000 ng/ml

<5,000 mlU/ml

1.5X ULN

BEP x 3 90 %

Intermedio Gonadal o

retroperitoneal

Ausente 1,000-10,000

5,000-50,000

1.5-10X ULN

BEP x 4 70%

Pobre Mediastino

Presente >10,000 >50,000 >10 ULN

BEP x 4 35%

TCGNS TEMPRANO

Etapa I– Disección ganglionar retroperitoneal vs

vigilancia. Tasa de curación 98%

Etapa II– Enfermedad con poco volumen y MT normales:

DGLR +/- Qt dependiendo de patología.– Enfermedad voluminosa o MT elevados.

Quimioterapia (EPx4, BEPx3)

VIGILANCIA

Posterior a tratamiento se debe realizar vigilancia periódica con historia clínica, marcadores tumorales y estudios de imagen

95 % de las recaídas de TCGNS ocurren en los primeros 2 años posteriores al manejo, por lo cual es el período de vigilancia más estrecha

Los seminomas tienen un crecimiento biológico más indolente, por lo cual el tiempo medio de recíada es mayor que en TCGNS, ocurriendo una tercera parte de las mismas a más de 3 años de haber completado tratamiento