SEMNIFICAºIA CLINICÅ A TESTELOR DE DIAGNOSTIC AL … · rezumat Diagnosticul tuberculozei la copiii ¿i adolescen¡ii cu infec¡ie HIV-1 reprezintå o problemå actualå mai ales

REVISTA ROMÂNÅ DE BOLI INFECºIOASE – VOL. XII, NR. 1, AN 200920

5 ARTICOLE ORIGINALE

SEMNIFICAºIA CLINICÅ A TESTELOR DEDIAGNOSTIC AL INFECºIEITUBERCULOASE ÎN DIAGNOSTICULTUBERCULOZEI LA COPIII ªIADOLESCENºII CU INFECºIE HIV-1The clinical signifiance of the tests for diagnosis oftuberculous infection for the diagnosis of tuberculosisin HIV-infected children and adolescents

Dr. Lumini¡a Ene1, Dr. Henriette Stavri2, Dr. Olimpia Nicolaescu1,Dr. Gheorghe Murgoci3, Dr. Tatiana Biolan1, Dr. Maria Nica1,Dr. Nedeea Dutå-Borina1, Dr. Mircea Popa4,Dr. Gabriela Loredana Popa4, Dr. Dan Duiculescu1

1Spitalul Clinic de Boli Infec¡ioase ¿i Tropicale „Dr. Victor Babe¿“, Bucuresti2Institutul Na¡ional de Cercetare „Cantacuzino“ Microbiologie ¿i Imunologie –Departamentul de Antigene Micobacteriene3Institutul Na¡ional de Pneumoftiziologie „Marius Nasta“, Bucure¿ti4Universitatea de Medicinå ¿i Farmacie „Carol Davila“, Bucure¿ti

REZUMATDiagnosticul tuberculozei la copiii ¿i adolescen¡ii cu infec¡ie HIV-1 reprezintå o problemå actualå mai ales înzonele cu endemicitate medie ¿i crescutå a tuberculozei. În acest context ne-am propus stabilirea ratei depozitivare a frotiurilor ¿i culturilor pentru bK ¿i a utilitå¡ii tehnicilor de diagnostic rapid al tuberculozei latente înstabilirea diagnosticului de tuberculozå. Tuberculoza diagnosticatå clinic ¿i radiologic a fost confirmatå prinexamen direct la 45% dintre copii ¿i adolescen¡i ¿i prin culturå la 61%. Testele de diagnostic al tuberculozeilatente (IDR ¿i QuantiferonTB Gold) au demonstrat o sensibilitate ¿i specificitate bunå doar pentru pacien¡ii cuconfirmare bacteriologicå ¿i cei fårå imunodepresie severå. De¿i la grupul de adolescen¡i cu infec¡ie HIV ratade confirmare bacteriologicå a fost dublå fa¡å de popula¡ia pediatricå, diagnosticul de tuberculozå la pacien¡iicu imunodepresie severå råmâne o provocare, fiind necesarå îmbunåtå¡irea tehnicilor de diagnostic.

Cuvinte cheie: HIV, tuberculozå, QuantiferonTB Gold, IDR, ELISA TB

ABSTRACTThe diagnosis of tuberculosis in HIV-1 infected children and adolescents represents an important problem,especially in areas with high and medium endemicity of tuberculosis. In this circumstances, we aimed toestablish the rate of sputum-smear positive and bacteriological confirmation of tuberculosis and of theusefulness of latent tuberculosis diagnosis techniques in establishing the diagnosis of tuberculosis. Clinicaland radiological tuberculosis was confirmed by positive acid-fast bacili smear in 45% of children adolescentsand by culture in 61%. The tests for diagnosis of latent tuberculosis (TST and QuantiferionTB Gold) haddemonstrated a good sensitivity and specificity only in patients with confirmed tuberculosis and in thosewithout severe immune suppression. Although in HIV-infected adolescents the rate of bacteriologicalconfirmation was double compared to the pediatric group, the diagnosis of tuberculosis in patients with severeimmune suppression remains challenging, an improvement of diagnosis techniques is mandatory.

Key words: HIV, tuberculosis, QuantiferonTB Gold, TST, Elisa TB

Adresa de coresponden¡å:Dr. Dan Duiculescu, Spitalul Clinic de Boli Infec¡ioase ¿i Tropicale „Dr. Victor Babe¿“, ªos. Mihai Bravu, Nr. 281, Sector 3, Bucure¿ti,Cod 030303email: [email protected]

21REVISTA ROMÂNÅ DE BOLI INFECºIOASE – VOL. XII, NR. 1, AN 2009

IMPORTANºA PROBLEMEI

Stabilirea diagnosticului de tuberculozå (TB)la copii ridicå probleme suplimentare, pentru cåspre deosebire de adul¡i, confirmarea bacterio-logicå este mai dificilå (1). Diagnosticul TB lacopiii cu infec¡ie HIV este ¿i mai dificil ¿i deseoritardiv, deoarece din cauza imunodepresiei, ma-nifestårile clinice ¿i radiologice sunt nespecifice.În acela¿i timp înså, terapia se impune de urgen¡ådeoarece mortalitatea în cazul pacien¡ilor cu co-infec¡ie HIV/TB este de douå ori mai mare, com-parativ cu cea a pacien¡ilor cu infec¡ie HIV fåråTB, indiferent de nivelul CD4+ (2).

În plus, întrucât pacien¡ii HIV pozitivi prezintåfrecvent pneumonii recurente ¿i cu al¡i germenipatogeni, trebuie så se aibå întotdeauna în vederecå la ace¿ti pacien¡i prezen¡a simptomelor respi-ratorii asociate cu anomalii radiologice nu presu-pune obligatoriu existen¡a unei TB pulmonare.Diagnosticul de TB pulmonarå trebuie så se punå¿i în aceste cazuri pe criterii la fel de riguroase ca¿i în cazul pacien¡ilor sero-negativi.

În Romania, sunt în eviden¡å un numår de9.757 copii cu infec¡ie HIV-1, dintre care 7.653diagnostica¡i cu SIDA (conform datelor ComisieiNa¡ionale de Luptå anti-SIDA (3)). Adolescen¡iireprezintå un grup special, cu câteva caracteristicicomune: aceea¿i perioadå probabilå a infec¡iei(1987-1990) ¿i acela¿i subtip de HIV (F1). Înprezent, ace¿ti copii prezintå de circa 18 ani infec¡iecronicå HIV ¿i majoritatea au fost expu¿i la terapieantiretroviralå înalt activå (HAART) timp deaproape 10 ani.

Cazuistica sec¡iei a 5-a clinicå din cadrul Spita-lului de Boli Infec¡ioase ¿i Tropicale „Dr. VictorBabe¿“ (4), în care au fost supraveghea¡i începânddin 1989 pânå în 2005 un numår total de 1.643de copii cu infec¡ie HIV, include 539 pacien¡i cutuberculozå (460 pacien¡i cu TB pulmonarå ¿i 79cu TB extrapulmonarå). Rata cazurilor de TB cuconfirmare bacteriologicå a fost de 26,1%. Dintrecele 141 prelevate confirmate prin culturi 40% aufost din lavaj gastric, 33% din sputå, 12% dinhemocuturi, 3% prin biopsie ¿i 2% din lichidulpleural. Pornind de la aceste observa¡ii clinice, seconstatå prevalen¡a crescutå a TB în rândul pacien-¡ilor cu infec¡ie HIV, care poate fi interpretatå cafiind concordantå cu inciden¡a crescutå a TB înRomania (110,10/0000 în 2007) (5).

În acest context, se impune necesitatea de agåsi metode de depistare ¿i de diagnostic rapide,fiabile, care så permitå instituirea rapidå a trata-mentului. Diagnosticul bacteriologic este facilitat

de aspiratul bron¿ic ¿i lavajul bronhioloalveolar,ob¡inute prin fibrobronhoscopie. Deoarece metodaclasicå de cultivare pe medii solide aduce confir-marea tardivå a diagnosticului, sunt de preferatmetodele moderne de izolare a germenilor pe mediilichide ¿i detectarea lor radio-colorimetricå, pre-cum ¿i tehnologiile bazate pe genetica micobac-teriilor (PCR, sonde moleculare etc.) (6). Fibro-bronhoscopia este înså o metodå invazivå, grevatåde unele contraindica¡ii ¿i complica¡ii, iar metodelemoderne de izolare a micobacteriilor sunt scumpe¿i greu de realizat în afara unor clinici înalt spe-cializate.

În prezent, pentru controlul TB se cautå o seriede metode prin care så se eviden¡ieze persoanelecu infec¡ie latentå cu M. tuberculosis ¿i risc crescutde progresie cåtre boala activå (7). Indica¡iileterapiei în infec¡ia latentå sunt o problemå multdezbåtutå în literatura de specialitate, ProgrameleNa¡ionale de Control al TB interpretând-o diferen-¡iat de la o ¡arå la alta, în func¡ie de profilul epide-miologic.

Intradermoreac¡ia la tuberculinå (IDR), carepune în eviden¡å hipersensibilitatea (HS) de tipîntârziat, reprezintå un test de diagnostic rapid, cuvaloare orientativå, recomandat la copii (8), dareste deseori negativ la copiii cu infec¡ie HIV ¿iimunodepresie severå (9, 10). Unii autori consideråca o altå limitå specificitatea reduså a IDR înpopula¡ia vaccinatå cu BCG ¿i respectiv sensibi-litatea reduså la persoanele cu imunosupresie, careau risc crescut de progresie cåtre TB activå (11).În conformitate cu Programul Na¡ional deImunizare (PNI), în România, to¡i nou-nåscu¡ii suntvaccina¡i cu BCG la na¿tere.

Determinårile serologice care pun în eviden¡åanticorpii antimicobacterieni pot reprezenta ometodå utilå ¿i ieftinå în orientarea cåtre diag-nosticul de infec¡ie TB, mai ales pentru copii, lacare prelevarea sputei este dificilå (12-15). Tehni-cile bazate pe råspunsul imun la M. tuberculosisau avantajul cå nu depind de detec¡ia myco-bacteriei (16, 17). Råmâne înså întrebarea pentruclinician: în ce måsurå pozitivitatea unui asemeneatest permite începerea tratamentului?

In vitro, interferon-gamma (IFN-gamma) releaseassays (IGRA), care måsoarå produc¡ia de inter-feron gamma de cåtre celulele T incubate cu anti-gen specific de Mycobacterium tuberculosis (cumar fi T-SPOT TB sau QuantiFERON-TB Gold) s-audovedit alternative noi la TST pentru diagnosticulinfec¡iei latente cu M. tuberculosis, mai ales la copii(11, 18-20). Aceste teste, care s-au dovedit a aveao specificitate mai mare decât IDR (21), pentru cå

22 REVISTA ROMÂNÅ DE BOLI INFECºIOASE – VOL. XII, NR. 1, AN 2009

nu au reactivitate încruci¿atå cu BCG ¿i cumajoritatea mycobacteriilor non-TB, au fostevaluate înså în ¡årile dezvoltate, cu inciden¡areduså a tuberculozei ¿i cu un profil epidemiological TB total diferit fa¡å de România. Existå pu¡inedate despre eficien¡a lor la copiii cu sau fåråinfec¡ie HIV (22-24) din zonele cu prevalen¡åcrescutå a TB. Ramân o serie de întrebåri legatede sensibilitatea IGRA la copiii cu imunosupresie¿i despre valoarea lor predictivå ¿i interpretareamodificårilor acestora în timp (25).

Având în vedere dificulta¡ile legate de eviden-¡ierea TB la copiii cu infec¡ie HIV-1, ne-am propusevaluarea concordan¡ei dintre metodele consi-derate clasice de diagnostic (rata de pozitivare aculturilor bK, diagnosticul clinic ¿i radiologic) ¿i3 metode rapide de eviden¡iere a infec¡iei TB,dintre care primele douå fiind moderne: 1) Quanti-FERON-TB Gold (QFT-G); 2) enzyme linked-immunosorbent serologic assay (ELISA) pentruantigen de M. tuberculosis ¿i 3) IDR la 2u PPD.Pacien¡ii inclu¿i în studiu au fost împår¡i¡i în 3loturi: cu infec¡ie HIV ¿i TB (HIV+TB+), cu infec¡ieHIV fårå TB (HIV+TB-) ¿i cu TB ¿i fårå infec¡ieHIV (HIV-TB+). Toate datele au fost prelucratestatistic, iar scopul final al studiului a fost de apre-ciere a utilita¡ii acestor teste în practica medicalåcurentå.

PACIENºI ªI METODE

Au fost evalua¡i 111 copii ¿i adolescen¡i, selec-tiona¡i pentru a participa la Programul Na¡ionalde Excelen¡å al Ministerului Educa¡iei ¿i Cercetårii –CEEX Nr. 35/2005 „Metoda imunoenzimaticå dediagnostic serologic multiplu al infec¡iilor cumycobacterii netuberculoase la bolnavii imuno-competen¡i ¿i imunosupresa¡i ELISA neTB“finan¡at de Academia de ªtiin¡e Medicale ¿i Minis-terul Educa¡iei ¿i Cercetårii, în perioada septembrie2005-septembrie 2008. Au fost recruta¡i 95 depacien¡i cu infec¡ie HIV: 76 din Spitalul Clinic deBoli Infec¡ioase ¿i Tropicale „Dr. Victor Babe¿“Bucure¿ti (SVB) ¿i 16 din Institutul Na¡ional dePneumologie „Marius Nasta“ (IMN). De asemenea,au fost recruta¡i 16 pacien¡i cu TB ¿i fårå infec¡ieHIV de la IMN pentru compararea tehnicilor dediagnostic rapid al TB.

Protocolul de evaluare a inclus: date personale¿i de identificare ale pacientului, data internårii,data emiterii suspiciunii clince de infec¡ie cumycobacterii, date epidemiologice, antecedentepersonale ¿i heredo-colaterale semnificative, sta-dializarea infec¡iei HIV ¿i evaluarea imunologicå

¿i virusologicå a HIV la momentul includerii înstudiu, datele clinice ¿i paraclinice pe baza cåroras-a emis suspiciunea de infec¡ie cu mycobacterii,precum ¿i organul/organele afectate, data recoltårii¿i tipul prelevatelor biologice pentru examenulmicrobiologic ¿i/sau histologic ¿i/sau de biologiemolecularå ¿i data recoltårii serului pentru testelede diagnostic rapid ¿i data efectuårii IDR. IDR afost efectuat dupå prelevarea de sânge pentru QFG.

Probele bacteriologice prelevate de la pacien¡iau fost recoltate în condi¡ii standard în primele ziledupå internarea în spital, înainte de începereaterapiei. Serurile pentru QFG ¿i ELISA TB au fostcolectate concomitent cu probele bacteriologice.

Diagnosticul bacteriologic al tuberculozei s-afåcut din urmåtoarele produse, recoltate de lapacien¡i: sputå matinalå spontanå, sputå provocatå,aspirate bron¿ice, LCR ¿i alte lichide de punc¡ie(pleural, peritoneal etc.), suc gastric, urinå, sânge,secre¡ii din colec¡ii profunde (ganglion, abceseetc.) ¿i superficiale, materii fecale. Diagnosticulmicobacteriologic s-a efectuat la majoritatea paci-en¡ilor prin metodele clasice, frotiu ¿i culturi. Dupåprelucrarea corespunzåtoare a produsului s-aefectuat examen microscopic pe frotiu coloratZiehl-Neelsen preparat prin tehnica Petroff mo-dificatå ¿i culturi pe mediu Lowenstein-Jensen.Identificarea s-a fåcut prin metodele micobacte-riologiei clasice, iar testarea sensibilitå¡ii la medica-mentele anti-TB s-a efectuat prin metoda concen-tra¡iilor absolute ¿i metoda propor¡iilor. Tehnicilemoderne utilizate au fost sistemul automat BacT/ALERT ¿i MB/BACT.

DETERMINÅRILE SEROLOGICE

Interferon gamma (γ) release assay (QFG) a fostefectuat la 49 din 95 pacien¡i cu infec¡ie HIV ¿i lato¡i cei 16 pacien¡i HIV-TB+. Interpretarea rezul-tatelor QFG a fost fåcutå pe baza concentra¡iilorIFN-γ din probe. Un rezultat pozitiv (infec¡ieposibilå cu M. tuberculosis) a fost definit ca = 0.35IU/ml ¿i > 50% nil, pentru ESAT-6 nil (concentra-¡iile IFN-γ în sânge integral cu un amestec peptidesintetice stimulând ESAT-6) sau CFP-10 nil(concentra¡iile IFN-γ în sânge integral cu un ames-tec peptide sintetice stimulând CFP-10), sauambele. Un rezultat negativ (infec¡ie cu M.tuberculosis improbabilå), a fost definit ca < 0.35IU/ml. Un rezultat indeterminat (QFT-G nu poatefi interpretat), a fost definit ca < 0.35 IU/ml cumitogen nil < 0.5 (neinterpretabil ca urmare a unuiraspuns redus al mitogenului) sau = 50% peste nil


(neinterpretabil din cauza unui råspuns de fondprea mare) (26).

ELISA BK este o metoda imunoenzimaticå „in-house“ puså la punct de cåtre Institutul Na¡ionalde Cercetare Dezvoltare pentru Microbiologie ¿iImunologie (INCDMI) „Cantacuzino“, utilizândantigene glicopeptidice izolate din M. tuberculosisH37Rv (14).

IDR la tuberculinå (IDR): 0.1 ml tuberculinå PPD(Romanian PPD IC-65, 2 TU), au fost injecta¡i intra-dermic în a 2/3 a antebra¡ului drept, iar diametrul deindura¡ie a fost citit la 72 h. Rezultatul testului a fostcitit de personal calificat, în concordan¡å cu ghidurileOMS (8), o indura¡ie de 5 mm fiind consideratåpozitivå la pacien¡ii cu infec¡ie HIV.

Împår¡irea pe loturi ¿i categorii a pacien¡ilor afost fåcutå ¡inându-se seama de defini¡ia OMS acazului de TB, conform cåreia cazul de TB estebolnavul cu TB confirmatå bacteriologic sau histo-patologic, dar ¿i bolnavul care nu are confirmare,dar la care medicul pneumolog are suficiente dateclinice ¿i paraclinice pentru a decide începerea tra-tamentului anti-TB.

Formele de TB au fost clasificate într-o primåetapå în func¡ie de localizare în: TB pulmonarå,extrapulmonarå ¿i mixtå. Pentru TB pulmonarå s-autilizat criteriul clasic ¿i general acceptat de clasi-ficare în func¡ie de momentul infectant. Conformacestui criteriu am încadrat bolnavii ca TB primarå,TB secundarå ¿i TB primo-secundarå. Pentruaprecierea gravitå¡ii TB pulmonare, bolnavii aufost studia¡i pe criterii bacteriologice (bK M+C+,bK M-C+, bK M-C-) ¿i radiologice (adenopatie,infiltrat, cavernå, forme severe de TB la copii).Pleurezia TB s-a înregistrat fie ca leziune unicå,izolatå, fie a inso¡it leziunile parenchimatoase.

Pentru compararea rezultatelor testelor rapidede diagnostic al TB, pacien¡ii au fost împar¡i¡i în 4categorii: pacien¡i cu infec¡ie HIV ¿i TB cu confir-mare bacteriologicå (HIV+TB+BK+), pacien¡i cuinfec¡ie HIV ¿i TB fårå confirmare bacteriologicå(HIV+TB+BK-) la care diagnosticul de TB s-a sta-bilit de cåtre pneumolog în baza datelor epidemio-logice, clinice, radiologice ¿i/sau histopatologice,al 3-lea grup de pacien¡i cu infec¡ie HIV fårå TB(HIV+TB-) ¿i un al 4-lea grup de pacien¡i cu TB ¿ifårå infec¡ie HIV (HIV-TB+). Analiza separatå adatelor celui de al 2-lea grup a fost justificatå încontext clinic, având în vedere dificulta¡ile de diag-nostic ale TB la copii prin numårul redus de re-zultate bacteriologice pozitive (27).

ANALIZA STATISTICÅ

Analiza rezultatelor a fost fåcutå cu Medcalcversion 9.5.1.0 software. S-a folosit transformarealog10 a tuturor valorilor ARN HIV-1. Corela¡ia afost utilizatå pentru a compara parametrii, analizafrecven¡ei s-a fåcut cu chi test ¿i Fisher exact testpentru loturi mai mici. Diferen¡a între douå varia-bile a fost evaluatå cu Mann-Whitney test (lagrupuri cu distribu¡ie anormalå) ¿i respectiv t-test(la grupuri cu distribu¡ie normalå).

Sensibilitatea testelor a fost calculatå ca fiindraportul dintre probele real pozitive ¿i suma testelorreal pozitive ¿i fals negative, fårå a fi luate în calculrezultatele indeterminate.

Specificitatea a fost calculatå prin raportul întrenumårul probelor adevårat negative ¿i suma întrenumårul probelor adevårat negative ¿i a celor falspozitive.

Valoarea pozitivå predictivå a fost calculatå cafiind propor¡ia pacien¡ilor cu rezultate pozitive caresunt diagnostica¡i corect.

Valoarea negativå predictivå a fost calculatåca fiind propor¡ia de pacien¡i cu rezultate negativecare sunt corect diagnostica¡i.

Acordul între determinårile sensibilitå¡ii ¿ispecificitå¡ii a fost estimat prin coeficientul Kappa,cu urmåtoarele interpretåri: 0.21-0.40 = acord re-zonabil, 0.41-0.60 = acord moderat, 0.61-0.80 =acord bun, 0.81-1 = acord foarte bun.

REZULTATE

Pe parcursul studiului au fost recruta¡i 111pacien¡i dintre care 95 cu infec¡ie HIV-1 ¿i sus-piciune de infec¡ii cu mycobacterii sau afectarerespiratorie ¿i 16 pacien¡i cu TB ¿i fårå infec¡ieHIV. Caracteristicile generale ale pacien¡ior re-cruta¡i împår¡i¡i în cele 4 grupe diagnostice suntprezentate în tabelul 1. Pacien¡ii cu infec¡ie HIVîmpår¡i¡i în cele 3 grupe au avut o reparti¡ie omo-genå din punct de vedere al vârstei, sexului, modu-lui de transmitere al infec¡iei HIV. Mediana vârsteila grupul de copii HIV-TB+ a fost semnificativmai micå decât mediana vârstei oricåreia dintre cele3 grupe de pacien¡i cu infec¡ie HIV-1 (p<0.001).

Rata de confirmare bacteriologicå a TB a fostde 61,3% (38/62) în rândul pacien¡ilor cu infec¡ieHIV-1, în timp ce confirmarea bacteriologicå lacopiii fårå infec¡ie HIV a fost de 37,5% (6 din 16).La pacien¡ii cu infec¡ie HIV cu confirmare bac-teriologicå (culturi pozitive), examenul direct a fostnegativ la 10 din 38 de pacien¡i (26,3%), iarmicroscopia a fost pozitivå la to¡i pacien¡ii fårå


Tabelul 1. Caracteristici generale ale pacien¡ilor

infec¡ie HIV cu confirmare bacteriologicå. Nu auexistat cazuri de pacien¡i cu microscopie pozitivå¿i fårå culturi bK. Principalele prelevate analizateau fost sputa ¿i lavajul gastric (la 24 ¿i 8 pacien¡idin grupul cu confirmare bacteriologicå, la 17 ¿i4 din grupul fårå confirmare bacteriologicå ¿i la 7¿i 6 pacien¡i din grupul HIV negativ). La 8 pacien¡i,dintre care 6 cu confirmare bacteriologicå, pentrustabilirea diagnosticului de TB s-a efectuat lavajbronho-alveolar.

A¿a cum reiese din tabelul 1, au predominatformele de TB pulmonarå la toate cele 3 grupe depacien¡i. Cei mai mul¡i pacien¡i cu infec¡ie HIV ¿iconfirmare bacteriologicå (19) au avut formesecundare de TB, iar la pacien¡ii cu infec¡ie HIVfårå confirmare bacteriologicå formele primarå ¿isecundarå au fost relativ egal distribuite. Particularpentru pacien¡ii cu infec¡ie HIV este coexisten¡aleziunii marker de TB primarå (adenopatia) cu

leziunile caracteristice TB secundare (variate tipuride infiltrate, leziuni cavitare); am încadrat aceaståasociere ca TB primo-secundarå. Copiii fåråinfec¡ie HIV au avut în majoritatea cazurilor formeprimare de TB. Localizårile extrapulmonare aufost în majoritatea cazurilor ganglionare. Pacien¡iicu TB mixtå au avut determinåri pulmonare aso-ciate cu determinåri intestinale, serozitå ¿i menin-geale.

În tabelul 2 sunt prezentate formele radiologice,în func¡ie de gravitate la pacien¡ii cu determinåripulmonare din cele 3 grupe. Cei mai mul¡i pacien¡icu confirmare bacteriologicå au avut forme severede TB, iar pacien¡ii fårå confirmare bacteriologicåau avut forme medii de TB.

Subliniem încå o datå ca fiind particular copiilorinfecta¡i cu HIV asocierea adenopatiei, fie cu leziuniparenchimatoase limitate (infiltrate), fie cu leziuniextinse de tip bronhopneumonic. Tuberculomul,


forma pseudotumoralå de TB a fost descris pentru2 bolnavi, iar pentru unul dintre pacien¡i TB pulmo-narå a fost diagnosticatå în cadrul sindromuluiinflamator de reconstituire imunå (IRIS). Estevorba de un adolescent de 17 ani recent diagnos-ticat cu infec¡ie HIV cu imunodepresie severå, lacare la examenul radiologic efectuat în dinamicås-a înregistrat apari¡ia la interval de o lunå, imediatdupå introducerea tratamentului anti-TB, a uneiadenopatii hilare drepte, concomitent cu apari¡iaunei simptomatologii de impregnare sugestivepentru TB. Având în vedere cå aceste modificåriclinice ¿i radiologice au survenit la o lunå dupåintroducerea HAART, care a determinat o scåderedramaticå a ARN HIV de la 244000 c/ml la valorisub limita de detec¡ie s-a ridicat suspiciunea apari-

Tabelul 2. Formele radiologice de tuberculozå pulmonarå clasificate în func¡ie de gravitate lapacien¡ii cu infec¡ie HIV cu ¿i fårå confirmare bacteriologicå ¿i la pacien¡ii fårå infec¡ie HIV

Tabelul 3. Caracteristici ale pacien¡ilor cu forme clinio-radiologice moderate ¿i severe, aspecte imunologice ¿irezultatele testelor de diagnostic

*Fisher exact test= ns

¡iei unei TB pulmonare în cadrul IRIS. Evaluareabacteriologicå la acest pacient a fost negativå,putând reprezenta un argument în plus în sus¡i-nerea diagnosticului de IRIS-TB.

Tipul de micobacterie a fost determinat la 13pacien¡i – to¡i cu varianta hominis. Nu a existatnici o suspiciune de TB cu M. bovis.

În tabelul 3 sunt sintetizate carcteristicilepacien¡ilor cu forme medii ¿i severe de TB ¿irezultatele testelor de diagnostic rapid al TB. Nuau existat diferen¡e statistice semnificative înfunc¡ie de vârstå, gradul de imunodepresie, formaclinicå de boalå. De asemenea, nu a existat o di-feren¡å semnificativå între numårul de teste po-zitive QFG, IDR sau ELISA în rândul pacien¡ilorcu infec¡ie HIV.


La pacien¡ii cu infec¡ie HIV am avut în vedereanaliza impactului infec¡iei HIV asupra infec¡ieiTB. A¿a cum reiese din tabelul 1, majoritateapacien¡ilor au avut o cale parenteralå de transmiterea infec¡iei HIV, fiind cel mai probabil infecta¡i înprimii ani de via¡å.

Au fost 9 copii cu transmitere verticalå ainfec¡iei HIV. În cadrul acestui grup, media devârstå a fost de 9 ani (limite 0,3-14 ani) cu raportfete/båie¡i de 4/5, comparabil din punct de vedereal vârstei ¿i sexului cu grupul de pacien¡i HIV-TB+. Astfel, la grupul de pacien¡i cu transmitereparenteralå a HIV, 3 din 9 au avut confirmarebacteriologicå comparativ cu 6 din 16 copii dingrupul HIV-TB+ (p = NS). Raportul pacien¡ilor cuforme primare ¿i secundare de TB a fost de 5/4 îngrupul cu TB ¿i infec¡ie HIV transmiså parenteral¿i de 10/6 pentru grupul HIV-TB+ (p = ns), fårå aexista un risc relativ crescut de a avea mai alesforme primare de TB în cadrul HIV- (RR = 0.88,95%CI = 0.44-1.78, P = NS). În cadrul grupuluide copii cu transmitere parenteralå a infec¡iei HIVau fost 4 cu imunodepresie severå, conform cri-teriilor CDC. Evaluarea testelor rapide de diag-nostic la grupul cu infec¡ie HIV transmiså paren-teral: IDR pozitiv la 3 din 6 copii testa¡i, serologieELISA pozitivå la 2 din 4 copii testa¡i ¿i QFGpozitiv la 0 din 5 copii testa¡i (2 probe indeter-minate ¿i 3 negative).

Evaluarea în cadrul întregului grup de copii cuinfec¡ie HIV a markerilor infec¡iei HIV, indicåfaptul ca pacien¡ii cu TB (confirmatå sau nubacteriologic) au avut o imunodepresie mai severåcomparativ cu pacien¡ii fårå TB (figura 1). Seconstatå o diferen¡å semnificativå statistic p < 0.001

între nivelurile mediane ale CD4 la pacien¡ii cuBK pozitiv (150 lf/mmc) comparativ cu grupul depacien¡i fårå TB (461lf/mmc).

De asemenea, s-a constatat existen¡a unei diferen¡esemnificative, p < 0.0001 între nivelurile medianeARN HIV la pacien¡ii cu TB (5.26 c/ml) com-parativ cu cei fårå TB (2.6 c/ml) fig 2. Riscul pa-cien¡ilor cu niveluri detectabile ale ARN HIV de adezvolta TB este de 6.9 ori mai mare (95% CI =2.3-20.7, p < 0.001), comparativ cu al pacien¡ilorcu niveluri nedetectabile ale ARN HIV. În general,pacien¡ii cu o bunå complian¡å la terapia anti-retroviralå au fost mai pu¡in susceptibili a dezvoltatuberculozå comparativ cu cei non-complian¡i.

Pacien¡ii cu imunodepresie severå (CD4 < 200lf/mmc) au un risc de 1.63 (95% CI = 1.17-2.26,p < 0.05) sau mai mare de a face TB, comparativcu pacien¡ii fårå imunodepresie severå (CD4 > 200lf/mmc).

Nu au existat date pentru to¡i pacien¡ii pentrudeterminarea contac¡ilor TB, existând doar 2contac¡i cunoscu¡i pentru grupul de pacien¡i cuinfec¡ie HIV ¿i TB (din 46 pacien¡i evalua¡i în acestsens). De asemenea, s-au decelat episoade de TBîn antecedentele personale a 24 din 79 copiievalua¡i dintre care 5 din 29 din grupulHIV+TB+BK+ ¿i 5 din 17 din grupulHIV+TB+BK- 14 din 33 din grupul HIV+TB-.Analiza datelor disponibile indicå faptul cåexisten¡a antecedentelor personale de TB nu areprezentat un risc pentru apari¡ia TB la grupul depacien¡i studia¡i (RR = 0.63, 95% CI = 0.38-1.06,p = 0.08).

Figura 1. Compara¡ie între nivelul CD4+ la copiii cu tuberculozå ¿i cei fåråtuberculozå


ANALIZA DATELOR LEGATE DE TESTELE DEDIAGNOSTIC RAPID

Rezultatele legate de evaluarea sensibilitå¡ii ¿ispecificitå¡ii celor 3 tipuri de analize de diagnosticrapid sunt prezentate în tabelul 4. Au fost evalua¡ipacien¡ii cu infec¡ie HIV ¿i diagnostic de TB.Având în vedere cå datele legate de sensibilitatea¿i specificitatea testelor nu au fost semnificative,neputând valida nici unul dintre teste, am avut învedere o subanalizå a testelor în cadrul grupuluide pacien¡i cu infec¡ie HIV, în func¡ie de confir-marea bacteriologicå ¿i în func¡ie de gradul imuno-depresiei. La grupul de pacien¡i cu HIV+TB+bK+,testarea IDR, de¿i a avut o sensibilitate relativ redusåde 44,8%, a avut o specificitate mai bunå (78,9%),iar QFG a avut o sensibilitate de 73,3% ¿i ospecificitate de 66,7%. Evaluarea QFG la grupulHIV+bK- a fost invalidatå având în vedere numårulredus al pacien¡ilor testa¡i (7) ¿i faptul cå nici unuldintre ei nu a avut QFG pozitiv. La grupul depacien¡i fårå imunodepresie severå QFG a avut obunå sensibilitate (66,7%) ¿i specificitate (75,0%).

Nu s-a putut evalua comparativ grupul HIV-TB+, în absen¡a unui grup control HIV-TB-.

Având în vedere cå nu to¡i pacien¡ii au fostevalua¡i cu cele 3 tipuri de teste, nu am putut evaluaconcordan¡a dintre teste sau posibilul efect cumu-lativ al combinårii acestora.

DISCUºII

În cadrul studiului actual am demonstratexisten¡a în rândul adolescen¡ilor cu infec¡ie HIVa unei rate crescute de confirmare bacteriologicå,

care este mai mare fa¡å de copiii fårå infec¡ie HIVsau cu infec¡ie HIV cu transmitere verticalå. Astfel,rata de confirmare bacteriologicå în rândul paci-en¡ilor cu infec¡ie HIV a fost de 61.3%. Aceaståratå crescutå este de trei ori mai mare decât cearaportatå anterior (4) în cadrul clinicii ¿i poate fiexplicatå în primul rând prin vârsta pacien¡ilor.Un argument în acest sens este faptul cå în mo-mentul în care am analizat grupul de copii cuinfec¡ie HIV cu transmitere verticalå doar 1/3dintre ei au avut confirmare bacteriologicå, aspectsimilar copiilor HIV negativi din lotul de control,dar ¿i cu rata de pozitivare a culturilor pentru MTBla copii cu infec¡ie HIV-1 cu transmitere verticalå(28-31). Confirmarea bacteriologicå a diagnosti-cului de TB trebuie deci privitå în mod diferen¡iatla adolescen¡i fa¡å de copii (32). În cazul adul¡ilor,rata de pozitivare a culturilor variazå între 55% ¿i88% (33-35), fårå a exista diferen¡e semnificativeîntre rata de pozitivare la pacien¡ii cu infec¡ie HIV¿i cei fårå infec¡ie HIV (36).

În cadrul studiului, rata crescutå de confirmarebacteriologicå, care se apropie de cea a adultuluipoate fi explicatå, pe lângå vârsta mare la mo-mentul diagnosticului pe de o parte, ¿i prin tipulprelevatelor – sputå în majoritatea cazurilor, dar¿i lavaj bronhoalveolar ob¡inut prin bronhoscopie,tehnica demonstrându-¿i utilitatea ¿i în alte cir-cumstan¡e (6) (37).

Frecven¡a crescutå a formelor de TB secundaråîn cadrul lotului studiat constituie o altå explica¡iea ratei crescute de confirmare bacteriologicå.Tuberculoza primarå, predominantå în cazulcopiilor fårå infec¡ie HIV, ca ¿i în rândul celor cuinfec¡ie HIV transmiså vertical este o formå

Figura 2. Nivelurile ARN HIV la grupul de pacien¡i cu tuberculozå BK pozitiv,BK negativ ¿i la cei fårå tuberculozå


paucibacilarå, care ridicå serioase probleme dediagnostic pozitiv ¿i diferen¡ial. Prin complica¡iilelocale, care o apropie ca aspect de TB secundarå,TB primarå poate prezenta baciloscopie pozitivå:cavernizarea elementelor complexului primar (¿an-cru de inoculare, adenopatie), cu leziuni deschisecare dreneazå în bronhii, tuberculizarea pereteluibron¿ic ¿i fistule. Prin diseminare hematogenå,specificå TB primare, iau na¿tere TB miliarå ¿i TBextrapulmonare (38).

Localizårile extrapulmonare ¿i formele disemi-nate de TB au reprezentat o micå parte (12% ¿irespectiv 9,6%) dintre determinårile identificate.Existen¡a acestor localizåri nu este neobi¿nuitå lapacien¡ii cu infec¡ie HIV, mai ales în ariile cu ende-micitate crescutå (39, 40).

Am remarcat în cadrul grupului de copii cuinfec¡ie HIV-1 o serie de aspecte clinico-radiolo-gice particulare ¿i anume, prezen¡a formelor pri-mo-secundare (la 6 pacien¡i), care au ca mecanismpatogenic primoinfec¡ia ftiziogenå, mecanism

frecvent întâlnit la bolnavii infecta¡i HIV. Dacåadenopatia hilarå este amprenta TB la copil,formele postprimare sunt mai frecvent întâlnite laadolescen¡i, chiar ¿i în lipsa asocierii infec¡iei HIV(41).

Celålalt aspect particular prezentat este cel alTB apårute în contextul IRIS. Termenul de sindrominflamator de reconstituire imunå (IRIS) este definitca un sindrom inflamator indus de o infec¡ie latentåsau subclinicå în contextul refacerii sistemuluiimun prin instituirea tratamentului etiologic sauprin sistarea unui tratament cu efect imun-supresor.Reac¡ia paradoxalå inflamatorie poate agravaevolu¡ia clinicå ¿i ca urmare poate fi consideratåaparent ca e¿ec al tratamentului antiretroviral sauantimicrobian. Rata reac¡iilor „paradoxale“, rapor-tate la pacien¡ii cu co-infec¡ie HIV/TB dupå ini¡i-erea HAART a fost de pânå la 36%. Reac¡iile aparde cele mai multe ori în prima lunå de tratament.Con¿tientizarea existen¡ei acestei entitå¡i clinice areo importan¡å deosebitå din punct de vedere clinic,

Tabelul 4. Analiza sensibilitå¡ii ¿i specificitå¡ii celor 3 metode de diagnostic rapid la grupul de pacien¡i cu infec¡ieHIV-1


în ceea ce prive¿te abordarea pacientului cu imu-nodepresie severå (42). Recent, IRIS a fost impli-cat/inclus în defini¡ia afec¡iunii pulmonare croniceasociatå HIV (43).

De¿i am men¡ionat cå a existat în cadrul lotuluistudiat o ratå crescutå de confirmare bacterio-logicå, ¡inem înså så men¡ionåm faptul cå din punctde vedere practic, pornind de la ideea de a aveaun diagnostic cât mai precoce al TB, se remarcåfaptul cå microscopia care då informa¡ii imediatea fost negativå la 10 din 38 cu confirmare bacterio-logicå, astfel încât din lotul de 62 adolescen¡idiagnostica¡i cu TB, la examenul direct doar 28au avut frotiu ZN pozitiv (45,1%). Acelea¿i pro-bleme legate de diferen¡e între rata de pozitivare aculturilor ¿i cea a examenului direct au fost des-crise anterior (44).

La grupul de copii studiat existen¡a imunode-presiei severe ¿i a unei încårcåturi virale HIVpozitive a fost asociatå cu TB. Acest aspect esteîn concordan¡å cu observa¡iile generale legate deepidemiologia TB la copii, unde infec¡ia cu HIVreprezintå un important factor de risc (45, 46). Caurmare a frecven¡ei crescute a tuberculozei la copiiicu infec¡ie HIV din Romania, aceasta a fost incluså,încå din 1997, în defini¡ia de caz din cadrul fi¿eide declarare ¿i supraveghere în clasa clinicå B.

Istoria naturalå ¿i aspectul anatomoclinic aleinfec¡iei TB sunt determinate de raportul dintremultiplicarea ¿i diseminarea MTB ¿i mecanismelede apårare ale gazdei. Macrofagele, carefagociteazå în mod direct bacilii, ¿i limfocitele T(în special de tip CD4) care induc protec¡ia prinproducerea de limfokine, în special IFN-a, suntcelulele direct implicate în mecanismele de apårare.Simultan cu råspunsul celular declan¿at de MTBse produce ¿i o activare a råspunsului imun umoralcu rol marginal în apårarea împotriva TB, darintens studiat în scopul identificårii unui markerserologic pentru diagnosticul TB. Scåderea CD4ca urmare a infec¡iei HIV, interferå cu mecanismuldescris anterior ¿i are drept consecin¡å e¿ecullimitårii infec¡iei. Tot ca urmare a imunodepresieisevere, se produce ¿i reactivarea unei infec¡ii latente/endogene – mecanism pe care îl consideråm dreptcel mai frecvent în apari¡ia formelor de TB secun-darå la grupul nostru de pacien¡i. Imunodepresiaseverå pune ¿i o serie de alte probleme de ordinpractic: (1) testele de diagnostic rapid, orientativesunt de cele mai multe ori negative, a¿a cum amconstatat ¿i la pacien¡ii no¿tri, (2) aspectul radio-logic este cu atât mai pu¡in sugestiv cu cât gradulimunosupresiei este mai avansat, (3) morfologialeziunilor TB este diferitå: aspect non-reactiv cu

granuloame slab organizate sau chiar absente,absen¡a necrozei de cazeificare, absen¡a celulelorgigantice, foarte pu¡ine celule epiteliale ¿i foartemulte macrofage ¿i monocite. De remarcat estefaptul cå majoritatea pacien¡ilor care au dezvoltatTB au avut imunodepresie severå, din cauzainfec¡iei HIV necontrolate de HAART (fie e¿ecprin lipså de complian¡å, fie absen¡a HAART, cazurinou diagnosticate). Acest aspect este diferit decazurile de TB raportate în general la popula¡ia cuinfec¡ie HIV din zonele endemice pentru TB, careeste naivå la tratamentul antiretroviral (47, 48).

Interesantå este observa¡ia unui recent studiubritanic, în care se men¡ioneazå cå gradul imuno-depresiei nu este predictiv pentru determinareaextrapulmonarå (49), aspect pe care l-am observat¿i noi în cadrul grupului de copii studiat.

Un alt obiectiv al studiului actual l-a reprezentatevaluarea semnifica¡iei practice a 3 metode rapidede eviden¡iere a infec¡iei TB în orientarea cåtrediagnosticul de TB. Sensibilitatea celor 3 teste luateîn discu¡ie a fost relativ reduså, de¿i specificitatealor este mai mare. QFG pare a avea în ansamblusensibilitatea cea mai mare. Atât QFG, cât ¿i IDRau avut sensibilitate bunå la grupul cu confirmarebacteriologicå. QFG s-a dovedit un test util îndiagnosticul TB la copiii cu infec¡ie HIV fåråimunodepresie severå. Nici unul dintre cele 3 testeevaluate nu a putut oferi o solu¡ie viabilå la între-barea clinicienilor legatå de diagnosticul TB lacopilul sau adolescentul cu infec¡ie HIV ¿i imuno-depresie severå pentru o decizie terapeuticå.Interesantå este observa¡ia cå la grupul de copiicu transmitere verticalå la care s-au constatat si-militudini clinice cu grupul control HIV- din punctde vedere al confirmårii bacteriologice, pre-dominen¡ei formelor primare de tuberculozå, atâtIDR, cât ¿i QFG au avut o ratå mai reduså de re-zultate pozitive. Testele evaluate nu au depins deseveritatea sau forma clinico-radiologicå a TB.

Intradermoreac¡ia la PPD are, conform unorautori, o specificitate reduså la popula¡ia vaccinatåBCG ¿i o sensibilitate scazutå la persoanele cuimunodepresie (11, 50). La grupul de pacien¡istudia¡i, sensibilitatea IDR a fost de aproximativ36% ¿i a scåzut semnificativ când analiza s-a limitatla grupul de pacien¡i cu imunodepresie. Date simi-lare legate de anergie în condi¡ii de imunodepresieseverå au fost semnalate anterior (51).

Evaluarea serologicå a prezen¡ei anticorpiloranti-mycobacterieni este consideratå o abordareutilå prin accesibilitate – în condi¡iile în careob¡inerea unui produs patologic viabil (ex. sputå)este dificilå, are un pre¡ de cost redus (16, 17).


De¿i au fost descrise o serie de încercåri de aelabora teste serologice, sensibilitatea acestora esterelativ reduså (52-54). Testul ELISA BK, utilizatla grupul nostru de pacien¡i este o metodå imu-noenzimaticå „in-house“ puså la punct în cadrulINCDMI „Cantacuzino“ prin utilizarea antigenelorglicolipidice izolate din M. tuberculosis H37Rv(14, 55). Sensibilitatea testului este înså relativreduså ¿i îl recomandå a fi utilizat împreunå cualte teste.

Testele bazate pe determinarea in vitro deinterferon-gamma (IFG), care måsoarå produc¡iade interferon gamma de cåtre celulele T incubatecu antigen specific de Mycobacterium tuberculosis(cum ar fi T-SPOT TB sau QuantiFERON-TBGold) au apårut mai recent ca ¿i alternative aleIDR pentru diagnosticul TB latente, find chiarrecomandate în ghidurile de diagnostic ¿i tratamentale infec¡iei HIV (56). Avantajul acestui test, com-parativ cu IDR, este lipsa reac¡iilor încruci¿ate cuBCG (23, 57) ¿i faptul cå în popula¡ia cu imuno-depresie pare a se corela mai bine cu riscul de TB(58). Testul, de¿i s-a dovedit util în diagnosticulTB latente, nu poate fi folosit singur pentru TBtuberculozei active (59), a¿a cum am demonstrat¿i noi. De remarcat cå în ariile cu endemicitatecrescutå a infec¡iei cu M. tuberculosis, sensibilitateatestului este mai reduså (60, 61). În cadrul grupuluide pacien¡i evalua¡i din SVB, QFG a demonstrat

cea mai mare sensibilitate în compara¡ie cu cele-lalte 2 teste. De asemenea, s-au observat rezultateceva mai bune în cadrul grupului cu imunodepresieseverå. Cu toate acestea, rezultatele trebuie så fieinterpretate cu precau¡ie, având în vedere atât må-rimea lotului, cât ¿i faptul cå nu s-a putut constituiun grup semnificativ care så permitå evaluareaeficien¡ei testelor asociate. Sensibilitatea reduså atuturor celor 3 teste luate în discu¡ie pentru orien-tarea în diagnosticul rapid al infec¡iilor cu myco-bacterii impune, pe de o parte, extinderea lotuluipentru a se putea face o analizå a concordan¡eidintre testele folosite ¿i, pe de altå parte, îmbunå-tå¡irea tehnicilor de diagnostic.

În concluzie, de¿i la adolescen¡ii cu infec¡ieHIV-1 rata de confirmare bacteriologicå a tuber-culozei a fost dublå comparativ cu cea raportatåla copii, diagnosticul precoce continuå så repre-zinte o problemå. Mai pu¡in de jumåtate dinpacien¡i au avut examenul direct pozitiv. Testelede diagnostic a tuberculozei latente, au furnizatrezultate reliabile doar pentru pacien¡ii cu confir-mare bacteriologicå ¿i cei fårå imunodepresieseverå. Din punct de vedere practic ramâne nere-zolvatå problema diagnosticului rapid al tuberculozeila grupul de adolescen¡i ¿i copii cu infec¡ie HIV ¿iimunodepresie severå. Sunt necesare studii supli-mentare pentru îmbunåtå¡irea tehnicilor de diag-nostic rapid.

BIBLIOGRAFIE

1. Powell, DA and WG Hunt, Tuberculosis in children: an update.Adv Pediatr, 2006. 53: p. 279-322.

2. Sharma, SK and G Ahluwalia, HIV and tuberculosis. Indian JChest Dis Allied Sci, 2000. 42(2): p. 77-81.

3. www.cnlas.ro/hiv/statistica.htm. 2008 (cited 2008 13-Sept).4. Duiculescu D, et al, Prevalen¡a ¿i inciden¡a infec¡iilor oportuniste

la copiii cu infec¡ie HIV-1 din Spitalul Clinic de Boli Infec¡ioase ¿iTropicale “Dr. Victor Babe¿” din Bucure¿ti,. Craiova Medicalå 2004.Vol 6(Supl 3): p. 135-136.

5. Sotgiu G, et al, High risk of tuberculosis in health care workers inRomania. Int J Tuberc Lung Dis, 2008. 12(6): p. 606-11.

6. Morcillo N, Tuberculosis in Children. 525-558, in Tuberculosis2007, From Basic Science to Patient Care, L.S. Palomino JC,Ritacco V, Editor. 2007, www.TuberculosisTextbook.com.

7. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosisinfection. This official statement of the American Thoracic Societywas adopted by the ATS Board of Directors, July 1999. This is aJoint Statement of the American Thoracic Society (ATS) and theCenters for Disease Control and Prevention (CDC). This statementwas endorsed by the Council of the Infectious Diseases Society ofAmerica. (IDSA), September 1999, and the sections of thisstatement. Am J Respir Crit Care Med, 2000. 161(4 Pt 2): p.S221-47.

8. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosisinfection. American Thoracic Society. MMWR Recomm Rep, 2000.49(RR-6): p. 1-51.

9. Stavri H, et al, Mycobacterial infections detection in HIV positivechildren using two serologic assays and tuberculin skin test, in 13th

International Congress of IMMUNOLOGY,, C.-N.E. by Kalil J,Rizzo LV, Editor. 2007, Medimond International Proceedings,: Riode Janeiro (Brazil): 21-25 August 2007. p. 79-84.

10. Marais BJ, et al, Diagnostic and management challenges forchildhood tuberculosis in the era of HIV. J Infect Dis, 2007. 196Suppl 1: p. S76-85.

11. Richeldi L, An update on the diagnosis of tuberculosis infection.Am J Respir Crit Care Med, 2006. 174(7): p. 736-42.

12. Garg SK, et al, Diagnosis of tuberculosis: available technologies,limitations, and possibilities. J Clin Lab Anal, 2003. 17(5): p. 155-63.

13. Daniel TM and SM Debanne, The serodiagnosis of tuberculosisand other mycobacterial diseases by enzyme-linked immunosorbentassay. Am Rev Respir Dis, 1987. 135(5): p. 1137-51.

14. Niculescu D, et al, Clinical usefulness of rapid serodiagnosis inpulmonary tuberculosis by ELISA with glycolipidic antigens extractedfrom Mycobacterium tuberculosis and with whole BCG suspension.Roum Arch Microbiol Immunol, 1995. 54(4): p. 277-84.

15. Stavri H, et al, Rapid dot sputum and serum assay in pulmonarytuberculosis. J Microbiol Methods, 2003. 52(3): p. 285-96.

16. Abebe F, et al, Progress in serodiagnosis of Mycobacteriumtuberculosis infection. Scand J Immunol, 2007. 66(2-3): p. 176-91.

17. Chan ED, L Heifets, and MD Iseman, Immunologic diagnosis oftuberculosis: a review. Tuber Lung Dis, 2000. 80(3): p. 131-40.

18. Taylor RE, AJ Cant and JE Clark, Potential effect of NICEtuberculosis guidelines on paediatric tuberculosis screening. ArchDis Child, 2008. 93(3): p. 200-3.


19. Molicotti P et al Performance of QuantiFERON-TB testing in atuberculosis outbreak at a primary school. J Pediatr, 2008. 152(4):p. 585-6.

20. Higuchi K, et al, Relationship between whole-blood interferon-gamma responses and the risk of active tuberculosis. Tuberculosis(Edinb), 2008. 88(3): p. 244-8.

21. Lagrange PH, N Simonney and JL Herrmann (Newimmunological tests in the diagnosis of tuberculosis). Rev MalRespir, 2007. 24(4 Pt 1): p. 453-72.

22. Mandalakas AM, et al, High level of discordant IGRA results inHIV-infected adults and children. Int J Tuberc Lung Dis, 2008.12(4): p. 417-23.

23. Okada K, et al, Performance of an interferon-gamma releaseassay for diagnosing latent tuberculosis infection in children.Epidemiol Infect, 2008. 136(9): p. 1179-87.

24. Dogra S et al, Comparison of a whole blood interferon-gammaassay with tuberculin skin testing for the detection of tuberculosisinfection in hospitalized children in rural India. J Infect, 2007. 54(3):p. 267-76.

25. Zellweger JP, Latent tuberculosis: which test in which situation?Swiss Med Wkly, 2008. 138(3-4): p. 31-7.

26. Mazurek GH et al, Guidelines for using the QuantiFERON-TBGold test for detecting Mycobacterium tuberculosis infection, UnitedStates. MMWR Recomm Rep, 2005. 54(RR-15): p. 49-55.

27. Lipsky BA, et al, Factors affecting the clinical value of microscopyfor acid-fast bacilli. Rev Infect Dis, 1984. 6(2): p. 214-22.

28. Schaaf HS, et al, Culture-confirmed childhood tuberculosis in CapeTown, South Africa: a review of 596 cases. BMC Infect Dis, 2007.7: p. 140.

29. Kumar AS Upadhyay and G Kumari, Clinical Presentation,treatment outcome and survival among the HIV infected childrenwith culture confirmed tuberculosis. Curr HIV Res, 2007. 5(5): p.499-504.

30. Viani RM, et al, Poor outcome is associated with delayedtuberculosis diagnosis in HIV-infected children in Baja California,Mexico. Int J Tuberc Lung Dis, 2008. 12(4): p. 411-6.

31. Lolekha R, et al, Childhood TB epidemiology and treatmentoutcomes in Thailand: a TB active surveillance network, 2004 to2006. BMC Infect Dis, 2008. 8: p. 94.

32. de Pontual L, et al, Tuberculosis in adolescents: A Frenchretrospective study of 52 cases. Pediatr Infect Dis J, 2006. 25(10):p. 930-2.

33. Carroll NM, et al, Reduction of the rate of false-positive culturesof Mycobacterium tuberculosis in a laboratory with a high culturepositivity rate. Clin Chem Lab Med, 2002. 40(9): p. 888-92.

34. Naucler A, et al, Pulmonary tuberculosis in Guinea-Bissau: clinicaland bacteriological findings, human immunodeficiency virus statusand short term survival of hospitalized patients. Tuber Lung Dis,1996. 77(3): p. 226-32.

35. Kolsuz M, et al, (The evaluation of pulmonary tuberculosispatients enrolled to Eskisehir Deliklitas Tuberculosis ControlDispensary). Tuberk Toraks, 2003. 51(2): p. 163-70.

36. Ramachandran R, et al, Seroprevalence of humanimmunodeficiency virus (HIV) infection among tuberculosis patientsin Tamil Nadu. Indian J Med Res, 2003. 118: p. 147-51.

37. Petrovic S, (Diagnostic value of certain methods for isolation ofMycobacterium tuberculosis in children with suspected pulmonarytuberculosis). Med Pregl, 2005. 58(5-6): p. 231-5.

38. Anane T and JP Grangaud, Diagnosis of tuberculosis in children.Child Trop, 1992(196-197): p. 20-9.

39. Marais BJ, et al, The spectrum of disease in children treated fortuberculosis in a highly endemic area. Int J Tuberc Lung Dis, 2006.10(7): p. 732-8.

40. Shahab T, et al, Prevalence of human immunodeficiency virusinfection in children with tuberculosis. Indian Pediatr, 2004. 41(6):p. 595-9.

41. Agrons GA, RI Markowitz and SS Kramer Pulmonarytuberculosis in children. Semin Roentgenol, 1993. 28(2): p. 158-72.

42. Duiculescu D, Ene L, Sindromul Inflamator de ReconstituireImunå la Pacien¡ii cu Infec¡ie HIV-1 Revista Românå de BoliInfec¡ioase 2005. 8(2): p. 44-51.

43. Zar HJ, Chronic lung disease in human immunodeficiency virus(HIV) infected children. Pediatr Pulmonol, 2008. 43(1): p. 1-10.

44. Zar HJ, et al, Induced sputum versus gastric lavage formicrobiological confirmation of pulmonary tuberculosis in infants andyoung children: a prospective study. Lancet, 2005. 365(9454): p.130-4.

45. Feja K and L Saiman, Tuberculosis in children. Clin Chest Med,2005. 26(2): p. 295-312, vii.

46. Soeters M, et al, Clinical features and outcome in childrenadmitted to a TB hospital in the Western Cape—the influence ofHIV infection and drug resistance. S Afr Med J, 2005. 95(8): p.602-6.

47. Sanguanwongse N, et al, Antiretroviral therapy for HIV-infectedtuberculosis patients saves lives but needs to be used morefrequently in Thailand. J Acquir Immune Defic Syndr, 2008. 48(2):p. 181-9.

48. Agarwal D, et al, Correlation between clinical features and degreeof immunosuppression in HIV infected children. Indian Pediatr,2008. 45(2): p. 140-3.

49. Cohen JM, et al, Presentation, diagnosis and management oftuberculosis in HIV-infected children in the UK. HIV Med, 2008.9(5): p. 277-84.

50. Kiwanuka J, et al, Diagnosis of pulmonary tuberculosis in childrenin an HIV-endemic area, Malawi. Ann Trop Paediatr, 2001. 21(1):p. 5-14.

51. Huebner RE, et al, Delayed-type hypersensitivity anergy in humanimmunodeficiency virus-infected persons screened for infection withMycobacterium tuberculosis. Clin Infect Dis, 1994. 19(1): p. 26-32.

52. Lalvani A and KA Millington, T cell-based diagnosis ofchildhood tuberculosis infection. Curr Opin Infect Dis, 2007. 20(3):p. 264-71.

53. Umadevi KR, B Ramalingam and A Raja, Qualitative andquantitative analysis of antibody response in childhood tuberculosisagainst antigens of mycobacterium tuberculosis. Indian J MedMicrobiol, 2002. 20(3): p. 145-9.

54. Ispas D, et al, Evidence for tuberculous infection in RomanianHIV-positive children by enzyme-linked immunosorbent assay.Pediatr AIDS HIV Infect, 1996. 7(2): p. 98-102.

55. Popa MI, et al, (The usefulness of demonstrating the presence ofantimycobacterial antibodies. A comparative study of 2 differenttechnics (ELISA and Myco-Dot)). Bacteriol Virusol ParazitolEpidemiol, 1997. 42(3): p. 179-81.

56. Hammer SM, et al, Antiretroviral treatment of adult HIV infection:2008 recommendations of the International AIDS Society-USApanel. JAMA, 2008. 300(5): p. 555-70.

57. Dominguez J, et al, Comparison of two commercially availablegamma interferon blood tests for immunodiagnosis of tuberculosis.Clin Vaccine Immunol, 2008. 15(1): p. 168-71.

58. Manuel O and D Kumar, QuantiFERON-TB Gold assay for thediagnosis of latent tuberculosis infection. Expert Rev Mol Diagn,2008. 8(3): p. 247-56.

59. Dewan PK, J Grinsdale, and LM Kawamura, Low sensitivity of awhole-blood interferon-gamma release assay for detection of activetuberculosis. Clin Infect Dis, 2007. 44(1): p. 69-73.

60. Hesseling AC, et al, Highly Discordant T-Cell Responses InIndividuals With Recent Household Tuberculosis Exposure. Thorax,2008.

61. Connell TG, et al, QuantiFERON-TB Gold: state of the art forthe diagnosis of tuberculosis infection? Expert Rev Mol Diagn,2006. 6(5): p. 663-77.

Mul¡umim: copiilor ¿i adolescen¡ilor care au participat la studiu, asistentelor medicale ¿i medicilor(Eugenia Ungureanu, Cristiana Oprea ¿i Roxana Rådoi) din Sec¡ia a V-a, Clinica Spitalului „Dr. VictorBabe¿“, care au îngrijit o parte dintre pacien¡i ¿i dr. Gra¡iela Târdei care a lucrat Quantiferon Gold TB.

Documents

SEMNIFICAºIA CLINICÅ A TESTELOR DE DIAGNOSTIC AL … · rezumat Diagnosticul tuberculozei la copiii ¿i adolescen¡ii cu infec¡ie HIV-1 reprezintå o problemå actualå mai ales