SENSIBILISATION AU BON USAGE DES

ANTIPSYCHOTIQUES POUR LES

SYMPTÔMES COMPORTEMENTAUX ET

PSYCHOLOGIQUES DE LA DÉMENCE

CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE EN CHSLD

(PROJET SENS-AP)

Mylène Chiasson

Catherine Pagé Béchard

Pharmaciennes au CISSS de Laval

Avec la collaboration de : Shafik Dissou, Iman Jundi

7 mars 2018

Plan de la présentation

• Mise en contexte

• Objectif du projet

• Interventions

• Sélection des patients

• Issues

• Résultats

• Conclusion

Troubles neurocognitifs

• Plusieurs types de TNC

• (Alzheimer, Corps de Lewy,

vasculaire, Parkinson…)

• Plusieurs types de SCPD

• Agressivité

• Psychose

(hallucinations/délires)

• Agitation

• Irritabilité

• Méfiance

• Comportements répétitifs

dérangeants

• Cris

• Désinhibition

• Errance

• Trouble du sommeil

• Anxiété

• Comportements sexuels

inappropriés

Antipsychotiques en SCPD

• Rispéridone (Risperdal®)

• Olanzapine (Zyprexa®)

• Aripiprazole (Abilify®)

• Quétiapine* (Seroquel®)

• Halopéridol (Haldol®)

Mise en contexte

• Taux d’utilisation d’antipsychotiques en CHSLD au

Canada:

• En 2014: 36,5% chez patients avec déficience cognitive grave

(28,7% si légère à modérée)

• En 2016: environ 23%

• Au CISSS de Laval

• 43,3% taux d’utilisation global d’antipsychotique dans 3 CHSLD

ciblés *

• Recommandations des principales lignes directrices:

• Antipsychotiques seulement si les SCPD sont sévères (préjudice

important ou danger)

• Approches non pharmacologiques #1 en tout temps

Mise en contexte

• Usage croissant des antipsychotiques ces dernières années • Déplacement des ordonnances relié au risque perçu d’autres

médicaments (ex: benzodiazépines)

• Mauvaise perception du ratio risque-bénéfice chez la personne âgée• Sous-estimation des risques, surestimation des bénéfices

• Besoin de traiter de 5 à 14 personnes x 3 mois pour que les SCPD d’une d’entre elles s’améliorent

• Usage peut sembler nécessaire et incontournable• Manque de connaissance sur les mesures non pharmacologiques

(approche centrée sur la personne, musicothérapie, techniques de gestion du comportement, zoothérapie…)

• Manque de temps et ressources

Balance risques/bénéfices

• Risques des antipsychotiques = effets secondaires

• ↑ 2x risque d’AVC

• ↑ 1,5x mortalité

• Symptômes extrapyramidaux (parkinsonisme, akathisie, dyskinésie

tardive...)

• Troubles de la marche et chutes

• Hypotension orthostatique

• Somnolence/sédation

• Stimulation de l’appétit et gain de poids

• Efficacité modeste

• Agressivité

• Psychose

• Aucune preuve d’efficacité : cris, errance, comportements répétitifs,

désinhibition…

Mise en contexte

• ↑ des antipsychotiques Inquiétude du ministère

• Rapport de l’INESSS en décembre 2017 sur l’usage

optimal des antipsychotiques en CHSLD chez les patients

atteints de SCPD

• Revue des stratégies politiques et administratives pour ↓ l’usage

des antipsychotiques

• Approche multidisciplinaire essentielle

• Rappel des données sur l’efficacité + innocuité

• Stratégies non pharmacologiques efficaces

• Outil d’aide à l’amorce des antipsychotiques

• Revue de la littérature des stratégies d’arrêt des antipsychotiques

• Algorithme de déprescription

Algorithme de déprescription de l’INESSS

Comment améliorer l’usage des

antipsychotiques en CHSLD?

ÉTUDE «SENS-AP» MENÉE

AU CISSS DE LAVAL EN 2017

Objectif de l’étude

• Évaluer l’impact d’une intervention multimodale

sur le taux de conformité à des critères de bon

usage des ordonnances d’antipsychotiques chez

les patients atteints de SCPD en CHSLD

Devis

• Quasi-expérimental: pré-post, dans 3 CHSLD

de Laval

• Avril à août 2017

• Révision des dossiers avec antipsychotiques

• Intervention:

• #1 : Outil d’aide à la prescription et à la déprescription

• #2: Rencontres avec personnel infirmier et médecins:

9/11 MD et 35 infirmiers/infirmières

• #3: Notes au dossier avec suggestions (40)

Sélection des patients

• 3 CHSLD de Laval

• 285 résidents

• 196 résidents

• 96 résidents

• Début de formations au personnel infirmier/PAB à l’hiver

2017 sur les mesures non pharmacologiques

Sélection des patients

• > 65 ans

• Diagnostic de TNC

• Ordonnance active d’antipsychotique depuis > 90 jours

(régulière ou au besoin)

• Exclusions: delirium, soins de confort, unités de transition,

unités de soins psychiatriques ou diagnostic psychiatrique

Sélection des patients

Caractéristiques des patients

Issue primaire• Qualité de l’usage des antipsychotiques selon la conformité

aux trois critères suivants :

• Indication valide* ET

• Dose appropriée en gériatrie ET

• Choix d’une molécule recommandée**.

*Indications valides: agitation, agressivité, symptômes psychotiques sévères

**Molécules recommandées:

Rispéridone, aripiprazole et olanzapine

Quétiapine : premier choix en démence à corps de Lewy et démence

parkinsonienne

Loxapine et halopéridol en PRN

Résultats

Pourcentage des usagers d’antipsychotiques avec démence dont

les ordonnances sont conformes en fonction du temps

Caractéristiques Temps -1 p pour le

comparai

son t-1 vs

t0

Temps 0 p pour la

compara

ison t0

vs t1

Temps 1 p pour la

compara

ison t1

vs t2

Temps 2 p pour la

compara

ison t0

vs t2

Nombre de

patients

n = 126 n = 126 n = 119 n = 114

Taux de conformité

global

73,0% p=0,483 74,6% p=0,294 81,5% p=0,031 89,5% p<0,001

Validité de

l’indication, nb (%)

Indication

valide

97

(77,0%)

p=0,762 99

(78,6%)

p=0,145 102

(85,7%)

p=0,073 106

(93,0%)

p=0,002

Indication

non valide

17

(13,5%)

16

(12,7%)

11 (9,2%) 4 (3,5%)

Pas

d’inscription

d’indication

12 (9,5%) 11 (8,7%) 6 (5,0%) 4 (3,5%)

Nombre de patient

dont l’AP a été

cessé (%)

0 (0%) 17

(14,3%)

23

(20,2%)

Pourcentage des usagers d’antipsychotiques avec démence dont les

ordonnances sont conformes selon le critère et conformité et selon le temps

Indications au dossier

• Cris ≈ 10%

• Errance ≈ 30%

• Résistance aux soins ≈ 10%

Issues secondaires

Avant l’étude 1 mois plus

tard

3 mois plus

tard

Taux global d’utilisation des

antipsychotiques réguliers et

au besoin1

43,3% 42,4% 41,5%

Réévaluation dans les six

derniers mois, nb (%)

75 (62,5%) 102 (85,7%) 99 (86,8%)

1. Le taux global inclut tous les patients des CHSLD de l’étude dont ceux

exclus (antécédent psychiatrique, patient sans diagnostic de démence, PRN

non utilisé)

Taux d’utilisation des antipsychotiques 1 an après l’étude : 40,1%

Nos conclusions

• Une intervention multimodale permet d’améliorer la qualité

de l’usage des antipsychotiques chez les patients atteints

de SPCD en CHSLD

• Impact sur taux d’utilisation global difficile à observer sur

une courte durée et comporte plusieurs confondants

• Aucune prise en compte des réductions de dose

• Possible reprise des antipsychotiques à long terme

Nos conclusions

• Inquiétudes du personnel face à la ↓ de la

médication:

• Peur que les résidents décompensent tous en même

temps

• Importance de la formation

• Briser les mythes par rapport aux antipsychotiques

Nos conclusions

• Points à retenir:

• Importance de la réévaluation des antipsychotiques

(tentative de sevrage lorsque patient stable après 3 mois)

• Requestionner périodiquement l’indication

• Importance des mesures non pharmacologiques

• Approche multidisciplinaire essentielle (PAB, personnel

infirmier, médecins, pharmaciens, ergothérapeutes,

techniciens en loisirs...)

• Mettre en place un suivi systématique des effets

secondaires (hypotension, somnolence, réactions

extrapyramidales, troubles de la marche, chutes…)

Questions?

Références1. Wong SL, Gilmour H, Ramage-Morin PL. La maladie d’Alzheimer et les autres

formes de démence au Canada. Rapport sur la santé 2016;27:12-7.

2. Ministère de la Santé et des Services Sociaux. Processus clinique visant le

traitement des symptomes comportementaux et psychologiques de la démence. [en

ligne]. Disponible : http://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/fichiers/2014/14-829-

05W.pdf (site visité le 17 octobre 2016).

3. Institut canadien d'information sur la santé. Utilisation d’antipsychotiques chez les

personnes agées résidant dans les établissements de soins de longue durée. [en

ligne]. Disponible :

https://secure.cihi.ca/free_products/LTC_AiB_v2_19_FR_web.pdf (site visité le 5

octobre 2016).

4. Reus VI, Fochtmann LJ, Eyler AE, Hilty DM, Horvitz-Lennon M, Jibson MD et coll.

The American Psychiatric Association practice guideline on the use of

antipsychotics to treat agitation or psychosis in patients with dementia. Am J

Psychiatry 2016;173:543-6.

5. Regroupement des Unités de courte durée gériatriques et des services hospitaliers

de gériatrie du Québec. Annexe 5 : Gestion des antipsychotiques dans le traitement

des SCPD reliés à la démence en UCDG tirée de Guide de gestion

médicamenteuse en UCDG. [en ligne]. Disponible :

http://www.rqrv.com/fr/document/guide_gestion_medicamenteuse.pdf (site visité le

29 octobre 2016).

1. Ministère de la Santé et des Services Sociaux. Approche non pharmacologique

visant le traitement des symptomes comportementaux et psychologiques de la

démence. [en ligne]. Disponible :

http://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/fichiers/2014/14-829-06W.pdf (visité le 10

octobre 2016).

2. Santé Canada. Avis important concernant l'innocuite des médicaments

antipsychotiques atypiques pour les personnes atteintes de démence. [en ligne].

Disponible: http://canadiensensante.gc.ca/recall-alert-rappel-avis/hc-

sc/2005/13696a-fra.php (site visité le 5 octobre 2016).

3. Ballard C, Hanney ML, Theodoulou M, Douglas S, McShane R, Kossakowski K et

coll. The dementia antipsychotic withdrawal trial (DART-AD): long-term follow-up of

a randomised placebo-controlled trial. Lancet Neurol 2009;8:151-7.

4. Gill SS, Bronskill SE, Normand SL, Anderson GM, Sykora K, Lam K et coll.

Antipsychotic drug use and mortality in older adults with dementia. Ann Intern Med

2007;146:775-86.

5. INESSS. Usage optimal des antipsychotiques et la prise en charge non

pharmacologique des symptômes comportementaux et psychologiques de la

démence chez les personnes atteintes de troubles neurocognitifs majeurs qui

résident en centre d’hébergement et de soins de longue durée. Décembre 2017.

https://www.inesss.qc.ca/nc/publications/publications/publication/usage-optimal-

des-antipsychotiques-et-la-prise-en-charge-non-pharmacologique-des-symptomes-

comportem.html