Sensory nerve conduction studies in young adults for the …131526/FULLTEXT01.pdf · radialis är en nerv som försörjer muskler som sträcker handen och fingrarna. Det förekommer

Biomedicinska analytikerprogrammet Vårterminen 2007

Sensory nerve conduction studies in young adults for the expansion of a reference

material

Annika Eriksson

Handledare: Margareta Grindlund (BMA), Hans Axelson (överläkare) och Erik Stålberg (Prof. Em.) Institutionen för klinisk neurofysiologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala

UPPSALA UNIVERSITET NERVE CONDUCTION STUDIES 2(21) ABSTRACT

Neurography is the most objective and reliable measure of the peripheral nerve

function, and it is used to diagnose both local and generalized neuropathies.

Neurography can measure both motor and sensory nerve functions. The principle for

sensory neurgraphy is to stimulate over the nerve and record proximal or distal from

the stimulated electrode.

At the Department of Clinical Neurophysiology, University Hospital Uppsala, a

problem has been identified, in that young adult patients tend to show unexpected

abnormal neurography values in relation to the expected, indicated by the reference

limits, without clinical correlates. This concerns foremost the sensory amplitudes in

median and ulnar nerves. The hypothesis is that the requirement of young adults’

amplitudes is too high. A reference material better including more subjects in this

age group may solve the problem.

Sensory nerve conduction studies were performed in 33 subjects, aged 15-30. The

nerve functions were tested on median, ulnar and radial nerves. Surface electrodes

were used for both recording and stimulation.

The result shows that the presently used reference material for some nerves indeed

has too high requirement for young adults. After increasing the reference material for

younger age groups, the new reference limits has been changed and this should cause

fewer false positive findings.

KEYWORDS

Reference material, sensory nerve, conduction studies, median nerve, ulnar nerve,

radial nerve.

UPPSALA UNIVERSITET NERVE CONDUCTION STUDIES 3(21) INTRODUKTION

Människokroppen måste fungera som en enhet trots att den består av ett stort antal

celltyper. För att detta ska fungera krävs effektiv kommunikation mellan de olika

celltyperna i kroppen. Nervsystemet är ett sådant kommunikationssystem, som

exempelvis står för kontrollen av skelettmuskulaturen och därmed våra rörelser samt

för mottagande av inåtgående signaler från hud och leder (t.ex. smärta och beröring).

Nervsystemet består av det centrala nervsystemet (CNS) och det perifera

nervsystemet (PNS).

PNS utgörs av axon ute i kroppen som förmedlar signaler till och från CNS. Inom

PNS finns det axon som skickar signaler till hjärnan eller ryggmärgen, så kallade

sensoriska nerver, och axon som skickar ut signaler till muskler, så kallade motoriska

nerver. Axon är neuronens utskott som förmedlar kontakt med andra neuron.

Neuronen är den celltyp i nervsystemet som är ansvarig för mottagandet och

överförandet av impulser, men den kan även själv bilda en impuls. Impulser är en

form av elektriska urladdningar som uppstår i neuronen. Urladdningen

(aktionspotentialen) bildas genom att natriumjoner snabbt passerar genom

cellmembranet och det uppstår en depolarisering av cellmembranet. När en

aktionspotential når den bortre änden av axonen (presynaptisk terminal) överförs

signalen på kemisk väg genom att neurotransmittorer frisläpps. Neurotransmittorerna

binder till receptorer på dendriten och ger eventuellt (kräver summation av flera

impulser) upphov till en aktionspotential i nästa neuron.

Det finns olika typer av neuron som skiljer sig till utseende och uppgift beroende

på var de befinner sig i nervsystemet. Neuronen brukar delas upp i sensoriska

neuron, neuron i hjärnan och motorneuron. Alla neuron är uppbyggda på likartat sätt,

de har en eller flera dendriter som tar emot nervsignaler, en cellkärna, samt axon som

skickar ut nervsignaler.

Kontakten mellan två neuron kallas synaps. Synapsen består av en presynaptisk

terminal, det synaptiska gapet och en postsynaptisk del i det andra neuronet.

Signalöverföringen mellan två neuron sker i synapsen genom att neurotransmittorer

frisläpps över det synaptiska gapet. När en neurotransmittor binder till den

UPPSALA UNIVERSITET NERVE CONDUCTION STUDIES 4(21) postsynaptiska delen i nästa neuron förändras membranpotentialen, vilket utlöser en

aktionspotential.

Plexus brachialis, överarmens nervfläta, är ett nätverk av nervfibrer i

skuldran. Armens samtliga nerver härstammar från plexus brachialis.

Nervus medianus är en nerv som löper längs över- och underarmens

mitt ned till handen. N. medianus har sitt ursprung i plexus brachialis

och innerverar halva handflatan och finger (dig) I-IV. Det är denna nerv

som blir tillklämd vid karpaltunnelsyndrom. Nervus ulnaris är en nerv

som passerar längs armens mediala sida. N. ulnaris har också sitt

ursprung från nervknippena i plexus brachialis och innerverar denna

andra halvan av handflatan och finger (dig) IV-V (se Fig. 1). Nervus

radialis är en nerv som försörjer muskler som sträcker handen och

fingrarna.

Det förekommer olika typer av sjukdomar eller skador som kan

påverka de perifera nerverna. Detta kallas ofta perifer nervsjukdom

eller neuropati. Några orsaker till en nervskada är: kompression av

perifer nerv, skärskada, trauma och ischemisk nervskada. Om en perifer

nerv utsätts för tryck eller ischemi kommer nervens funktion att försämras, vilket

medför pares och/eller känselbortfall (en extremitet ”somnar”). Om trycket upphör

inom några minuter försvinner symtomen. Detta kan uppkomma under sömn och

uttalade parestesier gör att individen normalt vaknar för att ändra läge (så att trycket

minskar). Allvarligare tryckpareser kan uppkomma om man inte ändrar läge utan

trycket kvarstår vilket exempelvis kan ses vid koma eller långvarig narkos. Det kan

då uppstå som en strukturell skada på nerven. Vid trauma kan perifera nerver skadas

genom att nerven slits av, vilket kan leda till fullständig diskontinuitet och att

nervaxonen dör. Ett sådant exempel är slitskada av plexus brachialis, som kan uppstå

vid våldsamt fall på skuldran (omkullkörning med motorcykel är ett typexempel).

Fig. 1. Figuren illustrerar hur nerverna går i underarmen. Grön linje; N. ulnaris, blå linje; N. medianus.

Källa: Eget foto.

UPPSALA UNIVERSITET NERVE CONDUCTION STUDIES 5(21) Ischemisk nervskada kan leda till nervinfarkt, vilket innebär axondegeneration.

Vanligaste orsaken är ocklusion av vasa nervorum som komplikation till diabetes

mellitus, men även trauma kan orsaka nervinfarkt.

Mer vanligare typer av nervskada är s.k. entrapmentsyndrom, vilket är en form av

kronisk nervkompression. En perifer nerv blir då tillklämd i naturligt trånga passager,

som av någon anledning blivit ännu trängre. Karpaltunnelsyndrom är den vanligaste

formen av kronisk nervkompression. Karpaltunneln är en trång kanal omgiven av

mellanhandsben och ett kraftigt ledband. Att kanalen blir trängre kan orsakas av

bentillväxt, synovialsvullnad, mjukdelssvullnad eller diffust ödem. Symtom som kan

uppträda är parestesier och känselnedsättning i den medianusinnerverade delen av

hand och fingrar. Denna typ av nervkompression är vanligare hos kvinnor än män.

Det finns vissa tendenser till att ärftlighet och diabetes mellitus ökar risken för

utveckling av karpaltunnelsyndrom. Vid graviditet kan karpaltunnelsyndrom uppstå

snabbt på grund av svullnad, men efter förlossningen går det oftast tillbaka.

Förutom att enskilda nerver kan påverkas så kan även funktionsstörning uppstå

samtidigt i flera perifera nerver. Ofta används då begreppet polyneuropati vilket

innebär en diffus och i regel symmetrisk nervpåverkan i armar och ben. Det finns två

typer av polyneuropatier; axonopati och myelinopati. Det kan även förekomma en

blandning av axonopati och myelinopati.

Axonopati är den vanligaste formen av polyneuropati och man tror att det beror på

störd axonal transport. Orsaker till axonopati är intoxikationer, metabola rubbningar,

bristillstånd och genetiska sjukdomar. Degenerationen av axonen påbörjas distalt och

sprider sig i proximal riktning. Det längsta och största axonen drabbas först och den

denerverade muskeln atrofierar. Då orsaken till nervskada är temporär och om

schwannceller och stödjeceller finns kvar underlättas regenerationen. Denna process

är långsam och ett eventuellt tillfrisknade tar lång tid.

Vid en primär affektion av myelin och schwannceller uppträder myelinopati. Ett

exempel på detta är akut inflammatorisk polyradikuloneuropati (AIDP, även kallat

Guillain-Barrés syndrom). Andra tillstånd som immunoneuropatier och vissa ärftliga

UPPSALA UNIVERSITET NERVE CONDUCTION STUDIES 6(21) polyneuropatier ingår i myelinopatier. Immunangrepp på nerven sker fläckvis, både

proximalt och distalt längs nerven, vilket åstadkommer en segmentell

demyelinisering. Axonen lämnas oftast strukturellt intakt, men konduktionsblockerat.

Är axonen intakt kan funktionen snabbt återhämtas. Med konduktionsblockering

menas att nervimpulserna inte kan passera området, om man stimulerar proximalt om

konduktionsblocket får man en sänkt amplitud av nerv/muskelsvaret distalt. Om man

stimulerar och registrerar distalt om konduktionsblocket är amplituden bevarad.

Neurografi är den mest objektiva och pålitliga mätningen av perifera nervers

funktion (Kong X. et. al., 2006). Neurografi används för att diagnostisera både lokala

och diffusa neuropatier (Falck B., 2003). Den första mätningen av motorisk

nervledningshastighet utfördes redan under tidigt 1850-tal av Hermann Von

Hemholz (Falck B., 2003). Den första studien av sensorisk nervledningshastighet,

med ytelektroder, utfördes av Eichler år 1938 (Falck B. et. al., 1994). Än idag

används dessa metoder, men med modifikation (Falck B. et. al., 1995).

Neurografi mäter funktionen både i de motoriska och sensoriska nerverna. Med

ytelektroder registreras och stimuleras nerverna. Motorisk nervledningshastighet

mäts genom att man stimulerar längs nerven och registrerar svaret från muskeln som

hör till just den nerven. Genom att mäta avståndet mellan två stimuleringspunkter

kan man räkna ut nervens ledningshastighet. Sensorisk neurografi bestäms på ett

något enklare sätt. Stimulering sker över nerven, och registreringen görs proximalt

eller distalt längs nerven. Ledningshastigheten ska normalt ligga kring 55-65 m/s

(Falck B., 2003) men varierar med ålder, kroppslängd, temperatur, kön samt vilken

nerv som stimuleras.

De parametrar som erhålls vid en motorisk neurografi är: latens, ledningshastighet,

amplitud, duration och area (Stålberg E., 1993). Latens är tiden från stimulering till

starten av det elektriska muskelsvaret, M-svaret, den tid det tar för muskeln att

reagera på retningen. Ledningshastigheten talar om hur snabb nerven är på att leda

impulsen. Amplituden mäts på M-svaret, från baslinjen till toppen av M-svaret.

UPPSALA UNIVERSITET NERVE CONDUCTION STUDIES 7(21) Amplituden återspeglar antalet axon. Durationen är bredden på M-svaret och

återspeglar ledningshastigheten för enskilda axon. Arean mäts från baslinjen och upp

till toppen av M-svaret och det återspeglar liksom amplituden antalet axon. Av dessa

olika parametrar kan man identifiera olika typer av skador på nerven. En sänkt

ledningshastighet tyder på en demyeliniserande skada, medan en bevarad

ledningshastighet men sänkt amplitud tyder på en axonal skada.

Parametrar som analyseras vid sensorisk neurografi

är desamma som för motorisk neurografi, men svaren

skiljer sig i storlek och utseende. Detta illustreras i

Fig. 2. Vid sensorisk neurografi finns det två tekniker

som kan användas; ortodromt och antidromt.

Ortodroma impulsen går längs axonen i dess normala

riktning (fysiologiskt). Vid undersökning av nerver till

handen placeras den registrerande elektroden

proximalt om handleden och stimuleringen sker distalt

om den registrerande elektroden.

Antidrom impulsen går ej längs axonen i dess

normala riktning, utan åt andra hållet (ej fysiologiskt).

Registrerande elektroden placeras distalt om handleden, och stimuleringen sker

proximalt om registrerande elektroden. På avdelningen för klinisk neurofysiologi

används båda teknikerna, beroende på vilken nerv som undersöks, men den

vanligaste är ortodrom. För undersökning av handens nerver (medianus och ulnaris)

används ortodrom teknik. Referensvärdena är insamlade med exakt samma teknik

som den man använder vid patientundersökningar.

Vid en neurografisk undersökning är det viktigt att patienten inte är för kall om

händerna eller fötterna. Temperaturen är därför en av de viktigaste faktorerna

rörande neurografi och effekt på normala nerver är väl dokumenterat (Tiliki H E.,

2004). Temperaturen kontrollerades därför noggrant vid insamling av

Fig. 2. Figuren visar ett sensorisk svar och parametrarna som fås vid en neurografi. Parametrarna är: latens, duration, area och amplitud.

Källa: Egen figur.

Amp

Area

Dur Lat

UPPSALA UNIVERSITET NERVE CONDUCTION STUDIES 8(21) referensmaterial. Det som händer när temperaturen sjunker är att

nervledningshastigheten sjunker medan latens, duration, amplitud och arean ökar

(Tiliki H E., 2004, Dioszeghy P. och Stålberg E., 1992, Geerlings A H C. och

Mechelse K., 1985). För diagnostik har man satt nedre gränsen för temperatur på

handen till 28°C. Temperaturen mäts på handryggen, om temperaturen är mindre än

28°C värms händerna i minst 10 minuter med värmekuddar.

På avdelningen för klinisk neurofysiologi, Akademiska sjukhuset Uppsala, har

man identifierat ett problem där yngre (15-30 år) individer tenderar att uppvisa

”patologiska” avvikelser i neurografin som saknar klinisk korrelation. De beräknade

referensvärdena för sensorisk amplitud ger alltför höga värden i de yngre åldrarna.

Detta gäller främst sensoriska amplituder från medianus och ulnarisnerver.

Hypotesen man har är att avdelningen har för höga krav på unga vuxnas amplituder.

Genom utökning av nuvarande referensmaterialet för den yngre åldersgruppen antar

man att normalvärdesgränserna kommer att justeras något och kraven för unga

vuxnas amplituder kommer då att bli mer representativa.

Målet med studien var att utöka avdelningens referensmaterial för sensoriska

amplituder för medianus, ulnaris och radialis genom insamling av neurografiska

värden från unga individer.

Mätsystemet Keypoint som användes på avdelningen för klinisk neurofysiologi är

utvecklat av professor Erik Stålberg och systemet används i många delar av världen.

UPPSALA UNIVERSITET NERVE CONDUCTION STUDIES 9(21) METOD OCH MATERIAL

Material

I studien ingick 33 friska individer i åldrarna 15-30, 150-190cm

långa, testgruppen bestod av 23 kvinnor och 10 män. På dessa

personer utfördes en neurografisk undersökning av handens nerver.

Ytelektroder (H636, Salusa Medical AB, Sverige) användes för

registrering och stimulering av nerverna, se Fig. 3. Mätutrustningen

som användes vid undersökningen var en Keypoint (Medtronic,

Köpenhamn, Danmark).

Metod

I studien utfördes sensorisk neurografi på medianus, ulnaris och

radialis-nerverna bilateralt.

Sensorisk neurografi – N. ulnaris

Registrerande elektrod; bipolär ytelektrod med ett fast avstånd

mellan anod och katod, placeras på handleden. Jorden (BS 3500,

Ambu, Köpenhamn, Danmark) placeras mitt emellan registrerande och

stimulerande elektrod.

Stimuleringen sker i handflatan, basen på dig IV och basen på dig V

på utsidan av fingrarna. Nerven stimuleras med en bipolär ytelektrod

(se Fig. 4).

Fig. 3. Till vänster sensorisk stimulerings elektrod; med fast avstånd (23mm). Till höger sensorisk registrerande elektrod; bipolär elektrod med fast avstånd (23mm).

Källa: Eget foto

Fig. 4. Sensorisk neurografi för N.ulnaris. Stimulering sker i handflatan och dig IV och V.

Källa:Eget foto.

UPPSALA UNIVERSITET NERVE CONDUCTION STUDIES 10(21) Sensorisk neurografi – N. medianus


mellan anod och katod, placeras på handleden. Jorden placeras mitt

emellan registrerande och stimulerande elektrod.

Stimuleringen sker i handflatan och basen av dig I, II, III, IV och på

insidan av fingrarna. Nerven stimuleras med en bipolär ytelektrod

(se Fig. 5).

Sensorisk neurografi – N. radialis


mellan anod och katod, placeras på handryggen mellan tummen och

pekfingret. Jorden placeras mitt emellan registrerande och

stimulerande elektrod.

Stimuleringen sker 140mm proximalt om registrerande elektroden

(se Fig. 6).

Fig. 5. Sensorisk neurografi för N.medianus. Stimulering sker i handflatan och dig I-IV.

Källa: Eget foto.

Fig. 6. Sensorisk neurografi för N.radialis. Stimulering sker 140mm proximalt om registrerande elektrod.

Källa: Eget foto.

UPPSALA UNIVERSITET NERVE CONDUCTION STUDIES 11(21)

8070605040302010

Ålder [år]

40,00

30,00

20,00

10,00

0,00

Uln

aris

dig

V, a

mpl

itud

uV

Fit line for TotalFit line for oldoldnewSource

R Sq Linear = 0,354

R Sq Linear = 0,338

RESULTAT

För att analysera om det var någon skillnad mellan höger och vänster hand

utfördes ett parat T-test. Resultaten visade att det inte var någon skillnad mellan

höger och vänster hand. Utifrån detta kunde jag slumpmässigt välja ut 33 händer och

därefter sammanföra mätdata med det nuvarande referensmaterialet.

För jämförelse mellan nuvarande och nya referensmaterialet gjordes ett antal

analyser som gäller samtliga nerver och fingrar som undersökts. Nedan exemplifieras

resultaten endast av enstaka analyser.

Logaritmisk transformering

Fig. 7A visar amplitudvärdena för dig V (ulnaris) i nuvarande och nya materialet

för olika åldrar. Som synes är amplitudvärdena snedfördelade (mer låga än höga

värden), varför vi gjorde en s.k. logaritmisk transformering (naturliga logaritmen).

Fig. 7B visar naturliga logaritmen för ulnaris dig V i nuvarande och nya materialet

för olika åldrar.

Fig. 7A. Amplitud vs ålder gällande ulnaris dig V. Ålder på X-

axeln och amplituden på Y-axeln. Linjerna illustrerar

medelvärdet för det nuvarande referensmaterialet (grå linje) och

det nya utökade referensmaterialet (svart linje).


8070605040302010

Ålder [år]

5,00

4,00

3,00

2,00

1,00

0,00

-1,00

Uln

aris

dig

V, l

nam

p

Fit line for oldFit line for TotaloldnewSource

R Sq Linear = 0,373

R Sq Linear = 0,341

Regressionsanalys

Regressionsanalys gjordes på det sammanslagna nya referensmaterialet och fanns

redan tillgängligt för det nuvarande materialet. Vid en multivarians-analys väger man

in effekten av ålder och längd på amplituden. Detta ger en ekvation enligt följande:

Amplituden (ln) = konstant – (faktor × ålder (år)) – (faktor × längd (cm)). Här

erhåller man också ett spridningsmått uttryckt som SD. Resultaten av dessa analyser

demonstreras genom att beräkna förväntade övre och nedre gränsvärden uttryckt som

±2SD för längden 150 och 180cm respektive. För dessa grafer har amplituden

återomvandlats till numeriska värden, ej log-värden för bättre visualisering. Som

Fig. 7B. Naturliga logaritmen av amplituden (Lnamp) vs ålder

gällande ulnaris dig V. Ålder på X-axeln och lnamp på Y-axeln.

Linjerna illustrerar medelvärdet för nuvarande referensmaterial (grå

linje) och det nya utökade referensmaterialet (svart linje). Det nya

materialet ger något lägre värden i unga åldrar och högre i höga

UPPSALA UNIVERSITET NERVE CONDUCTION STUDIES 13(21) synes i Fig. 8, 9 och 10 sänktes övre normalvärdesgränsen tydligt för ulnaris dig V,

höjdes obetydligt för medianus dig III och var oförändrad för radialis. Viktigare var

ändringen i nedre normalgränsen, som bestämmer om patologi föreligger. Gränsen

sjönk från 18 till 10µV för ulnaris dig V hos unga korta, men knappast något alls för

långa personer. För medianus dig III och radialis var ändringarna mycket små.

Effekten på handflatans amplituder blev inte den samma som på fingrarna.

Som synes av dessa plottar (Fig. 8, 9 och 10), har längden en stor betydelse för

amplitudvärdet, vilket betyder att både ålder och längd måste beaktas vid

undersökningarna.

70605040302010

160,00

140,00

120,00

100,00

80,00

60,00

40,00

20,00

0,00

nya nedregräns ampuVålder

nya övregräns amp uVålder

nya mean amp uVålder

gamla nedregräns ampuVålder

gamla övregräns ampuVålder

gamla mean amp uVålder







uV

år

Fig. 8A. Plott av övre och nedre normalvärdesgränser för ulnaris

dig V om längden är 150cm. Övre normalvärdesgränsen sänktes

tydligt och nedre normalvärdesgränsen sjönk från 18µV till 10µV

för ulnaris dig V för en person som är 17 år.


70605040302010

160,00

140,00

120,00

100,00

80,00

60,00

40,00

20,00

0,00













uV

år

Fig. 9A. Plott av övre och nedre normalvärdesgränsen för

medianus dig III om längden är 150cm. Övre normalvärdesgränsen

har sjunkit och en liten sänkning ses för nedre

normalvärdesgränsen.

70605040302010

160,00

140,00

120,00

100,00

80,00

60,00

40,00

20,00

0,00













uV

år

Fig. 8B. Plott av övre och nedre normalvärdesgränser för ulnaris

dig V om längden är 180cm. Övre normalvärdesgränsen sänktes

medan den nedre normalvärdesgränsen är i stort sett den samma.


70605040302010

160,00

140,00

120,00

100,00

80,00

60,00

40,00

20,00

0,00





gamlaövregräns ampuVålder






gamlaövregräns ampuVålder


uV

år

Fig. 9B. Plott av övre och nedre normalvärdesgränsen för

medianus dig III om längden är 180cm. Övre normalvärdesgränsen

har ökat medan nedre normalvärdesgränsen är oförändrad.

70605040302010

160,00

140,00

120,00

100,00

80,00

60,00

40,00

20,00

0,00













uV

år


Fig. 10B. Plott av övre och nedre normalvärdesgränsen för radialis

om längden är 180cm. Normalvärdesgränserna är oförändrade.

70605040302010

160,00

140,00

120,00

100,00

80,00

60,00

40,00

20,00

0,00













uV

år

Test av fiktiva mätresultat

Ett annat sätt att demonstrera ändringen grafiskt är att visa hur det så kallade Z-

värdet förändrats när man utgår från det nya referensmaterialet jämfört med det

nuvarande. Z-värdet visar om ett mätvärde är patologiskt eller inte. Om det är <-2 SD

är det patologiskt i det här sammanhanget.

Här har en serie av fiktiva patienter skapats i olika ålder (15-70år) och för varje

åldersgrupp olika längd (150-180cm) eftersom både ålder och längd har betydelse för

våra parametrar. Beräkning gjordes för det fall den uppmätta amplituden vid

stimulering av handflatan (medianus, ulnaris) är 80 respektive 50µV och för

fingerstimulering 15 respektive 10µV för medianus och ulnaris och 20µV för

radialis. Jämförelse mellan det beräknade nuvarande Z-värdet och det beräknade nya

Z-värdet gav en uppfattning om vilken betydelse det nya materialet har. Som

exempel visas från ulnaris dig V hur ett resultat av 10µV skulle bedömas i olika

UPPSALA UNIVERSITET NERVE CONDUCTION STUDIES 17(21) kombinationer av ålder och längd. Som synes skulle ett värde som tidigare var t.ex. –

2SD nu bli ca –1SD, detta gäller särskilt gruppen unga personer. Vi har alltså fått en

mindre strikt nedre gräns (se Fig. 11). Övriga analyser visade liknande resultat, dock

mindre uttalat.

3,002,001,000,00-1,00-2,00-3,00

Ulnaris dig V, nuvarande Z-värde

3,00

2,00

1,00

0,00

-1,00

-2,00

-3,00

Uln

aris

dig

V, n

ya Z

-vär

de

706050402826232017

Ålder

Fig. 11. Plot av Z-värden för ulnaris dig V om amplituden varit 10µV.

Det nya Z-värdet för ulnaris dig V på Y-axeln och det nuvarande Z-

värdet för ulnaris dig V på X-axeln. Patologiskt värde < ─2. Effekten

av utökat referensmaterial blev hög för ulnaris dig V. Man ser att fler

blev patologiska med det nuvarande referensmaterialet jämfört med det

nya utökade referensmaterialet (se pil).

UPPSALA UNIVERSITET NERVE CONDUCTION STUDIES 18(21) DISKUSSION

Hypotesen som man hade på avdelningen för klinisk neurofysiologi var att kraven

för unga vuxnas amplituder är för höga. Detta har givit misstanke om att resultaten

ibland varit falskt positiva dvs. abnorma värden utan patologi. Då en ung patient

kommer in på undersökning utan symptom från händerna men med neurografiska

fynd som verkar tala för en lätt påverkan på dessa nerver, kan det bli svårt att

bedöma tillståndet.

Möjligen kan det nuvarande referensmaterialet ha varit något osäkert för den yngre

åldersgruppen. Min uppgift var att utöka det nuvarande referensmaterialet med

individer i åldrarna 15-30. Resultaten visade att nuvarande referensmaterial har haft

något för höga amplitudkrav för att de yngre individerna skall hamna inom

normalintervallet. Den nedre normalgränsen, som är den viktiga vid bedömning av

patologi hade inte ändrats i någon större utsträckning men det nya materialet gav

ändå en tydlig förändring i Z-värden framför allt vad gäller ring- och lillfingret hos

korta individer, se Fig. 8 och 11. Detta indikerar att det inte förelåg några allvarliga

brister i det nuvarande referensmaterialet men att det behövde justeras något.

Effekten på handflatans amplituder blev inte densamma som på fingrarna.

Sammanfattningsvis kan man säga att det aktuella projektet bidragit till en minskad

risk för överdiagnostik av framförallt ulnarispåverkan (dig IV-V) hos yngre och korta

individer.

Neurofysiologiska undersökningar är viktiga för studium av perifera nervers

funktion. Andra metoder utvecklas nu för nervundersökningar bland annat med

användning av ultraljud vid diagnostik för karpaltunnelsyndrom (Padua L. et. al.,

2006, Bayrak I K. et. al., 2007). Forskning finns även för nedre extremiteterna, med

användning av ultraljud på ankeln (Ito T. et. al., 2007). Jämförelse mellan

neurofysiologi och ultraljud pågår (Bayrak I K. et. al., 2007). För detta krävs goda

referensmaterial för neurografi för att säkerställa hög känslighet i upptäckten av

patologi, och det aktuella projektet är en led i detta arbete.

UPPSALA UNIVERSITET NERVE CONDUCTION STUDIES 19(21) Neurografi är för närvarande en rutinmetod för upptäckande av nervpåverkan, och

kommer att ha sin plats under lång tid framöver (Stålberg E., 2003). Dock är det

ytterst viktigt att rätt referensmaterial föreligger för en korrekt bedömning vilket

bland annat visats i en multicenterstudie (Falck B. et. al. 1992). Dessutom måste

referensvärdena omfatta alla åldersgrupper som ingår i patientmaterialet. Man kan

inte extrapolera utanför detta område, vilket min undersökning delvis visar, barn har

helt andra referensvärden än vuxna. Genom att använda exakt standardiserade

metoder, som används både vid insamlande av referensmaterial och vid

patientundersökningar, kan man överföra väl definierade referensvärden från ett

laboratorium till ett annat.

UPPSALA UNIVERSITET NERVE CONDUCTION STUDIES 20(21) REFERENSER

Bayrak I K. Bayrak A O. Tiliki A E. et. al. Ultrasonography in carpal tunnel

syndrome: comparison with electrophysiological stage and motor unit number

estimate. (2007) Muscle and nerve. 35, 344-348.

Dioszeghy P. och Stålberg E. Changes in motor and sensory nerve conduction

parameters with temperature in normal and diseased nerve. (1992)

Electroencephalography and clinical neurophysiologu. 85, 229-235.

Falck B. Neurography-motor and sensory nerve conduction studies. (2003)

Handbook of clinical neurophysiology. 2, 269-321.

Falck B. Andreassen S. Groth T. Lang H. et. al. The development of a multicenter

database for reference values in Clinical Neurophysiology – Principles and examples.

(1992) Computer Programs in biomedicine. 34, 145-162.

Falck B. Stålberg E. and Bischoff C. Sensory Nerve Conduction Studies with Surface

Electrodes. (1994) Methods in Clinical neurophysiology. 5, 1-20.

Falck B. and Stålberg E. Motor nerve conduction studies: measurement principles

and interpretation of findings. (1995) Journal of clinical neurophysiology. 12, 254-

279.

Geerlings A H C. and Mechelse K. Temperature and nerve conduction velocity,

some partical problems. (1985) Electromyography and clinical Neurophysiology. 25,

253-260.

Ito T. Kijima M. Watanabe T. et. al. Ultrasonography of the tibial nerve in vasculitic

neuropathy. (2007) Muscle and nerve. 35, 379-382.

UPPSALA UNIVERSITET NERVE CONDUCTION STUDIES 21(21) Kong X. Gozani S, N. Hayes M,T. et. al. NC-stat sensory nerve conduction studies in

the median and ulnar nerves of symptomatic patients. (2006)

Clinical neurophysiology. 117, 405-413.

Padua L. Pazzaglia A. Insola A. et. al. Schwannoma of the median nerve (even

outside the wrist) my mimic carpal tunnel syndrome. (2006)

Neurological sciences. 26, 430-434.

Tacconi P. Manca D. Tamburini G. et. al. Electroneurography index based on nerve

conduction study data: method and findings in control subject. (2004)

Muscle and nerve. 29, 89-96.

Tiliki H E. Stålberg E. Coskun M. et. al. Effect of heating on nerve conduction in

carpal tunnel syndrome. (2004) Journal of clinical neurophysiology. 21, 451-456.

Stålberg E. Electromyography in the early 21st century. (2003)

Japan journal physiology. 31, 286-299.

Stålberg E. and Falck B. Clinical motor nerve conduction studies. (1993)

Methods in clinical neurophysiology. 4, 61-80.

ACKNOWLEDGEMENT

Jag skulle vilja tacka Margareta Grindlund (BMA), Hans Axelsson (överläkare) och

Erik Stålberg (Prof. Em.) som har hjälpt mig genomföra detta projekt. Samt tacka

avdelningen som sponsrade med bio biljetter till mina försökspersoner.

Documents

Sensory nerve conduction studies in young adults for the …131526/FULLTEXT01.pdf · radialis är en nerv som försörjer muskler som sträcker handen och fingrarna. Det förekommer