PRESENTASI KASUS
SEORANG WANITA USIA 83 TAHUN DENGAN STEMI ANTEROSEPTAL
Oleh :Fatkhurrohmah Leo A. G99122043Dedi
FebriandaruG99122029Fitria Marizka K.G99122116Imaniar Hidayati
A.G99122060Muflihah IsnawatiG99122075Jatnika PermanaG
Pembimbing :
KEPANITERAAN KLINIK KARDIOLOGI DAN ILMU KEDOKTERAN
VASKULERFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD Dr. MOEWARDISURAKARTA2014
STATUS PENDERITA
I. ANAMNESAA. IDENTITAS PENDERITANama : Ny. JUmur : 83
TahunJenis Kelamin : perempuanAgama : IslamPekerjaan: ibu rumah
tanggaAlamat : laweyan, SurakartaTanggal masuk : 17 September
2014Tanggal pemeriksaan: 17 September 2014No. CM : 01271081 B. DATA
DASARAnamnesis, dilakukan secara auto dan alloanamnesis1. Keluhan
Utama: Nyeri dada2. Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang dengan
keluhan nyeri dada sejak 3 jam SMRS, seperti tertimpa beban berat
nyeri menjalar ke lengan kiri, tidak tembus ke punggung belakang,
keringat dingin (+), mual (+), muntah (-), berdebar-debar
disangkal, sesak napas disangkal. Pasien merupakan rujukan dari RS
Kasih Ibu dengan diagnosis AMI. Karena keterbatasan sarana pasien
dirujuk ke RSDM.
3. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat tekanan darah tinggi: (+)
sejak 10 tahun yang lalu tidak rutin minum obatRiwayat sakit
kencing manis: disangkalRiwayat asma: disangkalRiwayat alergi:
disangkalRiwayat dislipidemia: disangkalRiwayat jantung:
disangkalRiwayat mondok: disangkal
4. Riwayat Penyakit pada Anggota KeluargaRiwayat sakit gula:
disangkalRiwayat tekanan darah tinggi: disangkalRiwayat asma:
disangkalRiwayat sakit jantung: disangkal
5. Riwayat KebiasaanRiwayat Merokok: disangkal Riwayat Alkohol:
disangkalRiwayat olahraga teratur: disangkal
6. Riwayat Lingkungan Sosial dan Asupan GiziPenderita adalah
seorang perempuan, tinggal bersama anak, menantu, dan dua orang
cucunya, suami pasien sudah meninggal, sedangkan anak-anaknya yang
lain sudah merantau ke luar kota. Pasien melakukan aktivitas
sehari-hari masih bisa sendiri, kadang dibantu oleh keluarga.
Sebelum sakit, aktivitas pasien sehari-hari di rumah mengurus
cucunya. Biaya RS dengan menggunakan BPJS. Pasien biasa makan 3 x
sehari dengan nasi, sayur, lauk-pauk, dengan tahu dan tempe,
kadang-kadang diselingi ikan, ayam dan daging.7. Anamnesis
sistemKeluhan utama : nyeri dadaKulit : pucat (-), kuning (-),
gatal (-), luka (-), kebiruan(-).Kepala : pusing (-), nyeri
kepala(-), terasa berat (-), perasaan berputar-putar (-)Mata : mata
berkunang kunang (-) pandangan kabur (-), kelopak bengkak (-),
gatal (-), kuning (-)Hidung : tersumbat (-), keluar darah (-),
keluar lendir atau air berlebihan (-), gatal (-)Telinga :
pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah (-), mendengar
bunyi mengiang (-), Mulut : bibir kering (-), gusi berdarah (-),
sariawan (-), gigi mudah goyah (-).Tenggorokan : rasa kering dan
gatal (-), nyeri untuk menelan (-)Sistem respirasi :sesak napas
(-), sesak napas saat aktivitas sehari-hari (-), terbangun di malam
hari karena sesak napas (-), sesak napas saat berbaring/tidur
dengan 1 bantal (-), batuk (-), berdahak (-),mengi (-), sesak napas
berkurang dengan istirahat (-)Sistem kardiovaskuler : nyeri dada
(+) seperti tertimpa beban berat nyeri menjalar ke lengan kiri,
berdebar-debar(-), keringat dingin (+)Sistem gastrointestinal :
mual (+), muntah (-), nafsu makan kurang (-), nyeri perut (-),
diare (-)Sistem musculoskeletal: lemas (-), cengeng leher (-), kaku
sendi (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kaku
otot (-)Sistem genitouterina :Sulit buang air kecil (-), nyeri saat
buang air kecil (-), panas saat buang air kecil (-), warna seperti
teh, darah (-).Ekstremitas : bengkak pada kedua kaki (-), terasa
dingin (-), gemetar (-), nyeri (-), kaku (-), kemerahan (-)Sistem
neuropsikiatri : kejang (-), kesemutan (-), gelisah (-), menggigil
(-)
II. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan tanggal 17
September 2014 (pertama kali masuk)Keadaan UmumCompos Mentis, baik,
gizi kesan cukupBB : 55TB : 155BMI : 22,89
Tanda VitalTensi : 150/90 mmHgNadi : 68x/ menitHeart Rate : 74
x/menitFrekuensi Respirasi : 23 x/menit
KulitWarna coklat sawo muda, petechie (-), ikterik (-), turgor
cukup, hiperpigmentasi (-)
KepalaBentuk mesocephal, rambut warna hitam, beruban (+), mudah
rontok (-), luka (-)
MataKonjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan
subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, reflek
cahaya (+/+), edema palpebra (-/-)
TelingaMembran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan
mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)
HidungNafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-),
fungsi penghidung baik
Mulutsianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-) pucat (-),
lidah tifoid (-), luka pada sudut bibir (-)
LeherJVP S +2 cmH2O, pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi
cervical (-), leher kaku (-)
ThoraxNormochest, simetris, retraksi intercostal (-)
Jantung:
InspeksiIctus Cordis tidak tampak
PalpasiIctus Cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC VI 2 cm
lateral linea midclavicularis sinistra
PerkusiBatas jantung kanan atas: SIC II linea parasternalis
dextraBatas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis
dekstraBatas jantung kiri atas: SIC II linea midclavicularis
sinistraBatas jantung kiri bawah: SIC VII Linea axilaris anterior
sinistra batas jantung kesan melebar ke caudolateral
Auskultasi
HR: 74 kali/menit reguler. BJ I-II int. normal, bising (-)
PulmoDepan
InspeksiStatisNormochest, simetris
DinamisPengembangan dada simetris kanan = kiri, retraksi
intercostal (-)
PalpasiStatisSimetris
DinamisPergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba kanan =
kiri
PerkusiKiri Sonor
KananSonor
AuskultasiKananSuara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan
wheezing (-), ronki basah halus (-)
KiriSuara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan wheezing (-),
ronki basah halus (-)
Belakang
InspeksiStatisNormochest, simetris
DinamisPengembangan dada simetris kanan = kiri, retraksi
interkostal (-)
PalpasiStatisSimetris
DinamisPergerakan kanan = kiri, simetris, fremitus raba kanan =
kiri
PerkusiSonor /Sonor
AuskultasiKananSuara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan
wheezing (-), ronki basah halus (-) minimal di basal paru
KiriSuara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan wheezing (-),
ronki basah halus (-) minimal di basal paru
Punggungkifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok
kostovertebra (-)
Abdomen
InspeksiDinding perut < dinding thorak
AuscultasiPeristaltik (+) normal
PerkusiTimpani, pekak sisi (-), pekak alih (-)
Palpasisupel, nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba
GenitourinariaSkrotum membengkak, Ulkus (-), sekret (-),
tanda-tanda radang (-), nyeri (-).
EkstremitasOedem ----
----
Akral dingin ----
----
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Pemeriksaan Laboratorium Darah (17
September 2014)PemeriksaanHasil SatuanNilai Rujukan
Hematologi
Hemoglobin11,5g/dL13,5 -17,5
Hematokrit35%33-45
Leukosit7,2103/ul4,5-11
Trombosit172103/ul150-450
Eritrosit3,87106/ul4,50-5,90
INDEKS ERITROSIT
MCV89,4/um80,0-96,0
MCH29,7Pg28,0-33,0
MCHC33,3g/dl33,0-36,0
RDW13,8%11,6-14,6
MPV8,5Fl7,2-11,1
PDW16%25-65
HITUNG JENIS
Eosinofil4,90%0,00 4,00
Basofil4,90%0,00 2,00
Netrofil84,20%55,00 80,00
Limfosit10,90%22,00 44,00
Monosit4,90%0,00 7,00
ELEKTROLIT
Natrium141Mmol/L132-146
Kalium3,4Mmol/L3,7-5,4
Klorida110Mmol/L98-106
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Sewaktu153mg/dL60-140
SGOT91u/l
