Sepsis

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Intensivmed201148:5773DOI10.1007/s00390-010-0249-3Eingegangen:17.Dezember2010Angenommen:20.Dezember2010Onlinepubliziert:26.Januar2011Springer-Verlag2011

S. Hagel1 F. Brunkhorst21IntegriertesForschungs-undBehandlungszentrum(IFB)SepsisundSepsisfolgen,KlinikfrInnereMedizinII,Gastroenterologie,HepatologieundInfektiologie,Friedrich-Schiller-UniversittJena

2Paul-Martini-FGfrKlinischeSepsisforschung,KlinikfrAnsthesiologieundIntensivtherapie,Friedrich-Schiller-UniversittJena

SepsisZusammenfassungSepsis, schwere Sepsis und septischer Schock definieren ein Krankheitskontinuum, das ber eine Kombination aus Vitalparametern, Laborwerten, hmodynamischen Daten und Organfunktio-nen definiert wird. Trotz einer Vielzahl verbesserter Therapiemanahmen blieben die hohe Leta-litt und Morbiditt der schweren Sepsis und des septischen Schocks innerhalb der letzten 20 Jah-re nahezu unverndert. Grund hierfr sind v. a. Defizite in der frhzeitigen Diagnose, der chirur-gischen Herdsanierung und/oder der antimikrobiellen Therapie des Infektionsfokus. Um die Ver-sorgung Betroffener zu optimieren, wurde entsprechend den Vorgaben der AWMF (Arbeitsge-meinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V.) 2005 auf Initiative der Deutschen Sepsisgesellschaft e.V. erstmals eine Sepsisleitlinie erarbeitet, die 2010 reevaluiert wur-de. Sie bercksichtigt Aspekte der Diagnostik und Therapie sowie Prventions- und Nachsorge-manahmen der Sepsis. Ihre zentralen Aussagen werden dargestellt.

SchlsselwrterSepsis Schwere Sepsis Septischer Schock Leitlinie Prvention

Sepsis

AbstractSepsis, severe sepsis and septic shock constitute a continuous spectrum of disease, characterized by a combination of vital parameters, laboratory parameters, hemodynamic data and organ functions. The high mortality and morbidity associated with severe sepsis and septic shock have not been re-duced over the past two decades, despite a number of advances in the field of supportive and ad-junctive sepsis therapies. This is mainly due to deficits in early diagnosis, surgical resection of the infectious focus and adequate antimicrobial treatment. To enhance the quality of sepsis treatment the German Sepsis Society launched sepsis guidelines according to the rules of the AWMF (Ger-man Association of Scientific Medical Societies) in 2005, which were revised in 2010. These guide-lines, the key elements of which are discussed in the present article, relate to the prevention, diag-nosis, therapy and follow-up care of sepsis.

KeywordsSepsis Severe sepsis Septic shock Guidelines Prevention

CME Weiterbildung Zertifizierte Fortbildung

RedaktionU.Janssens,EschweilerM.Joannidis,InnsbruckS.Rosseau,Berlin

57Intensivmedizin und Notfallmedizin 1 2011 |

Sepsis ist eine seit Jahrhunderten gefrchtete, weil hufig zum Tod fhrende Komplika-tion von Infektionserkrankungen. Ihr Morbiditts- und Letalittsbeitrag ist von einer hu-fig bersehenen fachbergreifenden Bedeutung, weil die hohe Sterblichkeit bei Sepsis die Behandlungsergebnisse fortgeschrittener Therapieverfahren zahlreicher Fachgebiete (z. B. Transplantationsmedizin und Hmatologie/Onkologie) gefhrdet. Das Expertenwis-sen ber die verschiedenen Aspekte der Sepsis ist ber viele Fachdisziplinen hinweg ver-streut; eine feste Zuordnung zu einer medizinischen Disziplin fehlt. Unkenntnis und Un-sicherheit bedingen nicht selten Verzgern und Verkennen der Diagnose sowie den Ein-satz nicht gesicherter bzw. fragwrdiger Therapieverfahren. Nach Lektre dieses Beitrages wird der Leser ber die neuesten Erkenntnisse in der Prvention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis unterrichtet sein.

Um die Versorgung von Patienten mit Sepsis zu optimieren, wurde 2005 erstmals eine 7Sepsisleitlinie erarbeitet, die 2010 reevaluiert wurde und Aspekte der Diagnostik und Therapie sowie Prventions- und Nachsorgemanahmen bercksichtigt. Ihre Hauptpunkte werden im Folgenden dargestellt, wo-bei jede zentrale Aussage der Leitlinie mit dem entsprechenden Empfehlungs- (AE) und Evidenz-grad (IV) gem dem Oxford Centre of Evidence Based Medicine angegeben wird (.Tab. 1, 2).

Definition

Sepsis ist eine komplexe systemische inflammatorische Wirtsreaktion auf eine Infektion. Es gibt der-zeit keinen Parameter, der allein zur Diagnose der Sepsis fhren kann. Sepsis, schwere Sepsis und septischer Schock definieren ein Krankheitskontinuum, das ber eine Kombination aus Vitalpara-metern, Laborwerten, hmodynamischen Daten und Organfunktionen definiert wird.

Eine Bakterimie findet sich in Abhngigkeit von einer antibiotischen Vorbehandlung nur bei durchschnittlich 30% der Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock [7, 8, 38]. Insgesamt kann in etwa 30% der Flle kein mikrobiologisch gesicherter Infektionsnachweis gefhrt werden, ob-wohl eine Infektion nach klinischen Kriterien wahrscheinlich ist [3].

Grundlage der heutigen Definition einer Sepsis stellen weiterhin die 1992 verabschiedeten Kon-sensuskonferenzkriterien des American College of Chest Physicians (ACCP) und der Society of Critical Care Medicine (SCCM) dar [4]. Dabei erfolgt die Diagnose Sepsis bei Patienten mit kli-nisch gesicherter oder vermuteter Infektion, die mindestens 2 von 4 Kriterien des so genannten 7systemischen inflammatorischen Responsesyndroms (SIRS: systemic inflammatory host re-sponse) aufweisen. Bei Vorliegen mindestens einer infektionsbezogenen Organdysfunktion wird eine schwere Sepsis angenommen. Der Begriff des 7septischen Schocks ist auf Patienten beschrnkt, die trotz entsprechender Manahmen weiterhin ein Kreislaufversagen aufweisen (.Tab. 3). Diese Kriterien weichen erheblich von den mikrobiologisch orientierten Kriterien der Centers of Disease Control (CDC) [27] ab, werden jedoch seit 2005 in der deutschen Version der International Classi-fication of Diseases (ICD-10) und ab 2011 auch weltweit verwendet.

7Sepsisleitlinie

EsgibtderzeitkeinenParameter,deralleinzurDiagnosederSepsisfhrenkann

Inetwa30%derFllekanntrotzwahrscheinlichvorliegenderInfektionkeinmikrobiologischgesicherterInfektionsnachweisgefhrtwerden

7Systemisches inflammatorisches Responsesyndrom7Septischer Schock

Tab. 1 Evidenzgrade gem Oxford Centre of Evidence Based Medicine

Evidenzgrad Studien

I a SystematischebersichtberRCT

b EineRCT(mitengemKonfidenzintervall)

c Alle-oder-Keiner-Prinzip

II a SystematischebersichtgutgeplanterKohortenstudien

b EinegutgeplanteKohortenstudieodereineRCTmindererQualitt

c Outcome-Studien,kologischeStudien

III a SystematischebersichtberFall-Kontroll-Studien

b EineFall-Kontroll-Studie

IV FallserienoderKohorten-/Fall-Kontroll-StudienmindererQualitt

V ExpertenmeinungohneexpliziteBewertungderEvidenzoderbasierendaufphysiologischenModellen/Laborforschung

RCT randomized controlled trial

58 | Intensivmedizin und Notfallmedizin 1 2011

CME

Epidemiologie

Unter Verwendung der oben angegebenen diagnostischen Kriterien wurden im Rahmen einer pro-spektiven, querschnittlichen, multizentrischen, epidemiologischen Beobachtungsstudie des Kom-petenznetzwerks Sepsis (SepNet) auf 454 deutschen Intensivstationen eine Prvalenz der schwe-ren Sepsis und des septischen Schocks von 11% und eine 90-Tage-Sterblichkeit von 54% beobachtet [17]. Auf Gesamtdeutschland hochgerechnet bedeutet dies, dass pro Jahr 75.000 Einwohner (110 von 100.000) an einer schweren Sepsis bzw. einem septischen Schock erkranken. Mit 154.000 Erkrank-ten stellt die Sepsis damit die siebthufigste Krankenhausentlassungsdiagnose unter den lebensbe-drohlichen Erkrankungen dar.

Die in Studien aus anderen Industrielndern angegebene Inzidenz liegt zwischen 51/100.000 und 95/100.000 Einwohner, wobei der direkte Vergleich mit den deutschen Zahlen durch unterschiedliche Vergleichspopulationen und Methodologien erschwert wird.

SepsisstelltdiesiebthufigsteKrankenhausentlassungsdiagnoseunterdenlebensbedrohlichenErkrankungendar

Tab. 2 Empfehlungsgrade

Empfehlungsgrad Studienlage

A Mindestens2StudienmitEvidenzgradI

B EineStudiemitEvidenzgradIoderIc

C NurStudienmitEvidenzgradII

D Mindestens2StudienmitEvidenzgradIII

E LevelIVoderEvidenzgradV

Tab. 3 ACCP/SCCM-Diagnosekriterien fr Sepsis, schwere Sepsis und septischen Schock. (Nach [4])

I Nachweis der Infektion

DiagnoseeinerInfektionberdenmikrobiologischenNachweisoderdurchklinischeKriterien

II SIRS (min-destens 2 der nebenstehen-den Kriterien)

Fieber(38C)oderHypothermie(36C),besttigtdurcheinerektaleoderintravasaleodervesikaleMessung

Tachykardie:Herzfrequenz90/min

Tachypnoe(Frequenz20/min)oderHyperventilation(paCO24,3kPabzw.33mmHg)

Leukozytose(12.000/mm3)oderLeukopenie(4000/mm3)oder10%unreifeNeutrophileimDifferenzialblutbild

III Akute Organ-dysfunktion (mindestens 1 Kriterium)

AkuteEnzephalopathie:eingeschrnkteVigilanz,Desorientiertheit,Unruhe,Delirium

RelativeoderabsoluteThrombozytopenie:AbfallderThrombozytenummehrals30%innerhalbvon24hoderThrombozytenzahl100.000/mm3

EineThrombozytopeniedurchakuteBlutungoderimmunologischeUrsachenmussausgeschlossensein.

ArterielleHypoxmie:paO210kPa(75mmHg)unterRaumluftodereinpaO2/FiO2-Verhltnisvon33kPa(250mmHg)unterSauerstoffapplikationEinemanifesteHerz-oderLungenerkrankungmussalsUrsachederHypoxmieausgeschlossensein.

RenaleDysfunktion:Diurese0,5ml/kg/hfrwenigstens2htrotzausreichenderVolumensubstitutionund/odereinAnstiegdesSerumkreatinins>2-fachoberhalbdeslokalblichenReferenzbereichs

MetabolischeAzidose:baseexcess5mmol/loderLaktatkonzentration>1,5-fachoberhalbdeslokalblichenReferenzbereichs

Diagnose

Sepsis KriterienIundII

Schwere Sepsis KriterienI,IIundIII

Septischer Schock KriterienIundIIsowiefrwenigstens1heinsystolischerarteriellerBlutdruck90mmHgbzw.einmittlererarteriellerBlutdruck65mmHgodernotwendigerVasopressoreinsatz,umdensystolischenarteriellenBlutdruck90mmHgoderdenarteriellenMitteldruck65mmHgzuhaltenDieHypotoniebestehttrotzadquaterVolumengabeundistnichtdurchandereUrsachenzuerklren.

ACCP American College of Chest Physicians, FiO2 Fraktion des inhalierten Sauerstoffs, paCO2 arterieller Kohlensurepartial-druck, paO2 arterieller Sauerstoffpartialdruck, SCCM Society of Critical Care Medicine, SIRS systemic inflammatory host response


konomische Bedeutung

Die direkten anteiligen Kosten (Medikation, Routinelabor, Mikrobiologie, Einmalartikel, Unterkunft, Personal), die allein fr die intensivmedizinische Behandlung von Patienten mit schwerer Sepsis in Deutschland anfallen, liegen bei etwa 1,77 Mrd. EUR. Damit werden etwa 30% des Budgets fr In-tensivmedizin in die Behandlung der schweren Sepsis investiert.

Die indirekten Kosten, welche durch 7Produktivittsverlust entstehen, werden auf weitere etwa 4,5 Mrd. EUR geschtzt, sodass von Gesamtkosten im Krankenhaus von etwa 6,3 Mrd. EUR auszu-gehen ist, welche durch die schwere Sepsis in Deutschland verursacht werden [11, 41].

Biomarker und diagnostisches Monitoring

Der Zeitpunkt der Diagnose und damit die frhzeitige Initiierung therapeutischer Manahmen sind die entscheidenden Determinanten zur Reduktion der hohen Letalitt. Sowohl im pr- als auch im intrahospitalen Verlauf der Erkrankung vergehen hufig jedoch mehrere Stunden bis Tage bis zur Diagnose und adquaten Behandlung. Eine frhzeitigere Diagnose mittels sensitiver und spezifischer biochemischer oder immunologischer Marker kann dazu beitragen, die hohe Letalitt und Morbi-ditt zu reduzieren. Whrend die meisten neuen genomischen, mikrobiellen oder biochemischen Parameter zur Risikostratifizierung noch Gegenstand der Forschung sind, wurden andererseits ei-nige schon in klinischen Studien z. T. umfangreich untersucht und werden bereits in der klinischen Routine verwendet (.Tab. 4).

Etwa30%desBudgetsfrIntensiv-medizinwerdenindieBehandlungderschwerenSepsisinvestiert7Produktivittsverlust

EinefrhzeitigereDiagnosemittelssensitiverundspezifischerMarkerkannzurSenkungderhohenLetalittundMorbidittbeitragen

Tab. 4 In der klinischen Routine eingesetzter Marker zur Przisierung der Sepsisdiagnose

Spezifitt fr Infek-tion

Sensitivitt fr nichtinfek-tionsbedingte Inflammation

Klinische Anwendung als Sepsismarker

Vorteile Nachteile

Prokalzitonin ++++ + HoheSensitivittundSpezifittfrSepsisGuteKorrelationmitdemSchweregradSchnelleInduktion(48h)GeringebiologischeSpannweiteKeineKorrelationmitdemSchweregrad

Interleukin-6 + ++++ HoheSensitivittSchnelleInduktion(Minuten)WeitebiologischeSpannweite

GeringeSpezifittKurzeHWZ(min)GeringeBiostabilittKostenintensiv

Lipopoly-saccharidbindendesProtein

+ ++ HoheSensitivitt GeringeSpezifittLangsameInduktionLangeHWZ(>48h)Kostenintensiv

Leukozyten-zahl

+ + EinfachKostengnstig

GeringeSpezifitt

Temperatur + + EinfachKostengnstig

GeringeSpezifitt

ATG Antihuman-T-Lymphozyten-Globulin, HWZ Halbwertszeit, SIRS systemic inflammatory host response, TNF- Tumor-nekrosefaktor


CME

In den aktuellen Leitlinien wird der frhzeitige Nachweis von Prokalzitonin (PCT) im Serum zum Ausschluss einer schweren Sepsis bzw. zur Sicherung der Diagnose empfohlen (Grad C, IIb). Grund hierfr ist, dass in einer Vielzahl von Studien mittlerweile der Stellenwert von PCT als sen-sitivem und spezifischem Marker der schweren Sepsis und des septischen Schocks belegt werden konnte. Bei PCT-Plasmakonzentrationen

intensivierte intravense Insulintherapie mit dem Ziel der Wiederherstellung einer Normoglykmie [4,46,1 mmol/l (80110 mg/dl)] bei Intensivpatienten auerhalb klinischer Studien

zur Prvention von hospitalassoziierten Infektionen nicht mehr anzuwenden. Diese nderung wur-de aufgrund neuer Evidenz durch zwischenzeitlich publizierte Studien und Metaanalysen vorgenom-men, welche keinen Behandlungsvorteil durch eine intensivierte Insulintherapie sahen, sondern viel-mehr zeigten, dass die Patienten durch gehufte Hypoglykmieepisoden gefhrdet sind [23].

Aktuelle Leitlinie

EmpfehlungFRegelmige Erfassung und Analyse der Rate an ventilatorassoziierten Pneumonien (VAP) und

ZVK-assoziierten (ZVK: zentraler Venenkatheter) Bakterimien sowie der verursachenden Erreger und deren Resistenzsituation (Grad B, IIc)

FEinfhrung von an das Intensivpersonal gerichteten Schulungsprogrammen und Prventions-protokollen (Grad B, IIc)

FEtablierung der hygienischen Hndedesinfektion nach Empfehlungen der WHO-Kampagne (WHO: Weltgesundheitsorganisation) clean care is safer care (Grad A, Ia)

FAseptische Technik bei der Anlage von ZVK und anderen vergleichbaren zentralen intravasalen Kathetern (Grad A, Ib)

FUnverzgliche Entfernung von intravasalen- und Harnwegskathetern, sofern diese nicht mehr indiziert sind (Grad A, Ic)

FMglichst hufige Oberkrperhochlagerung zur Vermeidung einer VAP (ventilatorassoziierte Pneumonie) bei intubierten Patienten sofern hierfr keine Kontraindikation besteht (Grad B, IIb)

FFrhe orale bzw. enterale Ernhrung bei chirurgischen Patienten mit Operationen am Gastrointestinaltrakt (Grad B, Ia)

FPerioperativer bzw. postoperativer Einsatz von immunmodulierenden Sondennahrungen (Arginin, 3-Fettsuren, Nukleotide) bei elektiven chirurgischen Patienten mit gastrointestina-len Tumoren oder Polytraumapatienten, die enteral ernhrt werden knnen (Grad A, Ia)

FDurchfhrung von selektiver Darmdekontamination (SDD) oder selektiver oraler Dekontami-nation (SOD) bei Patienten mit voraussichtlich lngerer Beatmungsdauer (>48 h) unter Fhren von Resistenzstatistiken (Grad A, Ia, .Tab. 5)

FAnwendung oraler Antiseptika zur Prophylaxe von Infektionen (Grad A, Ia)FImpfung von Patienten mit anatomischer oder funktioneller Asplenie laut aktuellen

Empfehlungen (asplenie-net.org/)

ErwgenswertErwogen werden knnen:FEinsatz von Endotrachealtuben mit der Mglichkeit zur subglottischen Absaugung (Grad C,

IIb)Fi.v. moderate Insulintherapie zur Senkung erhhter Glukosespiegel [Schwellenwert von

>150 mg/dl (>8,3 mmol/l)] (Grad E, V)

StrengeHygieneundaseptischeTechnikensindzurPrventioneinerSepsisentscheidend

Tab. 5 SDD- und SOD-Regime. (Nach [33], mod. nach [52])a

SDD SOD

Oral Alle6hbiszurEntlassung:2%igePastemitPolymyxinE,TobramycinundAmphotericinB,imMundverteilt

Gastral 10mlSuspensionmit100mgPolymyxinE,80mgTobramycinund500mgAmphotericinB

Intravens Indenersten4Tagen:4-mal1gCefotaximoderbeiAllergie2-mal400mgCiprofloxacinAusnahme:bereitsbestehendeTherapiemitCarbapenemen,Fluorchinolonen,CeftazidimoderPiperacillin/Tazobactam

SDD selektive Darmdekontamination, SOD selektive orale Dekontamination aIn modifizierter Form knnen SDD oder SOD nach der Mundpflege und nach oralem Absaugen auch mit einer Spritze als orale Suspension verabreicht werden: 4-mal tglich 10 ml nach folgender Rezeptur: 1,0 g Polymyxin E (entspricht Colistin) oder alternativ 0,5 g Polymyxin B, 800 mg Tobramycin, 2,5 g Amphotericin B ad 100 ml Aqua dest.


CME

Nichtempfohlene ManahmenVon folgenden Manahmen ist abzuraten:Froutinemiger Wechsel von intravasalen und Harnwegskathetern (Grad B, Ib)Froutinemige Anwendung einer intensivierten i.v. Insulintherapie mit dem Ziel der

Wiederherstellung einer Normoglykmie [4,46,1 mmol/l (80110 mg/dl)] (Grad A, Ia)Fpremptive antimykotische Behandlung (Grad E, V)

Kausale Therapie

Fokussanierung

Die vollstndige Sanierung der septischen Infektionsquelle ist (Grund-)Voraussetzung fr eine er-folgreiche Behandlung der schweren Sepsis und des septischen Schocks. Unzureichende Fokussanie-rung geht mit einer erhhten Letalitt einher [31]. Entsprechend wurde fr verschiedene Krankheits-entitten gezeigt, dass die Zeitdauer zwischen dem Auftreten der septischen Symptomatik und der Einleitung suffizienter Manahmen zur Beherrschung des septischen Fokus mageblich das Outco-me des Patienten bestimmt [6]. Eine operative Fokussanierung kann durch eine oder mehrere Ma-nahmen erfolgen und soll frhzeitig vorgenommen werden (Grad A, Ic).

Antimikrobielle Therapie

hit earlyEin wesentlicher Risikofaktor fr eine erhhte Sterblichkeit an Sepsis stellt die initial inadquate Anti-biotikatherapie dar [45]. Daten aus einer Studie von Patienten mit Pseudomonasbakterimie zeig-ten, dass knapp 25% initial mit einem nicht gegen Pseudomonas wirksamen Antibiotikum behan-delt worden waren. Die Sterblichkeit dieser Patienten war doppelt so hoch wie die der adquat be-handelten Patienten [40].

Adquate Therapie beinhaltet jedoch nicht nur die Wahl des richtigen Antibiotikums, sondern be-zieht sich auch auf die schnellstmgliche Einleitung der Therapie. In ihrer oft zitierten Studie unter-suchten Kumar et al. [34] den Einfluss einer verspteten Initiierung einer antimikrobiellen Behand-lung bei 2154 Patienten mit septischem Schock. Die Sterblichkeit nahm mit jeder Stunde einer ver-spteten Antibiotikagabe um etwa 7% zu. Sogar innerhalb der ersten golden hour war ein Unter-schied nachweisbar: Patienten, welche innerhalb der ersten 30 min behandelt worden waren, ber-lebten in 82,7%, solche, die erst in den zweiten 30 min der golden hour therapiert worden waren, dagegen nur in 77,2% der Flle [34]. Diagnostische Manahmen drfen daher bei Patienten mit schweren Infektionen nicht zu einer Verzgerung der Therapieeinleitung fhren. Eine weitergehen-de mikrobiologische Diagnostik mit Ausnahme der Abnahme von 2 Blutkulturprchen ist initial in der Regel nicht mglich. Die antimikrobielle Behandlung sollte nach der Abnahme von Blutkul-turen, jedoch frhestmglich (innerhalb 1 h) nach Diagnosestellung der Sepsis erfolgen (Grad B, Ic).

hit hardDie Notwendigkeit einer schnellen Therapieeinleitung zwingt generell zu einer initial mglichst brei-ten antibiotischen Therapie, da ein zuverlssiges mikrobiologisches Ergebnis frhestens nach 2448 h vorliegt. Es wird empfohlen, ein pseudomonaswirksames Antibiotikum anzuwenden [Ureidopenicil-line (Piperacillin)] oder Dritt- bzw. Viertgenerationszephalosporine (Ceftazidim oder Cefepim) oder Carbapeneme (Imipenem oder Meropenem) unter Bercksichtigung des individuellen Risikoprofils des Patienten und des lokalen Resistenzmusters einzusetzen (Grad E, V).

Die berlegenheit einer Kombinationstherapie mit einem Aminoglykosid konnte nicht belegt werden [55], wobei die Datenlage zur Pseudomonassepsis nicht ausreicht und fr die Kombination -Laktam-Antibiotika plus Fluorchinolon auer einer negativen Studie bei VAP-Patienten [26] eben-falls keine verlsslichen Daten vorliegen. Fluorchinolone sollten aufgrund der steigenden Resistenz-lage bei Enterobacteriaceae und Pseudomonas nicht als Monotherapie verwendet werden. Ceftazi-dim muss mit einer Substanz im grampositiven Wirkungsbereich kombiniert werden. Bei dringen-dem Verdacht auf oder gesicherter 7MRSA-Infektion (MRSA: methicillinresistenter Staphylococcus aureus) wird empfohlen, eine MRSA-wirksame Therapie mit Linezoliden bzw. Daptomycin (Letzte-res bei schweren Haut-, Weichteilinfektionen bzw. MRSA-Bakterimie unklarer Genese) einzuleiten

NichtzuempfehlensindeinroutinemigerKatheterwechsel,eineroutinemigeintensiviertei.v.InsulintherapieodereinepremptiveantimykotischeBehandlung

EineoperativeFokussanierungkanndurcheineodermehre-reManahmenerfolgenundsollfrhzeitigvorgenommenwerden

DieantimikrobielleBehandlungsolltenachderAbnahmevonBlutkulturen,jedochfrhestmglichnachDiagnosestellungderSepsiserfolgen

Eswirdempfohlen,einpseudomonaswirksamesAntibiotikumoderDritt-bzw.ViertgenerationszephalosporineoderCarbapenemeeinzusetzen

7MRSA-Infektion


(Grad E, V). Eine Glykopeptidmonotherapie bei pulmonalen MRSA-Infektionen wird nicht empfoh-len, da Glykopeptide schlecht in das Gewebe penetrieren (Grad C, IIb).

Bei Sepsis infolge einer ambulant erworbenen Pneumonie wird eine Kombination aus -Laktam-Antibiotika und Makrolid empfohlen (Grad B, Ib).

Es wird nicht empfohlen, Antimykotika bei nichtneutropenischen, nichtimmunsupprimierten Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock routinemig als kalkulierte Therapie einzu-setzen (Grad E, V).

Deeskalation und TherapiedauerEs wird empfohlen, das gewhlte antimikrobielle Regime alle 4872 h anhand klinischer und mikro-biologischer Kriterien neu zu evaluieren, um das antimikrobielle Spektrum zu verengen und damit das Risiko von 7Resistenzen, die Toxizitt und die Kosten zu verringern. Falls eine Infektion nach klinischen und/oder mikrobiologischen Kriterien nicht besttigt werden kann, wird empfohlen, die antimikrobielle Behandlung einzustellen (Grad E, V).

Die Dauer der antimikrobiellen Therapie soll sich nach der klinischen Reaktion auszurichten, im Allgemeinen ist eine Therapiedauer lnger als 710 Tage nicht erforderlich (Grad C, IIb). Um sie zu verkrzen, knnen 7PCT-Verlaufsmessungen erwogen werden (Grad C, IIb). Hintergrund hierfr ist, dass in 2 randomisierten Studien nachgewiesen werden konnte, dass die Dauer der Antibiotika-therapie bei Patienten mit schwerer Sepsis durch Verwendung von PCT als Marker im Vergleich zu einer routinemigen klinischen Entscheidungsfindung gefahrlos um etwa 3 Tage reduziert werden kann [10, 43, 51].

Supportive Therapie

Hierunter versteht man die elementaren organbezogenen intensivmedizinischen Standardmanah-men, bestehend aus Manahmen zur hmodynamischen Stabilisierung, Nierenersatzverfahren, Air-way-Management und Beatmung.

Hmodynamik

VolumentherapieEine wesentliche nderung im Bereich der supportiven Therapie im Vergleich zur Leitlinie aus dem Jahr 2005 erfolgte bezglich der Empfehlung hoher Evidenz (Grad A), den Einsatz von HAES-Lsun-gen (HAES: Hydroxyethylstrke, 200/0,5 und 200/0,62) bei Patienten mit schwerer Sepsis bzw. septi-schem Schock nicht mehr zu empfehlen (Grad A, Ia). Grund hierfr sind u. a. die Ergebnisse aus der VISEP-Studie (VISEP: Volumen- und Insulintherapie bei schwerer Sepsis und septischem Schock), welche fr mit HAES (200/05) behandelte Patienten eine hhere Inzidenz von akutem Nierenver-sagen und eine Verdopplung der Notwendigkeit eines Nierenersatzverfahrens zeigte [14]. Aufgrund dieser und weiterer Daten [49] sowie fehlender Evidenz fr die Sicherheit und Effizienz von HAES-Lsungen bei Patienten mit schwerer Sepsis bzw. septischem Schock wurde weiterhin eine Empfeh-lung aufgenommen, auch niedermolekulare HAES-Lsungen und andere knstliche kolloidale L-sungen bei diesen Patienten nicht anzuwenden (Grad E, V).

Die Gabe von Humanalbumin 5% wurde entgegen der ursprnglichen Empfehlung der Nicht-verwendung dahingehend verndert, den Einsatz dieser Substanz zu erwgen (Grad E, V). Zur h-modynamischen Stabilisierung wird somit primr die Anwendung von kristalloiden Lsungen emp-fohlen (Grad B, Ib).

Ziel der hmodynamischen Stabilisierung ist das Erreichen eines 7adquaten zellulren Sauerstoffangebots unmittelbar nach Diagnosestellung der schweren Sepsis bzw. des septischen Schocks. Der Stellenwert einer frhen Kreislauftherapie konnte eindrucksvoll von Rivers et al. [48] belegt werden. Dabei sollten bei Patienten mit vermuteter Hypovolmie initial 5001000 ml Kristal-loide oder 300500 ml Kolloide ber 30 min verabreicht werden. In der Regel ist der Volumenbedarf von Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock initial jedoch erheblich hher. Eine Wie-derholung der Volumengabe richtet sich nach Wirkung [Anstieg von Blutdruck, Diurese, SzvO2 (zen-tralvense Sauerstoffsttigung)] und Toleranz (Hinweis auf intravasale Hypervolmie) (Grad A, Ic).

Zur frhen hmodynamischen Stabilisierung wird ein Bndel von hmodynamischen Zielkrite-rien empfohlen (Grad C, IIc):

BeiSepsisinfolgeeinerambulanterworbenenPneumoniewirdeineKombinationaus-Laktam-AntibiotikaundMakrolidempfohlen

7Resistenz

7PCT-Verlaufsmessung

DieAnwendungvonHAES-LsungenundanderenknstlichenkolloidalenLsungenwirdbeischwererSepsisbzw.septischemSchocknichtempfohlen

7Adquates zellulres Sauerstoffangebot

EineWiederholungderVolumengaberichtetsichnachWirkungundToleranz


CME

FZVD (zentralvenser Druck) 8 bzw. 12 mmHg unter mechanischer BeatmungFMAP (mean aortic pressure) 65 mmHgFDiurese 0,5 ml/kg/hFSzvO270%FLaktat 1,5 mmol/l bzw. Abfall desselben

Eine Reihe von aktuellen Studien ergab, dass ein konsequentes Umsetzen der Manahmen zur Er-reichung dieser Zielkriterien mit einer geringeren Sepsissterblichkeit einhergeht [42, 49]. ber den Stellenwert der einzelnen Manahmen des Bndels kann jedoch keine Aussage getroffen werden.

Therapie mit Vasopressoren und InotropikaBesteht trotz Volumentherapie weiterhin ein eingeschrnktes Herzzeitvolumen, empfehlen die Leitli-nien 7Dobutamin als Katecholamin der ersten Wahl (Grad E, V), bei fehlender Besserung der links-ventrikulren Pumpfunktion kann eine Therapie mit Adrenalin, Phosphodiesterasehemmern oder Levosimendan erwogen werden (Grad E, V). Hierbei ist jedoch zu beachten, dass Phosphodiesterase-hemmer und Levosimendan die im septischen Schock typische arterielle Vasodilatation noch ver-strken und den Vasopressorbedarf erheblich steigern knnen.

Eine prinzipielle Anhebung des Herzzeitvolumens auf prdefinierte supranormale Zielgren (Konzept der supramaximalen Sauerstoffversorgung) kann nicht empfohlen werden (Grad C, IIb).

Reicht die Volumentherapie nicht aus, einen adquaten arteriellen Mitteldruck (>65 mmHg) zu erzielen bzw. die Organperfusion aufrechtzuerhalten, wird empfohlen, 7vasopressorische Katecholamine anzuwenden (Grad B, Ic), wobei die jetzige Datenlage eine eindeutige Empfeh-lung eines bestimmten Vasopressors nicht erlaubt. Die Leitlinien empfehlen den Einsatz von 7Noradrenalin als Substanz der ersten Wahl (Grad E, IIb). Im klinischen Alltag kann jedoch eine Vasopressortherapie auch bei lebensbedrohlicher Hypotension kurzfristig auch notwendig sein, wenn die Volumentherapie noch nicht ausgeschpft ist. Fr Adrenalin gibt es Hinweise fr negative Aus-wirkungen auf die gastrointestinale Perfusion. Eine Kombination von Adrenalin und Dobutamin ist ebenso wie eine routinemige Anwendung von Vasopressin nicht zu empfehlen (Grad E, V).

Der Einsatz von niedrigdosiertem Dopamin (5 g/kg/min) zur Nephroprotektion kann ebenfalls nicht empfohlen werden, da weder positive Effekte auf die Nierenfunktion noch auf das berleben von Intensivpatienten nachgewiesen werden konnten und Dopamin unerwnschte endokrinologi-sche und immunologische Nebenwirkungen hat (Grad A, Ia) [36].

Nierenersatzverfahren

Der Eintritt eines akuten Nierenversagens (ANV) bei Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock ist ein unabhngiger Risikofaktor fr die Letalitt dieser Patienten [44]. Eine Optimierung der systemischen Hmodynamik ist die wichtigste Manahme, um die Entwicklung und Progres-sion eines ANV gnstig zu beeinflussen. Dabei ist zu beachten, dass die Gabe von Diuretika zu kei-ner Verbesserung der Nierenfunktion fhrt, auch gibt es keine Evidenz, dass sie das Outcome eines ANV gnstig beeinflussen. Eine Diuretikagabe kann erwogen werden, um die Reaktion der Niere nach adquater Volumentherapie zu testen oder um bei erhaltener Diurese das Volumenmanage-ment zu erleichtern (Grad E, V).

ArtBei nicht ausreichender Diurese oder Beginn eines Nierenersatzes sollte die Diuretikabehandlung beendet werden, um Nebenwirkungen wie Ototoxizitt zu vermeiden (Grad E, V).

Bei Patienten mit ANV im Rahmen einer schweren Sepsis oder eines septischen Schocks ist ein kontinuierliches, konvektives venovenses Nierenersatzverfahren (CVVH: continous venovenous hemofiltration) einem intermittierenden diffusiven Verfahren (intermittierende Hmodialyse: IHD) als gleichwertig zu empfehlen (Grad B, Ib) [56]. Grundlage hierfr ist, dass in 2 Metaanalysen unter Bercksichtigung zahlreicher nichtrandomisierter Studien an kleinen Patientenzahlen kein signifi-kanter Unterschied bezglich der Letalitt von Patienten, die mit kontinuierlichen vs. intermittieren-den Nierenersatzverfahren behandelt wurden, nachgewiesen wurde [30, 54]. Die neueste und gr-te prospektive, randomisierte Studien zu diesem Thema schloss 360 Patienten mit ANV und Multi-organversagen ein, davon hatten 69% in der IHD-Gruppe und 56% in der CVVH Gruppe eine Sep-

7Dobutamin

7Vasopressorisches Katecholamin

7Noradrenalin

DerEinsatzvonniedrigdosiertemDopaminzurNephroprotektionkannnichtempfohlenwerden

EineOptimierungdersystemischenHmodynamikistdiewichtigsteManahme,umdieEntwicklungundProgressioneinesANVgnstigzubeeinflussen

BeiANVisteinkontinuierliches,konvektivesvenovensesNierenersatzverfahreneinerintermittierendenHmodialysealsgleichwertigzuempfehlen


sis als Ursache fr das ANV. Ein Unterschied hinsichtlich der Letalitt fand sich zwischen den bei-den Gruppen nicht [56].

Bezglich der hmodynamischen Toleranz der einzelnen Nierenersatzverfahren gibt es derzeit keine eindeutigen Hinweise, welche eine berlegenheit kontinuierlicher Verfahren belegen. Bei h-modynamisch instabilen Patienten wird jedoch eine CVVH empfohlen, da dieses Verfahren im Ver-gleich zu einer konventionellen IHD besser vertrglich ist und die Flssigkeitsbilanzierung erleich-tert (Grad C, IIb), auch wenn in den Studien keine Verbesserung der Organperfusion [28] oder ein berlebensvorteil [39] aufgezeigt werden konnten. Durch Modifikation einer IHD (z. B. lngere Dia-lysezeiten, gekhltes Dialysat, reduzierter Blut- und Dialysatfluss) kann eine einer CVVH gleichwer-tige hmodynamische Stabilitt erreicht werden (Grad B, Ib).

Indikation und DosisZur Frage eines frhen oder spten Beginns eines Nierenersatzverfahrens kann aufgrund wenig ro-buster Daten keine klare Empfehlung gegeben werden. Diesbezglich muss oft individuell entschie-den werden. Um metabolische Entgleisungen und urmische Komplikationen zu vermeiden, soll-te bei schwerstkranken Patienten mit einem sich rasch entwickelnden ANV und persistierender Oligurie (20 ml/kg/h Ultrafiltrationsrate; IHD: mindestens 3-mal/proWoche; Kt/Vu-rea=1,21,4 (Kt/Vurea: urea clearance index)] empfohlen. Eine Intensivierung der Dosis (CVVHDF 35 ml/kg/h, IHD tglich) ist nach aktuellen Studien nicht mit einer Reduktion der Sterblichkeit die-ser Patienten verbunden (Grad B, Ib).

MediatoreneliminationNeuere extrakorporale Verfahren mit dem Ziel einer gesteigerten Elimination von Entzndungsme-diatoren, wie high volume- (HVHF) oder high cut-off -Hmofiltration oder adsorptive Verfah-ren (z. B. Endotoxinadsorption, Immunadsorption), sind zwar prinzipiell geeignet, die Plasmakon-zentrationen bestimmter Mediatoren zu beeinflussen, Nutzen und Gefahren dieser Methoden fr den septischen Patienten mssen jedoch zuerst in randomisierten Outcome-Studien berprft werden. Auerhalb von Studien kann der Einsatz dieser Verfahren zur Therapie der schweren Sepsis bzw. des septischen Schocks derzeit jedoch nicht empfohlen werden.

Konventionelle Nierenersatzverfahren (CVVH und IHD) hingegen sind nicht geeignet die Plas-makonzentrationen von Entzndungsmediatoren bei Patienten mit schwerer Sepsis bzw. septischem Schock signifikant zu beeinflussen. ber eine renale Indikation hinaus kann ihr Einsatz daher nicht empfohlen werden (Grad C, IIb).

Airway-Management und Beatmung

In etwa 2542% der Flle tritt bei Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock ein 7akutes Lungenversagen auf (.Tab. 6). Die Entscheidung zur Intubation und mechanischen Beatmung sollte daher frhzeitig und grozgig gefllt werden (Grad E, V). Zu den Indikationen gehren schwe-re Tachypnoe (Atemfrequenz >35), muskulre Erschpfung (Einsatz der Atemhilfsmuskulatur), ein-geschrnkte Vigilanz und ein Sauerstoffsttigungsabfall 90% trotz Sauerstoffinsufflation (Grad B, Ic). Bei allen beatmeten Patienten sollte das 7Standardkrpergewicht (.Tab. 7) routinemig be-stimmt werden, und es wird empfohlen, Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock und ALI/ARDS (acute lung injury/adult respiratory distress syndrome) mit einem niedrigen Atem-zugvolumen (von 6 ml/kg Standardkrpergewicht) und einem Plateaudruck von

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Eine Bauchlagerung bzw. 135-Seitenlage knnen bei schweren Oxygenierungsstrungen [paO2/FiO288 mmHg (FiO2 Fraktion des inhalierten Sauerstoffs, paO2 arterieller Sauerstoffpartialdruck)] die Sauerstoffsttigung signifikant verbessern und werden empfohlen (Grad C, IIb). Allerdings konn-te ein berlebensvorteil von Patienten nur bei schwerem ARDS nachgewiesen werden [22, 24].

Eine routinemige Therapie mit inhalativem Stickstoffmonoxid (NO) kann nicht empfohlen werden (Grad A, Ib). Darber hinaus wird in den Leitlinien die Notwendigkeit der 7zeitgerechten Extubation Rechnung getragen. So wird empfohlen, alle Patienten, die hmodynamisch stabil, an-sprechbar und ausreichend oxygeniert sind, 1-mal pro Tag einem Spontanatmungsversuch zu unter-ziehen, um die Mglichkeit einer Extubation zu berprfen (.Abb. 1) (Grad A, Ib).

Adjunktive Therapie

Hierunter werden die potenziell zustzlichen therapeutischen Anstze, gemeinsam mit und zustz-lich zur kausalen und supportiven Therapie, bei der Versorgung von Patienten mit schwerer Sep-sis oder septischem Schock verstanden. Auf die wichtigsten dieser evidenzbasierten adjunktiven Therapie manahmen wird im Folgenden eingegangen.

Glukokortikoide

Die bisherige Empfehlung zur Gabe von 7Hydrokortison beruhte im Wesentlichen auf den Ergeb-nissen einer randomisierten, multizentrischen, placebokontrollierten Studie, in der Hydrokortison in einer Dosierung von 50 mg i.v. 6-stndlich plus Fludrokortison 50 mg p.o. 24-stndlich oder Place-bo ber 7 Tage verabreicht wurden. Es wurde ber eine Reduktion der 28-Tage-Letalitt von 63% auf 53% bei Non-Respondern auf einen zuvor durchgefhrten ACTH-Test (ACTH: adrenokortikotropes Hormon) berichtet, welche allerdings erst nach einer komplexen Cox-Adjustierung um 6 Variablen nachweisbar war (p=0,04) [5]. In einer aktuellen europischen multizentrischen Studie ( CORTICUS: corticosteroid therapy of septic shock) auf der Basis von 499 Patienten wurde dagegen weder ein Effekt von Hydrokortison auf die 28-Tage-Letalitt (39,2% vs. 36,1%) bei Non-Respondern noch im Gesamtkollektiv gefunden, gleichzeitig aber eine erhhte Rate von Superinfektionen sowie Hyper-glykmien und -natrimien beobachtet [53].

EineBauchlagerungbzw.135-Sei-tenlageknnenbeischwerenOxygenierungsstrungendieSauer-stoffsttigungsignifikantverbessern

7Zeitgerechte Extubation

7Hydrokortison

Tab. 6 Definition von ALI und ARDS

ALI paO2/FiO2300mmHg

BilateraleInfiltrateimRntgenbilddesThorax

PCWP

Aufgrund der vernderten Datenlage wird eine Behandlung sowohl mit hochdosierten Glukokor-tikoiden (Grad A, Ib) als auch mit niedrigdosiertem i.v. verabreichtem Hydrokortison in einer Dosie-rung von 200300 mg/Tag von Patienten mit septischem Schock nicht mehr empfohlen (Grad B, Ib). Bei Patienten mit therapiefraktrem septischem Schock, die trotz Volumentherapie und Vasopresso-rentherapie in hoher Dosis nicht zu stabilisieren sind, kann der Einsatz von niedrigdosiertem Hydro-kortison in einer Dosierung von 200300 mg/Tag als Ultima Ratio erwogen werden (Grad E, V). Die Verabreichung ist als Bolus 3- bis 4-mal tglich oder als Dauerinfusion mglich, wobei eine konti-nuierliche Infusion bevorzugt werden sollte (z. B. Vermeidung von Hyperglykmien). Es wird eine ausschleichende Beendigung der Hydrokortisonbehandlung nach klinischem Ermessen empfoh-len, da hmodynamische und immunologische 7Rebound-Phnomene beschrieben wurden [29].

Intensivierte Insulintherapie (IIT)

Nach der anfnglichen Euphorie zum Stellenwert einer IIT bei nichtdiabetischen Intensivpatienten Anfang der ersten Dekade dieses Jahrhunderts kam es in den vergangenen Jahren zu einer Ernch-terung und Reevaluierung des Konzepts. So konnten in der multizentrischen randomisierten VISEP-Studie gnstige Effekte einer IIT weder hinsichtlich der Morbiditt noch der Letalitt von Patienten mit schwerer Sepsis bzw. septischem Schock aufgezeigt werden. Dagegen war die Rate an schweren Hypoglykmien unter dieser Behandlung um den Faktor 6 erhht [14]. Weitere randomisierte, kon-trollierte Studien und auch Metaanalysen kamen zu demselben Schluss, folglich wird eine IIT zur Senkung erhhter Glukosespiegel [Schwellenwert von >110 mg/dl (>6,1 mmol/l)] bei Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock nicht mehr empfohlen (Grad B, Ib).

Bei erhhten Blutzuckerwerten sollten zunchst die parenteral zugefhrte Glukosemenge evtl. re-duziert und die Indikation einer evtl. bestehenden Medikation mit Glukokortikoiden berprft wer-den. Bei weiterhin erhhtem Glukosespiegel [Schwellenwert von >150 mg/dl (>8,3 mmol/l)] kann eine i.v. Insulintherapie zur Blutzuckersenkung bei Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock erwogen werden (Grad E, V). Zu beachten ist jedoch, dass die Messung der Glukosekonzen-tration im Vollblut u. a. wegen ihrer Abhngigkeit vom aktuellen Hmatokrit zu den komplexesten Laborbestimmungen bei intensivmedizinischen Patienten gehrt [12]. Aufgrund der mangelnden Przision (Variationskoeffizient bis >20%) und geringen Sensitivitt im hypoglykmischen Messbe-reich der gegenwrtig verfgbaren Messgerte zur Bestimmung der Glukosekonzentration im Voll-blut sollten nur solche Gerte zur Anwendung kommen, welche die sichere und frhzeitige Detek-

BeiPatientenmittherapiefraktremseptischemSchockkannderEinsatzvonniedrigdosiertemHydrokortisonalsUltimaRatioerwogenwerden

7Rebound-Phnomen

EineIITgehtbeimangelndemEffektaufMorbidittundLetalittmiteinerumdenFaktor6erhhtenRateanschwerenHypoglykmieneinher

DieMessungderGlukosekonzen-trationimVollblutisteinederkomplexestenLaborbestimmungenbeiintensivmedizinischenPatienten

Tgliche Evaluierung aller Patientenmit Beatmung >24 h

Start

1. Bereit zur Entwhnung?Feststellung der Entwhnbarkeit

2. Bereit fr einen SAT?3 min Test der Spontanatmungskapazitt

3. Durchfhrung SATPS oder T-Stck fr 30 120 min

4. Extubation

Erfolgreiche Entwhnung

Stop

Beatmung

Beatmung

Beatmung

Beatmung

Reintubation

Abb. 19BeispieleinesWeaning-SchemasnachKuhlen,SATSpontan-atmungstest.(Mod.nach[16,18])


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tion einer Hypoglykmie gewhrleisten. Ob eine moderatere Einstellung der Blutglukose vorteilhaft ist, ist derzeit nicht bekannt. Eine engmaschige initial (1- bis 2-stndliche) 7bettseitige Kontrolle der Blutglukose ist jedoch auch hier zwingend erforderlich.

Rekombinantes aktiviertes Protein C (rhAPC)

Aufgrund der gegenwrtigen Datenlage, die sich v. a. auf 2 kontrollierte randomisierte Studien [ PROWESS (recombinant human activated protein C worldwide evaluation in severe sepsis) [9] und ADRESS (administration of drotrecogin alfa (activated) in early stage severe sepsis) [1]] sttzt, wird in den aktuellen Leitlinien in Einklang mit den Empfehlungen der Zulassungsbehrden der Ein-satz von rhAPC fr Patienten mit schwerer Sepsis bzw. septischem Schock und hohem Sterberisiko empfohlen, welche keine Kontraindikationen aufweisen (Grad C, Ic). Bei Patienten mit schwerer Sep-sis und niedrigem Sterberisiko wird er nicht empfohlen, in der Regel handelt es sich hierbei um Pa-tienten mit einem APACHE-II-Score (APACHE: acute physiology and chronic health)

te nicht durchgefhrt werden, wenn eine ausreichende orale und/oder enterale Ernhrung mglich ist (Grad E, V).

Derzeit gibt es keine Studien, in welchen spezifisch die Frage enterale vs. parenterale Substratzu-fuhr bei Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock untersucht wurde. Es wird jedoch nicht empfohlen, Patienten ohne Zeichen der Mangelernhrung, die voraussichtlich weniger als 5 Tage nicht ausreichend enteral ernhrt werden knnen, vollstndig parenteral zu versorgen. Bei Patienten, welche wahrscheinlich auch nach einem Zeitraum von 57 Tagen nicht ausreichend oral oder enteral ernhrt werden knnen, wird von Anbeginn der Intensivtherapie eine parenterale Nutrition empfohlen (Grad B, Ic). Es wird empfohlen, eine 7kombinierte enterale/parenterale Ernhrung immer dann durchzu-fhren, wenn eine knstliche Nahrungszufuhr indiziert ist und der Kalorienbedarf durch eingeschrnk-te enterale Toleranz bei bestehender Substratutilisation nicht ausreichend gedeckt werden kann. Dies gilt besonders, wenn die Kalorienzufuhr unter 60% des errechneten Bedarfs betrgt und ein zentralve-nser Zugang bereits vorhanden ist (Grad E, V).

Bei Patienten mit einer schweren Sepsis bzw. septischem Schock wird empfohlen, 3050% der Nichtproteinkalorien in Form von Fett zu verabreichen (Grad E, V). Es wird nicht empfohlen, Lipid-emulsionen mit ausschlielich langkettigen Triglyzeriden (LCT) einzusetzen (Grad E, V). Bei einer parenteralen Ernhrung unbestimmter Dauer wird empfohlen, unmittelbar mit der tglichen Substi-tution von Vitaminen und Spurenelementen mit einem Standardsupplement zu beginnen (Grad E, V).

Immunonutrition

Sie beinhaltet die enterale oder parenterale Zufuhr von immunmodulierenden Substanzen (Arginin, Glutamin, Nukleotide, 3-Fettsuren). Fr Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock ist der Einsatz von immunnutritiven Formeln mit einem erhhten Letalittsrisiko assoziiert und kann daher nicht empfohlen werden. (Grad B, Ib) Eine kontinuierliche enterale Ernhrung mit 73-Fettsuren in Kombination mit 7Antioxidanzien kann erwogen werden (Grad C, Ib). Es wird emp-fohlen, kritisch Kranken, welche ausschlielich parenteral ernhrt werden, zustzlich zur parentera-len Aminosurenzufuhr parenteral 7Glutamindipeptid zuzufhren (Grad E, V). Eine enterale Sup-plementierung mit Glutamin wird bei septischen Patienten nicht empfohlen (Grad E, V).

Nachsorge

Neben den im Rahmen validierter Testinstrumente [z. B. SF-36 (36 item short form health survey)] erfassten Einschrnkungen der gesundheitsbezogenen Lebensqualitt leiden eine Vielzahl von ehe-maligen Sepsispatienten unter funktionellen Einschrnkungen, die unter den Begriffen critical ill-ness polyneuropathy (CIP) bzw. critical illness myopathy (CIM) seit mehr als 2 Jahrzehnten be-kannt sind.

Mehr als 70% der Patienten mit septischem Schock und mehr als 60% der mechanisch beatmeten Patienten sowie der Patienten mit einer schweren Sepsis zeigen signifikante 7elektrophysiologische Vernderungen bereits 3 Tage nach der Aufnahme auf die Intensivstation. Assoziationen mit myo-pathischen oder neuropathischen Vernderungen zeigen neben der Sepsis und der Beatmung auch das Multiorganversagen, ARDS, systemische Inflammation, Kortikosteroide, Strungen des Gluko-semetabolismus und die Liegedauer auf der Intensivstation. In der Summe werden bei Patienten mit CIP/CIM hufiger Schwierigkeiten bei der Entwhnung vom Ventilator (weaning failure) und pro-longierte Phasen der posthospitalen Rehabilitation beobachtet. Zunehmend in den Blickpunkt gera-ten im Zusammenhang der perihospitalen funktionellen Entwicklung auch das Delirium whrend der Intensivtherapie sowie anhaltende neurokognitive Einschrnkungen, posttraumatischer Distress (PTSD) und Depressionen. Der Grad der durch eine Sepsis resultierenden Funktionsdefizite und so-mit die tatschliche Lebensqualitt der Betroffenen kann durch eine geeignete Rehabilitationsma-nahme durchaus beeinflussbar sein. Allerdings gibt es bis heute weder therapeutische Rehabilitations-standards noch auf diese Patienten ausgerichtete Rehabilitationseinrichtungen, da die Langzeitfolgen einer Sepsis nach intensivtherapeutischer Behandlung den nachbehandelnden rzten in der Regel wenig bekannt sind. Aufgrund dessen wird empfohlen, typische Sepsisfolgen sofern mglich be-reits im akutmedizinischen Bereich zu erfassen und die nachbehandelnden rzte im Postakut- und ambulanten Bereich ber diesbezglich bestehende bzw. potenziell im Langzeitverlauf auftretende Funktionsdefizite hinzuweisen (Grad E, V).

7Kombinierte enterale/ parenterale Ernhrung

BeieinerparenteralenErnhrungunbestimmterDauerwirdempfohlen,unmittelbarmitdertglichenSubs-titutionvonVitaminenundSpuren-elementenzubeginnen

73-Fettsuren7Antioxidanz

7Glutamindipeptid

EineVielzahlehemaligerSepsis-patientenleidenunterfunktionellenEinschrnkungen(CIP,CIM)

7Elektrophysiologische Vernderung

TypischeSepsisfolgensolltenmg-lichstbereitsimakutmedizinischenBereicherfasstunddennachbehan-delndenrztenmitgeteiltwerden


CME

KorrespondenzadresseProf. Dr. F. Brunkhorst

Paul-Martini-FGfrKlinischeSepsisforschung,KlinikfrAnsthesiologieundIntensivtherapie,Friedrich-Schiller-UniversittJenaErlangerAllee101,[email protected]

Interessenkonflikt. DerkorrespondierendeAutorgibtan,dasskeinInteressenkonfliktbesteht.

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Das vollstndige Literaturverzeichnis ...

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CME-Fragebogen

Wie hoch ist die Prvalenz der schweren Sepsis und des septi-schen Schock auf deutschen In-tensivstationen? 1% 11% 21% 31% 41%

Wie hoch ist die 90-Tage-Sterb-lichkeit der schweren Sepsis und des septischen Schock in deutschen Krankenhusern? 15% 25% 45% 54% 75%

Welche Aussage zur Definition eines septischen Schock trifft zu? DieDiagnosekannunabhn-

gigvomVorliegenderSIRS-Kriterien(SIRS:systemicin-flammatoryhostresponse)erfolgen.

EsmusseinmikrobiologischgesicherterInfektionsnach-weisvorhandensein.

DieHypotoniebestehttrotzadquaterVolumengabeundistnichtdurchandereUrsachenzuerklren.

ZurDiagnosemussdieLaktat-konzentration>1,5-fachober-halbdeslokalblichenRefe-renzbereichsliegen.

AnstiegdesProkalzitoninsauf10ng/ml.

Wie hoch sollte bei Anwen-dung einer CVVH (kontinuier-liche venovense Hmofiltra-tion) bei kritisch kranken Pa-tienten mit ANV (akute Nieren-versagen) die Ultrafiltrations-rate mindestens sein? >20ml/kg/h >35ml/kg/h >40ml/kg/h >45ml/kg/h >50ml/kg/h

Welche Manahme gehrt nicht zur empfohlenen Prven-tion von device assoziierten Infektionen? SchulungdesPersonals. DieunverzglicheEntfer-

nungvonintravasalenundHarnwegskathetern,soferndiesenichtmehrindiziertsind.

RoutinemigerWechselvonintravasalenundHarnwegs-kathetern,umeineKolonisa-tionbzw.Infektionzuverhin-dern.

AseptischeTechnikbeiderAnlagevonzentralenVenen-kathetern.

45OberkrperhochlagerungbeiintubiertenPatientensofernhierfrkeineKontra-indikationbesteht.

Welche Aussage zu frhzeiti-gen Manahmen bei der Be-handlung von Patienten mit einem septischen Schock trifft zu? Abnahmevonmindestens

2PrchenBlutkulturenvorEin-leitungeinerantimikrobiellenTherapie.

Einsatzvonniedrigdosiertemi.v.verabreichtemHydrokorti-son.

Eswirdroutinemigeinekal-kulierteantibiotischeKombi-nationstherapiemitGlykopep-tidenempfohlen.

EineintensivierteInsulinthe-rapiemitdemZielderWie-derherstellungeinerNormog-lykmie(80110mg/dl/4,46,1mmol/l)wirdempfohlen.

AufgrundderbesserenkolloidosmotischenWirkungwirdbeiPatientenmiteinemseptischenSchockderEinsatzvonHAES-Lsungen(HAES:Hydroxyethylstrke,200/0,5und200/0,62)zurKreislaufsta-bilisierungempfohlen.

Zur frhen hmodynamischen Stabilisierung wird ein Bndel von Zielkriterien empfohlen. Welches Kriterium trifft nicht zu? ZVD(zentralvenserDruck)

8bzw.12mmHguntermechanischerBeatmung

MAP(meanaorticpres-sure)65mmHg

Hmatokrit>35% Laktat1,5mmol/lbzw.Abfall

desLaktats Diurese0,5ml/kg/h

Ein 65-jhriger Patient wird aufgrund zunehmender All-gemeinzustandsverschlech-terung in die Klinik eingewie-sen. Welches Symptom/Befund spielt bei der Diagnose eines septischen Schocks anhand der aktuell gltigen Definition keine Rolle? Tachypnoevon26/min Leukozyten16.000/mm3

Thrombozyten75.000/mm3

Noradrenalineinsatz,umdenarteriellenMitteldruck65mmHgzuhalten,trotzadquaterVolumengabe

Krpertemperatur(rektal)39C

Welche Aussage trifft zur supportiven Therapie des septischen Schock zu? DerEinsatzvonniedrigdosier-

temDopamin(5g/kg/min)wirdzurNephroprotektionempfohlen.

DieroutinemigeAnwen-dungvonVasopressinwirdzurKreislaufstabilisierungemp-fohlen.

AlbuministzurVolumen-substitutionbeiPatientenmitHypovolmieundseptischemSchockaufgrunddesbesserenonkotischenVerhltnissesMit-teldererstenWahl.

HAES-Lsungen(130/0,4)wer-denzurhmodynamischenStabilisierungempfohlen.

DieLeitlinienempfehlendenEinsatzvonNoradrenalinalsVasopressordererstenWahl.


Bitte beachten Sie:FAntwortmglichkeitnuronlineunter:CME.springer.deFDieFrage-Antwort-Kombinationenwerdenonlineindividuellzusammengestellt.FEsistimmernureineAntwortmglich.

kostenfreie Teilnahme fr Abonnenten

CME

Welche Aussage zur supporti-ven Therapie des septischen Schocks trifft zu? DerEinsatzvonDiuretikakann

dasOutcomeeinesANVgns-tigbeeinflussenundwirdzurErhaltungderNierenfunktionempfohlen

Einkontinuierliches,konvekti-vesvenovensesNierenersatz-verfahren(CVVH)isteinemintermittierendendiffusivenVerfahren(IHD)vorzuziehen.

MitdemBeginneinesNieren-ersatzverfahrenskannbiszumAuftretenvonurmischenSymptomengewartetwerden.

KonventionelleNierenersatz-verfahren(CVVHundIHD)sindgeeignet,diePlasma-konzentrationenvonEntzn-dungsmediatorenbeiPatien-tenmitschwererSepsisbzw.septischemSchocksignifikantzubeeinflussenundsomitdasOutcomederPatientenzuver-bessern.

Beihmodynamischinstabi-lenPatientenwirdeineCVVHempfohlen,dadiesesVerfah-renVergleichzueinerkonven-tionellenIHDbesservertrg-lichist.

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