SEPSIS NEONATAL

Dra. María A. SiccardiCátedra de Pediatría

Universidad del Aconcagua

Soy Tomás, tengo 37 semanas y desde que nací estoy conectado a ARM. Me pusieron inotrópicos y me expandieron para normalizarme hemodinámicamente

Me llamo Alan y estoy internado en UTIN desde hace 40 días porque nací de 32 semanas. Hace 24 hs. empecé con hipotermia y residuo gástrico.

Soy Paulina. Tengo 10 días. Estaba lo más bien en casa con mis papás y súbitamente tuve 38°de fiebre. Dice la Dra. que tengo un examen físico “negativo”.

Soy Lucas. Hace 48 hs. estaba fenómeno y ahora estoy en terapia. Dicen que los temblores que tuve son convulsiones y tuvieron que pincharme la espalda. No me siento muy bien y no tengo ganas de moverme ni llorar.

CLASIFICACION

1- ADQUIRIDAS IN “UTERO”.

Por infección materna. Vía hematógena. Por contigüidad menos frecuente. Las tempranas pueden producir aborto.

2- ADQUIRIDAS DURANTE EL PARTO

RELACIONADO CON:

Ruptura precoz de membranas. Ruptura prolongadas de membranas. Corio anmionitis Infección Urinaria Materna.

3- ADQUIRIDAS LUEGO DE NACER

RELACIONADO CON:

Prematurez Peso de nacimiento Características inmunológicas. Asfixia. Permanencia en hospital. Intervenciones quirúrgicas Deficientes medidas de control.

INFECCION EN RECIEN NACIDOS

INMUNIDAD

- Ig G = EL R.N. NORMAL POSEE VALORES NORMALES O . EL PREMATURO DISMINUIDOS

- Ig A e Ig M = VALORES DIMINUIDOS (poca síntesis fetal) ALTO P.M.; NO PASAN PLACENTA.

-RESPUESTA CELULAR DISMINUIDA

SIGNOS INFL. LOCALES TARDIOS Y POCOS INTENSOS

-BARRERAS NATURALES DISMINUIDAS

PIEL – MUCOSA – SECRECIONES

- FAGOCITOSIS DISMINUIDA.

- ACTIVIDAD QUIMIOTACTICA DE NEUTROFILOS DISMINUIDA.

- NEUTROPENIA FRECUENTE EN R.N. INFECTADOS.

- COMPLEMENTO Y SUS COMPONENTES PROPERDINA) DISMINUIDOS.

NO TODO ES DEFICIT INMUNOLOGICO, DEBEN DARSEOTRAS CIRCUNSTANCIA (prematurez, bajo peso, infecciónmaterna, etc.)

INFECCION EN RECIEN NACIDOS

SEPSIS NEONATAL: UN PROBLEMA PARA TODOS.

POR QUÉ???

SERIAS DIFICULTADES EN EL DIAGNÓSTICO

Antecedentes y factores de riesgo maternos poco sensibles

Signos clínicos poco específicos Métodos microbiológicos lentos Pruebas auxiliares de laboratorio poco

adecuadas Rápida evolución desfavorable

Y ENTONCES……???CONSECUENCIAS

Errores frecuentes en el diagnóstico Alto número de RN evaluados (15%) Elevado nº de RN medicados (10%) Aumento de resistencia bacteriana Aumento de infecciones

nosocomiales Aumento de los gastos

MUY IMPORTANTE!!! EL PROCESO DIAGNÓSTICO

A – Evaluación clínica Antecedentes Manifestaciones clínicasB – Métodos auxiliares Microbiológicos Laboratorio Inmunológicos

EL PROCESO DIAGNÓSTICO

A – Evaluación clínica ANTECEDENTES Manifestaciones clínicasB – Métodos auxiliares Microbiológicos Laboratorio Inmunológicos

SEPSIS NEONATALANTECEDENTES: FACT. DE

RIESGO

MATERNOS: RPM/ amnionitis preeclampsia infección urinaria colonización por SGB DEL RN: prematurez / bajo peso taquicardia fetal / SFA sexo masculino internación prolongada vías IV, catéteres, ARM, cirugía alimentación parenteral

EL PROCESO DIAGNÓSTICO

A – Evaluación clínica Antecedentes MANIFESTACIONES CLINICAS B – Métodos auxiliares Microbiológicos Laboratorio Inmunológicos

SEPSIS NEONATALMANIFESTACIONES CLÍNICAS

SEGÚN MOMENTO DE PRESENTACION SEPSIS TEMPRANA

En los primeros 5 días de vida En 1º día MUY TEMPRANA

(evolución rápida, SDR y shock) SEPSIS TARDÍA

Entre 2º y 3º semana Signos sutiles y de instalación lenta

SEPSIS NEONATAL

CARACTERISTICAS SEPSIS TEMPRANA Tiempo de comienzo < 5 días RPM, amnionitis, parto prolongado, asfixia.

Frecuente (90%)

Prematurez – Bajo Peso Frecuente Procedimientos canalización, cirugía, A.R.M.

Poco Frecuente

Signos Clínicos Rápida evolución al shock. Relleno capilar lento; Piel moteada; color pálido – grisácea; mala regulación de Tº (hipotermia); Dificultad Respiratoria; Apneas; Signos compromiso S.N.C.

Meningitis Menos frecuente Gérmenes más frecuentes Estreptococo betahemolítico

Escherichia coli Grupo K.E.S.

Mortalidad Alta: 20 – 30%

SEPSIS NEONATALCARACTERISTICAS SEPSIS TARDIA

Tiempo de comienzo > = 5 díasRPM; amnionitis, partoprolongado, asfixia.

Poco frecuente

Prematurez – Bajo peso FrecuenteProcedimientos ( canalización,cirugía, A.R.M.).

Frecuente ( Intrahospitalaria)

Signos Clínicos Comienzo lento; < peso;Rechazo alimentario; Letargia;Irritabilidad; Hipertermia;Ictericia; Vómitos; Dist.Abdominal, Diarrea; Apneasfrecuentes

Meningitis Mas frecuenteGérmenes más frecuentes Escherichia coli

Estafilococo aureusGrupo KESEstafilococus albus

Mortalidad 5 – 10%

SEPSIS NEONATALSIGNOS CLÍNICOS

Dificultad respiratoria. NEUMONÍA Fiebre (50%) Hipotermia (15%)

Inestabilidad térmica. Apneas Shock, mala perfusión, hipotensión. Taquicardia sostenida

SEPSIS NEONATAL

SIGNOS CLÍNICOS Signos gastrointestinales ( 40%) Letargo, irritabilidad, hipotonía, llanto

(50%) Ictericia (30%) Infección urinaria. Manifestaciones cutáneas. ONFALITIS. Convulsiones Hepatoesplenomegalia

ONFALITIS

HEPATOESPLENOMEGALIA

SEPSIS NEONATALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

INFECCIONES Intrauterinas,virales,Micóticas

CARDIOPATÍAS CONG. Hipoplasia VI, CoAo

TRASTORNOS MTB Hipoglucemia, Hipo o hipernatremia,deshidrat.

TRASTORNOS NEUROL. EHI,HIC,Tóxicos

HEMATOLÓGICAS Anemia, plaquetopenia

TRASTORNOS G-I Malformaciones, ECN,EHP

HIPERPL SUPRARRENAL CONGÉNITA

EL PROCESO DIAGNÓSTICO

A – Evaluación clínica Antecedentes Manifestaciones clínicasB – METODOS AUXILIARES Microbiológicos Laboratorio Inmunológicos

SEPSIS NEONATAL

MÉTODOS MICROBIOLÓGICOS DE DIAGNÓSTICO

Hemocultivos Cultivo LCR Urocultivo (+ de 7 días o con malformación

de vía urinaria congénita) Otros: gástrico, traqueal ( poco confiables) de superficie ( piel, cordón,

conjuntiva)

SEPSIS NEONATALLABORATORIO

Hemograma:- leucopenia, neutropenia (S 50-60%) - NI/NT >=0,2 ( S 80%) - trombocitopenia - alteraciones de PMN Microeritrosedimentación Reactantes de fase aguda: PCR, IL6 Glucemia: hiperglucemia EAB: acidosis metabólica

SEPSIS NEONATALTRATAMIENTO

Prevención y medidas de control - inmunización materna (HB, rubeola,

tétanos,varicela) - quimioprofilaxis IP para SGB - manejo apropiado de corioamnionitis - lavado de manos - mantener limpieza de la unidad - evitar aglomeración de RN - tomar precauciones de aislamiento

específico - vigilancia epidemiológica

SEPSIS NEONATAL Tratamiento de sostén

- mantenimiento de variables hemodinámicas

- control del medio internoEL RN DEBE ESTAR NORMOTÉRMICO,

NORMOGLUCÉMICO, NORMOTENSO Y CON pH >7,2

- proveer alimentación

SEPSIS NEONATAL Tratamiento antibiótico o específico - Inicio empírico según criterios: - momento de comienzo - antecedentes del RN - sepsis nosocomial o de la comunidad - germen más probable - flora de la unidad - Asociaciones más frecuentes: - ampicilina + gentamicina - cefotaxima + amikacina - vancomicina + meropenem - Duración según clínica y bacteriología

SINDROME FEBRIL SIN FOCO NEONATAL

METODOLOGÍA

1- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Prematurez;Enfermedad Previa; Infección; Internación o ProcedimientosInvasivos.

2- IMPRESIÓN CLINICA DE SEPSIS: Basada en impresiónsubjetiva del médico ( fundamental).

3- MEDIO EPIDEMIOLOGICO FAMILIAR (Pat. Viral).

SÍNDROME FEBRIL SIN FOCO EN R.N.

EXAMEN FISICO

DEBE SER MINUCIOSO PARA DESCARTAR OCONFIRMAR:

INFECCIÓN DE PARTES BLANDAS U OSEAS.

NEUMONÍA

MENINGITIS

ENTERITIS

OTITIS

HIPERTERMIA POR DESHIDRATACIÓN

SÍNDROME FEBRIL SIN FOCO EN R.N.

LABORATORIOS Y RX

- RTO BLANCOS: >15.000 mm3 ó < 5000 mm3.

- NEUT. EN BANDA: > 1500 mm3

- RELACION Neutrófilos Inmaduros >=0,20 Neutrófilos Totales

- MICROSEDIMENTACION: > 30 mm3.

- RTO. PLAQUETAS: < 150.000

- ORINA: Leucocituria y/o Bacteriuria. Densidad: p/ descartar Deshidratación. Urocultivo: > 100.000 col/ml de un solo germen es +.

- COPROCULTIVO: Si hay diarrea.- HEMOCULTIVO: En R.N. de alto riesgo.- PUNCION LUMBAR: Físico químico; Gram; Cultivo- RX TORAX (F Y P): Cuando hay síntomas resp.

SÍNDROME FEBRIL SIN FOCO EN R.N.

ALTO RIESGO DE INFECCIÓN BACTERIANA SEVERA

1- Tº AXILAR >= 38,5º

2- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS POSITIVOS(Prematurez – Enfermedad Previa – Infección – Internacion –Procedimientos Invasivos).

3- IMPRESIÓN CLINICA DE SEPSIS

4- SIN MEDIO EPIDEMIOLOGICO VIRAL FAMILIAR.

5- EXAMEN FISICO PATOLÓGICO.

EXAMENES DE LABORATORIO O Rx PATOLÓGICOS

SÍNDROME FEBRIL SIN FOCO EN R.N.

ALTO RIESGO DE INFECCIÓN BACTERIANA SEVERA CONDUCTA

- INTERNAR EN NEONATOLOGÍA SIEMPRE. - COMPLETAR ESTUDIOS DE LABORATORIO.

- MEDICAR CON ATB:

Ampicilina – Gentamicina Cefalosporina 3ºG – Ampicilina

- SI: Cultivos(-); Remite Fº y Ex. Clínico (-):

EVALUAR SUSPENDER ATB Y ALTA.

- SI MANTIENE RIESGO PARA INF. BACT. SEVERA ( Cultivos +; mala evolución clínica, presenta foco infeccioso).

COMPLETAR ESQUEMA ATB

SÍNDROME FEBRIL SIN FOCO EN R.N.

BAJO RIESGO DE INFECCIÓN BACTERIANA SEVERA

1- Tº AXILAR < 38.5ºC.

2- SIN ANTECEDENTES PATOLÓGICOS.

3- SIN IMPRESIÓN CLINICA DE SEPSIS.

4- CON MEDIO EPIDEMIOLOGICO FAMILIAR.

5- EXAMEN FISICO NORMAL.

6- ANÁLISIS Y RX. NORMALES.

SÍNDROME FEBRIL SIN FOCO EN R.N.

BAJO RIESGO DE INFECCIÓN BACTERIANA SEVERA

CONDUCTA

INTERNAR EN SIP PARA OBSERVACIÓN.

SI A LAS 24 HS. ESTA BIEN Y AFEBRIL: ALTA

SI SIGUE FEBRIL: REPETIR ANÁLISISLABORATORIO

SI SON ANORMALES. SEGUIRESQUEMA DE ALTO RIESGO

SI SON NORMALES Y FIEBRE: ALTA

SÍNDROME FEBRIL SIN FOCO EN R.N.

BAJO RIESGO DE INFECCIÓN BACTERIANA SEVERA

MANEJO AMBULATORIO

1- ASUMIR COMPROMISO MEDICO PARA CONTROLDIARIO DEL RECIEN NACIDO HASTA REMISIONDE Tº.

2- BUENA CAPACIDAD DE COMPENSION Y NIVEL DEALARMA DE LOS PADRES.

3- DOMICILIO CERCANO, Y NIVEL ECONOMICO –SOCIAL BUENO, QUE PERMITA EL TRASLADO.( Tiempo – Dinero y Posibilidad).

SÍNDROME FEBRIL SIN FOCO EN R.N.