Seminario de Sepsis neonatalObjetivo General: Que el estudiante reconozca la Sepsis en el neonato de forma temprana y tome decisiones para disminuir la morbi-mortalidad de los recin nacidos afectados por esta entidad. yOBJETIVOS ESPECIFICOS1.- Que el estudiante reconozca los principales factores de riesgo de infeccin en el RN y sepa clasificar al RN de bajo o alto riesgo.2.- Conocer las manifestaciones clnicas ms frecuentes asociadas a esta entidad.3.- Dar a conocer la fisiopatologa de Sepsis y schock sptico.4.- Aprender el manejo de la Sepsis.-

1- En recin nacidos (RN), hijos de madres con Ruptura Prematura de Membranas (RPM) >18 horas, el uso de tratamiento antibitico disminuye el riesgo de infeccin neonatal y mortalidad comparado con aquellos que no recibieron Tx antibitico?No hay evidencia de que el uso sistemtico de antibiticos en RN, hijos de madre con RPM >18 como nico factor de riesgo modifique la probabilidad de infeccin y mortalidad del recin nacido.Recomendaciones: En RN a trmino con historia materna de RPM >18 h como nico factor de riesgo y sin hallazgos sospechosos de infeccin al examen fsico, se recomienda observacin clnica del recin nacido1 sin administracin sistemtica de antibiticos. (Recomendacin fuerte a favor de la intervencin)En RN a trmino con historia materna de RPM >18 h y otro factor de riesgo asociado (corioamnionitis clnica, fiebre materna) o hallazgos en el examen fsico de sospecha clnica de infeccin2, se recomienda tomar cultivos de sangre y empezar tratamiento antibitico profilctico. (Recomendacin fuerte a favor de la intervencin)En RN prematuros (18 h, se interpreta la prematuridad como un factor de riesgo adicional, por lo cual se hace la misma recomendacin que en el caso anterior: toma de cultivos de sangre e iniciacin de tratamiento antibitico profilctico. (Recomendacin dbil a favor de la intervencin) En RN a trmino con Restriccin del Crecimiento Intrauterino (RCIU), con historia materna de RPM >18hr, sin ningn otro factor de riesgo, y sin hallazgos sospechosos de infeccin al examen fsico, se recomienda observacin clnica del recin nacido sin administracin sistemtica de antibiticos. (Recomendacin dbil a favor de la intervencin, observacin sin iniciar antibitico).

En RN prematuros (18hr, se recomienda tomar cultivos de sangre e iniciar antibitico profilctico. (Recomendacin dbil a favor de la intervencin)

2- En RN, hijos de madres que presentan Corioamnionitis (definida solamente con criterios clnicos) el inicio de tratamiento antibitico en el periodo neonatal inmediato disminuye el riesgo de infeccin neonatal y morbilidad?La evidencia indica que el riesgo de infeccin neonatal es elevado en los RN hijos de madres que cumplen los criterios estrictos de corioamnionitis (fiebre >38C, dolor a la palpacin y evidencia paraclnica de respuesta inflamatoria) y el uso de antibitico profilctico est justificado.Recomendaciones: En RN a trmino e hijos de madre con diagnstico clnico de corioamnionitis (con al menos 3 criterios), se debe hospitalizar, tomar cultivos de sangre e iniciar antibiticos en las primeras horas de vida. (Recomendacin dbil a favor de la intervencin).En RN a trmino, aparentemente sano y cuando la madre no cumple todos los criterios de corioamnionitis clnica, se recomienda observacin clnica al lado de la madre sin iniciacin de antibiticos o toma de laboratorios. (Recomendacin dbil a favor de la intervencin).En RN pretrmino, hijos de madre con diagnstico clnico de corioamnionitis, independientemente de si cumple al menos 3 criterios, se recomienda hospitalizar, tomar cultivos de sangre e iniciar antibiticos. (Recomendacin fuerte a favor de la intervencin).3- Defina sospecha clnica de infeccin.Definida como deterioro de variables clnicas: inestabilidad trmica, frecuencia cardiaca mayor de 180 o menor de 100 latidos por minuto, frecuencia respiratoria mayor de 60 por minuto ms quejido, retraccin o desaturacin, intolerancia digestiva, compromiso del estado neurolgico o alteracin en las variables hemodinmicas; tensin arterial 2 DS por debajo de lo normal para la edad, presin sistlica menor de 50 mmHg en el primer da de vida o menor de 65 mmHg hasta el mes de vida. Variables de perfusin tisular: llenado capilar mayor de 3 segundos.

4- En RN, hijos de madres con fiebre > 38C (no relacionada con Corioamnionitis), la iniciacin de tratamiento antibitico en el periodo neonatal inmediato disminuye el riesgo de infeccin neonatal y morbilidad?No hay evidencia de que el uso sistemtico de antibiticos en RN, hijos de madres con fiebre materna como nico factor de riesgo modifique la probabilidad de infeccin y la mortalidad del recin nacido. (a favor del uso de antibiticos: muy baja).Recomendaciones: En RN a trmino, hijos de madre con fiebre (temperatura mayor de 38C, no asociada a otros signos de corioamnionitis) y sin hallazgos clnicos sugestivos de infeccin se recomienda observacin clnica al lado de la madre mnimo durante 12 h, sin iniciacin de antibitico o toma de paraclnicos. (Recomendacin fuerte a favor de la intervencin: observacin al lado de la madre).En RN prematuros (< 37 semanas) hijos de madre con fiebre (temperatura mayor de 38C, no asociada a otros signos de corioamnionitis) se recomienda tomar cultivos de sangre y empezar tratamiento antibitico profilctico. (Recomendacin dbil a favor de la intervencin).5- En RN prematuros sanos con factores de riesgo para Sepsis neonatal el uso de probiticos como medida profilctica disminuye la aparicin de Sepsis neonatal, enterocolitis necrosante y muerte?Hay evidencia de que el uso de probiticos como medida profilactica disminuye la mortalidad neonatal y presencia de entercolitis necrosante. Sin embargo no existe claridad sobre el tipo de probiticos, dosis y frecuencia recomendables, por este motivo no existe una respuesta definitiva frente al uso sistemtico de los mismos.Punto de buena prctica clnica El uso de probiticos, como medida profilctica para la prevencin de sepsis neonatal y mortalidad en RN prematuros parece ser prometedor, sin embargo no es posible elaborar una recomendacin sobre el uso debido a la falta de consenso sobre dosis, frecuencia de administracin y tipo de probitico en este grupo de pacientes de alto riesgo.6- En RN con factores de riesgo para Sepsis neonatal temprana cules hallazgos al examen fsico tienen buena sensibilidad y especificidad para detectar infeccin neonatal?Existe evidencia de baja calidad que sugiere que la presencia de 3 o ms signos clnicos tienen una utilidad moderada para la prediccin de sepsis neonatal. Recomendacin: Se recomienda considerar como indicador de sepsis neonatal que justifica la toma de cultivos de sangre e iniciacin de antibitico a la presencia de 3 o ms signos clnicos en un recin nacido con sospecha de infeccin debido a que en opinin de los expertos, si bien no estn claramente cuantificados, el riesgo de sepsis y la severidad de sus consecuencias son lo suficientemente serios como para justificar el uso de antibiticos y el estudio paraclnico. (Recomendacin fuerte a favor de la intervencin).7- En RN con sospecha de infeccin neonatal la BHC y las medidas derivadas del mismo como ndices leucocitarios, tienen alta sensibilidad para detectar infeccin neonatal?No se recomienda utilizar estimadores de sensibilidad y especificidad sino razones de posibilidades (LR por sus siglas en ingls). Los LR asociados con diferentes niveles de recuento total de clulas blancas, de recuento absoluto de neutrfilos y de la razn de formas inmaduras a neutrfilos totales tiene una muy elevada capacidad de discriminacin. (Moderada)8- En RN con sospecha de Sepsis neonatal temprana, la protena C reactiva (PCR) tiene alta sensibilidad para detectar infeccin neonatal?Respuesta basada en la evidencia Existe evidencia de que la protena C reactiva (PCR) tiene una baja sensibilidad para el diagnstico inicial de sepsis neonatal temprana. Recomendaciones Debido a la baja sensibilidad de la PCR se recomienda NO emplearla como prueba inicial para el diagnstico de sepsis neonatal temprana.

9- En RN con sospecha de infeccin neonatal, atendidos en sitios donde est disponible, la procalcitonina tiene alta sensibilidad para detectar infeccin neonatal?Respuesta basada en la evidencia Existe evidencia de que la procalcitonina tiene adecuada sensibilidad diagnstica para la deteccin de sepsis neonatal temprana pero la informacin es heterognea y es imposible identificar puntos de corte tiles.Recomendaciones Se recomienda NO utilizar rutinariamente la medicin de PCT para la evaluacin inicial del recin nacido con sospecha de sepsis neonatal temprana. Aunque los resultados de investigacin sugieren que puede tener una buena habilidad discriminativa, no hay suficiente informacin sobre puntos de corte y sus razones de posibilidades (LR por sus siglas en ingls).10- En RN con sospecha de infeccin neonatal temprana, cules son los factores de riesgo asociados a una probabilidad de meningitis lo suficientemente alta para que se justifique una puncin lumbar?Respuesta basada en la evidencia No existe evidencia directa sobre cules son los factores asociados a un mayor riesgo de meningitis en sepsis neonatal temprana.

Recomendaciones A. En RN a trmino o prematuros con sospecha de infeccin neonatal temprana (slo dada por factores de riesgo) y quienes lucen aparentemente sanos no se debe realizar puncin lumbar. B. En RN con clnica de sepsis o hemocultivos positivos, se recomienda practicar una puncin lumbar para descartar meningitis. C. En RN con clnica de sepsis e inestabilidad hemodinmica, se recomienda que la puncin lumbar se difiera hasta que el estado clnico lo permita; sin embargo se debe iniciar tempranamente cubrimiento antibitico que incluya al sistema nervioso.

11- En RN con criterios para iniciar tratamiento para Sepsis neonatal temprana, cules esquemas antibiticos son adecuados en trminos de efectividad y seguridad?Respuesta basada en la evidencia Hay evidencia que el uso del esquema de ampicilina ms aminoglucsido como primera lnea tiene un perfil de efectividad y seguridad adecuado y no es diferente del uso de penicilina y aminoglicsido.En RN pretrmino y a trmino, se recomienda como esquema antibitico inicial para infeccin neonatal temprana: ampicilina y gentamicina. Se sugiere monitorizar las tasas de fracaso teraputico y los perfiles de sensibilidad a los antibiticos en los grmenes identificados en cada institucin, para guiar de forma ms precisa la escogencia de esquemas antibiticos de primera lnea.

14.- Describa la fisiopatologa de la Sepsis y schock septico.. 15.- Qu parmetros son tiles para elaborar una estrategia de seleccin para Sepsis?16.- Es apropiada la dosificacin de Gentamicina una vez al da en todos los RN? No hay pruebas suficientes provenientes de los ECA actualmente disponibles para concluir cul rgimen de gentamicina, el de "una vez al da" o "mltiples dosis al da", es superior para tratar la sepsis neonatal comprobada. Sin embargo, los datos sugieren que las propiedades farmacocinticas del rgimen con gentamicina "una vez al da" son superiores al de "mltiples dosis al da", ya que logra niveles mximos mayores y evita los niveles mnimos txicos. No hay cambios en la nefrotoxicidad o la toxicidad auditiva. Basado en esta evaluacin de las farmacocinticas, "el rgimen de una vez al da" puede ser superior para tratar la sepsis neonatal en neonatos de ms de 32 semanas de gestacin.Rao SC, Ahmed M, Hagan R Rgimen de gentamicina de una dosis diaria versus mltiples dosis diarias para el tratamiento de la sepsis presunta o comprobada en neonatos (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.bibliotecacochrane.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).