SER BIAN JOUR NAL OF ANEST HE SIA AND INTEN SI VE THE RAPYOffi cial Jour nal of Ser bian Asso ci a tion of Anest he si o lo gists and Inten si vists

Volu me 37; October – Decem ber 2015; Issue 7–8

SRP SKI ČASO PIS ANE STE ZI JA I INTEN ZIV NA TERA PI JAČaso pis Udru že nja ane ste zi o lo ga i inten zi vi sta Srbi je

Godiš te 37; Oktobar – Decem bar 2015; Broj 7–8

Glav ni i odgo vor ni ured nikEdi tor in Chi ef

Neboj ša Lađe vić

Zame nik ured ni ka / Assi stant Chi ef Edi torDuši ca Sta men ko vić

Sekre tar / Sec re taryAna Mimić

Ure đi vač ki odbor / Edi to rial Board

Nada Popo vić, SRBMilić Veljo vić, SRBMaja Šur ba to vić, SRBRad mi lo Jan ko vić, SRBVoji sla va Neš ko vić, SRBMiodrag Milenović, SRBIva na Budić, SRBMir ko Gra jić, SRBBilja na Sto šić, SRBSve tla na Apo sto lo vić, SRB

Lek tor za srp ski jezikSer bian lan gu a ge edi tor

Mari ja Bog da no vić

Zoka Milan, UKOli ve ra Pot pa rić, UKŽika Petro vić, UKNeboj ša Nick Kne že vić, USAKara ni ko las Mene la os, USAIvan Kan gr ga, USAAndre as Kopf, GER MANYCar sten Ban tel, GER MANYSanja Marić, BIHMihail Y. Kirov, RUS SIA

Xavi ar Gar cia Fer nan dez, SPAINZolt Mol nar, HUN GARYSte fan de Hert, BEL GI UMArash Asfa ri, DEN MARKSha ron Einav, ISRAELDani e la Fili pe scu, ROMA NIAMas si mi li a no Sor bel lo, ITALYDan Lan gri os, FRAN CE

Lek tor za engle ski jezikEnglish lan gu a ge edi tor

Milan Miljko vić

Teh nič ki ured nik / Teh ni cal Edi torMilan Bog da no vić

Izvrš ni izda vač / Exe cu ti ve Publis herUdru že nje ane ste zi o lo ga i inten zi vi sta Srbi je

Dizajn korica / Cover Design Marko Beoković

Štam paStu dio znak, Ivan ko vač ka 10/2

Tiraž 300

Adre sa ured niš tva / Edi to rial Offi ceČaso pis SJA IT

Kli ni ka za ane ste zi o lo gi ju i inten ziv nu tera pi juVoj no me di cin ska aka de mi ja, 11000 Beo grad, Crno trav ska 17,

E-mail: jour nal.sja it@yahoo.com

298 SJAIT 2015/7-8

Uticaj fentanila na smanjenje bola pri intravenskoj injekciji propofola (uticaj fentanila na bol izazvan propofolom)Vanja Misić1, Jovana Zlatić2, Milan Mirković3, Nebojša Lađević1,4 301

Možemo li predvideti perzistentni postoperativni bol?Sanja S. Marić1, Aleksandra Salamadić2, Dražan Erić3, Rade Miletić3, Nenad Lalović3, Maksim Kovačević3, Aleksandar Supić3, Zoran Šarenac3 307

Rapid sekvens indukcija – da li je vreme za promene? (rapid sekvens indukcija)Radmilo Janković1,2, Vesna Dinić1,2, Milena Stojanović2, Nenad Savić1, 2, Danica Marković1,2 315

Upotreba antiemetika nakon plasiranja intragastričnog balona (bib sistem): naša iskustva u primeni dve različite vrste antiemetika (antiemetici nakon plasiranja intragastričnog balona)Ljubica Arsenijević1, Milan Colić1, Katarina Rakita1, Milan Špuran2, Milan Stojičić1,3, Mihaila Jakšić 1 319

Određivanje meropenema u serumu metodom tečne hromatografije sa masenom spektrometrijomSnežana Đorđević1, Aneta Perić2, Marko Antunović1, Vesna Kilibarda2 325

Incidence and risk factors for postoperative arrhythmia after esophagectomy for esophageal or cardiac carcinoma (arrhythmias after esophagectomy)Jelena Veličković1,2, Ivan Palibrk1,2, Marija Đukanović1, Bojana Miljković1, Dubravka Đorović1, Nataša Marjanović1, Dejan Stojakov2,3, Dejan Veličković2,3, Vladimir Šljukić3 331

Retrospektivna analiza propisivanja opioidnih analgetika u Kabinetu za terapiju bola Kliničkog centra Srbije (propisane doze opioidnih analgetika)Jelena Jovičić1, Ana Mimić1, Ljubiša Volaš1, Branka Gvozdić1, Tatjana Brkić1, Branka Terzić1, Aleksandra Garić1, Nebojša Lađević1,2 339

Ocena težine vazdušne ili solidne blast povrede sistemom skorovanja patološkog nalaza (ocena težine vazdušne ili solidne blast povrede)Olivera Jovanikić¹, Nebojša Damjanović² 345

Vodič za auto re 351

The fentanil influence on pain reduction during injection of propofol (the fentanil influence on pain caused by propofol)Vanja Misić1, Jovana Zlatić2, Milan Mirković3, Nebojša Lađević1,4 301

Can we predict persistent postoperative pain?Sanja S. Marić1, Aleksandra Salamadić2, Dražan Erić3, Rade Miletić3, Nenad Lalović3, Maksim Kovačević3, Aleksandar Supić3, Zoran Šarenac3 307

Rapid sequence induction – is it time to change the concept? (rapid sequence induction)Radmilo Janković1,2, Vesna Dinić1,2, Milena Stojanović2, Nenad Savić1,2, Danica Marković1,2 315

Use of anti-emetics after intragastric balloon placement (bib system): our experience with two different drug treatments (anti-emetics after intragastric balloon placement)Ljubica Arsenijević1, Milan Colić1, Katarina Rakita1, Milan Špuran2, Milan Stojičić1,3, Mihaila Jakšić1 319

Determination of meropenem in serum by liquid chromatography with mass spectrometrySnežana Đorđević1, Aneta Perić2, Marko Antunović1, Vesna Kilibarda2 325

Incidence and risk factors for postoperative arrhythmia after esophagectomy for esophageal or cardiac carcinoma (arrhythmias after esophagectomy)Jelena Veličković1,2, Ivan Palibrk1,2, Marija Đukanović1, Bojana Miljković1, Dubravka Đorović1, Nataša Marjanović1, Dejan Stojakov2,3, Dejan Veličković2,3, Vladimir Šljukić3 331

Retrospective analysis of opiod analgesics prescription in outpatient pain clinic in Clinical centre of Serbia (prescribed doses of opioid analgesics)Jelena Jovičić1, Ana Mimić1, Ljubiša Volaš1, Branka Gvozdić1, Tatjana Brkić1, Branka Terzić1, Aleksandra Garić1, Nebojša Lađević1,2 339

Severity scoring of air or solid blast injury with modified pathology scoring system (severity scoring of air or solid blast injury)Olivera Jovanikić¹, Nebojša Damjanović² 345

Guide to Authors 351

Godište: 37 X-XII 2015 Broj: 7-8 Volume: 37 X-XII 2015 Issue: 7-8

SADR ŽAJ CONTENTS

300 SJAIT 2015/7-8

Ori gi nal ni rad Ori gi nal artic le

UTICAJ FENTANILA NA SMANJENJE BOLA PRI INTRAVENSKOJ INJEKCIJI PROPOFOLA (UTICAJ FENTANILA NA BOL IZAZVAN PROPOFOLOM)

Vanja Misić1, Jovana Zlatić2, Milan Mirković3, Nebojša Lađević1,4

1Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Klinički centar Srbije, Beograd, Srbija 2Kliničko-bolnički centar „Bežanijska kosa“, Beograd, Srbija 3Opšta bolnica Požarevac, Požarevac, Srbija 4Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu, Beograd, Srbija

THE FENTANIL INFLUENCE ON PAIN REDUCTION DURING INJECTION OF PROPOFOL (THE FENTANIL INFLUENCE ON PAIN CAUSED BY PROPOFOL)

Vanja Misić1, Jovana Zlatić2, Milan Mirković3, Nebojša Lađević1,4

1Center For Anesthesia and Resuscitation, Clinical Center of Serbia, Belgrade, Serbia 2Medical Center „Bežanijska kosa“, Belgrade, Serbia 3General Hospital Požarevac, Požarevac, Serbia4School of Medicine, University of Belgrade, Belgrade, Serbia

Autor za korespodenciju: Vanja Misić, Kraljice Katarine 101, 11000 Beograd, Srbija, Telefon: +381637453696, E-mail: v.misic87@gmail.com

Corresponding author: Vanja Misić, Kraljice Katarine 101, 11000 Bel-grade, Serbia, Telephone: +381637453696, E-mail: v.misic87@gmail.com

SažetakUvod: Uprkos mnogobrojnim prednostima, prilikom in-

travenske primene propofola, kod određenog broja pacijena-ta, javlja se bol na mestu gde je plasirana intravenska kanila. Cilj ove studije je da se dobijenim rezultatima pokaže koliki je uticaj fentanila na smanjenje bola prilikom intravenske primene propofola. Metode: Četrdeset pacijenata, uzrasta od 20 do 75 godina, nasumično je raspoređeno u dve grupe. Pacijenti u prvoj grupi dobijali su intravenski 1% propofol u dozi od 2 mg/kg, brzinom 0,3 ml/s (3 mg/s), dok su paci-jenti u drugoj grupi prvo primili intravenski bolus fentanila u dozi od 0,1 mg, a zatim, nakon pauze od 60 sekundi, do-bili su i 1% propofol u dozi od 2 mg/kg, brzinom 0,3 ml/s (3 mg/s). Rezultati: Među grupama I i II nije nađena statistički značajna razlika u pogledu prosečne starosti, polne razlike, indeksa telesne mase, organskog statusa prema Američkom udruženju anesteziologa, doze primljenog propofola i osetlji-vosti na bol pri plasiranju venske kanile. Nije pronađena sta-tistički značajna razlika u intenzitetu bola među pacijentima iz različitih grupa prilikom primene propofola. Zaključak: Upotrebom fentanila u prevenciji, propofolom izazvanog bola, ne postižu se zadovoljavajući rezultati.

Ključne reči: propofol; bol; fentanil

SummaryInrtoduction: Despite its many advantages, usage of

propofol is, beside some other adverse effects, also associa-ted with pain in patients. The aim of this study is to show an influence of fentanil on pain reduction during intrave-nous injection of propofol. Methods: Forty patients aged between 20–75 years old were allocated randomly into one of two groups (n = 20, in each). The patients in the first gro-up (control group) received 2 mg/kg propofol 1% intrave-nously, (3 mg/s). The patients in the second group received 0,1mg fentanil (diluted with normal saline) intravenously, and at 60 sec later patients received 2 mg/kg propofol 1% intravenously, (3 mg/s). Results: There weren’t statistica-lly significant differences between groups considering age, gender, body mass index, American Society of Anesthesio-logists (ASA) physical status, dosage of propofol and pain sensitivity during a cannula insertion. There wasn’t a si-gnificantly lower intensity of propofol injection pain in the second group in comparison to the first. Conclusion: The usage of fentanil doesn’t affect pain reduction during inje-ction of propofol.

Key Words: propofol; pain; fentanil

615.212 616-089.5COBISS.SR-ID 219602956

Uvod

Propofol je jedan od najčešće korišćenih intraven-skih anestetika za uvod u opštu anesteziju, za-

hvaljujući svom brzom i kratkotrajnom dejstvu, kao i drugim osobinama (miorelaksantno i antiemetičko dejstvo). Uprkos prednostima, za propofol su vezani i određeni neželjeni efekti primene, kao što su pad ar-terijskog krvnog pritiska i bol na mestu intravenske primene propofola, koji se javlja kod oko 70% paci-

jenata i koji može biti veoma neprijatan1. Tačan me-hanizam nastanka ovog bola još uvek nije razjašnjen. Neke teorije ukazuju da prilikom intravenske injek-cije propofola dolazi do aktivacije kalikrein-kinin si-stema, oslobađanja bradikinina i posledične vazodi-latacije, koja dovodi do produženog kontakta između slobodnih nervnih završetaka i propofola2. Do sada su sprovedena mnoga ispitivanja u cilju pronalaženja načina kojima bi se smanjio ovaj bol. Otkriveno je da bi nekoliko tehnika moglo biti od koristi: dobra

302 SJAIT 2015/7-8

premedikacija, brzina intravenske primene propofo-la (sporo davanje), razblaženje propofola ili promena njegove temperature, upotreba lokalnih anestetika, prethodni tretman opioidnim analgeticima3. Među-tim, nijedna od ovih procedura nije se pokazala to-liko uspešnom da bi u potpunosti eliminisala bol pri intravenskoj primeni ovog anestetika.

Cilj rada:

Cilj našeg istraživanja je da se pokaže da li intra-venska primena fentanila, neposredno pre primene propofola, ima uticaj na smanjenje bola, koji se javlja na mestu primene propofola kroz već plasiranu in-travensku kanilu.

Metodologija

Ova prospektivna studija sprovedena je na Ode-ljenju anestezije i reanimacije, Klinike za urologiju Kliničkog centra Srbije, u periodu od 01. decem-bra 2011. do 01. februara 2012. godine. Ukupno je ispitano 40 pacijenata, u rasponu od 25–70 godina. Ukupno je bilo 25 muškaraca i 15 žena, ASA statu-sa od I–III, koji su bili planirani za različite urolo-ške operacije u opštoj anesteziji. Pacijenti su prema stepenu obrazovanja podeljeni u tri grupe: sa osnov-nim, srednjim i sa višim i visokim obrazovanjem. Iz studije su isključeni pacijenti sa psihičkim i neurolo-škim poremećajima, preosetljivi na neku od ispitiva-nih supstanci (propofol, fentanil) i koji su 24 časa pre planirane operacije primali analgetike. Svi ispitanici su po dolasku u operacionu salu, 30 minuta pre uvo-da u anesteziju, dobili standardnu premedikaciju (0,5 mg atropina i 5 mg midazolama, intramuskularno) i plasirana im je intravenska kanila veličine 17 G u venu nadlanice. Tom prilikom, upitani su da ocene bol pri kanulaciji vene na Vizuelno analognoj skali (VAS, gde je 0 = bez bola, a 10 = najgori mogući bol). Tokom procedure praćeni su EKG, srčana frekvenci-ja, pulsna oksimetrija, arterijski pritisak.

Ispitanici su randomizirani metodom slučajnog izbora i raspoređeni su u jednu od dve grupe ispi-tanika. Grupa I (kontrolna): 20 ispitanika je primilo intravenski 1% propofol u dozi 2 mg/kg, brzinom 0,3 ml/s (3 mg/s). Grupa II: 20 ispitanika je primilo in-travenski fentanil u dozi 0,1 mg, a zatim, nakon pau-ze od 60 sekundi, primili su intravenski i 1% propofol u dozi 2 mg/kg, brzinom 0,3 ml/s (3 mg/s).

U toku same i.v. injekcije propofola, ispitanici su kvantifikovali osećaj bola na osnovu Vizuelno ana-logne skale, a takođe je i sam istraživač rangirao od-

govore ispitanika na intravensku primenu propofola, prema sledećoj skali:

1 – bez bola (bez reakcije na injekciju) 2 – blag bol (mali verbalni/facijalni odgovor i mo-

torna reakcija) 3 – umeren bol (jasan verbalni/facijalni odgovor i

motorna reakcija) 4 – jak bol (žali se na bol ili povlači ruku).Ispitanici su ocenjivali bol sve do trenutka gubitka

svesti. Od trenutka prijavljivanja sve do gubitka sve-sti pacijenta, beleženi su i eventualni neželjni efekti propofola, kao i ukupna primenjena doza.

Normalnost raspodele podataka proverena je Kolmogorov-Smirnov testom. Statistička značajnost razlike utvrđena je Studentovim t-testom u slučaju parametarskih podataka i Mann-Whitney testom u slučaju neparametarskih. Vrednosti p < 0,05 smatra-ne su statistički značajnim. Postojanje statistički zna-čajne povezanosti utvrđivano je određivanjem Spir-manovog RO koeficijenta. Svi podaci obrađeni su u SPSS programu.

Rezultati

Ukupno je ispitano 40 pacijenata (Tabela 1), pro-sečne starosti 52,4 ± 14,9 godina u rasponu od 25–70 godina. Ukupno je bilo 25 muškaraca i 15 žena, ASA statusa od I–III, koji su bili planirani za različite uro-loške operacije u opštoj anesteziji (Tabela 2). Podela pacijenata prema stepenu obrazovanja prikazana je u tabeli 3.

Tabela 1. Demografske karakteristike svih ispitanika prikazane kao srednja vrednost (SD) ili broj pacijenata

  Grupa I Grupa IIPol (Ž/M) 8/12 7/13Uzrast 49,3 (16,7) 55,6 (12,6)BMI* 24,6 (3,8) 26,9 (2,6)

*BMI – Body mass index

Tabela 2. Distribucija ispitanika prema grupama i ASA statusu

ASA* status Grupa I Grupa IIASA I 8 (40%) 10 (50%)ASA II 11 (55%) 10 (50%)ASA III 1 (5%) 0 (0%)

*ASA – American Society of Anesthesiologists

303UTICAJ FENTANILA NA SMANJENJE BOLA PRI INTRAVENSKOJ INJEKCIJI PROPOFOLA

Tabela 3. Distribucija ispitanika prema stepenu obrazovanja i prema grupama

Stepen obrazovanja Grupa I Grupa II

Osnovno obrazovanje 1 (5%) 3 (15%)

Srednje obrazovanje 13 (65%) 10 (50%)

Više i visoko obrazovanje 6 (30%) 7 (35%)

Bol pri kanulaciji vene ocenjivan je pomoću Vizu-elno analogne skale i prikazan je u tabeli 4.

Tabela 4. Distribucija ispitanika prema stepenu bola pri plasiranju intravenske kanile i prema grupama

Stepen bola pri plasiranju intravenske kanile

Grupa I Grupa II

Bez bola (VAS* = 0) 3 (15%) 3 (15%)

Blag bol (VAS = 1–4) 11 (55%) 9 (45%)

Umeren bol (VAS = 5–6) 5 (25%) 8 (40%)

Jak bol (VAS = 7–10) 1 (5%) 0 (0%)

*VAS – Vizuelno analogna skala

Ispitanici su ocenjivali bol sve do trenutka gubitka svesti, što je u proseku bilo nakon 45 sekundi, odno-sno prosečno intravenski primljenih 135 mg propo-fola, a pojavu bola su prijavljivali u proseku 15 sek. nakon početka aplikacije leka, odnosno prosečno primljenih 45 mg propofola. Od trenutka prijavljiva-nja sve do gubitka svesti pacijenta, bol se postepeno povećavao.

Poredeći statistički praćene parametre, uočava-mo da se dve grupe pacijenata ne razlikuju statistički značajno kada je reč o polu (U = 190, p > 0,05), uzra-stu (F = 2,214, p > 0,05), indeksu telesne mase (BMI) (F = 2,009, p > 0,05), obrazovanju (U = 195,5, p > 0,05), organskom statusu prema Američkom udruže-nju anesteziologa (ASA status) (U = 175, p > 0,05), dozi primljenog propofola (F = 0,116, p > 0,05), kao i osetljivosti na bol pri plasiranju venske kanile (U = 192, p > 0,05) (Grafikon 1).

Nije pronađena statistički značajna razlika ni su-bjektivne (U = 189,5, p > 0,05), a ni objektivne (U = 162, p > 0,05) ocene bola pacijenata prve grupe u od-nosu na drugu (Grafikon 2), dok je potvrđeno posto-janje korelacije između subjektivne i objektivne ocene.

Intenzitet bola prilikom intravenske primene pro-pofola, subjektivno i objektivno ocenjen, a u odnosu na grupe pacijenata, prikazan je u tabelama 5 i 6.

Grafikon 1. Distribucija srednjih vred-nosti uzrasta, BMI-a, obrazovanja, ASA statusa, doza primljenog propofola i ocena jačine bola pri plasiranju venske kanile pacijenata u grupama I i II, kao i broj pacijenata prema polu

Grafikon 2. Distribucija srednjih vred-nosti subjektivnih i objektivnih ocena jačine bola prilikom intravenske injek-cije mikroemulzije propofola

304 SJAIT 2015/7-8

Tabela 5. Distribucija ispitanika prema subjektivno ocenjenom stepenu bola prilikom intravenske pri-mene propofola i prema grupama

Stepen bola prilikom intravenske primene propofola – subjektivna ocena

Grupa I Grupa II

Bez bola (VAS = 0) 1 (5%) 2 (10%)

Blag bol (VAS = 1–4) 5 (25%) 5 (25%)

Umeren bol (VAS = 5–6) 8 (40%) 8 (40%)

Jak bol (VAS = 7–10) 6 (30%) 5 (25%)

Tabela 6. Distribucija ispitanika prema objektivno ocenjenom stepenu bola prilikom intravenske pri-mene propofola i prema grupama

Stepen bola prilikom intravenske primene propofola – objektivna ocena

Grupa I Grupa II

Bez bola (1) 0 (0%) 0 (0%)

Blag bol (2) 6 (30%) 16 (80%)

Umeren bol (3) 13 (65%) 3 (15%)

Jak bol (4) 1 (5%) 1 (5%)

Sistolni i dijastolni arterijski pritisak i srčana fre-kvenca, pre i nakon uvoda u anesteziju, u obe grupe, su bili u opsegu normalnih vrednosti.

Diskusija

Bol izazvan intravenskom primenom propofo-la označen je od strane Američkog udruženja ane-steziologa kao sedmi po redu najvažnijih problema savremene anesteziologije4. Ovaj bol opisuje se kao ekstremno neprijatan, po kvalitetu gorući bol. Može da nastane odmah ili sa zakašnjenjem od 10 do 20 sekundi, kada govorimo o odloženom bolu5. Predla-gane su mnogobrojne procedure u cilju prevencije takvog bola, neke više a neke manje uspešne.

Pretretman opioidnim analgeticima, na mestu aplikacije propofola, bio je naša ideja za smanjenje bola pri primeni propofola. Fentanil je sintetski opi-oidni analgetik, agonist µ-receptora. Slično ostalim opioidima, dejstvo fentanila može biti centralno i pe-riferno. Naša pretpostavka je bila da će u ovom slu-

čaju fentanil ispoljiti svoje periferno dejstvo, jer nije ostavljeno dovoljno vremena za ostvarenje njegovog centralnog efekta. Studija je međutim pokazala da ovakav pretretman fentanilom nema povoljan efekat na smanjenje bola izazvanog propofolom.

S druge strane, Fujii i Itakura6, praveći kratkotraj-nu vensku okluziju pre primene fentanila i potenci-rajući njegovo periferno dejstvo, prikazali su poziti-van analgetski efekat. Nakon jednominutne okluzije, pacijenti koji su primali 100 µg (0,1 mg) fentanila imali su i značajno manji intenzitet bola u odnosu na placebo grupu. Međutim, nije bilo statistički zna-čajne razlike između pacijenata koji su na isti način primili 50 µg fentanila i palcebo grupe. Ova studija pokazala je i povoljno dejstvo lidokaina na redukciju propofolom indukovanog bola i nađena je statistič-ki značajna razlika između pacijenta koju su primali 40 mg lidokaina, uz jednominutnu vensku okluziju, i pacijenata koji su primali placebo.

Pretretman lidokainom predstavlja jednu od naj-popularnijih tehnika u redukciji propofolom izazva-nog bola7. Lidokain bi mogao da deluje stabilizaci-jom kininske kaskade8, koja se aktivira u kontaktu sa slobodnim propofolom9. Analgetsko dejstvo lidokai-na ne ostvaruje se samo njegovim lokalnim efektima, već i smanjenjem pH vrednosti ovakve mešavine10. Smatra se, da se kratkotrajnom venskom okluzijom, neposredno pre aplikacije leka, postižu njegovi mak-simalni efekti11.

Skorašnje studije pokazale su da se kombinacijom dva razlicita analgetska mehanizma, opioida sa lido-kainom, može redukovati učestalost i intenzitet ovog bola u poređenju sa svakim lekom pojedinačno12,13. U jednoj takvoj studiji prikazano je da je bol redukovan kod 87,5% pacijenata koji su primili remifentanil, a zatim lidokain u mešavini sa propofolom, u odno-su na minimalnu redukciju kod 10–35% pacijenata u grupama koje su primale samo jedan od ova dva leka pre propofola14. Ovi rezultati sugerišu da opioidi pojačavaju analgetsko dejstvo mešavine lidokaina i propofola. Tačan mehanizam ove pojave nije dovolj-no razjašnjen. Limitacija našeg istraživanja može biti mali broj pacijenata koji su uključeni u istraživanje, ali rezultati nam daju šansu za nastavak istraživanja.

Zaključak

Na osnovu našeg istraživanja, možemo zaklju-čiti da se upotrebom fentanila, bez venske okluzije, u prevenciji propofolom izazvanog bola, ne postižu zadovoljavajući rezultati i da ne dolazi do statistički značajnog smanjenja bola.

305

Literatura:1. Picard P, Tramer MR. Prevention of pain on injection

with propofol: a quantitative systematic review. Anesth An-alg 2000;90:963–9.

2. Nakane M, Iwama H. A potential mechanism of pro-pofol-induced pain on injection based on studies using nafa-mostat mesilate. Br J Anaesth 1999;83(3):397–404.

3. Han YK, Jeong CW, Lee HG. Pain reduction on injecti-on of microemulsion propofol via combination of remifenta-nil and lidocaine. Korean J Anesthesiol 2010;58(5):435–439.

4. Macario A, Weinger M, Truong P, Lee M. Which clini-cal anesthesia outcomes are both common and important to avoid? The perspectiveof a panel of expert anesthesiologists. Anesth Analg 1999;88:1085–91.

5. Briggs LP, Clarke RS, Dundee JW, Moore J, Bahar M, Wright PJ. Use of di-isopropyl phenol as main agent for short procedures. Br J Anaesth 1981;53:1197–202.

6. Fujii Y, Itakura M. A comparison of pretreatment with fentanyl and lidocaine preceded by venous occlusion for reducing pain on injection of propofol: A prospective, ran-domized, double-blind, placebo-controlled study in adult japanese surgical patients. Clinical Therapeutics 2009;31: 2107–2112.

7. Gehan G, Karoubi P, Quinet F, Leroy A, Rathat C, Po-urriat JL. Optimal dose of lignocaine for preventing pain on injection of propofol. Br J Anaesth 1991;66:324–6.

8. Scott RP, Saunders DA, Norman J. Propofol: clinical strategies for preventing the pain of injection. Anaesthesia 1988;43:492–4.

9. Dubey PK, Kumar A. Pain on injection of lipid-free propofol and propofol emulsion containing medium-cha in triglyceride: a comparative study. Anesth Analg 2005;101: 1060–1062.

10. Eriksson M, Englesson S, Niklasson F, Hartvig P. Ef-fect of lignocaine end pH on propofol-induced pain. Br J Anaesth 1997;78:502–6.

11. Mangar D, Holak EJ. Tourniquet at 50 mm Hg follo-wed by intravenous lidocaine diminishes hand pain associa-ted with propofol injection. Anesth Analg 1992;74:250–252.

12. Kwak K, Kim J, Park S, Lim D, Kim S, Baek W, et al. Reduction of pain on injection of propofol: combination of pretreatment of remifentanil and premixture of lidocaine with propofol. Eur J Anaesthesiol 2007;24:746–50.

13. Aouad MT, Siddik-Sayyid SM, Al-Alami AA, Baraka AS. Multimodal analgesia to prevent propofol-induced pain: pretreatment with remifentanil and lidocaine versus remi-fentanil or lidocaine alone. Anesth Analg 2007;104:1540–4.

14. Han YK, Jeong WC, and Lee GH. Pain reduction on injection of microemulsion propofol via combination of re-mifentanil and lidocaine. Korean J Anesthesiol 2010;58(5): 435–439.

UTICAJ FENTANILA NA SMANJENJE BOLA PRI INTRAVENSKOJ INJEKCIJI PROPOFOLA

306 SJAIT 2015/7-8

Ori gi nal ni rad Ori gi nal artic le

MOŽEMO LI PREDVIDETI PERZISTENTNI POSTOPERATIVNI BOL?

Sanja S. Marić1, Aleksandra Salamadić2, Dražan Erić3, Rade Miletić3, Nenad Lalović3, Maksim Kovačević3, Aleksandar Supić3, Zoran Šarenac3

1Centar za anesteziju, reanimaciju, intenzivnu terapiju i terapiju bola1, Univerzitetska bolnica Foča, Republika Srpska, Bosna i Herce-govina 2Neurološka klinika, Univerzitetska bolnica Foča, Republika Srpska, Bosna i Hercegovina 3Centar za hirurgiju, Univerzitetska bolnica Foča, Republika Srpska, Bosna i Hercegovina

CAN WE PREDICT PERSISTENT POSTOPERATIVE PAIN?

Sanja S. Marić1, Aleksandra Salamadić2, Dražan Erić3, Rade Miletić3, Nenad Lalović3, Maksim Kovačević3, Aleksandar Supić3, Zoran Šarenac3

1Center for anesthesia, resuscitation, intensive care and pain therapy, University Hospital Foča, Republic of Srpska, Bosnia and Hercego-vina. 2Clinic of neurology, University Hospital Foča, Republic of Srpska, Bosnia and Hercegovina. 3Center for surgery, University Hospital Foča, Republic of Srpska, Bosnia and Hercegovina.

Autor za korespodenciju: Sanja S. Marić, Univerzitetska bolnica Foča, Studentska bb, 73300 Foča, Republika Srpska, BiH, Telefon: +387 65 99 45 89, E-mail: sanja_djm@yahoo.com

Corresponding author: Sanja S. Marić, University Hospital Foča, Studentska bb, 73300 Foča, Republic of Srpska, Bosnia and Herce-govina, Telephone: +387 65 99 45 89, E-mail: sanja_djm@yahoo.com

616-009.7-08616-089.168COBISS.SR-ID 219607052

SažetakUvod: Perzistentni postoperativni bol (PPP) je veliki,

još uvek nepriznat klinički problem, što je zabrinjavajuće jer značajno smanjuje kvalitet života pacijenata. Jatroge-ni neuropatski bol je verovatno najčešći tip perzistentnog postoperativnog bola, i zbog toga se preporučuje prime na minimalno invazivnih hirurških tehnika, kad god je to mo-guće, da bi se izbeglo oštećenje nerava. Uprkos na pret ku u razumevanju procesa koji dovode do na stan ka perzistent-nog bola i lakše identifikacije rizične grupe pacijenata, sprečavanje i terapija perzistentnog po stoperativnog bola i dalje je neadekvatna. Cilj našeg rada bio je da se iden-tifikuju preoperativni faktori rizika koji mogu uzrokovati nastanak hroničnog postoperativnog bola. Metode: Ana-lizirana je grupa od 73 bolesnika koji su podvrgnuti otvo-renoj holecistektomiji. Za sve pa ci jente primenjen je isti multimodalni perioperativni anal getski protokol: detaljan preoperativni intervju (pret hodna bolna iskustva), preem-tivna analgezija (koksibi, midazolam), infiltracija hirurške rane lokalnim anestetikom (bupivacain 0,25%) i postope-rativna kombinacija analgetika (ketoprofen i tramadol). Pre operacije, svi pacijenti su uradili dva psihološka testa za procenu ličnosti – Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) i Emotions Profile Index (PIE). Rezul-tati: Na osnovu MMPI i PIE testova za procenu ličnosti pre operacije, utvrđeno je da je bilo preko 75% uplašenih i uz-nemirenih pacijenata. Za procenu bola koristili smo Vizu-elnu analognu skalu (VAS), svakih 6 h prva dva dana posle operacije, kada smo merili i hemodinamske varijable, ar-terijski krvni pritisak (ABP), srčani ritam (HR) I frekven-cu respiracija (RR). Ispitanici su analizirani prema polu, uzrastu, postojanju preoperativnog hroničnog bola, duži-ni trajanja hirurške intervencije. Zaključak: Perzistentni postoperativni bol ima brojne negativne efekte i njegova

SummaryPersistent postsurgical pain (PPP) is a major, largely

unrecognized clinical problem, which is distressing and reduces the quality of life of patients. Iatrogenic neuro-pathic pain is probably the most common type of post-surgical persistent pain and, as such, surgical techniques that avoid nerve damage should be used wherever possi-ble. Despite advances in the understanding of the process-es that lead to persistent pain and the increasing ease of identification of patients at risk of developing such pain, the management and prevention of postsurgical persistent pain remains inadequate. The aim of our work is to iden-tify pre-operative risk factors that appear to increase the probability of chronic postoperative pain. Methods: We have analyzed 73 patients who underwent open cholecys-tectomy. Our multimodal perioperative analgesic proto-col has implied for all patients: detailed preoperative in-terview (early pain experience), preemptive medication (coxibs, midazolam), surgical wound infiltration with lo-cal anesthetic (Bupivacaine 0.25%) and postoperative an-algesic combination ketoprofenum and tramadol. Before the surgery all of the patients have gone through psycho-logical tests Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) and Emotions Profile Index (PIE) for personality assessment. Results: Based on the MMPI and PIE per-sonality assessment test before the surgery, it was found that over 75% patients were frightened and agitated. For the pain assessment we used VAS (visual analogue scale) every 6h the first two days after surgery, when we mea-sured hemodynamic variables, arterial blood pressure (ABP), heart rate (HR) and respiratory rate (RR) also. We have analyzed the influence of sex, age, preoperative chronic pain, duration of surgical procedure. Conclu-sion: Persistent postoperative pain is a disabling disease

308 SJAIT 2015/7-8

prevencija može biti od velike zdravstvene koristi. Poseb-na pažnja pridaje se izboru hirurške tehnike u prevenci-ji hroničnog postoperativnog bola. Detaljna i adekvatna perioperativna analgezija omogućava visok kvalitet nege. MMPI i PIE mogu biti korisni testovi u prevenciji hronič-nog postoperativnog bola.

Ključne reči: perzistentni postoperativni bol; psihološka procena ličnosti

and its prevention can be of significant health benefits. The choice of surgical techniques for preventing persistent postsurgical pain is of special importance. Careful periop-erative analgesia results in the high quality of care. MMPI and PIE can be useful in prevention of persistent postop-erative pain.

Key words: persistent postoperative pain; psychological assessment of personality

Uvod

Akutni hirurški bol je dominantan problem u po-stoperativnom periodu kod svakog svesnog bo-

lesnika i može biti predisponirajući faktor za razvoj sekundarnih organskih disfunkcija1. I pored boljeg poznavanja patofiziologije bola, pojave niza novih farmakoloških sredstava, proširivanja puteva i na-čina njihovog unošenja, akutni postoperativni bol ostaje i dalje aktuelan problem2. Neadekvatna perio-perativna analgezija, manifestovana fiziološkim i en-dokrino-metaboličkim odgovorom, može uticati na funkcionisanje gotovo svih organskih sistema i po-većanje postoperativnog morbiditeta i mortaliteta3. Simpatikus-adrenergička stimulacija i oslobođeni medijatori izazvani hirurškim stresom, bolom i trau-mom mogu da dovedu do respiratorne insuficijenci-je, imunosupresije, kardiocirkulatornih i metabolič-kih disfunkcija4.

Evaluacija bola

Bol je senzorni modalitet koji sadrži afektivnu kom-ponentu, tako da je ekspresija bola strogo subjektivna veličina. Kliničko korišćenje dijagnostičkih testova za procenu bola uvek zahteva pažljivu korelaciju između kliničkih znakova, simptoma i test-rezultata5. Procena bola vrši se u miru (resting pain control), te pri pokretu i kašlju (dynamic pain control). Praćenje se vrši u regu-larnim vremenskim intervalima, u zavisnosti od bole-snika, jačine bola i vrste operacije6. Bol se procenjuje pre i nakon primene analgetske metode. Razlikuju se jednodimenzionalne i višedimenzionalne skale za pro-cenu bola i skale za psihološku procenu bola7.

Perzistentni postoperativni bol

Nekontrolisani akutni bol, sem diskomfora, ima dalekosežne posledice. Nekontrolisan ili neadekvat-no lečen bol dovodi do produženog bolničkog lečenja posle operacije i stvara nepotreban, delimičan ili pot-puni invaliditet8. Nedovoljna analgezija na bilo kojoj tački perioperativnog perioda, za vrlo kratko vreme,

uvešće pacijenta u senzitizaciju, inflamaciju i hronični bolni sindrom, što zahteva dugotrajan tretman bola9. Činjenice ukazuju, da neadekvatno kontrolisan akut-ni postoperativni bol uzrokuje hronični postopera-tivni bol. Perzistentni bol, nakon akutnog postope-rativnog bola, traje više meseci pa i godina, razvija se kod 10–50% pacijenata koji su imali jednostavne hirurške intervencije10. U zavisnosti od mesta incizi-je i tipa hirurške intervencije, incidenca PPP je od 5 do 80%. Hronični bol jakog intenziteta razvija se kod 2–20% ovih bolesnika11.

Adekvatna procena bola omogućava odgovarajući izbor analgetskog tretmana i procenu efekata njegove primene.

Cilj rada:

Cilj našeg rada bio je da prepoznamo preoperativ-ne fakore rizika, koji mogu dovesti do povećanja mo-gućnosti nastanka hroničnog postoperativnog bola.

Metodologija

U našoj prospektivnoj, randomizovanoj studiji ana-lizirana je grupa od 73 pacijenta kojima je, u dvogo-dišnjem periodu, izvršena elektivna klasična otvorena holecistektomija. Kriterijumi za uključivanje bolesnika u studiju bili su: 1. elektivni operativni zahvat u trbu-hu (cholecystectomia), 2. opšti status pacijenta ASA I/II (American Society of Anesthesiologists), 3. podjednako trajanje operacije i 4. podjednak stepen hirurške trau-me. Svi operativni zahvati bili su elektivni i pacijenti su pripremani za hiruršku intervenciju po istoj standardi-zovanoj šemi. Anesteziološka tehnika i holecistektomi-ja za sve pacijente bila je ista. Cilj je bio da se proveri da li testovi MMPI i PIE mogu biti korisni testovi u predikciji hroničnog postoperativnog bola i da se po-moću njih identifikuju preoperativni faktori rizika, koji mogu uzrokovati nastanak hroničnog postoperativnog bola. Pre operacije svi pacijenti su uradili dva psiholo-ška testa za procenu ličnosti – Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) i Emotions Profile Index

309MOŽEMO LI PREDVIDETI PERZISTENTNI POSTOPERATIVNI BOL?

(PIE). Procena stanja straha i uznemirenosti pacijenta vršena je na osnovu rezultata oba psihološka testa. Za sve pacijente primenjen je isti multimodalni periopera-tivni analgetski protokol: detaljan preoperativni inter-vju (prethodna bolna iskustva), upoznavanje pacijenta sa vrstom hirurške intervencije, tehnikom anestezije, postoperativnim tokom i načinom evaluacije bolnih senzacija. U sklopu preemtivne analgezije ordiniran je nimesulid 100 mg, 2 x 1 tableta dan pre operacije i ujutro 100 mg per os 1h preoperativno, midazolam je primenjen 5 mg intramuskularno, 30 min. pre uvoda u anesteziju. Infiltracija hirurške rane lokalnim anesteti-kom (bupivacain 0,25% 10 ml) sprovodila se intraope-rativno, neposredno pre postavljanja kožnog šava. Svi pacijenti su primili ketoprofen 100 mg i.v. i metamizol--natrijum 2,5 g i.v., u momentu kada hirurg počne za-tvaranje fascije i zatim intravenski, redovno na 12 sati, 100 mg ketoprofena i intravenski 2,5 g metamizola na 8 sati. Pacijenti koji su imali bol dodatno su, na zahtev, dobijali tramadol u dozi od 50 mg i.v.

Za procenu bola korišćena je Vizuelna analogna skala (VAS) svakih 6 h, prva dva dana posle operacije, kada su merene i hemodinamske varijable, arterijski krvni pritisak (ABP), srčani ritam (HR) i frekvenca respiracija (RR).

Rezultati

Prema polnoj strukturi ispitivanih pacijenata zna-čajno su dominirale osobe ženskog pola i to 56 pa-cijentkinja (76,7%). Analizirajući ispitivane grupe u odnosu na pol, nije nađena statistički značajna razlika (p = 0,634).

Prosečna starost ispitanika bila je 53,5 godina. Najmlađi pacijent imao je 18, a najstariji 82 godine. Ne postoji statistički značajna razlika u starosti paci-jenata u odnosu na ispitivane grupe (F = 1,203, p = 0,312), odnosno nije nađena statistički značajna razli-ka između starosne dobi i polne strukture pacijenata ni u jednoj analiziranoj grupi (p < 0,05).

Procena profila ličnosti

Obe grupe ispitanika su testirane MMPI i PIE te-stovima ličnosti, koji mere različite dimenzije profila ličnosti. Nije bilo statistički značajne razlike među po-ređenim grupama u odnosu između profila ličnosti i jačine bola postoperativno, kao i dodatnog ordiniranja analgetika (Kruskal-Wallis Test, p > 0,05). Na osnovu Plutchikovog testa emocija (PIE), utvrđeno je sledeće:

Visoke i veoma visoke vrednosti na skali „inkor-poracije“ kod 42% pacijenata, a to su osobe kod kojih

je dominantna crta ličnosti poverenje i od takvih pa-cijenata 22% je tražilo dodatnu analgetsku terapiju. Nepoverljivih, sumnjičavih osoba bilo je 28 (38%), a od tog broja 3 (11%) tražilo je dodatnu analgetsku terapiju.

Pojačan strah pred operativni zahvat imalo je 55 pacijenata (75%) na skali „zaštita“, a od tog broja njih 9 (16%) dodatno je dobilo tramadol. Osobe sklone rizicima, opasnostima bile su zastupljene sa 13%, a njih 3% tražilo je dodatnu analgetsku terapiju.

Nizak skor na skali „orjentacija“ imaju osobe koje su bojažljive, nesigurne u susretu sa novim situacija-ma. U našem istraživanju ima ih 64 (87%), što znači da su svi takvi pacijenti osećali nelagodu, tenziju, na-petost i strah od operativnog zahvata, a 11 od njih 64 (17%) tražilo je dodatnu analgetsku terapiju.

Dominantna crta ličnosti depresivnost, potištenost nađena je kod 43 pacijenta (59%) na skali „lišeno-sti“, a njih 9% je tražilo dodatnu analgetsku terapiju. Osoba koje su imale osećaj sreće, ispunjenosti na ska-li „lišenosti“ bilo je 11% od ukupnog broja ispitanih pacijenata, a njih 12% je tražilo dodatnu analgetsku terapiju.

Na skali „odbacivanje“, registrovano je 12% sar-kastičnih, tvrdoglavih osoba sklonih svađi i nepove-renju, a od njih 9 jedna (11%) je tražila dodatnu anal-getsku terapiju. Od 52 osobe (71%), koje su neodluč-ne, nesamostalne, njih 10 (19%) je tražilo dodatnu analgetsku terapiju.

Na osnovu skale „agresija“, manje dodatnih an-algetika zahtevale su agresivne osobe, njih 16% od ukupnog broja. Agresivnost kao dominantna crta ličnosti bila je zastupljena kod 19 (26%) pacijenata, a pasivnost kod 33 (45%). Pasivne osobe su u 24% slučajeva tražile dodatnu analgetsku terapiju.

Na skali „istraživanje“ bilo je 33 (45%) naglašeno radoznalih, izuzetno organizovanih osoba. Njih pet (15%) tražilo je dodatnu analgetsku terapiju. Dezor-ganizovanih osoba bilo je 13 (18%), a od toga njih 2 (15%) je tražilo dodatnu analgetsku terapiju.

Ekstrovertne, radosne, sretne osobe (13%) u ma-njem procentu su tražile dodatnu analgeziju (10%), u odnosu na introvertne, zabrinute osobe (18%), koje su bile dominantne na skali „reprodukcija“ (59%).

Na osnovu Minnesota multifazičnog inventara ličnosti (MMPI) utvrđeno je da:

Visok skor na skali „hipohondrija“ imaju oso-be preterano zabrinute za svoje zdravlje, koje imaju sklonost da preuveličavaju fizičke probleme. Bilo ih je u našoj studiji 33 (47%), a njih 15% je tražilo do-datnu analgetsku terapiju. Osobe koje su optimistične i mogu zanemarivati znake bolesti imaju nizak skor

310 SJAIT 2015/7-8

na skali hipohondrije. Bilo ih je 3% i niko od njih nije tražio dodatnu analgetsku terapiju, u periodu od 6h postoperativno.

Na skali „depresija“ bilo je 30% depresivnih osoba koje imaju izraženo osećanje beznadežnosti, nedosta-tak energije, nizak nivo samopouzdanja. Njih 14% je tražilo dodatnu analgetsku terapiju. Samopouzdanih, optimističnih, entuzijastičnih osoba bilo je 8% i niko od njih nije tražio dodatnu analgetsku terapiju.

Na skali „histerija“ bile su dominatne histerične osobe sklone konverzivnom reagovanju (31%), a bilo je i 8% tvrdoglavih, ciničnih, socijalno izolovanih. Dodatne analgetike tražili su podjednako, oko 15%.

Socijalno neprilagođene osobe (15%), na skali „psihopatske devijacije“, nisu zahtevale dodatne an-algetike. Konvencionalnih, pasivnih, hiperkontrolisa-nih osoba bilo je 25%, koje su postoperativno u 12% tražile dodatnu analgetsku terapiju.

Na skali „paranoidnosti“ dominirale su sumnjiča-ve, paranoidne osobe (37%), koje su u 20% slučajeva tražile dodatnu analgetsku terapiju. Procenat zastu-pljenosti uravnoteženih osoba bio je 17% i njih 8% je tražilo dodatnu analgetsku terapiju.

Anksioznih osoba je bilo u 25% slučajeva, samopo-uzdanih 4%, a ostale osobe su imale umeren skor na skali „psihastenije“. Anksiozne osobe su u 12% slu-čajeva tražile dodatnu analgetsku terapiju, za razliku od sampouzdanih od kojih niko nije tražilo dodatnu analgetsku terapiju.

Na skali „šizofrenije“ 26% pacijenata ima karakte-ristike bizarnog i konfuznog mišljenja, tj. slab kontakt sa realnošću, a od toga je 22% imalo dodatni zahtev za analgezijom. Sa izraženom samokontrolom bilo je 13% pacijenata, a jedan pacijent (11%) je tražio do-datnu analgetsku terapiju.

Na skali „hipomanije“ dominiraju osobe sa nor-malnim skorom. Veselih, hiperaktivnih pacijena-ta bilo je 17%, a nestabilnih, sa slabom kontrolom temperamenta bilo je 16%. Nestabilni pacijenti su u 28% slučajeva tražili dodatnu analgetsku terapi-ju, za razliku od stabilnih koji su to učinili u 10% slučajeva.

Dužina operativnog zahvata

Dužina operativnog zahvata iznosila je prosečno 65,60 minuta. Mereno vreme odnosi se na period od intubacije do ekstubacije pacijenta, tako da je sama hirurška intervencija trajala oko 55 minuta. Najkraći operativni zahvat je trajao 40 minuta, a najduži 123 minuta. Jednofaktorskom analizom varijanse, nije nađena statistički značajna razlika u odnosu na ispi-tivane grupe (p > 0,05).

Homeostatske varijableAnalizom vrednosti homeostatskih varijabli, nisu

nađene statistički značajna odstupanja kao što se i vidi u grafikonu broj 1.

Grafikon 1. Vrednosti homeostatskih varijabli

Legenda: SKP – sistolni krvni pritisak; DKP – dijastolni krvni pritisak; SF – srčana frekvenca

311

Evaluacija postoperativnog bola

Bol je evaluiran na osnovu VAS i analiziran je ne-posredno po izlasku iz operacionog bloka, a potom narednih 48 h postoperativno, u pravilnim vremen-skim intervalima. Nije bilo statistički značajne razlike između ispitivanih grupa, u odnosu na intenzitet bola u postoperativnom periodu (Kruskal-Wallis Test, p > 0,05). Bol najjačeg intenziteta (VAS 5) postojao je 6 h nakon hirurške intervencije, a potom je opadao kako je vreme prolazilo (Grafikon 2).

Diskusija

Akutni bol je svestan, neprijatan doživljaj povezan sa aktuelnim oštećenjem tkiva, a može biti kompliko-van senzitizacijom iz perifernog i centralnog nervnog sistema12. Iako neprijatan, patofiziološki posmatrano, akutni bol je koristan osećaj. U kontrolisanim medi-cinskim uslovima, akutni postoperativni bol ili bol tokom invazivne procedure, retko je koristan i može da bude opasan13. Poznato je da komorbiditeti, a po-sebno bolesti kardiorespiratornog sistema, mogu po-goršanjem vitalnih funkcija povećati intenzitet bola u postoperativnom periodu14, tako da su svi naši paci-jenti u studiji birani na osnovu procene opšteg stanja (ASA I–II)15. Intenzitet bola pojedine osobe različito opisuju, kod iste procedure, povrede ili drugih bol-nih stanja. Genetika, epigenetika, pol i lična anam-neza dovode do razlika u osetljivosti na bol. Drugi faktori, koji pojačavaju individualne razlike, su vrsta rane, faza ozdravljenja rane, prethodni stresni odgo-

vor, udružene bolesti i u nekim slučajevima starosno doba16. Značajne individualne razlike postoje i kod odgovora na analgetičku terapiju. Psihološki faktori, kao što su očekivanja, depresija, anksioznost i strah, mogu pogoršati intenzitet i trajanje bola. Lična vero-vanja i individualno shvatanje bolnog stanja ili doga-đaja mogu pogoršati bol. Pacijenti koji preuveličavaju negativne aspekte ili uticaj njihove povrede ili situa-cije („katastrofizacija“) mogu doživeti mnogo jači bol nego drugi. Kulturološka pozadina ili kontekst tako-đe mogu uticati na jačinu i opis bola17. Analizirajući

intenzitet bola u odnosu na starosnu dob naših pa-cijenta, nije nađena statistički značajna razlika. Ono što može biti od pomoći, a što bi možda mogao biti i prediktivni faktor procene postoperativnog bola, jeste preoperativna procena ličnosti18, kao i stanja uz-nemirenosti i straha pacijenta19. Kako bi procenili lič-nost kandidata, psiholozi danas koriste široku paletu upitnika ličnosti, od onih koji mere poremećaje lič-nosti do onih koji mere nekliničke aspekte ličnosti20.

Minnesota multifazični inventar ličnosti – MMPI je multidimenzionalni instrument za kliničku pro-cenu ličnosti. Psihopatološki je centriran i pogodan za kliničku procenu jer daje uvid u trenutno stanje klijenta, u smislu izraženosti aktuelnih tegoba i ne-funkcionalnosti, što ga čini instrumentom korisnim za dijagnostičku klasifikaciju, ali daje uvid i u brojne latentne i trajnije strukture klijentovog personalnog funkcionisanja, što ga čini i instrumentom korisnim za dinamsku dijagnozu i za procenu podobnosti kli-jenta za tretman21.

Grafikon 2. Intenzitet bola na osnovu VAS meren na svakih 6 h postoperativno

MOŽEMO LI PREDVIDETI PERZISTENTNI POSTOPERATIVNI BOL?

312 SJAIT 2015/7-8

Plutchikov indeks ličnosti – PIE spada u 10 naj-češće korišćenih psiholoških instrumenata te je, uz MMPI, jedan od najčešće korišćenih upitnika za ispi-tivanje ličnosti. Upitnik Indeks profila emocija nastao je u okviru Plutchikove teorije emocija. Prema ovoj teoriji, postoji 8 osnovnih emocija (odnosno 4 bipo-larne dimenzije). Uz svaku od njih veže se po jedno karakteristično ponašanje i funkcija. Plutchik je za-stupao evolucionističko stajalište: prema njemu, ova osnovna ponašanja su adaptivna, a krajnja funkcija je preživljavanje. Funkcije i ponašanje zajedno opi-suju jednu osobinu ličnosti22,23. Upitnik PIE je kon-struisan da meri navedene dimenzije, a rezultati se izražavaju kao funkcije (reprodukcija, inkorporacija, nekontroliranost, samozaštita, deprivacija, opozicio-nalnost, eksploracija i agresija). Namenjen je merenju nekliničkih aspekata ličnosti, ali i prepoznavanju ne-kih širokih kategorija psihičkih poremećaja. MMPI se pokazao kao dobar test koji diferencira bolesni-ke sa akutnim, od bolesnika sa hroničnim bolom. Kod osoba sa akutnim bolom, nađena su povišenja na subskalama hipohondrijaze (tendencija preterane zabrinutosti za sopstveno zdravlje, učestalih doživlja-vanja i prijavljivanja određenih simptoma) i histerije (ispoljavanje ekstremno emocionalnog ponašanja i tendencije ka preuveličavanju simptoma). Kao odraz agitacije i anksioznosti, u vreme doživljavanja akut-nog bola, nađeni su i slučajevi sa povišenim skorovi-ma na subskali manije. Bolesnici sa hroničnim bolom pokazali su na MMPI povišene skorove, na tzv. neu-rotičnoj trijadi subskala: Hs (hipohondrija), Hy (histe-rija), D (depresija)24.

Depresija je odraz osećanja očaja i bespomoćnosti i često može pratiti dugotrajni doživljaj bola koji je posledica njegovog neadekvatnog tretmana. Smatra se da bol sam po sebi nije dovoljan uslov za pojavu depresije, ali da dovodi do redukcije u životnim aktiv-nostima, percepcije gubitka kontrole i osećanja lične nesreće, koji zauzvrat vode u depresiju.

Iskustva pokazuju, da se povišeni skorovi na ska-lama neurotične trijade, uz povišen skor na nekoj od drugih subskala, kao što su: Sch (šizofrenija), Pt (psihastenija) ili Pa (paranoidnost), često javljaju kod osoba koje su i pre bola imale određene po-remećaje ličnosti ili karaktera. Ovakvi bolesnici, prema iskustvima istraživača, mogu učestalije pri-javljivati intenzivniji bol od onog koji zapravo ose-ćaju i mogu pokazivati znake adaptacije na životni stil hroničnih invalida25. Nasuprot njima, osobe sa hroničnim bolom kod kojih je nađeno povišenje samo na skalama neurotične trijade, mogu imati i intenzivniji bol od onog koji prijavljuju. Psihološki

faktori mogu igrati važnu ulogu u nastanku, oštrini, pogoršanju ili održavanju hroničnog bola. Osećaj bola u mnogome zavisi od okolnosti u kojima se javlja. Individualno emocionalno stanje i značenje koje se pridaje bolu u mnogome utiču na njegov doživljaj26,27.

Svi naši ispitanici su testirani PIE i MMPI testom za kliničku procenu ličnosti, pre sprovedenog bilo kakvog farmakološkog tretmana. Na osnovu skoro-vanja, nije nađena statistički značajna razlika u od-nosu između profila ličnosti i intenziteta bola, kao i dodatnog ordiniranja analgetika, među poređenim grupama u postoperativnom periodu (Kruskal-Wal-lis Test, p > 0,05).

Na skali „inkorporacije“, koja predstavlja srdač-nost, poslušnost, društvenost, dominirale su osobe koje su imale izražene visoke i veoma visoke vredno-sti, odnosno osobe koje su lakoverne, zavisne, sa do-minantnom crtom ličnosti poverenje (42%). Nije bio zanemariv ni procenat osoba koje su bile nepoverljive (38%). „Zaštita“ ima strah kao emocionalni odgovor i plašljivost kao osnovnu crtu ličnosti. Visok i veoma visok skor imalo je u našoj studiji 75% pacijenata, što je predstavljalo pojačan strah pre planirane hirurške intervencije. Veoma uplašeni pacijenti nisu imali veći intenzitet bola postoperativno i potrebu za dodatnom analgezijom (p > 0,05). Interesantan je podatak da je na istoj skali bilo 13% osoba sklonih rizicima i opa-snostima, a od tog broja njih svega 3% je tražilo do-datnu terapiju.

Nizak skor na skali „orijentacije“ imaju osobe koje su bojažljive, nesigurne u susretu sa novim situacija-ma. To su osobe koje imaju tremu pred svakim novim iskustvom, kao što je i operativni zahvat. U našem istraživanju bilo ih je 87%, što znači da ih je toliko osećalo nelagodu, tenziju, napetost i strah preopera-tivno, ali nisu više od ostalih pacijenata tražili dodat-nu analgeziju (p > 0,05). Poznato je da se doživljaj bola pojačava sa porastom nivoa anksioznosti28,29. Zanimljivi su rezultati studije u kojoj je pokazano da je i dejstvo morfina u otklanjanju bola u vezi sa ank-sioznošću. Bolji efekti morfina nađeni su kod osoba koje su u vreme doživljaja bola bile visoko anksiozne, dok je kod izuzetno niske anksioznosti efekata bilo manje ili ih nije ni bilo30.

Depresivnost, kao dominantnu crtu na skali „li-šenosti“ imalo je 59% pacijenata. Neodlučne, nesa-mostalne osobe, kojima nedostaje kritičnost bile su zastupljene u 71% slučajeva. Agresivnih, prema od-govarajućoj skali, bilo je 26%. Naglašeno radoznale, izuzetno organizovane osobe bile su zastupljene u 45% slučajeva. Introvertne i zabrinute osobe su bile

313

zastupljene sa 59%. Hipohondrija je bila takođe do-minatan skor na skali Hs sa 47%, a nausprot njima 3% je imalo nizak skor (optimistične osobe koje mogu zanemarivati znake bolesti) i niko od njih nije dodat-no tražio analgetik.

Na skali „depresije“ bilo je 30% depresivnih pa-cijenata. Samopouzdanih i optimističnih osoba bilo je 8% i niko od njih nije dobio dodatni analgetik. Na skali histerije bilo je 31% histeričnih osoba, sklonih konverzivnom reagovanju. Sociopatskim ličnostima, kojih je bilo 15%, sklonih dubokom emocionalnom reagovanju i antisocijalnim reakcijama, nisu dodatno ordinirani analgetici. Sumnjičavih, preosetljivih bilo je 37%. Na skali anksioznosti registrovano je 25% anksioznih, do nivoa fobičnosti. Nasuprot njima, sa-mopouzdane osobe, kojih je bilo svega 4%, nisu tra-žile dodatne opioide.

Na osnovu ovakvih rezultata, može se uočiti enor-man strah i nelagodnost pre operacije kod preko 75% pacijenata u našoj studiji. Preterano zabrinuti paci-jenti preoperativno, nisu imali intenzivniji bol post-operativno, što se može objasniti adekvatnom post-operativnom analgezijom, ali i visokim stepenom poverenja u medicinsko osoblje (anesteziologa i hi-rurga) i zavidnim stepenom postoperativne nege31,32. Manji intenzitet bola, bez zahteva za dodatnom an-algezijom, registrovan je kod samopouzdanih i op-timističnih osoba, ali i kod socijalno neprilagođenih osoba, koje na skali „psihopatske devijacije“ imaju sklonost ka antisocijalnim reakcijama.

Zaključak

Na osnovu procene profila ličnosti, korišćenjem PIE i MMPI testa, utvrđen je visok procenat uplaše-nih i uznemirenih pacijenata pre hirurške interven-cije (više od 75%), ali ne i veći intenzitet bola posto-perativno, kao ni potreba za dodatnom analgezijom (p > 0,05). Ovi pacijenti smatrani su grupom koja bi mogla imati jači bol postoperativno i eventualno razviti PPP, pa im je dodatno posvećeno više pažnje (razgovor sa lekarom i psihologom) u perioperativ-nom periodu. MMPI i PIE mogu biti korisni testovi u predikciji hroničnog postoperativnog bola.

PPP ima brojne negativne efekte i njegova pre-vencija može biti od velike koristi. Prepoznavanje faktora rizika, kao i detaljna i adekvatna periope-rativna analgezija omogućavaju visok kvalitet nege. Posebna pažnja pridaje se izboru minimalno inva-zivne hirurške tehnike u prevenciji hroničnog post-operativnog bola.

Literatura:

1. Buvanendran A, Kroin JS. Multimodal analgesia for controlling acute postoperative pain. Curr Opin Anaesthesi-ol 2009;22(5):588–93.

2. Acute pain management: scientific evidence revisited. Br J Anaesth 2006;96:1–4.

3. Cohen MJ, Schecter WP. Perioperative Pain Control: A Strategy for Management. Surg Clin N Am 2005;85:1243–57.

4. Dobrogowski J, Przeklasa-Muszynska A, Wordliczek J. Persistent post-operative pain. Folia Med Cracov 2008;49 (1–2):27–37.

5. Watson CPN, Gilron I, Sawynok, et al. Non-tricyclic antidepressant analgesics and pain: are  serotonin norepi-nephrine reuptake inhibitors (SNRIs) any better?  Pain 2011; 152:2206–10.

6. Apfelbaum JL, Chen C, Mehta SS, Gan TJ. Postopera-tive pain experience: results from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged. Anesth Analg 2003;97:534–40.

7. Benhamou D, Berti M, Brodner G, De Andres J, Draisci G, Moreno-Azcoita M, Neugebauer EA, Schwenk W, Torres LM, Viel E. Postoperative Analgesic Therapy Observational Survey (PATHOS): a practice pattern study in 7 Central/So-uthern European countries. Pain 2008;136:134–41.

8. Schnabel A, Pogatzki-Zahn E. Predictors of chronic pain following surgery. What do we know? Schmerz 2010; 24(5):517–31.

9. Borsook D, Kussman BD, George E, Becerra LR, Burke DW. Surgically induced neuropathic pain: underestanding the perioperative process. Ann Surg 2013;257(3):403–12.

10. Chapman, CR, Donaldson GW, Davis JJ, Bradshaw DH. Improving individual measurement of postoperative pain: the pain trajectory. J Pain; 2011;12(2):257–62.

11. Edlow JA, Panagos PD, Godwin SA, Thomas TL, Dec-ker WW; American College of Emergency Physicians. Clini-cal policy: critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with acute headache. Ann Emerg Med 2008;52:407–36.

12. Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent surgical pain: risk factors and prevention. Lancet 2006;367:1618–25.

13. Hinrichs-Rocker A, Schulz K, Järvinen I, Lefering R, Simanski C, Neugebauer EA. Psychosocial predictors and correlates for chronic post-surgical pain (CPSP): a systematic review Eur. J Pain 2009;13:719–30.

14. Todd KH, Ducharme J, Choiniere M, Crandall CS, Fosnocht DE, Homel P, Tanabe P; PEMI Study Group. Pain in the emergency department: results of the pain and emer-gency medicine initiative (PEMI) multicenter study. J Pain 2007;8:460–6.

15. Todd KH, Miner JR. Pain in the emergency room. In: Fishman SM, Ballantyne JC, Rathmell JP. Bonica’s manage-ment of pain, 4th edition. Lippincott, Williams and Wilkins, 2010:1576–87.

16. Yaksh TL. Physiologic and pharmacologic substrates of nociception after tissue and nerve injury. In: Cousins MJ, Carr DB, Horlocker TT, Bridenbaugh PO. Cousins & Briden-baugh’s neural blockade in clinical anesthesia and pain me-dicine. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, 2009:693–751.

MOŽEMO LI PREDVIDETI PERZISTENTNI POSTOPERATIVNI BOL?

314 SJAIT 2015/7-8

17. Macrae WA. Chronic post-surgical pain: 10 years on. Br J Anaesth 2008;101(1):77–86.

18. Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgi-cal pain: risk factors and prevention. Lancet 2006;367(9522): 1618–25.

19. Hinrichs-Rocker A, Schulz K, Jarvinen I, Lefering R, Simanski C, Neugebauer EA. Psychosocial predictors and correlates for chronic post-surgical pain (CPSP) – a systema-tic review. Eur J Pain 2009;13(7):719–30.

20. Yarnitsky D, Crispel Y, Eisenberg E, Granovsky Y, Ben-Nun A, Sprecher E, et al. Prediction of chronic post--operative pain: pre-operative DNIC testing identifies pati-ents at risk. Pain 2008;138(1):22–8.

21. Buvanendran A, Kroin JS, Della Valle CJ, Kari M, Mo-ric M, Tuman KJ. Perioperative oral pregabalin reduces chro-nic pain after total knee arthroplasty: a prospective, rando-mized, controlled trial. Anesth Analg 2010;110(1):199–207.

22. Yarnitsky D et al. Prediction of chronic post-operative pain: pre-operative DNIC testing identifies patients at risk. Pain 2008;138(1):22–8.

23. Riddle DR et al. Pain Coping Skills Training for Pa-tients With Elevated Pain Catastrophizing Who Are Sche-duled for Knee Arthroplasty: A Quasi-Experimental Study. Arch of Phys Med and Rehab 2011;92(6):859–65.

24. Bradley LA. Relationships between the MMPI and the McGill Pain Questionare. In: R. Melzack (Ed): Pain measu-rement and assesment. New York, Raven Press, 1983.

25. Wylde V. et al. Persistent pain after joint replacement: Prevalence, sensory qualities and post-operative determi-nants. Pain 2011;152:566–72.

26. Agar-Wilson M, Jackson T. Are emotion regulation skills related to adjustment among people with chronic pain, independent of pain coping? Eur J Pain 2012;16:105–114.

27. Borkum J.M. Maladaptive cognitions and chronic pain: epidemiology, neurobiology, and treatment. Journal of Ratio-nal-Emotive & Cognitive-Behavioral Therapy 2010;28:4–24.

28. Yoshida S, Ohta J, et al. Effect of surgical stress on en-dogenous morphine and cytokine levels in the plasma after laparoscopic or open cholecystectomy. Surg Endosc 2000;14 (2):137–40.

29. Shipton E. Predictors of persistent acute postoperative pain: an opportunity for preventative medicine to reduce the burden of chronic pain, J New Zeal Med Ass 2005;118:1208.

30. Gatchel RJ, Baum A, Krantz DS. An introduction to Health Psychology. McGraw-Hill Book Company, 1989.

31. Pinto PR, McIntyre T, Almeida A, Araújo-Soares V. The mediating role of pain catastrophizing in the relationship between presurgical anxiety and acute postsurgical pain after hysterectomy. Pain 2012;1:218–226.

32. Klein KU, Engelhard K. Perioperative neuroprotecti-on. Best Practice & Research Clinical Anesthesiology 2010; 24:535–549.

616.2-089.819.3615.216.5COBISS.SR-ID 219607308

Autor za korespodenciju: Prof. dr Radmilo Janković, Centar za ane-steziologiju i reanimatologiju, Klinički centar Niš, Bulevar dr Zorana Đinđića 48, 18000 Niš, Srbija, Telefon: 0653349729, E-mail: jankovic.radmilo@gmail.com

Corresponding author: Prof. dr Radmilo Janković, Center for anest-hesiology and reanimatology, Clinical Center Niš, Bulevar dr Zorana Đinđića 48, 18000 Niš, Serbia, Telephone: 0653349729, E-mail: janko-vic.radmilo@gmail.com

Revijalni članak Review article

RAPID SEKVENS INDUKCIJA – DA LI JE VREME ZA PROMENE? (Rapid sekvens indukcija)

Radmilo Janković1,2, Vesna Dinić1,2, Milena Stojanović2, Nenad Savić1,2, Danica Marković1,2

1Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Klinički centar Niš 2Medicinski fakultet Univerziteta u Nišu

RAPID SEQUENCE INDUCTION – IS IT TIME TO CHANGE THE CONCEPT? (RA-PID SEQUENCE INDUCTION)

Radmilo Janković1,2, Vesna Dinić1,2, Milena Stojanović2, Nenad Savić1,2, Danica Marković1,2

1Center for anesthesiology and reanimatology, Clinical Center Niš 2School of medicine, University of Niš

SažetakRapid sekvens indukcija i intubacija je tehnika uvo-

đenja pacijenta u opštu anesteziju, praćena urgentnim obezbeđenjem disajnog puta, sa ciljem zaštite od aspi-racije želudačnog sadržaja. Ova tehnika podrazumeva adekvatnu preoksigenaciju pacijenta, upotrebu opioi-da, kratkodelujućeg hipnotika, mišićnog relaksanta i intubaciju. Niz sprovedenih studija doveo je do pojave kontroverznih mišljenja vezanih za primenu krikoid-nog pritiska, izbor hipnotika i relaksanta (sukcinilho-lin nasuprot rocuroniuma) za rapid sekvens indukciju. U pogledu stvaranja optimalnih uslova za intubaciju, sukcinilholin je superiorniji u odnosu na rocuroniuma, ali je vreme oporavka bloka, nakon ordiniranja suga-madeksa, dovoljno brzo da bi visoke doze rocuroniu-ma potencijalno mogle da se koriste za RSI, čime bi se izbegli neželjeni efekti sukcinilholina. Kao alternativa RSI, sprovodi se rapid sekvens disajnih puteva, čime se smanjuje incidenca hipoksemije i skraćuje vreme po-trebno za obezbeđenje disajnog puta.

Ključne reči: rapid sekvens indukcija; rocuronium; sukcinilholin; rapid sekvens disajnih puteva

SummaryRapid sequence induction and intubation is a tech-

nique of inducing the patient in general anesthesia, considering emergency airway management, in order to protect the airway from the aspiration of gastric con-tents. This technique involves adequate pre-oxygena-tion of the patient, the use of opioids, short-acting hyp-notic, muscle relaxant and tracheal intubation. Number of studies led up to the controversial opinions regarding the application of cricoid pressure, choice of hypnotic and muscle relaxants (succinylcholine vs. rocuronium) for rapid sequence induction. In terms of creating opti-mal intubating conditions, succinylcholine is superior to rocuronium, but the recovery time following adminis-tration of sugammadex is fast enough, so the high dos-es of rocuronium could potentially be used for rapid sequence induction, which would avoid the side effects of succinylcholine. As an alternative to rapid sequence induction, rapid sequence airway is conducted, which reduces the incidence of hypoxemia and reduces intuba-tion sequence during rapid sequence induction.

Keywords: rapid sequence induction; rocuronium; succinylcholine; rapid sequence airway

Uvod

Rapid sekvens indukcija (engl. rapid sequence indu-ction (RSI)) i intubacija je tehnika koja se koristi u

cilju zaštite disajnih puteva od regurgitacije želudač-nog sadržaja. RSI podrazumeva pravilno pozicionira-nje pacijenta, preoksigenaciju, intravensko ordiniranje opioida, hipnotika, brzodelujućeg miorelaksanta, kri-koidni pritisak i trahealnu intubaciju1,2,3.

Izbor blokatora neuromuskularne spojnice: sukcinilholin nasuprot rocuroniuma

Kako bi se olakšala intubacija tokom RSI, koriste se sukcinilholin i rocuronium. Zbog brzog nastanka dejstva, sukcinilholin je najčešće korišćen blokator neuromuskularne spojnice tokom RSI, ali je sa dru-ge strane kontraindikovan u mnogobrojnim stanji-ma, posebno kritično obolelih pacijenata4. Nasuprot tome, rocuronium ima najbrže dejstvo od svih ne-depolarizujućih miorelaksanata. Izvestan broj stu-dija, uključujući i velike metaanalize, potvrdio je da

316 SJAIT 2015/7-8

rocuronium, u poređenju sa sukcinilholinom, pruža manje optimalne uslove za intubaciju i da je vreme trajanja intubacije duže5,6. Za razliku od većine studija sprovedenih u operacionoj sali, 2011. godine, auto-ri iz Bazela (Švajcarska), objavili su rezultate prvog formalnog poređenja sukcinilholina i rocuroniuma, realizovanog kao randomizovana, kontrolisana stu-dija kritično obolelih pacijenata. Oni su pokazali da ne postoji razlika između sukcinilholina (1 mg/kg) i rocuroniuma (0,6 mg/kg), u odnosu na učestalost i težinu hipoksemije, uslove intubacije i incidencu pokušaja u slučaju neuspelih intubacija. Takođe, oni su zaključili da je prednost sukcinilholina vezana za trajanje intubacije znatno manja i da je u tom pogledu njegova klinička značajnost diskutabilna 7.

Da li sugamadeks – rocuronium može da zameni sukcinilholin za RSI?

Sugamadeks, modifikovani g-ciklodekstrin, for-mi ra čvrste veze sa rocuroniumom, inkapsulira ro-curonium u plazmi i smanjuje njegovu koncentra ciju na nivou neuromuskularne spojnice, čime prekida neuromuskularni blok. Različite doze sugamadek-sa (2, 4, 16 mg/kg) koriste se za reverziju različitih stepena neuromuskularne blokade8. Raspoloživi do-kazi pokazuju da sugamadeks, ordiniran u dozi od 16 mg/kg, 3–5 min nakon intubacione doze rocuro-niuma, daje izrazito bržu reverziju bloka u odnosu na placebo9,10.

Podaci jedne randomizovane studije pokazuju da je reverzija bloka izazvanog rocuroniumom (1,2 mg/kg), nakon ordiniranja sugamadeksa (16 mg/kg), bila brža u odnosu na spontani oporavak neuromusku-larnog bloka izazvanog primenom sukcinilholina (1 mg/kg)11. Nedavno objavljena studija Sorensena i sar. takođe je potvrdila ranije uspostavljanje spontane ventilacije nakon RSI sa rocuroniumom (1 mg/kg) i reverzije sugamadeksom, u odnosu na RSI sa sukci-nilholinom. Srednje vreme od trahealne intubacije do spontane ventilacije, nakon sukcinilholina iznosilo je 406 sekundi, a nakon primene rocuronium – suga-madeksa 216 sek. Srednje vreme od trahealne intuba-cije do 90% oporavka odgovora na prvu stimulaciju, u nizu od četiri uzastopne draži (T1 90%), iznosilo je 518 sek. nakon primene sukcinilholina i 168 sek. nakon rocuronium – sugamadeksa12.

Ovo bi moglo biti od izuzetne koristi, u smislu smanjenja morbiditeta i mogućeg mortaliteta, udru-ženog sa kontinuiranom upotrebom sukcinilholina. Upotrebom 16 mg/kg sugamadeksa, postiže se brza reverzija neuromuskularnog bloka izazvanog rocu-

roniumom, što može biti spasonosno u situacijama kada je nemoguća ventilacija i intubacija pacijenta pripremljenog za elektivnu hiruršku intervenciju13.

Na osnovu ovih istraživanja, zaključuje se da je prosečno vreme oporavka dovoljno brzo da bi viso-ke doze rocuroniuma potencijalno mogle da zamene sukcinilholin za RSI, ali samo u uslovima kada je mo-guće primeniti sugamadeks za hitnu reverziju bloka, ukoliko za tim bude bilo potrebe.

Hipertenzija i RSI

RSI je često praćena potencijalno opasnim hemo-dinamskim promenama. Hipertenzivni pacijenti su skloni da pokažu izraženiji hemodinamski odgovor na laringoskopiju i intubaciju. Ove promene znatno povećavaju rizik od infarkta miokarda ili moždanog udara14,15. Nedavno je Alanoglu sa saradnicima spro-veo slepu randomizovanu studiju u kojoj su ispitivali hemodinamske efekte kombinacija različitih aneste-tika i remifentanila ili lidokaina, kao adjuvansa suk-cinilholinu ili rocuroniumu u RSI, kod hipertenziv-nih pacijenata. Autori su utvrdili da remifentanil (1 mcg/kg bolus doza) u poređenju sa lidokainom bolje atenuira hemodinamski odgovor na laringoskopiju i intubaciju, dok kombinacija remifentanil – sukcinil-holin pruža veću hemodinamsku stabilnost pacijena-ta tokom RSI16.

Rapid sekvens disajnih puteva

Kao alternativa RSI predlaže se rapid sekvens di-sajnih puteva (engl. Rapid sequence airway – RSA). Tokom RSA koriste se isti farmakološki agensi kao kod RSI, s tim što se odmah, bez ikakvih prethod-nih priprema i direktne laringoskopije, plasira supra-glotično sredstvo za obezbeđenje disajnog puta17. U simuliranoj, umereno teškoj traumi disajnih puteva, koju je zbrinjavala vazduhoplovna medicinska posa-da, rezultati su pokazali signifikantno kraće vreme za obezbeđenje disajnog puta, kao i manje hipoksemije tokom RSA u poređenju sa RSI. Vreme potrebno za uspešno obezbeđenje disajnog puta bilo je 145 sek. kraće tokom RSA u odnosu na RSI. Prosečno vreme neophodno za obezbeđenje disajnog puta tokom RSI bilo je 479 sek. (oko 8 min.), dok je kod RSA iznosilo 334 sek. (5,5 min.). Osim toga, najniža saturacija to-kom RSA bila je 4,8% veća od saturacije tokom RSI18. Obzirom da je potvrđeno da hipoksemija korelira sa pogoršanjem ishoda kod pacijenata sa traumom gla-ve, prehospitalna primena RSA bi potencijalno mogla da poboljša ishod kod pacijenata sa traumom.

317RAPID SEKVENS INDUKCIJA – DA LI JE VREME ZA PROMENE?

Koje je najbolje sredstvo za indukciju tokom RSI?

Idealno sredstvo za indukciju treba da je kratkog dejstva, da ne daje neželjene hemodinamske efekte, da smanjuje simpatički odgovor na intubaciju, da pruža adekvatnu dubinu anestezije i amneziju, da olakšava laringoskopiju i u slučaju neadekvatne paralize, i da je bez drugih neželjenih dejstava. Na osnovu svega navedenog, jasno je da idealno sredstvo za induk-ciju ne postoji. Studije NEAR (National Emergency Airway Registry, faza 2) i SHRED sugerišu tiopental kao najbolji indukcioni agens (nivo dokaza 2b)19,20. Hemodinamski efekti različitih indukcionih agenasa se znatno razlikuju. Etomidat izaziva minimalne he-modinamske promene, čak i u slučaje prethodne hi-potenzije ili značajnog kardiovaskularnog oboljenja21. Etomidat je anestetik izbora za pacijente sa ograniče-nom srčanom rezervom ili hemodinamski nestabilne (stepen preporuke C), ali ga treba izbeći kod pacije-nata sa sepsom (stepen preporuke D)22.

Sa druge strane, propofol najbolje suprimira re-flekse disajnih puteva, pa je anestetik izbora za po-boljšanje uslova pri intubaciji. Takođe, propofol je anestetik izbora ukoliko se koristi nedepolarizujući miorelaksant, a ne postoji kontraindikacija za njego-vu primenu (stepen preporuke A)22.

Ne postoji dovoljno dokaza i jakih pozitivnih preporuka za rutinsku upotrebu esmolola i kratko-delujućih opioida. Dostupni dokazi ne podržavaju upotrebu lidokaina kao adjuvansa tokom RSI (stepen preporuke B)22.

Značaj krikoidnog pritiska u RSI

Primena krikoidnog pritiska (Selikov manevar) se smatra sastavnim segmentom RSI23,24. Međutim, upr-kos širokoj primeni, njegova efikasnost u prevenciji aspiracije želudačnog sadržaja ostaje nepotvrđena i još uvek je predmet debata25. Mogućnost lateralizacije i dislokacije ezofagusa u odnosu na krikoidnu hrska-vicu predstavlja moguće objašnjenje brojnih slučajeva gde su se, uprkos odgovarajućoj primeni krikoidnog pritiska, tokom RSI desile regurgitacija i aspiracija želudačnog sadržaja26,27. Krikoidni pritisak može da ometa ili u potpunosti spreči ventilaciju na masku i balon, kao i plasiranje i ventilaciju na laringealnu masku28. Prema podacima nekih studija, primena kri-koidnog pritiska otežava intubaciju tokom direktne laringoskopije, kao i fiberoptičke, dok sa druge stra-ne Turgeon i saradnici nisu mogli to da potvrde stu-dijom koja je obuhvatila 700 pacijenata29,30. Uprkos činjenici da je krikoidni pritisak tokom RSI podržan

samo nivoom dokaza 5, ipak se rutinski koristi kao mera zaštite disajnih puteva tokom RSI (stepen pre-poruke D). Obzirom da primena krikoidnog pritiska može dovesti do opstrukcije disajnih puteva, a time i otežanog uspostavljanja disajnog puta, njegova upo-treba se preporučuje prevashodno u situacijama kada je rizik od aspiracije gastričnog sadržaja veliki22.

Zaključak

RSI i intubacija predstavljaju zlatni standard za urgentno obezbeđenje disajnog puta kod pacijenata sa visokim rizikom od aspiracije gastričnog sadrža-ja. Izbor leka za indukciju zavisi od hemodinamske stabilnosti pacijenta i komorbiditeta. Značaj krikoid-nog pritiska u prevenciji aspiracije i dalje je predmet debata. Iako postoje kontroverzna mišljenja i stavovi oko izbora relaksanta za RSI, neželjeni efekti sukci-nilholina daju prednost rocuroniumu. Uvođenjem sugamadeksa u kliničku praksu, rocuronium bi mo-gao da zameni tradicionalnu upotrebu sukcinilholina za RSI. Postojanje kontroverzi, u krajnjoj liniji, može doprineti revidiranju protokola za RSI.

Literatura:

1. Koerber JP, Roberts GE, Whitaker R, Thorpe CM. Va-riation in rapid sequence induction techniques: current prac-tice in Wales. Anaesthesia 2009;64:54–9.

2. Morris J, Cook TM. Rapid sequence induction: a natio-nal survey of practice. Anaesthesia 2001;56:1090–7.

3. Schlesinger S, Blanchfield D. Modified rapid-sequence induction of anesthesia: a survey of current clinical practice. Aana J 2001;69:291–8.

4. Booij LH: Is succinylcholine appropriate or obsolete in the intensive care unit? Crit Care 2001;5:245–6.

5. Perry J, Lee J, Wells G: Rocuronium versus succinylc-holine for rapid sequence induction intubation. Cochrane Database Syst Rev 2003;1:CD002788.

6. Perry JJ, Lee JS, Sillberg VA, Wells GA: Rocuronium versus succinylcholine for rapid sequence induction intuba-tion. Cochrane Database Syst Rev 2008;2:CD002788.

7. Marsch SC, Steiner L, Bucher E, et al.: Succinylcholine versus rocuronium for rapid sequence intubation in intensi-ve care: a prospective, randomized controlled trial. Critical Care 2011;15:R199.

8. Naguib M. Sugammadex: another milestone in clini-cal neuromuscular pharmacology. Anesth Analg 2007;104: 575–81.

9. De Boer HD, Driessen JJ, Marcus MAE, Kerkkamp H, Heeringa M, Klimek M. Reversal of rocuronium-induced (1.2 mg/kg) profound neuromuscular block by sugammadex: a multicenter, dose-finding and safety study. Anesthesiology 2007;107:239–44.

10. Puhringer FK, Rex C, Sielenkamper AW, et al. Rever-sal of profound, high-dose rocuronium-induced neuromu-

318 SJAIT 2015/7-8

scular blockade by sugammadex at two different time points: an international, multicenter, randomized, dose-finding, safety assessor-blinded, phase II trial. Anesthesiology 2008; 109:188–97.

11. Lee C, Jahr JS, Candiotti KA, Warriner B, Zornow MH, Naguib M. Reversal of profound neuromuscular block by sugammadex administered three minutes after rocuroni-um: a comparison with spontaneous recovery from succi-nylcholine. Anesthesiology 2009;110:1020–5.

12. Sorensen MK, Bretlau C, Gatke MR, Sorensen AM, Rasmusen LS. Rapid sequence induction and intubation with rocuronium–sugammadex compared with succinylcholine: a randomized trial. Br J Anaesth 2012;108:682–9.

13. Chambers D, Paulden M, Paton F, et al. Sugammadex for reversal of neuromuscular block after rapid sequence in-tubation: a systematic review and economic assessment. Br J Anaesth 2010;105:568–75.

14. Maguire AM, Kumar N, Parker JL, Rowbotham DJ, and Thompson JP. Comparison of effects of remifentanil and alfentanil on cardiovascular response to tracheal intubation in hypertensive patients. Br J Anaesth 2001;86:90–3.

15. Morris J, Cook TM. Rapid sequence induction: a nati-onal survey of practice. Anaesthesia 2001;56:1090–115.

16. Alanoglu Z, Ates Y, Yilmaz AA, Tuzuner F. Is there an ideal approach for rapid-sequence induction in hypertensive patients? J Clin Anesth 2006;18:34–40.

17. Braude D, Richards M. Rapid sequence airway (RSA) – a novel approach to prehospital airway management. Pre-hosp Emerg Care 2007;11:250–2.

18. Southard A, Braude D, Crandall C. Rapid sequence airway vs. rapid sequence intubation in a simulated trauma airway by flight crew. Resuscitation 2010;81:576–8.

19. Sagarin MJ, Barton ED, Chng YM, Walls RM; Natio-nal Emergency Airway Registry Investigators. Airway mana-gement by US and Canadian emergency medicine residents:

a multicenter analysis of more than 6,000 endotracheal intu-bation attempts. Ann Emerg Med 2005;46:328–36.

20. Sivilotti ML, Filbin MR, Murray HE, Slasor P, Walls RM; NEAR Investigators. Does the sedative agent facilitate emergency rapid sequence intubation? Acad Emerg Med 2003;10:612–20.

21. Zed PJ, Abu-Laban RB, Harrison DW. Intubating conditions and hemodynamic effects of etomidate for rapid sequence intubation in the emergency depart ment: an obser-vational cohort study. Acad Emerg Med 2006;13:378–83.

22. Neilipovitz DT, Crosby ET. No evidence for decrea-sed incidence of aspiration after rapid sequence induction. Can J Anesth 2007;54:748–64.

23. Brimacombe JR, Berry AM. Cricoid pressure. Can J Anaesth 1997;44:414–25.

24. Vanner RG, Asai T. Safe use of cricoid pressure. Ana-esthesia 1999;54:1–3.

25. Jackson SH. Efficacy and safety of cricoid pressure ne-eds scientific validation. Anesthesiology 1996;84:751–2.

26. Smith KJ, Ladak S, Choi PT, Dobranowski J. The cri-coid cartilage and the esophagus are not aligned in close to half of adult patients. Can J Anesth 2002;49:503–7.

27. Smith KJ, Dobranowski J, Yip G, Dauphin A, Choi PT. Cricoid pressure displaces the esophagus: an obser vational study using magnetic resonance imaging. Anesthesiology 2003;99:60–4.

28. Hartsilver EL, Vanner RG. Airway obstruction with cricoid pressure. Anaesthesia 2000;55:208–11.

29. Hodgson RE, Gopalan PD, Burrows RC, Zuma K. Effect of cricoid pressure on the success of endotra cheal in-tubation with a lightwand. Anesthesiology 2001;94:259–62.

30. Turgeon AF, Nicole PC, Trepanier CA, Marcoux S, Lessard MR. Cricoid pressure does not increase the rate of failed intubation by direct laryngoscopy in adults. Anesthesi-ology 2005;102:315–9.

Ori gi nal ni rad Ori gi nal artic le

UPOTREBA ANTIEMETIKA NAKON PLASIRANJA INTRAGASTRIČNOG BALONA (BIB SISTEM): NAŠA ISKUSTVA U PRIMENI DVE RAZLIČITE VRSTE ANTIEMETIKA (ANTIEMETICI NAKON PLASIRANJA INTRAGASTRIČNOG BALONA)

Ljubica Arsenijević1, Milan Colić1, Katarina Rakita1, Milan Špuran2, Milan Stojičić1,3, Mihaila Jakšić1

1 Specijalna bolnica za plastičnu, rekonstruktivnu i estetsku hirurgiju „Colić“, Beograd, Srbija 2 Klinika za gastroenterologiju, Klinički Centar Srbije, Beograd, Srbija 3 Klinika za opekotine, plastičnu i rekonstruktivnu hirurgiju, Klinički Centar Srbije, Beograd, Srbija

USE OF ANTIEMETICS AFTER INTRAGASTRIC BALLOON PLACEMENT (BIB SYSTEM): OUR EXPERIENCE WITH TWO DIFERENT DRUG TREATMENTS (ANTIEMETICS AFTER INTRAGASTRIC BALLOON PLACEMENT)

Ljubica Arsenijević1, Milan Colić1, Katarina Rakita1, Milan Špuran2, Milan Stojičić1,3, Mihaila Jakšić1

1Plastic, reconstructive and aesthetic surgery hospital „Colić“, Belgrade, Serbia 2Insitute for gastroenerology, Cinical Center of Serbia, Belgrade, Serbia 3Clinic for burns, plastic and reconstructive surgery, Clinical Centar of Serbia, Belgrade, Serbia

Autor za korespodenciju: dr Ljubica Arsenijević, Specijalna bolnica za plastičnu, rekonstruktivnu i estetsku hirurgiju „COLIĆ“, Surdu-lička 5, 11000 Beograd, Srbija, Telefon: 063/8806780, E-mail: buba.arsenijevic@gmail.com

Corresponding author: dr Ljubica Arsenijević, Plastic, reconstructi-ve and aesthetic surgery „Colić“ Hospital, Surdulička 5, 11000 Bel-grade, Serbia, Telephone: 063/8806780, E-mail: buba.arsenijevic@gmail.com

SažetakUvod: Gojaznost je ozbiljan javno-zdravstveni pro-

blem. Plasiranje intragastričnog bioenteralnog balona (BIB system) kod patološke gojaznosti primenjuje se širom sveta, kao jedan od vidova lečenja ili pripreme za predstojeću bari-jatrijsku hirurgiju. Nakon dijagnostičke gastroskopije, a pod uslovom da nema kontraindikacija, balon se plasira u fun-dus želuca i puni se sa 500 ml slanog rastvora (NaCl 0,9%) i 10 ml metilenskog plavog. Metode: U ovoj studiji smo ispi-tivali efekte dve vrste antiemetika, koje smo primenjivali na-kon plasiranja balona, kod pacijenata koji su povraćali. Od jula 2012. godine do jula 2014. godine, intragastrični balon je plasiran, pod kontrolom gastroskopa u kratkotrajnoj in-travenskoj anesteziji, kod 30 patološki gojaznih pacijenata, 23 žene i 7 muškaraca. Pacijenti su primali 0,25 mg palono-setrona ili 1 mg granisetrona intravenski. Preporuka je da se balon ekstrahuje nakon 6 meseci. Praćeni su efekti lekova, koji su upotrebljavani radi kupiranja mučnine i povraćanja, u periodu od 2 h, 12 h, 24 h, 48 h i 72 h . Rezultati: U obe grupe ispitanice su bile više zastupljene. Statistički značajna razlika nije uočena ni u prisutnom komorbiditetu. I pored nepostojanja statistički značajne razlike, zapazili smo da je učestalost ispitanika bez povraćanja u grupi sa palono-setronom bila duplo manja, nego u grupi koja je primala granisetron. Neželjeni efekti lekova nisu zabeleženi ni u jed-noj grupi. Zaključak: Pacijenti koji su primali palonosetron nisu imali potrebu za ponavljanjem doze antiemetika, što nije bio slučaj u grupi pacijenata koji su primali granisetron.

Ključne reči: gojaznost; intragastrični balon; postopera-tivna mučnina i povraćanje; PONV

SummaryIntroduction: Obesity is steadily becoming our worst

pathogen. The temporary use of the Bio Enterics Intragas-tric Ballon (BIB) in morbidly obesity is increasing world-wide. After diagnostic endoscopy, BIB should be placed to the gastric fundus and filled with normosaline (500 ml) and methylene blue (10 ml). Methods: The authors eval-uated the efficacy of two different anti-emetics drug treat-ments of the nausea after the BIB placement. From July 2012. to July 2014. intragastric balloons were placed, under endoscopic control, at intravenous anaesthesia, in 30 pa-tients (23 females and 7 males). They were randomized to receive either 0.25 mg intravenous palonosetron or 1 mg i.v. granisetron. Removal was recommended for 6 months after balloon insertion. The incidence of nausea and vom-iting for these anti-emetics, and adverse effects at 2 h, 12 h, 24 h, 48 h and 72 h after drug administration was evaluat-ed. Results: In both groups, women were overrepresented. There were no significant differences between comorbidity between groups. The incidence of vomiting was two times lower in the palonosetron group vs. than the granisetron group. The incidence of adverse events was not different between the groups. Conclusion: Patients who received palonosetron did not have the need to repeat doses of an-tiemetics, which was not the case with the group of patients who received granisetron .

Key words: Obesity; Intragastric balloon; Postoperative nausea and vomiting; PONV

615.243.6616.33-089.819.5COBISS.SR-ID 219607820

320 SJAIT 2015/7-8

Uvod

Prekomerna telesna težina i gojaznost se definišu kao abnormalno nakupljanje masti koje može

delovati štetno na zdravlje1. Gojaznost je ozbiljan javno-zdravstveni problem, udružen sa povišenim mortalitetom i morbiditetom, kao i smanjenim kva-litetom života. Prema podacima SZO, u 2014. godini je bilo oko 1,9 milijardi gojaznih u svetu. Očekuje se da će na kraju 2015. godine u svetu biti više od 2,4 milijarde gojaznih, što ukazuje na to da njihov broj svakodnevno raste.

Patološka gojaznost, pored toga što utiče na kva-litet života, može dovesti do razvoja mnogobrojnih metaboličkih poremećaja i pridruženih oboljenja, a neretko dovodi i do letalnog ishoda. Dokazano je da je životni vek patološki gojaznih kraći za više od 20 godina u odnosu na ostalu zdravu populaciju1,2.

Napredak nauke i tehnologije ubrzao je tempo ži-vota, što je uticalo da se veliki broj stanovnika zemljine kugle neadekvatno i neredovno hrani nekvalitetnom hranom, to je dovelo do nastanka različitih poremećaja metabolizma koji utiču na pojavu patološke gojaznosti.

Komorbidni faktori koji prate gojaznost, kao što su hipertenzija, dijabetes, respiratorni poremećaji, osteoartropatija, mogu dodatno ugroziti zdravlje i ži-vot, a smanjenjem parametara gojaznosti ovi faktori mogu biti poboljšani.

Pacijenti koji neadekvatno reaguju na medika-mentoznu i dijetetičku terapiju gojaznosti, a nisu još uvek kandidati za hirurško rešavanje problema go-jaznosti, svakako su kandidati za plasiranje intraga-stričnog bioenteralnog balona (BIB sistem), da bi se na taj način pokušala smanjiti njihova telesna težina3.

Intragastrični balon (Bioenterics Intragastric Bal-loon System – BIB System) je minimalno invazivni tretman, koji može da pomogne u rešavanju proble-ma prekomerne težine. To je silikonski balon koji se pod kontrolom, a nakon primarne endoskopske eva-luacije gastrointestinalnog trakta, do želuca plasira u lumen, tačnije u fundus želuca4,5.

Cilj intragastričnog balona je da redukuje osećaj gladi i poveća osećaj sitosti posle malih obroka, te tokom perioda od 6 meseci doprinese smanjenju te-lesne težine.

Nakon plasiranja, balon se ispuni sa 500 ml slanog rastvora NaCl 0,9% i sa 10 ml metilenskog plavog, radi lakše identifikacije u želucu, a i u slučaju razvoja komplikacija, koje su retke, a koje su u literaturi opi-sane kao diskontinuitet balona (pucanje)6.

Preporuka je da se intragastrični balon izvadi na-kon 6 meseci, takođe pod kontrolisanom gastroskopi-

jom. Obe ove intervencije, i plasiranje i ekstrahovanje balona, vrše se u kratkotrajnoj intravenskoj anesteziji, kako zbog komfora kod pacijenata, tako i zbog lakše manipulacije i pristupa onih koji balon plasiraju.

Pacijenti kod kojih je plasiran balon dobijaju pre-dlog o ishrani, kojeg bi trebalo da se pridržavaju u periodu prisustva balona u želucu7,8.

Poznato je da je učestalost postoperativne mučnine, gađenja i povraćanja (PONV), kod svih hirurških pa-cijenata u ukupnoj populaciji, između 25%–30%, dok se težak oblik PONV-a, koji je gotovo nemoguće ku-pirati antiemeticima, sreće kod 0,18% od ovog broja9.

PONV je relativno čest neželjeni efekat plasiranja intragastričnog balona koji zahteva intravensku prime-nu antiemetika, u periodu prilagođavanja na balon9.

Pacijenti često, u ranom periodu, koji traje najče-šće 2–3 dana, nakon plasiranja imaju mučninu, gađe-nje i povraćanje, kao prateće efekte insercije praktič-no stranog tela u želudac.

U periodu prilagođavanja na balon svakako je bit-na balansirana ishrana, uglavnom mekom i tečnom hranom, ali zbog učestalih epizoda povraćanja, ovi pacijenti primaju intravenski antiemetike i infuzije slanih i slatkih rastvora.

Cilj rada

Cilj ovog rada je bio da se ispita efekat i učinak dve različite vrste antiemetika, koji su u upotrebi kod pacijenata sa razvijenim PONV-om, kao i kod pacije-nata sa plasiranim intragastričnim balonom.

Metodologija

U ovo istraživanje bilo je uključeno 30 pacijenata kod kojih je, u periodu od jula 2012. godine do jula 2014. godine, pod kontrolisanom gastroskopijom, plasiran intragastrični balon, radi pokušaja redukcije njihove telesne težine i kod njih je u bolusu prime-njen palonosetron, u dozi od 0,25 mg intravenski ili granisetron, intravenski u dozi od 1mg.

Pacijenti uključeni u ovu studiju bili su standardi-zovani u smislu izvođenja procedure i u smislu vrste anestezije u kojoj je procedura izvedena.

Kod svih pacijenata, koji su učestvovali u ovom is-traživanju, gastroskopija i procedura plasiranja balona je rađena u kratkotrajnoj intravenskoj anesteziji. Svi pacijenti uključeni u ovo istraživanje primili su stan-dardizovanu premedikaciju midazolamom od 2,5 mg intramuskularno (i.m.), 30 minuta pre intervencije, a nakon obavljenog pregleda i preanestetičke vizite.

Za kratkotrajnu intravensku anesteziju korišćen je isključivo propofol, u dozi od 2 mg po kilogramu

321UPOTREBA ANTIEMETIKA NAKON PLASIRANJA INTRAGASTRIČNOG BALONA (BIB SISTEM)

telesne težine (2 mg/kg/tt), tako da anestetik koji je primenjivan kod obe grupe pacijenata nije mogao imati uticaja na dobijene rezultate.

Antiemetici su ordinirani isključivo nakon plasi-ranja intragastričnog balona, jer zbog različitih kon-traindikacija balon nije mogao da bude plasiran kod svih potencijalnih kandidata. Antiemetici su intra-venski ordinirani odmah nakon buđenja iz anestezije.

Pacijenti su bili podeljeni u dve grupe: prvu gru-pu su činili pacijenti koji su kao antiemetik primali palonosetron, a u drugoj grupi su bili pacijenti koji su primali granisetron, u gore navedenim dozama. U slučaju da se povraćanje javljalo i dva časa nakon in-travenske primene leka, doza je ponavljana.

Praćeni su efekti ova dva antiemetika, kao i uče-stalost povraćanja nakon njihove administracije i be-leženi su u intervalima od 2 h nakon intervencije, a zatim nakon 12 h, 24 h, 48 h i 72 h.

Rezultati

U ispitivanju je učestvovalo 23 žene (u prvoj grupi 12 žena, a u drugoj grupi 11 žena) i 7 muškaraca (3 muškarca u prvoj i 4 muškarca u drugoj grupi).

Prosečna starosna dob u prvoj grupi je bila 39,7 godina, a u drugoj 33,9 godina. Između analiziranih grupa ispitanika, na terapiji sa različitim antiemetici-ma, nije uočena statistički značajna razlika u starosti, kao ni u prisutnim komorbiditetima. U obe grupe, ispitanice su bile više zastupljene (Tabela 1).

U grupi koja je dobijala palonosetron, samo jedan ispitanik je imao hipertenziju, dok su u grupi koja je primala granisetron tri ispitanika imala hipertenziju, a jedan ispitanik imao je hroničnu opstruktivnu bo-lest pluća (HOBP).

Nije uočena statistički značajna razlika u učesta-losti ispitanika sa i bez povraćanja, tokom prva dva sata (Tabela 2).

Tabela 1. Opšte karakteristike pacijenata

Opšte karakteristikeAntiemetik

verovatnoćaPalonosetron Granisetron

Broj ispitanika N 15 15Starost (X ± SD) 33,93 ± 9,59 37,80 ± 11,61 ap = 0,329

Pol n (%)Muškarci 3 (20%) 4 (26,7%)

bp = 0,999Žene 12 (80%) 11 (73,3%)

Komorbiditet

n (%)

Bez 14 (93,3%) 11 (73,3%)cp = 0,307HTA 1 (6,7%) 3 (20%)

HOBP 0 (0%) 1 (6,7%)a t-test; bFisherov test; cχ2-testHTA – arterijska hipertenzijaHOBP – hronična obstruktivna bolest pluća

Tabela 2. Entiemetski efekat posmatrane terapije

Vreme praćenjaAntiemetik

verovatnoćaPalonosetron Granisetron

Povraćanje posle 2h n (%)

Da 3 (20%) 7 (46,7%)ap = 0,245

Ne 12 (80%) 8 (53,3%)

Povraćanje posle 12h n (%)

Da 4 (26,7%) 7 (46,7%)ap = 0,450

Ne 11 (73,3%) 8 (53,3%)

Povraćanje posle 24h n (%)

Da 5 (33,3%) 3 (20%)ap = 0,682

Ne 10 (66,7%) 12 (80%)

Povraćanje posle 48h n (%)

Da 3 (20%) 3 (20%)ap = 1,000

Ne 12 (80%) 12 (80%)

Povraćanje posle 72h n (%)

Da 3 (20%) 3 (20%)ap = 0,329

Ne 12 (80%) 12 (80%)aFisherov test

322 SJAIT 2015/7-8

I pored nepostojanja statistički značajne razlike, uočili smo da je broj, odnosno učestalost, ispitanika bez povraćanja u prvoj grupi, sa terapijom palono-setronom, bila duplo manja od zastupljenosti ispi-tanika sa povraćanjem u grupi na terapiji granise-tronom.

Statistički značajna razlika u zastupljenosti ispita-nika sa povraćanjam, između ove dve vrste antiemeti-ka, nije uočena ni u periodu od dvanaest sati, ali i da-lje su ispitanici na terapiji granisetronom imali češću pojavu povraćanja, te je doza leka kod njih morala da bude ponovljena (Tabela 2).

Nakon 24 h, takođe nije zabeležena statistički značjna razlika u zastupljenosti ispitanika sa povra-ćanjem, ali je u drugoj grupi broj ispitanika sa povra-ćanjem duplo smanjen, dok se u prvoj grupi beleži blag porast broja ispitanika sa povraćanjem.

Posle četrdeset osam sati i sedamdest dva sata, u obe grupe ispitanika ostalo je po 20% njih sa prisut-nim povraćanjem. Neželjeni efekat leka nije zabele-žen ni u jednoj grupi ispitanika.

Logističkom regresionom analizom, nije izdvojen nijedan od posmatranih faktora kao prediktor razlike u efikasnosti primene ova dva leka.

Diskusija

Postoperativna mučnina i povraćanje (PONV) su česti neželjeni efekti, koji se javljaju kod pacijenata kod kojih je u fundus želuca plasiran intragastrični balon. Ganesh i sradnici su objavili da se u 20% sluča-jeva prevremena evakuacija balona vrši upravo zbog intolerancije na isti, koja je najčešće definisana kao mučnina, gađenje, povraćanje i abdominalni bol9.

Upravo zbog toga, ovim pacijentima se odmah nakon plasiranja balona daju intravenski antiemetici, kako bi pokušali da ove neželjene efekte predupredi-mo i kako bi pacijenti, koji su motivisani da smanje telesnu težinu, lakše savladali period prilagođavanja na praktično strano telo u želucu.

Loffredo je prikazao da se 3,3% balona prevreme-no ekstrahuje u periodu kraćem od 6 meseci, upravo zbog ovih razloga10.

U tu svrhu se koriste antiemetički lekovi, a u po-jedinim centrima ih kombinuju sa midazolamom, jer se pokazalo da midazolam potencira dejstvo po-jedinih antiemetika, jer i sam ima delimično antie-metičko dejstvo, preko odgovarajućih hemoreceptora triger zone, u kojoj redukuje sintetičko oslobađanje postsinaptičkog efekta dopamina11.

Van Hee i saradnici su, na seriji od 51-og paci-jenta, ispitivali efekte tri različite vrste antiemetika

i zaključili su da nije bilo statistički značajne razli-ke između ispitivanih grupa, osim što kod primene tropisetrona nije bilo potrebe za ponavljanjem doze antiemetika12.

Genco i saradnici navode da su mučnina i povra-ćanje karakteristični simptomi koji se najčešće sreću u prvom danu, nakon plasiranja balona13. Drugi au-tori navode da ovi simptomi ostaju prisutni kod 7% pacijenata, uprkos primeni antiemetika i sedam dana nakon plasiranja14. Kod naših ispitanika u obe grupe, povraćanje se ponovilo kod 20% ispitanika i nakon 48 h i 72 h, što odgovara rezultatima koje su prikazali drugi autori.

Iz našeg ispitivanja se može zaključiti da smo bo-lje rezultate, nakon plasiranja intragastričnog balona, dobili kod grupe pacijenata kojoj je ordiniran palo-nosetron. Ova grupa pacijenata nije zahtevala pona-vljanje doze, jer su neželjeni efekti plasiranja balona, u smislu PONV-a, bili odmah kupirani. Takođe, u ovoj grupi je učestalost povraćanja bila manja u prva dva sata od intervencije, iako nije dokazana statistič-ka značajnost razlike.

Naša studija je izvedena na malom broju pacije-nata, njih ukupno 30, tako da nedobijanje statistički značajne razlike, u odnosu na ove dve grupe pacije-nata koje su primale različitu vrstu antiemetika, je najverovatnije posledica malog uzorka za statističku analizu.

Zaključak

Na osnovu našeg istraživanja, možemo zaključiti da pacijenti koji su primali antiemetik palonosetron radi kupiranja PONV-a, nakon plasiranja intraga-stričnog balona, nisu imali potrebu za ponavljanjem doze antiemetika, što nije bio slučaj u grupi pacijena-ta koji su primali granisetron.

Literatura

1. Schapiro M, Benjamin S, Blackburn G, et al. Obesity and the gastric balloon: a comprehensive workshop. Gastro-intest Endosc 1987;33:323–7

2. Al-Momen A, El-Mogy I. Intragastric balloon for obe-sity: a retrospective evaluation of tolerance and efficacy. Obes Surg 2005;15:101–5.

3. Alfalah H, Philippe B, Ghazal F, et al. Intragastric ballo-on for preoperative weight reduction in candidates for lapa-roscopic gastric bypass with massive obesity. Obes Surg 2006; 16:147–50.

4. Angrisani L, Lorenzo M, Borrelli V, Giuffre M, Fonde-rico C, Capece G. Is bariatric surgery necessary after intraga-stric balloon treatment? Obes Surg 2006;16:1135–7.

3235. Busetto L, Segato G, De Luca M, et al. Preoperative we-

ight loss by intragastric balloon in super-obese patients tre-ated with laparoscopic gastric banding: a case-control study. Obes Surg 2004;14:671–6.

6. Carbonelli MG, Fusco MA, Cannistrà F, Andreoli A, De Lorenzo A. Body composition modification in obese pa-tients treated with intragastric balloon. Acta Diabetol 2003; 40(Suppl 1):S261–2.

7. Doldi SB, Micheletto G, Perrini MN, Rapetti R. In-tragastric balloon: another option for treatment of obe-sity and morbid obesity. Hepato-gastroenterology 2004; 51:294–7.

8. Evans JD, Scott MH. Intragastric balloon in the tre-atment of patients with morbid obesity. Br J Surg 2001;88: 1245–8.

9. Ganesh R, Rao AD, Baladas HG, Leese T. The Bioente-ric Intragastric Balloon (BIB) as a treatment for obesity: poor results in Asian patients. Singapore Med J 2007;48:227–31.

10. Loffredo A, Cappuccio M, De Luca M, et al. Three ye-ars experience with the new intragastric balloon, and a pre-operative test for success with restrictive surgery. Obes Surg 2001;11:330–3.

11. Abdelhamid AS, Kamel MS. A prospective controlled study to assess the antiemetic effect of midazolam following intragastric balloon insertion. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2014;30(3):383-386.

12. Van Hee R, Van Wiemeersch S, Lasters B, Weyler J. Use of anti-emetics after intragastric balloon placement: experience with three different drug treatments. Obes Surg 2003;13:932–7.

13. Genco A, Bruni T, Doldi SB, et al. Bioenterics intraga-stric balloon: the Italian experience with 2,515 patients. Obes Surg 2005;15:1161–4

14. Sallet JA, Marchesini JB, Paiva DS, et al. Brazilian multicenter study of the intragastric balloon. Obes Surg 2004;14:991–8.

UPOTREBA ANTIEMETIKA NAKON PLASIRANJA INTRAGASTRIČNOG BALONA (BIB SISTEM)

324 SJAIT 2015/7-8

Ori gi nal ni rad Ori gi nal artic le

ODREĐIVANJE MEROPENEMA U SERUMU METODOM TEČNE HROMATOGRAFIJE SA MASENOM SPEKTROMETRIJOM

Snežana Đorđević1, Aneta Perić2, Marko Antunović1, Vesna Kilibarda2

1Centar za kontrolu trovanja, Vojnomedicinska akademija, Beograd, Srbija 2Sektor za farmaciju, Vojnomedicinska akademija, Beograd, Srbija

DETERMINATION OF MEROPENEM IN SERUM BY LIQUID CHROMATOGRAPHY WITH MASS SPECTROMETRY

Snežana Đorđević1, Aneta Perić2, Marko Antunović1, Vesna Kilibarda2

1Poisoning Control Centre, Military Medical Academy, Belgrade, Serbia 2Sector of Pharmacy, Military Medical Academy, Belgrade, Serbia

Autor za korespodenciju: Doc. dr Snežana Đorđević, Crnotravska 17, Beograd, Srbija, Telefon: 060/3367038, E-mail: ivezicnela@gma-il.com

Corresponding author: Assist. prof. Snežana Đorđević, PhD, Crno-travska 17, Belgrade, Serbia, Telephone: 060/3367038, E-mail: ivezi-cnela@gmail.com

SažetakUvod: Meropenem je polusintetski antibiotik iz gru-

pe karbapenema. Poseduje širok spektar delovanja protiv Gram-pozitivnih i Gram-negativnih bakterija, kao i re-zistenciju na dejstvo β-laktamaze. Dejstvo meropenema je proporcionalno njegovoj serumskoj koncentraciji, koja treba da bude iznad minimalne inhibitorne koncentra-cije (MIC) za invazivni mikroorganizam. Određivanje serumske koncentracije meropenema i poređenje sa MIC mikroorganizma uzročnika infekcije je korisna pomoć za individualizaciju antimikrobne terapije. Metode: U radu je opisana pouzdana metoda tečne hromatografije sa ma-senom spektrometrijom za određivanje koncentracije me-ropenema u serumu, kod pacijenata na terapiji ovim le-kom. Rezultati: Određivanje meropenema je vršeno nakon čvrsto-fazne ekstrakcije uzoraka seruma pacijenata. Prinos ekstrakcije iznosio je 82,07%. Ekstrakti su analizirani me-todom tečne hromatografije sa masenom spektrometrijom. Kvantifikacija je vršena na osnovu jednačine kalibracio-ne krive, koja je dobijena analizom seruma opterećenih koncentracijama meropenema u rasponu 5–50 mg/L. Li-mit kvantifikacije (LoQ) za metodu bio je 2,5 mg/L, što je značajno niže od očekivanih koncentracija meropenema u serumu pacijenata. Zaključak: Postavljena LC-MS metoda je brza, precizna, jednostavna i pouzdana. Može se prime-niti u rutinskoj analizi uzoraka seruma u cilju poboljšanja i optimizacije tereapije meropenemom.

Ključne reči: meropenem; određivanje; LC-MS; antibiotik

SummaryIntroduction: Meropenem is semisynthetic carbape-

nem antibiotic. It has a broad spectrum of activity against Gram-positive and negative bacteria and is resistant to hydrolysis by β-lactamases. Activity of meropenem is re-lated to its serum concentration which has to be above the minimal inhibition concentration (MIC) for the offend-ing organism. Determination of meropenem serum con-centration and comparison with MIC of microorganism causing infection is effective tool in individualizing anti-microbial therapy. Methods: This work present reliable liquid chromatographic method with mass spectrometric detection (LC-MS) for determination of meropenem in serum of patients after its application. Results: Determi-nation of meropenem was performed after solid-phase ex-traction of patient’s serum samples. The mean analytical recovery was 82.07%. Extracts were analyzed by liquid chromatography with mass spectrometric detector. Quan-titation of meropenem was done by calibration curve of serum spiked with meropenem solution in the range of 5–50 mg/L. Limit of quantitation of LC-MS method was 2.5 mg/L which is significantly lower then expected mer-openem concentration in serum samples. Conclusion: Described LC-MS method is fast, precise, simple and re-liable. It can be applied in everyday routine analysis of serum samples for improving and optimizing meropenem therapy.

Key words: meropenem; determination; LC-MS; antibiotic

Uvod

Davanje antibiotika u vidu kontinuirane infuzije jedan je od načina parenteralne primene anti-

biotika. Međutim, limitirajući parametar u primeni antibiotika na ovaj način je njegova stabilnost u ra-stvoru. U tom smislu, neophodno je poznavati vre-

menski period u kome je rastvor stabilan, kako bi se obezbedilo da bolesnik primi dovoljnu količinu ak-tivnog leka i kako bi se izbeglo dejstvo njegovih po-tencijalno toksičnih degradacionih produkata1.Meropenem je polusintetski antibiotik iz grupe kar-bapenema, koji se koristi u lečenju širokog spektra Gram-pozitivnih i Gram-negativnih bakterija. Kao i

615.451.1.015.14COBISS.SR-ID 219608588

326 SJAIT 2015/7-8

drugi β-laktamski antibiotici, dejstvo ispoljava preko inhibicije sinteze ćelijskog zida bakterija. Za razliku od ostalih β-laktama, veoma je otporan na dejstvo β-laktamaze. Primenjuje se u lečenju širokog spektra infekcija, kao što su intra-abdominalne, urinarne in-fekcije, infekcije donjih respiratornih puteva i kože. Meropenem se primenjuje isključivo parenteralno, a doza se mora propisati u zavisnosti od bubrežne funkcije2–3.

Dejstvo meropenema zavisi od njegove kon-centracije u serumu, koja treba da bude iznad mi-nimalne inhibitorne koncentracije (MIC) protiv određenog mikroorganizma. Vremenski period u kome je koncentracija meropenema iznad MIC-a je značajan parametar vezan za efikasnost ovog anti-biotika3. DeRyke i saradnici su pokazali da prime-na iste doze meropenema, kod infekcija izazvanih istom vrstom bakterija, ne postiže zadovoljavajući efekat kod 15–30% bolesnika4. Osim navedenog, u izvesnim slučajevima visoke koncentracije karba-penema mogu izazvati neželjene reakcije, uključu-jući ekscitaciju i konvulzije5. Zbog toga je praćenje terapijske koncentracije leka u serumu i poređenje sa MIC vrednošću veoma važno u individualizaciji antimikrobne terapije3.

Cilj rada

Cilj rada je da prikaže osetljivu i pouzdanu me-todu tečne hromatografije sa masenom spektrome-trijom za određivanje koncentracije meropenema u serumu, nakon terapijske primene ovog leka.

Metodologija rada

Analitički standard meropenem-trihidrata do-bijen je od firme Sigma Aldrich (Sent Luis, SAD). Acetonitril, voda, amonijum fromijat HPLC čistoće i metanol p.a. čistoće, nabavljeni su od firme Merck Company (Darmštat, Nemačka); Oasis® HLB 3cc (60 mg) ekstrakcioni kertridži nabavljeni su od firme Wa-ters Corporation (Irska).

Primenjeni LC-MS sistem sastavljen je od tečnog hromatografa Waters 2695 separation module kvar-ternerne pumpe sa degazerom i autosamplerom, masenog spektrometra sa elektrosprej jonizacijom (Waters LC/MS – ESI System) i MassLynx softve-rom.

Hromatografska analiza vršena je na C18 koloni (XTerra® RP18, 3,5 µm, 2,1mm x 150 mm, Waters),

na temperaturi od 30ºC. Za hromatografsko razd-vajanje korišćena je mobilna faza koja se sastojala od acetonitrila i 5 mmol rastvora amonijum acetata (pH=3,5) u odnosima koji su prikazani u tabeli 1.

Tabela 1. Sastav mobilne faze u gradijent modu

Vreme (min) % A % B Protok (mL) Kriva

0 95 5 0,3 1

0,5 95 5 0,3 5

4,5 30 70 0,3 5

8 30 70 0,3 5

10 95 5 0,3 5

12 95 5 0,3 5

Zapremina injektorske petlje iznosila je 50 µL. Jon-ski izvor bio je podešen za rad u pozitivnom modu. Optimizovani uslovi za rad detektora bili su: napon na kapilari 3,8 kV; napon na konusu 30 V. Tempera-tura izvora i desolvataciona temperatura bile su 125°C i 430°C. Protok azota na konusu iznosio je 50 L/h, a protok desolvatacionog gasa 400 L/h. Određivanje meropenema vršeno je u Single Ion Recording modu, uz praćenje molekulskog jona m/z 384 za meropenem.Uzorci plazme pripremani su neutralnom čvrsto--faznom ekstrakcijom na Oasis HLB kertridžima. Aktivacija kertridža vršena je metanolom i vodom, pranje 5% rastvorom metanola, a eluiranje čistim metanolom. Metanolni ekstrakt analiziran je LC-MS metodom.

Rezultati

Za određivanje koncentracije meropenema u uzorcima seruma bolesnika na terapiji ovim lekom razvijena je i primenjena LC-MS metoda. Analiza ekstrakata seruma vršena je u SIM modu za jonsku masu m/z 384 za meropenem. Retenciono vreme me-ropenema bilo je 8,3 min. Komponente iz matriksa nisu ometale određivanje ovog antibiotika.

Određivanje koncentracije meropenema vršeno je na osnovu jednačine kalibracione krive (Slika 2).Srednji analitički prinos ekstrakcije iznosio je 82,07% (Tabela 2).

327SPE CI FIČ NO STI OBEZ BE ĐI VA NJA DISAJ NOG PUTA KOD TRA U MA TI ZO VA NIH PACI JE NA TA

Tabela 2. Analitički prinos ekstrakcijekoncentracija

meropenema, mg/Lpovršina PIK-a meropenema

u standardupovršina PIK-a u

opterećenom serumuanalitički prinos,

%5 59560 62072 104,22

7,5 118172 93741 79,3210 132460 123025 92,8820 268937 180846 67,2450 578294 385871 66,72

y = 6942, 6x + 40673

R 2 = 0, 9947

0

50

1 00

1 50

200

250

300

350

400

450

0 1 0 20 30 40 50 60

Thou

sand

s

Koncentracija meropenema, mg/L

Povr

šina

PIK

-a

Slika 2. Kalibraciona kriva seruma opterećenih meropenemom

Slika 1. Hromatogram seruma opterećenog meropenemom koncentracije 5 mg/L

328 SJAIT 2015/7-8

Diskusija

Primena kontinuirane infuzije meropenema je jedan od najboljih načina za praćenje farmakokine-tičkog i farmakodinamičkog profila leka. Međutim, kod kritično obolelih pacijenata potrebno je voditi računa i o funkciji bubrega. Tada se obično prati i renalni klirens kreatinina, na osnovu čega se može predvideti doza meropenema koju treba primeniti u kontinuiranoj infuziji6.

Prema literaturnim podacima, primena merope-nema u kontinuiranoj infuziji, u odnosu na primenu leka u bolusu, pokazala je bolje antibiotske efekte u lečenju obolelih od sepse u jedinicama intenzivne nege7.

Nasuprot ovome, istraživanja Dulhuntija i sarad-nika, na 432 bolesnika, pokazala su da nema razlike u ishodu lečenja bolesnika sa sepsom nakon prime-ne kontinuirane i intermitentne infuzije meropene-ma8.

Ovi podaci su značajani s obzirom na to da ras-tvori meropenema imaju relativno malu stabilnost. Ispitivanje stabilnosti rastvora na sobnoj temperaturi pokazalo je da su rastvori meropenema koncentracije 10 i 20 mg/mL u 0,9% rastvoru natrijum hlorida sta-bilni do 12 h od rastvaranja, dok je rastvor koncen-tracije 40 mg/mL stabilan svega 8 sati9.

Nestabilnost meropenema u rastvoru mogla bi da dovede do nepravilnog doziranja, kod bolesnika koji ovaj lek primaju u kontinuiranoj infuziji. Čuvanjem 1% i 2% rastvora meropenema na hladnom i na sob-noj temperaturi, u toku 24 h dolazi do smanjenja kon-centracije meropenema za 9,7% i 12% u 1% rastvoru, odnosno za 13% i 17% u 2% rastvoru meropenema. Međutim, bez obzira na smanjenje koncentracije leka u ovim rastvorima, postizanje efektivne koncentracije leka u plazmi je obezbeđeno u toku vremena potreb-nog za davanje kontinuirane infuzije1.

Ispitivanja stabilnosti infuzionih rastvora mero-penema, na različitim temperaturama i u različitim vremenskim intervalima, pokazala su, takođe, sma-njenje koncentracije leka stajanjem, kao i sa poveća-njem temperature11.

Meropenem nije stabilan ni u biološkom materi-jalu, pa se preporučuje da se uzorci do analize čuvaju u zamrzivaču na -80°C12.

Zbog nestabilnosti rastvora meropenema i po-tencijalne greške u doziranju, praćenje koncentracije meropenema u plazmi je veoma važno kod bolesnika na terapiji ovim lekom. Još uvek ne postoje komerci-jalni kitovi za određivanje koncentracije meropene-ma u krvi. U literaturi su opisane metode tečne hro-matografije, koje uglavnom koriste UV detektor3,13–15.

Međutim, tečna hromatografija sa maseno-spektro-metrijskim detektorom je pouzdanija metoda kada se vrši određivanje jedinjenja slične hemijske strukture. Osim toga, osetljivost masene spektrometrije (MS) je mnogo veća u poređenju sa UV detekcijom.

Za dobijanje tačnih rezultata potrebno je izvršiti pripremu uzoraka na takav način da gubici u koncen-traciji meropenema budu svedeni na minimum. U li-teraturi je opisana priprema uzoraka plazme deprote-inizacijom primenom ultrafiltacije3 ili precipitacijom proteina uz dodatak acetonitrila13 ili metanola14. De-nooz i saradnici preporučuju čvrsto- faznu ekstrak-ciju na C18 kertridžima. Analitički prinos ekstrakcije na ovoj vrsti kertridža kretao se u rasponu od 74,3% do 79,7%15.

Čvrsto-fazna ekstrakcija na Oasis HLB kertridži-ma, koja je opisana u ovom radu, takođe je dala dobre rezultate (Tabela 2). Srednji prinos ekstrakcije bio je nešto bolji u odnosu na pripremu na C18 kertridži-ma15 i iznosio je 82,07%. Opisana LC-MS metoda bila je linearna u opsegu koncentracija od 5–50 mg/L, što je odgovaralo koncentracijama koje se očekuju u pla-zmi bolesnika nakon terapije meropenemom u dozi od 500 mg. Limit kvantifikacije metode iznosio je 2,5 mg/L. U poređenju sa podacima iz literature13–15 ova vrednost bila je veća, ali sasvim zadovoljavajuća uko-liko se uzme u obzir da srednja maksimalna konce-tracija meropenema u plazmi, nakon intravenske pri-mene ovog leka u dozi od 500 mg, iznosi 26 mg/L. To znači da je opisana LC-MS metoda pouzdana i tačna i da se može primeniti u svakodnevnom praćenju te-rapijskih koncentracija meropenema kod bolesnika na terapiji ovim lekom.

Zaključak

Praćenje terapijske koncentracije meropenema kod bolesnika na terapiji ovim lekom veoma je zna-čajno, jer od postignute koncetracije u krvi zavisi njegovo antibiotsko dejstvo. Opisana LC-MS metoda je pouzdana, precizna i tačna i može se primeniti u terapijskom monitoringu meropenema u cilju po-boljšanja i optimizacije terapije.

Literatura

1. Manning L, Wright C, Ingram P, Whitmore T et al, Con-tinuous Infusions of Meropenem in Ambulatory Care: Clini-cal Efficacy, Safety and Stability. PLoS One 2014;9(7):e102023

2. Varagić V, Milošević M. Farmakologija, 23. izdanje, Elit Medica, Beograd, 2012.

3. Legrand T, Chhun S, Rey E, Blanchet B, Zahar JR, Lan-ternier F, et al. Simultaneous determination of three carbape-

SJAIT 2015/5-6 329nem antibiotics in plasma by HPLC with ultraviolet detecti-on. J Chro B 2008;875:551–556.

4. DeRyke C, Kuti J, Nikolau D. Pharmacodynamic tar-get attainment of six beta-lactams and two fluoroquinolones against  Pseudomonas aeruginosa,  Acinetobacter bauman-nii,  Escherichia coli, and  Klebsiellaspecies collected from United States intensive care units in 2004, Pharmacotherapy 2007;27:333–342

5. Ruffmann C, Bogliun G, Beghi E. Epileptogenic drugs: a systematic review. Expert Rev Neurother 2006;6(4):575–589.

6. Kees M, Minichmayr I, Moritz S, Beck S, Wicha S, Kees F, Kloft C, Steinke T. Population pharmacokinetics of mero-penem during continuous infusion in surgical ICU patients. J Clin Pharmacol. 2015:doi:10.1002/jcph.600

7. Chytra I, Stepan M, et al. Clinical and microbiological efficacy of continuous versus intermittent application of me-ropenem in critically ill patients: a randomized open-label controlled trial. Crit Care 2012;16(3):R113.

8. Dulhunty J, Roberts J et al. Continuous infusion of be-ta-lactam antibiotics in severe sepsis: a multicenter double--blind, randomized controlled trial. Clin Infect Dis 2013;56 (2):236–44.

9. Carlier M, Stove V, Verstraete A, De Waele J. Stability of generic brands of meropenem reconstituted in isotonic sa-line. Minerva Anesesiol 2015;81(3):283–7.

10. Franceschi L, Cojutti P, Baraldo M, Pea F. Stability of generic meropenem solutions for administration by continu-ous nfusionat normal and elevated temperatures, Ther Drug Monit 2014;36(5):674–6.

11. Zander J, Maier B, Zoller M, et al. Effects of bioban-king conditions on six antibiotic substances in human serum assessed by a novel evaluation protocol, Clin Chem Lab Med 2015:doi:10.1515/cclm-2015-0325. 

12. Wolff F, Deprez G, Seyler L, Taccone L, et al. Rapid quantification of six β-lactams to optimize dosage regimens in severely septic patients. Talanta 2013;103:153–60.

13. Ikeda K, Ikawa K, Morikawa N, Miki M, Nishimura SI, Kobayashi M. High-performance liquid chromatography with ultraviolet detection for real time therapeutic drug mo-nitoring of meropenem in plasma J Chro B 2007;856:371–375.

14. Kiper K, Anier K, Leito I, Karjagin J, Oselin K, He-rodes K.Rapid determination of Meropenem in biological fluids bx LC: Comparison of various methods for sample preparation and investigation of meropenem stability. Chro-matographia 2009;70:1423–1427,

15. Denooz R, Charlier C. Simultaneous determination of five β-lactam antibiotics (cefepim, ceftazidim, cefuroxim, meropenem and piperacilin) in human plasma by high per-formance liquid chromatography with ultraviolet detection J Chro B 2008;864:161–167.

330 SJAIT 2015/7-8

SažetakUvod: Srčane komplikacije su česte nakon radikalne

ezofagektomije. Cilj naše studije je da utvrdimo inciden-cu, tip i faktore rizika za pojavu aritmija nakon ezofagek-tomije i ispitamo njihov uticaj na postoperativni ishod. Metode: Sproveli smo retrospektivnu analizu 74 bolesnika koji su podvrgnuti ezofagektomiji zbog karcinoma. Anali-zirani su demografski i klinički podaci, kao i podaci o te-rapiji aritmija. Pojava aritmija je praćena tokom boravka u jedinici intenzivnog lečenja. Rezultati: Postoperativna aritmija (PA) registrovana je kod 22 bolesnika (30,5%). Tip aritmija zabeležen u studiji je bio supraventrikularne tahikardije (90,9%), a zatim supraventrikularne (4,5%) i ventrikularne ekstrasistole (4,5%). Postoperativne arit-mije su se najčešće javljale drugog postoperativnog dana (36,4%) i trajale su kraće od 24 h (41,2%), ali su kod 23,5% bolesnika trajale više od 4 dana. Najčešće prime-njivani antiaritmici su bili beta-blokatori (79,2%), amio-daron i digoksin (po 8,3%). Terapijski uspeh je postignut kod 85,7% bolesnika. Multivarijantna analiza je iden-tifikovala pušački status (OR 0,21), hipertenziju (6,65), acido-bazni poremećaj (12,8), intraoperativnu hipoksiju (1,35) i poremećene testove plućne funkcije (1,88) kao ne-zavisne prediktore za PA. Pojava PA je značajno uticala na razvoj drugih komplikacija (p = 0,012) i pokazala je snažnu povezanost sa mortalitetom (p = 0,009), ali nije uticala na dužinu boravka u JIL i ukupno trajanje ho-spitalizacije. Zaključak: PA se javljaju kod skoro trećine bolesnika nakon ezofagektomije. Identifikacija rizičnih bolesnika mogla bi pomoći u odabiru kandidata pogod-nih za preventivnu primenu antiaritmika.

Ključne reči: postoperativne aritmije; ezofagektomija: antiaritmik

SummaryIntroduction: Cardiac events are common complicati-

ons after radical esophagectomy. The aim of our study was to determine the incidence, type and risk factors for cardiac arrhythmias after esophagectomy and to investigate their impact on postoperative outcome. Methods: We performed a retrospective review of 74 patients who underwent esop-hagectomy for carcinoma. Demographic, clinical and the-rapeutic data were analysed. The occurrence of arrhythmia was assessed during the ICU stay. Results: Postoperative arrhythmia (PA) was recorded in 22 patients (30.5%). The most frequent types of arrhythmias were supraventricular tachycardia (90.9%), supraventricular (4.5%) and ventri-cular ectopic rhythm (4.5%). The most common timing for PA occurrence was the second postoperative day (36.4%). They were usually transient, lasting less than 24 h (41.2% of patients) but in 23.5% of patients their duration was more than 4 days. The following antiarrhythmics were used: beta-blockers (79.2%), amiodarone and digoxine (8.3%). Treatment was successful in 85.7% of patients. Logistic regression identified smoking status (OR 0.21), history of hypertension (OR 6.65), acid-base imbalance (OR 12.8), intraoperative hypoxia (OR 1.35) and abnormal pulmo-nary function tests (OR 1.88) as independent predictors of PA. The occurrence of other complications was significantly influenced by PA (p = 0.012). PA have shown a strong asso-ciation with mortality (p = 0.009), although no influence on the length of ICU and hospital stay. Conclusion: PA affected nearly a third of patients after esophagectomy. Identification of patients at risk might help in choosing candidates suitable for preventive antiarrhythmic therapy.

Key words: postoperative arrhythmia; esophagectomy, an-tiarrhythmic

Corresponding author: Jelena Veličković, Center for anesthesia, Clinical center of Serbia, Belgrade, Serbia, Telephone: +381668300931, E-ma-il: lelavelickovic@gmail.com

616.329-089-06616.12-008.318-085COBISS.SR-ID 219610124

Ori gi nal ni rad Ori gi nal artic le

INCIDENCE AND RISK FACTORS FOR POSTOPERATIVE ARRHYTHMIA AFTER ESOPHAGECTOMY FOR ESOPHAGEAL OR CARDIAC CARCINOMA

(ARRHYTHMIAS AFTER ESOPHAGECTOMY)

Jelena Veličković1,2, Ivan Palibrk1,2, Marija Đukanović1, Bojana Miljković1, Dubravka Đorović1, Nataša Marjanović1, Dejan Stojakov2,3, Dejan Veličković2,3, Vladimir Šljukić3

1Center for Anesthesia and Resuscitation, Clinical center of Serbia, Belgrade, Serbia, 2School of Medicine, University of Belgrade, Belgrade, Serbia 3Clinic for Digestive Surgery, Clinical center of Serbia, Belgrade, Serbia

Introduction

Esophageal cancer is aggressive tumor with low survival rate. Esophageal cancer incidence is in-

creasing, and it ranks as the eighth most common

carcinoma, and sixth among all cancers in mortali-ty.1,2 Surgery is the principle method of treatment. Surgical options include transhiatal esophagectomy, transthoracic approach (such as Ivor Lewis operati-on) or minimally invasive surgery. In the majority of

332 SJAIT 2015/7-8

cases, operation includes gastric interposition with high intrathoracic or cervical anastomosis. Regardle-ss of the surgical approach, esophagectomy remains a high-risk procedure associated with significant mor-bidity.3 Multimodal approach and adequate intensive care improve outcome.4,5

The incidence of postoperative complications is re-markably high and reaches up to 80%.6 Major postop-erative complications associated with esophagectomy include systemic complications (such as pulmonary or cardiac) and surgical procedure related complica-tions (anastomotic leak, wound infection). Cardiac events, particularly cardiac arrhythmias are common after radical esophagectomy and their reported inci-dence ranges between 12.6 and 40%.7, 8 Although usu-ally well tolerated in young and previously healthy patients, perioperative cardiac arrhythmias can lead to severe hemodynamic instability in elderly patients with comorbidities.9 There are numerous reports that new-onset postoperative arrhythmias (PA) may be associated with increased morbidity and prolonged hospitalization after surgery.10,11 There are several pharmacological interventions that gave promising results in prevention of arrhythmias following sur-gery after identification of patients at risk.8,12

The aim of our study was to determine the inci-dence, type and risk factors for cardiac arrhythmias after esophagectomy, to analyse their clinical course and to investigate their impact on postoperative out-come.

Methods

Retrospective study included 74 patients who un-derwent esophagectomy for esophageal carcinoma or carcinoma of esophagogastric junction, during 15 months period (from January 2011. to May 2012). All patients underwent a standardized preoperative diag-nostic work-up, which included cardiological exam-ination with electrocardiography (ECG) and echo-cardiography when indicated, pulmonary function tests and other exams according to patient’s needs. Data including demographics, comorbidities, smok-ing habits and alcohol abuse, preoperative neoad-juvant chemoradiotherapy and preoperative weight loss were extracted and analyzed. Special interest was paid to history of cardiac disorders and preoperative-ly antiarrhythmic drugs use. Surgical data included primary tumour localization, surgery duration time, surgical approach and site of anastomosis.

Main clinical endpoint was new-onset postop-erative arrhythmia. Postoperative arrhythmia was

defined as irregular heartbeat and classified as extra beats, supraventricular tachycardia, ventricular ar-rhythmia and bradyarrhythmia. Every new episode of arrhythmia was documented with an ECG. Timing of occurrence, duration, and therapeutic intervention were recorded.

During four postoperative days, following vari-ables were recorded: laboratory data, arterial blood gas analyses, hemodynamic and radiographic pa-rameters, postoperative complications, mortality and length of stay in the intensive care and hospital.

Patients were divided in two groups, patients with PA and without PA. All data were analysed with SPSS Version 19.0. Values are presented as mean ± standard deviation (SD), or median or proportions. Normality of data was assessed with Kolmogorov-Smirnov test. Univariate analysis of continuous data was performed with Student t-test or Man-Whitney U-test. Cate-gorical data were analysed with χ2-test and p value < 0.05 considered as significant. Variables that were significant during univariate analysis were included into logistic regression to identify relevant factors for occurrence of postoperative arrhythmias. Odds ratios with their 95%-confidence intervals were given for each risk factor.

Results

Demographic data (Table 1), intraoperative data (Table 2) and postoperative C-reactive protein (CRP) levels and acid-base imbalance (Table 3) frequency are presented in tables.

PA occurred in 22 patients (30.5%). Supraven-tricular tachycardia was the most frequent type of arrhythmia (90.9%), of which atrial fibrillation was recorded in 18.2% of cases. Ventricular and supraven-tricular ectopics were less frequent and represented with 4.5% (Figure 1). The most common timing for PA occurrence was the second postoperative day (36.4%) (Figure 2). They were transient, lasting less than 24 h (41.2% of patients) but in 23.5% of patients their duration was more than 4 days. Pharmacolog-ical treatment for PA was initiated in 21 patient. The first choice antiarrhythmic drug was beta-blocker in 76.2%, followed by amiodarone and digoxine in 9.5%. PA was treated with one drug in 90.9% of patients but in 4.5% it required more than two antiarrhyth-mics. Treatment success was achieved in 18 (85.7%) patients (Figure 3).

Univariate analysis revealed that female gender, non-smoking status, history of hypertension, abnor-mal pulmonary function tests, higher postoperative

333INCIDENCE AND RISK FACTORS FOR POSTOPERATIVE ARRHYTHMIA AFTER ESOPHAGECTOMY FOR ESOPHAGEAL

Table 1. Demographic data. Data are presented as mean ± SD and number (%).

Parameters Postoperative arrhythmia (n = 22)

No postoperative arrhythmia (n = 52) p-value

Age 57.63 ± 10.57 59.93 ± 9.61 0.41Gender male/female 17/5 49/3 0.03Smoker 8 (36.6) 26 (50) 0.005BMI 24.07 ± 4.78 23.2 ± 3.93 0.49Weight loss 16 (72.7) 40 (76.9) 1.00Hypertension 6 (27.3) 8 (15.4) 0.001Diabetes 2 (9.1) 5 (9.6) 0.873Chronic obstructive pulmonary disease 4 (18.2) 5 (9.6) 0.450Preoperative arrhythmias 2 (9.1) 5 (9.6) 1.000Abnormal pulmonary function test 9 (40.9) 6 (11.5) 0.002

Table 2. Intraoperative data. Data are presented as mean ± SD and number (%).

Parameters Postoperative arrhythmia (n = 22)

No postoperative arrhythmia (n = 52) p-value

Thoracic esophageal carcinoma 12 (54.5) 25 (48.1) 0.676Distal esophageal and cardiac carcinoma 11 (50) 18 (34.6) 0.210Gastric carcinoma 2 (9.1) 3 (5.8) 0.334Hypopharyngeal carcinoma 1 (4.5) 0 (0) 0.630Operative time (min) 443.1 ± 118.1 420.3 ± 102.4 0.559Intraoperative fluids (ml) 7524.4 ± 3417.2 7267.0 ± 2081.7 0.749Intraoperative hypoxia 7 (31.8) 8 (15.4) 0.001Anastomosis above aortic arch 11 (50.0) 27 (51.9) 0.997Anastomosis below aortic arch 7 (31.8) 19 (36.5) 0.772

Table 3. Postoperative data.Parameters Postoperative arrhythmia (n = 22) No postoperative arrhythmia (n = 52) p-valueCRP-day 1 143.4 ± 55.8 126.6 ± 33.3 0.170CRP-day 2 211.9 ± 69.9 164.1 ± 43.7 0.005CRP-day 3 189.1 ± 92.9 131.5 ± 49.7 0.008CRP-day 4 174.1 ± 94.1 131.5 ± 49.9 0.002Acid-base imbalance 5 ± 22.7 5 ± 9.6 0.001

Figure 1. Type of postoperative arrhythmia: atrila fibrillation (AF), ventricular extrasystolas (VES), supraven-tricular extrasystolas (SVES), supraventricular tachycardia (SVT). Data are presented as number of patients.

SVT, 16

AF, 4VES,1 SVES,1

334 SJAIT 2015/7-8

CRP level, intraoperative hypoxia and postoperative acid-base disequilibrium were associated with PA. Multivariate logistic regression adjusted for gender, smoking status, history of hypertension, history of chronic obstructive pulmonary disease (COPD), intraoperative hypoxia and abnormal postoperative laboratory results, identified smoking status (OR 0.21), history of hypertension (OR 6.65), acid-base imbalance (OR 12.8), intraoperative hypoxia (OR 1.35) and abnormal pulmonary function tests (OR 1.88) to be the independent predictors of PA. The occurrence of other complications was significantly

influenced by PA (p = 0.012). PA have shown a strong association with mortality, but they didn’t influence the length of ICU and hospital stay (Table 4).

Discussion

The incidence of PA in this study was 30.5%. The peak incidence of PA appearance was on the sec-ond postoperative day. In this study, smoking sta-tus, history of hypertension, acid-base imbalance, intraoperative hypoxia and abnormal pulmonary

Figure 2. Time of postoperative arrhythmia appearance.

Day of surgery, 18.2%

Day 1, 18.2%

Day 2, 36.4%

Day 3 ,22.7 %

Day 4, 4.5%

Figure 3. The first choice antiarhythmic medication.

335

function tests were significantly associated with PA appearance.

Cardiac arrhythmias are among the most fre-quently encountered complications after esophagec-tomy. The incidence of PA related to esophagectomy in literature range from 9.6 to 64% which is signifi-cantly more than the overall incidence observed after major non-cardiac surgery of 4% .9,13,14 Although PA post-esophagectomy origin is not well understood, several mechanisms have been proposed. Surgical in-jury to the atria and sympathovagal fibers that inner-vate sinoatrial node is an important mechanism since it may sensitize myocardium to catecholamines and promote arrhythmia.9 It has been shown that bilateral vagal section might cause supraventricular tachycar-dia (SVT).15 The other potential explanations include mechanical effects of the gastric tube and systemic, septic and surgical complications. These mechanisms explain in part why supraventricular arrhythmias, particularly atrial fibrillation represent the dominat-ing type of PA in many studies.16 It was also the case in our study.

The peak incidence of PA on the second postoper-ative day is consistent with previous reports.17 It has been shown that up to 80% of events occur during the first three postoperative days, which can be explained by altered autonomic modulation of atrial myocardi-um to endogenous catecholamines due to resolution of inflammation caused by surgical trauma. We didn’t study the new-onset PA after patient’s transfer to sur-gical ward, so we cannot comment on the incidence of late occurrence of PA. Anyway, our clinical experi-ence has shown that they do not seem to be frequent in patients with esophagectomy.

Several risk factors have been considered as im-portant for the development of PA by previous stud-ies. In this study, as showed by multivariate analysis, smoking status, history of hypertension, acid-base imbalance, intraoperative hypoxia and abnormal pulmonary function tests were significantly associ-ated with PA. Although there are many reports on association of cigarette smoking with the incidence of atrial fibrillation in general population, data regard-ing surgical population and PA are scarce.18 Amar and co-workers found no association between smoking

and PA after esophagectomy. It is interesting that our results reveal not only the existence of significant as-sociation of smoking status with PA, but also indicate that non-smoking was the independent predictor of PA after esophagectomy. It might be because the pa-tients in our survey were dichotomously categorized as smokers or non-smokers. Patients from our popu-lation tend to label themselves as non-smokers even if they have quit recently after several decades of smok-ing and we assume that in the group of non-smokers in our survey, there was a high proportion of former smokers. It was demonstrated that chronic effects of smoking make former smokers highly susceptible for development of arrhythmias.19

Hypertension has been implicated as an inde-pendent predictor of arrhythmia after cardiothoracic surgery due to hypertension-related cardiac chang-es, such as atrial remodelling and increased fibrous and adipose tissue in sinoatrial node.20,21 Hyperten-sion appeared to be a significant risk factor for PA in our study, which is in contrast to some other stud-ies performed in patients with esophagectomy.22 The presence of acid-base imbalance and intraoperative hypoxia were also associated with PA in our survey. Disorder that was particularly frequent among pa-tients with PA was metabolic acidosis. The associa-tion of abnormal pulmonary function tests and the development of complications after esophagectomy is well established.17 Togo and associates demonstrated that both deranged FEV1 and FVC are predictive of postoperative cardiac complications.23

Univariate analysis revealed that the degree of ele-vation of postoperative CRP levels was significant risk factor for PA. It emphasizes the role of inflammation and adrenergic predominance after major surgery in generation of abnormal heartbeat. Amar et al. have demonstrated that twofold rise in leukocyte count on the first postoperative day corresponded to a 3.3-fold increase in the odds of developing atrial fibrillation after thoracic surgery which is probably mediated via β2-receptors of the spleen.24

Age and gender, which were indicated as risk fac-tors for PA in many studies, were not significant pre-dictors in this survey. Age is strongly associated with supraventricular arrhythmias due to degenerative

Table 4. Postoperative outcome.

Parameters Postoperative arrhythmia (n = 22) No postoperative arrhythmia (n = 52) p-valueDeath 2 ± 13.6 1 ± 1.92 0.009Any complication 12 ± 54.5 17 ± 32.7 0.012ICU stay (days) 6.47 ± 6.07 5.12 ± 6.22 0.113Hospital stay 30.6 ± 11.2 29.6 ± 10.6 0.739

INCIDENCE AND RISK FACTORS FOR POSTOPERATIVE ARRHYTHMIA AFTER ESOPHAGECTOMY FOR ESOPHAGEAL

336 SJAIT 2015/7-8

and structural changes of the atrial myocardium.25 In this study, patients were younger than in previously reported studies and this can be the explanation for lack of age effect on PA incidence.

None of the factors related to surgery itself, such as operating time, site of anastomosis, the extent of lymphonodal resection, preoperative neoadjuvant chemotherapy and radiotherapy were not associated with PA.

In this study, we noticed significant difference in survival rates and overall complications between pa-tients who developed PA and those who didn’t. This data are in accordance with previous studies and the recent systematic review.26,27 Stippel found that su-praventricular tachycardia was an early marker of developing problems in patients with esophagecto-my.28 Since episodes of PA are frequently accompa-nied by hemodynamic instability that can contribute to worsening of peripheral perfusion and progression of inflammation, prompt therapeutic intervention is mandatory. All patients in our study, except one whose arrhythmia was short-lasting and self-limited, received antiarrhythmic therapy. Electric cardiover-sion which is the first choice treatment for supraven-tricular tachycardia in sedated patients hasn’t been attempted in our patients, since the majority of PA occurred on the second day when all of them were already weaned from mechanical ventilation and extubated. Beta-blockers and amiodarone whose efficacy was proven in PA treatment were used in majority of cases as the first line drug. Amiodarone was chosen whenever hemodynamic instability was present and use of beta-blocker or verapamil con-traindicated. Numerous prospective trials support the use of amiodarone as prophylactic agent in pa-tients screened as high risk for development of PA.12,

29 Evidence-based guidelines of the Society of Tho-racic Surgeons recommend the use of diltiazem or amiodarone as prophylactic agents for PA prevention after thoracic surgery.30 They also suggest the use of metoprolol or diltiazem as the first line treatment in case of hemodynamically stabile postoperative atrial fibrillation and flecainide or amiodarone as the sec-ond line in the case of treatment failure.

Our study has several limitations. It was a retro-spective study with biases typical for a retrospective study design; as for example, the reason for specific choice of therapy in certain patients. Second, our data originate from the single centre which is a university teaching hospital. Standardized treatment provided only subtle variations in surgical technique and that’s why we cannot generalize results regarding the influ-

ence of operation on occurrence of PA. Third, lack of complication definition disabled the precise classifica-tion of complications and detecting potential associa-tion of PA with specific outcome. Finally, the absence of uniform discharge criteria at our hospital probably influenced the results regarding the length of ICU and hospital stay, which needs to be interpreted cautiously.

Conclusion

New-onset PA frequently complicates clinical course and affects outcome after esophagectomy. Treatment usually requires more than one antiar-rhythmic drug and commonly resolves until the fourth postoperative day. Identification of patients at risk might help in choosing candidates suitable for preventive antiarrhythmic therapy.

References

1. Pennathur A, Gibson MK, Jobe BA, Luketich JD. Oe-sophageal carcinoma. Lancet 2013;381:400–12.

2. Zhang Y. Epidemiology of esophageal cancer. World J Gastroenterol 2013;19:5598–606.

3. Birkmeyer JD, Siewers AE, Finlayson EV, et al. Hospital volume and surgical mortality in the United States. N Engl J Med 2002;346:1128–37.

4. Wouters MW, Wijnhoven BP, Karim-Kos HE, et al. High-Volume versus Low-Volume for esophageal resections for cancer: the essential role of case-mix adjustments based on clinical data. Ann Surg Oncol 2008;15:80–7.

5. Brusselaers N, Mattsson F, Lagergren J. Hospital and surgeon volume in relation to long-term survival after oesop-hagectomy: systematic review and meta-analysis. Gut 2014; 63:1393–400.

6. Shrinzadeh A, Talebiz Y. Pulmonary complications due to esophagectomy. Journal of Cardiovascular and Thoracic Research 2011;3:93–6.

7. Vaporciyan AA, Correa AM ,Rice DC,et al. Risk factors associated with atrial fibrillation after noncardiac thoracic surgery: Analysis of 2588 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127:779–86.

8. Tisdale JE, Wroblewski HA, Wall DA, et al. A ran-domized, controlled study of amiodarone for prevention of atrial fibrillation after transthoracic esophagectomy. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;140:45–51.

9. Amar D. Postthoracotomy atrial fibrillation. Curr Opin Anaesthesiol 2007;20:43–7.

10. Stawicki SPA, Prosciak P, Gerlach AT. Atrial fibrillati-on after esophagectomy: an indicator of postoperative mor-bidity. Gen Thorac Cardiovasc Surg 2011;59:399–405.

11. Polanczyk CA, Goldman L, Marcantonio ER, Orav EJ, Lee TH. Supraventricular arrhythmia in patients having noncardiac surgery: clinical correlates and effect on length of stay. Ann Intern Med 1998;129:279–85.

12. Khalil MA, Al-Agaty AE, Ali WG, Abdel Azeem MS. A comparative study between amiodarone and magnesium

337sulfate as antiarrhythmic agents for prophylaxis against atrial fibrillation following lobectomy. J Anesth 2013;27:56–61.

13. Alldinger I, Sisic L, Hochreiter M, et al. Outcome, complications, and mortality of an intrathoracic anastomosis in esophageal cancer in patients without a preoperative selec-tion with a risk score. Langenbecks Arch Surg 2015;400:9–18.

14. Ritchie AJ, Whiteside M, Tolan M, McGuigan JA. Cardiac dysrhythmia in total thoracic oesophagectomy. A prospective study. Eur J Cardiothorac Surg 1993;7:420–2.

15.Leon X, Orus C, Lopez M, Sainz S, Quer M. Consequ-ences of the bilateral vagus nerve section at a cervical level. Acta Otorrinolaringol Esp 2003;54:157–60.

16. Amar D, Burt M, Bains MS, Leung DHY. Symptoma-tic tachydysrhythmias after esophagectomy: incidence and outcome measures. Ann Thorac Surg 1996;61:1506–9.

17. Ma JY, Wang Y, Zhao YF, et al. Atrial fibrillation after surgery for esophageal carcinoma: clinical and prognostic significance. World J Gastroenterol 2006;12:449–52.

18. Chamberlain AM, Agarwal SK, Folsom AR et al. Smoking and incidence of atrial fibrillation: Results from the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Heart Rhythm 2011;8:1160–6.

19. Heeringa J, Kors JA, Hofman A, van Rooij FJA, Wit-teman JCM. Cigarette smoking and risk of atrial fibrillation: The Rotterdam Study. Am Heart J 2008;156:1163–9.

20. Amar D. Perioperative atrial tachyarrhythmias. Ane-sthesiology 2002;97:1618–23.

21. Go O, Rosendorff C. Hypertension and atrial fibrilla-tion. 2009;11:430–5.

22. Hahim TS, Lee JJ, Yang MK, Kim JA. Risk factors for an intraoperative arrhythmia after esophagectomy. Yonsei Medical Journal 2007;48:474–9.

23. Togo S, Li J, Ligang L, et al. Complications and morta-lity after esophagectomy for esophageal carcinoma: risk fac-tor analysis in a series of 378 patients. Chirurgie Thoracique Cardio-Vasculaire 2010;14:25–8.

24. Amar D, Goenka A, Zhang H, et al. Leukocytosis and increased risk of atrial fibrillation after general thoracic sur-gery. Ann Thorac Surg 2006;82:1057–62.

25. Amar D, Zhang H, Leung DH, Roistacher N, Kadish AH. Older age is the strongest predictor of postoperative atrial fibrillation. Anesthesiology 2002;96:352–356

26. Murthy SC, Law S, Whooley BP, Alexandrou A, Chu KM, Wong J. Atrial fibrillation after esophagectomy is a mar-ker for postoperative morbidity and mortality. J Thorac Car-diovasc Surg 2003;126:1162–7.

27.Yoshida T, Fujii Y, Uchino U, Takinami M. Epidemi-ology, prevention, and treatment ofnew-onset atrial fibrilla-tion in critically ill: a systematic review. Journal of Intensive Care 2015;3:19.

28. Stippel DL, Taylan C, Schroder W, Beckurts TE, Holscher AH. Supraventricular tachyarrhythmia as early indicator of a complicated course after esophagectomy. Dis Esophagus 2005;18:267–73

29. Tisdale JE, Wroblewski HA, Wall DS,at al. A rando-mized ,controlled study of amiodarone for prevention of atri-al fibrillation after esophagecomy. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;140:45–51.

30. Fernando HC, Jaklitsch MT, Walsh GL, et al. The So-ciety of Thoracic Surgeons Practice Guideline on the prop-hylaxis and management of atrial fibrillation associated with general thoracic surgery: executive summary. Ann Thorac Surg 2011;92:1144–52.

INCIDENCE AND RISK FACTORS FOR POSTOPERATIVE ARRHYTHMIA AFTER ESOPHAGECTOMY FOR ESOPHAGEAL

338 SJAIT 2015/7-8

SažetakUvod: Hronični bol predstavlja bol u trajanju od naj-

manje 3 meseca ili bol čije trajanje prevazilazi očekivani period reparacije tkiva. Predstavlja globalan zdravstveni problem, multidimenzionalnu pojavu koju pored fizičke prate psihosocijalne i ekonomske komponente. Opioidni analgetici se primenjuju za lečenje umereno jakog do jakog bola, malignog ili nemalignog porekla. Metode: Sprovede-na je retrospektivna kohortna studija, koja je obuhvatila sve pacijente prvi put pregledane u Kabinetu za terapiju bola Kliničkog centra Srbije, tokom prvih osam meseci 2014. i 2015. godine. Podaci o izvršenim pregledima su dobijeni iz ambulantnog protokola Kabineta. Sve doze opioida su pre-računavane u miligrame morfina (mg MED), prema tabeli o ekvianalgetskim dozama. Rezultati: Od 232 pregledana pacijenta u 2014. godini, opioidnu terapiju je dobilo 63,3% sa nemalignim i 90,7% pacijenta sa malignim bolom. Od 558 pregledanih pacijenata u 2015. godini, opioidnu tera-piju je dobilo 32,08% sa nemalignim i 65,92% sa malignim bolom. Uporednom analizom ova dva vremenska perioda, utvrđena je razlika u zastupljenosti nemalignog bola, di-stribuciji vrste bola među polovima, propisivanju opioida grupi sa nemalignim bolom, bez razlike u propisanoj ko-ličini analgetika. Diskusija: Prosečna propisana dnevna doza opioidnog analgetika u terapiji nemalignog bola, u Kabinetu za terapiju bola KCS, nije veća od preporučenih u vodećim smernicama. Zaključak: Prilikom propisivanja ove vrste terapije, neophodno je da lekar predoči pacijentu sve potencijalne korisne, ali i neželjene efekte ove terapije u odnosu na druge medikamente i/ili invazivne procedure.

Ključne reči: hroničan kancerski bol; hroničan nekancerski bol; opioidni analgetici

SummaryIntroduction: Chronic pain is typically defined as pain

lasting longer than 3 months or beyond the expected pe-riod of healing. Methods: the global health issue followed by psychosocial and economic costs. Opioid analgesics are still the inevitable part of chronic pain treatment. The retrospective cohort study included all patients examined during the first 8 months in 2014. and 2015. Opioid dos-es were calculated in morphine equivalent doses. Results: In 2014. the total of 232 patients were examined. Among cancer pain patients, 90.7% of them received opioids. To sixty three percent of patients suffering from non-cancer pain the opiod therapy had been prescribed. During the same period in 2015 the total of 558 patients were exam-ined. Opioid therapy had been prescribed to 32.08% of pa-tients suffering from non-cancer pain while opioid treat-ment received 65.92% of patients diagnosed with cancer pain. We found significant difference between number of examined non-cancer patients in 2014. and 2015. as well as gender difference between cancer and non-cancer pain. Opioids were more frequently prescribed to cancer patients but there is no difference in average amount of opioids pre-scribed for the type of pain. Discussion: Average prescribed daily dose of opioids in our cohort were less than maxi-mum recommended. Conclusion: The physician and the patient should discuss the potential benefits and harms of opioid analgesics compared to those of other drugs and/or non-invasive procedures.

Key words: chronic cancer pain; chronic non-cancer pain; opioid analgesics

Autor za korespodenciju: dr Jelena Jovičić, Klinika za urologiju, Centar za anesteziju i reanimaciju, Klinički centar Srbije, Resavska 51, 11000 Beograd, Srbija, Telefon: 064 554 94 56, E-mail: jovicicjelena@ymail.com

Corresponding author: dr Jelena Jovičić, Urology Hospital, Centre of Anaesthesia and Resuscitation, Clinical Centre of Serbia, Resavska 51, 11000 Belgrade, Serbia, Telephone: 064 554 94 56, E-mail: jovici-cjelena@ymail.com

615.212.7(497.11)”2014/2015” 616-009.7-085COBISS.SR-ID 219612172

Ori gi nal ni rad Ori gi nal artic le

RETROSPEKTIVNA ANALIZA PROPI-SIVANJA OPIOIDNIH ANALGETIKA U KABINETU ZA TERAPIJU BOLA KLINIČKOG CENTRA SRBIJE (PROPISANE DOZE OPIOIDNIH ANALGETIKA)

Jelena Jovičić1, Ana Mimić1, Ljubiša Volaš1, Branka Gvozdić1, Tatjana Brkić1, Branka Terzić1, Aleksandra Garić1, Nebojša Lađević1,2

1Klinika za urologiju, Centar za anesteziju i reanimaciju, Klinički Centar Srbije 2Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu

RETROSPECTIVE ANALYSIS OF OPIOD ANALGESICS PRESCRIPTION IN OUTPATIENT PAIN CLINIC IN CLINICAL CENTRE OF SERBIA (PRESCRIBED DOSES OF OPIOID ANALGESICS)

Jelena Jovičić1, Ana Mimić1, Ljubiša Volaš1, Branka Gvozdić1, Tatjana Brkić1, Branka Terzić1, Aleksandra Garić1, Nebojša Lađević1,2

1 Centre of Anaesthesia and Resuscitation, Urology Hospital, Clini-cal Centre of Serbia 2 School of Medicine, Belgrade University

340 SJAIT 2015/7-8

Uvod

Hronični bol predstavlja bol u trajanju od najma-nje 3 meseca ili bol koji trajanjem prevazilazi

očekivani period reparacije oštećenog tkiva1. Posled-njih decenija predstavlja globalan zdravstveni pro-blem, multidimenzionalnu pojavu koju pored fizič-ke prate psihosocijalne i ekonomske komponente2. Ozbiljno narušava kvalitet života osobe, kao i bliskih ljudi iz njenog okruženja. Prema podacima epidemi-oloških studija, oko 20% adultne evropske populacije i oko 50 miliona Amerikanaca pati od hroničnog bola različite etiologije3. Kvantifikovanje ekonomskih po-sledica hroničnog bola pokazuje da se troškovi dru-štva za hronični bol izjednačavaju sa troškovima koji se odnose na kardiovaskularne bolesti4.

Dugotrajni, ponavljani, jaki bolni nadražaji do-vode do reverzibilnih, a potom ireverzibilnih pro-mena u perifernom i centralnom nervnom sistemu, koji kao posledicu imaju izmenjen odgovor nervnog sistema na bolni nadražaj: periferna i centralna sen-zitizacija5.

Terapija hroničnog bola podrazumeva multidisci-plinarnost i saradnju različitih specijalista medicine: fizijatara, psihologa, neurologa, specijalista za terapiju bola. Farmakološko lečenje je integralni deo lečenja hroničnog bola, usmerava se prema kvalitetu i kvanti-tetu bola, sprovodi se regularno, peroralno, kada god je to moguće. Upotreba skala za procenu jačine bola prethodi analgetičkom izboru na trostepenoj analge-tičkoj lestvici Svetske zdravstvene organizacije (SZO). Monitoring farmakoterapije podrazumeva praćenje protokola 4A (analgezija, aktivnost, adverse effect – neželjeni efekti, aberantno ponašanje). Opioidni an-algetici se primenjuju za lečenje umereno jakog do jakog bola, kao analgetici druge i treće stepenice. Oni su krucijalni element u lečenju malignog i perzistent-nog, nemalignog, umereno jakog do jakog bola, kod pažljivo odabranih pacijenata6,7.

U Kliničkom Centru Srbije, od 2010. godine, po-stoji Kabinet za terapiju bola, koji je radio kao ambu-lanta za terapiju bola, a u kojem rade anesteziolozi sa Klinike za urologiju i Klinike za digestivnu hirurgiju KCS. U njemu se leče pacijenti sa hroničnim bolom maligne ili nemaligne etiologije. Od juna 2015. godi-ne, modalitet rada u Kabinet za terapiju bola je una-pređen i povećan je kapacitetima za prijem i lečenje pacijenata, a značajno su unapređeni terapijski mo-daliteti lečenja.

Cilj ove studije je analiza propisivanja opioidnih analgetika u prvih osam meseci 2015. godine i pore-djenje sa istim periodom 2014. godine.

Metod

Sprovedena je retrospektivna kohortna studija, koja je obuhvatila sve pacijente pregledane u Kabi-netu za terapiju bola Kliničkog centra Srbije, tokom prvih osam meseci 2014. i 2015. godine.

Podaci o izvršenim pregledima dobijeni su iz am-bulantnog protokola Kabineta, koji je popunjavan u toku svakog pregleda, od strane lekara i medicinske sestre. Uključene su sledeće varijable:

1. pol pacijenta 2. starost3. dijagnoza (hronični maligni i hronični nema-

ligni bol) 4. primenjena terapija.

Sve prijemne dijagnoze podelili smo u dve grupe, u odnosu na to da li je bol porekla maligne bolesti ili se radi o bolu primarno nemaligne etiologije.

U Kabinetu je propisivana terapija u vidu kon-vecionalnog medikamentoznog tretmana i/ili inter-ventnih procedura. U medikamentoznom tretmanu terapije bola primenjeni su:

1. opioidni analgetici (jaki i slabi, u svojim for-mulacijama: transdermalni fentanil, hydro-morfon, tramadol, kapi morfina)

2. neopioidni analgetici (NSAIL, caffetin, aceta-minophen, kombinovani analgetici)

3. koanalgetici: antidepresivi (triciklični, SSRI), antiepileptici (blokatori natrijumovih kana-la – karbamazepin i kalcijumovih kanala – pregabalin i gabapentin), topikalna sredstva, kortikosteroidi, vitaminski preparati.

Sve doze opioida su preračunavane u miligrame morfina (mg MED), prema tabeli o ekvianalgetskim dozama, za svakog pacijenta.

Statistička analiza prikupljenog materijala obuhva-tila je metode deskriptivne statistike (procentualna zastupljenost, prosečne vrednosti, medijana, vredno-sti standradne devijacije) za sve varijable. Poređenja podataka su izvršena primenom statističkih testova, X2-testa i t-testa, a statistička razlika je iskazana kao značajna (p < 0,05) ili visoko značajna (p < 0,01).

Rezultati

Retrospektivna studija obuhvatila je 558 pacijena-ta pregledanih 2015. godine i 232 pacijenta pregle-dana 2014. godine. Distribucija pacijenata po polu,

341RETROSPEKTIVNA ANALIZA PROPISIVANJA OPIOIDNIH ANALGETIKA U KABINETU ZA TERAPIJU BOLA KLINIČKOG CENTRA SRBIJE

starosti, dijagnozama i primenjenom medikamento-znom tretmanu prikazana je u tabeli 1.

U Kabinetu, tokom prvih osam meseci 2014. godi-ne, pregledana su 172 pacijenta sa malignim bolom, dok ih je sa nemalignim bolom bilo 60. U 2015. godi-ni je zastupljenost vrste bola drugačija: maligni bol je bio zastupljen kod 231 pacijenta, a nemaligni kod 327 pacijenata. Primenom X2-testa, nije nađena statistič-ki značajna razlika u zastupljenosti malignog bola u 2014. i 2015. godini, dok je zastupljenost nemalignog bola među godinama visoko statistički značajna. Od 232 pregledana pacijenta 2014. godine, 172 je bilo sa malignim bolom (119 muškog pola – 69,18% i 53 žen-skog pola – 30,81%), a 60 sa nemalignim bolom (22 muškog pola – 36,66%, 38 ženskog pola – 63,33%). Primenom statističke analize (X2-testa), utvđeno je postojanje statistički značajne razlike u zastupljenosti malignog bola među polovima. Tokom 2015. godine, od 558 pregledanih pacijenata, 231 je imao malig-ni bol (174 muškog pola – 75,32%, 57 ženskog pola – 24,67%). Nemaligni bol je imalo 327 pregledanih pacijenata (111 muškog pola – 33,94%, 216 ženskog pola – 66,05%). Primenom X2-testa, utvrđena je viso-ko statistički značajna razlika u zastupljenosti malig-nog i nemalignog bola među polovima. (Grafikon 1)

Pacijenti pregledani u prvih osam meseci 2014. godine su bili prosečne starosti 68,29 godina, dok je

prosečna starost pacijenata pregledanih u 2015. go-dini 68,28 godina. Kada se analizira učestalost dija-gnoza po starosnim grupama (20–39, 40–59, 60–79), primećuje se najveća učestalost pacijenata u grupi od 60–79 godina. U 2014. godini, među pregledanima u toj starosnoj grupi nema statistički značajne razlike u distribuciji između polova, ali je maligni bol stati-stički značajno više zastupljen (p < 0,01), dok u istoj starosnoj grupi, pregledanoj 2015. godine, nije detek-tovana statistički značajna razlika, ni u odnosu na pol ni u odnosu na dijagnozu.

Od ukupno 232 pregledana pacijenta u 2014. go-dini, njih 83,6% (194) dobilo je opioidnu terapiju, od toga 90,7% (156) njih sa malignim bolom i 63,3% (36) pacijenata sa nemalignim bolom (p < 0,05). Od 194 pacijenta koji su primili opioide, 64,4% su bili pacijenti muškog pola, a 35,57% ženskog pola. Primenom X2-te-sta, nije nađena povezanost u propisivanju opioida pre-ma polu pacijenta. Tokom prvih 8 meseci 2015. godine, od 558 pregledanih pacijenata, kod njih 55,7% (311) je propisana terapija opioidnim analgeticima, od čega njih 205 (65,9%) sa malignim bolom i 106 (34,08%) sa nemalignim bolom. Od 311 pacijenata, kojima je te

Tabela 1. Deskripcija demografskih varijabli

Varijable 2014. 2015. *p < 0,01

Broj pacijenata (N) N = 232 N = 558* p < 0,01

Pol pacijenata(M – muški, Ž – ženski)

M = 141Ž = 91

M = 285Ž = 273* p < 0,01

Prosečna starost 68,29 68,28

Dijagnoza (m – maligni bol, n – nemaligni bol)

m = 172 (74,14%)n = 60 (25,86%)

m = 231 (41,39%)n = 327 (58,61%)* p < 0,01

Grafikon 1. Distribucija dijagnoza po polu

2014

20150

50

100

150

200

250

maligni Mmaligni Ž

nemaligni Mnemaligni Ž

2014

2015

342 SJAIT 2015/7-8

godine bila propisana opioidna terapija, bilo je 63,7% muškog i 36,3% ženskog pola. Primenom statističkog analitičkog metoda, nije utvrđena povezanost u propi-sivanju opioida, vrste bola i pola pacijenta.

U 2014. godini, prosečna propisana količina opio-ida, izražena u miligrame morfina (mg MED), za ma-ligni bol bila je 112,91 mg, dok je za nemaligni 26,55 mg. Primenom t-testa, nađena je statistički značaj-na razlika u propisanoj količini opioida prema vrsti bola (p < 0,05). U 2015. godini, prosečna propisana količina opioida kod malignog bola je 120,61 mg, a kod nemalignog 54,43 mg, te primenom statističkog metoda, nije nađena značajna razlika u propisanoj količini opioida prema vrsti bola (p > 0,05). Ukupna prosečna propisana količina opioida se ne razlikuje u ova dva vremenska perioda (98,99 mg / 98,05 mg). Distribucija pacijenata koji su primili opioidne anal-getike, kao i prosečne propisane doze opioidnih anal-getika, izražene preko ekvianalgetskih doza morfina po starosnim grupama, prikazana je u tabeli 2.

Najveći broj pacijenta, kojima je propisana opioid-na terapija, spada u starosnu grupu od 60–79 godina, u oba vremenska perioda. Međutim, najveće prosečne doze opioidnih analgetika propisivane su pacijentima starosti od 40–59 godina (78,27 mg i 123,31 mg).

Najčešće propisivani analgetici pacijentima sa malignim bolom, pregledanim 2014. godine, bili su: transdermalni fentanyl (48,1%), hydromorphone (27,8%), tramadol (22,7%). Slična proporcija održala se i u 2015. godine, sa i dalje najčešće propisivanim transdermalnim fentanylom (48,7%), zatim tramado-lom (24,7%) i hydromorphonom (23,2%).

Primenom statističkog analitičkog metoda, nije nađena statistički značajna razlika u ova dva vre-

menska perioda, u odnosu na ukupan broj pacijenata sa hroničnim malignim bolom, niti u njihovoj pol-noj strukturi, niti u prosečnoj potrošnji opioida (p > 0,05). U 2015. godini, u odnosu na prethodnu godi-nu, zapaženo je da maligni bol imaju prosečno mlađi pacijenti (64,52 prema 58,22 godine starosti).

U 2014. godini, od pregledanih 60 pacijenata sa nemalignim bolom, 22 osobe su muškog pola i 38 ženskog pola. Trideset šest pacijenata je dobilo opi-oidni analgetik u tretmanu bola (60%), od čega 11 muškaraca i 25 žena, prosečne starosti 67,67 godina. Najčešće je propisivan tramadol (68,57%), potom transdermalni fentanyl (27,1%).

U 2015. godini, od 327 pregledanih pacijenata sa nemalignim bolom, 111 ih je muškog, a 216 žen-skog pola. Njih 106 (32,42%) dobilo je opioidni anl-getik, od čega 48 je muškaraca i 58 žena, prosečne starosti 64,04 godine. Najzastupljenija formulacija opioidnog analgetika je tramadol (42,44%), a zatim transdermalni fentanyl (34,40%) i hydromorfone

(18%). Uporednom statističkom analizom, nađena je visoko statistički značajna razlika u distribuciji pacijenata sa nemalignim bolom, koji su primili opioidni analgetik u terapiji (p < 0,01). Takođe, po-stoji statistički značajna razlika u polnoj strukturi i ukupnoj prosečnoj potrošnji opioidnih analgetika (p < 0,05).

Diskusija

Iako je primarno Ambulanta za terapiju bola Kli-ničkog Centra Srbije formirana u cilju tretmana hro-ničnog kancerskog bola8,9, u njoj su se lečili i pacijenti sa hroničnim bolom nekancerskog porekla. Poveća-

Tabela 2. Pacijenti sa malignim i nemalignim bolom i prosečno propisane doza opioidnih analgetika po starosnim grupama.

2014. 2015.

Starost (godine) Broj pacijenata Doza (mg MED) Broj pacijenata Doza (mg MED)

20–39 m = 0n = 1

m = 0n = 20

m = 1 n = 6

m =40 n = 93,33

40–59 m = 26n = 7

m = 78,27 n = 31,43

m = 36 n = 21

m = 123,61 n = 70,95

60–79 m = 106 n = 18

m = 12,26 n = 45,62

m = 150 n = 63

m = 92,06 n = 45,62

80–99 m = 23 n = 10

m = 76,19 n = 33

m = 24 n = 15

m = 80 n = 40

m – maligni bol; n – nemaligni bol

343

njem kapaciteta i formiranjem Kabineta za terapiju bola, došlo je do skoro dvostrukog porasta broja pa-cijenata u prvih osam meseci 2015. godine, u poređe-nju sa istim periodom 2014. Najveći porast je upravo na račun pacijenata sa hroničnim bolom nemaligne etiologije, što govori u prilog činjenici da je hronični nemaligni bol i dalje veliki zdravstveni problem, kako u našoj zemlji tako i u celom svetu.10

Prema nalazima brojnih evropskih studija, hro-nični bol je česći kod žena. Epidemiološke i kliničke studije pokazuju da kod osoba ženskog pola posto-ji povišeni rizik od nastanka hroničnog bola11. Veća učestalost pacijenata muškog pola u našoj kohorti može se objasniti činjenicom da su u Ambulantu za terapiju bola primarno bili upućivani pacijenti sa malignitetima porekla urogenitalnog i digestivnog sistema. Povećanjem kapaciteta i transformacijom u Kabinet, primećuje se statistički značajan porast broja pacijenata ženskog pola, od kojih je većina patila od hroničnog nekancerskog bola.

Prosečna starost ispitanika bila je oko 68 godina i najveći broj pacijenata pripadao je starosnoj grupi od 60–79 godina, što je u skladu sa nalazima drugih au-tora12. Međutim, kada analiziramo prosečne količine propisanih opioida, grupi sredovečnih (40–59) propi-sana je statistički značajno najveća količina opioidnih analgetika u oba vremenska perioda, u odnosu na dru-ge starosne grupe. To govori u prilog nalazu Rustoena i kolega, da iako je učestalost hroničnog bola najveća kod pacijenata starije životne dobi, njegov intenzitet je upravo najjači kod sredovečnih pacijenata¹².

Opioidni analgetici i dalje predstavljaju okosnicu medikamentoznog tretmana hroničnog bola. Prema zvaničnim vodičima, i dalje predstavljaju lekove pr-vog izbora u lečenju akutnog i hroničnog kancerskog bola, ali i relevantnu komponentu u pristupu hro-ničnom nemalignom bolu13,14. Naša retrospektivna kohortna studija pokazuje da je najvećem broju pa-cijenata sa dijagnozom malignog bola bio propisan opioidni analgetik (90,7% i 65,9%), u skladu sa važe-ćim preporukama15 i u odgovarajućoj prosečnoj dozi. Međutim, u odnosu na formulaciju opioidnog anal-getika, primećeno je najčešće propisivanje fentanyl-skog transdermalnog flastera, iako prema zvaničnim preporukama oralni put davanja leka ima prioritet, a druge oblike treba koristiti samo kod pacijenata ko-jima je oralni unos kompromitovan. Usled nedostat-ka detaljnijih podataka o pacijentima, obzirom da se radi o retrospektivnoj analizi podataka iz protokola Kabineta, ne možemo sa sigurnošću znati da li je za-ista bio tako veliki broj pacijenata kojima je jedino transdermalni lek mogao i biti propisan ili su po sredi

drugi razlozi (propisivanje po inerciji, pacijenti ko-jima je od ranije bila propisana ta terapija, rotacija opioida, itd.).

Analizom propisivanja opioidnih analgetika kod pacijenata sa hroničnim nemalignim bolom, opio-idni analgetik u 2014. je dobilo 63,33% pacijenata, a u 2015. godini njih 34,08%. Prosečna propisana dnevna doza opioidnog analgetika bila je znatno manja nego kod pacijenata sa malignitetom. U 2014. primenjena prosečna doza opioida je 26,5 mg MED, a u 2015. je 54,43 mg MED. Po navodima Jane Bal-lantyn i kolega, bezbedna dnevna doza opioida za nemaligni bol, koja ne stvara zavisnost, je 180 mg MED, a bezbedan period primene je period do 32 nedelje.

Prema nalazima brojnih studija, koje su proučava-le propisivanje opioidnih analgetika kod nemalignog bola, oni su češće propisivani pacijentima ženskog pola. U epidemiološkoj studiji Eriksena i kolega po-kazano je da je veća učestalost ove terapije kod žena i to mlađih od 45 godina16. Slično je i u našoj studiji. Pacijentima ženskog pola sa dijagnozom nemalignog hroničnog bola češće je propisivana opioidna terapija. U odnosu na godine života, u 2015. godini najčešće je prepisivana mlađim pacijentkinjama, prosečne starosti 44,5 godine, dok je u 2014. godini prosečna starost žena kojima je propisivan opioidni analgetik bila 70 godina. Uzimajući u obzir statistički značajno manji broj pacijenata sa nemalignim hroničnim bo-lom 2014. godine u odnosu na 2015. godinu, može se zaključiti da su naši rezultati slični kao u studiji Eriksena17.

Zaključak

Dosadašnji način propisivanja opioidnih analgeti-ka u Kabinetu za terapiju bola Kliničkog Centra Srbije je u skladu sa vodećim preporukama, kako u terapiji malignog tako i nemalignog bola. Prosečne propisane doze ne prevazilaze preporučene maksimume.

Prilikom propisivanja ove vrste terapije, neop-hodno je da lekar predoči pacijentu sve potencijalne korisne, ali i neželjene efekte ove terapije u odnosu na druge medikamente i/ili invazivne terapijske pro-cedure.

Literatura

1. Classification of Chronic Pain, Second Edition (Revi-sed). IASP 2011.

2. Gureje O. Presistent pain ad well-being; World Health Organisation Study in Primary Care. JAMA 1998;280:147–51.

RETROSPEKTIVNA ANALIZA PROPISIVANJA OPIOIDNIH ANALGETIKA U KABINETU ZA TERAPIJU BOLA KLINIČKOG CENTRA SRBIJE

344 SJAIT 2015/7-8

3. Van Hecke O, Torrance N, Smith BH. Chronic pain epidemiology and its clinical relevance. British Journal of Anaesthesia 2013;111(1):13–18 .

4. Maniadakis N, Gray A. The economic burden of back pain in UK. Pain 2000;84:95–103.

5. Latremolier A. Woolf C. Central Sensitization: A Gene-rator of Pain Hypersensitivity by Central Neural Plasticity. J Pain 2009;10(9):895–926.

6. Stein C, Reinecke H, Sorgatz H. Opioid use in chroic noncacer pain: guiudelines revisited. Curr Opi anaesthesiol 2010;23:98–601.

7. Attal N, Cruccu G, Barron R, et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision. Eur J Neurol 2010;17:113–e98.

Sažetak Uvod: Porast broja povređenih sa blast traumom, u

vojnim i civilnim jedinicama intenzivnog lečenja, zahteva shvatanje i poznavanje blast povreda od strane svakog ko u tim jedinicama radi. U Institutu za istraživanja Volter Rid vojne bolnice u Vašingtonu, JT. Jelverton je razvio Sistem skorovanja patološkog nalaza (Pathology Scoring System – PSS), upotrebom alfa numeričkog koda, modifikovan da postigne težinu indeksa povrede kod ljudi sa blast trau-mom. Cilj našeg istraživanja je da se kod 30 pacijenata sa primarnom, čistom vazdušnom ili solidnom blast trumom (24 i 16 pacijenata redom) ocene sve povrede PSS skalom i utvrdi korelacija PSS skale sa skalama GCS, TRISS, RTS i ISS. Metode: Spoljašnje povrede, opekotine, prelomi, povre-de larinksa/farinksa, traheje, pluća, srca, šupljih ili solid-nih trbušnih organa su označene numeričkom vrednošću; oštećenja su stupnjevito označena: u tragu, laka, umerena, opširna. Skor je deo maksimalno označene vrednosti težine povrede (za organ/sistem). U slučaju postojanja pneumo-toraksa ili hemotoraksa, hemoperitoneuma, koronarne ili cerebralne vazdušne embolije označava se faktor multipli-kacije, sabira se i dodaje zbiru delova. Rezultat se množi sa 1 ili 2 (preživeli ili umrli, redom) i dobija se indeks težine povrede. Vrednost PSS je upoređena sa drugim skorovima. Rezultati: Prosečna vrednost PSS bila je 10,6 ± 5,6; a 11,2 ± 6,0 za vazdušni i 8,4 ± 3,5 za solid blast, redom: u raspo-nu 0–36. Analizom je utvrđeno, da je korelacija značajna (p < 0,05) između PSS i GCS (r = -0,76), TRISS (r = -0,66), RTS (r = 0,51) i ISS (r = 0,59). Korelacija je značajna (p < 0,05) između PSS i ishoda (p < 0.05, r = 0,74). Zaključak: Skor PSS je praktična i precizna skala za ocenu blast po-vreda u svakodnevnom kliničkom radu.

Ključne reči: skala; ocena težine blast povrede

SummaryInrtoduction: Growing number of blast injured pa-

tients, in both military and civilian ICU, need to be un-derstood. A Pathology Scoring System (PSS), initially developed by the J.T. Yelverton in the Walter Reed Army Institute of Research for assessment of blast injured pa-tients by using the alphanumeric code, modified to arrive at a severity of injury index in blast injured patients. The aim of the study was to assess all lesions by the PSS in 30 patients with primary, pure, air or solid blast injury (24 and 16 respectively) and correlation PSS with the GCS, TRISS, RTS and ISS. Methods: External lesions, burns, fractures, injuries of pharynx/larynx, trachea, lungs, heart, hollow and solid abdominal organs were assigned numerical scores; lesions were graded as trace, slight, moderate, extensive. The score was divided by maximum possible score to obtain severity of injury ratio (for organ/system). In the presence of the pneumothorax or hemotho-rax, hemoperitoneum, coronary or cerebral air summed and added sum of the ratios. The results multiplied by 1 or 2 (surviving or fatality respectively) and obtained severity injury index. The value of the PSS compare to other scores. Results: The mean value of PSS was 10.6 ± 5.6; and for air 11.2 ± 6.0 and 8.4 ± 3.5 for solid blast, respectively: in the limits 0–36. The analysis has made it clear that cor-relation is significant (p < 0.05) between PSS and GCS(r = -0.76), TRISS (r = -0.66), RTS (r = 0.51) and ISS (r = 0.59). The correlation is significant (p < 0.05) between PSS and outcome (p < 0.05, r = 0.74). Conclusion: The PSS is useful and precise scale in blast injury assessment in daily clinical practice.

Key words: scoring; blast injury assessment

Autor za korespondenciju: Olivera Jovanikić, Klinika za neurohirur-giju, Vojnomedicinska Akademija, Crnotravska 17, 11000 Beograd, Srbija, Telefon: +3810658467195, E-mail: olijovan@mail.ru

Corresponding author: Olivera Jovanikić, Neurosurgery Clinic, Mi-litary Medical Academy, Crnotravska 17 street, 11000 Belgrade, Ser-bia, Phone: +381 658467195, Mail: olijovan@mail.ru

616-001.32-079COBISS.SR-ID 219612684

Ori gi nal ni rad Ori gi nal artic le

OCENA TEŽINE VAZDUŠNE ILI SOLIDNE BLAST POVREDE SISTEMOM SKOROVANjA PATOLOŠKOG NALAZA (OCENA TEŽINE VAZDUŠNE ILI SOLIDNE BLAST POVREDE)

Olivera Jovanikić¹, Nebojša Damjanović²

¹Klinika za neurohirurgiju, Vojnomedicinska Akademija, Beograd, Srbija²Klinika za anesteziologiju i intenzivnu terapiju, Vojnomedicinska Akademija, Beograd, Srbija

SEVERITY SCORING OF AIR OR SOLID BLAST INJURY WITH MODIFIED PATHOLOGY SCORING SYSTEM (SEVERITY SCORING OF AIR OR SOLID BLAST INJURY)

Olivera Jovanikić¹, Nebojša Damjanović²

¹Neurosurgery Clinic, Military Medical Academy, Belgrade, Serbia ²Clinic for anesthesiology and intensive therapy, Military Medical Academy, Belgrade, Serbia

346 SJAIT 2015/7-8

Uvod

Istorijat

Blast povrede predstavljaju specifičnu vrstu povre-da, koje nastaju delovanjem udarnog talasa usled

eksplozije1. Među nekoliko desetina različitih znače-nja u engleskom jeziku, reč blast, u kontekstu povre-de, najčešće označava udar vetra, žestoku eksploziju, veoma jaku detonaciju, udarni talas2. Klasično shva-tanje blast povrede, prouzrokovane minsko-eksplo-zivnim sredstvima, podrazumeva da organizam trpi udar u blizini eksplozije: tj. da na njega deluje gotovo istovremeno sa eksplozijom nastali talas povišenog atmosferskog pritiska, i ubrzo zatim talas sniženog atmosferskog pritiska1,3–5.

Zato se blast povrede poetično nazivaju povreda-ma unutrašnje strane vetrova rata. A taj vetar, najstra-šniji od svih vetrova, čiju je unutrašnju stranu mogu-će prikazati na razne načine, čak i kao sliku, gotovo isključivo duva u ratu – uzrokuju ga eksplozije bombi, mina i granata. Kad takav vetar utihne ili stane, s nje-gove unutrašnje strane ostaju vatra, pustoš, ruševine, strah, rane i smrt. Živeći na takvim vetrometinama, braneći češće nego drugi svoju otadžbinu i slobodu, mnogi Srbi, obični i znameniti, bili su na udaru i osta-jali su s unutrašnje strane vetrova rata6.

Jedan od prvih zapisa o misterioznoj sudbini izlo-ženih vazdušnom blastu (paljenje i eksplozija baruta-ne) jeste zapis Vuka Stefanovića Karadžića o pogibiji srpskog junaka Stevana Sinđelića u boju na Čegru 1809. godine – „onda knez Stevan dotrči u džebanu, pa potegne iz pištolja te je zapali, i tako odleti u ve-tar...’’7. Milić od Mačve naslikao je čudesni let u vetar srpskog kneza posle eksplozije zapaljene barutane, praćene letom trupaca iz šanca.

Povrede nastale udarnim vetrom su specifične: spolja na telu postoje sasvim neprimetni, gotovo ne-vidljivi tragovi, čak i kad je povreda smrtna. „Ošte-ćenja su skrivena, unutra. Rane bez metka, ili seča knezova bez sablje.“6,7 Ove nevidljive povrede, prvi je uočio jedan srpski oficir u Drugom balkanskom ratu, u opsadi Jedrena, i saopštio ih svom ličnom lekaru – švajcarskom hirurgu po imenu Ruska6,8. Ruska je sve zabeležio, a tri godine kasnije (1915) izveo je prve eksperimente na kunićima i ribama9,10. Tako su na-stali prvi opisi slučajeva „vazdušne kontuzije“ kod tri srpska vojnika i prvi eksperimenti o blast povredama. U svetu se ova veoma specifična ratna povreda vezuje za Balkanske ratove i ove prostore.

Aktuelnost teme

U savremenim ratovima, neprekidna upotreba novih i usavršavanje već postojećih oružja i oružanih

sistema dovode do suštinskih promena u broju, tipu i karakteru ratnih povreda, njihove izuzetne razno-vrsnosti i promene učestalosti4,5. Analizirajući način povređivanja u Zalivskom ratu (Irak), ratu na terito-riji bivše SFRJ, bombardovanju Jugoslavije od strane NATO alijanse, ratu u Čečeniji, Avganistanu, Siriji, smatra se da će tokom XXI veka, usled primene novih i neočekivanih oružanih sistema, neki od oblika blast povreda biti zastupljeni kod više od 90% ukupnog broja povređenih, naročito u oružanim sukobima sa primenom avijacije i PVO raketnih sistema, pojačane blast municije, blast municije u sastavu ličnog naoru-žanja posebnih jedinica4,5. Velika frekvenca blast po-vreda u poslednjoj deceniji dovodi do razvoja novih pojmova, kao što su: ponovljena blast povreda, više-struka blast povreda (veći broj udarnih talasa deluje na jednu osobu tokom kratkog vremena), sumacija lakih blast trauma, sistemski blast.

Savremeno društvo se susreće sa izazovom rastu-ćeg terorizma, zbog čega je problem pravilne i sveo-buhvatne ocene blast povreda veoma značajan i za civilne lekare12–17. Sa lečenjem posledica blast povre-đenih sreću se i fizijatri, gerijatri, neurolozi, pulmo-lozi, kardiolozi. Blast trauma dovodi do skraćenja ži-votnog veka, progresivnog starenja celog organizma, razvoja organskih komplikacija u vidu novih bolesti, koje da nije bilo blast traume, verovatno u toj životnoj dobi, sa tom učestalošću ne bi ni nastale12–17.

Osnovne karakteristike i vrste blast povreda

Savremenu blast povredu veoma je teško proceniti standardnim skorovima, jer je to multipla i složena politrauma, a najteža oštećenja spolja nisu vidljiva1. Sa druge strane, savremeno zbrinjavanje povređenih zahteva dijagnostikovanje i uključivanje adekvatne terapije što brže – po mogućnosti u okviru jednog sata od nastanka povrede1. U trijaži, oceni i transpor-tu povređenih obično se ka mestu povrede orijentiše na osnovu najimpresivnijih oštećenja. Kod blast po-vreda, međutim, najimpresivnija oštećenja ne moraju biti i najteža; povrede se mogu razvijati, napredovati i nekoliko dana nakon eksplozije, a koštane strukture i tečna tkiva ne štite druge organe i tkiva (npr. lobanja i mozak), već i tvrde i tečne sredine dobro prenose i čak i pojačavaju energiju udarnog talasa3,12. Na osno-vu ličnog iskustva autora, može se reći da je svaka blast povreda jedinstvena i drugačija: može biti po-vređen bilo koji organ ili tkivo; na različite načine, i u različitoj kombinaciji. Blast povrede se dele na1,3,12:

– primarne (nastaju dejstvom samo udarnog ta-lasa),

– sekundarne (povrede projektilima ili stvarima u okolini, pokrenutim eksplozijom),

347OCENA TEŽINE VAZDUŠNE ILI SOLIDNE BLAST POVREDE SISTEMOM SKOROVANJA PATOLOŠKOG NALAZA

– tercijarne (tupa trauma, koja nastaje odbaciva-njem snagom eksplozije – blunt trauma i contre--coup trauma)

– kvartarne blast povrede (sve povrede, stanja i bolesti koje ne uzrokuju prethodne tri vrste blasta: opekotine, kraš povrede, otvorene i za-tvorene povrede mozga, hronična opstruktivna bolest pluća, methemoglobinemija, akutna sep-tička, melioidoza, astma, trovanje gasovima i dimom, angina pektoris, arterijska hipertenzija, hiperglikemija, psihijatrijski poremećaji i post-traumatski stresni poremećaj).

U zavisnosti od sredine, kroz koju se prostire udar-

ni talas koji povređuje, blast povrede mogu biti1,3,12:– vazdušni blast (udarni talas prolazi kroz vazduh)

– najčešće su povređeni pluća, uho, gastrointe-stinalni trakt i šuplji organi abdomena i karlice.

– imerzioni (podvodni) blast – udarni talas se širi tečnošću

– solid blast – udarni talas putuje čvrstom materi-jom (vozilo koje je naišlo na minu, konstrukcija zgrade u koju je udario projektil itd.)

Najrazličitije kombinacije vrsta, tipa i načina oštećenja organa u blast povredi zavise od vrste ek-sploziva i oružja, orijentacije tela u prostoru i uda-ljenosti u trenutku eksplozije, eksplozije u zatvo-renom ili otvorenom prostoru, dejstva direktnog ili indirektnog udarnog talasa, sredine kroz koju se prostire udarni talas, postojanja zaklona i lične zaštite. Zbog toga je za tačnu ocenu težine blast po-vrede, osim bogatog kliničkog iskustva, od presud-nog značaja poznavanje uslova nastanka povrede, vrste eksplozivnog punjenja, udaljenosti od eksplo-zije, postojanja faktora koji pojačavaju ili umanjuju dejstvo eksplozivnog talasa.

Pregled povređenog blast udarom mora biti pa-žljiv, detaljan, sistematičan i sveobuhvatan, praktič-no je neophodno pregledati sve sisteme i organe. To se naročito odnosi na povrede u primarnom vazdušnom blastu: unutrašnje povrede su često neprepoznate i njihova težina potcenjena. Svi koji su uključeni u lečenje blast povređenog moraju razumeti jedinstvenu patofiziologiju povrede u eksploziji i moraju biti spremni da pravilno ocene težinu povrede, a time i adekvatno leče povređe-ne12. Veoma često, prvi simptomi blastom izazvane povrede centralnog nervnog sistema pojavljuju se prvi put posle nekoliko meseci, čak i godina, nakon izloženosti blast povredi. Zbog toga se ova pojava označava kao sekundarna povreda mozga. Širok je

spektar simptoma povrede i uključuje: gubitak tele-sne težine, hormonalni disbalans, hronični zamor, glavobolju, probleme sa memorijom, govorom, ba-lansom14–16,18. Ove promene su često onesposoblja-vajuće i značajno utiču na svakodnevne aktivnosti (npr. povređeni parkira automobil, a zatim ne može da se seti gde). Zbog toga što je u akutnom stanju bila potcenjena povreda mozga kod nastradalih u blastu, dragoceno vreme za preventivnu terapiju i/ili rehabilitaciju je često izgubljeno14–16,18. Pravilna i sveobuhvatna ocena savremenih blast povreda je vodeći korak u, pravilnom, lečenju povređenih sa blastom12,14–16.

Cilj rada

Cilj je bio da se utvrdi upotrebljivost PSS skale u praksi i korelacija njenog nalaza sa vrednošću drugih navedenih skala RTS, TRISS, GCS, ISS.

Metodologija

Tokom bombardovanja SR Jugoslavije, 1999. go-dine, veliki broj povređenih sa različitim blast povre-dama lečen je u Vojnomedicinskoj akademiji. Već na samom prijemu, ocenjivana je težina povrede različi-tim skalama: Revidiranim trauma skorom (Revised Trauma Score –RTS), Težine povrede trauma sko-rom (Trauma Injury Severity Score – TRIS), Glazgov koma skorom (GCS), Skorom težine povrede (Injury Severity Score – ISS). Imajući u vidu vodeću karak-teristiku blast povreda, da najteža oštećenja spolja nisu vidljiva, blast povredu je veoma teško proceniti standardnim skorovima. Zbog toga je izabrana i pri-menjivana posebna skala po JT. Jelvertonu – Sistem skorovanja patoloških promena (Pathology Scoring System – PSS)19 u blast povredama i određivana je njena vrednost u obliku Indeksa težine povrede (Se-verity Injury Index – SII).

U seriji od 30 povređenih, izabrani su pacijenti muškog pola, prosečne starosti 30,1 ± 8,5 godina, koji su pre zadobijene povrede svi bili klinički zdravi. Sva-ki povređeni je imao samo primarnu blast povredu, tj. čistu blast traumu: 24 povređena (80%) imali su vazdušni blast, dok je svaki peti bio povređen u solid blastu, 6 povređenih (20%).

Nakon detaljnog pregleda svakog povređenog i potrebnih dopunskih ispitivanja, učinjeno je skoro-vanje povrede opštim skorovima povrede i to: PSS po JT. Jelvertonu19, TRISS, RTS i ISS skali, a procena stanja svesti vršena je GCS skalom.

348 SJAIT 2015/7-8

Elementi jednačine težine povrede: E – ekstenzitet povrede izražen u jedinicama delova organa ili siste-ma; G – stepen povrede, što znači površina povrede ili procenat povređenog organa ili broj preloma u slučaju skeletnog sistema; ST – težina tipa povrede, označava se postojeći najteži oblik povrede organa ili sistema; SD – težina dubine povrede, ukazuje na dubinu ili stepen kidanja (prekida anatomije) u po-stojećim najtežim oblicima povrede.

Procena stanja PSS skorom, po JT. Jelvertonu, vršena je na sledeći način19:

Skor povrede PSS se procenjuje iz sledeće jedna-čine:

IS = ( E + G + CT ) (SD)

U slučaju blast povrede organa sluha jednačina se pojednostavljuje:

IS = ( E + G ) (SD)

Na osnovu učinjenih dijagnostičkih ispitivanja, prema algoritmu razvijenom od strane JT. Jelverto-na, izračunava se skor težine povrede za spoljašnje povrede, prelome, opekotine, ždrelo i grkljan, dušnik, pluća, srce, šuplje organe abdomena, solidne organe abdomena, desno uvo i levo uvo.

Dobijena vrednost skora se deli sa maksimalnom vrednošću skora i tako se dobija koeficijent.19 Svi koeficijenti se saberu i dobije se zbir koeficijenata.

Zbiru koeficijenata se dodaje zbir svih faktora mor-biditeta19.

Faktori morbiditeta su: pneumotoraks, hemoto-raks, hemoperitoneum, vazdušna embolija srčanih arterija, vazdušna embolija moždanih arterija, kod povređenog.

Vrednost faktora je 0, 1, 2 – zavisno od težine pro-cesa. Zbir koeficijenata (0–11) i zbir faktora (0–10) se sabira i množi vrednošću 1 – za žive povređene i 2 – za povređene koji su umrli (Tabela 2)19.

Dobijeni rezultati su opisani klasičnim metoda-ma deskriptivne statistike. Korišćena je korelaciona analiza za Jelvertonov skor i druge skorove – GCS, TRISS, ISS, RTS za sve ispitanike, kao i za podgrupe vazdušnog i solidnog blasta. Takođe je ispitana ko-relacija skala u odnosu na ishod povređenih sa blast traumom.

Rezultati

Rezultati pojedinačnih vrednosti u seriji prikazani su u tabeli 3.

Korelaciona analiza težine blast povrede, ocenje-na PSS Jelvertonovim skorom i drugim skorovima (GCS, TRISS, ISS, RTS), pokazuje značajnu podudar-nost među njima.

Indirektna statistički značajna korelacija (r < 0,05) dobijena je između PSS i GCS (r = -0,76), TRIS (r = -0,66), RTS (r = - 0,51), ISS (r = 0,59).

Tabela 1. Metodologija skorovanja težine povrede u blast traumi

Parametri oštećenja Skor PovredeTežina povrede (S)

Opis (E) Ekstenzitet

(G)Gradus

(T) Tip

(D) Dubina/dezintegracija Jednačina Maks. vrednost

Spoljašnje povrede 0–6 0–5 0–3 1–4 (E + G + ST) (SD) = 56Prelomi 0–5 0–4 0–3 1–2 (E + G + ST) (SD ) = 24Opekotine 0–6 0–4 0–3 1–4 (E + G + ST) (SD) = 52Ždrelo/grkljan 0–4 0–4 0–4 1–5 (E + G + ST) (SD ) = 60Dušnik 0–3 0–4 0–4 1–5 (E + G + ST) (SD) = 55Pluća 0–7 0–4 0–5 1–5 (E + G + ST) (SD) = 64Srce 0-4 0-4 0-4 1-4 (E + G + ST) (SD) = 48Šuplji organi abdomena 0–8 0–5 0–3 1–3 (E + G + ST) (SD) = 48Solidni organi abdomena 0–5 0–4 0–2 1–4 (E + G + ST) (SD) = 44Desno uvo 0–6 0–4 1–4 (E + G + ST) (SD) = 40Levo uvo 0–6 0–4 1–4 (E + G + ST) (SD) = 40

349

Tabela 2. Izračunavanje indeksa težine povrede

Povreda Rang skora Koeficijent Faktori morbiditeta Mogući skor

Spoljašnje 0–56 0–1 Pneumotoraks 0,12Prelomi 0–24 0–1 Hemotoraks 0,12Opekotine 0–52 0–1 Hemoperitoneum 0,12Farinks/larinks 0–60 0–1 Vazdušna embolija koronarna 0,12Trahea 0–55 0–1 Vazdušna embolija moždana 0,12Pluća 0–64 0–1Srce 0–48 0–1Šuplji abdominalni organi 0–48 0–1Solidni abdominalni organi 0–44 0–1Desno uvo 0–40 0–1Levo uvo 0–40 0–1

Zbir koeficijenata = 0–11; Zbir faktora = 0–10; Indeks težine povrede = 0–42Granice vrednosti PSS = 0–11Jednačina PSS = ∑ koef + ∑ faktora x Pojačanje morbiditeta (preživeo 1, umro 2)

Tabela 3. Pojedinačne ocene različitih skorova težine blast povreda

Redni broj Blast PSS GCS TRISS RTS ISS Ishod1–24 VB 11,16 10,5 54,58% 5,69 32,583 3/2425–30 SB 8,36 10,83 70% 5,75 23,17 1/6SV 11,2 i 8,4 10,60 10,57 5,70 30,67SD 2,3 i 4,5 5,62 4,55 1,78 18,55

Red. broj – broj povređenih; Blast: VB – vazdušni blast, SB – solid blast; PSS, GCS, TRISS, RTS, ISS – ispitivane skale; Ishod – broj umrlih/ukupan broj pregledanih.

Statistički značajna saglasnost postoji i u odnosu na ishod (r = 0,74, p < 0,05), dok vrsta blasta nije korelirala ni sa jednim skorom.

Komparativna analiza u odnosu na ishod pokazu-je statistički značajne razlike ( p < 0,05, t-test, nezavi-sni uzorak) svih skorova.

Skorovi u odnosu na vrstu blasta nisu pokazali značajne razlike.

Diskusija

S obzirom da najteža oštećenja u blast povredama spolja često nisu vidljiva, klinička sumnja na posto-janje moždanih oštećenja u ovom istraživanju posta-vljena je već na osnovu podataka o izloženosti eksplo-ziji, podatka o vrsti primenjenog oružanog sistema ili snažnog eksplozivnog punjenja. U ratnim uslovima imali smo priliku da se susretnemo sa povređenima, koji su gotovo istovremeno bili izloženi eksplozijama nekoliko ispaljenih projektila ili koji su pre ranjavanja projektilima i prijema u VMA više puta bili izloženi blast udarima, bez ikakvih spoljašnjih povreda ili sa

minimalnim spoljašnjim povredama (nekoliko takvih povređenih takođe je uključeno u istraživanje koje je predmet ovog rada). Uslovi povređivanja imaju odlu-čujući uticaj na karakter, tip, lokalizaciju i kombina-ciju povreda u blast traumi. Zato je pri oceni povrede potrebno obratiti posebnu pažnju na vrstu projektila koji je eksplodirao, zonu povrede u kojoj se ranjenik nalazio, orijentaciju tela prema eksploziji, sredinu po-vređivanja (vazdušni ili solid blast), kao i faktore koji pojačavaju i produžavaju delovanje udarnog talasa – nošenje pancira, više eksplozija istovremeno. Po-vrede bubne opne, postojanje blic opekotina, povrede kapima užarenog metala – važni su klinički pokaza-telji povrede iz neposredne blizine i imaju adekva-tan uticaj i na vrednost PSS skora. Detaljan pregled i sistematična dijagnostika su neophodni za dobijanje vrednosti PSS skora, tako da je skor istovremeno i do-bar klinički vodič sistematične dijagnostike povređe-nog u blast traumi. Visoki stepen korelacije sa drugim skorovima čini PSS skor pouzdanom ocenom težine stanja povređenog u blast traumi.

OCENA TEŽINE VAZDUŠNE ILI SOLIDNE BLAST POVREDE SISTEMOM SKOROVANJA PATOLOŠKOG NALAZA

350 SJAIT 2015/7-8

Zaključak

Specifična ocena ukupne težine blast povrede, PSS skor po JT. Jelvertonu, veoma dobro korelira sa kliničkim statusom povređenog i ukupnim ocenama povrede (RTS, TRISS i naročito GCS). To je pouzda-na skala, koja se relativno lako izračunava.

Literatura

1. Cernak I. Blast-induced neurotrauma models and their requirements. Front Neurol 2014;5:128–35.

2. Webster ErN. Webster’s third international dictionary of the english language unabridged a Merrian-Webster. Cle-veland, Springfield, 1965.

3. Cernak I, Noble-Haeusslein LJ. Traumatic brain inju-ry: An overview of pathobiology with emphasis on military populations. J Cereb Blood Flow Metab 2010;30(2):255–66.

4. Morey RA, Haswell CC, Selgrade ES, Massoglia D, Liu C, Weiner J. et al. Effects of chronic mild traumatic brain injury on white matter integrity in Iraq and Afghani-stan war veterans. Hum Brain Mapp 2013;34(11):2986–99.

5. Karr JE, Areshenkoff CN, Duggan EC, Garcia-Barre-ra MA. Blast-related mild traumatic brain injury: a Bayesian random-effects meta-analysis on the cognitive outcomes of concussion among military personnel. Neuropsychol Rev. 2014;24(4):428–44.

6. Savić J. Primarne blast povrede. Vojnosanit. Pregl. 1991;48(6):489–98.

7.Savić J. Biodinamika blast povrede. U: Đurđević S. Blast povreda. Vojnoizdavački zavod, Beograd, 1999:45–65.

8. Benzinger T. Physiological effects of blast in aer and water. In: German Aviation Medicine, World War II. Was-hington: US governement Printing Ofiice, 1971:1225–59.

9. Маyorga МА. The pathology of primary blast over-pressure injury. Toxicology 1997;121(1):17–28.

10. Clemendson CJ. Blast injury. Physiological Rev. 1956; 36:336–54.

11. Koerte IK, Lin AP, Willems A, Muehlmann M, Hufsch-midt J, Coleman MJ, et al. A review of neuroimaging findings in repetitive brain trauma. Brain Pathol 2015;25(3): 318–49.

12. Cernak I. The importance of systemic response in the pathobiology of blast-induced neurotrauma. Front Neurol 2010;1:151–56.

13. Huber BR, Meabon JS, Martin TJ, Mourad PD, Ben-nett R, Kraemer BC, et al. Blast exposure causes early and persistent aberrant phospho- and cleaved-tau expression in a murine model of mild blast-induced traumatic brain injury. J Alzheimers Dis 2013;37(2):309–23.

14. Karr JE, Areshenkoff CN, Duggan EC, Garcia-Barre-ra MA. Blast-related mild traumatic brain injury: a Bayesian random-effects meta-analysis on the cognitive outcomes of concussion among military personnel. Neuropsychol Rev. 2014;24(4):428–44.

15. Sundman M, Doraiswamy PM, Morey RA. Neuroi-maging assessment of early and late neurobiological sequelae of traumatic brain injury: implications for CTE. Front Neu-rosci 2015;9:334.

16. Peskind ER1, Brody D, Cernak I, McKee A, Ruff RL. Military- and sports-related mild traumatic brain injury: cli-nical presentation, management, and long-term consequen-ces. J Clin Psychiatry 2013;74(2):180–8.

17. Heltemes KJ, Holbrook TL, Macgregor AJ, Galarneau MR. Blast-related mild traumatic brain injury is associated with a decline in self-rated health amongst US military per-sonnel. Injury 2012;43(12):1990–5.

18. Sorg SF, Delano-Wood L, Luc N, Schiehser DM, Han-son KL, Nation DA, et al. White Matter Integrity in Veterans With Mild Traumatic Brain Injury: Associations With Exe-cutive Function and Loss of Consciousness. J Head Trauma Rehabil 2014;29(1):21–32.

19. Yelverton JT. Pathology Scoring System for blast inju-ries. J Trauma 1996;40:111–5.

351VODIČ ZA AUTO RE

VODIČ ZA AUTO RE

Ser bian Jour nal of Ana est he sia and Inten si ve The-rapy (Srp ski časo pis ane ste zi ja i inten ziv na tera pi ja ili skra će no SJA IT) je časo pis koji obja vlju je nauč ne i struč ne član ke o teo rij skim i kli nič kim aspek ti ma ane ste zi o lo gi je, inten ziv ne tera pi je, rea ni ma to lo gi je i tera pi je bola. Časo pis obja vlju je i član ke iz dome na srod nih nauč nih disci pli na: kli nič ke far ma ko lo gi je, kli nič ke fizi o lo gi je i pato fi zi o lo gi je, hirur gi je, inter-ne medi ci ne, sud ske medi ci ne, urgent ne medi ci ne i dru gih obla sti medi ci ne koji se bave pro ble mi ma veza nim za pre o pe ra tiv nu pri pre mu, ane ste zi ju, rea-ni ma ci ju, inten ziv no leče nje i tera pi ju bola. Časo pis se izda je na srp skom i engle skom jezi ku. Svi član ci se recen zi ra ju i nakon pri hva ta nja za obja vlji va nje, svr-sta va ju se u jed nu od sle de ćih kate go ri ja:

1. Ori gi nal no istra ži va nje (Ori gi nal artic le) 2. Meta a na li za (Meta-analysis) – stu di ja o

stu di ja ma, pred sta vlja ana li tič ko-sin te tič ku stu di ju većeg bro ja stu di ja o nekoj zna čaj noj temi, uz ana-li zu suprot sta vlje nih sta vo va i pro ce nu prak tič ne pri me nji vo sti; dopuš ta pre po ru ke i zaklju či va nja na osno vu tuđih poda ta ka i mora ima ti jasno for mu li-san zaklju čak.

3. Revi jal ni čla nak (Revi ew artic le) – raz ma tra neko savre me no, nere še no ili kon tra dik tor no pita nje od teo rij skog i prak tič nog zna ča ja, uz pred sta vlja nje sop stve nih rezul ta ta istra ži va nja ili naj no vi jih važnih poda ta ka iz lite ra tu re. Kon struk ci ja član ka je slo bod-na i nije oba ve zan zaklju čak, ali su poželj ne krat ke zaključ ne napo me ne sa jasnom poru kom. Obu hva ta i miš lje nje expe ra ta (Expert opi nion).

4. Pri kaz slu ča ja (Case report)5. Pismo ured niš tvu (Let ter to the Edi tor)

– može se odno si ti na tek sto ve obja vlje ne u SJA IT časo pi su, na teme od zna ča ja za medi cin sku prak su uopšte, kao i na knji ge (mono gra fi je) od poseb nog medi cin skog zna ča ja. Piše se slo bod no, uz even tu-al no navo đe nje poda ta ka iz lite ra tu re. Obja vlju je se pre ma odlu ci glav nog i odgo vor nog ured ni ka.

6. Izveš ta ji sa nauč nih i struč nih sku po va – pred sta vlja ju kra tak pri kaz rada sku pa, uz isti ca nje naj va žni jih refe ra ta ili zaklju ča ka, odno sno pre po ru-ka od zna ča ja za širi krug čita la ca SJA IT-a.

7. Rado vi iz isto ri je medi ci ne – kon struk ci-ja član ka je slo bod na i nije oba ve zan zaklju čak, ali su poželj ne krat ke zaključ ne napo me ne sa jasnom poru kom.

Časo pis tako đe, u for mi oba veš te nja, obja vlju je novo sti na polju ane ste zi o lo gi je, inten ziv nog leče nja i tera pi je bola i revi jal no pri ka zu je novo i zaš lu struč nu lite ra tu ru, izveš ta va o aktiv no sti ma doma ćih i stra-nih udru že nja ane ste zi o lo ga, kao i srod nih aso ci ja ci-ja, obja vlju je pisma ured niš tva.

Moli mo Vas, uko li ko želi te da Vaš ruko pis bude obja vljen, da ga pri pre mi te pre ma uput stvi ma i u elek tron skom obli ku poša lje te na sle de ću e-mail adre su: jour nal.sja it@yahoo.com.

Svo je pismo potreb no je da naslo vi te na Ured niš-tvo časo pi sa SJA IT. Sva komu ni ka ci ja o sta tu su vašeg posla tog ruko pi sa oba vlja će se putem gore nave de ne e-mail adre se.

Auto ri se oba ve zu ju da svo je tek sto ve, koji su pri-mlje ni za obja vlji va nje u našem časo pi su (SJA IT), neće obja vi ti u nekoj dru goj publi ka ci ji. Pri hva ta-njem obja vlji va nja u našem časo pi su, auto ri pre da ju pra vo na odo bre nje preš tam pa va nja nji ho vog mate-ri ja la vla sni ku časo pi sa SJA IT.

Oba ve za Ured niš tva je da sve auto re oba ve sti o pri je mu nji ho vog mate ri ja la.

Član ci koji opi su ju kli nič ka istra ži va nja mora ju da poš tu ju etič ke stan dar de posta vlje ne u Hel sin škoj dekla ra ci ji. Nije dozvo lje na iden ti fi ka ci ja bole sni ka ni u pisa nom niti u ilu stra tiv nom mate ri ja lu. Neo-p hod na je pisme na sagla snost bole sni ka za obja vlji-va nje foto graf skog mate ri ja la u kojem je anga žo van. Uko li ko rad opi su je rezul ta te eks pe ri men ta na živo-ti nja ma, mora posto ja ti jasna potvr da da su uslo vi postu pa nja sa živo ti nja ma bili mak si mal no huma ni.

Član ci iz kate go ri je 1 mora ju ima ti odo bre nje etič-kog odbo ra (insti tu ci je u kojoj je zapo slen glav ni au-tor ili lokal nog regu la tor nog tela koje se bavi etič kim pita nji ma u dome nu istra ži va nja). Član ci iz kate go ri-je 4 mora ju ima ti pot pi san infor mi sa ni pri sta nak od stra ne paci jen ta, o odo bra va nju pri ka za slu ča ja kroz obja vlji va nje u časo pi su SJA IT.

Pri spe le, elek tron skim putem posla te, ruko pi se naj pre pre gle da teh nič ki ured nik i uko li ko su pri-sut ni teh nič ki pro pu sti (nepri dr ža va nja „Vodi ča za auto re“), ruko pis se odmah vra ća auto ru za kore-spon den ci ju radi korek ci ja pro pu sta. Ruko pi se, koji ispu nja va ju teh nič ke kri te ri ju me, pre gle da glav ni ured nik, kako bi oce nio da li se tema ti kom ukla pa ju u ure đi vač ku poli ti ku i da li su stil ski i jezič ki razu-mlji vi. Uko li ko ruko pis ne ispu nja va te osnov ne kri-

352 SJAIT 2015/7-8

te ri ju me, ured nik može odbi ti štam pa nje i pre (bez) recen zi ra nja.

Ruko pis se pri hva ta za obja vlji va nje tek nakon odlu ke dva ano nim na recen zen ta, koji će pro ce nji-va ti sva ki od pri spe lih rado va. Recen zen tu se ne pre-da je prva stra na ruko pi sa (koja sadr ži ime na auto ra i insti tu ci ja), tako da je recen zi ra nje duplo ano nim-no (auto ri ma su nepo zna ti recen zen ti i recen zen ti ma su nepo zna ti auto ri). U odno su na vrstu pri sti glog član ka i medi cin ske obla sti kojoj pri pa da, recen zen te odre đu ju ured nik i zame nik ured ni ka. O pri o ri te tu obja vlji va nja mate ri ja la pri hva će nog za štam pa nje odlu ču je ured nik.

Auto ri su dužni da jasno ozna če gra fič ki mate ri jal koji je pozajm ljen iz dru gih izvo ra. Pre u ze ti mate ri jal neće biti obja vljen, uko li ko autor nije pret hod no pri-ba vio dozvo lu za preš tam pa va nje od izvor nog ured-ni ka i izda va ča i pri lo žio je uz ruko pis.

Opšta uput stva o izgle du tek sta

Ruko pi si tre ba da budu pisa ni u Mic ro soft Offi ce Word-u, for ma ta A4. Potreb no je ured niš tvu posla-ti tekst ruko pi sa, uklju ču ju ći i dodat ni ilu stra tiv ni/gra fič ki mate ri jal. Ruko pi si se pri re đu ju u skla du sa „Jedin stve nim zah te vi ma za pri pre mu ruko pi-sa koji se pod no se bio me di cin skim časo pi si ma“ [„Uni form Requ i re ments for Manu scripts (URM) Sub mit ted to Bio me di cal Jour nals“ (Bri tish Medi cal Jour nal 1991; 302: 338–341)]. URM se može naći i na web adre si Među na rod nog komi te ta ured ni-ka medi cin skih časo pi sa: [The Inter na ti o nal Com-mit tee of Medi cal Jour nal Edi tors (ICMJE): http://www.icmje.org].

Leva mar gi na tre ba da bude 3,5 cm (1,5 inča), dok sve osta le (desna, gor nja i donja) tre ba da budu 2,5 cm (1 inč). Ne bi tre ba lo da se kori sti funk ci ja za porav na va nje desne ivi ce tek sta! Tre ba lo bi da se kuca isklju či vo sa funk ci jom left-alig ned, kao i da se kori sti font Times New Roman 12. Potreb no je osta-vi ti jedan pra zan red izme đu pasu sa. Nije potreb no povla či ti prvi red pasu sa u desno! Ori gi nal no istra-ži va nje, revi jal ni član ci i meta a na li ze ne bi tre ba lo da pre đu 5000 reči, za pri kaz bole sni ka i za rad iz isto ri je medi ci ne do 3000 reči, a rado vi za osta le rubri ke do 1000 reči, uklju ču ju ći i stra ne sa pri lo-zi ma. Nazi vi leko va se mora ju ozna ča va ti nji ho vim gene rič kim ime ni ma.

Listo ve tre ba obe le ži ti redom, arap skim bro je vi-ma, počev ši od naslov ne stra ne, zaključ no sa zad njim listom lite ra tu re. Broj stra ni ce se ozna ča va u donjem, desnom uglu stra ni ce.

Broj auto ra, koa u to ra i sarad ni ka u član ku je ogra ni čen na šest. Uko li ko je u pita nju veli ka istra-ži vač ka ili mul ti cen trič na stu di ja, dozvo ljen je i veći broj sarad ni ka, uz sagla snost ured niš tva.

Skra će ni ce se ne mogu kori sti ti u naslo vu i u pod na slo vi ma, a tre ba lo bi da se izbeg ne i koriš-će nje skra će ni ca u tek stu, kad god je mogu će. Uko-li ko je skra će ni ca neiz be žna, potreb no je da se da nje no tuma če nje, u onom delu tek sta gde se prvi put kori sti.

Pri lo zi – uku pan broj pri lo ga (sli ke, tabe le, gra fi-ko ni) ne bi tre ba lo da bude veći od 5, osim u izu zet-nim slu ča je vi ma (ako je u pita nju neka nova teh ni ka koju je neo p hod no ilu stro va ti sli ka ma i sl.). Sva ki pri-log tre ba da sadr ži nume ra ci ju i jasan naslov na vrhu, a legen du (objaš nje nje skra će ni ca) ili objaš nje nje pri-lo ga na dnu. Potreb no je pri lo ge nume ri sa ti redom, arap skim cifra ma (1, 2, 3…) i ozna či ti nji ho vo mesto u tek stu. Sve sli ke poša lji te u for mi sli ke (JPEG), u for matu 1024 x 768 pixe la. Sva ki pri log potreb no je posla ti na poseb noj stra ni ci.

IZGLED RUKO PI SA KOJI SE ŠALJE:

Pra te će pismo (Cover let ter)

Pra te će pismo (Cover let ter) sadr ži pismo pot pi-sa no od stra ne svih auto ra, u kome se potvr đu je da su svi auto ri mate ri ja la uče stvo va li u nje go voj izra di i da su upo zna ti/sagla sni sa sadr ža jem posla te final ne ver zi je. U pismu bi tre ba lo poseb no da se nagla si da ne posto ji kon flikt inte re sa nekog od auto ra član-ka. Uko li ko se utvr di da kon flikt inte re sa neo spor no posto ji, časo pis zadr ža va pra vo da o tome zatra ži i obja vi odgo va ra ju ću izja vu auto ra ili da ruko pis ne pri hva ti za obja vlji va nje. Cover let ter sadr ži i izja vu o name ri štam pa nja u časo pi su SJA IT.

Izgled pra te ćeg pisma koji tre ba posla ti: Poš to va no Ured niš tvo časo pi sa SJA IT, mi dole

pot pi sa ni auto ri, ovim putem izja vlju je mo da je rad pod nazi vom: ___________(nave sti pun naziv rada), pre dat na recen zi ju Ured niš tvu SJA IT s name-rom da se štam pa. Svo jim pot pi si ma garan tu je mo da smo dali dopri nos u izra di rada, da smo ga u celo sti pro či ta li, da smo sagla sni sa svim činje ni ca ma nave-de nim u radu, da ne posto ji kon flikt inte re sa, da smo upo zna ti sa uslo vi ma obja vlji va nja i da ih pri hva ta-mo. Pra vo na preš tam pa va nje član ka pri pa da isklju-či vo vla sni ku časo pi sa SJA IT. Rad nije isto vre me no pod net za obja vlji va nje u nekom dru gom časo pi su.

Datum: _______

353VODIČ ZA AUTO RE

Odštam pa ti puno ime i pre zi me auto ra po redo-sle du dopri no sa u radu (odno sno onim redo sle dom kojim će biti nave de ni u radu) i iza sva kog odštam-pa nog ime na osta vi ti dovo ljan pro red za svo je ruč ni pot pis auto ra.

Prateće pismo sa potpisima skenirati i poslati elektronskom poštom zajedno sa radom.

Naslov na stra na – stra na broj 1

Ozna či te naslov nu stra nu kao stra nu 1 vašeg ruko pi sa.

Odštam paj te naslov VELI KIM SLO VI MA, font 14 bold (capi tals) pre ko sre di ne stra ne. Ispod naslo-va (u zagra di) potreb no je dati skra će ni naslov, tzv. run ning title, sa mak si mal no 50 karak te ra uklju ču ju-ći i raz ma ke (spa ce).

Dalje ispod, potreb no je odštam pa ti puno ime i pre zi me svih auto ra. Nije potreb no navo di ti titu le niti pro fe si o nal ni sta tus. Ispod ime na auto ra nave sti pun naziv usta no va iz koje poti ču. Usta no ve nume ri-sa ti red nim bro je vi ma, koje je potreb no pove za ti sa ime ni ma auto ra (u super skrip tu).

Zatim, tre ba nave sti puno ime i pre zi me, adre su, e-mail, broj tele fo na i/ili fak sa auto ra-kore spon den-ta. Sva dalja pre pi ska oko korek tu ra, lek to ri sa nja, pre prav ki ruko pi sa, itd. oba vlja će se pre ko tog auto-ra. Sve gore nave de ne podat ke pono vi ti na novom listu, ali na engle skom jezi ku.

Saže tak – je saže tak na srp skom jezi ku (stra na 2)

Ne sme da bude duži od 250 reči. Potreb no ga je zapo če ti na prvoj sle de ćoj stra ni (stra na 2). Za rado-ve iz kate go ri je 1 i 2 mora biti struk tu ri san na sle de ći način: Uvod, Meto de, Rezul ta ti i Zaklju čak. Za kate-go ri ju 4 mora ima ti: Uvod, Pri kaz slu ča ja, Zaklju čak. Za kate go ri ju 3 ne mora biti struk tu ri san, a u osta lim kate go ri ja ma saže tak nije oba ve zan. U sažet ku ne bi tre ba lo da se kori ste skra će ni ce, niti je potreb no da se citi ra lite ra tu ra.

Na kra ju stra ne 2 potreb no je nave sti 3 – 5 ključ nih reči na srp skom jezi ku. Izme đu ključ nih reči kori sti-te ozna ku tač ka-zape ta (;). Uko li ko niste sigur ni u korekt nost vaše ter mi no lo gi je ključ nih reči, potra ži-te web-adre su MedLi ne baze poda ta ka: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/Pub Med/. Ame rič ka naci o nal na me di cin ska bibli o te ka (Nati o nal Library of Medi ci-ne) for mi ra la je MeSH, kon tro li sa ni reč nik medi cin-skih ter mi na, koji se kori sti za indek si ra nje čla na ka svr sta nih u MedLi ne.

Sum mary – je saže tak na engle skom jezi ku (stra na 3)

Ne sme da bude duži od 250 reči. Potreb no ga je zapo če ti na prvoj sle de ćoj stra ni (stra na 3). Za rado ve iz kate go ri je 1 i 2 mora biti struk tu ri san na sle de ći način: Intro duc tion, Met hods, Results, Con-clu sion. Za kate go ri ju 4 mora ima ti: Intro duc tion, Case Report, Con clu sion. Za kate go ri ju 3 ne mora biti struk tu ri san, a u osta lim kate go ri ja ma Sum-mary nije oba ve zan. U sažet ku ne bi tre ba lo da se kori ste skra će ni ce, niti je potreb no da se citi ra lite-ra tu ra.

Na kra ju stra ne 3 potreb no je nave sti 3–5 ključ nih reči (Key words) na engle skom jezi ku.

Ruko pis – stra na 4

Za kate go ri je 1 i 2 ruko pis tre ba da sadr ži sle de će delo ve: uvod, cilj, meto do lo gi ja, rezul ta ti, disku si ja, zaklju čak, lite ra tu ra. Ruko pis za kate go ri ju 4 tre ba da sadr ži: uvod, pri kaz slu ča ja, disku si ja, zaklju-čak. Kod osta lih kate go ri ja kon struk ci ja član ka je slo bod na i nije oba ve zan zaklju čak, ali su poželj ne krat ke zaključ ne napo me ne sa jasnom poru kom.

Poželj no je ruko pis pisa ti u tre ćem licu, u proš-lom vre me nu i izbe ga va ti pasiv ne obli ke gla go la. Izbe ga va ti reči stra nog pore kla (npr. ume sto reči engle skog pore kla „paci jent“ pri klad ni je je upo tre-bi ti srp sku reč „bole snik“), kao i zasta re le nazi ve (npr. ume sto „inten ziv na nega“ savre me ni ja ter mi-no lo gi ja je „jedi ni ca inten ziv nog leče nja“). Poželj-no je kon sul to va ti lek to ra (za srp ski i za engle ski jezik).

U okvi ru ruko pi sa pod na slo ve je potreb no for mi-ra ti na sle de ći način:

Pod na slo vi: Bold ita li kom uz levu mar gi nu, nepo sred no iznad pasu sa kojem pret ho de;

Uvod: tre ba lo bi da bude jasan, da uka zu je na suš-ti nu pro ble ma. Potreb no je citi ra ti refe rent nu lite ra-tu ru u kojoj je pro blem obra đi van.

Cilj: tre ba da sadr ži jasno defi ni san pro blem istra-ži va nja.

Meto de: opšte pozna ti meto do loš ki postup ci ne bi tre ba lo da se opi su ju u deta lje, već je potreb no da se poten ci jal ni čita lac usme ri na refe rent ne izvo re. Uko li ko daje te nov metod ili modi fi ka ci ju posto je ćeg meto da istra ži va nja, metod je potreb no detalj no opi-sa ti. Neo p hod no je nave sti meto de koriš će ne u sta ti-stič koj ana li zi poda ta ka.

Rezul ta ti: bi tre ba lo da su pre ci zni i jasni, sta ti-stič ki obra đe ni. Rezul ta ti mere nja tre ba da su dati u SI jedi ni ca ma. Izu ze tak se može napra vi ti kod rezul-

354 SJAIT 2015/7-8

ta ta mere nja krv nog pri ti ska koji se mogu izra zi ti u mmHg i mere nja koli či ne hemo glo bi na u krvi (g/dL). Nije poželj no kori sti ti tač ke unu tar skra će ni-ca. Engle ske skra će ni ce tre ba da odgo va ra ju: Units, Symbols, and Abbre vi a ti ons. A Gui de for Bio lo gi cal and Medi cal Edi tors and Aut hors, 5th edi tion (1994), Royal Soci ety of Medi ci ne Press, 1 Wim po le Stre et, Lon don W1M 8AE, England, U.K.

Disku si ja: Potreb no je disku to va ti rezul ta te i upo-re di ti ih sa rezul ta ti ma iz refe rent nih izvo ra. Na osno-vu uči nje nih pore đe nja, potreb no je izve sti neko li ko naj va žni jih zaklju ča ka.

Zaklju čak: tre ba lo bi da bude jasan i da pro is tek-ne iz cilje va i rezul ta ta istra ži va nja.

Izja ve zahval no sti (prva sle de ća stra na)

Potreb no je zapo če ti na sle de ćoj nume ri sa noj stra ni, uko li ko ima izja va zahval no sti.

Lite ra tu ra (prva sle de ća stra na)

Spi sak refe rent ne lite ra tu re potreb no je zapo če-ti na sle de ćoj nume ri sa noj stra ni. Refe ren ce tre ba da se nume ri šu redom kako se poja vlju ju u tek stu. Potreb no je iden ti fi ko va ti refe ren ce u: tek stu rada, pri lo zi ma i legen da ma, pomo ću arap skih bro je va, kori sti ti “super script”. Refe ren ce, koje se poja vlju ju samo u tabe la ma ili legen da ma veza nim za ilu stra-ci je, potreb no je nume ri sa ti shod no mestu poja vlji-va nja tabe le/ilu stra ci je. Uko li ko se jed na refe ren ca više puta spo mi nje u tek stu rada, ozna ča va se istim bro jem. Saže ci (sum mary), pre pi ske i neo bja vlje ne stu di je ne mogu se kori sti ti kao refe rent ni izvo ri za navo đe nje refe ren ci.

Refe ren ce se štam pa ju u obli ku pri hva će nom od stra ne Ame rič ke naci o nal ne medi cin ske bibli o te ke (U. S. Nati o nal Library of Medi ci ne), a koji se kori-sti u Index Medi cus-u. Van ku ver ska pra vi la pre ci zno utvr đu ju redo sled poda ta ka i zna ke inter punk ci je. U sva koj poje di nač noj refe ren ci tre ba da se nave-du ini ci ja li i pre zi me na svih auto ra (uko li ko ih ima šest ili manje). Ako ima više od šest auto ra, nave di te samo prva tri, posle čega se piše et al. Posle ime-na auto ra nave di te naslov član ka, naslov časo pi sa, skra ćen pre ma pra vi li ma Index Medi cus-a, godi nu štam pa nja, red ni broj godiš ta (the volu me num ber), broj prve i posled nje stra ni ce refe ri sa nog član ka. Iza naslo va knji ge nave di te mesto gde je štam pa na, izda va ča i godi nu štam pa nja.

Pri me ri:

1. Čla nak u časo pi su:Unic-Sto ja no vic D, Babic S,  Nesko vic V. Gene-

ral ver sus regi o nal anest he sia for caro tid endar te-rec tomy. J Car di ot ho rac Vasc Anesth 2013; 27(6): 1379–83.

2. Pogla vlje u knji zi:Popo vić N, Lađe vić N. Hro nič ni bol posle tra u me.

U: Popo vić N. (ed). Ane ste zi ja u tra u mi. Wind press, Beo grad, 2010: 885–911.

3. Knji ga:Lađe vić N. Ane ste zi ja u uro lo gi ji. Medi cin ski

fakul tet Uni ver ti te ta u Beo gra du, Beo grad, 2013.

Pri lo zi (tabe le, gra fi ko ni)( prva sle de ća stra ni ca)

Sva ki pri log je potreb no odštam pa ti na poseb noj stra ni ci sa zagla vljem iznad. Naslov pri lo ga tre ba da je posta vljen iznad pri lo ga (Align text left), sa nume ra ci-jom pri lo ga (Tabe la ___) koja se nala zi ispred naslo va pri lo ga. Ispod pri lo ga može se odštam pa ti objaš nje-nje koje bli že odre đu je pore klo pred sta vlje nih poda-ta ka. Uko li ko pri log sadr ži skra će ni ce, potreb no je is-pod pri lo ga obja sni ti skra će ni ce kroz for mu legen de. U tabe la ma, tre ba lo bi da se kori sti dvo stru ki pro red (dou ble-spa ced). Ne bi tre ba lo da se šalju foto gra fi je sni mlje nih pri lo ga (tabe la i gra fi ko na).

Sli ke (prva sle de ća stra ni ca)

Sve sli ke posa lji te u obli ku JPEG, u rezo lu ci ji 1024 x 768 pixe la.

Kom pju ter ska pri pre ma tek sta

• Svi tek stu al ni delo vi rada mora ju biti unu tar jedin stve nog faj la.

• Poku šaj te da izbeg ne te bilo kakvo for ma ti ra-nje tek sta. Dru gim reči ma, ne bi tre ba lo da se kori sti funk ci ja „style“ vašeg tekst-pro ce so ra.

• Ne bi tre ba lo da se kori sti taster „car ri a ge return“ (enter) za pre la zak u novi red tek sta, unu tar jed nog pasu sa. Tekst-pro ce sor bi tre bao da odra di to sam.

• Potreb no je da se isklju či opci ja/funk ci ja „hyphe-na tion“.

• Potru di te se da ne kori sti te l (malo L) ume sto 1 (jedan), O (veli ko o) ume sto 0 (nula) ili s (nemač ko esszett) ume sto β(beta).

• Kako bi raz dvo ji li podat ke u tabe la ma, kori sti te taster „tab“, a ne „spa ce“.

• Uko li ko kori sti te edi tor tabe la, pro ve ri te da li se sva ki poda tak nala zi unu tar svo je jedin stve ne ćeli-

355

je. Ne bi tre ba lo da se kori sti taster „car ri a ge return„ unu tar ćeli ja.

Recen zi ja i Korek tu re

Nakon dobi ja nja miš lje nja recen ze na ta, moli mo Vas da u zada tom roku odgo vo ri te na pri med be i/ili suge sti je recen ze na ta. Vaš odgo vor se pro sle đu je recen zen ti ma i čeka se nji ho va odlu ka.

Nakon pri hva ta nja da se čla nak obja vi, ruko pis se mora pri pre mi ti za štam pu. Autor-kore spon dent će pri mi ti prvi oti sak („pre lom“) član ka radi isprav-ki. Tru di te se da iden ti fi ku je te sve posto je će greš ke i ispra vi te ih i što pre poša lji te fajl nazad ured niš tvu.

Srda čan pozdrav,Ured niš tvo časo pi sa SJA IT

VODIČ ZA AUTO RE

CIP – Каталогизација у публикацији Народна библиотека Србије, Београд 616(497.11)

SERBIAN Journal of Anesthesia and Intensive Therapy : official journal of Serbian Association of Anesthesiologists and Intensivists = Srpski časopis Anestezija i intenzivna terapija : časopis Udruženja anesteziologa i intenzivista Srbije/glavni i odgovorni urednik Nebojša Lađević. – God. 33, br. 3/4 (2011)–. – Beograd: Udruženje anesteziologa i intenzivista Srbije, 2011– (Beograd: Studio znak). – 29 cm

Tromesečno. – Je nastavak: Anestezija i intenzivna terapija = ISSN 1451-5253 ISSN 2217-7744 = Serbian Journal of Anesthesia and Intensive Therapy

COBISS.SR-ID 187988748