Sérgio’Ricardo’da’Costa’ ’Estudo’compara3vo’da’osteotomia ... · Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para Obtenção

Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para

Obtenção do título de Mestre em Ciências

Área de concentração: Ortopedia e Traumatologia Orientador: Dr. Roberto Freire da Mota e Albuquerque

Sérgio Ricardo da Costa

Estudo compara3vo da osteotomia femoral varizante em cunha da abertura lateral orientada

pelo método convencional X navegação

Introdução

•  A osteoartrose de joelho é uma doença degenera3va, progressiva e universal, tem uma prevalência de 12% nos EUA (Dillon, 2006) e 19% no Reino Unido(ScoG, 2004).

•  Impacto socioeconômico: afastamento de a3vidades labora3vas (entre as 5), espor3vas e, da mesma maneira, afastamento do convívio social e perda da capacidade de deambular dos pacientes acome3dos por ela (Symmons, 2000).

•  Nos EEUU, gastos US$ 7 bi anuais em atj e atq •  Incidência de 240 casos por 100.000 hab •  Com o aumento da expecta3va de vida da população

mundial, a prevalência de osteoartrose do joelho deve aumentar ainda mais.

Introdução

•  Processo degenera3vo da car3lagem ar3cular com a presença de cistos subcondrais, afilamento da car3lagem hialina, esclerose subcondral e formação de osteófitos (KeGelkamp & Chao,1972).

•  Alterações do alinhamento fêmoro-‐3bial podem modificar a distribuição de cargas nos compar3mentos medial e lateral do joelho:

  Varo, há um aumento progressivo da transmissão de cargas para o lado medial.

  Valgo, há um aumento das cargas no lado lateral.

Introdução osteotomias

•  As osteotomias podem ser consideradas como uma das formas de tratamento cirúrgico. Pacientes com menos de 55 anos, com boa mobilidade ar3cular e a3vos (Coventry, 1985).

•  As osteotomias podem ser realizadas: -‐Tíbia proximal

-‐Fêmur distal

-‐Cunha de adição ou subtração

-‐Placas e parafusos ou por fixação externa


•  Na osteoatrose com joelho em valgo, a osteotomia do fêmur distal varizante tem como obje3vo corrigir o eixo fêmoro-‐3bial, para valores normais 0 grau no eixo mecânico.

•  O alinhamento final do membro após a osteotomia femoral é ao mesmo tempo: um desafio; e um dos princípios mais importantes para os bons resultados clínicos e radiográficos

desta técnica.

Introdução navegação

•  Computer Aided Orthopedic Surgery (CAOS) , 2001 Davos

•  Novo procedimento cirúrgico •  Instrumental e técnicas próprias •  Mais informações para o cirurgiões •  Cortes ósseos e posicionamento preciso dos componentes

proté3cos •  Alinhamento exato dos membros •  Maior sobrevida •  Melhores resultados

•  Técnica dilcil •  Curva de aprendizado longa


•  Alguns estudos tem demonstrado vantagens nos procedimentos ortopédicos que u3lizam a navegação sobre àqueles que u3lizem as técnicas convencionais, principalmente nas artroplas3as e nas osteotomias 3biais (Mauer, 2006)

•  Escassez de trabalhos sobre as osteotomias femorais que u3lizem a navegação como ferramenta cirúrgica.

Introdução

•  Mo3vação:

Possíveis benelcios deste sistema de navegação sobre a técnica de osteotomia femoral distal varizante e sobre seus resultados iniciais, par3cularmente sobre o alinhamento final do membro inferior tendo em vista as evidências de sua importância para a longevidade dos resultados ob3dos.

Obje8vo

1.  Avaliar os resultados em curto prazo, de pacientes com osteoartrose unicompar3mental lateral subme3dos a osteotomia femoral distal varizante com o auxilio do navegador nos parâmetros abaixo:

•  Tempo de cirurgia; •  Tempo de garrote; •  Alinhamento pré-‐operatório (mecânico); •  Correção a3ngida no pós-‐operatório; e compará-‐los, esta3s3camente, com pacientes subme3dos

ao mesmo procedimento com a técnica convencional.

Revisão de literatura osteotomias

•  As osteotomias têm sido largamente u3lizadas como tratamento cirúrgico da osteoartrose unicompar3mental sintomá3ca em joelhos com desvio do eixo fêmoro-‐3bial e com bons resultados em curto e médio prazos.

•  Estes pacientes são geralmente mais jovens e a3vos nos quais a artroplas3a total do joelho seria um procedimento muito agressivo e limitante. Alguns autores reservam as osteotomias para pacientes com idade inferior a 55-‐60 anos

  Hippocra3c Scamnum aparato para correção de deformidade por Hipocrates ( 460-‐370 ac.)

  Em 1834, John Rhea Barton, primeiro relato de osteotomia realizada com sucesso.

Hippocra3c scamnum

Revisão de literatura Osteotomias

Coventry ( 1973) critérios:

•  Reverter completamente à deformidade inicial;

•  Ser próxima a sede da deformidade; •  Envolver osso que consolide rapidamente, geralmente osso esponjoso;

•  Permi3r movimentação e apoio precoce;

•  Permi3r a exploração do joelho se necessário;

•  Ser de fácil execução.


•  Maquet (1976) propõe a técnica da osteotomia supracondilar femoral varizante com hipercorreção de 1 a 2 graus, com impacção do fragmento proximal sobre o distal, com fixação externa da osteotomia e carga imediata.

•  McDermoG (1988) chama a atenção para angulação fêmoro-‐3bial (eixo mecânico) de zero grau e para a obliqüidade ar3cular após as osteotomia femorais em joelhos valgos com osteoartrose.

•  Em 1988, Healy et al descrevem detalhadamente uma serie de 23 pacientes subme3dos a osteotomia femoral, por via medial ou lateral, fixada com placa lamina de 90 graus(medial).

•  Em 1993, Edgerton et al apresentam um estudo retrospec3vo de 23 pacientes subme3dos a osteotomia femoral supracondilar fixada com agrafes, com seguimento médio de 8,3 anos. Esses autores ob3veram 71% de bons e excelentes resultados. Embora, relatem que 13% das osteotomias tenham sido conver3das em artroplas3a total do joelho precocemente.


•  As osteotomias são consideradas por alguns autores como cirurgias temporárias, uma vez que com a evolução da osteoartrose há uma tendência à piora dos resultados clínicos e sa3sfação dos pacientes. Assim, o tratamento da osteoartrose com a osteotomia pode preceder em alguns anos o tratamento com a artroplas3a.( Coventry, 1985)

•  Tanto a longevidade da osteotomia quanto seu resultado clínico estão diretamente relacionados a um bom alinhamento final do membro fixada com placa de ângulo fixo, 73% de bons e excelentes resultados operado (Healy et al, 1988; Lorenz ,2001)

•  Em 2002, Kassim et al, descrevem técnica cirúrgica osteotomia femoral distal varizante com 71-‐83% de bons e excelentes resultados.

•  Em 2009, Andrade et al, com 15 pacientes subme3dos a osteotomia femoral varizante em V e .......


•  Em 2007, Puddu publica ar3go onde u3liza a osteotomia femoral distal varizante com cunha de adição em pacientes com osteoartrose lateral após meniscectomia ou com valgismo fisiológico acentuado (placa –calço).

De acordo com Puddu et al (2008), as indicações da osteotomia femoral são:

•  Paciente jovem ou meia idade

•  Osteoartrose unicompar3mental com mal alinhamento

•  Deformidades adquiridas ou congênitas em valgo •  Osteonecrose do côndilo femoral lateral com valgismo

•  Lesão condral do côndilo femoral associada a lesão aguda ou crônica do lca/lcp

E as contra-‐indicações são:

•  Arco de movimento limitado (menos do que 90 graus de flexão ou menos do que 15 graus de extensão)

•  Valgismo acentuado

•  Paciente com artrite reumatóide

•  Osteoartrose tricompar3mental

Revisão de literatura Cirurgia ortopédica e a navegação

•  Em 1998, DiGioia et al., publicam ar3go descrevendo técnicas de cirurgia ortopédica assis3da por diversas técnicas de navegação, ressaltando suas vantagens, limitações e futuras tendências como a cirurgia robó3ca. A necessidade de melhorar os resultados clínicos das cirurgias ortopédicas jus3fica a busca constante de novas tecnologias.

•  Em 1998, Taylor et al, defendem uso de novas ferramentas na ro3na clínica(hospitalar), embora isto cause inicialmente a resistência e o desconforto de alguns cirurgiões. Esta integração é necessária e inevitável.

•  Em 2000, Stuberg et al descrevem com detalhes a técnica cirúrgica da artroplas3a total de joelho assis3da por computador, advogam suas vantagens em relação à técnica tradicional, e a possibilidade de alcançar

um eixo mecânico exato.

Revisão de literatura Cirurgia ortopédica e a navegação

•  Em 2001 Davos, CAOS-‐ Computer aided orthopedic surgery

•  Hankemeier et al , em 2006, em um estudo em cadáveres, comparam as vantagens e as desvantagens do uso da navegação nas osteotomias. Evidenciam a precisão na determinação do eixo mecânico nestas cirurgias e sua importância para o resultado clínico em longo prazo.

•  Albuquerque et al, em 2006 publicam ar3go com 72 artroplas3as realizadas com o navegador OrthoPilot versão 2.2 Aesculap, com 98,6% dos pacientes dentro da margem de erro de 3 graus.

•  Em 2007, Sastre et al. apresentam relato de caso de cirurgia de osteotomia do joelho com auxílio de navegação, neste trabalho u3lizou-‐se o navegador “Stryker-‐Howmedica naviga3on soyware”, o mesmo u3lizado em nosso estudo.

Revisão de literatura Osteotomia femoral e navegação

• Em 1995, Chao & Sin desenvolvem um algoritmo que u3liza um programa de computador intera3vo no qual o cirurgião pode encontrar uma “correção ó3ma” para futura osteotomia seja femoral, 3bial ou dupla com o obje3vo de prolongar os benelcios da osteotomia, levando em consideração: o alinhamento mecânico, a distribuição de cargas e a obliqüidade da ar3culação.

• Em 2005, Saragaglia et al apresentam um relato de 170 osteotomias, sendo 135 3biais, 24 femorais e também 11 osteotomias duplas (3bial e femoral) nos casos de grande deformidade, com mais de 96% de bons resultados, todas as osteotomias foram realizadas com o auxílio do navegador.

• Em 2006, Maurer e Wassmer publicam ar3go onde comparam os resultados de dois grupos de osteotomias femorais: um grupo com a u3lização do navegador e outro coma técnica convencional. Seus resultados indicam uma clara vantagem do grupo com navegação no parâmetro alinhamento.

Revisão de literatura Osteotomia femoral e navegação

•  Em 2006, Verheyen publica um relato de caso de um paciente de 17 anos de idade com deformidade proximal femoral grave subme3do a osteotomia corre3va com o uso da navegação.

•  Em 2007, Lorenz et al apresentam e discutem técnica cirúrgica da osteotomia femoral com o auxílio da navegação. Descreve passo a passo o procedimento cirúrgico desde o planejamento pré-‐operatório criterioso ate a fixação com placa da osteotomia.

•  Torner et al, em 2008, advogam o uso do navegador para os casos de grande deformidade, seqüela de fratura ou deformidade congênita passiveis de correção por osteotomia femoral, 3bial ou dupla

•  Pearle et al , em 2009, dicutem a confiabilidade e a reprodu3bilidade do uso dos navegadores nas osteotomias com um estudo em cadáveres e com tomografia com reconstrução em 3 dimensões .

Casuís8ca e Métodos

•  O presente estudo foi realizado no Hospital Geral de Pedreira-‐OSS e no ambulatório dos Jardins dos Prados e recebeu aprovação da Comissão de É3ca para Análise de Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, sob o número 0265/09.


•  Vinte e cinco (25) pacientes com osteoartrose lateral do joelho com menos de 55 anos, com queixas álgicas e com deformidade em valgo maior que 9 graus.

•  Treze (13) pacientes – grupo estudo -‐ com osteoartrose lateral, deformidade em valgo e com queixas álgicas. Serão subme3dos a técnica com navegação

•  Doze (12) pacientes – grupo controle -‐ com as mesmas caracterís3cas clínicas serão subme3dos ao procedimento convencional (sem a u3lização do navegador).


•  Estes pacientes foram subme3dos à osteotomia femoral varizante, com cunha de abertura lateral e fixada com a placa de ângulo fixo

•  O eixo mecânico será avaliado através de radiografias em AP, em decúbito dorsal, no período pré e pós-‐operatório;

Serão avaliados nos parâmetros :

•  Tempo de cirurgia; •  Tempo de garrote;

•  Alinhamento pré e pós –operatório (eixo mecânico)

•  Knee society score system: pré e pós-‐operatórios;

Casuís8ca e Métodos Critérios de Inclusão:

•  Pacientes com osteoartrose unicompar3mental lateral; •  Idade entre 20 e 55 anos; •  Desvio em valgo do eixo mecânico maior ou igual a 10 graus; •  Não apresentar contratura em flexo; •  Apresentar adm do joelho maior que 90 graus; •  Não ter sido subme3do a cirurgia ortopedia no joelho acome3do; •  Ter assinado o termo de Consen3mento Livre e Esclarecido

(formulado obedecendo às recomendações da Resolução n196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Saúde), declarando ter compreendido todas as condições do termo.


Critérios de Exclusão: •  Desistência do paciente a qualquer momento da pesquisa;

•  Presença de qualquer doença sistêmica descompensada ou que impedisse a indicação cirúrgica;

•  Ter realizado cirurgia ortopédica nos membros inferiores;

•  Óbito do paciente.


Analise esta~s3ca •  As variáveis: idade , tempo de cirurgia, tempo de garrote, alinhamento do

membro, e escore KSS serão comparadas com o teste Mann-‐Whitney.

•  A variável alinhamento pós-‐operatório categorizada com as margens de erro de ±2° e ±3° comparadas pelo Teste exato de Fischer.

•  A correlação de Spearman foi aplicada para avaliar a relação entre o alinhamento inicial e final.

•  Valores de p > 0,05 serão considerados significantes.

•  O programa SATA versão 12.1 (Copyright StataCorp Lakeway Drive College sta�on , Texas, USA).

Casuis3ca e métodos Rx dos membros inferiores com carga E mensuração do eixo mecânico

Casuís8ca e Métodos •  TÉCNICA CIRÚRGICA

Na sala de “pré-‐anestesia”: •  Atb cefuroxima 1,5 g EV, •  Tricotomia •  Preparo do membro inferior, conforme protocolo do Hospital Geral de

Pedreira. •  O paciente sorteia a qual técnica cirúrgica será subme3do. •  Se a técnica convencional for a sorteada, não será subme3do ao tempo

cirúrgico da navegação, iniciaremos com a artroscopia do joelho. Na sala cirúrgica: •  Anestesia •  Assepsia do membro a ser operado com clorexidine ou polvedine.

Posicionamento de garrote pneumá3co e campos estéreis são colocados.

Casuís8ca e Métodos técnica cirúrgica

•  Navegação : posicionamento dos “trackers”, medialmente à ~bia e lateralmente ao fêmur.

•  O navegador u3lizado neste projeto é o Stryker-‐howmedica versão 4.0 com soyware para osteotomia.


•  Alimentação do navegador •  epicôndilo medial e lateral do joelho, eixo ântero-‐posterior do fêmur, eixo ântero-‐posterior da ~bia, maléolo medial e lateral do tornozelo.


•  Durante a artroscopia: os pontos de referência anatômicos : côndilo medial, côndilo lateral, platô 3bial medial e lateral, eixo ântero-‐posterior da ~bia e do fêmur são informados (palpados).


•  A incisão é realizada na região lateral do joelho da região do epicôndilo lateral do fêmur (15 cm).

•  Pele, subcutâneo são dissecados a fáscia muscular é seccionada.

•  O músculo vasto lateral é deslocado para cima, sem seccioná-‐lo.


•  A osteotomia femoral é realizada com o auxílio da radioscopia de acordo com a técnica de Puddu


•  Ap’os a osteotomia, a placa é fixada distalmente,a cunha de abertura é man3da, após a verificação do alinhamento no navegador. Fixa-‐se proximalmente a placa.

Resultados

CONVENCIONAL

(n=13)

GUIADA POR

NAVEGAÇÃO

(n=12)

Média DP Média DP IC 95% P

Idade 49,5 4,13 50,66 3,79 48,45-51,7 0.5280

Sexo (n/ %)

Masculino 6 46,15 6 50,0 - -

Feminino 7 53,85 6 50,0 - -

Tempo de

cirurgia 73,69 12,53 92,75 16,49 75,71-89,9 0.0046

Tempo de

garrote 59 7,02 68,16 10,88 59,2-67,5 0.0237

Resultados

Resultados

Resultados

Resultados

CONVENCIONAL

(n=13)

GUIADA POR

NAVEGAÇÃO

(n=12)

Média DP Média DP IC 95% P

Alinhamento (Pré-

Operatório) 13,84 3,44 14,4 2,97 12,8-15,4 0.7432

Alinhamento (Pós-

Operatório) 1,08 1,5 0,25 1,14 0,08-1,24 0.1316

Resultados

Resultados

Nº

TÉCNICA CONVENCIONAL COM USO DE NAVEGAÇÃO Alinhamento

Pré Alinhamento

Pós Alinhamento

Pré Alinhamento

Pós 1 11 1 13 2 2 15 0 10 3 3 11 2 9 0 4 17 -1 16 -1 5 21 -2 12 1 6 16.5 1 9 2 7 15 1 13 2 8 12 1 18 3 9 13 0 13 -1

10 16 0 14 -1 11 11.5 1 16 2 12 14 -1 20 1 13 17

Média 14,50 0,25 13,85 1,08 Desvio Padrão 3,06 1,14 3,44 1,51

Resultados

Resultados

A B

Resultados

Convencional

(n=13)

Guiada por

navegação

(n=12)

P

I.Fora da margem de erro de ± 3 (n/ %) 02 (16,7) 0 (0) 0.239

II.Fora da margem de erro de ± 2 (n/ %) 04 (33,3) 02 (16,7) 0.097

III.Fora da margem de erro de ± 1 (n/ %) 06 (50) 10 (83,3) 0.097

Discussão

•  As osteotomias são, reconhecidamente, cirurgias de dilcil execução. Pequenos erros na indicação, execução e ou reabilitação podem ocasionar uma lista enorme de complicações e um resultado insa3sfatório.

•  Entre estas complicações podemos citar: fratura intra-‐ar3cular, soltura ou quebra do material de síntese, quebra da cor3cal óssea , instabilidade, infecção, pseudoartrose, trombose, parestesia, super ou sub-‐correção angular da deformidade, redução do adm, a3tude em flexo (Jackson, 2007).

•  O grande obje3vo da navegação é auxiliar o cirurgião a obter posicionamento preciso no caso dos componentes proté3cos e alinhamento mecânico adequado no caso das ostetomias, ou seja, cirurgias mais precisas, com menos erros, e resultados mais confiáveis (Hoffmann, 2007).

Discussão

•  Neste estudo, u3lizamos o sistema de navegação u3lizado: “Stryker-‐Howmedica naviga3on soyware” que mensura e indica somente as variações do eixo mecânico no plano coronal durante o procedimento cirúrgico.

•  No ambulatório de especialidade do Hospital Geral de Pedreira, o número de pacientes com osteoartose unicompar3mental em valgo, e que preencha nossos critérios de inclusão, não é grande. Além disso, varias dificuldades técnicas são freqüentes em nosso meio: falta do material de síntese, quebra do navegador entre outras. Tais fatores jus3ficam a nossa casuís3ca.

DISCUSSÃO

•  Osteotomia- complicações: fratura intra-articular, soltura ou quebra do material de síntese,

quebra da cortical óssea, instabilidade articular, infecção, pseudoartrose, trombose,

parestesia, super ou sub-correção angular da deformidade, redução do ADM, atitude em

flexo (Jackson, 2007).

•  Alinhamento mecânico: artroplastia total de joelho, osteossíntese de fêmur, tíbia ou tornozelo.

Os desvios no eixo coronal são causas de insucesso e queixas frequentes dos pacientes

(Kendoff et al., 2010).

•  Índice de conversão da osteotomia para artroplastia:

  alinhamento, complica~coes, aumenta com o tempo de cirurgia

  Estes fatores somados a longevidade e melhoria da técnica das PTJ , redução da indicação de

osteotomias nos EUA e Canadá (wriht et al, 1995)

•  Puddu, 2002 . Placa calço ( 7,5-‐15 mm) •  KreGek, 1998 . Método de cabo

Discussão

•  Navegação: posicionamento de componentes e alinhamento= longevidade

 Osteotomia+Navegação

Discussao

•  Novas técnicas e novos instrumentais causam resistência

•  Insa3sfação com resultados atuais

•  Absorção do novas tecnologias, além da medicina

•  Curva de aprendizagem

•  Medo da subs3tuição da mão de obra médica

Discussão

• 

Discussão

Convencional

(n=13)

Guiada por

navegação

(n=12)

P

I.Fora da margem de erro de ± 3 (n/ %) 02 (16,7) 0 (0) 0.239

II.Fora da margem de erro de ± 2 (n/ %) 04 (33,3) 02 (16,7) 0.097

III.Fora da margem de erro de ± 1 (n/ %) 06 (50) 10 (83,3) 0.097

Menos “outliers”

Mais homogêneos Casuís3ca pequena

N =64

Discussão

•  Navegador Stryker Howmedica Naviga3on Soyware

•  Limitações: eixo coronal, posicionamento de fêmur distal, platô, tensão ligamentar, rotação do membro.

•  Manutenção

•  Soltura pinos entre outros

Discussão

•  Navegadores universais •  Leves •  Fácies

•  Ferramenta

•  Comparar estes resultados X resultados (novos navegadores)

Conclusões

•  Não encontramos diferença no alinhamento final das osteotomias femorais varizantes com ou sem navegação.

•  Não encontramos diferença no resultado clínico das osteotomias femorais com e sem navegação.

•  O tempo de cirurgia e tempo de garrote foram maiores no grupo com navegação.

Obrigado!

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