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5/13/2018 Serie Ciencias Biomédicas. La prevención del cáncer colorrectal en España - slidepdf.com
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UnidadDocente
Serie Ciencias Biomédicas
La prevención del cáncer
colorrectal en España
Colección Docencia Universitaria
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Coordinadores de la monografía
Dr. Fernando Bandrés
Dr. Antoni Castells
Dr. Juan Diego Morillas
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Serie Ciencias Biomédicas
La prevención del cáncer
colorrectal en España
Colección Docencia Universitaria
Sociedades científicas y asociaciones altruistas que han promola Alianza para la Prevención del Cáncer de Colon en España
Asociación Española deGastroenterología (AEG)
Sociedad Española de Medicide Familia y Comunitaria (se
Sociedad Española de
http:/ / medicomoderno.blogspot.co
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Colaboradores
Ana Pastor (v l s el M Fmcmu –mFYc–).
Ángel Gracia (p eul e).Ángel Lanas (s a dg. Hl clí U
Zgz).Antoni Castells (s Glg. Hl clí BlAntonio Tejerina (aul eu az. Fu tj).Antonio Z. Gimeno (s a dg. Hl U
tf).Beatriz García-Lomas (d l Ju M l a
c l c ––).Begoña Bellas (Gu p l c l pgm a
p y pm l slu. smFYc. Hl Uc. s cuz tf).
Carlos Hué (v eul e).Carmen Serrano (a el el M Cecilio Santander (s a dg. Hl U
M).Cristina Arribas (s Glg, Hl clí BCristina López-Ibor (c pgm. a el
––, Ju M).Cristina Rodríguez de Miguel (s Glg. Hl cl
Bl).David Nicolás (s a dg. Hl U tf).
Dolores Salas (Ocina Plan de Cáncer, Dirección General de Salud Púb
s, vl).Enrique Quintero (s a dg. Hl U
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Colaboradores
Juan Diego Morillas (s a dg. Hl cs cl, M).
Juan José Mascort (smFYc. Bl).Leticia Moral (p l Ju M l a
c ––).Lourdes del Campo (s rg. Hl ULuis Aguilera (p l s el M
–mFYc–).Luis Reinoso (a el el M Macarena Céspedes (á l x l a
c ––).
María Chaparro (s a dg. Hl UM).
María García de Parada. G l s el o(seoM).
María López-Cerón (s Glg, Hl clí María Pellisé (s Glgí, Hl clí María Teresa Brugal (p l s el e
María Teresa Ocaña (s Glg. Hl clí Mayte Brea (Gb mu l s e
–seoM–). Mercé Marzo (Comité Cientíco SemFYC. Institut Catalá de la
Mercè Peris (s p cl l cà. iuBl).
Montserrat Andréu (s a dg. Hl
Onofre Alarcón (s a dg. Hl clíc, s cuz tf).
Pedro Pérez-Segura (s olgí Mé. Hl cs cl, M).
Pilar García-Alfonso (s olgí Mé. Hl G
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Agradecimientos
La Alianza para la prevención del cáncer de colon en España
de manera muy especial a Doña Carmen Posadas, Don JoséDon José Manuel Echevarría su extraordinaria colaboración
ta en la difusión y desarrollo de este proyecto.
Asimismo, deseamos dejar constancia de la excelente labor que han r
coordinadores y representantes autonómicos y provinciales
sociedades científcas y asociaciones altruistas que componen la Aliaesfuerzo y dedicación se han promovido numerosos actos que han co
tivo común.
Andrés Sánchez-Ortega (cll L Mh); Ángel Lanas (a
Quintero (c); Enrique Aranda (aluí); Fernando C
Fernando Rivera (cb); Francisco Buitrago (exmu); cillas (n); Juan Jesús Cruz (cll L); Laureano López
Luis Bujanda (pí v); Maite Corredor (Bl); Montserr
luy); Pilar Iglesias; Ramiro Carreño (L rj); Rodrigo Jover (
l) y Vicent Hernández (Gl).
Entre las instituciones y entidades que han colaborado en esta camquiere poner de manifesto y destacar el relevante y desinteresado ap
de los Diputados, de Madrid-Salud, del Ayuntamiento de Ma
dación Cofares (Grupo Cofares) y Ministerio de Sanidad y Po
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Agradecimientos
l tbj; a M Mul B
Bl; ayum cb; ayum
afm; cbl tf; cx; cj ah
efmí M (codeM); clg FmColegio Ocial de Médicos de Ourense; Consejería de
ag; cjí s l cmu
slu l Ju aluí; cjí s
g; cjí s l Gb c;
l Gb cb; cjí s l
Mu; cjí slu l Gb L rl p au; cj nl ef
s l Xu Gl; cllí s
cluy; cllí s l Gl vl
s Bl; dm slu l Gb
ou; du pl al; H
l; Hl l M Bl; iu clàolg l pí v; Kux; nca & a;
s v slu; rl am M
s cl dglg; s cl-B
cll; v.
Por último, queremos mostrar nuestro más sincero agradecimde comunicación que nos han apoyado en la difusión de la
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Prólogo
Antoni Castells, Luis Aguilera, María Teresa Brugal, Ramón Colomer,
Ángel Gracia, Ismael Herruzo, Fermín Mearín e Isabel Oriol
Situación del cribado de cáncer colorrectal en España
Dolores Salas Trejo, Mercè Peris Toser, Josep Alfons Espinàs
y Francisco Pérez Riquelme
Estrategias para la detección precoz del cáncer colorrectal
Enrique Quintero, Montserrat Andréu, Ángel Lanas y José María Piqué
Implicación de la medicina del trabajo y salud laboral en la prevedel cáncer colorrectal
Luis Reinoso Barbero y Carmen Serrano
Avances endoscópicos en el diagnóstico y prevención
de las neoplasias colorrectales
María López-Cerón Pinilla, Cristina Arribas Miranda,
Cristina Rodríguez de Miguel y María Pellisé Urquiza
Técnicas de cromoendoscopia en el diagnóstico de las lesiones
precoces colorrectales
A i Z Gi G í D id N Pé E i Q i
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Índice
El papel del oncólogo en la era del cribado del cáncer de
Pilar García Alfonso, Pedro Pérez Segura e Ismael Herruzo Cabre
Implicación de Enfermería en la prevención del cáncer coTeresa Ocaña y Anna Serradesanferm
La detección precoz del cáncer colorrectal:
objetivo primordial de la Asociación Española contra el C
Isabel Oriol, Cristina López-Ibor, Beatriz García-Lomas
María Teresa González y Leticia Moral
Europacolon España: al servicio de los pacientes
Ángel Gracia y Carlos Hué
Aspectos médico-legales relacionados con el cáncer colo
Santiago Delgado Bueno, Fernando Bandrés Moya, Juan Diego Morillas y Antonio Tejerina Bernal
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Prólogo
el ll u blm lu qu
duda, en una primera lectura, esta aseveración se justica porl í mlg l. aí,
ul, y l um m fu l í l. a
de los grandes avances alcanzados en las últimas décadas, co
gu u mu . L gé
xl u l 50
proporción muy signicativa de la población deba considera fm, u u fz l
l l f mbl y gé u g
Más allá de los aspectos demográcos y epidemiológicos se
l ll l l, l y m
l m bl qu m l. Hu l m u l j l
las enfermedades cardiovasculares, o la ecacia de la mamogr
z l mm. s mbg, l
equívoca de la efectividad y eciencia de las medidas de criba
l y , u u l l
Muchos son los factores que pueden justicar esta inconsistgu, lb ul. L u y l g
, u muh , l mlm
b, l l qu u u u
b d d d i t úbli i l t it bli
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Prólogo
m u, u l
u» y, , l um m
caciones de ciertos hábitos, en su mayoría— que oblig
l m, u «ubl l
La prevención del cáncer de colon es un deber común.
en calidad de profesionales, gestores sanitarios implica
u é, m lgu bl
importante problema. Los benecios los podremos med
l, u hj l mg más importante aún en nuestra condición de padres,
l ul fm qu l
lia. Los benecios alcanzan signicación macroeconóm
ul h u m, é y h
l ll ll j m lz —u
lg , ulqu , u l uulz ulqu u u mul
políticos—, sino también por el impacto sociodemográ
Con el n de dar a conocer y difundir la importancia
, í m m l m m
temente cinco sociedades cientícas —Asociación Espagí (aeG), s el emlgí (see)
M Fml y cmu (mFYc), s
Mé (seoM), y s el olgí r
l a e l l c ( ) l
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l l y l mu l m
l l, l M Lbl í
l lu u u, l ul b
qu é l bj y ml. L mm fuz, u, l x l q
fl l fm.
el ll u blm qu
ción, un deber común. Las medidas preventivas son técnicas, p
l b l l ubl l. n jm qu l u l
m lb. L lb l ml
, fl l lu, u mm
tes— es crucial para el pleno desarrollo de esta campaña, cu
qu g y fu fm u
u, lu . e l m ciones, entidades cientícas, sociedad civil y asociaciones de
qu l gm.
Antoni Castells,
Luis Aguilera,
María Teresa BrugalRamón Colomer,
Ángel Gracia, u
Ismael Herruzo,
F í M í
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La prevención del cáncer colorrecta
Situación del cribado de cáncer
Dolores Salas, Mercè Peris, Josep Alfons Espinàs y Franc
1. Introducción
El objetivo del cribado es detectar los cánceres en una fase temdetectar lesiones precursoras antes de que aparezca la enferm
nes diagnosticadas en esta fase tienen un tratamiento más e
aumentan las posibilidades de curación. De esta forma se con
zar la meta principal del cribado que es el descenso de la m
de la especíca de la enfermedad o la disminución de la incid
lesiones preneoplasicas.Las estrategias del cribado implican realizar pruebas a per
detectar la presencia de enfermedades antes de que aparezcan
muy importante realizar un control de calidad adecuado que
el balance esperable entre los efectos beneciosos, como mej
co/reducir la mortalidad, y los efectos secundarios adversos,
positivos, los falsos negativos o los efectos psicológicos, para cluida en este tipo de programas.
Las administraciones sanitarias deben valorar estos aspec
ner en funcionamiento nuevos programas de cribado y ofrece
las adecuadas garantías de calidad y presentarlos a la pobla
que cada persona decida con toda la información, tanto de e
como de benecios, su participación o no en los mismos.La prevención primaria siempre es preferible para evitar u
por lo que siempre que sea posible se debe priorizar. No obsta
un método ecaz para controlar determinados cánceres. L
M di l d l S l d 1968 l C j d E 1994
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Situación del cribado de cáncer colo
en España
Dolores Salas Trejo, Mercè Peris Toser, Josep Alfons Espinàs y Fran
relación es favorable, y si la relación coste-ecacia result
lidad reúnen estas condiciones las siguientes pruebas de
• Cribado de citología cérvico-vaginal para la deteccicuello del útero, que debe empezar, sobre la edad d
mente, no antes de los 20 años de edad.
• Cribado de mamografía para el cáncer de mama
años, de acuerdo con las «Guías europeas de garan
do mamográco».
• Cribado de sangre oculta en heces para el cáncer comujeres de 50 a 74 años.
2. Cribado de cáncer en España
En España los primeros programas de cribado poblacpusieron en marcha fueron los programas de detecció
mama. El primer programa poblacional de detecció
mama se inició en Navarra en 1990. Progresivamente s
gramas de cribado de cáncer de mama en las demás co
(CCAA). En 1999 en Canarias y Madrid comenzaron l
gramas de cribado de cáncer de mama, completando actividad preventiva a todas las CCAA.
La coordinación y colaboración entre todos los pr
las CCAA ha hecho posible que funcione una red de pr
á E ñ ú l t d
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La prevención del cáncer colorrecta
Situación del cribado de cáncer
3. Cribado de cáncer colorrectal
En la actualidad, distintos organismos están recomendando
puesta en marcha de programas de cribado poblacional en el c(CCR), entre ellos destaca la recomendación del Consejo de la
a sus Estados Miembros basados en el Código Europeo Cont
prueba que recomiendan estos últimos es el test de detección
en heces (SOH) en hombres y mujeres de 50 a 74 años, con ca
La Estrategia del Cáncer del Sistema Nacional de Salud d
Sanidad (2006) en relación al CCR establece como objetivosrealización de estudios piloto de cribado poblacional, utilizan
ta en heces que permitan concluir, en el plazo más breve p
estrategia de implantación de un programa de carácter pobla
tizar el seguimiento correcto de las personas que presenten pó
tosos considerados de riesgo o enfermedad inamatoria del
vorecer el acceso a las unidades especializadas de carácter men las que se evalúe el riesgo individual y familiar, e incluir la
de la realización de estudio genético a las personas con riesg
reditario.
En los últimos 20 años se han realizado algunos estudio
poblaciones para valorar la viabilidad y utilidad del cribado
rrectal (Albacete, 4.986 personas; Canarias 5.000; Navarra 22.diversas experiencias).
Mas recientemente, se han implantado programas piloto
CCR promovidos por las administraciones sanitarias: en Ca
ñ 2 000 C it t V l i R ió d M i d d
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Situación del cribado de cáncer colo
en España
Dolores Salas Trejo, Mercè Peris Toser, Josep Alfons Espinàs y Fran
Actualmente, además de Cataluña, Comunidad V
Murcia que ya están extendiendo sus programas progr
ción diana, las administraciones sanitarias de otras Co
como: País Vasco, Cantabria y Canarias están poniendode cribado de CCR y otras se han comprometido a su p
to a corto plazo.
Uno de los problemas comunes detectados en las e
zadas es la baja participación. La información a la pob
tancia de este problema de salud y sobre las posibili
diagnóstico precoz es clave para mejorar la efectividadque se debe acompañar de la información sobre los po
para conseguir una participación informada.
A continuación se describen las características de
han concluido una o más rondas de cribado.
Tabla 1. Programas de cribado poblacional de cáncer de colon y
COMUNIDAD
AUTÓNOMACATALUNYA MURCIA
Año inicio 2000 2006
Fuente datos Tarjeta sanitaria Persan
Edad población
diana50-69 50-69
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La prevención del cáncer colorrecta
Situación del cribado de cáncer
4. Conclusiones
El cribado poblacional de cáncer de colon y recto, es una acti
iniciado en algunas Comunidades Autónomas programando ungresiva en varios años a toda la población diana. La mayoría d
des Autónomas tienen previsto iniciar programas de este tipo a
Gracias a la experiencia y coordinación de los program
mama que ha consolidado una red de programas de cribado
paña, los programas de cribado de colon se están poniendo e
tando seguir criterios comunes y sistemas de información cpermitan la comparabilidad de resultados.
En el 2007, se realizó en Murcia, una reunión de expertos e
paron representantes de las comunidades autónomas, de las S
cas y profesionales implicados en la realización de estas ac
meses después se reunió en Madrid, organizado por la Agenci
Ministerio de Sanidad y Consumo, un Taller de expertos en cánComo conclusión de ambas reuniones se han consensuad
mendaciones para la puesta en marcha de los cribados de cá
recto en España entre las más relevantes se encuentran:
• Población diana: hombres y mujeres entre 50 y 69 años y u
la población de este grupo plantearse la ampliación al años.
• Test: SOH. Se propone analizar la posibilidad de utilizar e
gico con el n de mejorar la detección. Periodicidad de la
d ( lt h ) d 2 ñ
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Situación del cribado de cáncer colo
en España
Dolores Salas Trejo, Mercè Peris Toser, Josep Alfons Espinàs y Fran
• Es necesario disponer de un sistema de informació
junto mínimo de datos y de indicadores, que permit
ya están en funcionamiento y a los que se vayan im
actividad y resultados, poderse comparar, y, si se agregar los datos.
• Se debe disponer de criterios de calidad para todo
con criterios especícos, que incluya estándares de
5. Bibliografía1. Wilson JMG. y Jungner G.: «Principles and practice o
Public Health Papers , Ginebra: Organización Mund
2. Consejo de Europa: Comité de Ministros: «On scr
ventive medicine», Recomendación n.o R (94) 11, E
Europa, 1994.3. Comisión de las Comunidades europeas. Propue
del Consejo sobre el Cribado del Cáncer. Brusela
230 nal 2003/0093 (CNS).
4. Perry N, Broeders M, de Wolf C, Tornberg S, H
L.European guidelines for quality assurance in b
and diagnosis . Fourth edition. Luxembourg, Oftions of the European Communities, 2006.
5. Cerdà T, Salas D. Programas de detección precoz
de Salud Carlos III.. La situación del cáncer en Es
i d S id d C 2005
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La prevención del cáncer colorrecta
Situación del cribado de cáncer
9. Castell X, Sala M, Ascunce N, et al. Descripción del Crib
en España. Proyecto DESCRIC. Madrid: Plan Nacional
MSC. Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèd
de Evaluación de Tecnologias Sanitarias.10. Recomendaciones del Panel Nacional de Expertos para
puesta en marcha de programas organizados de base dem
prevención del cáncer de colon y recto. Consejería de San
Murcia 2008.
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Estrategias para la detecc
del cáncer
La prevención del cáncer colorrecta
Enrique Quintero, Montserrat Andréu, Ángel Lana
1. Introducción
El cáncer colorrectal (CCR) es el tumor maligno más prevale
constituye la segunda causa más frecuente de mortalidad por cá
conjuntamente ambos sexos, en España se diagnostican cada añ
nuevos casos y fallecen aproximadamente 13.000 pacientes por
Los principales factores de riesgo para el desarrollo de es
la edad superior a los 50 años, el tener uno o más familiares d
afectos de la enfermedad y padecer un síndrome hereditarioenfermedad inamatoria crónica intestinal de larga evolución
o enfermedad de Crohn). A pesar de los avances logrados en
en el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad, no se ha
mejoría importante en la supervivencia a los 5 años, que perm
al 50-60% en la mayoría de países Europeos. Ello, es debido a
85% de pacientes sintomáticos, la enfermedad se encuentra yamomento del diagnóstico.
A pesar de estos datos, el CCR es una neoplasia prevenib
precoz del CCR y la extirpación de su lesión precursora, el p
toso, reducen la incidencia y mortalidad por esta neoplasia
cativa. Es por ello, que actualmente se recomienda de for
implementación de programas poblacionales de cribado eriesgo medio (hombres y mujeres asintomáticos entre los 50
edad).
El CCR cumple los criterios establecidos por la Organizac
la Salud para el cribado poblacional: 1) es un importante pro
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Estrategias para la detección precoz
del cáncer colorrectal
Enrique Quintero Carrión, Montserrat Andréu García, Ángel Lanas A
En el presente capítulo se analizan las estrategias
tección precoz del CCR en población de riesgo medio (
mayores de 50 años sin antecedentes familiares de la en
familiar (individuos con familiares de primer grado af
2. Cribado en población de riesgo me
La detección precoz del CCR en la población de riesgo
mediante diferentes estrategias basadas en: 1) el análisi
(sangre oculta o mutaciones del ADN fecal); 2) la rea
digestiva baja (colonoscopia o sigmoidoscopia); y 3)
mientos radiológicos (enema opaco y colonoscopia vir
2.1. Examen de las heces: sangre oculta y m
del ADN
Las neoplasias colorrectales se asocian a pérdidas hem
en el ADN de las células exfoliadas del epitelio intesti
tarse con mucha antelación a la aparición de los prim
propiciado el desarrollo de análisis útiles para el criba
tan el diagnóstico precoz en sujetos asintomáticos.
2.1.1. Sangre oculta en heces
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Estrategias para la detecc
del cáncer
La prevención del cáncer colorrecta
ma intermitente, que pueden detectarse con las pruebas de SO
sean clínicamente visibles. Los tests de SOH detectan sangre o
sangre (globina) en las heces por lo que se emplean como posi
de neoplasia. Existen dos tipos de tests de SOH, los químico
inmunológicos (SOH-I). Los tests de SOH-Q, a pesar de su ec
para reducir la mortalidad e incidencia del CCR, tienen numero
tes, entre los que destaca su baja sensibilidad para la detección
y adenoma avanzado. Ello, ha propiciado el desarrollo de los
muy sensibles y especícos para la detección de Hb fecal huma
añadida de que su análisis automatizado facilita el cribado dede población en un período corto de tiempo (tabla 1).
Tabla 1. Principales tests de SOH aprobados por la FDA
Pruebas MétodoLímite detecc
(µgHb/g hec
Q u í m i c o s
Hemocult II®
Hema-Screen®
Hemo-Fec®
Hemocult-SENSA®
Reacción peroxidasa
Reacción peroxidasa
Reacción peroxidasa
Reacción peroxidada
con revelador sensible
600
600
600
300
Primera generación:InmunoCare®
FlexSure OBT ®†
Immudia Hem SP ®†
OCHemodia®†
Monohaem®†
Inmunocromatográfco
Inmunocromatográfco
Hemaglutinación
Aglutinación en latex
Inmunoquímico
300
300
300
40
1.000
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Estrategias para la detección precoz
del cáncer colorrectal
Enrique Quintero Carrión, Montserrat Andréu García, Ángel Lanas A
En la tabla 2 se resumen las ventajas e inconvenient
Q y SOH-I. Debido a la disponibilidad de múltiples te
rentes características de los mismos ha existido incert
ellos resulta el más adecuado para el cribado en distin
Tabla 2. Ventajas e inconvenientes de las pruebas SOH química
SO
Restricción dietética recome
Retirar AINE o aspirina 7 días antes S
Falsos positivos para detección de hemoglobina ecal:• Carnes rojas
• Vegetales no cocinados
• Sangre de tracto digestivo alto
S
S
S
Falsos negativos para detección de hemoglobina ecal si:
• Ingesta de ácido ascórbico
• Resecamiento de la muestra
• Caducidad del buffer
• Muestra insuciente
• Temperatura ambiente elevada
• Deciente conservación (> 4 oC) post-test
• Tiempo desde recogida de la muestra hasta su lectura
S
S
—
S
S
—
14
Número de muestras necesarias para su lectura Tr
Eecto prozona* N
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Estrategias para la detecc
del cáncer
La prevención del cáncer colorrecta
fec® Med-Kjemi A/S,Hon,Norway). Mediante una reacción
actividad pseudoperoxidasa de la Hb produce un cambio de c
impregnado de resina de guayaco, ortotolidina o benzidina
una solución alcohólica (revelador) de peróxido de hidrógeno
prueba simple y cualitativa. El paciente recoge dos muestras e
nes consecutivas, que distribuye en 6 ventanas o pocillos (2
prueba se considera positiva si la coloración azulada difunde
mm circundantes a la colocación de la muestra dentro del pri
la aplicación del revelador, en al menos una de las seis ventana
ventanas positivas tras la aplicación del revelador se relacionmento en el valor predictivo positivo, de tal modo que cuand
o más ventanas positivas la probabilidad de que existe una n
cativa en la colonoscopia es muy elevada. Los tests clásicos
ejemplo, Hemoccult-II®) detectan concentraciones de Hb a pa
de heces. El Hemoccult-SENSA® es una variante del test de g
que introduce una modicación en la solución reveladora, lo qna una mayor sensibilidad con un punto de corte aproximado
heces, por lo que se le ha denominado «prueba de guayaco se
Los principales inconvenientes de los tests de SOH-Q so
baja sensibilidad para la detección de CCR y adenoma avan
asocia a una tasa de cánceres de intervalo que oscila entre el 3
especícos para Hb humana y puede dar resultados falsos pmentos que contienen actividad peroxidasa, como los vegetal
o carnes rojas, por lo que se recomienda retirarlos 3 días ante
de las muestras; 3) detectan Hb procedente del tracto digesti
l d b ti i t dí t fá t l i
E i Q i C ió M A d é G í Á l L A
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Estrategias para la detección precoz
del cáncer colorrectal
Enrique Quintero Carrión, Montserrat Andréu García, Ángel Lanas A
lidad. Asimismo, la intermitencia del sangrado, el resec
la exposición a temperaturas elevadas o el consumo de
de los 250 mg/día pueden aumentar los falsos negativ
• Tests de SOH inmunológicos
Se basan en la reacción de anticuerpos monoclonales o
contra la Hb humana, la albúmina u otros component
no precisan de restricción dietética o farmacológica almos 20 años la Food and Drug Administration ha reg
de SOH-I, pero muy pocos de ellos han sido evaluado
bado del CCR (tabla 1).
En los últimos 5 años se han desarrollado pruebas
de simplicar el proceso de recogida de la muestra, su
cesamiento, detectan concentraciones muy bajas de Hheces). Estos tests pueden ser cualitativos o cuantitativ
lectura se lleva a cabo en cinco minutos utilizando tiras
de anticuerpos anti-Hb y control. Sin embargo, el gran
de las pruebas de SOH-I ha llegado con el desarrollo de
cuanticar la cantidad de Hb fecal. El análisis automati
evita el factor subjetivo de la lectura cualitativa y permuestras en una hora, lo que los hace ideales para el
cional. Por otra parte, los tests sensibles de SOH-I det
fecal 7-15 veces inferiores a las detectadas por las quím
d d f i i ti l ibilid d l d t
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Estrategias para la detecc
del cáncer
La prevención del cáncer colorrecta
El número de muestras que deben recogerse para alcanzar e
miento de los tests de SOH-I y el punto de corte óptimo para la
fecal es controvertido. Un estudio reciente analizó la ecacia de
tegias para detectar CCR o adenoma avanzado, empleando u
cuantitativo (OC-Sensor®) a distintos puntos de corte (80, 100,
la toma de una o dos muestras de heces. La detección de CCR
(entre 2,1 y 3,4‰) con las diferentes estrategias, pero hubo difer
en la detección de adenoma avanzado (10‰ con la estrategia m
tests positivos) vs 22,5‰ con la más sensible (un test positivo d
Un dato importante es que el número de colonoscopías que sdetectar un CCR fue inferior a 2 con la estrategia más especí
osciló entre 2,4 y 2,7 colonoscopias con distintos puntos de cort
más sensible. Estos datos sugieren que las estrategias más sen
corte 80 ng/ml y positividad en una muestra de heces) inciden
mayor de adenomas avanzados que las más especícas, a exp
un número mayor de colonoscopías. Sin embargo no existen ditantes en la detección de CCR, con las distintas estrategias. Por
nal en cuanto a la estrategia a seguir dependerá de los recur
cada comunidad. Finalmente, se ha observado que la estabilidad
I se mantiene durante 21 días si la muestra está refrigerada a 4
• Precisión diagnóstica y límite de detección de hemoglobi
Según las guías que denen las características que debe cum
ib d é t d b t l á i ibilid d ( f ibl
Enrique Quintero Carrión Montserrat Andréu García Ángel Lanas A
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Estrategias para la detección precoz
del cáncer colorrectal
Enrique Quintero Carrión, Montserrat Andréu García, Ángel Lanas A
porciona información sobre la probabilidad de detecci
cativa, mientras que la especicidad informa sobre el
pías que serán necesarias realizar en el programa.
Las tasas de positividad de los tests de SOH-Q cl
riesgo medio oscilan entre el 2% y el 5%, mientras q
SENSA® varían entre el 5% y el 16,7%. Sin embargo, el
lidad conseguido con este último test se acompaña de u
en la especicidad.
La sensibilidad de los tests de SOH-Q para la dete
es aceptable cuando se evalúan después de haberse rea
cribado, pero es muy baja para la detección de adeno
debido a que las pérdidas hemáticas de los adenomas a
mente inferiores a las observadas en el cáncer invasivo
dad de detección de Hb fecal que tienen estos tests. P
estudios han constatado que los nuevos tests de SOH-I
sino también adenoma avanzado, con una sensibilidadel 67% para neoplasia colorrectal signicativa. Se ha
centración media de Hb fecal es inferior a 75 ng/ml en
mas no avanzados, un dato relevante si se tiene en cu
de bajo riesgo no interesan ser detectadas en un progr
cional del CCR. Teniendo en cuenta que la progresión d
do a cáncer es aproximadamente de 1% al año y que lmediante SOH consiste en la repetición anual o biena
una sensibilidad y especicidad muy superiores en ro
tiendo la detección de la mayoría de neoplasias clínica
l t d l ti
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Estrategias para la detecc
del cáncer
La prevención del cáncer colorrecta
No existen estudios que analicen el efecto del cribado m
SOH-I sobre la mortalidad e incidencia del CCR y probablem
a realizarse nunca, debido a que no se justica desde el pun
realizar nuevos ECA incluyendo un grupo control. Los ECA pr
con el test de guayaco proporcionan una base suciente par
uno de SOH-I más sensible y especíco.
• Estudios poblacionales longitudinales
La ecacia acumulada en varias rondas de cribado ha sido só
los tests de SOH-Q. Los resultados con Hemoccult® para la de
en los cuatro ECA con un seguimiento entre 11,7 y 18 años, fu
en función de si se practicó o no rehidratación de las muestras
realizados en Funen y Nottingham, en los que no se realizó es
to, la positividad del test fue baja (0,8% y 3,8%, respectivamenpredictivo para CCR de 5% y 18,7%, respectivamente. La sens
lada del test, denida como la proporción de CCR detectados d
miento (suma de CCR detectados por cribado y CCR de intérv
un 55% en Funen y 57% en Nottingham. En los estudios de M
borg, en los que se realizó rehidratación de las muestras, p
tasas de positividad del test superiores (1,7% y 15,4%, respectivalor predictivo positivo muy bajo (0.9% y 6,1%, respectivame
lidad acumulada para CCR fue del 82% en Minessota y 92% e
Estos ECA demostraron que la tasa de CCR detectados en
(D k A) i i ti t i l i di id
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Estrategias para la detección precoz
del cáncer colorrectal
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q u í m i c o s e i n m u n o l ó g i c o e n p o b l a c i ó n d e r
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——
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——
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——
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——
——
——
——
——
——
——
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——
——
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——
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——
——
3 , 5
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1 0 0 , 0
9 6 , 9
9 2 , 7
8 , 5 4
2 3 , 9
1 9 , 8
5 6 , 8
9 7 , 4
9 4 , 5
1 3 , 0
3 1 , 9
2 3 , 8
6 1 , 0
9 7 , 7
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2 , 4
5 , 5
2 , 3 3 , 9
——
——
9 , 9
1 9 , 6
——
——
1 4 , 0
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——
——
3 , 1
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1 , 2 3 , 1
——
9 6 , 9
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1 4 , 5
——
——
——
——
——
La prevención del cáncer colorrecta
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Estrategias para la detecc
del cáncer
medio con más de 1.000 participantes. Los estudios que comp
bilidad o la tasa de detección de neoplasia colorrectal signi
tests de SOH-I (Hemeselect® , FlexSure®) y Hemoccult–SENSA® ,
mite de detección para la Hb fecal similar (300 µg Hb/g de he
ron diferencias signicativas. Sin embargo, en estas condicio
SOH-I tienen mayor especicidad y una razón de verosimil
cuatro veces superior que la del test químico. Por otra parte,
cult-SENSA® se compara con un test de SOH-I que tiene un
para detección de Hb fecal muy bajo (50 µg/g heces), la tasa
CCR y adenoma avanzado con el test inmunológico casi dupli
con el Hemoccult–SENSA®.
Un estudio reciente que comparó la precisión diagnóstic
neoplasia colorrectal signicativa de Hemoccult-SENSA® y O
sión japonesa de OC-SENSOR®), constató que la mayor sensib
cidad del test inmunológico depende del punto de corte qu
número de muestras realizadas. Escogiendo el punto de corteHb/ml de buffer) en una sola muestra, la sensibilidad (75%)
(86,9%) de OC-MICRA fue muy superior a la sensibilidad (53,
dad (59,4%) observadas con Hemoccult-SENSA®. Adicionalm
un límite de detección de 50 ng Hb/ml, se requieren 2.1 col
detectar una neoplasia signicativa, mientras que con el test q
san 8 colonoscopias. Estos datos sugieren que los tests de SO bles, detectan más CCR y adenomas que los tests químicos,
añadido de que pueden reducir hasta un 75% el número d
necesarias para la detectar un CCR. Adicionalmente, los te
SOH I t bié d t t á d l d bl d CCR d
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Estrategias para la detección precoz
del cáncer colorrectal
nes sino la disponibilidad de los recursos necesarios p
En un estudio hipotético que estimó las necesidades d
nerarían las diferentes estrategias de cribado en Espa
no cribar, mostró que el cribado anual o bienal con S
recursos existentes en la actualidad. Sin embargo, las es
copia cada 5 años o colonoscopia cada 10 años conllev
tancial de recursos por el elevado número de explorac
realizarse, lo que las hace poco factibles para su imple
2.1.2. Análisis del ADN ecal
La detección de mutaciones en el ADN fecal es un pro
cribado del CCR. En un estudio en el que se comparó
de 22 mutaciones con el test de guayaco de SOH en 25
tató una sensibilidad del ADN fecal para CCR del 52%con el test de guayaco, manteniéndose en ambos caso
94% y 95%, respectivamente. Recientemente, un estudi
panel con menos mutaciones logró aumentar la sensi
88% a expensas de reducir la sensibilidad al 82%. Sin e
sabe cuál es el impacto del cribado mediante análisis
mortalidad e incidencia del CCR. Un inconveniente de realizar la puricación del ADN de las heces requiere
30g de heces. Además, se desconoce todavía cuales so
culares óptimos y de momento resulta menos coste-e
t t i d ib d bl ió d i di
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Estrategias para la detecc
del cáncer
cendente, donde se encuentran aproximadamente el 75% d
colorrectales. Su uso se ha extendido principalmente en Nor
el Reino Unido, donde en algunos centros es practicada con é
gastroenterológos sino por médicos generalistas e incluso
entrenadas. Recientemente, se ha conrmado que no existen
la detección de neoplasia avanzada si el seguimiento endosc
ta a los tres años, por lo que se mantiene la recomendació
cada 5 años.
La evidencia cientíca que apoya esta estrategia de cribad
tudios retrospectivos de casos y controles realizados hace má
bla 4). Estos estudios demostraron una reducción signicativ
dad e incidencia por CCR en la región examinada, como c
efecto benecioso de la extirpación de adenomas mediante po
balmente, estos estudios sugieren que el cribado mediante
puede reducir la mortalidad por CCR del colon izquierdo en
mismo, tres estudios han constatado que el cribado con sigmoce la incidencia por CCR entre un 36% y un 75%, prolongán
protector por un período que oscila entre 6 y 16 años.
Tabla 4. Estudios casos-control sobre el eecto del cribado con sigmoido
sobre la mortalidad por cáncer colorrectal
Selby et al Newcomb et al
N.o de participantes 261 casos,
868 controles
66 casos,
196 controles
4.41
16.5
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Estrategias para la detección precoz
del cáncer colorrectal
Las principales ventajas de la sigmoidoscopia son:
2) requiere menos preparación y es más rápida y económ
3) es un procedimiento seguro con una tasa muy baja de
de perforación y 0.01% de hemorragia); y 4) es bien ace
Por el contrario, tiene varios inconvenientes: 1) no dete
les. Hay que tener en cuenta que sólo el 20-30% de los CC
a la presencia de adenomas distales y que varios estud
hasta el 50% de todos los adenomas avanzados proxim
dos en el cribado mediante sigmoidoscopia. Así, aunqu
cidad para lesiones en el colon izquierdo (98%-100%
relativamente baja (30%-70%) para la detección de neo
2) El cumplimiento de esta estrategia es bajo con una ta
se debe en parte a la baja consideración del procedimien
pios médicos y a la falta de disponibilidad de personal e
la, lo que impide extender el procedimiento a toda la po
2.2.2. Colonoscopia
La colonoscopia se considera el procedimiento más pr
detección precoz y prevención del CCR. Aunque no se
randomizados evaluando el efecto del cribado con estalidad por CCR en población de riesgo medio, se reco
cada 10 años en base a la siguiente evidencia: 1) estud
muestran que la realización de una colonoscopia con
i id i d CCR 40 90% 2) l l i d
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Estrategias para la detecc
del cáncer
de protección, lo que puede inuir para mejorar la adherencia
Además, facilita el diagnóstico y el tratamiento en una mism
disminuye el riesgo de pérdida de pacientes en el seguimien
con otras pruebas que son exclusivamente diagnósticas.
Las principales limitaciones de esta estrategia son: 1) su ca
con un eventual riesgo de complicaciones potencialmente gra
foración o hemorragia post-polipectomía (1-2 por cada 2.000
2) requiere un alto nivel de especialización lo que limita la d
endoscopistas acreditados para cubrir a toda la población susc
do; 3) entre el 15-25% de adenomas menores de 5 mm y has
siones avanzadas pasan desapercibidas en el transcurso de un
y 4) tiene un coste económico muy superior a otros método
invasivos como el test de SOH anual o bienal.
Un estudio reciente que comparó la ecacia de la colonos
de SOH inmunológico y la sigmoidoscopia, en 18000 person
con edades comprendidas entre los 50 y 64 años, demostró que
fue la más ecaz para detectar CCR y adenoma avanzado. Pa
neoplasia avanzada fue necesario explorar a 264 personas con
gico, 60 con sigmoidoscopia y 53 con una colonoscopia comple
de sigmoidoscopia permitió detectar sólo el 27% de las neopl
en el colon proximal, que hubiera detectado la colonoscopia
efectividad para detectar neoplasia colorrectal este estudio code participación en torno al 30% para las tres estrategias evalu
Los avances tecnológicos como la endoscopia de alta resoluci
ción, el «narrow band imaging», el FICE o la video cápsula es pos
j l d t ió d l i id l l
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Estrategias para la detección precoz
del cáncer colorrectal
IC 95%: 0,31-1,48). La sensibilidad para la detección de
ble en diferentes estudios. El Estudio Nacional del P
procedimiento detectaba el 32% de los adenomas <5 m
colonoscopia, el 53% de los adenomas entre 6-10 mm y
con una sensibilidad para CCR del 85%. Por localizac
enema opaco fue superior al 90% en el colon descenden
(77%) y ciego (75%). En el momento actual tiene poca
tegia de cribado y queda como una alternativa para l
no es posible realizar una colonoscopia o cuando ésta
2.3.2. Colonoscopia virtual
Es una técnica radiológica que se caracteriza por la o
bidimiensionales y tridimensionales de alta resolució
computerizada helicoidal. Las imágenes que consigu
las observadas mediante la colonoscopia convencion
sión anterógrada y retrógrada. Al igual que la colon
adecuada limpieza colónica y la insuación de uno
conseguir la distensión colónica, aunque es muy posib
tarse en un futuro próximo. Sus principales ventajas
dación, requiere menos tiempo que la colonoscopia ymiento invasivo.
La colonoscopia virtual es una técnica con una elev
la detección de pólipos colorrectales pero tiene un rang
i bl d d d l ti t ñ d l óli
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Estrategias para la detecc
del cáncer
grave y carcinoma invasor submucoso superior al de los adeno
independientemente de su tamaño.
La inclusión o no de pólipos pequeños en el cribado med
pia virtual tiene además repercusiones importantes en términ
tividad, de manera que si se realizara una colonoscopia a tod
en los que se detecta un pólipo, independientemente de su ta
taría una estrategia coste-efectiva, ya que después de una poc
yoría de pacientes habrán sido remitidos para la realización de
pia convencional. Además, un estudio reciente mostró que
virtual es menos coste-efectiva que la colonoscopia óptica. Fin
tor limitante importante para su utilización periódica como mé
es la exposición repetida a radiaciones ionizantes. Por todo ell
to presente no es considerada una estrategia de primera línea
del CCR.
3. Cribado en población de riesgo familiar
La presencia de antecedentes familiares de CCR representa un
superior a la edad, para el desarrollo de CCR. Aproximadame
los pacientes con CCR tienen historia familiar de la enfermedad
posición hereditaria no ligada a los síndromes hereditarios (Politosa Familiar o síndrome de Lynch).
Las principales variables asociadas al padecimiento de C
po de riesgo son la presencia de un caso índice con edad inf
l ú d f ili f t l d d t D
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Estrategias para la detección precoz
del cáncer colorrectal
Existen pocos datos sobre el riesgo de neoplasia c
de pacientes con adenoma avanzado, por lo que el cri
es controvertido. Un estudio prospectivo de casos y con
que los familiares de primer grado de pacientes con es
yor riesgo de presentar CCR o adenoma avanzado (OR
Este riesgo aumenta cuando el caso índice es un varón
60 años (OR 3,82; IC 95%, 0,92-15,87) o cuando el pólip
izquierdo o recto (OR 3.14; IC 95%, 1,27-7,73). Estos r
los familiares de primer grado de pacientes con adeno
ser considerados como población de alto riesgo para el
cialmente cuando el caso índice es un varón menor de
avanzado localizado en el recto o colon izquierdo.
Actualmente se recomienda la colonoscopia de crib
riesgo familiar con una periodicidad de 5 años a pa
edad, si el caso índice es mayor de 60 años, o 10 años
tación del tumor si el caso índice tiene menos de 60 a
ha cuestionado la edad de comienzo del cribado con
población, dado que se ha observado una incidencia
muy baja en los menores de 45 años y en aquellos en l
inicial fue normal. El riesgo absoluto de neoplasia co
menores de 45 años parece ser muy bajo por lo que el
esta edad es mínimo. Por otra parte, los familiares años sin adenoma avanzado en la colonoscopia inicia
de bajo riesgo y por tanto ampliarse el período de las
colonoscópico a 10 años. A l í d á ti lí i i d l
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Estrategias para la detecc
del cáncer
Tabla 5. Recomendaciones para el cribado del cáncer colorrectal en la p
riesgo amiliar
Parentesco Recomendación d
Dos o más amiliares de primer grado de
cualquier edad o un amiliar de primer gra-
do ≤ 60 años, con cáncer colorrectal o ade-
noma avanzado
Colonoscopia cada 5 años
edad de 45 años o 10 años
liar más joven aectado.
Un amiliar de primer grado con cáncer colo-
rrectal o adenoma avanzado con edad ≥ 60
años, dos amiliares de segundo grado aec-tados de cáncer colorrectal
Colonoscopia cada 10 año
la edad de 45 años.
Familiar de segundo o tercer grado con cán-
cer colorrectal.
Igual que la población de
(colonoscopia cada 10 año
fexible cada 5 años o pru
o bienal, comenzado a los
Adaptada de Winawer et al y Dove-Edwin et al .
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I li ió d l di i d l b
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Implicación de la medicina del trab
laboral en la prevención del cáncer
Luis Reinos
1. Introducción
En 1956 se crearon en España los Servicios Médicos de Empre
nales sanitarios de estos servicios han sido, hasta la implanta
Ley 31/1995 de Prevención de Riesgos Laborales (LPRL), los
la salud de los trabajadores y de la aplicación de las técnicas
Estas técnicas o disciplinas se han desarrollado y consolida
tiempo, paralelamente al área de la Medicina del Trabajo, lleg
sideradas como disciplinas especializadas dentro de los actua
Prevención de Riesgos Laborales.
En 1959 se publicó el Reglamento de los Servicios Médic
donde estaban ya implícitos conceptos tan importantes act
«condiciones de trabajo», «ergonomía» y «salud laboral», sien
legislativa española a la Recomendación número 112 sobre
Medicina del Trabajo, basada a su vez en el nuevo concepto d
en 1946 por la Organización Mundial de la Salud (OMS).
La actual LPRL se basa en tres ejes fundamentales: fomen
preventiva, enfoque multidisciplinar de la planicación, y par
trabajadores. Este es uno de los motivos por lo que desde 1995
do un cambio muy relevante en la medicina del trabajo en Es
macía de la prevención sobre la reparación o sanción, en la qu
ta la LPRL, ha propiciado un entorno privilegiado para el
medicina del trabajo en el desarrollo de las tareas asistencia
gestoras, periciales, docentes e investigadoras que tiene asign
L t li bl d l 26% d l
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Implicación de la medicina del trabaj
laboral en la prevención del cáncer c
sin antecedentes personales ni familiares de adenoma
Cualquiera de las estrategias aplicadas en dichos prog
ha demostrado que es coste-efectiva.
En el 20-30% de los casos de CCR existen anteced
en el contexto de formas hereditarias bien conocidas (
familiar y síndrome de Lynch), o formas familiares en
ce la alteración genética subyacente. Pero la mayoría
tumores esporádicos y, por lo tanto, en su estudio eti
especial importancia los hábitos de vida y los factores
los cuales están incluidos los factores laborales.
2. El cáncer colorrectal como «daño ddel trabajo»
Los estudios epidemiológicos que han intentado asocia
con esta neoplasia, no han podido demostrar la relació
múltiples agentes químicos de uso industrial y el CCR.
aumento en la incidencia de determinados cánceres, e
miembros de diversos colectivos profesionales. Uno d
que más se ha estudiado en relación con el CCR es e
Existen referencias bibliografías que asocian el CCR
sedentarios, incluso dentro de la misma clase social, se
Los «daños derivados del trabajo» según la LPRL n
dentes de trabajo y las enfermedades profesionales, sin
f d d t l í l i f id ti
La prevención del cáncer colorrecta
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Implicación de la medicina del trab
laboral en la prevención del cáncer
sional» ya que no cumple los criterios legales para ello, puest
dencia nexo causal entre el trabajo y la patología. Dicho tumor
en el cuadro de enfermedades profesionales actualmente vige
Real Decreto 1299/2006) y no aparece especicado en el ane
Real Decreto, donde vienen recogidas las patologías sospechoorigen laboral. El CCR tampoco aparece en otros documento
son el Real Decreto sobre la protección de los trabajadores co
relacionados con la exposición a agentes cancerígenos durante
el documento que recoge los Límites de Exposición Profesion
Químicos adoptados por el Instituto Nacional de Seguridad
Trabajo (INSHT) para el año 2008.
El Reglamento de los Servicios de Prevención (RSP) se ba
to de la «gestión del riesgo», es decir, identicar los riesgos e
en segundo lugar evitar los riesgos evitables, en tercer luga
evitables y en cuarto lugar planicar su prevención. Algu
riesgo en relación al CCR son bien conocidos: el tabaco, el alc
rojas y procesadas, el décit de ácido fólico y su interacción
de alcohol, el sedentarismo, el sobrepeso y la hiperglucemi
dos ellos son factores de riesgo modicables, la prevenció
CCR actuando sobre dichos factores, puede reducir su in
bien, ¿puede alguno de estos factores de riesgo considera
con el trabajo? Solamente el sedentarismo laboral puede con
factor de riesgo para el CCR de los mencionados, ya que se
entenderá como «condición de trabajo» cualquier caracterí
que pueda tener una inuencia signicativa en la genera
l id d l l d d l t b j d D b l
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Implicación de la medicina del trabaj
laboral en la prevención del cáncer c
urgencia en el lugar de trabajo, sino que también debe
en el lugar del trabajo a diferentes medidas sanitarias
el diagnóstico de las enfermedades que se produzcan e
formación e información de aspectos preventivos y la
en el lugar de trabajo. Todo ello, en colaboración conSistema Nacional de Salud y con las Autoridades Sani
La actividad que actualmente desarrollan los espec
trabajo, dentro de los servicios de prevención deriesgo
gida en la tabla 1 según la información del Consejo Inte
Nacional de Salud (SNS) del año 2007.
Tabla 1. Actividad sanitaria en unción de los riesgos laborales e
des de prevención (artículos 22 y 31 de la Ley de Preven
y artículos 4, 5, 6, 9, 37, 38 y 39 del Reglamento de los S
Ámbito
Actuación
coordinada
de las
disciplinas
Identiicación y evaluación de riesgos
Plan de prevenciónFormación de los trabajadores
Investigación
Gestión y participación en órganos téc
Vigilancia
de la salud
Individual Anamnésica Cue
Colectiva Médico-clínicaExá
Ind
Atención
de
urgencia
Protocolo de actuación con procedimi
y competencias
Primeros auxilios (caso de que haya pr
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Implicación de la medicina del trab
laboral en la prevención del cáncer
determinados agentes químicos en algunas profesiones. Si se
relación causa-efecto de alguno de estos compuestos químico
cribado estaría justicado dentro de la «vigilancia de la salud»
«promoción de la salud».
Al haberse observado un aumento del riesgo de padeprofesiones sedentarias y al ser el sedentarismo laboral una
trabajo», podría estar justicada la realización de campañas
de las enfermedades que se vean favorecidas por tal condi
Así, el cribado de cáncer colorrectal está justicado como es
moción de la salud colectiva dentro de las funciones de l
trabajo denidas por el Comité Interterritorial del SNS en e
funciones preventivas e investigadoras propias de la especi
cina del trabajo.
4. Técnicas de cribado del cáncer colorrecten medicina del trabajo
La evidencia cientíca acumulada en los últimos años induda
el cribado y vigilancia en la prevención del CCR. Los métod
resumen de la siguiente manera: 1) los individuos con factore
sonal y/o familiar, se consideran de riesgo elevado y son trib
gramas de cribado o vigilancia especícos; 2) en ausencia d
personales y/o familiares, la edad del individuo es la condici
nante del riesgo de CCR. Los individuos de edad < 50 años
i di i l t i d CCR b j
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Implicación de la medicina del trabaj
laboral en la prevención del cáncer c
un método químico de guayaco. Se basan en la reacció
la actividad peroxidasa de la hemoglobina, que oxida e
de peróxido de hidrógeno, y produce una coloración
d Ad á d l (H
Figura 1. Clasifcación del riesgo de cáncer colorrectal
Diagnóstico
Si
Sospecha
CCR
Factores de riesgo
No
SiNo
Eda
< 50
- SOH anual o bienal y/o- sigmoidoscopia /5 años, o
- colonoscopia /10 años
> 50 años
Familiar
No cribado
Poliposis A
Fam
CCR heredi
asociado a
Alg
Adenom
Alg
Enerm
infamatori
Alg
CCR amilia
Persosal
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Implicación de la medicina del trab
laboral en la prevención del cáncer
te de la población. Estos tests emplean anticuerpos monoclo
nales que detectan de manera especíca la globina presente
bina humana. Permiten cuanticar los niveles de hemoglob
una forma segura.
Tabla 2. Comparativo de las dierentes técnicas de detección de sangre
TécnicaNombre
comercialSensibilidad Especifdad
Reproduct
dad
Guayaco Hemoccult® ++ ++ +++
Ortolidina Hematest® +++ + +
Bencidina Hemofec® +++ + +
Método cuanti-
tativoHemoquant® +++ ++ +
Detección
inmunológica
Occulttech® +++ ++ ++
Uno de los métodos inmunológicos, OccultTech®, se ha ut
tro servicio para la campaña de cribado de CCR del 2007. La
ción de estas pruebas inmunológicas es que son más caras qu
se puede duplicar el coste del test.
5. Ventajas e inconvenientes de la determsangre oculta en heces en Medicina del
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Implicación de la medicina del trabaj
laboral en la prevención del cáncer c
3.312 trabajadores
556 no acu
135 SOH
mal recogida (4,9%)
160 SOH
positivo (5,8%) n
16 no inectados
(10%)
8 no interesados
(5%)
16 no acuden
a ningún nivel
asistencial (11,7%)
19 acuden
directamente
a especialista endigestivo (13,7%)
a
at
57 derivados a
especialista en
digestivo (57%
76 trabajadores
acceden a especialista
en digestivo
2.756 acuden (82,2%)
Figura 2. Evolución temporal del estudio (SOH signifca sangre
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Implicación de la medicina del trab
laboral en la prevención del cáncer
trabajadores mayores de 50 años y que cumplían los criterio
CCR propuestos por las guías de la Asociación Española de G
(AEG). Uno de los principales problemas en cualquier program
alentar a los pacientes asintomáticos a participar en el mism
el benecio de dichos programas y su coste-efectividad. El mtrabajo en el GBP es que se ha obtenido una participación mu
hasta cuatro veces superior a la bibliografía consultada (tabla
niéndose este porcentaje de participación prácticamente consta
todo el estudio. Muy posiblemente, la regularidad anual de
contribuido a la alta tasa de participación en estas campaña
igual que la facilidad para realizar el test pues está incluido esalud anual al que ya están habituados; la facilidad de la técni
restricción dietética y recogida de una sola muestra, y la «bu
este cribado generada año tras año.
Por otro lado, y a pesar de haber elegido una técnica fá
utilizar, casi un 5% de los pacientes recogen erróneamente la m
parar este resultado con otros trabajos que utilizan la misma t
van en dichos estudios porcentajes de recogida incorrecta m
(25% y 32,5%) que el detectado en el nuestro (5%). Por dich
futuras campañas, no se plantea modicar la sistemática de r
es inevitable un pequeño porcentaje de error.
La mayor dicultad que hemos encontrado en la realizació
ha sido que más del 11% de los trabajadores que acudieron al e
que se realizó en la mutua Asepeyo, no consintieron que se en
de su informe a los servicios médicos de la empresa. Siguien
l l t bl ió t d l d d t t b j d
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Implicación de la medicina del trabaj
laboral en la prevención del cáncer c
i o c o n o t r o s t r a b a j o s a n i v e l n a c i o n a l
C i t a d o s
P a
r t i c i p a c i ó n
S O H +
C o l o n o s C .
( % S
O H
+ )
P ó l i p o s y / o c á n c e
r ( % C
o l o n o s c . )
4 . 9 8 6
2 . 8
0 4 ( 5 6 , 2 % )
1 7 0 ( 6 , 1 %
)
1 5 7 ( 9 2 , 3 % )
4 8 ( 3 0 , 6 % )
5 . 0 0 0
1 . 5 0 0 ( 3 0 % )
5 7 ( 3 , 7 %
)
5 7 ( 1 0 0 % )
2 4 ( 4 2 , 1 % )
6 4 . 0 4 4
1 2
. 8 0 8 ( 2 0 % )
2 . 0 2 5
9 4 3 ( 4 6 , 6 % )
1 1 0 ( 1 1 , 7 %
)
8 8 ( 8 0 % )
4 0 ( 4 5 , 4 % )
1 . 6 0 5
1 . 1 5 5 ( 7 2 % )
5 7 ( 5 , 0 %
)
5 2 ( 9 1 , 2 % )
2 0 ( 3 8 , 5 % )
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Implicación de la medicina del trab
laboral en la prevención del cáncer
Tabla 4. Comparación de nuestros resultados con los de otros trabajos a
internacional
Estudio Citados Ta
Minnesota (USA) 1993 46.551
Nottinham (UK) 1996 76.466
Goteborg (Suecia) 1994 21.347
Funen (Dinamarca) 1986 60.000
Calvados (Francia) 1996 71.307
Oakland, California (USA) 1996 10.702
Robinson (UK) 1994 153
Nichols (UK) 1986 25.852
Harborough (UK) 1994 4.176
Banco Popular (España) 2007 3.312
En nuestro estudio, el 10% de los pacientes con SOH positi
cientes del resultado y por lo tanto no se habían adoptado las
cuentes. No se han constatado errores similares en la bibliogr
A efectos prácticos inmediatos, se debería corregir esta falta
en la información. Los programas de cribado poblacional son
plejos que necesitan de estudios de efectividad acerca de la a
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Implicación de la medicina del trabaj
laboral en la prevención del cáncer c
respectivamente en el grupo total de los 136 trabajado
Estos porcentajes fueron respectivamente del 35%, 34%
tes sometidos a colonoscopia y/o sigmoidoscopia. Est
dos en nuestro estudio en sigmoidoscopia y/o colonosc
a los descritos en otros trabajos publicados. Más del 15resultado SOH positivo en la campaña del 2007, ya h
previamente por su médico al haberse detectado un re
guna de las campañas de prevención del CCR de los a
Según diversos autores, la realización de la prueb
con periodicidad anual aumenta la sensibilidad.
Al 47% de los pacientes con SOH positiva de este estsigmoidoscopia y/o colonoscopia. Este porcentaje es mu
con otros estudios similares consultados (tabla 3), y que
100% de colonoscopias practicadas en los pacientes con S
do tan bajo hay que atribuirlo a que esta campaña de c
servicio médico privado y necesariamente, en la gran m
positivos (74% en nuestro estudio), tiene que ser continu
blico de salud (tabla 5), por lo que hay que contar con la
y del médico de atención primaria. El criterio de los méd
ria fue bastante homogéneo, remitiendo más de la mitad
atención especializada o repitiendo, al menos, la determ
el 80% de los casos positivos. Es decir, como se muestra e
trabajadores con SOH positiva que acudió a su médico d
57 fueron remitidos al especialista en digestivo. Los otro
remitidos a la atención especializada. De los no remitido
5 21 l itió l d t i ió d SOH i d t
I li ió d l di i d l b
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laboral en la prevención del cáncer
dios en el ámbito laboral que corroboren el elevado porcentaje
objetivado en nuestro programa. Además, consideramos muy
se incluya a los profesionales de la medicina del trabajo en los
pública, sociedades cientícas y servicios de prevención a niv
están involucrados en el cribado poblacional del CCR. La prev
es un objetivo común de toda la sociedad civil, cientíca y
tanto, requiere una visión multi e interdisciplinaria en la qu
que se integre la medicina del trabajo y de empresa.
No se debe olvidar de todas maneras que, a nivel genera
gación alguna por parte de las empresas de sufragar este tip
que estamos hablando de una prueba que genera unos cos
Tabla 5. Actitud diagnóstica del médico, a partir de la prueba de sangre
heces positiva
Atención
Primaria
Especialista
en digestivo
No acudió a
ningún nive
No otras pruebas 23 – 16
Repetir la prueba SOH,
siendo la 2.a negativa21 2 –
Enviar a especialsta 57 – –
Sigmoidoscopia
y/o colonoscopia– 17 –
Total 101 (74%) 19 (13,7%) 16 (11,6%)
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I li ió d l di i d l t b j
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laboral en la prevención del cáncer c
6. Coste eectividad de la prevencióncolorrectal para la empresa
Existen estudios que conrman que el cribado de CC
cualquiera de sus modalidades. Las pérdidas de produocasionadas por el CCR en España se estiman en 180,6
año 2001, según un estudio realizado para el MSC. Un
prematura, un 30,9% por incapacidad permanente y el
pacidad temporal. Los costes indirectos asociados a l
cifras del 340 al 350% a los costes indirectos asociados
quémicas del corazón. El tumor que encabeza este lmama, seguido del cáncer colorrectal. Sin embargo, es d
indirectos derivados del CCR para la empresa. Se pu
coste de la incapacidad temporal producida por esta
complejo determinar los costes indirectos producidos
manente y por la mortalidad prematura.
Si se tiene en cuenta el sueldo medio anual de los
50 años de nuestra entidad y las tablas del MSC de du
de la incapacidad temporal derivada del CCR, se pued
CCR diagnosticado en la vigilancia de la salud labor
alrededor de 28.950 euros, que son aportados a través
dora de la Seguridad Social en un 68,32% y directamen
31,68% del total.
Aplicando la incidencia del CCR por sexos en Espa
se prevén 4,08 nuevos casos de CCR entre los 12.448
d ñ S l l 30 3% d t CCR l d
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laboral en la prevención del cáncer
te de los gastos que se pueden calcular de la incapacidad te
punto, no se puede contar con los costes indirectos de la inca
nente y de la mortalidad prematura, que no se pueden estim
bien sabido que son muy superiores.
Por todo lo antedicho, se considera que el cribado de Ccoste efectivo en el ámbito de la medicina del trabajo. Tam
las mutuas, puesto que esta patología se previene en nuest
nero de la empresa, y de haberse producido, casi el 70%
incapacidad temporal habría recaído sobre la entidad cola
Seguridad Social. Estas cifras coinciden con otras fuentes q
para prevenir una muerte por CCR a los 10 años hay que ofa 1.173 individuos. En el cribado del CCR del 2007 en el GB
ción de SOH fue ofrecida a 3.312 trabajadores, y se han de
y/o cáncer en 23 sujetos, por lo que concluimos que, graci
ticipación y a pesar del bajo porcentaje de colonoscopias, e
se han evitado 3 fallecimientos teóricos con este estudio. A
bajadores se les han extirpado lesiones premalignas y han
programas de revisiones endoscópicas periódicas, según e
lesión objetivada. Todo ello, antes de que aparezca ningún t
tología, sin causar baja médica y sin efectos adversos sec
pruebas realizadas.
7. Conclusión
C l ió d l CCR
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Implicación de la medicina del trabaj
laboral en la prevención del cáncer c
trabajo se encuentran en una situación privilegiada pa
campañas de prevención. Sin embargo, la consecució
campañas pasa por el sistema público de salud, ya que
eminentemente de salud pública. Se consideran necesa
pectivos en el ámbito de la medicina del trabajo sobrepara identicar la posible relación con determinadas e
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y prevención de las neoplasias c
María López-Cerón, Cristina Arribas, Cristina Rodríguez de M
El cáncer colorrectal (CCR) constituye un problema grave de
blación general, representando en nuestro medio la segund
prevalente. En España su incidencia se estima en 25 000 nuevconstituye la segunda causa de muerte por cáncer.
La detección precoz de lesiones precursoras de la neoplasia
rés ya que mejora la supervivencia de estos pacientes. Diversos
apoyan la hipótesis de la «secuencia adenoma-carcinoma»,
transformación gradual de epitelio normal a adenoma con d
grado, alto grado y nalmente cáncer. Así pues, la lesión precuel pólipo adenomatoso. Alrededor de dos tercios de todos los p
son adenomas y el resto son pólipos no neoplásicos (hiperplá
rios, hamartomatosos). Se denominan adenomas avanzados a
mayores de 10 mm, tienen componente velloso o displasia de
lesiones son las que tienen una mayor probabilidad de progre
lo que las estrategias de prevención del CCR deben ir dirigidmente a detectar de manera precoz los adenomas avanzados.
La colonoscopia es la herramienta diagnóstica y terapéutica
la prevención secundaria y terciaria del CCR, ya que no sólo pe
los pólipos sino que también permite extirparlos. Siguiendo la
París, los pólipos se clasican según su forma en pediculados,
deprimidos (ver gura 1). La exéresis de los pólipos o polipe
realizar durante la exploración diagnóstica. Los pólipos resecad
cuperados y analizados por un patólogo, que determinará el dia
i l d d di l i l i d li id d t l
Avances endoscópicos en el diagnós
María López-Cerón Pinilla, Cristina Arribas Miranda, Cristina Rodr
y María Pellisé Urquiza
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Avances endoscópicos en el diagnós
y prevención de las neoplasias color
noscopia no es un método infalible puesto que vario
que hasta un 27% de los pólipos adenomatosos puede
en una colonoscopia convencional. En la mayor partde lesiones difíciles de apreciar por ser planas, peque
tal de minimizar esta tasa de fallos se han establecido
dad que incluyen: buena preparación del colon, tasa
pletas mayor de 90% y tiempo de retirada del endo
mayor de 6 minutos. Por otro lado, la colonoscopia co
distinguir los pólipos neoplásicos de los no neoplásicgado tomar biopsias o resecar todos lo pólipos visua
tiempo de exploración, el número de estudios anatom
go de complicaciones
0-Ip 0-Is
0-IIa 0-IIb 0-II
0-III
Pediculado Sésil
Plano-elevado Plano Plandepr
Excavado
Figura 1. Clasificación endoscópica de París de las lesiones neo
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p
y prevención de las neoplasias c
1.1. Colonografía o colonoscopia virtual
Consiste en una reconstrucción del interior del colon mediante
puterizada (TC) multicorte, previa limpieza y distensión del m
mente los datos son procesados para obtener imágenes en dos o (ver gura 2). Utiliza un 40-50% menos de radiación que la TC c
distensión del colon se lleva a cabo con aire o CO2 mediante un
en el recto, con una tasa de perforación muy baja (0,059-0,08
molestias para el paciente que en la colonoscopia convencional
puede realizarse con o sin una preparación con laxantes simila
noscopia. Si no se utiliza solución evacuante es necesario seguipobre en residuos durante varios días. En este caso se utiliza u
que opacica los uidos intestinales, destacando las lesiones qu
sumergidas en él. Por otro lado, el contraste intravenoso perm
posibles neoplasias sincrónicas y afectación ganglionar en pacie
Hasta la fecha se han realizados múltiples estudios compa
demostrado que la colonografía es una alternativa ecaz paraCCR y pólipos de gran y mediano tamaño. En un estudio m
Figura 2. Pólipo de colon detectado mediante colonografí
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p g
y prevención de las neoplasias color
comparó la ecacia de la colonografía con la colonosco
una sensibilidad del 90% y una especicidad del 72%
pólipos. Sin embargo, sus limitaciones son que no lo
pólipos planos ni de pequeño tamaño y en caso de po
segunda exploración con colonoscopia convencional palógico y/o tratamiento. Por ello, esta técnica queda res
ción secundaria en población de riesgo medio, cuando
o negativa del paciente para realizarse la colonoscopia
tes con sospecha de CCR y colonoscopia incompleta.
1.2. Aer-O-Scope (GI View Ltd, Ramat Gan,
Se trata de un colonoscopio autopropulsado que utiliz
Se compone de una sonda que naliza en dos balones
con una cámara digital que lleva acoplado un sistema d
dos. Se coloca la sonda a través de un introductor rectalos dos balones hinchados de modo que la presión del
el sistema a lo largo del colon (ver guras 3 y 4). La
denición y son almacenadas en una estación de trab
realizado por Vucelic se conrmó que en un 83% de
ciego con menor o ningún requerimiento de analgesia.
Figura 3. Sistema Aer-O-Scope
(GI View Ltd, Ramat Gan, Israel)
Figura 4. Ima
colon con el s
View Ltd, Ram
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y prevención de las neoplasias c
1.3. Sistema NeoGuide (Los Gatos, California,
Estados Unidos)
Esta técnica tiene como objetivo solventar el problema de
bucles durante la colonoscopia, hecho que diculta la introdoscopio y además produce grandes molestias al paciente. E
paz de detectar la profundidad del endoscopio y la posición
conformando un mapa en tres dimensiones en tiempo real
está formado por múltiples segmentos exibles, de modo que
la forma más adecuada para su progresión. Asimismo, disp
de trabajo que permite la resección de pólipos si fuera necemer trabajo realizado en humanos fue posible acceder al ci
sujetos estudiados, con gran aceptación por parte de los m
cientes.
1.4. CathCam (Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati,
Estados Unidos)
Es un endoscopio de menor peso y más exible que avanza
desarrollado para facilitar el acceso al ciego en los casos en
tortuoso. En el estudio piloto realizado sobre pacientes en qno se pudo completar la colonoscopia por dicultad técni
llegar al ciego en el 90% de los casos utilizando sedación sup
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y prevención de las neoplasias color
Figuras 6 y 7. Pólipos de colon detectados mediante cápsulas
Figura 8. Cáncer de colon detectado
mediante cápsula de colon
Figura 5. Cápsula endoscópica de colon (PillCam COLON, Given
Israel)
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y prevención de las neoplasias c
gran número de pacientes, muestran una sensibilidad para
cativas en torno al 65% y una especicidad en torno al 90
señala que la calidad de la preparación es determinante en
sibilidad, que asciende al 75% en los pacientes bien prepara
de colon parece ser un método prometedor para la evaluacipoblación de riesgo medio.
En resumen, excepto la colonografía, que es una técnica y
da, los otros cuatro métodos se encuentran en fase de estudio
nes, ecacia y coste-efectividad no están todavía bien determin
niente destacar que todos ellos salvo la colonografía, que per
paciente simplemente con dieta, requieren preparación del canterógrado, pero aportan mayor confort durante la prueba, p
lizar la exploración con poca o ninguna sedación.
2. Técnicas endoscópicas que mejoran el re
de la exploración
En los últimos años se han desarrollado técnicas que mejoran
detección de los pólipos de colon; y por otro, hacen posible su
histológica. Ello es de especial utilidad en el grupo de población
riesgo elevado de desarrollar pólipos y CCR, como pacientes con
CCR o pólipos en colonoscopias previas, antecedentes familiaresdico o familiar, o enfermedad inamatoria intestinal de larga ev
Los avances en bra óptica, fuentes de luz, detectores y bio
h f ilit d l d ll d té i j
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y prevención de las neoplasias color
2.1. Cromoendoscopia (véase siguiente capítulo)
2.2. Narrow Band Imaging y Sistema FICE
El Narrow Band Imaging (NBI) es una tecnología queción de unos ltros que dan lugar a una luz de band
la contribución relativa del azul. Al tener distintas lon
penetra hasta diferentes profundidades en el tejido, r
turas u otras. La luz azul tiene una longitud de ond
poco en los tejidos, destacando por tanto la red vascu
los tejidos patológicos suele ser diferente. De este modmoendoscopia virtual, ya que por un lado permite de
de visualizar con la colonoscopia convencional, y po
caracterización de los pólipos según el patrón de sus c
sidad de su vascularización. Así, las lesiones leveme
rresponderían a pólipos no neoplásicos y las lesiones
rizadas corresponderían a adenomas (ver gura 9).patrón de sus criptas es idéntica a la de la cromoendo
11). Como ventaja respecto a ella destaca un uso men
sibilidad y la rapidez, ya que es posible obtener estas i
tar un botón. Recientemente Olympus ha comercializ
alta denición (Olympus Exera II) que además present
La alta denición permite observar el patrón mucoso querir magnicación mecánica.
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y prevención de las neoplasias c
En una revisión sistemática recientemente publicada se con
la fecha la técnica de NBI no ha conseguido demostrar que m
detección de neoplasias de colon. Sin embargo, se ha comprob
nos experimentadas el NBI permite diferenciar lesiones neneoplásicas, siendo estos resultados similares a los obtenidos c
copia.
El sistema FICE (Fuji Intelligent Colour Enhancement) es
moendoscopia virtual que se basa en la tecnología de estim
tomando una imagen endoscópica desde el video procesador
mente se procesa, estima y produce una imagen basada en la lde su luz. En un estudio multicéntrico se determinó que con lo
FICE no es superior a la colonoscopia convencional con crom
rigida en cuanto a la detección de pólipos pero sí tiene una e
Figuras 10 y 11. Imágenes endoscópicas con NBI que muestran adenom
con displasia de bajo grado con intensa vascularizació
de criptas IIIL de la clasificación de Kudo
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y prevención de las neoplasias color
bios en las células que conllevan un cambio en la uore
es posible diferenciar dos tipos de tejido. Sin embargo
tante de esta técnica es que tiene dicultades para dif
matorios de neoplásicos, ya que la uorescencia se enc
bas situaciones.En este sistema el endoscopio está conectado a una
azul y a espectrómetros que reinterpretan la señal. Se pu
de endoscopia convencional y de uorescencia en el mi
un cambio en la fuente de luz y en el equipo de captació
Los dos estudios realizados sobre la tasa de detecci
resultados contradictorios, pero en grupos de riesgo (pliar o colitis ulcerosa de larga evolución) se han obtenid
a la autouorescencia.
2.4. Endoscopia confocal o endomicroscopi
Esta técnica permite obtener imágenes de alta resolució
celular. Requiere la administración previa de agentes
tópica o uoresceína intravenosa). Consiste en un rayo
no y paralelo que incide en un punto del tejido, prov
cia que es captada por un ltro que impide la captació
De este modo es posible obtener secciones de tejido dmucosa hasta una profundidad de 250 µm con una res
el microscopio óptico (ver guras 12-15).
A t l t i t id d i i
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y prevención de las neoplasias c
Figura 12. a) Mucosa colónica normal visualizada con endoscopia confo
b) Mucosa colónica normal visualizada con microscopía óptic
Hematoxilina-Eosina (x 400)
Figura 13. a) Adenoma tubular con displasia de bajo grado visualizado
confocal; b) Adenoma tubular con displasia de bajo grado v
microscopía óptica. Hematoxilina-Eosina (x 400)
12a 12b
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y prevención de las neoplasias color
detección y caracterización de lesiones en pacientes c
tectando 4,75 veces más lesiones neoplásicas que co
vencional.
En resumen, la colonoscopia convencional es en la
elección para la prevención secundaria y terciaria del
máximo rendimiento es imprescindible asegurar unosmínimos. En los últimos años, se están desarrollando t
pretenden evitar los inconvenientes de la colonoscopia
diagnóstica Estas técnicas novedosas han demostrad
Figura 14. Imagen de endoscopia
confocal que muestran un adenoma
tubular con displasia de grado bajo
Figura 15. Im
confocal que
tubular con d
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La prevención del cáncer colorrecta
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Técnicas de cromoendoscopia en el d
de las lesiones precoces co
La prevención del cáncer colorrecta
Antonio Z Gimeno David Nicolás
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Antonio Z. Gimeno, David Nicolás
1. Introducción
La colonoscopia es el método diagnóstico y terapéutico más
vención del cáncer colorrectal (CCR) ya que no sólo detecta de los pólipos sino que también permite extirparlos. Las técni
doscopia constituyen una gran ayuda para identicar correct
lesiones del colon, en especial las de morfología plana, y consi
colorante en la mucosa del colon, a través del colonoscopio, p
mejor las lesiones. En los últimos años se utilizan técnicas de cr
digital, a través de sistemas informáticos complejos adaptadode los endoscopios o sistema de ltros adaptados al propio en
no precisan de colorantes en la luz del colon.
El concepto de tumor supercial o cáncer precoz en el colon s
lesión endoscópica cuya morfología sugiere ausencia de invasión
nida ésta como afectación más allá de la submucosa, al margen de
ganglionar. En los países occidentales, y hasta fechas recientes, hinterés en el estudio de las lesiones superciales del tubo digesti
en Japón desde hace más de 3 décadas existe un elevado interés
precoz y el estudio de las lesiones superciales, estableciéndose
propia (gura 1). El hallazgo de lesiones superciales tiene un im
en el pronóstico ya que la supervivencia es superior al 95% a los
En el año 2002, un grupo representativo de gastroenteróy patólogos de diferentes países se reunieron en París co
guiendo el modelo de la clasicación japonesa, establecer la
morfológicas de las lesiones superciales del colon (gura 1
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p
hasta el 40% de las lesiones menores de 1 cm ya prescosa en el momento del diagnóstico.
El principal objetivo del exámen endoscópico del c
car todas las lesiones protruidas, debe ser por lo tanto
ta caracterización de las lesiones planas, mucho más di
avances en la terapéutica endoscópica acaecidos en los
diferenciar las lesiones planas en dos grupos, según sulógicas: aquellas más superciales y que son subsidia
doscópico mediante resección endoscópica mucosa (EM
á f d i d di ió d ó i
lp
lsp
ls
Protuidas
Figura 1. Clasiicación de las lesiones neoplásicas precoces del
Planas
lla
lla +
llb
llc
llc + I
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ción de estas lesiones. En primer lugar, es fundamental una adec
y una observación detallada de la mucosa para que no pasen des
la dedicación de un tiempo suciente, como mínimo de 6 minu
vación de la mucosa durante la retirada del endoscopio ha mostr
predictivo para la detección de pólipos tanto avanzados comTambién, la adecuada limpieza colónica es fundamental para la
siones pequeñas, teniendo una mayor importancia en el caso de
nas. En este sentido, se ha demostrado que la preparación lax
previa a la colonoscopia es más ecaz si se administra el mismo
ración, que si se hace el día anterior. Aunque existen distintas t
dan en la identicación de las lesiones planas, es fundamental diante endoscopia convencional. Los signos básicos son: cambios
la mucosa en forma de palidez o eritema, irregularidad de la s
laridad), convergencia de pliegues, interrupción de la trama vasc
ción de los vasos y sangrado espontáneo. Una vez que se sospe
de una lesión se deben utilizar técnicas de cromoendoscopia p
contorno y caracterizarla morfológicamente (gura 2).
Figura 2. Signos endoscópicos para la detección de lesiones pl
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3. Cromoendoscopia en el colon
La cromoendoscopia se denió originalmente como: «l
diante colorantes o pigmentos que se aplican a través
cápsula o directamente a través del canal de trabajo objetivo de caracterizar mejor las lesiones y aumentar l
tica». En la actualidad, este concepto debe ser más a
introducción en la práctica cotidiana de las técnicas de
tal: «narrow band imaging» —Olympus; Tokio, Japón—
color enhancement» —Fujinon; Saitama, Japón—. En a
sa instilar colorantes en la luz intestinal.
3.1. Cromoendoscopia convencional
Con respecto a la cromoendoscopia convencional las tinc
noscopia diagnóstica, según el mecanismo de acción, sonde contraste y colorantes de absorción. El colorante de co
el índigo carmín al 0,1%-0,5%. Se trata de un colorante d
deposita sobre la supercie y cuya función es caracteriza
siones y delimitar sus márgenes, morfología e irregularid
absorción se utilizan sobre todo asociados a colonoscopi
endoscopios de magnicación tienen la capacidad de ampcópica hasta 150 veces y pueden examinar con mayor
Lieberkün. Los últimos modelos están dotados de alta de
l t d b ió á tili d l i
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copios con imagen de banda estrecha o «narrow band imagin
tados por la compañía Olympus de Japón, utilizan una luz
onda corta, en rango de la luz azul, que penetra supercialme
sa, siendo absorbida por la hemoglobina. El resultado nal
vascularización supercial. De esta manera las lesiones neopláun aumento de la trama vascular supercial, presentan un a
trastado con respecto a la mucosa circundante. La compañía
ha comercializado posteriormente un sistema similar, en el qu
por el procesador del endoscopio es reconstruida en imágene
las distintas longitudes de onda de luz azul, verde y roja. E
mismo que con el NBI, es decir, resaltar la trama vascular sup
4. Indicaciones de las técnicas de cromoenen colonoscopia
Tanto la cromoendoscopia convencional como la digital se halas siguientes indicaciones:
1. Detección de lesiones en el colon en la endoscopia de ruti
2. Diferenciación entre las lesiones neoplásicas y no neoplás
3. Predicción de la invasión profunda de las neoplasias color
4. Vigilancia de la enfermedad inamatoria intestinal.
4 1 Detección de lesiones en el colon en endosc
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del contraste a través de un catéter difusor en el can
pancromoendoscopia con cápsula parece tener mayor u
inmediatamente tras la preparación laxante, y ha dem
detección de lesiones sobre todo en el colon proximal
éstas son pequeñas y no neoplásicas. La técnica asistidasor a través del colonoscopio ha sido evaluada en un m
dios. Existen tres estudios aleatorizados y controlados
pancromoendoscopia con índigo carmín 0,1%-0,5%, de
colon que la endoscopia convencional. Sin embargo,
demostrado una mayor detección de lesiones neoplásic
más, tienen el inconveniente de ser una técnica engorrotiempo de exploración y requiere un excesivo volumen
Por los motivos referidos, es preferible la técnica de
digo carmín 0,1%-0,5% mediante jeringa administrado
del canal de trabajo del endoscopio. Lógicamente, es
existencia de una lesión mediante la colonoscopia conv
nos comentados previamente. Una vez visualizada launos 5 cc de indigo carmín en una jeringa de 20 cc y se
sus características y sus márgenes. Esta técnica es de g
examen y la resección completa, mediante polipectomí
en las que en ocasiones los márgenes son difíciles de d
Las técnicas de cromoendoscopia digital también h
identicar lesiones planas. Tres estudios aleatorizados yyen un elevado número de pacientes, han comparado la
imagen de banda estrecha (NBI) con la endoscopia conv
d l i lá i Sól l t di d I t l h
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Figura 3. Delimitaciones de márgenes con índigo carmín
3a 3b
3c 3d
Figura 4. Lesión IIa en colon
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de alta denición o colonoscopia con FICE. No se obse
cativas en la detección de lesiones neoplásicas y sólo e
nes planas hubo una tendencia favorable en la endosc
(p=0,09). El tiempo invertido en la exploración fue sim
ran ambas técnica.
4.2. Dierenciación entre lesiones neoplásic
y no neoplásicas
Se sabe que entre el 10% y el 30% de los pólipos hallanoscópico corresponden a lesiones hiperplásicas o in
se consideran no neoplásicas y que no requieren extirp
lo tanto, es fundamental diferenciar estas lesiones de l
sos que son claramente lesiones neoplásicas con riesgo
ción y que se benecian de extirpación endoscópica. C
longar de manera innecesaria la exploración, un consumy un riesgo de complicaciones inherentes a la polipecto
Para diferenciar, mediante cromoendoscopia, las les
de resección endoscopia es fundamental aplicar la clasi
criptas de Lieberkün propuesta por Kudo hace casi do
cación ha sido modicada más recientemente para facil
ticas. Tal y como se muestra en la gura 5, los patronecos y por lo tanto estas lesiones no requieren de t
mientras que los patrones III, IV y V si son patrones
t últi l III (t b l ) III ( i i ñ )
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Figura 5. Delimitaciones de márgenes con índigo carmín
Tipo de cripta Morología H
No neoplásico
Tipo I Redonda N
Tipo II Estelar H
No invasivo
Tipo IIIs Pequeña D
Tipo IIIL Tubular A
Tipo IV Cerebroide A
Invasivo Tipo IV Irregular o ausente C
6.1. Adenoma tubular
Figura 6. Colonoscopia de magniicación
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Las técnicas de cromoendoscopia virtual también h
este n. En general, estas técnicas utilizan más los patro
siones que los patrones de criptas. La presencia de un au
cular con mayor densidad de los vasos e irregularidad
de lesiones neoplásicas. Seis estudios prospectivos que i
lesiones neoplásicas y 158 lesiones no neoplásicas han ev
nóstica del NBI. En todos ellos se ha realizado una eval
grabadas durante el estudio, por distintos observadores.
cidad y precisión diagnóstica global es de 92%, 86%
Cinco de estos estudios comparan la técnica con la crom
carmín, obteniendo una rentabilidad diagnóstica superpRespecto al FICE un solo estudio prospectivo ha ev
nóstica para diferenciar entre lesiones neoplásicas de no
lidad y especicidad del FICE (90,1% y 61,3%) fueron co
Tabla 2. Bondad diagnóstica de la endoscopia convencional, as
de cromoendoscopia y cromoendoscopia con magnifcpara dierenciar lesiones neoplásicas de no neoplásica
Autor TécnicaLesión
(n)
Precisión
(%)
Neale et al. Convencional 81 80,2
Fu et al. Convencional 206 84
Eisen et al. Cromoendoscopia 480 82,1
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digo carmín (87,5% y 62,0%). Por tanto en este aspecto, la cr
digital y convencional son similares para predecir el diagnóstico
sica y ambas son superiores a la endoscopia habitual sin cromo
Asimismo, es conveniente destacar que, siempre que sea p
rible que la cromoendoscopia esté asistida de técnicas de ma
que aumenta la rentabilidad y precisión diagnóstica. En las
pueden apreciar ejemplos de lesiones con NBI y magnicació
magnicación.
4.3. Predicción de la invasión prounda en las ne
colorrectales
La cromoendoscopia también se ha utilizado en el colon para
de invasión de la lesión neoplásica. Este aspecto es de vital im
decidir el tratamiento más apropiado de dichas lesiones. Tal y
mentado, el patrón V de Kudo presenta un elevado valor pre
7a 7b 7c
Figura 7. NBI y magniicación
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de invasión hasta la submucosa profunda (> 1.000 μm
sección endoscópica con intención curativa. Es importa
en las áreas de mayor riesgo, sospechosas de malignid
Las zonas de mayor riesgo se corresponden con depre
bordes abruptos, áreas eritematosas circunscritas o nód
de 1 cm (gura 9). Para poder denir estos patrones e
cromoendoscopia se asocie a las técnicas de magnica
Con respecto a la cromoendoscopia convencional, a
puede utilizarse cuando se sospecha invasión, resultan
tinciones de absorción, fundamentalmente el violeta de
cado sobre el área sospechosa, mediante catéter de punte estudio prospectivo multicéntrico, en un amplio nú
secutivos, ha evaluado la utilidad de la determinaci
criptas en áreas sospechosas, mediante cromoendoscop
violeta de genciana, para predecir el grado de invasió
de los datos mostró una sensibilidad (85,6%), especici
dictivo positivo (86,5%), valor predictivo negativo (99,4tica (98,8%) elevada. Además, se obtuvieron mejores re
Figura 9. Lesión invasiva
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nes planas y deprimidas que para las polipoides. Por este
lesiones de morfología polipoides es preciso considerar tambi
tales como el grosor del pedículo y el tamaño de la lesión.
Menos datos se disponen de la cromoendoscopia virtual en
la profundidad de las lesiones Un estudio inicial retrospectivo
la predicción del grado de invasión en 189 lesiones superciale
la morfología de la red vascular supercial y la regularidad d
en aquellos casos que presentan una irregularidad marcada de
eran de grueso calibre, se puede obtener una elevada precisión d
que únicamente el 64% de las lesiones invasivas cumplen esto
manera conjunta. Recientemente dos estudios evalúan este aspeestudio de Wada et al. (31) se incluyeron prospectivamente 617
mores precoces con invasión submucosa). La presencia de un
irregular o la de áreas avasculares examinadas con NBI obtuvo
y una especicidad del 100% y 95,8% respectivamente. Otro est
publicación con diseño retrospectivo también sugiere la utilidad
predicción de invasión submucosa profunda evitando reseccioninnecesarias (32). Actualmente no existen experiencias reseñab
el grado de invasión con el método FICE.
4.4. Vigilancia de la enermedad infamatoria int
Las lesiones neoplásicas asociadas a la enfermedad inamatordifíciles de detectar, dado que, a menudo, son multifocales
plana. Por estos motivos, se ha recomendado el cribado col
bi i t d l t i t d l t d t d
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bado de la displasia en la enfermedad inamatoria intest
esta técnica ha sido incluida en los protocolos de vigilanc
Sólo un estudio ha evaluado la utilidad del NBI en la
en pacientes con colitis ulcerosa de larga evolución6. En
ra la colonoscopia convencional más la toma de biopsias
cuadrantes, con NBI en 42 pacientes y con orden aleato
tos. No se hallan diferencias signicativas entre las dos t
bas una sensibilidad del 67%. Sin embargo, el pequeñ
utilización del primer prototipo de NBI, limitan las conc
Dos estudios más han evaluado la rentabilidad diagnóst
con colitis ulcerosa de larga evolución con resultados inen las series de cromoendoscopia convencional 78. No e
sobre la utilidad de FICE en la enfermedad inamatoria
5. Conclusiones
Las técnicas de cromoendoscopia convencional y digit
detección y caracterización morfológica de las lesiones
sobre todo en las lesiones planas y, además, delimitan
yor precisión y facilitan la resección completa de est
cromoendoscopia se combina con la endoscopia de ma
el diagnóstico «in vivo», y diferencia las lesiones neopson. Este aspecto tiene importantes implicaciones en la
tica de las lesiones, evita tratamientos innecesarios y re
d i d li i
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Técnicas de cromoendoscopia en el
de las lesiones precoces colorrectale
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Criterios
de la colonoscopia
La prevención del cáncer colorrecta
Rodrigo Jov
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1. Introducción
La reciente puesta en marcha de programas de cribado poblac
colorrectal en diferentes Comunidades Autónomas de Españ
mentar el interés por la calidad en la colonoscopia de cribado.
es una técnica ampliamente utilizada para el diagnóstico y tra
fermedades del colon y continua siendo sin discusión el están
el diagnóstico del cáncer colorrectal y de los pólipos del inte
colonoscopia constituye en el momento actual el procedimient
conuyen todas las técnicas de cribado del cáncer colorrectal y
elección que debe ser realizada tras un test de sangre oculta
rectosigmoidoscopia positiva. Asimismo, se ha propugnado s
nica primaria de cribado, especialmente en individuos con ri
presentar cáncer colorrectal. Por todo ello resulta de gran impo
técnica sea llevada a cabo bajo los más estrictos criterios de ca
de garantizar a los individuos sintomáticos un diagnóstico sometidos a cribado del cáncer colorrectal la adecuada preven
portante patología. La efectividad de la colonoscopia para redu
de cáncer de colon depende de la adecuada visualización de
grueso, del cuidado del endoscopista a la hora de examinar la
buena tolerancia de la exploración por parte del paciente.
2. La importancia del problema
Criterios de calidad
de la colonoscopia de cribado
Rodrigo Jover Martínez y Onore Alarcón Fernández
d l di i h d d
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de colon, estudios recientes han puesto en duda esta
en lo que se reere a neoplasias del colon derecho. En
cuáles son las principales causas que podrían explicar
res de intervalo, es decir cánceres que aparecen despu
considerada normal o en la que se han extirpado toda
cas premalignas encontradas. De todas estas causas,
mayoría de casos de lesiones no detectadas y de cánce
inadecuada limpieza del colon y el empleo de una té
bóptima.
Tabla 1. Posibles causas de aparición de colon tras una colono(cánceres de intervalo)
• Tumores de crecimiento rápido
• Extirpación incompleta de adenomas
• Limitaciones técnicas en la detección de lesiones:
– Mucosa oculta no explorada – Adenomas planos
• Limpieza colónica inadecuada
• Técnica endoscópica subóptima:
– Exploración incompleta
– Exploración mal realizada
Criterios
de la colonoscopia
La prevención del cáncer colorrecta
t í i i h i t i
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puestas no son un n en sí mismo sino herramientas encamin
en la tasa de detección de lesiones.
La tasa de intubación cecal está considerada como uno de
indicadores de calidad de la colonoscopia. La intubación del
como el paso del extremo del colonoscopio hasta un punto p
vula ileocecal. La intubación del ciego debería ser documen
nombrando las estructuras cecales que han sido identicada
esta documentación debería ser gráca. Las principales estruct
deben ser identicadas para considerar que la colonoscopia h
son la válvula ileocecal y el oricio apendicular. La tasa de
mínima recomendada que los endoscopistas que participan
de cribado deben alcanzar es ≥ 95%.
El tiempo de retirada del endoscopio está claramente asoc
detección de lesiones. Las diferencias encontradas entre distin
tas en las tasas de detección de lesiones neoplásicas pueden
diferencias en la técnica empleada durante la fase de retirada
que es el momento de la exploración en la cual el colon debe busca de neoplasias. La mayor tasa de detección se asocia con
más cuidadosa de la mucosa del colon, en especial en las cara
los pliegues y las exuras, con una adecuada distensión del in
aspirado de los restos de heces. El tiempo de retirada debe se
minutos, tiempos inferiores se asocian a la detección de un nú
do de lesiones. Además la relación entre el tiempo de retiraday el número de lesiones detectadas por individuo es lineal, e
tiempo dedicado al examen de la mucosa mayor es el núm
d t t d El d ti d ti d d l 6 i
Criterios de calidad
de la colonoscopia de cribado
Rodrigo Jover Martínez y Onore Alarcón Fernández
entre las colonoscopias sea el recomendado Es funda
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entre las colonoscopias sea el recomendado. Es funda
asegurarse de que el paciente es consciente de la impo
esta fase del cribado. Debe facilitarse a las personas q
colonoscopia de cribado información clara y precisa d
seguir para obtener una limpieza adecuada del colon.
en cuanto a la denición de una colonoscopia adecuada
nado que sería aquélla que permitiera detectar pólipos
numerosos sistemas de limpieza, ninguno de los cua
superioridad denitiva sobre los demás. Sí parece habe
dosis de laxante dividida entre el día anterior a la pru
horas antes de la misma aumenta tanto la tolerancia de
pieza del colon.
La polipectomía incompleta es otro factor que inu
en el desarrollo de cáncer de intervalo. La recurrencia
pectomía ha sido especialmente descrita tras la resecció
des adenomas sesiles y éste constituye un grupo espec
mendaciones de vigilancia postpolipectomía que req
estrecho, con revisión endoscópica en 3-6 meses.
Finalmente, un factor que puede inuir en la calida
la tolerancia del paciente. Los individuos a los que se
cer de colon deben tener la mejor experiencia posible
mejore la participación de estos individuos en el futur
su entorno. El uso de sedación en la colonoscopia se ema signicativa en nuestro país en los últimos años. L
una mayor satisfacción a pacientes y profesionales y m
l té i t d l i t b j t
Criterios
de la colonoscopia
La prevención del cáncer colorrecta
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Tabla 2. Recomendaciones prácticas para la mejora de la calidad de la
• Documentar la intubación del ciego mediante la visualización de la válv
y el orifcio apendicular
• Establecer un programa de mejora continua de la calidad centrado en
detección de adenomas
• Determinar la tasa de detección de adenomas de cada endoscopista
• Establecer un mínimo de 6 minutos como tiempo de retirada del endos
• Explorar cuidadosamente la parte proximal de los pliegues y ángulos d
con adecuada distensión y aspiración de restos ecales líquidos
• Extirpar de forma completa todos los pólipos visualizados
• Utilizar sedación en la colonoscopia de forma habitual
4. Cómo mejorar la seguridad de la colonode cribado
La colonoscopia es un procedimiento seguro, pero con un con
complicaciones relacionadas con la prueba en sí misma y con
principales complicaciones descritas de la colonoscopia son la perforación del colon, especialmente tras la realización de poli
cópica. Dado que en la colonoscopia de cribado el individuo e
sujeto en principio sano y asintomático la minimización del r
Criterios de calidad
de la colonoscopia de cribado
Rodrigo Jover Martínez y Onore Alarcón Fernández
endoscopia han desarrollado guías de práctica clínica s
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endoscopia han desarrollado guías de práctica clínica s
procesamiento de los endoscopios.
5. La experiencia internacional
Conscientes de la necesidad de incorporar a la endosco
rios de calidad adecuados, especialmente en el ámbito
colorrectal, distintas Sociedades han incorporado cri
recomendaciones sobre práctica clínica. Entre ellas gu
ricana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE), que ha
de calidad para las unidades de endoscopia. El ASGE E
nition Program reconoce aquellas Unidades de endosc
comendaciones de la ASGE en certicación, garantía d
miento del material de endoscopia y control de infecci
de la CDC. La información completa sobre el sistema
encontrar en: http://www.asge.org/WorkArea/showc
Los indicadores recomendados son: indicación adecu
formado, calidad técnica de la colonoscopia, calidad de
intubación cecal > 95%, tasa de adenomas > 25% de los
res de más de 50 años, tiempo de retirada del colonoscop
colonoscopia e intervalos post colonoscopia y post polip
Asimismo, en el ámbito de la Unión Europea se ha ruta para la creación de una EU-wide guideline y la i
mas de cribado a larga escala en la lucha pan europea
d l l b l d i d E A i t C l
Criterios
de la colonoscopia
La prevención del cáncer colorrecta
sistema para determinar la calidad en todas las Unidades de End
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s s e p e e c e o s s U es e
Bretaña instaurado en 2004 (http://www.grs.nhs.uk). Ha sido
Joint Advisory Group on GI Endoscopy del National Health
Bretaña —www.thejag.org.uk—. Las guías establecen recomend
talladas tanto sobre la calidad cientíco técnica como la percibid
que deben tener las Unidades de Endoscopia de Gran Bretaña.
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Situación actual de la colonosco
en el cribado del cáncer
La prevención del cáncer colorrecta
María Chaparro, Cecilio Santander, Lourdes del Camp
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1. Introducción
El cáncer colorrectal (CCR) es la neoplasia maligna más fre
digestivo y la primera causa de muerte por cáncer en los país
dos. El objetivo del cribado del CCR es disminuir la incidencia
asociada a esta patología mediante la detección y resección d
cólicos, que son las lesiones precursoras del cáncer. Distintos
vacionales concluyen que la resección endoscópica de los ade
riesgo del CCR en un 75%. A pesar de esto, la participación
en los programas de cribado es baja: sólo el 30-45% de las pe
bles aceptarán realizarse la exploración. Esta baja adhesión n
la falta de concienciación médica y social, sino también al rec
dano a las actuales técnicas de cribado.
En este contexto se desarrolló la colonoscopia virtual (CV), c
mínimamente invasiva que permite la exploración del colon m
sición de imágenes obtenidas por tomografía computarizada (TC
virtual se había empleado anteriormente en el aparato respirator
circulatorio, pero en el colon no se describió hasta el año 1994,
Gelford obtuvieron por primera vez imágenes que simulaban la
minal del colon que se observa en la colonoscopia óptica o conv
lo largo del capítulo se utiliza de manera sinónima ambos térm
2. Aspectos técnicos de la colonoscopia vir
Situación actual de la colonoscopia v
en el cribado del cáncer colorrectal
María Chaparro Sánchez, Cecilio Santander Vaquero, Lourdes del
fosfatos ha demostrado dejar menos residuos líquid
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elección para la CV por permitir la evaluación de una m
sa. El polietilenglicol debe emplearse en la preparación
logía cardiaca o con insuciencia renal, debido a que n
en el equilibrio hidroelectrolítico, siendo más seguro e
2.2. Espasmolíticos
Los espasmolíticos pueden administrarse antes de la e
nir los espasmos que produce la contracción indeseada
la adecuada distensión del mismo. En EE.UU. suele
mientras que en Europa se emplea habitualmente busc
2.3. Marcaje fecal
La preparación del colon con agentes catárticos es el
molesto para los pacientes. Se han desarrollado método
heces y de los residuos líquidos que permiten minim
limpieza del colon. El marcaje fecal se realiza mediante
ñas cantidades de solución de bario o de contraste io
antes de la realización de la CV; de este modo el contra
se incorpora al contenido intestinal del paciente, favo
ción de los pólipos colorrectales.
2.4. Contraste intravenoso
Situación actual de la colonosco
en el cribado del cáncer
La prevención del cáncer colorrecta
mediante un catéter de goma de pequeño calibre colocado en
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del ano. El paciente debe retener el gas y poner en conocimi
que realiza la insuación el momento en el que comienza a s
ya que esto indica, generalmente, que el colon está bien dis
tensión óptima del colon es imprescindible, ya que los pólipo
desapercibidos para el radiólogo si se encuentran en segme
lapsados.
2.6. Obtención de datos
Una vez distendido el colon se obtienen las imágenes media
con el paciente en decúbito supino y posteriormente en dec
obtención de imágenes en decúbito supino y en prono es es
óptima distensión del colon y para la movilización de residu
pueden ocultar pólipos. Esta maniobra permite distinguir entr
duos fecales sólidos, ya que estos últimos se desplazarán al
ción del paciente.
2.7. Interpretación de los datos
Las imágenes obtenidas mediante TC se transeren a una co
para ser interpretadas por el radiólogo. El empleo de escáner
res y los programas informáticos actuales permiten que el r
visualizar simultáneamente las reconstrucciones en dos dimen
y transversales, y en tres dimensiones, así como la navegac
l d l l d l l i l d l i á d l CC (
Situación actual de la colonoscopia v
en el cribado del cáncer colorrectal
María Chaparro Sánchez, Cecilio Santander Vaquero, Lourdes del
Figura 1. Visualización de pólipos cólicos en la colonoscopia co
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y las mismas lesiones en la colonoscopia virtual (B)
A
B
B
A
Situación actual de la colonosco
en el cribado del cáncer
La prevención del cáncer colorrecta
que la CC, sin la necesidad de que el paciente realice una nu
d l l l i ió d ñ tid d d i
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del colon y con la insuación de una pequeña cantidad de air
mejor tolerada por el paciente que el enema opaco.
3.2. Estudio del colon proximal a una lesión obst
La CV ha demostrado ser útil para la detección de lesiones si
males en los pacientes con carcinomas estenosante del colon.
tes es importante completar el estudio del colon, ya que con m
presentan pólipos y, hasta en un 5% de los casos, carcinomas
3.3. Contraindicación para la realización de la co
óptica (CC) o negativa del paciente
La edad avanzada del paciente o la presencia de comorbilid
hacer que el médico rechace la realización de una CC, a pesar d
te presente síntomas muy sugestivos de tener una lesión cólic
la CV es una alternativa segura para excluir neoplasias del co
En otras ocasiones, el paciente rechaza la realización de un
tener indicación para ello por miedo al dolor, a las complicac
dicación sedoanalgésica. El hecho de que la CV sea una prue
puede descartar la presencia de lesiones importantes en el co
que el paciente la acepte con más facilidad. Una vez que se de
h l CV á b bl l i t
Situación actual de la colonoscopia v
en el cribado del cáncer colorrectal
María Chaparro Sánchez, Cecilio Santander Vaquero, Lourdes del
te consenso entre las distintas sociedades cientícas sob
como una herramienta para el cribado en población as
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como una herramienta para el cribado en población as
Diversas sociedades médicas han publicado sus rec
manejo de las lesiones sugerentes de pólipos y masas
dos con la CV. Los pacientes en los que se hayan ident
pos mayores de 10 mm, o tres o más pólipos mayores
nen indicación de CC para la conrmar los hallazgos
polipectomía. En el grupo de pacientes con una o dos
mm se recomienda seguimiento, realizándose una nuev
sugieren individualizar la decisión en función de disti
paciente, sexo, patologías asociadas, etc.), ya que las le
aunque con poca frecuencia, pueden presentar displa
caso de que no se encuentren lesiones mayores de 5 m
tir la CV en 5 años.
4. Exactitud diagnóstica de la CV parade pólipos y tumores colorrectales
Desde la introducción de la CV se han publicado diver
su exactitud diagnóstica para la detección de pólipos y
mostrando datos muy heterogéneos. Los resultados de
tricos realizados hasta el momento actual se resumen
variabilidad ha motivado la realización de metaanálisi
nocer la verdadera capacidad diagnóstica de la CV y l
i i tit d El á i t t bli
Situación actual de la colonosco
en el cribado del cáncer
La prevención del cáncer colorrecta
Tabla 1. Sensibilidad por pólipo y por paciente de la colonoscopia virtu
l i é i
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multicéntricos
Riesgo de CCR
Sensibilidad por pólipo
n (%)
Sensib
6 – 10 mm > 10 mm 6– 10
Johnson et al. Alto 69 (52) 47 (48) 51 (
Pickhardt et al. Medio 168 (89) 48 (94) 210 (
Cotton et al. Alto 76 (30) 42 (55) 119 (
Rockey et al. Medio 116 (51) 63 (59) 154 (
Johnson et al. Medio 210 (78) 109 (90) 270 (
CCR: Cáncer colorrectal; n: número.
5. Seguridad de la colonoscopia virtual
Los benecios de la realización de una exploración para la det
una enfermedad deben compararse con sus riesgos potencial
se encuentra, en el caso de la CV, la exposición a radiación
procedimiento de radiodiagnóstico debe estar justicado, pond
cio del diagnóstico frente al detrimento que la radiación p
dosis de radiación recibida por la realización de una CV es d
varones y 7 mSv en mujeres, similar a la dosis efectiva de ra
por la realización de un enema opaco Se estima que el riesgo
Situación actual de la colonoscopia v
en el cribado del cáncer colorrectal
María Chaparro Sánchez, Cecilio Santander Vaquero, Lourdes del
nos 2 semanas antes de realizar una CV en aquellos pa
resecado un pólipo
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resecado un pólipo.
6. Coste-eficacia del cribado del cánce
mediante colonoscopia virtual
La relación coste-ecacia del cribado del CCR mediante
debatido y complejo en el que hay que tener en cuent
no sólo el precio de la CV, sino también su exactitud d
ción de los pacientes, el tamaño de los pólipos a partir
una CC, la actitud con los hallazgos extracólicos, etc E
cribado mediante CV es más coste-ecaz que no hace
que hacerlo con la CC. Algunos autores proponen que
de cribado con CV sea más coste-ecaz que con la CC
pacientes debe ser un 15-20% mayor que con la CC, la
debe ser superior al 90% para lesiones mayores de 10
inferior al de la CC.
7. Perspectivas futuras de la colonosc
La CV es una herramienta prometedora para el cribado
quedan por determinar varios aspectos antes de proced
en la población de riesgo medio. En primer lugar es ne
d d li ió d l b i l
Situación actual de la colonosco
en el cribado del cáncer
La prevención del cáncer colorrecta
8. Bibliografía
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Implicación de Atenció
en la prevención del cáncer
La prevención del cáncer colorrecta
Begoña B
1. Introducción
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El cáncer colorrectal (CCR) es una enfermedad de gran magni
gica, que ocasiona una importante mortalidad. Cada año se
España más de 22.000 nuevos casos y más de 13.000 fallecenEsta situación epidemiológica no se corresponde con el cuerpo
tos y posibilidades de intervención que tiene la enfermedad. S
ral la hace susceptible de identicar la lesión precursora, el p
toso, y detectar el cáncer en un estadio temprano, para lo cu
varias pruebas de cribado. A estas posibilidades de intervenci
pruebas cientícas que avalan la ecacia de la detección precola incidencia, a través de la interrupción de la secuencia de pro
noma a cáncer, y la mortalidad de esta enfermedad, gracias a l
de tratamientos ecaces que aplicados en estadios temprano
pervivencia, con respecto a su utilización en la fase clínica del
estas oportunidades de prevención primaria y secundaria ex
disponibilidad de métodos diagnósticos y opciones terapéutic
todo el Sistema Nacional de Salud.
Bajo esta fundamentación, el abordaje del CCR debería
proceso único, global y transversal a lo largo de todos los nive
del sistema de salud, en el que se insertarían múltiples inter
prevención primaria, identicación del riesgo o susceptibilida
la enfermedad, detección temprana de las lesiones precursor
CCR, diagnóstico de conrmación y evaluación de su extensió
Una actuación integradora preventiva diagnóstica y terapéuti
Implicación de Atención Primaria
en la prevención del cáncer colorrec
Begoña Bellas Beceiro y Mercé Marzo Castillejos
abordaje del CCR consigue una relación coste-efectivi
lo hace factible para nuestro sistema sanitario y apor
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utilidad a los ciudadanos, incorporando calidad de vid
En este contexto, la Atención Primaria de Salud (A
rio idóneo para implementar muchas de las interven
CCR, por las características propias de este nivel asistlas personas. Su ámbito de actuación es poblacional, f
que le permite acceder, captar y trabajar con sanos y e
y sintomáticos, individuos, familias y grupos sociale
participación en actividades preventivas y de promoci
ción que se ofrece es longitudinal, a lo lago de la vida
permite mantener diferentes encuentros, realizar segui
de referencia consistentes en el conocimiento de las pe
co centrado en el paciente permite un abordaje global
cuenta su contexto familiar y social, siendo fundament
identicación de riesgos. Los planes de actuación integ
tivas, diagnósticas, terapéuticas, rehabilitadoras y palia
persona se abordan conjuntamente las actuaciones de
y de detección precoz de diversas enfermedades y loca
probada ecacia, aumentando su efectividad y ecienc
La AP es el ámbito de actuación especíco del méd
perl profesional las actividades de educación para la
maria y secundaria, integradas en la práctica asistenci
competencial básica en la atención a las personas.
Un ejemplo de intervención preventiva integrada y d
bl i l AP l P d A ti id d P t
Implicación de Atenció
en la prevención del cáncer
La prevención del cáncer colorrecta
tivas en cáncer y evalúa cada dos años el grado de implem
mismas. En el área de prevención del CCR, el PAPPS establece r
b l l l
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sobre dieta y estilos de vida, clasicación del riesgo de CCR co
va de las personas de alto riesgo, seguimiento colonoscópico de
nomatosos avanzados y cribado del CCR en la población de rie
Conocedores de la importancia de construir el proceso CCR desde una perspectiva multidisciplinar, basado en prue
superando barreras entre niveles asistenciales, la semFYC, la
pañola de Gastroenterología (AEG) y el Centro Cochrane
han elaborado la primera Guía de Práctica Clínica de Preven
nuestro país. La semFYC y la AEG además forman parte de
la Prevención del Cáncer de Colon, constituida por cinco soccas y dos organizaciones no gubernamentales, con el n de
población, a los profesionales de la salud y a las autoridad
la importancia del CCR y promocionar las medidas encami
vención.
La importante implicación de la AP en la prevención de e
levantes para la población podría concretarse, en el caso del C
des dirigidas al conjunto de la población, a la población de rie
la población de riesgo medio.
2. Actuaciones para la prevención primariaen la población general
L i t i d ió i i di i l j
Implicación de Atención Primaria
en la prevención del cáncer colorrec
Begoña Bellas Beceiro y Mercé Marzo Castillejos
nes procesadas (RR = 1,20; IC95%:1,11-1,31) y carnes c
en contacto directo con el fuego, la obesidad (RR=1,30;
t d l bd i l l t b (RR 2 14 IC95% 1 86 2
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todo la abdominal, el tabaco (RR = 2,14; IC95%:1,86-2,
el desarrollo de adenomas colorrectales, y el consumo d
g diarios (RR = 1,41; IC95%:1,16-1,72). Por el contrario,
protector la alimentación rica en bra, frutas y vegetariesgo entre el 16 y el 26%, especialmente para el CC
evidencias son menos consistentes. No obstante, hay q
alimentos forman parte de la dieta mediterránea con b
en la prevención primaria de enfermedades cardiova
parece adecuado abandonar su recomendación en la p
la misma manera, el consumo de leche y productos ldiarios (RR = 0,86; IC95%:0,78-0,94) y una ingesta adec
micronutrientes, como los folatos, calcio y dosis eleva
drían reducir el riesgo de desarrollo de CCR. La realiz
de manera regular es también un factor protector frente
bres (RR = 0,78; IC95%:0,68-0,91) como en mujeres (RR
A pesar de que el ácido acetil salicílico, a dosis de
y durante al menos 10 años, y los antiinamatorios no
rofecoxib, a dosis de 400 a 800 mg diarios, disminuyen
recurrencia de adenomas, sus potenciales efectos adv
gastrointestinales y renales, desaconsejan su utilizació
maria del CCR.
Una vez difundidas estas medidas de prevención p
general, el siguiente paso en la prevención del CCR req
i i di id l d d ll l f d d
Implicación de Atenció
en la prevención del cáncer
La prevención del cáncer colorrecta
hereditarias asociadas al CCR, como la poliposis adenomatosa
drome de Lynch y el CCR familiar. La realización del genog
e l ció del iesgo f ili o e ide tic cl e te
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evaluación del riesgo familiar porque identica claramente
casos de CCR, adenomas o síndromes hereditarios que pred
rrollo de CCR precoz, en los familiares de primer, segundo y
genograma forma parte de la historia clínica de AP y es un indamental de la práctica clínica integral centrada en la persona
este nivel asistencial. La captación de pacientes debe ser activ
aprovechando la actividad asistencial ordinaria en la consu
enfermería y, también, puede ser pasiva captando a los pacien
una valoración de su riesgo de desarrollo de CCR. En ambos
ción se debería ofertar una cita programada para realizar la vadual del riesgo.
Esta evaluación inicial permite clasicar el riesgo de desar
progresar hacia el siguiente estadio de la prevención de esta
presentado por las estrategias de cribado o detección preco
ofertar a los individuos según el nivel de riesgo identicado.
3. Actuaciones para la prevención secundaen la población de riesgo alto
La presencia de alguno de los antecedentes personales o fami
dos anteriormente conere un riesgo elevado para el desarrol
persona evaluada. Desde la AP es fundamental informar a las p
i l d i d t t d i i d l i d ib
Implicación de Atención Primaria
en la prevención del cáncer colorrec
Begoña Bellas Beceiro y Mercé Marzo Castillejos
conrmado el componente hereditario pero persiste u
ción familiar de CCR.
En el resto de los grupos de alto riesgo el cribado y
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En el resto de los grupos de alto riesgo, el cribado y
realizar desde AP. Si el antecedente de riesgo es la hist
de adenomas esporádicos, CCR, colitis ulcerosa con pan
de más de 8-10 años o 15 años de evolución, respectivamCrohn con afectación colónica, el cribado del CCR se re
copia solicitada a una unidad de endoscopia abierta d
tras informar al paciente de los requisitos de preparació
benecios y riesgos, y obtener su consentimiento. Las u
deben disponer de circuitos diferenciados para las prueb
ra que se considera deseable que la demora desde la soliEl informe de la colonoscopia se envía al médico solicita
malizado que incluya los resultados y también las reco
miento en el caso de detectarse hallazgos signicativos.
cindible para que el médico de familia informe adecuad
El seguimiento de los pacientes de alto riesgo con c
negativa para CCR o con hallazgos consistentes en ad
inamatoria intestinal sin displasia, también se puede
guiendo las estrategias propuestas en las guías de prá
lancia de los individuos con adenomas avanzados o m
que la colonoscopia ha sido completa, con intestino bi
pectomía se ha considerado satisfactoria y denitiva, e
médico de familia es evitar los abandonos del seguimie
do de desarrollo de adenomas metacrónicos y la meno
i t i d l i i ó i h d d
Implicación de Atenció
en la prevención del cáncer
La prevención del cáncer colorrecta
4. Actuaciones para la prevención secundaen la población de riesgo medio
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La población de riesgo medio para el desarrollo de un CCR es
por los individuos de 50 años o más sin factores de riesgo asoc
dos con esta enfermedad. El cribado de población de riesgo incidencia de CCR un 20% (RR = 0,80; IC95%:0,70-0,90), si e
cribados es anual, o un 17% (RR = 0,83; IC95%:0,73-0,94) si es b
talidad de la enfermedad disminuye un 16% (RR = 0,84; IC
Existen varias pruebas de cribado, algunas de similar ecacia
CCR o sus lesiones precursoras. Las mejor evaluadas son la p
ción de sangre oculta en heces mediante métodos bioquímicosguayaco (SOHg) o inmunológicos (SOHi) y las técnicas endos
sigmoidoscopia y la colonoscopia. Aunque no disponen de la
de evidencia sobre su ecacia en el cribado del CCR, la aplicac
ra de estas estrategias consigue un mayor benecio que la ause
Las limitaciones de cumplimiento con SOHg han sido supera
todos inmunológicos, que reducen el número de muestras de
y no precisan restricción dietética ni farmacológica, además d
de detección de adenomas avanzados y CCR precoces. Estas
miten recomendar el cribado poblacional del CCR a los indiv
medio de 50 a 74 años, con la prueba de SOH y con periodicid
en los abordajes poblacionales como en los oportunistas debe
la prueba de SOHi y, concretamente, SOHi cuantitativa si el c
cional, para establecer de manera más eciente el punto de c
d d d j di i t L l ió d t b d
Implicación de Atención Primaria
en la prevención del cáncer colorrec
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Dado que en un programa de cribado poblacional
fundamental para hacerlo coste-efectivo, independient
cribado seleccionada, dichos programas deben maxim
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cribado seleccionada, dichos programas deben maxim
ticipación de la población diana. En este sentido, existe
tes de que el modelo organizativo del programa pobl
un determinante fundamental de la participación. Losal médico de AP en el programa, mejoran la participac
dación de cribado efectuada por el médico de familia e
más potentes del cumplimiento, seguido del tipo de pr
da, de manera que las tasas de participación más ele
utilizar la SOHi. La coordinación entre los niveles asi
en el programa y los recursos alternativos aumenta sigticipación, incluidos AP y ocinas de Farmacia. La posi
gar las muestras de SOH en Farmacias ha permitido au
en el programa. También se conoce que la oferta del cri
entrenados, sanitarios o no, aumenta la participación c
ción por carta, que es el método clásico de captación e
cionales.
Prueba de la inuencia del modelo organizativo d
pación son las experiencias piloto de programas poblac
cha en España. El modelo de la Comunidad Autónoma
integra la AP y especializada junto con las ocinas de
a través de un equipo gestor y evaluador del program
blica. La participación alcanzada (42%), empleando
cribado, es la más elevada de las experiencias española
di ñ d l i t d t d l í d
Implicación de Atenció
en la prevención del cáncer
La prevención del cáncer colorrecta
completo diagrama del proceso que incluya los procedimien
y el sistema de información que permita la integración y la di
los registros.
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g
La AP es también el entorno idóneo para la captación o
seno de programas integrados de prevención primaria y secu
PAPPS. La búsqueda activa de casos entre la población conEAP, debe considerarse una actividad complementaria, y
cuando ya esté instaurado un programa poblacional, para fa
yor participación y cobertura del cribado, una mejor relació
dad de la intervención, y facilitar la consecución del objetiv
mortalidad por CCR y mejorar la salud de la población. Pa
importante que esta actividad se incluya en el proceso globadel CCR, lo que permitiría nutrir el sistema de información q
te y rentabilizar la captación de la población diana, así como
de los casos incluidos, favoreciendo su eciencia. No obsta
solo cuatro Comunidades Autónomas desarrollan experienci
bado poblacional del CCR, Cataluña, Valencia, Murcia y Can
tan solo a una población de 200.000 personas, el cribado opla AP constituye actualmente la pieza fundamental para la
CCR en España.
Las guías clínicas recomiendan que los profesionales de
los individuos susceptibles de cribado del CCR de los poten
y riesgos de las diferentes pruebas disponibles. Sin embarg
primera elección en el cribado oportunista es la SOHi, con p
nal, por su mayor sensibilidad, efectividad y cumplimiento
ibl t bié álid l b d SOH d b
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5. Diagnóstico rápido del CCR en indisintomáticos
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En el proceso de abordaje del CCR es necesario garant
subprocesos de atención al individuo con síntomas o
esta enfermedad y a los individuos asintomáticos con rde implantar el subproceso de cribado en población de
La identicación adecuada de los individuos sinto
jetivo facilitar un diagnóstico rápido del cáncer, dismi
transcurre entre la sospecha diagnóstica y el diagnós
tratamiento de la enfermedad. La AP tiene un papel fu
pecha de CCR. El médico de atención primaria debe p
ción mayor información sobre los síntomas y signos
para reducir la demora diagnóstica atribuible al pacie
evidencias consistentes de que el diagnóstico rápido d
nóstico de la enfermedad, es recomendable reducir
atribuible al sistema sanitario para disminuir la incert
el paciente. Para ello, el médico de AP puede optimiz
nóstico a través de una anamnesis dirigida, exploració
y colonoscopia si están presentes síntomas y/o signos
predictivo alto para CCR, para lo que debe disponer
ción preferentes que garanticen la realización de las pr
una demora inferior a 15 días. La adecuación de la in
copia ayudará a una correcta gestión de la demora y p
número de pacientes se benecien del circuito.
Implicación de Atenció
en la prevención del cáncer
La prevención del cáncer colorrecta
3. Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica de preve
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El papel del oncólogo en la era d
del cánce
La prevención del cáncer colorrecta
Pilar García Alfonso, Pedro Pérez-Segu
1. Introducción
El á l l (CCR) h dí i
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El cáncer colorrectal (CCR) representa hoy en día un importa
salud pública, dada su alta incidencia y mortalidad.
En Europa en 2006 el CCR se situó en segundo lugar en cuatras el cáncer de mama y supuso la segunda causa de muerte
el de pulmón.
El cáncer de colon representa en conjunto el 15% de los tum
dos en el hombre con una incidencia en aumento. En España en
ticaron más de 14.500 casos en varones y más de 7.700 en muje
mor más frecuente, si se consideran ambos sexos conjuntamsegunda causa de mortalidad por cáncer, suponiendo 7.500 mu
y 5.400 en mujeres. Es de destacar la tendencia ascendente de in
cáncer en España, detectada en los diferentes registros de tumor
tasa de supervivencia a los 5 años es superior al 50% en ambo
mente se debe a que el diagnóstico se realiza de forma tardía en
casos y a la escasa introducción de programas de prevención dComo ya se ha destacado existe suciente evidencia cientí
de los programas de cribado, en hombres y mujeres entre 50 y
la importancia del apoyo institucional a estos programas, com
desde la propia estrategia nacional del cáncer.
El 20% de los pacientes diagnosticados de CCR tendrá
momento de la consulta inicial y otro 25-50% de los pacientesinicialmente de enfermedad local o localmente avanzada prese
en el futuro De los pacientes en los que inicialmente se descu
El papel del oncólogo en la era del
del cáncer de colon
Pilar García Alfonso, Pedro Pérez Segura e Ismael Herruzo Cabrer
la biología del cáncer ha permitido incrementar la superv
tes e incluso la curación de pacientes con enfermedad m
cirugía de metástasis en el contexto de tratamientos mul
L ti id d ló i h tid
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La actividad oncológica se ha convertido en una e
terapéutica multidisciplinaria. Las decisiones se toman
plinarios entre cirujanos, oncólogos médicos y radiotepatólogos, situación que garantiza la calidad asistencia
la ampliación de otros objetivos como es el seguimient
tar nuevos cánceres, la realización de consejo genético f
de largos supervivientes.
2. Avances quirúrgicos
El tratamiento inicial de de los estadios I, II y III debe
obteniendo buenas cifras de curación de la enfermedad
técnica adecuada y cuidadosa. Como se observa en la t
es proporcional al tamaño y diseminación tumoral.
Tabla 4. Correlación entre TNM, Dukes y supervivencia
TNM Dukes
Estadio I T1 N0 M0
T2 N0 M0
AB1
E t di IIA T N M B2
El papel del oncólogo en la era d
del cánce
La prevención del cáncer colorrecta
La cirugía citorreductora y quimioterapia intraperitoneal e
en desarrollo aplicable en el 3% de los pacientes con cáncer
presentan metástasis peritoneales aisladas. Esta cirugía se ac
elevada morbilidad y puede beneciar a pacientes muy selecc
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elevada morbilidad y puede beneciar a pacientes muy selecc
La cirugía de metástasis hepáticas y pulmonares ha conse
pervivencias en estos pacientes y posibilidades de curación. resección de metástasis hepáticas se han ido ampliando a paci
medad extensas gracias a la ecacia de la quimioterapia y ag
dirigidos a dianas.
3. Quimioterapia adyuvante
El tratamiento adyuvante ha aportado en las últimas décadas
socio-sanitario. La utilización de quimioterapia después de l
cialmente curativa ha contribuido a disminuir las recidivas
supervivencia de estos pacientes. Este benecio está plenam
en pacientes con estadio III pero sigue controvertido en estadrecomienda su utilización en pacientes de alto riesgo. El prim
demostró la ecacia de la quimioterapia adyuvante fue public
y col en 1990 con el esquema 5FU/levamisol. Desde entonces s
distintos tratamientos basados en 5FU con leucovorín o en in
o con uoropirimidinas orales como la capecitabina o el UFT
una reducción del riesgo relativo del recaída en torno al 35%.En la actualidad es tratamiento estándar son los esquemas
b d li l ti l FOLFOX l t di M
El papel del oncólogo en la era del
del cáncer de colon
Pilar García Alfonso, Pedro Pérez Segura e Ismael Herruzo Cabrer
do estudios de adyuvancia con quimioterapia asociada
dianas terapéuticas pendientes de resultados.
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4. Quimioterapia paliativa
En la enfermedad metastásica los avances terapéuticos
seguido doblar la mediana de supervivencia en esta e
cuentra en la actualidad en dos años y por otra parte ha
de respuestas, permitiendo el rescate quirúrgico de m
irresecables y mejorar la calidad de vida.
El esquema clásico de tratamiento ha sido el 5FU, décadas a la combinación con oxaliplatino o con irinotec
via oral mediante uoropirimidinas orales como el UFT
paso fundamental ha sido la introducción de los fárm
terapéuticas (bevacizumab, cetuximab y panitumumab)
la supervivencia global y libre de enfermedad y la tasa
La complejidad terapéutica ha dividido la enfermegrupos: 1) Metástasis resecables, 2) Metástasis poten
3) Metástasis irresecables.
En las metástasis operables, habitualmente hepátic
mer tratamiento debe ser la cirugía. Se acepta el trat
con poliquimioterapia en la mayoría de los casos excep
o de fácil resecabilidad, seguido de quimioterapia adyEn las metástasis potencialmente resecables o con fa
ti d b li i di i t i
El papel del oncólogo en la era d
del cánce
La prevención del cáncer colorrecta
En pacientes con enfermedad irresecable la quimioterapia
ser ecaz en el control de los síntomas, prolongando la superv
libre de progresión y mejorando la calidad de vida.
El esquema de quimioterapia más recomendado es la com
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El esquema de quimioterapia más recomendado es la com
notecan o de oxaliplatino con 5fU en infusión continua o con
orales asociado a un fármaco biológico. En pacientes ancianos cia de órgano pueden recibir tratamiento con monoterapia fun
con uoropirimidinas orales.
Cuando se produce la progresión disponemos de otros es
mioterapia sin resistencia cruzada que asociados a fármacos bi
volver a controlar la enfermedad. Cuando se incrementa la pr
cientes que reciben secuencialmente tres fármacos a lo largo denatural de la enfermedad, se aumenta también la superviven
servada.
5. Radioterapia
La radioterapia tiene un papel fundamental en el tratamient
recto, caracterizado por la elevada tasa de recaídas locoregon
A pesar de la cirugía curativa en el cáncer rectal, el 15-35%
50% en estadío III, de los pacientes desarrollarían una recidiva l
las técnicas modernas quirúrgicas, el porcentaje de recidivas se r
ahí la importancia que ha supuesto la introducción de la radioterperatoria que han reducido drásticamente este porcentaje de r
t d l t l l l l 90% P t l d h dí
El papel del oncólogo en la era del
del cáncer de colon
Pilar García Alfonso, Pedro Pérez Segura e Ismael Herruzo Cabrer
mas preoperatorios, junto a la mejora en las técnicas de t
tos de soporte, han hecho que la RT administrada sea ex
no supongan un aumento de complicaciones de la cirugí
según algunos estudios aumentar el porcentaje de pacie
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según algunos estudios aumentar el porcentaje de pacie
var el esfínter, en tumores rectales bajos.
6. Individualización terapéutica
El mejor conocimiento de la biología de esta enfermed
lización de factores predictivos y pronósticos para inc
tratamiento y su individualización. El más importanteras, factor predictivo negativo de respuesta para la ut
como son el cetuximab y el panitumumab. Dicho g
KRAS, que desempeña un papel clave en la vía de seña
la unión de los factores de crecimiento, la activación
transmisión de una señal intracelular a través de mú
ellas KRAS, que es temporalmente activada, promovielular. Determinadas mutaciones, las más frecuentes e
conducen a una activación constitutiva de la señal a
necesidad de la estimulación de EGFR. Los estudios. E
gatoria su determinación para utilizar dichos fármacos
Otros factores predictivos recomendados en la práct
smos del gen UDP-glucuroniltransferasa 1A1 (UGT1A1dehidrogenasa (DPYD), y de TYMS y MTFHR, y de (XR
El papel del oncólogo en la era d
del cánce
La prevención del cáncer colorrecta
aplicación de tratamientos antineoplásicos tras la cirugía pa
posibilidades de curación lo más altas posibles en aquellos ca
diagnóstico se haya producido de manera precoz y, en aquel
en situación avanzada, obtener la mejor paliación posible mejo
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, j p p j
de vida y las expectativas de supervivencia de los pacientes a
A pesar del aspecto puramente terapéutico que conlleva laoncólogos en el campo del cáncer colorrectal, no debemos olvi
de incorporarnos a aspectos puramente preventivos y/o de
coz; a este respecto podríamos centrarnos en 2 tipos de situac
sobre el propio paciente afecto de cáncer colorrectal que asisti
consultas y, por otro lado, el asesoramiento a sus familiares m
En cuanto al primero de los puntos, es importante recordar q je de pacientes (entre un 5 y 10%) que ya han desarrollado un c
están en riesgo de padecer un segundo tumor en el resto del co
su vida. Es obvia, por tanto, la importancia que tiene el oncólo
este paciente en fomentar un seguimiento endoscópico periódic
En relación con el segundo de los puntos son varios los aspe
oncólogo juega un papel fundamental en la prevención del cáncprimer lugar, en la identicación del riesgo o susceptibilidad fa
esta enfermedad (hemos de recordar que entre un 5 y un 7% de t
cáncer colorrectal son claramente hereditarios pero que, adem
hasta un 25% de agregaciones familiares, o lo que es lo mismo,
mento de riesgo pero en los que no se objetiva un claro patrón h
La identicación del riesgo nos permitirá, por un lado, acoma de cribado más idóneo en ese nivel de riesgo y, por otro,
d d C j G éti i li d ll f ili
El papel del oncólogo en la era del
del cáncer de colon
Pilar García Alfonso, Pedro Pérez Segura e Ismael Herruzo Cabrer
como el programa correspondiente de diagnóstico precoz
diendo de la organización sanitaria de cada comunidad
deberá ser remitido a su médico de atención primaria o
En segundo lugar, un aspecto clave en la prevenci
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g g p p
es promover unos hábitos de vida saludables. Maniob
tas equilibradas ricas en bra y pobres en grasas, evifumar, etc., deben ser promovidas no sólo en los pac
sino en toda la población.
En conclusión, en la actualidad, el papel del oncó
exclusivamente un terapeuta a convertirse también e
prevención, identicando personas sanas de riesgo y p
hábitos que reduzcan el riesgo de padecer un cáncer detectarlo de la manera más precoz posible.
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Implicación de Enfermería en la
del cáncer
La prevención del cáncer colorrecta
María Teresa Ocaña y A
1. Introducción
El cáncer colorrectal (CCR) es un problema que nos conciern
ió d di h t j l f d t l t t
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prevención de dicho tumor, ejercen un papel fundamental tanto
fesionales del sistema sanitario como determinados agentes soc
respecta a los primeros, existe un acuerdo unánime en que el a
multidisciplinar. En este contexto, es donde los profesionales de
den desempeñar una labor fundamental, aunque hasta ahora es
llada. En este capítulo se presenta la experiencia del Hospital Cl
en la implementación de dos nuevos modelos asistenciales para l
CCR: la consulta de cribado para la prevención del CCR en pobmedio, y la clínica d’Alt Risc de CCR (CAR-CCR). En ambos ca
desempeña un papel central. El análisis de los resultados que d
gan va a permitir establecer la validez y oportunidad de los m
recomendar su extensión y aplicación en nuestro medio.
2. Consulta de cribado en población de rie
Los programas poblacionales de cribado del CCR están dirigid
a la población de riesgo medio, es decir: personas asintomáti
50 años y sin antecedentes personales ni familiares de esta n
chos programas, la enfermera puede desempeñar tres grande
1.a Explicar mediante sesiones informativas el funcionamien
las acciones que se van a llevar a cabo; estas sesiones está
Implicación de Enfermería en la prev
del cáncer colorrectal
María Teresa Ocaña Bombardó y Anna Serradesanferm Fábregas
(gura 1). Asimismo, y según el resultado de la co
te, derivar a estas personas a los profesionales del
corresponda, de acuerdo con los protocolos previ
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Figura 1. Prueba de detección inmunológica de sangre oculta
Las actuaciones especícas de la enfermera en la con
lizan en dos visitas consecutivas. En la primera de ellas
la persona a quien previamente se le ha comunicado por
do de la prueba de cribado ha sido positivo. En este primra debe transmitirle tranquilidad a la persona, y explica
d d i t t t d
Implicación de Enfermería en la
del cáncer
La prevención del cáncer colorrecta
ne realizarse una colonoscopia con el n de averiguar la causa q
la positividad de la PDSOH. Para ello, se le solicita el pertinente
informado, se evalúa si existe alguna patología que contraindiqu
le pregunta la medicación que está tomando por si fuera necesa
édi i j di l d
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médico prescriptor para que ajuste o modique alguna pauta d
enfermera representa el primer eslabón profesional del progmantiene un primer contacto y seguimiento con el paciente h
diagnóstico nal. Por tanto, es importante que se establezca una
anza entre ambos.
En esta primera visita también se facilita la solución ev
preparación intestinal. Aquí, la enfermera debe ser convincen
manera comprensible y precisa las instrucciones para obtenelimpieza del colon. Es importante hacer hincapié en este pun
limpieza del colon va a depender un resultado óptimo o no de
La enfermera también explica durante la visita las principale
nes higiénico-dietéticas generales para la prevención del cánc
En una segunda visita, tras la realización de la colonoscop
evaluar los informes de endoscopia y de anatomía patológiatiende de nuevo al paciente y le comunica el resultado con p
bles. En aquellos casos en los que se establezca el diagnóstico
mas colorrectales u otras patologías especícas, los hallazgos
siempre se habrán comentado con anterioridad con el resto de
les integrantes del programa de cribado, con el n de consens
de tratamiento y/o seguimiento más adecuada. En la mayoresta actuación está completamente establecida en el pertinen
ib d Si b d i ti t i
Implicación de Enfermería en la prev
del cáncer colorrectal
María Teresa Ocaña Bombardó y Anna Serradesanferm Fábregas
ulterior tratamiento de estos pacientes. Por el contrario
en los que se ha establecido el diagnóstico de adenom
toria intestinal u otras patologías no neoplásicas, es la
nica el resultado y la recomendación de seguimiento q
t t l i t d d lt b
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concretamente, los pacientes con adenomas de alto y ba
al médico de Atención Primaria con un informe en eintervalo en el que debe repetirse la colonoscopia, mien
que se ha establecido el diagnóstico de una enfermedad
son dirigidos al médico especialista o de Atención Prim
de la misma. Finalmente, las personas con un síndrome
en la CAR-CCR.
En resumen, en esta consulta de cribado la enfermpersonalizada las medidas de prevención secundaria
das a la situación de riesgo de un determinado individu
ejerce una acción de refuerzo con el n de garantizar la
estrategias propuestas.
Por último, pero no por ello menos importante, la en
un papel fundamental en la investigación. En este sentdesarrollo de proyectos de investigación especícos d
enfermera sea una pieza clave ya que en el transcurso
privacidad necesaria, puede promover la participació
tención de la información necesaria. Si la enfermera h
ción de conanza, puede sopesar perfectamente en qué
ta es más conveniente solicitar a la persona su colabor
Implicación de Enfermería en la
del cáncer
La prevención del cáncer colorrecta
Tabla 1. Niveles de asistencia en las CAR-CCR
CAR-CCR 3.o nivel (Hospital de 3.o nivel):
• Realización de medidas de consejo genético
• Realización de técnicas diagnósticas o terapéuticas complejas
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g p p j
CAR-CCR 2.o nivel (Hospital de 2.o nivel):• Cribado/vigilancia endoscópica que requiere de una periodicidad inferi
• Realización de técnicas diagnósticas o terapéuticas convencionales
CAR-CCR 1.o nivel (Atención Primaria):
• Cribado/vigilancia endoscópica que requiere de una periodicidad igual
a 5 años
Los individuos evaluados en la CAR-CCR pertenecen a un
tes grupos:
• Familias con síndromes polipósicos: poliposis adenomatos
o atenuada, síndrome de Gardner, síndrome de Turcot, poal gen MYH, síndrome de Muir-Torre, síndrome de Peutz-
sis juvenil y poliposis hiperplásica.
• Familias con cáncer colorrectal hereditario no polipósico
Lynch.
• Familias con cáncer colorrectal familiar.
• Pacientes a los que se han extirpado adenomas colorrectal
Se trata de un modelo organizativo con unos protocolos
Implicación de Enfermería en la prev
del cáncer colorrectal
María Teresa Ocaña Bombardó y Anna Serradesanferm Fábregas
lugar, explica el motivo de la visita y los objetivos de l
damental que la persona comprenda la nalidad de t
importancia de que se conozcan todos los datos que ha
el riesgo y, en consecuencia, las medidas preventivas m
nuación recoge la historia familiar y personal a travé
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nuación recoge la historia familiar y personal a travé
árbol genealógico («pedigree») (gura 2). Se hace conslos familiares de tercer grado de parentesco en línea as
te, si es posible. De todos los casos con cáncer o pólip
estadio, edad del diagnóstico, tratamiento efectuado y
portante obtener la conrmación diagnóstica del mayo
lo que es necesaria la obtención de informes médicos o
ca de los mismos. Por otro lado, es conveniente explicaner este árbol genealógico actualizado ya que la aparic
CCR o neoplasias asociadas en su familia o en él mism
la actitud preventiva recomendada en un momento da
Figura 2. La estratificación del riesgo se basa en la realizaci
(pedigree)
80 75
69
80 75Uterine 55
6063Colon 45
Implicación de Enfermería en la
del cáncer
La prevención del cáncer colorrecta
Una vez recogida la información mencionada se expone
colorrectal y, en función de la agregación familiar (cumplimie
nados criterios clínicos), se introducen conceptos como gen, m
cia dominante o recesiva y síndrome hereditario.
Si la familia cumple los criterios clínicos de Amsterdam II o
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Si la familia cumple los criterios clínicos de Amsterdam II o
2), se redacta una carta para gestionar la recuperación del blodel tumor del familiar afecto más joven, con el n de poder e
dios moleculares pertinentes que permitan establecer el diagn
sible síndrome de CCR hereditario. Por otro lado, en la mayo
función del grado de parentesco y de la edad de la persona
solicita una primera colonoscopia. Por último, al nalizar la
porciona la documentación que refuerza toda la informaciócomo un número de teléfono y una dirección de correo electró
para que pueda consultar cualquier duda que le surja.
Tabla 2. Criterios de Amsterdam II y criterios revisados de Bethesda
Criterios de Amsterdam II
1. Tres o más individuos con CCR o tumor asociado al síndrome de Lyn
intestino delgado, uréter o pelvis renal), uno de ellos familiar de pr
los otros dos, y
2. afectación de 2 generaciones consecutivas, y
3. un caso, como mínimo, diagnosticado antes de los 50 años, y
4. exclusión del diagnóstico de poliposis familiar y
5. conrmación de los diagnósticos con informes anatomopatológicos
Criterios de revisados de Bethesda
Implicación de Enfermería en la prev
del cáncer colorrectal
María Teresa Ocaña Bombardó y Anna Serradesanferm Fábregas
Otra de las labores de la enfermera de la CAR-CCR
de la base de datos. Toda la información en relación al
lógico y a la recogida de información de las familias
genéticos, informes endoscópicos, anatomía patológica
base de datos. Se trata de un instrumento de trabajo in
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base de datos Se t ata de u st u e to de t abajo
mentar de manera sistemática, estructurada y de fácilmación de las familias identicadas y en seguimiento,
principal responsable de su gestión.
Por otro lado, con el objetivo de dar a conocer la e
especícos para la prevención del CCR en los indivi
familiares de esta neoplasia, la enfermera lleva a cabo
tivas dirigidas a los familiares de pacientes intervenidel propio hospital. En estas sesiones, en primer lugar se
cómo se desarrolla, a qué se debe que el hecho de tene
res de este tumor aumenta el riesgo de padecerlo, y po
pruebas disponibles para la detección precoz. Al naliz
tivas, se les ofrece a los familiares la posibilidad de d
una primera consulta de evaluación y estraticación deque se podrá establecer de forma individualizada la est
adecuada en cada situación. Se les facilita también tod
cesaria para reforzar las explicaciones.
Una de las actuaciones más relevantes de la enferm
su participación en el programa de vigilancia de pacie
mas colorrectales. El objetivo de este programa es opendoscópico de los pacientes a los que se ha detectado
l t l t bl l i t l á d d
Implicación de Enfermería en la
del cáncer
La prevención del cáncer colorrecta
práctica clínica vigentes, en función del número, tamaño e h
pólipos; y 5) entrega al paciente de dicho informe clínico jun
me de anatomía patológica.
La revisión sistemática de las colonoscopias realizadas e
endoscopia también permite la detección de personas con sínd
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p p p
cos y su posterior adhesión a la CAR-CCR.Para concretar y resumir el papel de la enfermería en est
asistenciales de consultas, podemos decir que: los profesionale
están totalmente implicados en todas las intervenciones rela
prevención primaria y secundaria del CCR; ejecutan y gestion
procesos asistenciales, formativos y de investigación que se
dichas consultas, y actúan como persona de referencia para ladida en las mismas. Todo ello refuerza el concepto de que en l
cáncer de colon, al igual que ocurre en muchos otros procesos
ble un abordaje multidisciplinar.
4. Bibliografía
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tells A. Programas de cribado del cáncer colorrectal en
riesgo medio en la Unión Europea y España. Gastroentero
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i l t i l f f l lt bl d i f l t l
Implicación de Enfermería en la prev
del cáncer colorrectal
María Teresa Ocaña Bombardó y Anna Serradesanferm Fábregas
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p p g
Francis Group; 2005.7. Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica de
colorrectal. Actualización 2009. Guía de práctica clí
ción Española de Gastroenterología, Sociedad Esp
Familia y Comunitaria, y Centro Cochrane Iberoam
ma de Elaboración de Guías de Práctica Clínica en
vas, desde la Atención Primaria a la Especializada8. Balaguer F, Llach J, Castells A, et al. The European p
teness of gastrointestinal endoscopy guidelines co
access endoscopy unit: a prospective study. Alimen
21:609-13.
La detección precoz del cáncer colorrect
primordial de la Asociación Española contr
La prevención del cáncer colorrecta
Isabel Oriol, Cristina López-Ibor , Beatriz García-Lomas, María Teresa Gónz
1. Quiénes somos
La Asociación Española contra el Cáncer (aecc) es una organiz
mental, sin ánimo de lucro, declarada de utilidad pública, que tr
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de existencia sigue mirando hacia el futuro.
Somos una organización cercana a las personas, los enfermo
familia: tenemos presencia en las 52 provincias de España, y
localidades.
Somos un referente social en la lucha contra el cáncer, que act
el esfuerzo colectivo de todos los implicados: pacientes, fam
rios, socios, profesionales, empresas, Administración...Somos una organización de voluntarios, gestionada profesional
bajo los principios de máxima calidad y transparencia. Contam
14.000 voluntarios, más de 109.000 socios y 700 profesionales. M
nuestros gastos son gastos generales.
120.000
100.000
80.00071.475
83.792
Figura 1. Número de socios
La detección precoz del cáncer colorre
primordial de la Asociación Española c
Isabel Oriol Díaz de Bustamante, Cristina López-Ibor, Beatriz GarcMaría Teresa González Pérez y Leticia Moral Iglesias
Somos una organización independiente. No dependem
ción ni de la Industria. Nuestras actividades se nanci
taciones de socios y simpatizantes. Las subvenciones pie
de nuestros ingresos (12,3% en 2008).
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Gastosgenerales4,71% Voluntariado
5,17% In
Psicología a12,15Prevención14,46%
Diagnósticoprecoz
14,58%
Captación de fondos22,94%
Figura 2. Gastos por programas (año 2008)
Donaciones y legados8,80%
Lo
Actos públicos,patrocinadores
y diversos16 61%
Figura 3
La detección precoz del cáncer colorrect
primordial de la Asociación Española contr
La prevención del cáncer colorrecta
Nuestra misión es luchar contra el cáncer, liderando el esfuerz
para disminuir el impacto causado por esta enfermedad, y mejo
personas.
Nuestros valores son:
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• Unidad y cohesión.• Responsabilidad y compromiso.
• Vocación de ayuda y servicio.
• Transparencia.
• Profesionalidad e integridad.
• Eciencia.
• Dinamismo.• Independencia.
2. Qué hacemos
Las líneas estratégicas de actuación de la aecc son:
• Informar y concienciar a la población general y líderes de o
importancia de la prevención primaria del cáncer foment
vida saludables y la participación en programas de detec
cáncer, avalados por criterios cientícos. Hace años lideramción de los programas de detección precoz del cáncer de
t d i d t f d i d l
La detección precoz del cáncer colorre
primordial de la Asociación Española c
Isabel Oriol Díaz de Bustamante, Cristina López-Ibor, Beatriz GarcMaría Teresa González Pérez y Leticia Moral Iglesias
en algunas Comunidad Autónomas. A nales de 20
ciarlas como forma de exigir a la Administración S
responsabilidad con los pacientes con cáncer avanz
• Fomentar la investigación para: contribuir a conocer e
sas y el comportamiento del cáncer y su aplicación
5/13/2018 Serie Ciencias Biomédicas. La prevención del cáncer colorrectal en España - slidepdf.com
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vención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de
estructura cientíca estable en nuestro país, base de
llada. A través de nuestra Fundación Cientíca n
dotaciones económicas del sector social para un ún
gación: 1.200.000 €. En 2009, además de otras actua
do dos proyectos de este tipo.
• Movilizar a la sociedad civil e inuir en los responsade opinión, para garantizar que nuestro país dispo
dios para el abordaje del cáncer, que estos se utiliz
eciente, y que los pacientes reciben un tratamient
lizado, el más adecuado a su caso.
3. Por qué la detección precoz del cáncolorrectal
Por más que desde algunas instancias se siga cuesti
cribado poblacional del cáncer de colon, las evidenc
pertinencia y el coste-efectividad de las campañas de deteccolon en población de riesgo medio: los mayores de 50 año
El á d l t (CCR) l t d
La detección precoz del cáncer colorrect
primordial de la Asociación Española contr
La prevención del cáncer colorrecta
• Establecer un organismo central que invite personalmente
tes al cribado poblacional.
• Asegurar la máxima participación e incidir en los grupos s
más bajos.
• Establecer controles de calidad.
F l l i li d
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• Formar al personal implicado.
• Financiar estudios para desarrollo y evaluación de prog
ción.
• Establecer una red paneuropea Contra el Cáncer Colo-rec
Por si todo ello no fuera poco:
• En España el CCR es la segunda causa de muerte por cánce
ambos sexos, siendo la tercera causa de muerte por cáncer
y la segunda en las mujeres.
• En España la incidencia y mortalidad por CCR continúan aum
de que existen ya métodos efcaces para detectar precozmente
Próstata
Vejiga
13.212
14.477
Figura 4. Incidencia anual del cáncer en España (2003)
La detección precoz del cáncer colorre
primordial de la Asociación Española c
Isabel Oriol Díaz de Bustamante, Cristina López-Ibor, Beatriz GarcMaría Teresa González Pérez y Leticia Moral Iglesias
En la actualidad, la supervivencia a los 5 años de los d
no alcanza el 50%, debido a que, por falta de program
un elevado porcentaje se diagnostica en estadios en l
diseminado (estadio 4, con una tasa de supervivencia
gramas de detección precoz permitiría que los casos de CCR
i i i l l á d l 85% j ú
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iniciales, en los que se cura más del 85%, y mejor aún qu
paran pequeñas lesiones en el colon, que dejadas evolu
más de un 10% de los casos.
12.000
10.000
8.000
6.000
4.000
2.000
01980
TotalHombresMujeres
1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 199
Figura 5. Mortalidad por cáncer de colon y recto en España (E
Los métodos de detección precoz del cáncer de colon son
(incluso más que otros programas de detección precoz
La detección precoz del cáncer colorrect
primordial de la Asociación Española contr
La prevención del cáncer colorrecta
(esperada) generalización de los cribados poblacionales o pe
por esperar a la vericación de la ecacia y el coste/beneci
mas de cribado poblacional.
Antes de la constitución de la Alianza para la prevenció
colon, sólo en tres Comunidades Autónomas se habían realizado
de detección precoz con un número elevado de población cr
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Galicia
AsturiasCantabria
PaísVasco
NavarraLa Rioja
Aragón
Cat
ComunidadValenciana
MurciaAndalucía
Castilla-La Mancha
Castilla y León
Madrid
Extremadura
Islas Canarias
Melilla
Ceuta
Figura 6
de detección precoz con un número elevado de población cr
Valencia y Murcia. En Canarias también se habían realizado es
lados.
La detección precoz del cáncer colorre
primordial de la Asociación Española c
Isabel Oriol Díaz de Bustamante, Cristina López-Ibor, Beatriz GarcMaría Teresa González Pérez y Leticia Moral Iglesias
ciamos con 300.000 € un estudio de investigación multi
precoz del cáncer de colon-recto, «Cribado de cáncer de co
riesgo intermedio: estudio multicéntrico, aleatorizado y
compara la prueba de detección de sangre oculta en heces
nológico y la colonoscopia», y cuyo objetivo principal e
del cribado de dos técnicas para la detección de cánc
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del cribado de dos técnicas para la detección de cánc
mas avanzados en la primera ronda de cribado, para
ticos de 50-74 años de edad, sin antecedentes perso
CCR.
Tenemos fundadas esperanzas en este estudio, que
Castells, se está llevando a cabo en varios de los grand
Los resultados contribuirán sin duda a reforzar la esta
gramas de cribado poblacional del cáncer de colon-rec
La aecc había decidido ya centrar sus esfuerzos, en m
nitaria, en la solicitud a los responsables sanitarios de prog
tinados a la población de riesgo medio (mayores de 50 añ
dó la oportunidad de unirnos a la Alianza para la detecció
colon.
4. Por qué la Alianza para la prevencidel cáncer colorrectal
¿Cabe una forma mejor de trabajar para la implantaciónal del cáncer de colon recto en población de riesgo
La detección precoz del cáncer colorrect
primordial de la Asociación Española contr
La prevención del cáncer colorrecta
La pertinencia y factibilidad de las acciones solicitadas hizo que
los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas hici
compromiso de implantar programas de cribado poblacional en po
medio.
Confamos en que las Consejerías de Sanidad y Servicios de
sus compromisos, y los programas de detección precoz del cánc
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sus compromisos, y los programas de detección precoz del cánc
ya una realidad en toda España. Cuando este sueño se cumpl
la Alianza trabajará para aumentar la participación en los progra
poblacional, y mejorar la calidad y efectividad de estos, pero
próximo.
Galicia
Asturias
Cantabria
PaísVasco
NavarraLa Rioja
Aragón
Cat
ComunidadValenciana
MurciaAndalucía
Castilla-La Mancha
Castilla y León
Madrid
Extremadura
Previsi
Figura 6
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Europacolon España: al servicio de los
La prevención del cáncer colorrecta
Ángel
Ayudar a las personas que sufren la enfermedad y evitar que
lo mismo: en estos dos objetivos se resume la losofía de la a
cientes europacolon España. Fundada en el año 2006, forma p
nización europacolon (a nivel europeo) que nació dos años an
vo de concienciar sobre el cáncer colorrectal e involucrar a tod
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en la lucha contra la enfermedad.
En este «corto» tiempo de existencia en España la Junta
asociación ha trabajado en diferentes proyectos, todos ellos re
nes con los que nació, que se resumen en:
• Fomentar, desarrollar y promover sin ánimo de lucro, la mej
de vida y el bienestar de las personas que padecen cánce
como obtener y difundir, la máxima y más actualizada info
enfermedad, tanto en materia de prevención (riesgos), detec
tomas) tratamiento y control, en los aspectos clínicos o expe
• Favorecer las relaciones con sociedades médicas y colectiv
relacionados con el cáncer colorrectal y especialidades asoramiento en lo relativo a este tipo de tumor a todo tipo
públicos y privados de cualquier demarcación territorial,
nacional, con especial atención a los responsables de la en
ción e investigación.
• Favorecer y estrechar las relaciones de información y com
a personas afectadas por cáncer colorrectal como a sus famnidad cientíca médica, investigadores, sociedades profesi
f é ti i l i tit i úbli l
Europacolon España: al servicio de lo
Ángel Gracia y Carlos Hué
• Promover actividades formativas e informativas p
cación con el n de aumentar el conocimiento sobr
Para el desarrollo de sus actividades y el asesoram
nos médicos, europacolon España cuenta con un com
rado por el doctor Josep Tabernero, constituido por u
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nar de especialistas relacionados con el abordaje del
son:
• Dr. Javier Sastre, Oncólogo, Madrid.
• Dr. Jaime Feliú, Oncólogo, Madrid.
• Dra. Pilar García Alfonso, Oncóloga, Madrid.
• Dr. Andrés Cervantes, Oncólogo, Valencia.
• Dr. Eloy Espín, Cirujano, Barcelona.
• Dr. Eugeni Canals, Radioterapeuta, Girona.
• Dr. Antoni Castells, Gastroenterólogo, Barcelona.
• Dr. Joan Salo, Gastroenterólogo, Barcelona.
• Dr. Alberto Mata, Cirujano, Madrid.• D.a Concha Vila, Enfermera, Madrid.
Una mirada sobre la sociedad
El primer trabajo que se hizo público de europacolon dio a conocer como asociación fue una encuesta socio
i t l ñ l t í b l f d d
Europacolon España: al servicio de los
La prevención del cáncer colorrecta
40% de la población creía que el cáncer colorrectal es una pato
mente masculina.
Ya se sabe que es uno de los tumores con más posibilidade
y, de hecho, la forma de prevención que los españoles menc
espontánea más habitualmente en la encuesta es la dieta alim
una vez sugeridas posibles respuestas, la realización de prueba
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pa el primer lugar entre las medidas preventivas.
Desde entonces y hasta hoy, europacolon España realiza
trabajo de información sobre las posibilidades de prevención
dad, bien mediante cambios en los hábitos de vida, bien insis
consulte al médico ante cualquier síntoma y, por supuesto, apo
iniciativas cuyo objetivo sea la prevención y la detección pr
colorrectal. Es de recibo decir que durante todo este tiempo d
mos contado con el apoyo de los profesionales para el desarr
actividades y que la Sociedad Española de Oncología Médic
Tratamiento de Tumores Digestivos han dado respuesta en t
las necesidades de la Asociación.
Conscientes del largo camino que queda por recorrer, euroconfía en que su trabajo y el de todas las asociaciones que ded
zos a luchar contra la enfermedad dé sus frutos y en un futur
mos tener datos de supervivencia muy superiores a los actual
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Aspectos médico-legales re
con el cáncer
La prevención del cáncer colorrecta
Santiago Delgado, Fernando Bandrés, Juan Diego Morilla
El incremento en el número de reclamaciones medicas en Esp
mos años es un hecho indiscutible y creciente y, en el mom
alcanzado niveles realmente importantes. Tal como se consta
de Bello-Janeiro de 2009, sobre la responsabilidad civil del méd
sabilidad patrimonial de la administración sanitaria, en los ú
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el número de demandas se ha multiplicado por cuatro y las pó
han aumentado su coste un 200 por 100. Según el análisis
2.000 sentencias por el mismo autor el número de reclamac
estaría en torno a las 100.000 anuales.
Dentro de las múltiples causas que explican este increm
enumerar las siguientes:
1. Procedimientos médicos más complejos (cirugía microin
tecnológicos sosticados).
2. Avances técnicos que implican mayores expectativas de
3. Ejercicio profesional de una medicina más despersonaliz
4. Mejor formación e información de pacientes y usuarios.
5. Papel más relevante de los medios de comunicación.6. Aumento de la frustración personal e impotencia si la
enfermedad es desfavorable.
7. Utilización de las reclamaciones como «línea de negocio
8. Presencia de abogados no especializados en asuntos san
9. Creciente judicialización social.
10. Proliferación indiscriminada de los peritos médicos.
Los riesgos clínicos o médicos inherentes al acto sanitario de
Aspectos médico-legales relacionado
con el cáncer colorrectal
Santiago Delgado Bueno, Fernando Bandrés Moya, Juan Diego M
El objetivo de este capítulo, dedicado al cáncer co
tanto, analizar los dos aspectos más frecuentes que m
reclamaciones en la actividad sanitaria, y que son: el
tico de la enfermedad, y los problemas derivados de
mado.
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1. Retraso en el diagnóstico de cánceEstudio descriptivo del Proyecto deCompartidos de la Asociación ameaseguradoras médicas (PPIA: The PAssociation o America, 2008)
Desde el año 1985, la Asociación americana de asegurad
nada PPIA en sus siglas inglesas, dispone de la mayor
tigación de malas prácticas médicas que se dene co
Compartidos. Esta base de datos contiene información
240.000 demandas y pleitos médicos y dentales.
El Proyecto de Datos Compartidos de la PIAA, qu
maciones relacionadas con el CCR, editado en el año
mandas por cáncer colorrectal cerradas, en el periodo
les, 705 han sido resueltas e indemnizadas.
La edad de los pacientes incluidos en el Proyecto
abarca desde recién nacidos y hasta 99 años. La edad mmediana de 51 años de edad. El pequeño intervalo de la
l di d t ib i b bl t l i
Aspectos médico-legales re
con el cáncer
La prevención del cáncer colorrecta
Tabla 1. Reclamaciones de cancer de colonorectal por grupo de edad
EdadReclamaciones
cerradas
Reclamaciones
pagadas
<20 35 5
20-29 59 25
30 39 192 66
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30-39 192 66
40-49 268 105
50-59 462 180
60-69 460 198
70-79 212 78
80-89 54 16
90-99 18 2
Desconocido 106 30
Total 1.866 705
Datos del Proyecto PIAA de 1985-2006.
* Total de la indemnización media no incluye las reclamaciones de edad desconocida.
Reclamaciones del proyecto por edad del paciente
EdadReclamaciones
pagadas
Porcentaje
del total*
<20 5 0,71%
20-29 25 0,45%
30-39 66 9,40%
40-49 105 14,9%
Aspectos médico-legales relacionado
con el cáncer colorrectal
Santiago Delgado Bueno, Fernando Bandrés Moya, Juan Diego M
Como muestra la gura 1, los internistas fueron lo
dados en las causas por cáncer colorrectal, representa
demandas y el 33,2% (55.160.462 $) de todas las indemn
siguieron los cirujanos generales, con el 27% de las de
indemnización de los cirujanos generales sólo represe
19,3% (32.138.273 $) de todas las indemnizaciones pag
A i t d á l t l
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Aunque existen casos de cáncer colorrectal que cursanlos síntomas de la enfermedad descritos con más frecue
hábito intestinal, bien diarrea o estreñimiento; sangre en
pérdida de peso inexplicable y dolor abdominal. Los sín
pendiendo de la localización del tumor en el colon. Como
derecho es anatómicamente más ancho lo que permite, e
tumores de esa localización crezcan lentamente antes d
mas. Por el contrario, el colon izquierdo es más estrecho
ubicación suelen inducir síntomas pseudos-obstructivos,
testinal y molestias abdominales. La presencia de sangre
más compatible con lesiones distales del colon izquierdo
En el estudio PIAA (ver gura 2), que incluye tod
cientes en las que se registra más de un síntoma com
los síntomas más frecuentes son el sangrado anal y el d
y 25,8% del total, respectivamente).
2010 9 7 7 3 2
Figura 1. Número de reclamaciones por demandado
Aspectos médico-legales re
con el cáncer
La prevención del cáncer colorrecta
Tabla 2
Núm.
demandas
%
demandas*
Edad media
de paciente
Pago
indemniz
medio
Medicina interna 129 37 55,5 530.49
Práctica general y de familia 71 20 52,4 452.36
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Pérdida de peso
Figura 2. Síntomas presentes
Gastroenterología 43 12 54,5 519.22
Radiología 26 7 52,6 451.15
Corporaciones 21 6 49,5 379.12
Cirugía General 20 6 55,9 440.40
Otra 10 3 — 433.28
Cirugía de colon y recto 9 3 54,2 294.38
Hospitales y clínicas 7 2 53,5 505.00
OB/GIN 7 2 51,6 708.03
Otras especi. quirúrgicas 3 .009 54,0 61.667
Especialidades no médicas 2 .006 64,5 875.00
Total 348** 100% 59,7 470.84
* Todos los números están redondeados hacia la cira entera más cercana.
** En algunos casos, más de un médico estaba unido a una demanda.
Aspectos médico-legales relacionado
con el cáncer colorrectal
Santiago Delgado Bueno, Fernando Bandrés Moya, Juan Diego M
En la gura 3 se exponen los hallazgos iniciales de
el 28% de los casos se describe una masa palpable, y e
ta en heces positiva. En un elevado número de demand
se arma que no se puede encontrar ningún dato clíni
antes del desarrollo del cáncer colorrectal.
Como se puede ver en la gura 4, el diagnóstico d
establece mediante diversas pruebas En la mayoría de
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establece mediante diversas pruebas. En la mayoría de
lizó una colonoscopia. Otros procedimientos más infre
cáner y la sigmoidoscopia.
Si se analizan las pruebas diagnósticas utilizad
moidoscopia y escáner) comparando con los grupos d
(40-49, 50-59 y 60-69 años), el estudio muestra que en
prendido entre 50-59 años se utiliza más frecuentement
método diagnóstico para identicar el cáncer colorrect
El retraso en el diagnóstico se registra en 654 demand
citar múltiples motivos. La primera causa de retraso e
al fracaso en realizar los procedimiento de cribado y v
en 106 casos (16% del total). En el diagrama siguiente
las causas principales de retraso en el diagnóstico y e
sin ningún retraso registrado.
Otros
Anemia
Figura 3. Detecciones iniciales
Aspectos médico-legales re
con el cáncer
La prevención del cáncer colorrecta
CTScan
Colonoscopia
Figura 4. Procedimiento identifcación del cáncer por rango de edad
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p
Sigmoidoscopia
Frecuencia (casos)
0 5 10 15 20 25 30 35 40
60-69 50-59 40-49
106
93
544137
34
34
3433
29 11
Figura 5. Retraso en diagnóstico por demandado
Aspectos médico-legales relacionado
con el cáncer colorrectal
Santiago Delgado Bueno, Fernando Bandrés Moya, Juan Diego M
pruebas pertinentes, ante la solicitud razonada de los pque pueden padecer un cáncer colorrectal.
Al examinar más detalladamente los cinco retrasos
nóstico por parte de los demandados: fracaso en reali
practicar la colonoscopia, conclusiones diagnósticas erróneas
dicas, error en la colonoscopia y respuesta inadecuada a las
constata que cada retraso daba lugar a la cuantía más
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constata que cada retraso daba lugar a la cuantía más prendidos entre 100.000-499.999 $.
La gura 6 muestra que el 47% de las demandas po
cipales de retraso en el diagnóstico originan indemniz
entre 100.000 y 499.999 $. Solamente una demanda (1%)
ción superior a los 5.000.000 $. El pago medio de este gr
En este estudio se remarca que los propios demanda
responsables de los retrasos en el diagnóstico. Así, en 95
llegan a conocer los factores constituyentes de sus de
el 20% de los demandantes no consiguen denir el
miento, y tres demandas justican el nivel socioeconó
su retraso en el diagnóstico por parte del paciente
arman especícamente que el retraso consistió en
dinero suciente para poder llevar a cabo los ensay
colorrectal.
8% 1% 5% 6%
Figura 6. Indemnización por retraso en diagnóstico
Aspectos médico-legales re
con el cáncer
La prevención del cáncer colorrecta
En la gura 7 se describen las causas de demora achacabledicha gura se aprecia que los pacientes entre 50-60 años de
imposibilidad de realizar el seguimiento y vigilancia como motivo
retraso en el diagnóstico. Con respecto a los pacientes de eda
das entre 40-50 años, las tres situaciones más comunes de ret
ciones del comportamiento y emocionales, imposibilidad físic
mas sanitarios.
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Además de todo lo expuesto sobre el cáncer colorrectal,
que el retraso en el diagnóstico se produce en todos los tipos
y como se desprende del estudio de Kern del año 2001. En la
tra la distribución de frecuencias de diagnóstico tardío de c
casos. Cuatro causas representan alrededor del 80% (259/3
demandas contra médicos: mama (n = 127[38%]); gastrointestin
pulmón (n = 50[15%]) y cabeza y cuello n = 33[10%]) (datos y
de Kern, 2000).
a ( r e c l a m a c i o n e s )
14
12
10
8
6
Figura 7. Retraso del paciente por grupo de edad
Aspectos médico-legales relacionado
con el cáncer colorrectal
Santiago Delgado Bueno, Fernando Bandrés Moya, Juan Diego M
127 (38)
o d e
c a s o s ( % )
140
120
100
80
6050 (15) 49 (15)
Figura 8
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N ú m e r o
40
20
0
50 (15) 49 (15)
33 (10)25 (7) 22 (7)
11 (3)6 (2) 5 (1)
M a m a
G I
P u l m ó n
C a b
e z a y c u e l l o
R e p r d u c t i v o f e m e n i n o
U r o l ó g i c o
R e p r o d u c t i v
o m a s c u l i n o
M u s c u l o e s q u e l é t i c o
C u t á n e o
31
45
5063
63 63
43
423634
32
23
80
70
60
50
40
30
20
10
E d
a d m e d i a ( a ñ o s )
Base de datosdel SEER
Figura 9
Aspectos médico-legales re
con el cáncer
La prevención del cáncer colorrecta
Tabla 3
Carreño, 2007 2000 2001 2002 2003
Retraso DX 6 5 18 14
Error DX 2 3 6 8
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Error de tratamiento 1 1 2 2
Retraso de tratamiento 1 1 3 8
Eectos secundarios 4 8 9 16
Inormación 2 4 4 9
Reintegro de gastos 1 3 7 7
En el estudio de las sentencias judiciales efectuado por nu
deduce en primer lugar que el retraso en el diagnóstico de CC
cialmente estudiado. A continuación se expone un resumen dsentencias en España relacionadas con el retraso en el diagnó
colorrectal.
Tabla 4. Sentencias españolas reeridas al retraso en el diagnóstico (RD)
junto a otras causas, en el cáncer colorrectal
Sentencia RD Cancer colorectal
Aspectos médico-legales relacionado
con el cáncer colorrectal
Santiago Delgado Bueno, Fernando Bandrés Moya, Juan Diego M
TSJ País Vasco, Social
(Única)
18 de ebrero de 2003
RD CCR
Reintegro Gastos
Denegado por recibir asistenc
Tabla 4. Sentencias españolas reeridas al retraso en el diagnós
junto a otras causas, en el cáncer colorrectal (continua
Sentencia RD Cancer colorectal
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TSJ Las Palmas, Social 1.a
850/2003, 10 junio
RD CCR
Retraso realización enema op
diagnóstica
Reintegro gastos
Se concede
AN, Sala C-A, Sección 4.a,
de 28 de abril de 2004
RD- CCR
Retraso realización de prueba
para el diagnóstico
Indemnización procedente
AN, Sala C-A Sección 4.a,de 1 de diciembre de 2004
Diagnostico tardío por alta dlas pruebas pertinentes dados
Inorme pericial acreditativo d
Fallecimiento.
Condena
AP Barcelona, Sección 14.a
448/2005, 18 julio
Falta de acreditación entre la
ciones practicadas para tratartratamiento adecuados
Aspectos médico-legales re
con el cáncer
La prevención del cáncer colorrecta
TS Social
22 de mayo de 2007
CCR y Ca de Mama
Reintegro Gastos
Desestimación
Tabla 4. Sentencias españolas reeridas al retraso en el diagnóstico (RD)
junto a otras causas, en el cáncer colorrectal (continuación)
Sentencia RD Cancer colorectal
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AP Madrid 10.a
278/2007, 28 mayo
CCR con Mtx hepáticas
CI escrito para cirugía y Fallecimiento
Desestimación
TSJ Madrid, Sala C-A
Sección 8.a,
95/2007, 7 ebrero
Neoplasia de recto.Cuidados y tratami
desde el inicio hasta la enermedad m
Indemnización improcedente
TSJ Madrid, Sala C-A
Sección 9.a,
668/2007, 28 mayo
RD CCR y Retraso en el tratamiento
Ausencia de CI
TS Civil 1.a
758/2007 de 4 de julio
Colonoscopia, Enema opaco y perorac
Cirugía posterior. Lex artis
TSJ Asturias, C-A 2.a
1203/2007, 28 septiembre
RD CCR
Colonoscopia y Tratamiento quirúrgico
realizado un año antes)
TSJ Andalucía, C-A, 1.a
738/2007, 29 octubre
DD Ca. Colon derecho y Tumor prostát
TSJ MADRID S i l 3 a R t 4 l i t
Aspectos médico-legales relacionado
con el cáncer colorrectal
Santiago Delgado Bueno, Fernando Bandrés Moya, Juan Diego M
camente «riesgos de derecho sanitario», implicados encina y en el contexto de derechos y deberes de los paci
recoge en nuestra legislación.
Los argumentos conceptuales y jurídicos del consen
ido evolucionando en la medicina. Sustentado en los pri
autonomía y justicia, hasta que por primera vez y de
incluyera como derecho del paciente en la Ley General dd d b l) d d d l l A
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de 25 de abril) donde se podía leer en el art. 10.5 «A que
prensibles a él y a sus familiares y allegados, información
verbal y escrita, sobre su proceso incluyendo Diagnóstic
tivas de Tratamiento» (actualmente derogado por la Ley
Progresivamente la medicina legal y el derecho s
percibir como el consentimiento informado se hacía prpesar de que el espíritu de la norma daba preferencia a
y escrita continuada» y dado que además se incluía el r
completa, el binomio escrito-completa era de aplicación
casos poco recomendable.
El Convenio de Oviedo (de 4 de abril de 1997) o C
Derechos Humanos y la Biomedicina1 en su art. 5, dice
ámbito de la sanidad sólo podrá efectuarse después de que
dado su libre e informado consentimiento. Dicha persona d
una Información Adecuada de la nalidad y la natura
así como sobre sus riesgos y consecuencias. En cualq
afectada podrá retirar libremente su consentimiento». Par
información adecuada más que completa.
L i i ib d t d l id d d
Aspectos médico-legales re
con el cáncer
La prevención del cáncer colorrecta
2. Voluntariedad, es decir, otorgarlo libremente, sin coaccionciones externas.
3. Capacidad mental adecuada para poder realizarlo. Si el pa
ra capacidad, deberá dar el consentimiento un familiar
allegadas.
Así, se va consolidando, a la vista de una experiencia de d ti i t l á ti i t i l l d h i
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de consentimiento en la práctica asistencial, el derecho esenci
salud y, especialmente el principio de autonomía del pacient
la actualmente vigente Ley de Autonomía del paciente o Ley 4
noviembre2: «Toda actuación en el ámbito de la Sanidad (dice el a
con carácter general, el previo consentimiento de los pacientes o us
timiento, que debe obtenerse después de que el paciente reciba una inf
da, se hará por escrito en los supuestos previstos en la Ley» .
Lo que implícitamente viene a signicar que el consentim
minantemente oral excepto en las formas que contempla la Le
art. 8.2. EL CONSENTIMIENTO SERÁ VERBAL. Se prestará p
casos siguientes:
1. Intervención quirúrgica.
2. Procedimientos diagnóstico y terapéuticos invasores.
3. Procedimientos que suponen riesgos e inconvenientes de
sible repercusión negativa sobre la salud del paciente.
Con todo lo mencionado y en el ámbito del cáncer colorr
i t di d l i f t t l ti i t
Aspectos médico-legales relacionado
con el cáncer colorrectal
Santiago Delgado Bueno, Fernando Bandrés Moya, Juan Diego M
de 30 de mayo de la Sección 3.a , quien condena parcialsentimiento escrito (aunque se argumenta el verbal).
«Según el juez “a quo” el médico actuó con arreglo
artis ad hoc” ya que el riesgo de perforación era inhere
que fue sometido el actor. A pesar de ello, estima parcia
ciendo el importe de la indemnización, por entender quinformado adecuadamente al paciente, como es preceptiv
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Sin embargo, no se considera como daño vinculado
información los xx € correspondientes al importe de las
a las que el actor tuvo que someterse para reparar la les
dado demostrado, la perforación de intestino era un riesg
pia, cuya efectiva producción no guarda relación de caula información. En consecuencia, en este concreto extrem
parcial del recurso de apelación.»
Resuminos a continuación las sentencias relativas a
noscopia, en las que se argumentan otras cuestiones y
Tabla 5
Sentencia Comentario
AP Navarra (Sección 1.a), sen-
tencia núm. 126/2001
de 8 mayo
Caída con TCE durante colono
Aspectos médico-legales re
con el cáncer
La prevención del cáncer colorrecta
TSJ Galicia, C-A Sección 1.a
698/2005, 30 septiembre
Peroración de colon sin CI
Condena
AP de Las Palmas 515/2006
de 26 de octubre. Sección 4.aCondena por ausencia de CI
Tabla 5. (Continuación)
Sentencia Comentario
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AP de Baleares, 246/2006
de 30 de mayo
Sección 3.a
Riesgo inherente
Condena parcialmente por alta de co
escrito (aunque se argumenta el verba
daños morales derivados de alta de in
los riesgos de la intervención
La peroración del intestino era un rie
colonoscopia…
TSJ Madrid
Contencio-Adm. Sección 9.a
S 670/2007 de 29 mayo
Estudia la peroración como complicac
colonoscopia
Estudia el CI
Dierencia entre colonoscopia diagnós
con fnes de polipectomia
AP Alicante, Sección 7.a604/2006, 28 diciembre
Enema opaco e incremento riesgo de pSi CI
Peroración diverticular
Se cumple la obligación de medios.
AP Gerona 322/2008
Sección 1.a de 31 de julio
Desestimación
AP Madrid 692/2008,
7 de octubre Sección 12.aRiesgo inherenteLa peroración de colon en la realizaci
colonoscopia es una de las complicacio
Aspectos médico-legales relacionado
con el cáncer colorrectal
Santiago Delgado Bueno, Fernando Bandrés Moya, Juan Diego M
de la AP Madrid o la Sentencia de la Sala 1.a del Tribu21 de enero, entre otras3.
De esta forma y del análisis de las sentencias se de
pia un consentimiento informado, verbal y escrito, bien
nismo preventivo de demanda y una acción de dism
inherentes a su realización, ya que como se explica en
libro, los riesgos siempre están, en mayor o menor mpráctica de pruebas diagnósticas
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práctica de pruebas diagnósticas.
3 La doctrina jurisprudencial sobre la información médica, en lo queresumida perfectamente en la Sentencia del Tribunal Supremo, Seoctubre, en los siguientes apartados:
1. La nalidad de la información es la de proporcionar a quien es tielementos adecuados para tomar la decisión que considere más coentre otras, 23 de noviembre de 2007 [RJ 2008, 24] , núm. 1.197; 4 d41], núm. 1.251; 18 de junio de 2008 [RJ 2008, 4256] , núm. 618). Es ser objetiva, veraz y completa, para la prestación de un consentimieconcurren estos requisitos cuando se desconocen las complicacioneintervención médica que se autoriza;
2. La información tiene distintos grados de exigencia según se tratcon carácter curativo o se trate de la medicina denominada satisfa
2007 [RJ 2007, 8428], núm. 1.215; 29 de julio de 2008 [RJ 2008, mayor intensidad en los casos de medicina no estrictamente necoctubre de 2004 [RJ 2004, 7218]; 26 de abril de 2007 [RJ 2007, 3176de 2007 [RJ 2007, 8651] , núm. 1.194);
3. Cuando se trata de la medicina curativa no es preciso informar dllos riesgos que no tienen un carácter típico por no producirse codel tratamiento aplicado, siempre que tengan carácter excepcionextraordinaria (SS. 17 de abril de 2007 [RJ 2007, 2322]; 30 de abril noviembre de 2007, núm. 1.215; 29 de julio de 2008, núm. 743). L
ciente 41/2002 (RCL 2002, 2650)señala como información básica (cuencias seguras y relevantes, los riesgos personalizados, los riesg
l i di i Y l ió l b d i
Aspectos médico-legales re
con el cáncer
La prevención del cáncer colorrecta
3. Medicina legal hospitalaria o medicina l«preventiva»
3.1. La medicina legal hospitalaria
De acuerdo con Pardo Hernández (2007)4 , la asistencia san
tividad de riesgo; siempre han existido riesgos aunque no hdamente valorados hasta los últimos años del siglo pasado E
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damente valorados hasta los últimos años del siglo pasado E
se iniciaron los programas sobre manejo del riesgo como
número cada vez mayor de demandas por mala práctica mé
les, y desde entonces otros tipos de organizaciones sanita
adoptando.
Las responsabilidades principales de un programa de maincluye entre otras cosas:
1. La identicación de los riesgos legales.
2. El grado de prioridad que determina el riesgo identicado
3. La determinación de una respuesta organizativa adecuad
descrito.4. El manejo de los casos reconocidos de riesgo con el objetiv
las pérdidas (control del riesgo).
5. El establecimiento de normas para la prevencion efectivas
6. Establecer una buena nanciación del riesgo.
El manejo del riesgo en una organización sanitaria requier
t d l l d l l l d l di i
Aspectos médico-legales relacionado
con el cáncer colorrectal
Santiago Delgado Bueno, Fernando Bandrés Moya, Juan Diego M
dad de una relación laboral estrecha, no se debe tratamento el manejo del riesgo y el manejo de la calidad, si
damente la calidad asistencial es una buena plataf
adecuadamente normas y criterios sobre responsabilida
acorde con una adecuada lex artis y prevenir «riesgos
actuación sanitaria
La medicina legal hospitalaria, pretende la incorporde la medicina legal para el mejor funcionamiento de
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g p j
y asistencia hospitalaria.
Con un objetivo preventivo tanto de los riesgos
implícitos en el acto sanitario, como en los riesgos
aplicación y ejercicio de los derechos y deberes de
profesionales. Es la relación sanitario-paciente-famdetermina lo que genéricamente hemos denomina
derecho sanitario. Así, se va congurando una nec
evidente, la implantación de estos servicios de medi
asistencial6.
1. Identiicación deriesgos médicos-legales
2
el
6. Buena inanciación
del riesgo
Figura 10. Pasos principales
Aspectos médico-legales re
con el cáncer
La prevención del cáncer colorrecta
En nuestra experiencia, después de estudiar más de 400 cales en los últimos cinco años, las situaciones de riesgo medic
normalmente con las organizaciones sanitarias suele ser la m
dica, concretamente en los siguientes aspectos:
1. Riesgos clínicos. Asociados a la complejidad técnico-asist
nan a las siguientes especialidades con mayor riesgo:
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a) Obstetricia, Ginecología y Patología Mamaria.
b) Cirugía General y Digestivo.
c) Ortopedia quirúrgica.
d) Medicina Interna/Oncología.
e) Cirugía Estética, Plástica y Reparadora.
f ) Pediatría.
2. Riesgos de Derecho Sanitario. Asociados a los problemas de
tario-paciente-familia-institución sanitaria, determinan riesg
la adecuada aplicación de leyes y normas relativas a derech
pacientes y usuarios. Siendo los problemas más prevalentes
a) Consentimiento Informado.
b) Condencialidad.
c) Acceso, manejo y uso de la Historia clínica.
Frente a estas situaciones de riesgo proponemos una serie
lt l i t l di l i
Aspectos médico-legales relacionado
con el cáncer colorrectal
Santiago Delgado Bueno, Fernando Bandrés Moya, Juan Diego M
4. Acciones ecaces de prevención y seguimiento de 5. Acciones formativas en todos los niveles.
6. Acciones de Mediación.
7. Abordaje Pericial.
El objetivo sería:
1. Un incremento de la calidad asistencial.
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2. Disminuir los riesgos clínicos y de derecho sanitar
3. Disminuir las demandas, «prevención primaria»,
mente a las que se produzcan, «prevención secund
buiría a reducir costes sanitarios inecaces.
4. Un cambio de la cultura sanitaria, que permita relacalidad asistencial con responsabilidad y excelencia
Si todo lo referido, intentamos aplicarlo a manera d
el cáncer colorrectal, aplicando el estudio que hemo
orientación (PIAA, 2008) podríamos concluir con estas
1. La importancia del cribado en el diagnóstico del C
terios técnico-asistenciales,sino también un análisis
gos médico legales, deontológicos y éticos, en su re
resultan de no realizarlo.
2. El reejo y constancia documental de las fases y
realizan en el diagnóstico precoz del CCR, sobre t
f ió i i t d l i t
Aspectos médico-legales re
con el cáncer
La prevención del cáncer colorrecta
El diagnóstico y prevención del CCR es un modelo de atinterdisciplinar, capaz de generar un modelo de práctica mé
deontológica. Juntos no solo lo harán más coste-efectivo o red
mortalidad sino que además darían testimonio de una socie
voz a la excelencia profesional.
4. Bibliograía
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José Abascal 40 · [email protected]