Serviço e Disciplina de Clínica MédicaServiço e Disciplina de Clínica Médica

Sessão Clínica Sessão Clínica -- 09/09/201909/09/2019

Auditório Honor de Lemos SobralAuditório Honor de Lemos Sobral-- Hospital Escola Álvaro AlvimHospital Escola Álvaro Alvim

Orientador: Orientador: ProfªProfª. . DrªDrª. Márcia Azevedo Caldas. Márcia Azevedo Caldas

Relator: Relator: Dr. Carlos Henrique Oliveira Frango da Silva (R2)Dr. Carlos Henrique Oliveira Frango da Silva (R2)

Debatedor: Debatedor: DrªDrª. Larissa . Larissa LonguiLongui Dias (R1)Dias (R1)

CASO CLÍNICO

Identificação: 63 anos, parda, sexo feminino, natural de Campos dos Goytacazes, dolar.

Queixa Principal: “Alteração no eletro.”

HDA: Paciente assintomática procura cardiologista, porque em exame de rotina foidetectado alteração no eletrocardiograma. Nega dispneia, ortopneia, dispneia paroxísticadetectado alteração no eletrocardiograma. Nega dispneia, ortopneia, dispneia paroxísticanoturna, dor torácica, palpitação, tontura, edema de membros inferiores.

HPP: Hipertensa há 15 anos. Colecistectomia há 20 anos. Nega DM, dislipidemia.

História Social: Boas condições de moradia, higiene e nutrição. Etilista social, negatabagismo. Faz atividade física: pilates e hidroginástica 2x por semana.

CASO CLÍNICO

História ginecológica/obstétrica: Gesta 4; Para 4; Aborto 0. Último parto há 35 anos. Menopausa aos 50 anos.

Medicamentos: losartan 50 mg 2x/dia, espironolactona 50mg/manhã, alprazolan 1mg/noite.

História familiar: Hipertensão arterial sistêmica: pai, mãe e irmã. Diabetes mellitus: irmã. Acidente vascular encefálico: pai e mãe.

CASO CLÍNICO - EXAME FÍSICO:

Bom estado geral, lúcida e orientada no tempo e espaço, eupneica, corada, hidratada, anictérica, acianótica.

IMC: 27,9 Peso 76,2 Kg; Alt:165 cm.

ACV: RCR 3T, B3, BNF sem sopros; FC: 104 bpm; PA: 140x 80mmHg MSE / 130x80mmHg MSD. Pulsos palpáveis e simétricos em MMSSs e MMIIs.

AR: MV (+) sem RA; FR: 16 ipm; Sat.O2: 97%AR: MV (+) sem RA; FR: 16 ipm; Sat.O2: 97%

Abdome: normotenso, indolor à palpação superficial e profunda, sem visceromegalias, peristalse presente.

MMII: sem edemas; panturrilhas livres.

EXAMES COMPLEMENTARES

ECG:

Radiografia de tórax:

EXAMES COMPLEMENTARES

EXAMES COMPLEMENTARES

Exames Resultado V. referênciaHt/ Hb 41,7%/13,4 39-43%/ 12-16g/dlLeucócitos 4740 4.000-9.000/mm³Plaquetas 335.000 150.000-450.000/mm³Glicose 94 Até 99 mg/dlUr 18 Até 40 mg/dlCr 0,7 Até 1,2 mg/dlCr 0,7 Até 1,2 mg/dlNa+ 140 135-145 mEq/LK+ 5,0 3,5-5,5 mEq/LINR 1,0 0,8 a 1,1Urina I normal

EcoDopplercardiograma transtorácico: Medidas – AO 36mm; AE 32mm; VD 16mm, DDVE 64mm; DSVE 54mm; FEVE 32%, Espessura diastólica do Septo interventricular (SIV) e parede posterior = 10mm; SIV assincronico. VE dilatado com hipocinesia difusa e disfunção diastólica leve. VD normal.

Hipóteses diagnósticas /

Investigação etiológica e Conduta

Discussão Clínica

� Sexo feminino, 63 anos | QP: “alteração no eletro” | HDA: Assintomática: Nega dispneia, ortopneia,dispneia paroxística noturna, dor torácica, palpitação, tontura, edema de membros inferiores.G4P4A0, último parto há 35 anos. Menopausa aos 50 anos.

� HPP: Hipertensa há 15 anos. Colecistectomia há 20 anos. Nega DM, dislipidemia.� Medicamentos: losartan 50 mg 2x/dia | espironolactona 50mg/manhã | alprazolan 1mg/noite.� História Social: Etilista social, nega tabagismo. Faz atividade física: pilates e hidroginástica 2x por

semana.� História familiar: HAS: pai, mãe e irmã | DM: irmã | AVE: pai e mãe.

� Exame físico:- IMC: 27,9 Peso 76,2 Kg; Alt:165 cm.- ACV: RCR 3T, B3, BNF sem sopros; FC: 104 BPM; PA: 140x 80mmHg MSE / 130x80mmHg MSD.

Pulsos palpáveis e simétricos em MMSSs e MMIIs. | AR: MV (+) sem RA; FR: 16 IRPM; Sat.O2: 97% | Abdome: normotenso, indolor à palpação superficial e profunda, sem visceromegalias, peristalse presente. | MMII: sem edemas; panturrilhas livres.

� Laboratório: sem alterações

ECG

BRE

� QRS alargado (maior que 0,12s)

� Presença de 2 ondas R (RR’): a1° onda: polarização VD | 2°onda: retardo do estimulo no VE.

� Complexo QRS largado comentalhe em “M” em V5 e V6 –entalhe em “M” em V5 e V6 –derivações precordiais esquerdas.

� BRE completo: entalhe em DI eaVL (eletrodos positivos braço E)

ÁREA CARDÍACA AUMENTADA

ICT > 0,5 = CARDIOMEGALIA

Discussão Clínica

ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO

- AO 36mm (VR: 20-36 mm)- AE 32mm (VR: 20-40 mm)- VD 16mm (VR: 7-26 mm)- VD 16mm (VR: 7-26 mm)- VE – diâmetro diastólico: 64mm (VR: 35-56 mm)- VE – diâmetro sistólico final: 54mm (VR: 26-40 mm)- FEVE 32% (VR 50-75%)- Espessura diastólica do Septo interventricular (SIV) e parede posterior = 10mm (VR: 7-11

mm)- Septo interventricular assincrônico.- VE dilatado com hipocinesia difusa e disfunção diastólica leve.- VD normal. Pericárdio normal.

Hipótese diagnóstica

CARDIOMIOPATIA

� RC em 3T (presença de B3) – sinal de insuficiência de VE;

� Rx tórax com cardiomegalia moderada;

� ECG: BRE (São frequentes taquicardia sinusal, FA, arritmias ventriculares, aumento deAE, bloqueios de ramo ou BAV);

� ECO TT: Dilatação de VE com disfunção sistólica (comum também IM secundária a IVE,IT secundária a IVD).

CARDIOMIOPATIA DILATADA COM FE REDUZIDA E HIPOCINESIA DIFUSA DE VE

� Trata-se da mais comum das cardiomiopatias, compreendendo mais de 90% de todos oscasos. | Diagnostico: ecocardiografia;casos. | Diagnostico: ecocardiografia;

� Há a dilatação ventricular com disfunção contrátil, mais frequentemente do ventrículoesquerdo, podendo acometer ambos os ventrículos;

� A disfunção sistólica é a principal característica, porém anormalidades da função diastólicatêm sido reconhecidas, com implicações prognósticas;

� Principal causa de insuficiência cardíaca em pacientes sem outras anormalidadescardíacas.

CARDIOMIOPATIA

Hipótese diagnóstica

IC COM FE REDUZIDA

� Diagnóstico clinico, associado aachados de exames complementares,com ECO TT com disfunção sistólica.

CARDIOPATIA DILATADA

� Diagnóstico por meio de examescomplementares, não sendonecessário haver repercussão clínicacom ECO TT com disfunção sistólica. necessário haver repercussão clínicapara seu diagnóstico.

� Antescede as manifestações clínicasde IC.

Etiologia

A identificação da etiologia da CMD pode direcionar a terapia, orientar a triagem familiar e estimar o prognóstico. As causas mais comuns são:

1. Toxinas (álcool, anfetamina, cocaína, quimioterápicos);2. Infecções:

• Vírus (Adenovírus, Coxsackie A e B, Citomegalovírus, Epstein-Barr, Herpes, HIV, Parvovírus B19, Varicela)

• Bactérias (Brucelose, Difteria, Psitacose)• Bactérias (Brucelose, Difteria, Psitacose)• Espiroquetas (Doença de Lyme, Leptospirose)• Protozoários (Doença de Chagas, Toxoplasmose)• Fungos e Riquétsias

3. Metabólicas (distúrbios eletrolíticos);4. Endocrinológicas (Cushing, acromegalia, tireopatias, feocromocitoma);5. Inflamatórias / infiltrativas / autoimunes (miocardites, vasculites, sarcoidose, hemosiderose, esclerodermia, dermatomiosite, lúpus);6. Neuromusculares (distrofinopatias, distrofias musculares em geral);7. Genéticas;8. Outras (CMD periparto e taquicardiomiopatias).

Etiologia

Condução do caso

EXAMES COMPLEMENTARES

� Cineangiocoronariografia | Angio TC de coronárias: Afasta doença coronariana;� Afastar Doença de Chagas: Imunofluorescência indireta (IFI), hemaglutinação indireta (HAI)

e enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). Testes de maiores complexidades como PCR,apesar de sua limitação pela ausência de protocolos padronizados, tem indicação quando ostestes sorológicos apresentarem resultado indeterminado;

� Ressonância Magnética Cardíaca com realce tardio: Visualiza a localização, a atividade e aextensão da inflamação e da fibrose no miocárdio. Avalia a anatomia, função, perfusão,viabilidade e sincronização cardíaca, contribuindo na identificação etiológica, estratificaçãoviabilidade e sincronização cardíaca, contribuindo na identificação etiológica, estratificaçãoprognóstica e planejamento de intervenções cirúrgicas e percutâneas nas CMD;

� Biópsia miocárdica: padrão ouro;� Testes genéticos: se diante dos exames complementares anteriores, se fizerem necessários.

TRATAMENTO

� Paciente já em uso contínuo de losartana 50mg 2 x dia | espironolactona 50mg pela manhã;� Adição de Beta-bloqueador (Medicações que aumentam sobrevida na ICFER: IECA OU BRA

+ ANTAGONISTA DA ALDOSTERONA + BETA-BLOQUEADOR).� Avaliação de implante de marcapasso para terapia de ressincronização cardíaca. (BRE)

Condução do caso

TERAPÊUTICA MAIS MODERNA EM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

Sacubitril-valsartana (Entresto®)

- Estudos demonstram um aumento ainda maior de sobrevida dos pacientes com IC;- Entrou no hall das medicações recomendadas, podendo substituir os IECA/BRA quando o

paciente se mantiver sintomático mesmo diante de terapia otimizada;- Entrou recentemente na lista dos medicamentos de alto custo que o SUS disponibiliza para- Entrou recentemente na lista dos medicamentos de alto custo que o SUS disponibiliza para

tratamento da IC.

Estudo DAPA-HF mostrou que a Dapagliflozina (Forxiga®), um anti-diabetico, também ofereceum aumento de sobrevida na IC, mesmo em pacientes não diabéticos;

- Há a expectativa de que nos próximos anos será incorporada como tratamento recomendadona IC como fármaco que aumenta sobrevida (mesmo em pacientes não diabéticos).

Referências bibliográficas

BELÉM LHJ, RABISCHOFFSKY A, STUDART PC, SIQUEIRA A. Comparação dos ParâmetrosEcocardiográficos de Dissincronia entre Uma População Normal e Outra com Bloqueio de Ramo Esquerdo. Revbras ecocardiogr imagem cardiovasc. 22 (2): 17 – 26. 2009.

COSTA FA et al. Massa ventricular esquerda e índice cardiotorácico em pacientes com doença renal crônica emhemodiálise. J Bras Nefrol;36(2):171-175. 2014.

Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda. Arq Bras Cardiol. 2018; 111(3):436-539.

II Diretriz Brasileira de Cardiopatia Grave. Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 87, Nº 2, Agosto 2006.

Diponível em https://www.acc.org/latest-in-cardiology/clinical-trials/2019/08/30/21/33/dapa-hf, pesquisado em 04de setembro de 2019.

SIMÕES MV, ROMANO MMD, SCHMIDT A, MARTINS KSM, MARIN-NETO JA. Cardiomiopatia da Doença deChagas. Int J Cardiovasc Sci. 31(2): 173-189. 2018.

VITORINO RR, NACIF MS. Ressonância magnética cardíaca na cardiomiopatia dilatada: atualidades. Rev BrasClin Med. São Paulo. 9(3): 225-33. 2011.

Seguimento do caso

� ICFEr

� Estágio B (CF I)

� Etiologia: ?

Diagnóstico / Conduta Iniciais

Conduta:Conduta:

� Mantido losartan 50mg – 12/12hs

� Iniciado carvedilol 3,125 mg – 12/12hs (já com orientação de aumentar para 6,25 mg de 12/12hs em 4 dias)

� Reduzido espironolactona para 25mg

10 dias após início do tratamento:

� PA 120x80, FC 88 bpm, RCR 2t s/s

� Aumentado carvedilol para 12,5 mg de 12/12hs

Evolução Clínicia Inicial

22 dias após início do tratamento:

� PA 130x80, FC 71 bpm, RCR 2t s/s

� Aumentado carvedilol para 25 mg de 12/12hs

Exames Resultado

TOTG 107,3 (jejum)/ 144 (2h)

Magnésio 2,4

CT / HDL / LDL 295 / 54 / 208

TG 165

T4l / TSH / anti TPO 1,0 / 1,27 / 1,0

Exames Resultado

HBsAg negativo

Anti Hbs 696

Anti HBc IGG reagente

Anti HCV negativo

Anti HAV IGG reagente

EXAMES COMPLEMENTARES

CPK 102,4

TGO / TGP 34 / 59

Alb / Glob 4,7 / 3,3

Ferritina 128

VHS / PCR 32 / 1,9

BNP 416

Sorologia paraChagas

negativa

Anti HIV negativo

RMC em repouso e com estresse farmacológico (dipiridamol):

EXAMES COMPLEMENTARES

� VDF VE= 158,7 ml

� VSF VE= 84,6 ml

� FEVE= 46,7%

� VE dilatado com hipocinesia moderada � VE dilatado com hipocinesia moderada anteroseptal e inferoseptal e hipocinesia discreta dos demais segmentos (repouso)

� Sinais de isquemia miocárdica estresse induzida em segmentos médio e apical das paredes anterior e septal

� Ausência de realce tardio

� VD: tamanho e função sistólica preservados no repouso e no estresse

Cateterismo cardíaco esquerdo,coronariografia e ventriculografiaesquerda

EXAMES COMPLEMENTARES

� Coronárias Normais

Evolução de 6 meses

Variáveis Eco inicial 6 meses

Ao (mm) 36 35

AE (mm) 32 34

DDVE (mm) 64 53

DSVE (mm) 54 39

FEVE (%) 32% 51%FEVE (%) 32% 51%

DDVD (mm) 16 15

SIV-movimento Assincrônico Normal

Diastóle VE Disfunção leve Disfunção leve

Evolução de 6 meses

Inicial:

ECG de 6 meses

EVOLUÇÃO

� Paciente com diagnóstico de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr) associada a BRE.

� Terapia tripla (betabloqueador + IECA/BRA + antagonista da aldosterona).

� Evoluiu com melhora de fração de ejeção do ventrículo esquerdo e normalização de ECG

Etiologia: Cardiomiopatia Dilatada Idiopática

Hipertensiva: � Não é possível descartar

� Fatores contra essa etiologia:

- HAS sempre estágio 1

- Com a melhora da FEVE, a PA não elevou, inclusive necessitou redução de dose do losartan para 25 mg 2x/dia, devido hipotensão arterial sintomática

Etiologia

dose do losartan para 25 mg 2x/dia, devido hipotensão arterial sintomática

EVOLUÇÃO de 5 anos

� Mantém ECG de repouso normal (sem BRE)

� Mantém ICFEp (FEVE ao eco de 51-52%, disfunção sistólica leve (Normal > 55%)

� Mantém terapia tripla + rosuvastatina 5 mg� Mantém terapia tripla + rosuvastatina 5 mg

� Durante o TE: faz BRE induzido pelo esforço que reverte na recuperação

� Holter 24h: sempre QRS estreito, sem BRE

Insuficiência CardíacaPode ser classificada de acordo com:

- FEVE (preservada, intermediária e reduzida),

- gravidade dos sintomas (classificação funcional da New York Heart Association − NYHA) e

- tempo de progressão da doença (diferentes estágios).

A principal terminologia baseia-se na FEVE:

- FEVE normal (≥ 50%) = IC com fração de ejeção preservada (ICFEp),

- FEVE reduzida (< 40%), denominados IC com fração de ejeção reduzida (ICFEr)

- Pacientes com fração de ejeção entre 40 e 49% mais recentemente, passaram a ser definidos como IC de fração de ejeção intermediária (mid-range ou ICFEi).

Insuficiência Cardíaca• A etiologia difere de acordo com as diferentes regiões ao redor do

mundo, e buscar a causa para o desenvolvimento tem particular importância, uma vez que o prognóstico também difere entre elas, podendo orientar tratamento específico.

Insuficiência Cardíaca• O tratamento envolve uma equipe multiprofissional, e medidas não

farmacológicas como tentativa de redução de peso, cessação do tabagismo, redução na ingestão alcoólica, vacinação e reabilitação cardiovascular.

• O tratamento farmacológico possui drogas que alteram a mortalidade como IECA (inibidores da enzima conversora de angiotensina)/BRA (bloqueadores dos receptores de angiotensina), betabloqueadores, (bloqueadores dos receptores de angiotensina), betabloqueadores, antagonista da aldosterona, ivabradina, combinação de hidralazina e nitrato, inibidores da neprilisina e dos receptores de angiotensina.

• Medicações que agem nos sintomas como digitálicos e diuréticos.

Reversão espontânea de BRE

Aparecimento de BRE no esforço

FimFim