Upload
eugenia-mendoza-herrera
View
221
Download
0
Tags:
Embed Size (px)
Citation preview
Sesion SARTD-CHGUV 12-4-05
TERMORREGULACIONTERMORREGULACIONPERIOPERATORIA Y EN PERIOPERATORIA Y EN CUIDADOS CRITICOSCUIDADOS CRITICOS
Drª. Drª. Maria Dolores Lopez AlarcónServicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del
DolorDolorCONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
VALENCIAVALENCIA
Drª. Drª. Maria Dolores Lopez AlarcónServicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del
DolorDolorCONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
VALENCIAVALENCIA
Sesion SARTD-CHGUV 12-4-05
HIPOTERMIA NO PROVOCADA: HIPOTERMIA NO PROVOCADA: PerioperatoriaPerioperatoria.. La Anestesia es la principal causa de La Anestesia es la principal causa de hipotermia en el hombre *hipotermia en el hombre * *(Camus et al:Hypothermie *(Camus et al:Hypothermie peroperatorie non provoquée.Encyl. Med. peroperatorie non provoquée.Encyl. Med. Chir: Anesthésie-Reanimation 36-413-A-Chir: Anesthésie-Reanimation 36-413-A-10, 1999)10, 1999)
HIPOTERMIA INDUCIDA : Medida HIPOTERMIA INDUCIDA : Medida terapéuticaterapéutica
HIPOTERMIA
Sesion SARTD-CHGUV 12-4-05
HIPOTERMIA HIPOTERMIA PERIOPERATORIAPERIOPERATORIA
Mecanismo de producción:
Alteración termorregulación inducida por la Anestesia
+ Frías áreas quirúrgicas + campo
quirúrgico + líquidos y derivados sanguíneos + paciente (edad, patología)
“MEDIANA HIPOTERMIA:” Tª Corporal = 34-36ºC *
*Sessler DI: Complications and treatment of Mild hypothermia: Anesthesiology 2001; 95: 531-43
Sesion SARTD-CHGUV 12-4-05
COMPARTIMENTOS TERMICOSCOMPARTIMENTOS TERMICOS• CENTRAL:CENTRAL: tronco, vísceras y cabeza. tronco, vísceras y cabeza.
Transferencia de calor a perifería (VC / Transferencia de calor a perifería (VC / VD)VD)
• PERIFERICOPERIFERICO: músculos esqueléticos : músculos esqueléticos >MMII y piel hasta 3 cm.(45%) Mediante >MMII y piel hasta 3 cm.(45%) Mediante cambios en la perfusión de la piel (VC / cambios en la perfusión de la piel (VC / VD) y en la producción de sudor. A través VD) y en la producción de sudor. A través de las venas y de coeficiente de difusión de las venas y de coeficiente de difusión de tejidos ( grasa mantiene x3 calor > de tejidos ( grasa mantiene x3 calor > músculos)*músculos)*
Tª regulada: 36.6 +/- 0.38 ºCTª regulada: 36.6 +/- 0.38 ºC ( max ( max 18:00h)18:00h)
Perifería: 2-4 ºC < centralPerifería: 2-4 ºC < central
* * Sessler D: Periperative Heat balance: Sessler D: Periperative Heat balance: Anesthesiology 2000; 92:578-96Anesthesiology 2000; 92:578-96
Sesion SARTD-CHGUV 12-4-05
““TERMOSTATO” HIPOTALAMOTERMOSTATO” HIPOTALAMO
• HIPOTALAMO ANTERIOR:HIPOTALAMO ANTERIOR:Respuesta a Tª:Respuesta a Tª:VD y sudoraciónVD y sudoración
• HIPOTALAMO POSTERIOR:HIPOTALAMO POSTERIOR: Respuesta a Tª: Respuesta a Tª: VC, escalofríos y VC, escalofríos y de act Tiroidea de act Tiroidea““Termostato” Termostato” 37ºC 37ºC
Hipotálamo puede responder sin alteración Hipotálamo puede responder sin alteración del compartimento central: inyección ED 15 del compartimento central: inyección ED 15 ml + frío: ml + frío: escalofríosescalofríos
Sesion SARTD-CHGUV 12-4-05
PERDIDAS DE CALOR:PERDIDAS DE CALOR:
• EVAPORACIÓN:EVAPORACIÓN: sudor sudor• CONVECCIÓN:CONVECCIÓN:Transferencia al ambiente: Transferencia al ambiente:
20-30%20-30%• CONDUCCIÓN:CONDUCCIÓN:Contacto interfases: Contacto interfases:
> decúbito/sedestación> decúbito/sedestación• RADIACIÓN:RADIACIÓN: Interfases sin contacto directo Interfases sin contacto directo
• pacientes despiertos: pacientes despiertos: 50-70% RADIACIÓN50-70% RADIACIÓN• Sedados: Sedados: RADIACIÓN Y CONVECCIONRADIACIÓN Y CONVECCION• ENFRIAMIENTO ACTIVO:ENFRIAMIENTO ACTIVO: Facilitación Facilitación
CONDUCCIÓN Y CONVECCIONCONDUCCIÓN Y CONVECCION
Sesion SARTD-CHGUV 12-4-05
PACIENTE QUIRURGICO en el PACIENTE QUIRURGICO en el PERIOPERATORIOPERIOPERATORIO
• ALTERACION TERMORREGULACION INDUCIDA ALTERACION TERMORREGULACION INDUCIDA POR LA ANESTESIA + FRIAS AREAS POR LA ANESTESIA + FRIAS AREAS QUIRURGICAS:QUIRURGICAS:
““MEDIANA HIPOTERMIA” ( 34-36ºC)MEDIANA HIPOTERMIA” ( 34-36ºC)
PACIENTE DURANTE EL PERIOPERATORIO:PACIENTE DURANTE EL PERIOPERATORIO:• > radiación: cuerpo desnudo> radiación: cuerpo desnudo• conducción: contacto con la mesa fría y el aireconducción: contacto con la mesa fría y el aire• convección: si el aire se renuevaconvección: si el aire se renueva
Evaporación de agua de piel y pulmones > Evaporación de agua de piel y pulmones > 25% de pérdida calórica total. La ROPA evita 25% de pérdida calórica total. La ROPA evita la pérdida por radiación y conducción. la pérdida por radiación y conducción. Ajustada al cuerpo y NO mojada ( el agua > Ajustada al cuerpo y NO mojada ( el agua > 20 veces la conductividad del calor)20 veces la conductividad del calor)
Sesion SARTD-CHGUV 12-4-05
ANESTESIA - ALTERACION ANESTESIA - ALTERACION TERMORREGULACION (I)TERMORREGULACION (I)• A. GENERAL: A. GENERAL: umbral de VC, umbral de VC,
escalofrío escalofrío
3 fASES: Fase I: rápida:3 fASES: Fase I: rápida: =1ºC =1ºC redistribución calor (VD);redistribución calor (VD);
fase II: lenta. Balance calórico –fase II: lenta. Balance calórico –
fase III: estabilización ( meseta fase III: estabilización ( meseta 35-36ºC) o si alcanzan 34.5ºC 35-36ºC) o si alcanzan 34.5ºC reaparición termorregulación al reaparición termorregulación al fríofrío
I
II III
37º
34º
1 h 4
Sesion SARTD-CHGUV 12-4-05
ANESTESIA + Tª (II)ANESTESIA + Tª (II)
• A. LOCORREGIONAL: 1- A. LOCORREGIONAL: 1- la inhibición del la VC en los la inhibición del la VC en los territorios bloqueados ( 1ªh: 0.8ºC+/- 0.3; 2ªh: territorios bloqueados ( 1ªh: 0.8ºC+/- 0.3; 2ªh: 0.4ºC) 0.4ºC)
2-2- mec compensatorios sólo no bloqueo + MMSS mec compensatorios sólo no bloqueo + MMSS
3-3-paciente confortablepaciente confortable
Puede ser más tardía la recuperación de la Puede ser más tardía la recuperación de la normotermia que en AG ( ausencia de III FASE normotermia que en AG ( ausencia de III FASE mientras dura bloqueo)mientras dura bloqueo)
• A. COMBINADA:A. COMBINADA: HIPOTERMIA +++ SEVERA HIPOTERMIA +++ SEVERA
1-1-pérdida de VC + imposibilidad de reclutar la pérdida de VC + imposibilidad de reclutar la respuesta VC en MMII > 1ºC respuesta VC en MMII > 1ºC 2-2- inhibición escalofrío inhibición escalofrío
* Leslie K, Sessler D: Perioperative hypotermia in the high * Leslie K, Sessler D: Perioperative hypotermia in the high risk surgical patient. Best Practice¬reseach clinical risk surgical patient. Best Practice¬reseach clinical Anaesthesiology 17,4: 485-498; 2003Anaesthesiology 17,4: 485-498; 2003
Sesion SARTD-CHGUV 12-4-05
CIRUGIA + TªCIRUGIA + Tª
• CAMPO OPERATORIO:CAMPO OPERATORIO: > pleura y peritoneo > pleura y peritoneo +++ pérdidas cutáneas+++ pérdidas cutáneas *Cirugía abdominal mayor prolongada >3-4h: 34ºC *Cirugía abdominal mayor prolongada >3-4h: 34ºC
necesitan aprox 5h para reestablecer Tªnecesitan aprox 5h para reestablecer Tª• HEMORRAGIA: HEMORRAGIA: transfusión 4ºC 1litro /h: genera la transfusión 4ºC 1litro /h: genera la
mitad pérdida calórica/h que con AGmitad pérdida calórica/h que con AG> + rápida y por Vía central> + rápida y por Vía central
• COMPRESION VASCULAR POR CLAMP: COMPRESION VASCULAR POR CLAMP: extracción extracción del clamp o torniquete– redistribución del calor ---del clamp o torniquete– redistribución del calor ---caída de Tªcaída de Tª
• Tª QUIROFANO:Tª QUIROFANO: 21ºC ( ideal 24-26ºC) 21ºC ( ideal 24-26ºC)* * Gamal N et al : Age-related thermoregulatory differences Gamal N et al : Age-related thermoregulatory differences
in an warm room . Anesth Analg 2000; 90:694-8in an warm room . Anesth Analg 2000; 90:694-8
Sesion SARTD-CHGUV 12-4-05
Tª - PACIENTETª - PACIENTE
EDAD AVANZADA:EDAD AVANZADA:
• Umbral de reaparición VC =1.2 ºCUmbral de reaparición VC =1.2 ºC• Umbral de escalofrío en ALR >1ºCUmbral de escalofrío en ALR >1ºC• Capacidad de aumentar el consumo Capacidad de aumentar el consumo
OxígenoOxígeno• Asociación de otras patologías:Asociación de otras patologías:
DMDM
caquexiacaquexiamalignidad,malignidad, etc etc
Sesion SARTD-CHGUV 12-4-05
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
• NeonatosNeonatos• Tª Quirófano <18ºC y duración cirugíaTª Quirófano <18ºC y duración cirugía• QuemadosQuemados• AG +ALRAG +ALR• >65 años>65 años• Hipotermia antes de cirugía ( <36.5ºC)Hipotermia antes de cirugía ( <36.5ºC)
• Macario et al: What are the most important risk factors …Macario et al: What are the most important risk factors …
Anesth Analg 2002; 94:215-20Anesth Analg 2002; 94:215-20• Gamal et al: age-related thermoregulatory … Gamal et al: age-related thermoregulatory …
Anesth Analg 2000; 90: 694-8Anesth Analg 2000; 90: 694-8
Sesion SARTD-CHGUV 12-4-05
EFECTOS ADVERSOS DE LA EFECTOS ADVERSOS DE LA “MEDIANA HIPOTERMIA” “MEDIANA HIPOTERMIA”
PERIOPERATORIA(I)PERIOPERATORIA(I)
EL TEMBLOR + DOLOR SON EL TEMBLOR + DOLOR SON LA LA PRINCIPAL PRINCIPAL CAUSA DE CAUSA DE DISCONFORTDISCONFORT EN LOS EN LOS PACIENTES EN EL PACIENTES EN EL PERIOPERATORIOPERIOPERATORIO
Sesion SARTD-CHGUV 12-4-05
EFECTOS ADVERSOS EFECTOS ADVERSOS HIPOTERMIA HIPOTERMIA
PERIOPERATORIA(II)PERIOPERATORIA(II)• TEMBLOR:TEMBLOR:ESCALOFRIO es el ESCALOFRIO es el principal principal
mecanismomecanismo de producción de calor en adultos de producción de calor en adultos
Termogénesis independiente del frío: Termogénesis independiente del frío: catecolaminas circulantes (10-15% adultos)catecolaminas circulantes (10-15% adultos)
““grasa parda”grasa parda” 100% neonatos100% neonatos• ISQUEMIA MIOCARDICA:ISQUEMIA MIOCARDICA:Consumo O2: 200%Consumo O2: 200%
ANCIANOS:ANCIANOS:
- no tiemblan (alt termorregulación x edad)- no tiemblan (alt termorregulación x edad)
--1.3ºC Tª central x 3 eventos adversos 1.3ºC Tª central x 3 eventos adversos (arritmias V) por (arritmias V) por catecolaminas plasmáticascatecolaminas plasmáticas
* De White J et al: Perioperative shivering. Anesthesiology * De White J et al: Perioperative shivering. Anesthesiology 2002; 96: 467-842002; 96: 467-84
Sesion SARTD-CHGUV 12-4-05
EFECTOS ADVERSOS (III)EFECTOS ADVERSOS (III)
• COAGULOPATIAS:COAGULOPATIAS:
- alteración función plaquetar ( no cantidad) por- alteración función plaquetar ( no cantidad) por
alteración del tromboxano A2;alteración del tromboxano A2;
- inadecuada fibrinolisis favoreciendo la hemorragia - inadecuada fibrinolisis favoreciendo la hemorragia
- alteración en la formación del trombo- alteración en la formación del trombo• INFECCION:INFECCION:Tª ( 3 primeras horas: inoculación)Tª ( 3 primeras horas: inoculación)
- altera producción atc ( células T)- altera producción atc ( células T)
- menor eficacia de neutrófilos ( rad libres y NO)- menor eficacia de neutrófilos ( rad libres y NO)
- posquirúrgicos (Tª: 34ºC en cirugía Mayor) tardan - posquirúrgicos (Tª: 34ºC en cirugía Mayor) tardan 5h en normotermia. Cicatrización (colágeno)5h en normotermia. Cicatrización (colágeno)
TRAUMATISMOS ( excepto TCE) principal causa de TRAUMATISMOS ( excepto TCE) principal causa de mortalidad: sangrado e infección mortalidad: sangrado e infección
Sesion SARTD-CHGUV 12-4-05
EFECTOS ADVERSOS (IV)EFECTOS ADVERSOS (IV)
• SISTEMA ENDOCRINO:SISTEMA ENDOCRINO:
- Alt insulina: hiperglucemia - Alt insulina: hiperglucemia
- - adrenalina y NAadrenalina y NA
- Acidosis metabólica- Acidosis metabólica• S. RENAL:S. RENAL:
- - diuresis, disfunción tubulardiuresis, disfunción tubular
- - eliminación electrolitos: Mg, K, Ca; Peliminación electrolitos: Mg, K, Ca; P• S. GASTROINTESTINAL:S. GASTROINTESTINAL:
- alteración del ritmo intestinal: ileo - alteración del ritmo intestinal: ileo paralíticoparalítico
- pancreatitis leves/moderadas ( amilasas- pancreatitis leves/moderadas ( amilasas))
- elevación de enz hepáticos- elevación de enz hepáticos
Sesion SARTD-CHGUV 12-4-05
FARMACOS ANESTESICOS Y FARMACOS ANESTESICOS Y TERMORREGULACIONTERMORREGULACION
Se afecta la FC y FD de los fármacos ya que los Se afecta la FC y FD de los fármacos ya que los enzimas son muy sensibles a cambios de Tªenzimas son muy sensibles a cambios de Tª
• RELAJANTES M: RELAJANTES M: aumentan su duraciónaumentan su duración: : VECURONIO x 2: si VECURONIO x 2: si 2ºC Tª; ROCURONIO + 2ºC Tª; ROCURONIO +
ATRACURIO 60% t relajación si ATRACURIO 60% t relajación si 3ºC3ºC• A. VOLATILES:A. VOLATILES:La solubilidad aumenta en hipoT, La solubilidad aumenta en hipoT,
no afecta a la potencia (Pp) pero no afecta a la potencia (Pp) pero enlentece la enlentece la recuperación de la concienciarecuperación de la conciencia
• F. INTRAVENOSOS:F. INTRAVENOSOS:
PROPOFOL : 30% PROPOFOL : 30% enlentecimientoenlentecimiento aclaramiento aclaramiento
FENTANILO : 15%FENTANILO : 15%
OTROS: beta-bloq, fenitoína, etcOTROS: beta-bloq, fenitoína, etc
Sesion SARTD-CHGUV 12-4-05
MANEJO Y PREVENCION MANEJO Y PREVENCION DE HIPOTERMIA DE HIPOTERMIA
PERIOPERATORIAPERIOPERATORIA
Sesion SARTD-CHGUV 12-4-05
Cuidado del paciente: Mantener Cuidado del paciente: Mantener HOMEOSTASIS INTERNAHOMEOSTASIS INTERNA
OBJETIVOSOBJETIVOS::
• VALORAR QUE MEDIDAS TENEMOS A VALORAR QUE MEDIDAS TENEMOS A NUESTRO ALCANCE PARA MANTENER O NUESTRO ALCANCE PARA MANTENER O RESTABLECER AL PACIENTE CON RESTABLECER AL PACIENTE CON TªTª LO LO MAS MAS FISIOLOGICAFISIOLOGICA POSIBLE POSIBLE
• INDICACIONES /CONTROVERSIAS DE INDICACIONES /CONTROVERSIAS DE HIPOTERMIA HIPOTERMIA COMO TTOCOMO TTO
Sesion SARTD-CHGUV 12-4-05
HIPOTERMIA –GESTION HIPOTERMIA –GESTION RECURSOSRECURSOS
Disminución 1.5ºC > normal: Disminución 1.5ºC > normal: 2500 – 7000 $/ paciente quirúrgico2500 – 7000 $/ paciente quirúrgico
Infección (65%)Infección (65%) transfusión (75%)transfusión (75%)CMV (35%)CMV (35%) mortalidad (55%)mortalidad (55%)Isquemia M (43%) estancia (40%)Isquemia M (43%) estancia (40%)Estancia UCI (43%)Estancia UCI (43%)
*Brown C et al: Maintaining intraoperative normothermia: a *Brown C et al: Maintaining intraoperative normothermia: a meta-analysis of outcomes with cost: AANA Journal/April meta-analysis of outcomes with cost: AANA Journal/April 1999,67;2: 155-1631999,67;2: 155-163
* Fledler M: Thermoregulation: Anesthetic and * Fledler M: Thermoregulation: Anesthetic and perioperative concers. AANA Journal; 2001; 69,6: 485-perioperative concers. AANA Journal; 2001; 69,6: 485-491491
Sesion SARTD-CHGUV 12-4-05
• MINIMIZAR LA REDISTRIBUCIONMINIMIZAR LA REDISTRIBUCION: : uso de VD uso de VD preoperatoriopreoperatorio (sólo útil <1 h de cirugía) (sólo útil <1 h de cirugía)
• PRECALENTAMIENTO:PRECALENTAMIENTO: de tejidos periféricos: de tejidos periféricos:
VD + reducción gradiente centralVD + reducción gradiente central
ESTÁNDAR DE CALIDAD:ESTÁNDAR DE CALIDAD:
rutina clínica: ++ confort + inserción de rutina clínica: ++ confort + inserción de catéterescatéteres
• VD FARMACOLOGICA:VD FARMACOLOGICA: ¿ nifedipino ? : 20mg vo ¿ nifedipino ? : 20mg vo 12h + 10 mg sublingual 1.5h evitan 1ºC 12h + 10 mg sublingual 1.5h evitan 1ºC durante cirugíadurante cirugía
PREVENCION ES LA MEDIDA MAS EFICAZPREVENCION ES LA MEDIDA MAS EFICAZ
Sesion SARTD-CHGUV 12-4-05
CALENTAMIENTO CUTANEO (I)CALENTAMIENTO CUTANEO (I)
• METODOS PASIVOS:METODOS PASIVOS:CUBRIR EL CUERPOCUBRIR EL CUERPO..
Cara y parte sup del tronco + sensiblesCara y parte sup del tronco + sensibles
pérdida de calor es pérdida de calor es proporcionalproporcional al área expuestaal área expuesta• METODOS ACTIVOS:METODOS ACTIVOS:
- S. Agua circulante: - S. Agua circulante: limitados por posición limitados por posición (debajo). El 90% pérdida en la porción anterior (debajo). El 90% pérdida en la porción anterior del cuerpodel cuerpo
Pueden producir Pueden producir necrosisnecrosis ( H20 a 40-42ºC)+ ( H20 a 40-42ºC)+ compresión vasos subcutáneos por el peso del compresión vasos subcutáneos por el peso del cuerpo .Encender 20 min antes de cirugíacuerpo .Encender 20 min antes de cirugía
- S. Aire:- S. Aire: cobertores de plástico o papel + filtro cobertores de plástico o papel + filtro
- S. Radiación: - S. Radiación: no necesitan contacto ( UCIs no necesitan contacto ( UCIs neonatos)neonatos)
--
Sesion SARTD-CHGUV 12-4-05
Universal ThermoWrapAdaptable for a multitude of ICU special needs
Sesion SARTD-CHGUV 12-4-05
CALENTAMIENTO CUTANEO (II)CALENTAMIENTO CUTANEO (II)- Calentamiento de vía aérea y - Calentamiento de vía aérea y
humidificadores:humidificadores:< 10 % pérdidas por metabolismo < 10 % pérdidas por metabolismo respiratorio:respiratorio:
2/3 humidificar + 1/3 calentar2/3 humidificar + 1/3 calentar- S. Agua caliente:- S. Agua caliente: líquidos calientes en zonas líquidos calientes en zonas
de alto flujo sanguíneo ( axilar, ingles, etc)de alto flujo sanguíneo ( axilar, ingles, etc)
* ASA técnica peligrosa:* ASA técnica peligrosa: quemaduras perioperatoriasquemaduras perioperatorias
Reglamentos prohiben Tª de calentamiento Reglamentos prohiben Tª de calentamiento >41ºC>41ºC
* ASA base de datos reclamaciones.* ASA base de datos reclamaciones.
Sesion SARTD-CHGUV 12-4-05
CALENTAMIENTO CUTANEO CALENTAMIENTO CUTANEO (III)(III)
• Tª QUIROFANO:Tª QUIROFANO: eficaz a 24ºC ( molestias staff) eficaz a 24ºC ( molestias staff)• PERFUSIONES:PERFUSIONES:
--1 l de 1 l de cristaloidescristaloides 21ºC : 0.25ºC . ( real x 2 21ºC : 0.25ºC . ( real x 2 por lentitud redistribución. Usar calentadores por lentitud redistribución. Usar calentadores si >2l/horasi >2l/hora
--Derivados Derivados hemáticoshemáticos: perfusión lenta (1l/h).: perfusión lenta (1l/h).
Sólo deben usarse los calentadores que Sólo deben usarse los calentadores que aumentan la Tª del producto durante la aumentan la Tª del producto durante la transfusión, ( desde el sistema al paciente se transfusión, ( desde el sistema al paciente se vuelve a enfriar) siendo los de vuelve a enfriar) siendo los de tipo tipo contracorrientecontracorriente ( calientan los fluidos hasta que ( calientan los fluidos hasta que llega al paciente) los más eficaces llega al paciente) los más eficaces
* Proscritos : baños termorreguladores * Proscritos : baños termorreguladores ( hemólisis, infección, etc)( hemólisis, infección, etc)
Sesion SARTD-CHGUV 12-4-05
CALENTAMIENTO CUTANEO (IV)CALENTAMIENTO CUTANEO (IV)
• TODOS TODOS RIESGO DE QUEMADURARIESGO DE QUEMADURA• AGRAVADO POR DESINFECTANTESAGRAVADO POR DESINFECTANTES (> YODO) (> YODO)• ANCIANOS: fragilidad capilar, caquexia, etcANCIANOS: fragilidad capilar, caquexia, etc• ESTRATEGIA MEJORAR SEGURIDAD Y ESTRATEGIA MEJORAR SEGURIDAD Y
EFECTIVIDAD:EFECTIVIDAD:
TRATAR DE CALENTAR LA MAYOR SUPERFICIE TRATAR DE CALENTAR LA MAYOR SUPERFICIE CORPORAL POSIBLECORPORAL POSIBLE
FACILITA QUE LA FACILITA QUE LA CANTIDAD TOTALCANTIDAD TOTAL DE CALOR DE CALOR SEA TRANSFERIDA IGUAL SIN EXCESIVO SEA TRANSFERIDA IGUAL SIN EXCESIVO CALENTAMIENTO DE UNA ZONA CORPORAL CALENTAMIENTO DE UNA ZONA CORPORAL CONCRETACONCRETA
Sesion SARTD-CHGUV 12-4-05
TTO del TEMBLOR:TTO del TEMBLOR:
• Inhibidores de recaptación de 5-HT, Inhibidores de recaptación de 5-HT, Norepinefrina y dopamina: Norepinefrina y dopamina: tramadol , tramadol , ondasetronondasetron
• A-2 adrenérgicos: A-2 adrenérgicos: clonidinaclonidina• Antagonistas NMDA:Antagonistas NMDA: sulfato de mg, ketamina sulfato de mg, ketamina• Inhibidores de colinesterasa: Inhibidores de colinesterasa: fisostigminafisostigmina• Agentes inductores:Agentes inductores: propofol, propofol, • Mórficos: Mórficos: alfentanil, fentanilo ( ED) ( R-mu)alfentanil, fentanilo ( ED) ( R-mu)
****MEPERIDINA:MEPERIDINA: R- kappa; Inhibidor-5-HT; R- kappa; Inhibidor-5-HT; actividad no competitiva con ant R-NMDA; actividad no competitiva con ant R-NMDA; alfa-2 adrenoceptores en locus ceruleusalfa-2 adrenoceptores en locus ceruleus
* De White et al: Perioperative shivering. Anesthesiology * De White et al: Perioperative shivering. Anesthesiology 2002;96:467-842002;96:467-84
Sesion SARTD-CHGUV 12-4-05
NORMOTERMIA EN CUIDADOS NORMOTERMIA EN CUIDADOS CRITICOSCRITICOS
Sesion SARTD-CHGUV 12-4-05
EL CONTROL DE LA TEMPERATURA DEBE EL CONTROL DE LA TEMPERATURA DEBE INSTAURARSE EN UC COMO “GOLD INSTAURARSE EN UC COMO “GOLD
ESTÁNDAR” ESTÁNDAR”
• MEJORES CUIDADOS POSIBLESMEJORES CUIDADOS POSIBLES: standares de : standares de actuación—protocolizados (todo el personal)actuación—protocolizados (todo el personal)
• MONITORIZACION ANALITICAMONITORIZACION ANALITICA: iones, : iones, glucemia, coagulaciónglucemia, coagulación
• REPOSICION HIDROELECTROLITICA Y REPOSICION HIDROELECTROLITICA Y NUTRICION ADECUADANUTRICION ADECUADA: ( AAS): ( AAS)
• MEDIDAS ACTIVAS DE CALENTAMIENTOMEDIDAS ACTIVAS DE CALENTAMIENTO: : mantas térmicasmantas térmicas
• AJUSTES EN AJUSTES EN DOSIS DE FARMACOSDOSIS DE FARMACOS• PROFILAXISPROFILAXIS ENERGICA DE ENERGICA DE INFECCIONESINFECCIONES• TRATAMIENTO ACTIVO DEL TRATAMIENTO ACTIVO DEL TEMBLORTEMBLOR
Sesion SARTD-CHGUV 12-4-05
HIPOTERMIA –C. CRITICOSHIPOTERMIA –C. CRITICOS
• Pacientes desnudos: baños, ropa de cama Pacientes desnudos: baños, ropa de cama fría, R-Xfría, R-X
• Transfusiones masivas, politraumatizadosTransfusiones masivas, politraumatizados• QuemadosQuemados• Patología concomitante: desnutrición Patología concomitante: desnutrición
(AAS)(AAS)• Técnicas de depuración renal: HDFC: bajan Técnicas de depuración renal: HDFC: bajan
la Tª en 4.6º Cla Tª en 4.6º C
* Holzclaw B:; Shivering in acutely ill vulnerable * Holzclaw B:; Shivering in acutely ill vulnerable populations: AACN 15, 2; 2004: 267-279populations: AACN 15, 2; 2004: 267-279
Sesion SARTD-CHGUV 12-4-05
FIEBRE E HIPERTERMIAFIEBRE E HIPERTERMIA
• RESPUESTA NEUROENDOCRINA Y RESPUESTA NEUROENDOCRINA Y ADAPTATIVA A LA INFECCIONADAPTATIVA A LA INFECCION
• AUMENTOAUMENTO DE: cortisol DE: cortisol GH GH
aldosteronaaldosterona PA PA• DISMINUYEDISMINUYE: H. Antidiurética: H. Antidiurética
* consenso: ANTIPIRETICOS SI Tª > * consenso: ANTIPIRETICOS SI Tª > 39ºC39ºC
TTO ETIOLOGICOTTO ETIOLOGICO
Sesion SARTD-CHGUV 12-4-05
HIPOTERMIA INDUCIDAHIPOTERMIA INDUCIDA
Sesion SARTD-CHGUV 12-4-05
HIPOTERMIA COMO MECANISMO PROTECTOR
• Atenuar el Atenuar el daño metabólicodaño metabólico durante la durante la isquemiaisquemia
• ReducirReducir la isquemia cerebral la isquemia cerebral• PrevenirPrevenir el daño cerebral secundario el daño cerebral secundario• Mejorar el pronósticoMejorar el pronóstico neurológico neurológico
• Eliminar la hipertermia incontrolada Eliminar la hipertermia incontrolada ( sepsis, etc) y sus efectos adversos( sepsis, etc) y sus efectos adversos
** Mayer S et al: Clinical trial of a novel surface cooling Mayer S et al: Clinical trial of a novel surface cooling system for fever control in neurocritical patienst. Crit system for fever control in neurocritical patienst. Crit Care Med 2004, 32;12: 25082515.Care Med 2004, 32;12: 25082515.
* Polderman KH et al: Induced hypothermia in traumatic * Polderman KH et al: Induced hypothermia in traumatic brain injury. Intensive Care Medicine 2004;30:1860-64brain injury. Intensive Care Medicine 2004;30:1860-64
Sesion SARTD-CHGUV 12-4-05
ISQUEMIAISQUEMIA
BAJO FLUJO SANGUINEO A LAS CELULAS BAJO FLUJO SANGUINEO A LAS CELULAS COMO RESULTADO DE :COMO RESULTADO DE :
• ICTUS hemorrágico o isquémicoICTUS hemorrágico o isquémico• lesiones cerebrales ( traumáticas o no)lesiones cerebrales ( traumáticas o no)• IAM IAM • Parada cardiacaParada cardiaca
Sesion SARTD-CHGUV 12-4-05
HIPOTERMIA INDUCIDAHIPOTERMIA INDUCIDA
METODOSMETODOS
• INVASIVOSINVASIVOS: mediante : mediante catéterescatéteres
caros, iatrogénicos, personal expertocaros, iatrogénicos, personal experto
• NO INVASIVOS:NO INVASIVOS: mantas, paños , etc mantas, paños , etc
no controlables, poco eficaces, etcno controlables, poco eficaces, etc
Sesion SARTD-CHGUV 12-4-05
In The Past….
A man, sitting in atub of water, isbeing treated forheat prostration;in addition tositting in thewater a man isholding a largeblock of ice on hishead and aphysician is takinghis pulse.
Sesion SARTD-CHGUV 12-4-05
Universal ThermoWrap
Pediatr ic TherrmoWrap
Infant TherrmoWrap
Allon Unit
Thermoregulation -Beyond Temperature Control
The most comprehensive solution for precisecontinuous management of body temperature
Sesion SARTD-CHGUV 12-4-05
INDICACIONES Y OBJETIVOS (I)INDICACIONES Y OBJETIVOS (I)
• ICTUS: ICTUS: ayuda a controlar elevaciones de PICayuda a controlar elevaciones de PIC• PARADA CARDIACA: PARADA CARDIACA: demanda de O2 y la demanda de O2 y la
producción de radicales libresproducción de radicales libres• LESIONES CEREBRALES ( TCEs) LESIONES CEREBRALES ( TCEs) previene el previene el
daño neuronal secundario por reducción de daño neuronal secundario por reducción de la isquemiala isquemia
• HIPERTERMIA INCONTROLADA: HIPERTERMIA INCONTROLADA: mantenimiento o recuperación de mantenimiento o recuperación de normotermianormotermia
ATENUAR EL PROCESO DE DETERIORO ATENUAR EL PROCESO DE DETERIORO METABOLICOMETABOLICO
Sesion SARTD-CHGUV 12-4-05
INDICACIONES (II)INDICACIONES (II)
• PARADA CARDIACA: PARADA CARDIACA: FV / TV (15 min) FV / TV (15 min) recuperación CE <60 min recuperación CE <60 min (E –I)(E –I) . ASISTOLIA . ASISTOLIA ( E-( E-III)III)
• TCE: TCE: control PIC control PIC (E-I)(E-I)• ACV:ACV: infarto severo de A cerebral media infarto severo de A cerebral media (E-III)(E-III)• HSA:HSA: prevención de vasoespasmo prevención de vasoespasmo (E-IV)(E-IV)• CIRUGIA DE A INTRACEREBRAL: (E-IIb)CIRUGIA DE A INTRACEREBRAL: (E-IIb)• C. A. AORTICO TORACO-ABD: (E-III)C. A. AORTICO TORACO-ABD: (E-III) protección protección
espinal y cerebralespinal y cerebral• C.CARDIACA: (E-III) C.CARDIACA: (E-III) neuroprotecciónneuroprotección *International Brain Hypotermia Symposium. Feb-2004. *International Brain Hypotermia Symposium. Feb-2004.
TokyoTokyo
*Polderman K: APlication of therapeutic hypothermia en *Polderman K: APlication of therapeutic hypothermia en ICU. Intensive Care Med (2004) 30: 556-75; 757-69ICU. Intensive Care Med (2004) 30: 556-75; 757-69
*Henderson et al: Hypothermia in the manangement of *Henderson et al: Hypothermia in the manangement of traumatic brain injury. Intensive Care Med (2003)29:1637-traumatic brain injury. Intensive Care Med (2003)29:1637-4444
Sesion SARTD-CHGUV 12-4-05
HIPOTERMIA INDUCIDAHIPOTERMIA INDUCIDA
• MONITORIZACIONMONITORIZACION EXTENSA: electrolitos, EXTENSA: electrolitos, coagulación, etc)coagulación, etc)
• VALORAR LA VALORAR LA SEDACION Y/O RELAJACIONSEDACION Y/O RELAJACION• TTO EN TTO EN CONTROVERSIA CONTROVERSIA (duración, inicio y (duración, inicio y
mantenimientomantenimiento• EQUILIBRIOEQUILIBRIO RIESGOS /BENEFICIOS RIESGOS /BENEFICIOS• U CRITICOS O QUIROFANOU CRITICOS O QUIROFANO• RECALETAMIENTO PROGRESIVORECALETAMIENTO PROGRESIVO
EFECTIVIDAD:PROTOCOLIZACION + EFECTIVIDAD:PROTOCOLIZACION + EXTRICTA VIGILANCIA + MONITORIZACIONEXTRICTA VIGILANCIA + MONITORIZACION